대한안과학회지 2008 년제 49 권제 10 호 J Korean Ophthalmol Soc 2008;49(10):1649-1657 DOI : 10.3341/jkos.2008.49.10.1649 갈색홍채에서브리모니딘 0.15% 의야간항산동효과 노승수 양홍석 유호민 안재홍 아주대학교의과대학안과학교실 목적 : Brimonidine 0.15% 1 일 1 회점안이갈색홍채에서암순응반응에미치는영향을알아보고자한다. 대상과방법 : 갈색홍채의정상성인 25 명의우안에 brimonidine 0.15% 안약을 1 일 1 회 3 주간점안하여최초값을기준으로 1 주, 3 주후그리고중단 1 주후에각각점안전, 점안 1 시간, 4 시간째조도 0.1 lux 미만의암실에서 5 분간암순응한뒤적외선디지털사진기로촬영하여동공크기를측정하였다. 결과 : 점안후 4 시간째동공크기는최초값에비해점안시작일, 1 주, 3 주에각각 0.95±0.74 mm, 1.03±0.94 mm, 0.61±0.85 mm 만큼감소했고 (p<0.01), 3 주간항산동효과가유지됐으나 (p<0.05), 점안후 4 시간째최초값보다 0.5 mm 이상감소한비율은점안시작일, 1 주, 3 주, 중단 1 주후재점안시각각 84%, 76%, 68%, 52% 로점차줄었다. 결론 : 갈색홍채에 brimonidine 0.15% 를 3 주간점안하는동안야간항산동효과를보였으나투약기간의증가에따라효과가감소하는경향을보이므로축동목적으로사용시이를고려해야한다. < 대한안과학회지 2008;49(10):1649-1657> 굴절교정술후야간시력의질적저하는 30~40% 로다양하게보고되고있으며이는술후발생한각막혼탁에의한빛의산란, 술후잔여근시, 난시, 동공크기와광학부의차이, 초기각막부종등에의해발생할수있다. 1,2 야간시력의질적저하와동공크기사이에직접적인인과관계가있는지에대해서는아직논란이있으나, 3,4 야간시기능의저하로인한불편함을덜어주기위한목적으로축동을유발하는약물들에대한연구가진행되어왔다. Alpha-2 아드레날린수용체작용제인 brimonidine 은녹내장약물로서장기사용에대한안정성이검증되었고, pilocarpine 과는달리수정체의전방이동이나근시를유발하지않으면서도동공을축동시키는작용이있다고보고되었다. 5,6 Brimonidine 을지속적으로점안하고안압하강효과를본일련의연구에서는이약물의축동효과가거의없는것으로보고 < 접수일 : 2007 년 10 월 17 일, 심사통과일 : 2008 년 7 월 10 일 > 통신저자 : 안재홍경기도수원시영통구원천동산 5 아주대학교병원안과 Tel: 031-219-5671, Fax: 031-219-5259 E-mail: chrisahn@ajou.ac.kr * 본논문의요지는 2006 년대한안과학회제 96 회추계학술대회에서구연으로발표되었음. 되었지만, 7,8 이후정확한동공측정법을사용한여러연구들을통해 brimonidine 점안이의미있는축동을유발할수있음이밝혀지면서 9-12 brimonidine 의점안이큰동공으로인해야간시기능장애를호소하는굴절교정술환자의증상을완화시키는방법으로제시되었다. 10,11 그러나 brimonidine 의지속적인투약은약물의속성내성 (tachyphylaxis) 과중단시반동현상 (rebound phenomenon) 을유발하여야간눈부심현상에대한지속적인예방효과가없다는보고도있었다. 13 한편갈색홍채와청색홍채의암순응동공반응은차이가있는것으로알려져있고, 14 brimonidine 의항산동효과가밝은색홍채에서더크게작용한다는보고도있었으나 12 brimonidine 의지속적인점안에따른축동효과에관한멜라닌색소가많은갈색홍채만을대상으로한연구는없었다. 따라서본연구에서는한국인의갈색홍채에서 brimonidine tartrate 0.15% (Alphagan P, Allergan, TX, USA) 의지속적인점안이암순응상태 (scotopic condition) 에서의동공크기에어떤영향을미치는지를알아보고자하였다. 대상과방법 2006 년 7 월부터 2006 년 8 월까지실험에자원한대한민국국적의 20 세이상의건강한젊은성인남녀 28 명을대상으로하였으며임신중이거나임신계획이있 1649
