대한한방내과학회지제 37 권 1 호 (2016 년 3 월 ) J. Int. Korean Med. 2016:37(1)26-46 김효린 1, 유화승 2, 백동기 1, 박인해 1, 장철용 1, 김효영 1, 하예진 1, 문구 1 1 원광대학교한의과대학한방내과학교실, 2 대전대학교둔산한방병원동서암센터 Clinical Practice Guidelines in Korean Medicine for Gastric Cancer Hyo-rin Kim 1, Hwa-seung Yoo 2, Dong-gi Baek 1, In-hae Park 1 Chul-yong Jang 1, Hyo-young Kim 1, Ye-jin Ha 1, Goo Moon 1 1 Dept. of Internal Medicine, College of Oriental Medicine, Won-Kwang University 2 East West Cancer Center, Dunsan Korean Medicine Hospital of Dae-Jeon University ABSTRACT Objectives: The purpose of this study was to present the clinical guidelines and traditional Korean medicines for gastric cancer. Results: Gastric cancer is the second most common cancer in Korea. Recent studies have reported that applying integrative Oriental and Western medicine can suppress the tumor, improve the survival, the immune system, and the quality of life in gastric cancer. However, there still is no unified protocol for gastric cancer treatment, which produces difficulty in clinical applications. In Korea, a Synopsis on the Clinical Practice Guidelines of Gastric Cancer was published by the Korean Journal of Gastroenterology in 2014. In China, Oriental medicine clinical practice guidelines were published for the first time in 2014. The present author proposed Clinical Practice Guidelines of Korean Medicine for Gastric Cancer in 2014, but there is a need for more advanced guidelines with reference to the aforementioned Oriental and Western guidelines. This study will be helpful for understanding and building systems for integrative gastric cancer treatment. Conclusions: Further studies on integrative gastric cancer treatment are needed to improve the survival of gastric cancer patients and build the clinical practice guidelines for gastric cancer. Key words: gastric cancer, integrative oriental and western medicine, clinical practice guidelines of gastric cancer Ⅰ. 서론 위암은우리나라에서두번째로흔한암으로남자는전체암유병자중 25.5%(1위 ) 정도를차지하고, 여자에서는 10.5%(3위 ) 를차지하고있는암 투고일 : 2016.02.06, 심사일 : 2016.03.24, 게재확정일 : 2016.03.28 교신저자 : 문구전북전주시덕진구가련산로 99 원광대학교전주한방병원비계내과학교실 TEL : 063-270-1014 FAX : 063-270-1199 E-mail : gmoon@wonkwang.ac.kr 연구비지원기관 : 이연구는 2015 학년도원광대학교의교비및한국보건산업진흥원의한의약선도기술개발사업 ( 과제번호 : HI15C0006) 의지원에의하여이루어진것임. 이다. 비록위암의유병자의증가율이감소하는추세이나, 위암유병자수는 2005년이후지속적으로증가하고있다 1. 위암은위에생기는암을두루이르는말로, 위암의대부분을차지하는위선암은위점막의선세포에서발생한것이다. 그외에림프조직에서발생하는림프종, 위의신경및근육조직에서발생하는간질성종양, 육종, 그리고호르몬을분비하는신경내분비암등이모두위암에포함된다 2. 한의학에서는암을岩, 巖, 陰疽, 石疽, 積聚, 癥瘕, 痃癖이라칭하는데, 한의학의문헌에胃癌이라 26
김효린 유화승 백동기 박인해 장철용 김효영 하예진 문구 는명칭은나타나있지않다. 그러나反胃, 胃脘痛, 心下痞, 膈證등의병증이위암의증상과유사한것으로볼수있다. 그중조기위암은증상이상복부疼痛과불쾌감외에매우모호하므로胃脘痛과유사하며, 賁門梗阻, 幽門梗阻로인한嘔吐는위암의후기에나타나므로진행암또는위암말기의증상이噎膈, 反胃와상당한다고볼수있다 3-6. 최근위암에대한동 서의결합치료가위암에대한화학요법및방사선요법의부작용을감소시켜서양의학적치료요법의완성률을높인다는국내외연구결과가있다. 뿐만아니라, 동 서의결합치료를통해생존기간의연장과삶의질측면에서현저한향상효과를보여, 앞으로의위암치료에대한새로운방향제시를하고있다 7-9. 최근에한의학계에서는이러한동 서의결합치료를위해이론을실험적또는분석적으로증명하는연구가많이진행되었다 5. 그러나여전히위암에대한辨證과治法이문헌과치료하는의사에따라통일되지못하는문제점으로인해, 임상연구와제도적보완책을얻기위한노력에많은무리가있다. 2014년에본저자는국내외논문및문헌을통해현재동 서양의학적위암에대한이해와치료현황을고찰하여위암치료의한방임상가이드라인에대한방향을제시한바있다 10. 또한이후중국에서는中國中西醫結合學會腫瘤專業委員會와中國抗癌協會腫瘤傳統學會專業委員會가중심이되어위암에대한한의진료가이드라인을발표하였다 11. 