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용수 운
6 years ago
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1 대한한방내과학회지제 37 권 3 호 (2016 년 6 월 ) J. Int. Korean Med. 2016:37(3) 악성림프종치료에대한한의임상진료지침 정현식 1, 이상헌 1, 유화승 2, 김경석 1 1 단국대학교대학원생명융합학과, 2 대전대학교둔산한방병원동서암센터 Clinical Practice Guidelines of Korean Medicine for Malignant Lymphoma Hyun-sik Jung 1, Sang-hun Lee 1, Hwa-seung Yoo 2, Kyung-suk Kim 1 1 Dept. of Medical Consilience, Graduate School of Dan-Kook University 2 East West Cancer Center, Dunsan Korean Medicine Hospital of Dae-Jeon University ABSTRACT Objective: The purpose of this study was to present the clinical practice guideline of Korean medicine for malignant lymphoma. Background: Malignant lymphoma is the tenth most common cancer in Korea. The two main types of lymphoma are Hodgkin s disease and non-hodgkin s lymphoma. Non-Hodgkin s lymphomas are more common, comprising nearly 95 percent of all lymphomas. In China, the traditional Chinese medicine clinical guidelines for malignant lymphoma were published in Therefore, there is growing need for a clinical practice guideline in Korea, which has not thus far existed. This clinical practice guideline was created by reviewing the Chinese clinical practice guideline and Korean clinical reports. This study will be helpful in understanding malignant lymphoma and in understanding its treatment in Korean medicine. Conclusion: Further clinical research on malignant lymphoma is needed to develop a more advanced clinical guideline. Key words: clinical practice guidelines, Korean medicine, Hodgkin s lymphoma, non-hodgkin s lymphoma Ⅰ. 서론 악성림프종은림프조직에서기원하는림프구세포및그전구세포들의악성증식을특징으로하는혈액암으로, 림프절이나비장, 흉선및림프조직에주로발생하며, 질병이진행되는경우 2차적으로주위장기및조직을침범하는질환이다. 투고일 : , 심사일 : , 게재확정일 : 교신저자 : 김경석경기도용인시수지구죽전로 152 단국대학교대학원생명융합학과 TEL: FAX: dream01@hanafos.com 이연구는한국보건산업진흥원의한의약선도기술개발사업의지원에의하여이루어진것임 ( 과제번호 : HI15C0006). 악성림프종은조직형태에따라호치킨림프종과비호치킨림프종으로나누어지며, 국내에서발병되는악성림프종의대부분은비호치킨림프종이다. 중앙암등록본부암등록통계에따르면 2013년우리나라에서는 225,343건의암이발생하였는데, 그중비호치킨림프종은 4,828건이발생되어전체발생건수의 2.1% 를차지하며발생순위로는남녀전체로 10위에해당한다 1. 최근한의학계에서는기존의수술, 항암, 방사선등의치료법과한약, 침, 뜸을병행또는단독으로시도하여치료의부작용을줄이고, 삶의질을높이며생존기간을연장하려는시도가많아지고있다. 한의학에서악성림프종이라는병명은존재하지 453