노승수외 : 브리모니딘 0.15% 의야간항산동효과 는여성, 안과수술 ( 레이저굴절교정술, 백내장수술등 ) 의기왕력이있는사람, 심각한안과질환 ( 녹내장, 백내장, 각결막염등 ) 이있는사람, 직간접적으로자율신경기능및혈역학적문제를일으킬수있는전신질환 ( 고혈압, 당뇨, 혈우병, 다발성시신경병증등 ) 의과거력및증상이있는사람은대상에서제외하였다. 28 명의환자중점안 1 주이후안약사용을계속할수없었던충혈과가려움을호소한 2 명과어지러움을호소한 1 명은점안을중단하여결과분석에서제외되었고최종적인분석은총 25 명을대상으로진행하였다. 본실험은아주대병원의료윤리심의위원회 (IRB) 의승인을받은후시행되었고모든환자에게사전에연구의진행과사용약제의부작용등에대한세부사항들을설명하였다. 3 주간매일 1 일 1 회우안에 brimonidine tart rate 0.15% 를점안한후적외선디지털사진기 (Cyb ershot digital still camera, DSC-F828, Sony, Japan) 와근접렌즈 (AC close-up lens, VCL- M3358, Sony, Japan) 를이용하여 night shot mode 로양안의동공크기를촬영하였다 15. 피검자는양안을감고있는상태에서 Minolta 조도측정기로확인된 0.1 lux 이하조도의암실에서 5 분간머리받침대가있는의자에앉아있도록한뒤환자의눈을뜨도록지시한후 3 m 앞의어두운공간을주시하도록하여근접반사를최소화하였다. 동일한눈금자를상안검부위에부착하여나중에사진상실제확대율을정하는데지표로삼았으며카메라와동공축의오차를줄이기위해피검자의시선은카메라바로위를지나도록하였다. 각촬영은연구시작일과시작 1 주후, 3 주후와그후 1 주간안약점안을중단한뒤실시하였다. 매번촬영을위한내원시안약점안전과점안 1 시간째, 4 시간째촬영하였으며연구기간동안다른안약사용이나콘택트렌즈의사용은중단하였다. 안약점안후안쪽눈구석부위 ( 눈물점부위 ) 를 3~5 분간누르는눈물점폐쇄를시행하도록하여안약의전신부작용을예방하였다. 동공의직경은눈꺼풀틈새의긴축에평행하게상측안와연에눈금자를위치시키고 Adobe Photo shop (Adobe systems Inc.) version 7.0 의줄자기능 (ruler function) 을이용하여눈금자를지표로실제동공의수평길이를산출하는방법을이용하여측정하였다. 15 본연구에서는 brimonidine tartrate 0.15% 1 일 1 회점안이최초동공크기를얼마나효과적으로감소시킬수있는지를알아보기위해점안시작전의동공크기를기준으로비교하였고, 또한약물의지속적인투약시점안직후 1 시간과 4 시간째동공크기가각검사일의점안전동공크기에비해감소되는지를알아보기위해매측정일의점안전동공크기를다른하나의기준 으로하여비교하였다. 투약을하는우안과투약을하지않는좌안의동공크기를측정하여국소점안에의한축동효과와전신흡수에의한축동효과를비교연구하였다. 통계적검정은 SPSS (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) version 12.0 통계프로그램을사용하였으며양안간동공크기비교, 각촬영주간, 동공크기및변화량비교, 그리고각촬영시간간동공크기및변화량비교는 paired samples t-test 를이용하여 p 값이 0.05 미만인경우통계학적의미가있는것으로간주하였다. 결 과 연구에참여한 25 명중남자가 19 명, 여자가 6 명이었으며평균연령은 24.68±3.25 세 (20~33 세 ) 였다. 점안시작전의양안동공크기평균은우안 6.66±0.92 mm (4.32 mm~8.28 mm), 좌안 6.73±0.97 mm (3.96 mm~8.16 mm) 로통계적으로유의한차이는없었다 (p=0.293). 최초동공크기 (Before administration on start day) 를기준으로한 brimonidine 의축동효과 가. 우안 ( 점안한눈 ) 의축동효과 Brimonidine 점안후동공크기의감소량은시작주에측정한점안전암순응된평균동공크기 6.66±0.92 mm 를기준으로점안시작일의경우점안 1 시간후에는 0.90±0.75 mm (p<0.001), 점안 4 시간후에는 0.95±0.74 mm (p<0.001) 로유의한감소가있었다. 점안시작 1 주째동공크기의감소량은점안전 (1 주간하루 1 회씩점안한상태이므로결국전일점안후 24 시간후, 이하생략 ) 0.33±0.72 mm (p=0.029), 점안 1 시간후 1.09±0.79 mm (p<0.001), 점안 4 시간후 1.03±0.94 mm (p<0.001) 로유의한변화를보였다. 점안시작 3 주째동공크기의감소량은점안전 (3 주간하루 1 회씩점안한상태이므로결국전일점안후 24 시간후, 이하생략 ) 0.48±0.88 mm (p=0.011), 점안 1 시간후 0.68±0.73 mm (p<0.001), 점안 4 시간후 0.61±0.85 mm (p=0.002) 로유의한감소가있었으나점안당일과점안 1 주째에비해축동량의평균이감소하는소견을보였다 (Table 1). 3 주간투약후 1 주간점안을중단한후측정한동공크기는최초동공크기에비해점안전에는유의한차이가없었으며 (p=0.672), 점안 1 시간후와 4 시간후동공크기감소량은모두 0.74±0.78 mm (p<0.001) 로유의하게감소되었다 (Table 1)(Fig. 1). 1650