중국에서는중의사가서양의학적각종검사에대한처방권한을가지고있고, 위암치료에활용되는한약과한약제제 ( 주사제포함 ) 가보험급여가인정되는등우리나라와는의료환경이다르다. 따라서우리나라현실에맞는한의진료가이드라인제정이필요한실정이다. 이에중국의가이드라인을참고하고우리나라현실을반영하여, 2014년가이드라인에서진일보한위암한의진료가이드라인을제시하고자한다. Ⅱ. 본론 1. 위암의원인 1) 위암의위험요인 (1) 환경적요인 2,12 1 발암물질 : Nitrosoamide, Nitrosoamine, Heterocyclic amine, 고농도식염등이주요발암물질이다. 2 직업 : 석탄, 금속, 고무산업종사자는위암발병률이높다. 3 흡연 (2) 유전적요인 2,12 1 성별 : 남자가여자보다발병률이높다. 2 나이 : 50세가넘으면발생률이급증한다. 대부분은 60~80대에진단받는다. 3 A형 : 알수없는이유에의해, A형의사람이위암발병률이높다. 4 유전성 cancer syndromes : Hereditary diffuse gastric cancer, Hereditary non-polyposis colorectal cancer(hnpcc), Familial adenomatous polyposis (FAP), BRCA1 and BRCA2(breast cancer genes), Li-Fraumeni syndrome(tp53 gene의돌연변이에의해발생 ), Peutz-Jeghers syndrome(pjs ; STK1 gene의돌연변이 ) 등이있다. 5 가족력 ( 부모, 형제, 자녀 ) 있는경우위암발생률이높다. 6 지리적요인 : 한국, 일본, 중국, 남유럽, 동유럽, 남아메리카, 중앙아메리카에다발한다. (3) Helicobacter pylori 감염 2,12 H.pylori 는위점막층을침범하는그람음성나선균으로소화성궤양과만성위염등상부위장관질환의주요발생원인으로알려졌을뿐만아니라사람위암에대한제 1군발암물질로간주되고있다. 이균의감염률이높은나라에서위암의발병률이높으므로감염자는위암의상대적위험도가높은것으로알려져있다. (4) 전암병변 2,12 1 만성위축성위염 27
위의정상적인샘구조가소실된상태를말하며이질환이있으면위암의발생위험도가 6배증가한다. 위축성위염이위암으로진행하는빈도는연간 0~1.8% 로알려져있다. 2 장상피화생위세포가소장세포로대치되는것이며, 이질환이있으면위암의발생위험도는 10~20 배, 위암으로의진행률은 0~10% 로연구마다차이가크다. 3 이형성세포의모양과크기변화, 핵의크기증가, 정상적인샘구조가변형된것이다. 저등급, 중등급, 고등급으로나눌수있으며고등급이형성의위암발생률은 33~85% 에달한다고보고되었다. 4 위용종과증식성용종또는기저선조직형이 70~90% 를이루고대개악성화하지않는다. 선종성용종은 10% 정도를차지하고상대적으로악성화가능성이있어제거해야한다. 5 위아전절제술양성위궤양이나십이지장궤양으로위아전절제술을받은환자는위암발생의위험도가증가한다고알려져있다. 위에서산분비가감소하면서아질산염을생산하는세균이많아지게되고, 담즙의역류가증가하기때문이다. 6 Menetrier disease(hypertrophic gastropathy) 위벽이과잉성장하여커다란주름이생기며위산이감소하게된다. 이병이있으면, 위암이발생하기쉽다. (5) 악성빈혈 2,12 비타민B12 흡수를돕는위벽내 intrinsic factor (IF) 가충분하지않으면, 비타민B12 결핍이생겨, 적혈구생성에문제가발생한다. 이러한상태를악성빈혈이라고한다. 적혈구가부족한상태의이러한빈혈이있는사람은위암발생위험이커진다. (6) Common variable immune deficiency(cvid) 충분한항체를생성하지못해위축성위염, 악성빈혈, 각종감염증상이발생하는질환으로, 이경 우위암의발병률을높인다. 2) 病因病理醫家들과원전및논문을통해살펴본결과, 위암의병인병리를다음몇가지로논할수있다. (1) 氣滯鬱結 ( 情志失調, 憂思過度 ) 黃 8 은憂思過度에의한위암발병의기전을다음과같이언급하였다. 情志失調하여七情이太過하거나不及하면臟腑虛損, 氣滯鬱結이되고陰陽失調, 脈絡壅滯를일으켜津液이輸布되지못하면飮食不下하게되어, 위암이발병한다. (2) 痰凝食積 ( 飮食不節 ) 黃 8 은飢飽가無度하거나편식을하게되면脾胃가손상된다고하였다. 정등 9 은痰으로부터위암이발생한다는이론을언급하였는데, 痰이병인병리산물로서, 위암의발생과발전에중요한작용을한다고하였다. 黃 8 에의하면飮食과痰濕의관계는다음과같은기전이있다. 粘膩하여소화가안되는음식을많이먹으면脾胃에적체되어痰濕을만들고, 이痰濕이다시脾胃를손상시켜淸陽이올라가지못하고濁氣는내려가지못하여中焦에凝滯되므로점차痞塊를형성한다. 이증이심해지면위암과같은증상이나타난다. (3) 脾胃虛寒정 9, 심등 4 은위암의발생에대해脾虛失運 脾胃虛寒 脾腎陽虛의기전을설명하였다. 脾胃虛寒이심해지면腎陽의命門火가衰微해져서위암말기의특징적인朝食暮吐, 暮食朝吐, 熟穀不化하는증상이나타나게된다. 이에대해서는 醫宗必讀 積聚論 에서언급한 積之所成者, 正氣不足, 而後邪氣踞之., 王氷이언급한 食入反出是爲無火, 張元素가언급한 下焦吐者因于寒 등의논술등을그근거로제시하고있다. (4) 氣滯血瘀黃 8, 정등 9 은氣鬱, 氣滯, 氣虛, 寒凝, 熱結로氣機가不暢하고脈絡이瘀阻되면胃脘疼痛하게된 28
김효린 유화승 백동기 박인해 장철용 김효영 하예진 문구 다고하여, 理氣散結로本을치료하고, 調暢氣機하여瘀血, 痰凝을消散시킨다고하였다. 2. 진단및치료의근거수준 1) 서양의학적진단및치료의근거수준과권고등급 13 Table 1. Level of Evidence and Grade of Recommendation Level of evidence (LE) A High quality evidence B Moderate quality evidence C Low quality evidence D Very low quality evidence E No evidence or difficult to analysis Grade of recommendation (GR) 1 Strong recommendation 2 Weak recommendation 2) 한의학적치료의근거수준 11 WHO의천연약물, 식품의응용가이드라인의등급분류기준을적용하였다. Class 1은 1 약품이출시된후재평가데이터가있고, 2 엄격한대조군임상시험을거쳤고, 3 임상에서장기간걸친독성반응을관찰한결과가있는경우이다. Class 2는 1 약품상세한등록정보가있고, 2 증례연구등의임상시험자료가있고, 3 장기간의임상독성반응을관찰한결과가있는경우이다. Class 3은 1 기존저술과논술, 고전에서광범위하게기술되었고, 2 약재와처방이국가약품규격집등의법정문건에수록되어있으며, 3 일반적으로안전한약재로구성된경우이다. 