2 악성림프종치료에대한한의임상진료지침 않으나, 암이라는질병은이미서주시대 (BC 11~7 세기 ) 부터인식하고있었으며, 전한시기에학문적인체계를갖추었고, 한의학문헌에서 腫, 瘍, 瘤, 癭, 癰, 疽, 積, 聚, 癖, 癥, 瘕 등의문자로기록되었으며 2, 악성림프종은石疽, 痰核, 惡核, 瘰癧등의범주에속한다 3. 서양의학에서는 1992 년이후근거중심의학 (Evidence based medicine, EBM) 이도입되어임상의학의각부분에서빠르게적용되어가고있으며, 한의학계에서도기존의문헌적, 임상적경험과근거중심의학의접목을시도하고있다. 임상진료지침은근거중심의학을임상현장에접목하는데있어가장효과적인수단으로, 의료의질을향상시킬뿐만아니라환자들에게도양질의정보를제공할수있는도구이다 4. 악성림프종에대한한의임상진료지침작성을위해중국에서 2014년中醫中西醫結合學會腫瘤專業委員會와中國抗癌協會腫瘤傳統學會專業委員會가중심이되어발표한임상진료지침과미국종합암네트워크 (national comprehensive cancer network, NCCN) 에서제시한악성림프종가이드라인을참조하여다음과같이제시하고자한다. Ⅱ. 본론 중국에서 2014년에발간된악성림프종에대한중의임상진료지침과미국종합암네트워크 (national comprehensive cancer network, NCCN) 에서제시한악성림프종가이드라인을참조하고, 국내한의학학술지에보고된임상논문과전문가견해를반영하여다음과같이제시하고자한다. 1. 病因및病機 5 1) 한의학의病因病機한의학에서는악성림프종은石疽, 痰核, 惡核, 瘰癧등의범주에속하며, 正氣가허한상태에서實證의형태로나타난다고인식하였다. 발병하면痰, 虛, 毒, 瘀와결합하며다음과같은병인병기로나눌수있다. (1) 正氣內虛선천적으로부족하거나후천적으로영양상태가불량하여元陽이부족하면寒濕이발생하고혈맥의흐름이방해를받아어혈이발생한다. 經脈血瘀에이르면본병이발생한다. (2) 七情자극기쁨이과하면心을상하고心氣가부족해져혈맥의흐름이방해받고, 억울한감정은肝氣를맺히게하며, 생각이많으면脾氣의健運작용을방해하여痰이응체된다. 놀래거나무서워하는감정은腎陽부족으로인해水濕이정체되거나腎陰이훼손되어內熱이발생된다. 이러한감정들로인해經脈의순환이원활하지못하면본병이발생한다. (3) 飮食不節기름진음식이나맵고짠음식을많이섭취하거나, 과식하거나, 찬음식을많이먹으면脾胃의運化기능이失調되어濕熱毒이발생하거나寒濕이근맥이나臟腑에축적되어脾胃가손상된다. 脾胃가손상되어氣血이逆亂되고痰濕과毒性물질이臟腑에축적되면본병이발생한다. (4) 外感六淫臟腑가허약하면病邪가臟腑에들어오거나寒邪가筋脈에뭉쳐血液瘀阻하거나熱邪가津液을태우거나, 濕邪가오래되어흩어지지않으면본병이발생한다. 6 2) 서양의학의病因病機서양의학에서는악성림프종을조직학적구분에따라호치킨림프종과비호치킨림프종으로나누고있으며, 환자의대부분은비호치킨림프종이다. 호치킨림프종의경우바이러스감염과관련이있는것으로인식되고있으며, 비호치킨림프종의경우에는다음과같은원인으로분류된다. (1) 면역저하선천적혹은후천적인면역결핍은중요한위험 454

3 정현식 이상헌 유화승 김경석 인자이며, 장기이식후면역억제치료중인환자에게서발생빈도가높다. (2) 자가면역질환쇼그렌증후군, 루프스, 류마티스관절염등의자가면역질환을앓는사람에게서발생빈도가높다. 기저질환때문인지아니면면역억제제치료때문인지에대해서는논란이있다. (3) 감염엡스타인바바이러스 (Epstein-Barr virus, EBV) 는아프리카에서유행하는버킷림프종의 95% 에서발견되며, 장기이식등면역력이저하된환자에게서발생하는악성림프종에서도많이발견된다. (4) 환경요소농부, 정원사, 조림근로자에게서살충제나제초제와관련된논란이있으며, 머리염색약도발생률을높인다. 고농도방사능에노출되는경우에도림프종을비롯한혈액암발생률이높아진다고보고되었다. 2. 증상및진단 1) 증상호치킨림프종은대부분증상이없는림프절종대를주소로하며, 압통이없는경우가많다. 80% 이상의환자에서림프절종대는경부, 쇄골상부, 액와부와같이횡격막상부에서발견되며, 진단시 50% 이상의환자에서종격동의침범이관찰된다. 