대한안과학회지 2008 년제 49 권제 10 호 Figure 1. The effect of brimonidine tartrate 0.15% on the pupil size under scotopic condition. Infrared digital photography was taken under scotopic condition (less than 0.1 lux) (left column) and 1 hour and 4 hour (right column) after instillation of brimonidine on start day, administration days 7, 21, and washout day 7. The pupil diameter was decreased after instillation of brimonidine compared to adminstration on each day. The pre-administration diameter of pupil on administration days 7 (6.33±0.73 mm) and 21 (6.18±1.07 mm) was also decreased compared to the baseline pupil diameter of start day(6.66±0.92mm). Note that the pre-administration diameter of pupil on washout day 7 was increased when compared to the baseline of start day. 1651
노승수외 : 브리모니딘 0.15% 의야간항산동효과 Table 1. Comparison of scotopic pupil diameter (PD) of the right eye in the order of time Measure time PD (range) Δ PD* (p-value) Δ PD (p-value) Start day Administration day 7 Administration day 21 Washout day 7 6.66±0.92 mm (4.32~8.28) 5.76±1.10 mm (2.48~7.36) 5.72±1.07 mm (3.16~7.14) 6.33±0.73 mm (5.07~7.43) 5.57±0.92 mm (4.14~7.16) 5.63±1.05 mm (3.30~7.50) 6.18±1.07 mm (3.39~7.97) 5.98±1.25 mm (2.99~7.98) 6.06±0.99 mm (3.79~8.10) 6.72±0.95 mm (4.33~8.13) 5.93±1.28 mm (2.72~7.97) 6.00±1.06 mm (3.68~8.13) 0.90±0.75 mm (<0.001) 0.95±0.74 mm (<0.001) 0.76±0.56 mm (<0.001) 0.70±0.63 mm (<0.001) 0.20±1.12 mm (0.384) 0.12±0.70 mm (0.392) 0.79±0.79 mm (<0.001) 0.71±0.67 mm (<0.001) 0.90±0.75 mm (<0.001) 0.95±0.74 mm (<0.001) 0.33±0.72 mm (0.029) 1.09±0.79 mm (<0.001) 1.03±0.94 mm (<0.001) 0.48±0.88 mm (0.011) 0.68±0.73 mm (<0.001) 0.61±0.85 mm (0.002) -0.06±0.64 mm (0.672) 0.74±0.78 mm (<0.001) 0.66±0.71 mm (<0.001) Δ PD=baseline PD-PD after instillation of brimonidine; * Each data was compared with the data administration at respective day; Each data was compared with the data administration at start day. Table 2. The proportion of