이를근거로 A급추천, B급추천, C급추천으로구분하였는데, A급추천 (Grade A) 는 1 최소 1개이상의 Class 1 증거가있거나 2 최소 2개이상의 Class 2 증거와 1개의 Class 3의증거가있는경우이다. B급추천 (Grade B) 은 1 1개의 Class 2 증거가 있거나 2 1개의 Class 2증거와 1개의 Class 3의증거가있는경우이다. C급추천 (Grade C) 은 1 최소한 3개이상의 Class 3의증거가있는경우이다. 3. 위암의진단 2014년보건복지부암정복사업지정연구과제 ( 과제번호 1020440) 로실행된근거기반위암진료권고안 13 의정리방식및권고안을참고했다. 1) 내시경검사 (endoscopic diagnosis) 13 (1) 광학내시경검사 (conventional endoscopy) 1 상부위장관내시경과조직검사 (upper gastrointestinal endoscopy and biopsy) 상부위장관내시경검사는위암의가장기본적인검사도구이다. 보어만 Ⅳ형진행성위암의내시경조직검사민감도는낮다. 2 색소내시경색소내시경은요철변화가미세하고색조변화가명확하지않은병변을쉽고간단하게관찰할수있는방법이다. 조기위암의침윤범위, 심달도를추정하고내시경치료의절제범위를판단하는데응용할수있다. (2) 내시경초음파 (EUS) 내시경초음파는위암의심달도와국소림프절전이여부평가를위해사용될수있다. 116명의위선암환자를대상으로한연구에서 14, 내시경초음파의 T병기진단의정확도는 82%, N병기진단의정확도는 70% 로나타났다. 2) 영상의학검사 (radiologic diagnosis) 13 (1) 상부위장관조영술 (upper gastrointestinal series) 상부위장관조영술은안전하고비침습적이며진정등전처치가필요없어위암의진단에널리이용되고있는검사방법이다. 위암에대한검사의민감도가높고병변의위치를객관적으로정확히알수있어수술전검사로도움을준다. (2) 컴퓨터단층촬영술 (CT) 29
컴퓨터단층촬영술은위암의발견, 진단, 정확한병기결정을통한치료방법의결정, 수술후또는항암치료후치료효과판정등에널리이용되고있다. 1 다중채널 CT 촬영기를이용한컴퓨터단층촬영술다중채널 CT 촬영기를이용한수술전병기결정 (TNM staging) 은비교적높은 T 병기와 N 병기의정확도를보였고, 특히수술가능여부를결정하는 T4 병변에대한특이도는 81.8-99.4% 로높았다. 또한수술전 CT를통해위암의복막파급이나원격전이를진단함으로써불필요한수술을막을수있기때문에수술전검사로서의 CT 검사는반드시필요하다. 항암요법시행후치료효과를평가하는데에도역시 CT 검사가유용하다. 2 삼차원 CT 위장촬영술 (3-dimensional CT gastrography; virtual gastroscopy) 이기법은 CT 영상의삼차원재구성기법을이용하여상부위장관조영술이나내시경과유사한영상을제공한다. 장점으로는위암의해부학적위치에대해보다직관적으로이해할수있어수술계획을세우는데도움을줄수있고, 단면 CT 영상에서파악하기힘든함몰부나위점막주름변화의발견등을통해조기위암과같은작은위점막표면의병변을찾는데도움을줄수있다. (3) 자기공명영상 (MRI) 자기공명영상은장막외침윤이나인접한장기로의침윤을진단하는데도움을줄수있고원위부전이유무를알아내어위암환자의수술전병기결정에유효하다. 특히간전이를보는데널리이용되고있다. 3) 핵의학검사 (nuclear imaging) - fludeoxyglucose (FDG) PET/CT 13 FDG PET/CT가다양한암의진단, 병기결정및치료효과판정에그사용빈도가급속히늘고있지만위암에서의역할은아직제한적이다. 종양의현미경적성장패턴중 intestinal growth type에서는 FDG 섭취가증가하므로높은민감도를보이는 반면, diffuse growth type에서는상대적으로낮은민감도를보인다. PET/CT 가비록위벽침윤정도 (depth of invasion) 를정확히파악하는데한계가있을수있지만, 대사활성도를평가할수있을뿐만아니라조직검사시에악성도가높은부분을표적화 (targeting) 할수있게한다. [ 권고사항 ] 13 - 상부위장관내시경검사는위암의진단을위한기본적검사다 (GR 1, LE E). - 상부위장관내시경에서위암이의심되거나암을완전히배제하기어려운병변에서조직검사를실시한다 (GR 1, LE E). - 내시경치료의적응증에해당하는조기위암에서색소내시경은치료범위결정에도움이된다 (GR 2, LE E). - 위암의내시경또는수술적절제전일반내시경검사나복부전산화단층촬영에추가하여내시경초음파검사를시행하는것은일부환자에서유용하다 (GR 2, LE D). - 위암의진단을위해상부위장관촬영술 (upper gastrointestinal series) 은유용하다 (GR 1, LE C). - 수술전위암병기의예측을위한 CT 검사를시행한다 (GR 1, LE D). - 위암의병기결정에있어서 FDG PET/CT 는일부환자에게도움이된다 (GR 2, LE D). - 위암수술환자의재발평가에서 FDG PET/CT 는일부환자에게도움이된다 (GR 2, LE D). 4. 위암의분류 1) 병리조직학적분류 18 (1) WHO 분류유두상선암, 관상선암, 저분화선암, 점액선암, 인계세포암, 선린암, 인상세포암, 유암, 미분화암 (2) Lauren 분류장형, 미만형, 혼합형 30
김효린 유화승 백동기 박인해 장철용 김효영 하예진 문구 2) 조기위암의육안분류 2 조기위암은위암이점막층과점막하층이내에국한된경우 (T1기) 이다. 조기위암의분류는일본내시경학회의기준을사용하고있다. 내시경을통해육안으로관찰되는형태에따라 I, Ⅱ, Ⅲ형으로분류하고, Ⅱ형은다시 Ⅱa, Ⅱb, Ⅱc로나눈다. (1) I형 : 융기형. 암이주위의점막보다현저히튀어나와있는경우 (2) Ⅱ형 : 표면형. 이는다시표면융기형 (Ⅱa), 표면평탄형 (Ⅱb), 표면함몰형 (Ⅱc) 으로세분한다. 1 표면융기형 : 암이주위점막보다약간튀어나와있는것으로그높이가점막층두께의 2배이하인것 2 표면평탄형 : 융기나함몰이없이편평한것 3 표면함몰형 : 점막층내일부가함몰하고암이함몰된부분에존재하는것 (3) Ⅲ형 : 함몰형. 궤양이있는데암이그가장자리에국한되어있는유형 3) 진행성위암의보어만분류 (Borrmann classification) 2 진행성위암은암이근육층이상을침윤한것으로, 보어만분류 (Borrmann classification) 가널리사용되고있다. 위점막의융기와궤양같은점막고저 ( 高低 ) 의변화와침윤이라는횡측의변화를기준으로하여 I~Ⅳ형으로구분한다. (1) 보어만 I형 : 융기형. 