호치킨림프종의림프절종대는연속적으로발생하는특징이있으므로, 림프절종대의위치가예측가능하다. 종격동침범시종양의크기가커지면, 기침과호흡곤란을초래하는데숨차는증상은누울때는심해지고앉으면완화된다. 약 1/3의환자에게서 B 증상이라고불리우는, 38도이상의발열, 6개월간체중의 10% 이상감소, 흠뻑젖을정도의야간발한증상을동반한다. B 증상이외에도전신소양감이나음주시림프절의통증등을호소하는경우도있다. 비호치킨림프종환자의 2/3는무통성림프절종대를호소하며림프절종대는연속적이지않으며, 림프절이외의병변도흔하다. 전체환자의 1/3에서골수침윤이발견되는데, 저등급림프종에서흔하다. 병이진행되면 B 증상이흔히동반되며, 많이진행된중등급이나고등급림프종에서는종양용해증후군으로인한신부전및전해질장애가흔히나타난다. 2) 진단대부분의악성림프종환자는림프절종대로병원을찾게되며, 진찰또는영상검사에서림프절종대가발견되는경우, 양성인지악성인지를감별하는것은아주중요하다. (1) 영상의학적검사 X-선검사, 초음파검사, 컴퓨터단층촬영술 (CT), 양전자컴퓨터단층촬영술 (PET-CT), 자기공명영상 (MRI) 등을통해림프절종대의위치, 중추신경계및장기침습등을알수있다. (2) 조직검사병리학적조직검사는악성림프종의진단및치료를결정하는데있어매우중요하다. 세침흡입검사로는림프절의구조에대해파악하기어려우므로절제생검이적합하며, 충분한조직을확보하여면역표현형검사와유전학검사를추가로시행한다. (3) 면역학적검사세포표면항원무리 (cluster of differentiation, CD) 를검사함으로써악성림프종을분류할수있는데, 예를들어미만성큰 B세포림프종 (diffuse large B cell lymphoma) 의경우에는 CD19+, CD20+, CD22+, CD79a+, CD10-, CD5-, CD43-, bcl-6+( 세포핵 ) 로표현된다. (4) 염색체검사분자생물학적연구보고에따르면 90% 이상의환자에게서염색체이상이발견되며, 몇몇악성림프종의경우에서많이발견되는이상이있다. 예를들어 t(8;14)q(24,32) 역위는버킷림프종에서흔히발현되는유전자이상이다. 455

4 악성림프종치료에대한한의임상진료지침 (5) 진단검사실검사골수침윤, 비장비대, 자가면역성용혈및혈소판감소로인해혈구감소증이발생할수있다. 간기능검사, 신장기능검사, 전해질검사는악성림프종의장기침습및종양용해증후군의판정, 그리고항암치료시약물의선정과용량조절에필요하다. 3) 한의변증분류 5 한의학에서악성림프종은허실이錯雜한것으로인식하며, 다음과같이 6가지유형으로분류한다. 변증방법으로는 2개이상의主症, 主舌, 主脈이맞으면해당증후로변증하고, 2개이상의主症, 혹 1개의見症과舌과脈이本證에부합하면해당증후로변증한다. 또 1개이상의主症과최소 2개이상의見症과舌과脈이부합하면해당증후로변증한다. (1) 氣虛症 1 主症 : 神疲乏力, 少氣懶言, 納呆 2 主舌 : 舌淡胖 3 主脈 : 脈虛 4 或見症 : 形體消瘦, 氣短, 自汗, 畏寒肢冷, 大便溏薄 5 或見舌 : 舌邊齒痕, 苔白滑, 薄白苔 6 或見脈 : 脈沈細, 脈細弱, 脈沈遲 (2) 陰虛症 1 主症 : 五心煩熱, 口乾, 咽燥, 低熱, 盜汗 2 或見症 : 眩暈, 耳鳴, 心煩, 易怒, 午後顴紅, 形體消瘦, 失眠, 健忘, 齒松發脫, 頸項부, 耳下, 서혜부에딱딱한림프절종대, 腰膝酸軟 3 主舌 : 舌紅少苔 4 主脈 : 脈細數 5 或見舌 : 舌裂, 苔薄白或薄黃而乾, 無苔 6 或見脈 : 脈浮數, 脈弦細數, 脈沈細數 (3) 血虛症 1 主症 : 面色無華, 頭暈眼花, 爪甲色淡 2 或見症 : 心悸, 怔忡, 失眠, 健忘, 小便短少 3 主舌 : 舌淡 4 主脈 : 脈細 5 或見舌 : 苔白, 苔薄白 6 或見脈 : 脈沈細, 脈細弱 (4) 痰濕症 1 主症 : 胸脘痞悶, 惡心納呆, 瘰瀝結核 2 或見症 : 頸項, 耳下혹腋下, 서혜부의여러개결절들이뭉쳐서종괴형태를띰, 국소부위腫脹이있고밀어도움직이지않음, 形體胖, 乏力, 面色少華, 大便溏薄 3 主舌 : 舌淡白, 苔白膩 4 主脈 : 脈滑或濡 5 或見舌 : 舌胖嫩, 苔白滑, 苔滑膩, 苔厚膩, 膿腐苔 6 或見脈 : 脈浮滑, 脈弦滑, 脈濡滑, 脈濡緩 (5) 血瘀症 1 主症 : 痰核瘰瀝, 刺痛이고정적, 肌膚甲錯 2 或見症 : 복부내에종괴가있거나, 頸項, 耳下或腋下, 서혜부에여러개의종괴, 痛處가고정, 拒按, 脈絡瘀血, 피하출혈, 肢體痲木, 국소감각에이상, 黑便, 血性胸水, 腹水 3 主舌 : 舌質紫暗或有瘀斑, 瘀点 4 主脈 : 脈澁 5 或見舌 : 舌胖嫩, 苔白滑, 苔滑膩, 苔厚膩, 膿腐苔 6 或見脈 : 脈沈弦, 脈結代, 脈弦澁, 脈沈細澁, 牢脈 (6) 氣滯症 1 主症 : 痰核瘰瀝, 痛無定處 2 或見症 : 頭脹痛, 眩暈, 안면부위에때때로발열, 精神抑鬱或煩燥, 易怒, 納呆, 大便乾燥 3 主舌 : 舌淡暗 4 主脈 : 脈弦 5 或見舌 : 舌邊紅, 苔薄白, 苔薄黃, 苔白膩或黃膩 6 或見脈 : 脈弦細許亞梅에의해일개병원에내원한 115례의악성림프종환자를분석해보니, 痰結, 寒凝, 血瘀, 氣滯, 氣虛, 陰虛의 6종증후로크게분류되며, 빈도 456