significant anti-mydriasis and mydriasis Right eye Left eye Measure time Significant anti-mydriasis* Significant mydriasis Significant anti-mydriasis* Significant mydriasis start day 64% (16) 20% (5) 84% (21) 4% (1) 36% (9) 16% (4) administration day 7 76% (19) 40% (10) 76% (19) 28% (7) 36% (9) 24% (6) 16% (4) administration day 21 68% (17) 16% (4) 68% (17) 20% (5) 24% (6) 28% (7) washout day 7 52% (13) 4% (1) 24% (6) 52% (13) 4% (1) 24% (6) ( )=number of eyes; * pupil size is 0.5 mm smaller than baseline data of start day; pupil size is 0.5 mm larger than baseline data of start day. 실험시작일의점안전동공크기에비해 0.50 mm 이상축동된경우를의미있는항산동효과 (significant anti-mydriasis) 라고정의하였을때, brimonidine 을점안한 25 안중의미있는항산동효과를보인경우는점안후 1 시간의경우점안당일 16 안 (64%), 점안 1 주째 19 안 (76%), 점안 3 주째 17 안 (68%) 이었고, 점안후 4 시간의경우점안당일 21 안 (84%), 점안 1 주째 19 안 (76%), 점안 3 주째 17 안 (68%) 이었 다. 투약시작후 1 주째의점안전과 3 주째의점안전에는각각 9 안 (36%) 에서의미있는항산동효과를보였다 (Table 2). 점안후 1 주간투약중단후점안전에는의미있는항산동효과를보인경우가 3 안 (12%) 으로대부분의경우동공크기가원래의크기로회복되었으나다시점안을하였을때 1 시간후와 4 시간후모두 13 안 (52%) 에서의미있는항산동효과를보였다 (Table 2). 1652
대한안과학회지 2008 년제 49 권제 10 호 나. 좌안 ( 점안하지않은눈 ) 의축동효과좌안의경우에는점안전동공크기에비해점안당일, 점안 1 주째, 점안 3 주째그리고투약중단후 1 주째모든시점에서점안후 1 시간후동공크기가유의하게감소하는소견을보였으나 (p<0.05), 그정도가 0.22 mm 에서 0.34 mm 사이로우안에비하여적었고다른경우에서는유의한변화를보이지않았다 (Table 3). 의미있는항산동효과를보인비율도점안시작후 1 주째점안후 1 시간의경우 40% 를제외하고 12% 에서 28% 의낮은빈도를보였다 (Table 2). 각검사일의점안전동공크기를기준으로한 brimonidine 의축동효과 가. 우안 ( 점안한눈 ) 의축동효과점안시작일과점안 1 주째측정한동공크기는당일점안전암순응된동공크기에비해점안 1 시간후, 4 시간후모두유의한감소를보였으나 (p<0.001), 점안 3 주째측정한점안 1 시간혹은 4 시간후동공크기는당일점안전에비해유의한감소를보이지않았다 (p=0.384, 0.392, respectively)(table 1). 그러나 3 주간의점안을마치고중단 1 주후내원하여측정한우안의동공크기는당일점안전동공크기에비해점안 1 시간후와 4 시간후모두유의한감소를보였다 (p<0.001)(table 1). 나. 좌안 ( 점안하지않은눈 ) 의축동효과좌안의동공크기는점안시작일의점안 1 시간후와 점안 1 주째의점안 1 시간후측정치 (p<0.05) 외에는모든경우에서당일점안전동공크기와유의한차이를보이지않았다 (Table 3). 이상동공반응 Brimonidine 점안시작전최초동공크기에비해 0.5 mm 이상산동되는경우를의미있는산동이라정의하였을때우안의경우의미있는산동이점안 1 주째에는 0.50 mm, 1.00 mm 로 2 안 (8%) 에서관찰되었고점안 3 주째에는 0.50 mm, 0.69 mm, 1.16 mm 로 3 안 (12%) 에서관찰되었다. 그다음 1 주간중단하고재점안하였더니의미있는산동이 6 안 (24%) 에서관찰되었다 ( 반동성산동, rebound mydriasis). Brimonidine 점안후 1 시간후의의미있는산동비율은점안 1 주째 0%, 점안 3 주째 8%, 점안중단후 1 주째 4% 로각시점에서 brimonidine 의점안이반동성산동을줄이는경향을보였으나, 점안 4 시간후에는점안 1 주째 8%, 점안 3 주째 12% 로의미있는산동이각시점의점안전과유사한빈도로회귀되는경향을보였다. 