암이돌출되어자라고표면에분명한궤양이없는것 (2) 보어만 Ⅱ형 : 궤양형. 위점막일부에궤양이생긴것이며, 그주변은제방같은형태로융기하고암의침윤이융기기시부까지만있는암 (3) 보어만 Ⅲ형 : 궤양침윤형. 궤양이있으며그주위에암의침윤이있는유형 (4) 보어만 Ⅳ형 : 미만형. 위의넓은부분을침범하고위점막보다는점막아래쪽에서수평으로자라는암. 미만형일경우에는위내시경이나 CT에서는위암이강력하게의심되나조직검사에서암이나오지않는경우도있다. 따라서이때는조직 검사에서확진이되지않았다하더라도여러가지를고려하여위암이의심되면위암치료를하게된다. 5. 위암의병기 1) American Joint Commission on Cancer(AJCC) TNM 병기 12 미국에서가장일반적으로사용하는위암의병기는 American Joint Commission on Cancer(AJCC) TNM 병기이다. T는원발암의침범깊이, N은근처 ( 국소 ) 림프절전이, M은원격전이를나타낸다. (1) T 병기 1 TX : 종양을평가할수없는상태 2 T0 : 종양이없는상태 3 Tis : 종양이 Mucosa 의 lamina propria 도침범하지않은상태 4 T1 : 종양이 lamina propria, muscularis mucosa, submucosa 로침범한상태 T1a : lamina propria 또는 muscularis mucosa 로침범 T1b : submucosa 까지침범 5 T2 : muscularis propria 까지침범 6 T3 : subserosa 까지침범 7 T4 : 종양이 serosa, 근처장기 ( 비장, 장, 이자, 신장등 ), 주혈관같은다른구조에침범 T4a : serosa 까지침범. 근처장기나구조에는침범하지않은상태 T4b : 근처장기나구조에침범 (2) N 병기 1 NX : 국소림프절전이평가할수없는상태 2 N0 : 림프절전이없는상태 3 N1 : 국소림프절 1~2개에전이 4 N2 : 국소림프절 3~6개에전이 5 N3 : 국소림프절 7개이상에전이 N3a : 국소림프절 7~15 개에전이 N3b : 국소림프절 16개이상에전이 (3) M 병기 31
1 M0 : 원격전이없는상태 2 M1 : 원격전이있는상태 (4) TNM stage grouping 17 위암이전이가가장잘되는곳은간, 복막, 원격림프절이며, 그다음에로폐, 뇌등으로전이가능하다. Table 2. TNM Stage Grouping Stage T N M 0 Tis N0 M0 ⅠA T1 N0 M0 ⅠB T2 N0 M0 T1 N1 M0 T3 N0 M0 ⅡA T2 N1 M0 T1 N2 M0 T4a N0 M0 ⅡB T3 N1 M0 T2 N2 M0 T1 N3 M0 T4a N1 M0 ⅢA T3 N2 M0 T2 N3 M0 T4b N0 M0 ⅢB T4b N1 M0 T4a N2 M0 T3 N3 M0 T4b N2 M0 ⅢC T4b N3 M0 T4a N3 M0 Ⅳ Any T Any N M1 6. 위암치료의한방적辨證論治 1993년부터 2014년까지변증분석에관한논문 3-7,11,19-26 을참고한결과, 1978년전국중서의결합위암협력토론에서북경지구위암중의변증분형방안으로위암의 6형이채용된이후, 肝胃不和型, 胃熱傷陰型, 脾胃虛寒型, 瘀毒內阻型, 痰濕凝結型, 氣血傷虧型의 6가지분형이임상기본증형으로인정받고있었으나, 中國中西醫結合學會腫瘤專業委員會와中 國抗癌協會腫瘤傳統學會專業委員會가중심이되어 2014년에발표한 惡性腫瘤中醫診療指南 중위암에대한중의진료가이드라인을보면, 다음과같이 8가지로변증분석을하고있다 11. 이러한 8가지변증분형은상호연관되거나상호전환되어 2가지이상의분형이동시에출현하기도한다. 1) 氣虛證 (1) 主症 : 神疲乏力, 少氣懶言, 腹痛綿綿 (2) 主舌 : 舌淡胖 (3) 主脈 : 脈虛 2) 陰虛證 (1) 主症 : 五心煩熱, 口咽乾燥, 胃脘灼痛 (2) 主舌 : 舌紅少苔 (3) 主脈 : 脈細數 3) 陽虛證 (1) 主症 : 面色晄白, 畏寒肢冷, 胃脘隱痛, 喜溫喜按 (2) 主舌 : 舌淡苔白 (3) 主脈 : 脈沈遲 4) 血虛證 (1) 主症 : 面色無華, 頭暈眼花, 爪甲色淡, 胃痛隱隱 (2) 主舌 : 舌淡 (3) 主脈 : 脈細 5) 痰濕證 (1) 主症 : 胸脘痞悶, 惡心納呆, 嘔吐痰涎 (2) 主舌 : 舌淡苔白膩 (3) 主脈 : 脈滑或濡 6) 血瘀證 (1) 主症 : 胃脘疼痛, 刺痛固定, 肌膚甲錯少腹包块, 堅硬固定, 小腹刺痛, 夜間痛甚, 肌膚甲錯 (2) 主舌 : 舌質紫黯或有瘀斑, 瘀点 (3) 主脈 : 脈澁 7) 熱毒證 (1) 主症 : 口苦身熱, 尿赤便結, 泛酸嘈雜 (2) 主舌 : 舌紅或絳, 苔黃而乾 (3) 主脈 : 脈滑數 32
김효린 유화승 백동기 박인해 장철용 김효영 하예진 문구 8) 氣滯證 (1) 主症 : 脘腹脹滿, 痛無定處 (2) 主舌 : 舌淡黯 (3) 主脈 : 脈弦 7. 치료 1) 수술 (surgery) 13 (1) 위암수술의원칙 (principle of gastric cancer surgery) 1 위절제 (gastric resection) 위암의표준수술은중하부위암인경우위아전절제술 (distal subtotal gastrectomy, 2/3 절제 ), 중상부위암의경우위전절제술 (total gastrectomy) 이며, 위주위의광범위한림프절절제술을함께시행하는것이다. 축소수술또는기능보존수술에는유문보존위절제술 (pylorus-preserving gastrectomy), 국소절제술 (local resection), 구역절제술 (segmental resection), 근위부위절제술 (proximal gastrectomy) 등이있다. 근위부위절제술은상부에위치하는조기위암에서주로시행되며, 역류성식도염이발생할위험성이있어주의가필요하다. 2 림프절절제 (lymphadenectomy) 위주위림프절절제 : Mucosa 및 Submucosa 에국한된조기위암에서시행한다. 광범위림프절절제 : Muscle layer 이상을침범하였거나조기위암 (Mucosa, Submucosa) 이더라도림프절전이가의심되는경우시행한다. 3 합병절제원발병소가인접장기로직접침윤하였거나, 상부위대만측에위치한위암이 Muscularis propria 이상을침윤한경우나, 비장문부근의림프절전이가의심될경우, 원격전이병변이있는경우, 완전절제또는증상완화를위해침범된장기의합병절제를시행할수있다. 4 재건술 Billroth-I 과 Billroth-Ⅱ 를비교한연구 27 에서두문합법간에수술후증상과재발률에큰차이가 없었으며 ( 각각 3~4년후재발률 2.3%, 5.1%), Roux-en-Y 문합과 Billroth-I 문합법의비교연구 28 에서, Roux-en-Y 문합법은수술후담즙역류, 남은위의염증발생의부작용이덜하다는것을알수있었다 (Billroth-I 문합법이 Roux-en-Y 문합법보다염증발생률이 2배높음 ). 