5 정현식 이상헌 유화승 김경석 는痰結 92.1%, 血瘀 56.1%, 寒凝 29.2%, 氣滯 38.2%, 氣虛 33.2%, 陰虛 6.3% 라고보고하였다 7. 林은 51례의악성림프종환자들을후향적으로분석해보았더니, 五臟중脾와제일많이관련되었다고보고하였으며 8, 陳信義는여러변증유형중肝腎陰虛가나타나면질병의진행이엄중한단계라고제시하였다. 이는수반되는증상중 B 증상이있는경우예후가좋지않은것과같은맥락이라고볼수있다. 3. 분류및병기 1) 분류호치킨림프종은배중심 (germinal center) 및배중심후 (post-germinal center) 세포기원의악성림프종으로조직학적으로는 Reed-Sternberg 세포를보이는특징을가지고있으며, 전체림프종환자의 5% 를차지하는질환이다. 크게결절성림프구풍부성호치킨림프종 (nodular lymphocyte prediminant type, NLPHL) 과전형적호치킨림프종 (classical Hodgkin s lymphoma, CHL) 로나뉘어진다 9. 호치킨림프종이비교적동질성을지닌질환군인데비해, 비호치킨림프종은다양한질환의집합체로서, 1956년발표된 Rappaport 분류법이래, Lukes-Collins 분류법, Kiel 분류법등여러분류법이사용되어오다 1994년에발표된 Revised European American Classification of Lymphoid Neoplasms(REAL) 에의해의견통일이되었다. WHO분류법은 REAL 분류법을기본으로하여악성림프종의형태학적인면뿐만아니라, 림프구의근원및면역표현형, 임상적, 유전적소견을더하였다. WHO 분류법에의한악성림프종의분류는 Table 1과같다 10. Table 1. WHO Classification of Tumors of Lymphoid Tissues Mature B-cell neoplasm Chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma B-cell prolymphocytic leukemia Splenic marginal zone lymphoma Hairy cell leukemia Splenic lymphoma/leukemia, unclassifiable Lymphoblasmatic lymphoma Heavy chain diseases Plasma cell myeloma Solitary plasmacytoma of bone Extraosseous plasmacytoma Extranodal marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT lymphoma) Nodal marginal zone lymphoma Follicular lymphoma Primary cutaneous follicle centre lymphoma Mantle cell lymphoma Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL), NOS DLBCL associated with chronic inflammation Lymphomatoid granulomatosis Primary mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma Intravascular large B-cell lymphoma ALK-positive large B-cell lymphoma Plasmablastic lymphoma 457