그러나점안중단후 1 주째는 brimonidine 의점안이 4 시간후에도 1 시간후와같은 4% 의의미있는산동비율을보여주었다 (Table 2). 또한점안 3 주째 3 명 (12%) 에서는 3.06 mm, 1.37 mm, 2.35 mm 로점안 1 시간과 4 시간후당일점안전동공크기에비해 0.50 mm 이상동공크기가증가하는경우도관찰되었다 (paradoxical mydriasis). 좌안의경우도각시점의점안후 1 시간의경우가의미있는산동이나타나는비 Table 3. Comparison of scotopic pupil diameter (PD) of the left eye in the order of time Measure time PD (range) Δ PD* (p-value) Δ PD (p-value) Start day Administration day 7 Administration day 21 6.73±0.97 mm (3.96~8.16) 6.51±1.10 mm (3.46~8.61) 6.61±0.86 mm (3.58~8.10) 6.80±0.67 mm (5.23~7.95) 6.39±0.91 mm (4.31~7.83) 6.59±0.77 mm (4.08~7.88) 6.61±0.92 mm (3.60~8.28) 6.49±1.07 mm (3.61~8.26) 6.67±0.70 mm (4.45~7.94) 0.22±0.41 mm (0.014) 0.12±0.44 mm (0.173) 0.41±0.54 mm (0.001) 0.21±0.47 mm (0.034) 0.11±0.76 mm (0.464) -0.06±0.56 mm (0.589) 0.22±0.41 mm (0.014) 0.12±0.44 mm (0.173) -0.07±0.55 mm (0.546) 0.34±0.49 mm (0.002) 0.15±0.75 mm (0.343) 0.13±0.64 mm (0.340) 0.24±0.40 mm (0.007) 0.06±0.79 mm (0.691) Washout day 7 6.66±0.78 mm (4.99~8.16) 6.47±1.16 mm (3.28~8.10) 6.56±0.83 mm (4.15~7.89) 0.19±0.65 mm (0.155) 0.10±0.44 mm (0.258) 0.07±0.65 mm (0.590) 0.26±0.53 mm (0.021) 0.17±0.74 mm (0.259) Δ PD=baseline PD-PD after instillation of brimonidine; * Each data was compared with the data administration at respective day; Each data was compared with the data administration at start day. 1653
노승수외 : 브리모니딘 0.15% 의야간항산동효과 율이가장적었으며점안전과점안후 4 시간의경우 8% 에서 16% 까지의미있는산동이나타났다 (Table 2). 고 찰 Brimonidine 의축동효과에대한초기연구에서는 brimonidine 의지속적인점안이의미있는축동을유발하지않는것으로보고되었다. 7,8 Brimonidine 에의한의미있는축동은암순응상태 (scotopic condi tion) 에서만일어난다는보고도있고, 9 명순응상태 (pho topic condition) 에서도의미있는축동이일어날수있다는보고도있었으나, 11 대부분의연구결과는 brimonidine 의축동효과는암순응상태에서더강하게나타남을보여주고있다. 9-12 이러한결과는이연구들의목적이안압하강효과와약물의부작용을확인하는것이었기때문에동공크기를측정하는시기와방법에대한연구설계가부족했기때문이며, 16,11 또한 brimonidine 의축동효과에영향을미치는중요한요소인조도 (luminance) 9-12 에대한설정이없이측정되었기때문이라생각된다. 본연구에서도 brimonidine 0.15% 의 1 일 1 회점안은암순응상태에서의홍채크기를 3 주간의점안기간동안축동효과가기존의연구결과보다는적게나타남을볼수있었는데 (Table 4), 이는동공의크기가조도나주시거리, 연령, 인종에따른홍채색소량의차이나각막의크기등에영향을받는데기인한것으로생각된다. 