2) 내시경치료 13 (1) 절대적응증 (absolute indication) 전통적으로위암의표준치료는외과수술이다. 1984년일본에서처음소개된내시경점막절제술 (endoscopic mucosal resection) 및최근개발된내시경점막하박리절제술 (endoscopic submucosal dissection) 은조기위암중제한된병기에적용할경우표준치료인수술을대체할수있다. 이경우내시경치료는최소한의침습적과정으로, 단지수술이 1시간가량걸리고, 1주의입원만을필요로한다. 또한, 수술의합병증과후유증을최소화하며, 위절제에따른삶의질저하가거의없으며, 수술보다생존율을높이거나비슷한연구결과를보인다 29. 현재조기위암내시경치료의절대적응증은 a. Mucosa 에국한된분화암 b. 장경 2 cm 이하, c. 궤양이나궤양반흔이없고, d. 암세포의림프혈관침범이없는경우이다. [ 권고사항 ] 13 - 근치적절제가가능한위암의표준치료는수술이다. 근치적수술이란원발병소의완전절제와위주위의광범위한림프절절제술을시행한후위장관재건을시행하는것이다 (GR 1, LE E). - 근위부위절제술은제한된적응증에서위전절제술을대체할수있다 (GR 2, LE D). - 조기위암에서광범위림프절절제대신위주위림프절절제가시행될수있고환자의상태와수술시육안소견에따라달라질수있다 (GR 2, LE D). - 원위부위절제술시행후위십이지장, 위공장, 33
Roux-en-Y 문합법은모두사용할수있다 (GR 2, LE D). - 조기위암환자중절대적응증에해당하는경우내시경치료를할수있다 (GR 1, LE D). (2) 위암수술및내시경치료전후시기의변증치료 11 1 氣血虧虛 임상표현 : 面色淡白或萎黃, 脣甲淡白, 神疲乏力, 少氣懶言, 自汗, 或肢體肌肉痲木, 女性月經量少, 舌體瘦薄, 或者舌面有裂紋, 苔少, 脈虛細而無力. 치료원칙 : 補氣養血 기준처방 : 八珍湯加減, 當歸補血湯加減, 十全大補湯加減 2 脾胃虛弱 임상표현 : 納呆食少, 神疲乏力, 大便稀溏, 食後腹脹, 面色萎黃, 形體瘦弱, 舌質淡, 苔薄白. 치료원칙 : 健脾益胃 기준처방 : 補中益氣湯加減 [ 권고사항 ] 11 - 위암수술및내시경치료전후에는氣血虧虛, 脾胃虛弱을위주로변증하며, 각각八珍湯, 補中益氣湯을근간으로증후에따라가감한다 (Grade C). 3) 방사선치료 (radiation therapy) 13 (1) 수술전방사선치료 (neoadjuvant radiation therapy) 수술전방사선치료는국소적으로진행된위암의근치적절제가능성을높이기위해수술전에시행한다. (2) 수술후방사선치료 (adjuvant radiation therapy) 수술후방사선치료는위암의근치적절제후재발가능성이있을경우에방사선치료단독혹은항암화학요법과병용하여시행된다. 수술후재발양상은크게국소재발, 영역재발, 원격전이로구분 된다. 방사선치료는이중에서국소재발과영역재발의가능성을줄여완치율을높이기위해시행된다. 완치는불가능하지만, 환자의고통을완화시키면서삶의질을높이는목적으로시행되는고식적방사선치료가있다. 고식적방사선치료의대상환자는위장내암세포에의해출혈이심하거나음식물연하장애가있을경우, 혹은다른장기 ( 뇌, 뼈, 복부 ) 전이로인해통증이심하거나신경증상이나타날때, 이러한증상의완화를목적으로방사선치료가적용될수있다. [ 권고사항 ] 13 - 국소적으로진행된위암에서수술전방사선치료는제한적으로시행할수있다 (GR 2, LE C). - 위암의근치적수술후보조요법으로항암화학-방사선병용요법이고려될수있다 (GR 2, LE C). (3) 방사선요법시기의변증치료 11 1 熱毒瘀結 임상표현 : 發熱, 皮膚粘膜潰瘍, 胃脘灼痛, 食後痛劇, 脘脹拒按, 心下痞塊, 或有嘔血便血, 肌膚甲錯, 舌質紫黯或見瘀点, 苔黃, 脈沈弦, 細澁或弦數. 多見于食管炎, 胃腸炎, 皮炎等. 치료원칙 : 淸熱, 解毒, 活血 기준처방 : 黃連解毒湯合桃紅四物湯加減 2 氣陰虧虛 임상표현 : 胃脘疼痛, 納食後加重, 納呆或納差, 神疲乏力, 少氣懶言, 口乾欲飮, 面色淡白或暗滯, 舌紅或淡紅, 苔少或無苔, 或有裂紋, 脈細或細數. 多見于放射性損傷後期, 或遷延不愈, 損傷正氣者. 치료원칙 : 益氣養陰 기준처방 : 玉女煎加減 [ 권고사항 ] 11 - 방사선요법시기에는熱毒瘀結, 氣陰虧虛를위주로변증하며, 각각黃連解毒湯合桃紅四物湯, 玉女煎을근간으로증후에따라가감한다 (Grade C). 34
김효린 유화승 백동기 박인해 장철용 김효영 하예진 문구 4) 항암화학요법 (chemotherapy) 13 (1) 위암의수술후보조항암화학요법 (postoperative adjuvant chemotherapy for gastric cancer) 5년간의수술단독요법과수술후보조항암화학요법비교연구에서, 보조항암화학요법은 5년생존율을 49.6% 에서 55.3% 로상승시키는유효성을보였고, fluoropyrimidine 을포함한요법이사망의위험도를낮춘다는결과를보였다 30. 그러나, 표준절제술로 D2 림프절절제술을시행하는우리나라에서효능이입증된표준적으로사용할수있는수술후보조항암화학요법은병기 Ⅱ, Ⅲ에서 S-1 단독요법과 capecitabine+oxaliplatin 용법뿐이다. (2) 재발성및전이성위암의 1차보존적항암화학요법 (first-line palliative chemotherapy for recurrent or metastatic gastric cancer) 1991년부터 1995년사이에 61명의위암환자들을최선의지지요법만한경우와항암화학요법을같이시행한경우로대조연구를시행한결과, 항암화학요법을함께시행한경우가생존기간도연장시켰을뿐만아니라, 삶의질도개선했다 31. 위암의치료에사용되어온항암화학요법제중단독투여로 10% 이상의반응률을보였던것은 5-FU, mitomycin C, cisplatin 및 etoposide 등이있다. 일반적으로항암제를단독으로사용하는경우에는반응률이낮고, 반응지속기간도 3-4개월이내로매우짧다. 따라서반응률을증가시키고생존기간을연장하고자하는목적으로이러한약제들을 2제이상동시에사용하는복합항암화학요법 (combination chemotherapy) 을시행하는데, 25-50% 의반응률과 6-12개월의생존기간을보고하고있다. (3) 재발성및전이성위암의 2차보존적항암화학요법 (second-line palliative chemotherapy for recurrent or metastatic gastric cancer) 재발성 / 전이성위암환자에서완치를기대하기는어렵지만항암화학요법에의해서증세가완화될수있으며, 생존기간의연장을기대할수있다. 그러나 1차보존적항암화학요법을받았던환자의많은수에서질병이진행되지만 2차항암화학요법에대해선정립된바가없었다. [ 권고사항 ] 13 - 위암의근치적수술후보조항암화학요법은유용하며, S-1 단독요법이나 capecitabine 과 oxaliplatin 병합요법을사용할수있다 (GR 1, LE B). - 재발성및전이성위암에서 1차보존적항암화학요법은생존연장및삶의질을향상시키므로환자의전신상태등을고려하여시행한다 (GR 1, LE B). - 재발성및전이성위암의 1차보존적항암화학요법으로사용되는항암제에는 fluoropyrimidines (5-FU, capecitabine, S-1), platinums(cisplatin, oxaliplatin), taxanes(paclitaxel, docetaxel), irinotecan 및 anthracyclines(doxorubicin, epirubicin) 등이있으며, 이들약제의단독혹은병용요법 (2제혹은 3 제 ) 이추천된다 (GR 1-2, LE B-C). - 재발성및전이성위암에서 1차보존적항암화학요법후진행된경우, 환자의전신상태가양호하면 2차보존적항암화학요법을시행한다 (GR 1, LE B). 5) 위암의분자표적치료 32 분자표적치료 (molecularly targeted therapy) 란암세포의발생과성장에필요한특정한분자를표적으로방해하거나억제함으로써암을치료하는약물이나방법을일컫는다. 위암의표적치료를위해연구개발된약물들은형태학적으로는단일클론항체와소분자억제제로나눌수있으며, 기능적으로는 human epidermal growth factor receptor 2(HER2) 신호전달계억제제, epidermal growth factor receptor(egfr) 신호전달계억제제, 신생혈관억제제로크게구분가능하다. (1) 위암에대한 HER2 표적치료제 HER2 수용체는 ERBB/HER 성장인자군 (growth 35
factor superfamily) 에속하는세포막수용체로서, 현재까지위암의치료에서유일하게성공적효과를얻어낸표적이다. Trastuzumab 은 Genentech 사 (San Francisco, CA, USA) 에서 Herceptin이란이름으로상용화하였고인간화단일클론항체 (humanized monoclonal antibody) 로서 HER2 수용체의세포외리간드결합역 (extracellular ligand binding domain) 을표적으로한다. 위암에대한연구는 ToGA 연구가잘알려져있다 33. ToGA 연구에서는전체위암 3665명중 810명인약 22% 가 HER2 과발현이있었으며, 이중 594 명이무작위배정되었다. 연구결과 trastuzumab 의병합치료는반응률을 35% 에서 47% 로향상시켰으며, 무진행생존기간중앙값은 5.7개월에서 6.5개월로 (hazard ratio 0.71, 95% CI 0.59-0.85, p=0.0002), 생존기간중간값은 11.1 개월에서 13.8 개월로향상시켰다 (hazard ratio 0.74, 95% CI 0.60-0.91, p=0.0046). 이연구결과를바탕으로 trastuzumab 은유럽과미국에서전이성위암에대한사용승인을획득하게되었다. 이외에도 HER2 수용체의이합체화반응 (dimerization) 을방해하는인간화단일클론항체인 pertuzumab(perjecta; Genentech), HER2와 EGFR 의 RTK(receptor tyrosine kinase) 에대한이중억제효과가있으며경구투여가가능한소분자억제제인 Lapatinib(Tykerb; GlaxoSmithKline, London, UK) 등이현재연구진행중이다. (2) 위암에대한 EGFR 표적치료제 EGFR 은피부와위장관등다양한장기의세포막에위치하며 EGF나 tumor growth factor 등특정한리간드에의하여활성화되는세포막수용체이다. EGFR 은세포내티로신인산화효소역 (tyrosine kinase domain, TKD) 을가지고있으며, 리간드에의해활성화된후 DNA 합성과세포증식에이르는후속신호경로를개시하는역할을한다. 이러한 EGFR 활성의억제는세포내신호경로를방해함으로써암세포의증식을억제하게된다. EGFR 에대한부분인간화마우스유래단일클론항체 (partially humanized murine monoclonal antibody) 인 Cetuximab(Erbitux; Bristol-Myers Squibb, New York, NY, USA), EGFR 에대한인간화단일클론항체 (IgG2) 인 Panitumumab(Vectibix; Amgen, Thousand Oaks, CA, USA) 등이현재연구진행중이나, 치료성적이저조한편이다. (3) 위암의신생혈관생성에대한표적치료제암발생과진행에서신생혈관의생성은암세포에영양과산소를공급할뿐아니라, 암세포가순환계를통하여원위부로전이하는경로를제공하는역할을한다. 암조직과혈청내높은혈관내피세포성장인자 (VEGF) 의농도는위암에서도나쁜예후와관련되어있는것이잘알려진사실이고, 이를근거로 VEGF-A 에대한단일클론항체인 bevacizumab(avastin; Roche) 을위암치료에병합하는것이생존율을향상시킬수잇을것이란추정이가능하지만, 의미있는결과는아직얻어내지못하였다. 이외에도 VEGF 수용체 2형 (VEGFR-2) 을표적으로하는 Ramucirumab(ImClone Systems 사, New York, NY, USA), 다중표적 small molecule tyrosine kinase inhibitor(tki) 로서 VEGFR-1 과 VEGFR-2, PDGRF에작용하는 Sorafenib(Nexavar; Bayer, Leverkusen, Germany), 소분자 TKI로서 VEGFR, PDGFR, PET, KIT를표적으로하여신생혈관의성장을억제하는 Sunitinib(Sutent; Pfizer, New York, NY, USA), VEGFR2에선택적으로작용하는소분자 TKI인 Apatinib(Bukwang Pharm., Seoul, Korea), VEGFR-1과 VEGFR-2를표적으로하는소분자 TKI 인 Cediranib(AZD2171, Recentin; AstraZeneca) 등은연구가진행되고있으나, 만족스런결과를내지는못하였다. (4) 항암화학요법및분자표적치료시기의변증치료 11 1 脾胃不和 임상표현 : 胃脘飽脹, 食慾減退, 惡心, 嘔吐, 腹脹或腹瀉, 舌體多胖大, 舌苔薄白, 白膩或黃膩. 多 36