17 동공의암순응반응역시홍채색소량에영향을받을수있다는보고가있으며, 14 아드레날린성약물의효과는홍채색깔에영향을받아짙은갈색홍채보다밝은청색홍채에서의효과가더큰것으로보고되었다. 18,19 Kesler et al 12 은 brimonidine 의짙은홍채 (dark iris) 에서의축동반응이옅은홍채 (light iris) 보다적으며, 30 세이하의연령과남성에서축동반응이 더적게나타난다고하였다. 따라서본연구의대상이 100% 갈색홍채로구성된것이암순응된동공에대한 brimonidine 의축동효과가기존연구에비해적은이유중하나라생각된다. 또한 Kesler et al 12 의연구에서언급된것처럼본연구의대상이대부분 30 세이하였고남성이차지하는비율 (76%) 이높았다는점과인종적차이 ( 단일민족인극동아시아인 ) 와측정방법의차이등도영향을미쳤을것으로생각된다. Brimonidine 은아드레날린 α-2 수용체작용제로아드레날린 α-2 수용체에대한강한친화력을갖고있으며 α-1 수용체에대해서도약하지만친화력을갖고있다. 아드레날린 α-1 수용체는동공확대근 (iris dil ator muscle) 에존재하여자극시산동을일으키며아드레날린 α-2 수용체는시냅스전교감신경말단 (presy naptic sympathetic nerve terminal) 에위치하여자극시신경말단에서의 norepinephrine 의생성과분비를억제함으로동공조임근 (iris sphincter muscle) 에대항하는힘이약화되어축동이유발된다. 9,20,21 이러한기전때문에 brimonidine 의축동효과는동공확대근이작용해야하는어두운조도하에서더크게나타날수있는것으로생각된다. Brimonidine 의축동효과의기전을고려할때이약물을장기간사용하게되면신경말단에서 norepinephrine 이고갈되어 Hor ner 증후군과같이동공확대근에분포하는아드레날린 α-1 수용체가상향조절 (up-regulation) 될수있다 ( 탈신경과민, denervation hypersensitivity). 21,22 Horner 증후군환자에서이환된동공은 brimonidine 의점안에의해오히려산동이유발되는것으로보고되었는데, 20 이는 brimonidine 은약하지만아드레날린 α-1 수용체에대한친화력을갖고있기때문에 norepinephrine 의고갈로상향조절되어있는아드레날린 α-1 수용체가민감하게반응하여나타나는현상으로설명되고있다. 22 Table 4. Comparison with other articles about brimonidine effect on pupil size Author McDonald (2001)* Brown (2004) Kesler (2004)* Thordsen (2004) Marx-Gross (2005) Current study Pupil change -1.78 mm -1.63 mm -1.65 mm -1.50 mm -2.24 mm -0.95 mm Check time 4-6 hr 3 hr Baseline pupil (mm) 5.8±0.7 6.22±0.73 7.0±0.2 6.74 6.66±0.92 Age (mean age, years) 34.6 31.0 30.2 29.0 24.8 Measure equipment Colvard Digital cam Colvard Colvard Procyon Digital cam Brown iris ratio 55.6% 100% * Brimonidine 0.2% (all others 0.15%); On start day, at 4 hours after first administration; =not commented; Colvard pupillometer (Oasismedical, Glendora, California, USA); Procyon pupillometer (Haag-Streit, UK). 1654
대한안과학회지 2008 년제 49 권제 10 호 Brown et al 13 은 brimonidine 0.15% 의 1 일 1 회사용은약물의속성내성 (tachyphylaxis) 과반동성산동 (rebound mydriasis) 을유발하여굴절수술후축동목적으로사용하기에는부적합하다고하였다. 기존연구에서디지털카메라를이용한동공크기측정시같은조건하에서동일한동공이 0.5 mm 이상의변동을보일확률이매우낮음이보고되었기때문에, 23 0.5 mm 이상의축동을의미있는것으로보았을때점안당일 10 명중 1 명 (10%) 에서의미있는축동이관찰되지않았다고하였다. 