김효린 유화승 백동기 박인해 장철용 김효영 하예진 문구 見于化療引起的消化道反應. 치료원칙 : 健脾和胃, 降逆止嘔 기준처방 : 旋覆代赭湯加減, 或橘皮竹茹湯加減 2 氣血虧虛 임상표현 : 疲乏, 精神不振, 頭暈, 氣短, 納少, 虛汗, 面色淡白或萎黃, 脫髮, 或肢體肌肉痲木, 女性月經量少, 舌體瘦薄, 或者舌面有裂紋, 苔少, 脈虛細而無力. 多見于化療引起的疲乏或骨體抑制. 치료원칙 : 補氣養血 기준처방 : 八珍湯加減, 或當歸補血湯加減, 或十全大補湯加減 3 肝腎陰虛 임상표현 : 腰膝酸軟, 耳鳴, 五心煩熱, 觀紅盜汗, 口乾咽燥, 失眠多夢, 舌紅苔少, 脈細數. 多見于 化療引起的骨體抑制或脫髮. 치료원칙 : 滋補肝腎 기준처방 : 六味地黃丸加減 [ 권고사항 ] 11 - 항암화학요법및분자표적치료시기에는脾胃不和, 氣血虧虛, 肝腎陰虛를위주로변증하며, 각각旋覆代赭湯, 八珍湯, 六味地黃丸을근간으로증후에따라가감한다 (Grade C). 이상을종합하여, 위암과재발암에대한통상적인치료법및위암의치료시기별변증치료를그림으로표시하면다음과같다 (Fig. 1, Fig. 2, Fig. 3) Tis T1a Evaluation EMR surgery M0 (stageⅠ-Ⅲ) Resectable Unresectable Preoperative Additional CTx CTx or RTx operation Preoperative (depending RTx on the stage) operation Tis/T1N0 Observation T2N0 T3,T4,AnyN / AnyT,N+ CTx RTx Obs. or CTx CTx or RTx M1 (stageⅣ) Palliative therapy Fig. 1. Therapy of gastric cancer. CTx Best supportive care CTx : chemotherapy, RTx : radiotherapy, EMR : endoscopic mucosal resection 37
Locoregional recurrence Resectable Surgery Palliative therapy Unresectable Palliative therapy Metastatic disease Fig. 2. Therapy of recurrence. Palliative therapy Fig. 3. Treatment plan for gastric cancer. CTx : chemotherapy, RTx : radiotherapy, KPS : Karnofsky performance status scale, ECOG : eastern cooperative oncology group, EMR : endoscopic mucosal resection 38
김효린 유화승 백동기 박인해 장철용 김효영 하예진 문구 11 8. 鍼灸方案 1) 辨證選穴治療 (1) 脾胃虛寒證 治療選穴 : 大椎, 身柱, 神道, 靈臺, 八椎膀夾脊, 脾俞, 胃俞, 足三里 (2) 胃熱傷陰證 治療選穴 : 華佗夾脊穴胸 11, 胸 12 가감한다. 고열이있는사람은曲池, 外關을더놓는다. 토혈하는사람은, 血海, 膈兪, 尺澤을추가로놓는다. (3) 肝胃不和證 治療選穴 : 中脘, 章門, 足三里, 行間 (4) 痰濕凝結證 治療選穴 : 中脘, 章門, 豊隆, 公孫 + 耳穴神門, 內分泌, 胃, 脾, 腎등 (5) 氣血雙虧證 治療選穴 : 足三里, 三陰交, 膈兪, 脾兪, 中脘, 腎兪, 太溪 (6) 瘀血內阻證 治療選穴 : 內關, 中脘, 足三里, 合谷, 曲池, 手三里, 胃區阿是穴 2) 鍼灸止痛 (1) 鍼刺止痛 : 中脘, 下脘, 章門, 脾兪, 胃兪, 膈兪, 足三里, 三陰交 (2) 艾灸止痛 : 中脘, 下脘, 胃兪, 脾兪, 關元, 神闕, 足三里, 三陰交 3) 鍼灸止呃 (1) 수술후완고한구역감혹은중증환자의구역감 : 百會穴을누른다. (2) 鍼刺止呃 : 內關, 足三里 Ⅲ. 고찰 2011년 1년동안새롭게암진단을받은암발생자수는 218017명으로 1년사이 5.9% 가량증가하였다. 그중위암은 2011년인구 10만명당암발생자수가 31637명으로, 모든암중 14.5% 를차지하여, 우리나라에서 2번째로많은암이다. 또한 5년 생존율도 69.4% 로갑상선암다음을차지하고있어, 위암으로고통받는환자가많은비율을차지하고있다는것을알수있다 2. 그러나현대서양의학에서위암은조기에진단되어근치적절제술을하는경우이외에는치료성적이불량하며, 생명연장또는증상완화의목적으로시행하는항암화학요법및방사선요법의효율성이명확히정립되어있지않고, 오히려치료부작용으로삶의질이저하되는등의문제점이지적되고있다 22. NCI에서조사한바에따르면미국은암관련보완대체의학에대해천문학적인금액을투자하고있으며, 그중예방적보완대체의학 (67%) 에가장많은연구비를투자하고있다고한다. 특히, 중국은중의학을유네스코에등재하였으며, 2008 북경올림픽대표문화유산선정등을통해세계적으로널리알리고있는데, 이에따라미국을비롯한서구세계에서이미중의학은보완대체의학의절반이상을차지하고있다 68. 실제로최근의국내외연구결과에따르면실험적, 임상적으로암에대한한약과한방치료의유의성있는효과를살펴볼수있다 34-67. 즉, 서구의수술, 항암화학요법, 방사선요법, 분자표적치료등공격적인치료법으로인한환자치료효율성의불확실한측면과삶의질저하의측면을한의학및중의학의대표되는보완대체의학이개선할수있을것이라고기대하는바이다. 그러나현재암에대한한방치료는의사와병원마다차이를보인다는문제점때문에실험적 임상적연구의통일된결론도출에어려운점이있어, 한 양방의결합치료에대한한방임상가이드라인의제시가요구되는실정이다. 한의학문헌에胃癌이라는명칭은나타나있지않지만, 反胃, 胃脘痛, 心下痞, 膈證등의병증이위암의증상과유사한것으로볼수있다 3-5. 위암의病因病理는원전과논문을통해살펴본결과, 氣滯鬱結 ( 情志失調, 憂思過度 ), 痰凝食積 ( 飮食不節 ), 脾 39