점안후바로이전측정치에비해 0.5 mm 이상의산동이일어나는것을속성내성 (tachyphylaxis) 으로정의하였을때 11 일째 9 안중 8 안에서 18 일째는 9 안모두에서속성내성을경험하였다고하였다. 최초점안전의동공크기를기준으로하여 0.5 mm 이상의산동이일어난경우를반동성산동 (rebound mydriasis) 으로정의하였을때 5 명 (50%) 에서나타났다고하였다. 또한 Brown et al 13 은 2 명 (22%) 에서반대쪽눈에도축동이일어났고, 2 명 (22%) 에서는약물을중단후 2 일째반대쪽눈에반동성산동 (rebound mydriasis) 이나타났다. 1 명 (11%) 에서는점안 18 일째는점안후오히려산동되는현상이나타났다 (paradoxical mydria sis). 본연구는 Brown et al 13 의연구와유사한기간동안갈색동공을대상으로진행되었으며, 약물의최초동공크기에미치는영향을보는것이약물의효과를확인하는데임상적으로유용하다고생각되어최초동공크기를기준으로축동및산동정도를비교하였다. 최초동공크기와비교시약물을사용하는 3 주동안은축동효과가유의하게유지되는것을볼수있었으나시간의경과에따라축동반응의정도가감소하는유사한결과를보여주었다 (Table 1). 본연구에서도 Brown et al 13 의보고와같이점안당일의미있는축동이일어나지않은경우가 4 명 (16%) 에서관찰되었다. 반동성산동현상은투약하는 3 주간은최대 12% 에서나타났고점안을중단하고 1 주뒤점안전에는 24% 로증가되는소견을보였으나 Brown et al 13 의보고 (50%) 보다는낮은빈도를보여주었다. 반대쪽의축동은 12~40%, 반대쪽의산동은 0~16% 로 Brown et al 13 의보고 ( 각각 20%, 10%) 와유사했다. 본연구에서는 Brown et al 13 과같은방법으로속성내성의빈도를조사하지는않았으나각점안일의동공크기를기준으로비교한결과를보면점안후 3 주째당일동공크기에비해점안후유의한변화가없는것으로관찰되어 (Table 1), 갈색홍채에서도점안후 3 주째는많은빈도의속성내성을보일것으로생각된다. Brimonidine 의축동효과는점안하지않은반대쪽 눈에서는나타나지않는다는보고들이있었으나, 5,10 본연구 (Table 2, 3) 와 Brown et al 13 의연구에서는반대쪽눈에도동공크기의변화가관찰되었다. 이에대해 Brown et al 13 은점안후눈물점폐쇄에도불구하고반대쪽눈의동공변화를유발할정도의 brimon idine 이전신적으로흡수되어나타나는현상으로이해할수있다고하였다. 그러나가토의결막낭에 3Hradiolabeled brimonidine 을점안하여안구와시신경조직에서 brimonidine 의분포를보았던한연구 24 에따르면 brimonidine 은양쪽시신경과시각로 (optic tract) 에서높은농도로검출되는반면혈중농도는매우낮게검출되어시신경이나코점막을통한후각신경 (olfactory nerve) 을매개로한약물의이동에의해 brimonidine 이중추신경계나반대쪽눈으로전달될가능성이높다고하였고, brimonidine 의안구조직내농도는점안한쪽에서는모양체, 맥락막그리고홍채에서높았던반면, 반대쪽눈에서는모양체와맥락막은높았지만홍채는상대적으로낮았다고하였다. 따라서 brimonidine 의축동효과는눈물점폐쇄에도불구하고양측성으로나타날수있으며점안후안구조직내약물의분포가양안의축동반응의차이를설명할수있다고생각된다. 동공차단에의한급성폐쇄우각녹내장에서 pilocar pine 의점안은수정체의전방이동을유발하여동공차단을악화시킬수있어, 전방구조의변화없이축동을일으킬수있는 brimonidine 을동공차단녹내장에사용하고자하는시도가있었으며, 25,26 Faulkner 는 2 명의동공차단녹내장환자에서 Alphagan P (Allergan, TX, USA) 의점안으로동공차단이해소된경우를보고하였다. 25 Kesler et al 10 는 brimoni dine 을점안한모든경우에점안후 30 분, 4 시간, 6 시간후모두유의한축동이일어났고산동된경우는없었다고보고하였으나, 본연구에서는최초점안일에점안 1 시간내에는의미있는산동이나타나지않았으나점안 4 시간후 1 안에서의미있는산동이관찰되었고 4 안에서는의미있는축동이일어나지않았다. 따라서동공차단녹내장에서 brimonidine 을축동목적으로사용하려한다면이러한점을유의해야할것으로생각된다. 결론적으로암순응된갈색홍채에서 brimonidine tartrate 0.15% 를 1 일 1 회 3 주간점안하였을때항산동효과는약물을사용하는기간동안유지되었으나점차효과가감소하는경향을보이며투약일수에따라산동되는빈도가증가하는경향을보여, 축동목적으로사용시정기적관찰을통해개인에따른효과와부작용에대해확인하면서사용하는것이필요할것으로생각된다. 1655
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대한안과학회지 2008 년제 49 권제 10 호 =ABSTRACT= The Antimydriatic Effect of Brimonidine 0.15% on the Dark-adapted Pupil in Dark Brown Irides Seung Soo Rho, M.D., Hong Seok Yang, M.D., Ho Min Lew, M.D., Jae Hong Ahn, M.D. Department of Ophthalmology, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea Purpose: To analyze the effect of the daily use of brimonidine tartrate 0.15% on the dark-adapted pupil diameter in dark brown irides. Methods: Twenty-five healthy volunteers administered brimonidine tartrate 0.15% to their right eyes once daily for 3 weeks. Infrared digital photographs of the pupil were taken administration and 1 hour and 4 hours after administration after dark adaptation (at <0.1 lux ambient illumination for 5 minutes). The diameters of both pupils were measured on the first day, on administration days 7 and 21, and on washout day 7. Results: Four hours after the first administration, pupils showed a decrease of 0.95±0.74 mm, 1.03±0.94 mm, 0.61±0.85 mm on the first day, administration day 7, and administration day 21, respectively (p<0.01), compared with baseline data. The anti-mydriatic effect of brimonidine was sustained for 3 weeks, but the proportions of the eyes showing a reduction in pupil diameter by 0.5 mm or more were 84%, 76%, 68%, and 52% at 4 hours on the first day, administration days 7 and 21, and washout day 7, respectively. Conclusions: The anti-mydriatic effect of the daily use of brimonidine 0.15% on dark brown irides in a scotopic condition is maintained during the instillation period but has a tendency to fade over time. This point should be considered when using this compound as a miotic agent. J Korean Ophthalmol Soc 2008;49(10):1649-1657 Key Words: Anti-mydriatic effect, Brimonidine tartrate 0.15%, Brown iris, Dark-adapted pupil Address reprint requests to Jae Hong Ahn, M.D. Department of Ophthalmology, Ajou University School of Medicine #San 5 Wonchon-dong, Youngtong-gu, Suwon 442-721 Korea Tel: 82-31-219-567, Fax: 82-31-219-5259, E-mail: chrisahn@ajou.ac.kr 1657