胃虛寒, 氣滯血瘀로논해볼수있다 4,7,8. 위암의변증분형은 1978년전국중서의결합위암협력토론에서북경지구위암중의변증분형방안으로채용된肝胃不和型, 胃熱傷陰型, 脾胃虛寒型, 瘀毒內阻型, 痰濕凝結型, 氣血傷虧型의 위암 6 형 이임상기본증형으로인정받고있었는데 3-7,11,19-26, 2014년中國中西醫結合學會腫瘤專業委員會와中國抗癌協會腫瘤傳統學會專業委員會가중심이되어제정한위암에대한중의진료가이드라인을보면, 다음의 8가지로변증분석을하고있다 11. 氣虛證, 陰虛證, 陽虛證, 血虛證, 痰濕證, 血瘀證, 熱毒證, 氣滯證의 8가지변증분형은상호연관되거나상호전환되어 2가지이상의분형이동시에출현하기도한다. 실제치료에있어서도근치수술, 항암화학요법, 방사선요법, 분자표적치료요법전후혹은병용하는한방치료의가이드라인에대한연구결과들이있는데 6-8,11,17,19,20, 서양의학의각치료시기별로변증을구분하여한방적인처치를함으로써, 환자의상태와개인적특성에맞는치료를시행할수있을것으로보인다. 위암의서양의학적치료를살펴보면크게수술, 내시경치료, 방사선치료, 항암화학요법으로나누어진다 13. 수술은위절제, 림프절절게, 합병절제, 재건술이있고, 내시경치료는 Mucosa 에국한된분화암, 장경 2 cm 이하, 궤양이나궤양반흔이없고, 암세포의림프혈관침범이없는경우에시행할수있는데, 이러한위암수술및내시경치료전후에는氣血虧虛, 脾胃虛弱을위주로변증하며, 각각八珍湯, 補中益氣湯을근간으로증후에따라가감한다 11,13. 수술후방사선치료는위암의근치적절제후재발가능성이있을경우에방사선치료단독혹은항암화학요법과병용하여시행되는데, 방사선요법시기에는熱毒瘀結, 氣陰虧虛를위주로변증하며, 각각黃連解毒湯合桃紅四物湯, 玉女煎을근간으로증후에따라가감한다 11,13. 항암화학요법은위암의수술후보조항암화학요법과재발성및전이성위암의보존적항암화학요법이있는데, 수술후보조항암화학요법은병기 Ⅱ, Ⅲ에서시행하는 S-1 단독요법과 capecitabine+oxaliplatin 용법만효능이입증되었으며, 위암의보존적항암화학요법에는 5-FU, mitomycin C, cisplatin 및 etoposide 등이있다. 위암의분자표적치료는위암에대한 HER2 표적치료제인 Trastuzumab 가현재까지위암의치료에서유일하게성공적효과를얻어낸표적이며, 이외에도위암에대한 EGFR 표적치료제, 위암의신생혈관생성에대한표적치료제가있으나, 현재까지는만족스런결과를내지는못하고있다 13,32. 항암화학요법및분자표적치료시기에는脾胃不和, 氣血虧虛, 肝腎陰虛를위주로변증하며, 각각旋覆代赭湯, 八珍湯, 六味地黃丸을근간으로증후에따라가감한다 11. 이를종합하면암은扶正위주의한의치료를병행하면양방치료로인한부작용을줄이고전신기능의회복을도와치료효과를높일수있는데, 林 11 에따르며, 이러한치료를防護治療라고한다. 防護治療는수술, 항암화학요법, 방사선요법후의환자를대상으로한다. 변증을통해수술직후에는補氣養血, 健脾和胃치법을, 항암화학요법직후에는補氣養血, 健脾和胃, 滋補肝腎치법을, 방사선요법직후에는益氣養陰, 淸熱凉血, 活血解毒치법을시행한다. 위암의단순내시경점막절제술후후유증시기에는표준치료의완성도를높이기위해扶正祛邪의치료로전이재발을막고증상개선및삶의질을높이는치료를시행하는데, 이는鞏固治療라고한다 11. 변증에따라益氣, 活血, 解毒의치법을쓴다 (Fig. 3). 국내외적으로한 양방의결합치료에대한방향제시를위한한의학적處方, 單方藥, 針및藥針에대한실험, 임상연구및 RCT 연구들도많이행해지고있다 34-41. 1993년 ~2014년논문검색결과單方藥으로는가시오가피, 건칠, 고삼, 권백, 목향, 반묘, 백굴채, 사매, 석웅황, 울금, 토복령, 산삼등 40
김효린 유화승 백동기 박인해 장철용 김효영 하예진 문구 이위암세포의 apoptosis 를유도하여위암세포에대한살상효과및증식억제효과를보였다 42-55. 處方으로는보두산, 사군자탕가반묘역시위와같은위암세포주에대한실험실연구에서위암에대한증식억제및살상효과를보였다 56,57. 藥針으로는녹용약침액, 영지약침액, 봉독을위암세포주에투여한결과, 위암세포분화와 apoptosis 관련된유전자발현에영향을주어항암효과를보였다 64-66. 이외에도抗癌調理方과 AC Ⅱ 시럽, 消積正元散및옻나무추출물, 소양인독활지황탕, 太陰調胃湯加樗根皮, 淸心蓮子湯, 항암플러스, 四關穴과足三里穴刺鍼療法시행시, 암자체에의한소화불량및복통, 항암치료로인한오심구토증상등위암환자의제반증상에대해유의성있는증상개선의효과를보였다 58-63,67. 이로인하여위암환자의삶의질이개선되었을뿐만아니라, 항암화학요법을지속가능하게하는데도움이되었다. 이러한결과들을종합해보면, 한약의위암에대한효능은항종양효과, 생존율향상효과, 면역학적개선효과, 삶의질개선효과등으로나누어생각해볼수있는데, 생존율과삶의질개선에있어동 서의결합치료는각각의치료에비해유의성있게더효과적이었다 34-67. 즉, 동 서의결합치료는암환자의생존기간을연장하고, 화학요법및방사선요법의부작용을감소시켜화학요법의완성률을높이며, 재발방지및면역기능향상과인체내환경의평형을유지시키는장점이있는것으로보인다. Ⅳ. 결론위암에대한효율적인치료를위해전세계적으로많은가이드라인이발표되고있다. 암치료는서양의학의통상적인치료보다통합의학에의한치료가더효과적이라고인식되면서한국, 중국, 일본에서는각국의현실을반영한동 서의협진에의한가이드라인이제정되고있다. 중국에서는中國中西醫結合學會腫瘤專業委員會와中國抗癌協會腫瘤傳統學會專業委員會가중심이되어 2014년에위암에대한중의진료가이드라인을발표하였다. 그에따르면중국은많은중성약을가이라인에포함시키고있으나, 한국은중국과달라침구, 약침, 탕약위주로치료가이루어지고있어, 중국의가이드라인을적용하는데어려운점이있다. 따라서우리나라현실에맞는한의진료가이드라인제정이필요한실정이다. 이에본저자가 2014년에제안한가이드라인을기초로, 중의진료가이드라인을참고하여우리나라현실을반영한동 서의결합치료위주의위암한의진료가이드라인을제안하였다. 많은연구에서위암에대한한방치료의효과와동 서의결합치료의효율성에대한긍정적인결과들을볼수있었으나, 여전히 RCT 연구, 장기적치료율등에대한명확한연구결과가부족한실정이다. 추후에다양한실험적, 임상적연구가필요할것으로사료되며, 본연구가위암의동 서의결합치료에대한이해및시스템구축을위한도움이되었으면한다. 참고문헌 1. Korea Central Cancer Registry. Annual report of cancer statistics in Korea in 2011, 2013. 2. National Cancer Information Center. Gastric Cancer 2014. Avaliable from:url:http://www. cancer.go.kr/mbs/cancer/index.jsp 3. Kong KH, Ha J, Baek TH. One Case on Diagnosis and Treatment Based on an Overall Analysis of Signs and Symtoms of Stomach Cancer stage Ⅳ. Korean J Orient Int Med 2000;21(5):897-902. 4. Sim BS, Choi SH. A Literatural Study on Pattern Identification Type of Stomach Cancer. J of Oriental Medical Pathology 1993;8:295-303. 41
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