6 악성림프종치료에대한한의임상진료지침 Mature T-cell and NK-cell neoplasm Hodgkin's lymphoma Large B-cell lymphoma arising in HHV8-associated multicentric Castleman disease Primary effusion lymphoma Burkitt lymphoma B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between diffuse large B-cell lymphoma and Burkitt lymphoma B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between diffuse large B-cell lymphoma and Burkitt lymphoma and classical Hodgkin's lymphoma T-cell lymphoblastic leukemia T-cell large lymphocytic leukemia Chronic lymphoproliferative disorder of NK cells Aggressive NK cell leukemia Systemic EBV-positive T-cell lymphoproliferative disorder of childhood Hydroa vacciniforme-like lymphoma Adult T-cell leukemia/lymphoma Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type Enteropathy-associated T-cell lymphoma Hepatosplenic T-cell lymphoma Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma Mycosis fungoides Sezary syndrome Primary CD30+ T-cell lymphoproliferative disorder Primary cutaneous gamma-delta T-cell lymphoma Primary cutaneous CD8+ aggressive epidermotropic cytotoxic T-cell lymphoma Primary cutaneous CD4+ small/medium T-cell lymphoma Peripheral T-cell lymphoma, NOS Angioimmunoblastic T-cell lymphoma Anaplastic large cell lymphoma, ALK-positive Anaplastic large cell lymphoma, ALK-negative Nodular lymphocyte predominant Hodgkin's lymphoma Classical Hodgkin's lymphoma Nodular sclerosis classical Hodgkin's lymphoma Lymphocyte-rich classical Hodgkin's lymphoma Mixed cellularity classical Hodgkin's lymphoma Lymphocyte-depleted classical Hodgkin's lymphoma 2) 병기악성림프종의병기는 Ann Arbor 분류법을주로사용하는데, 횡격막을기준으로종양의침범부위와 병소의수, 림프절외조직의침범 (E site), 전형적인전신증상 (B 증상 ) 들을반영한다 (Table 2). 458

7 정현식 이상헌 유화승 김경석 Table 2. Ann Arbor Staging 병기정의 Ⅰ 하나의림프절영역또는림프기관 ( 비장, 흉선 ) 침범 Ⅱ 횡격막동측의두개이상의림프절영역침범양측횡격막림프절영역또는림프기관침범 Ⅲ Ⅲ1 : 비장, 비문부림프절, 복강림프절, 문맥림프절과같은상부림프절침범 Ⅲ2 : 대동맥부위, 장간막, 장골림프절과같은횡격막하부림프절침범한개이상의림프절조직에대한파종성침범 Ⅳ 골수와간을침범 A 전신증상없음. 38 이상의발열 B 지난 6개월간체중의 10% 이상이감소야간에옷을흠뻑적실정도의발한 E 간과골수를제외한림프절외조직의국소적, 단일적침범 호치킨림프종은해부학적병기와 B증상여부및위험인자의유무에따라치료및예후가달라진다. Ⅰ기와 Ⅱ기는흔히조기병기로통칭되고, Ⅲ기와 Ⅳ기는진행병기로통칭된다. 위험인자로는종격동의대종양, 림프절외종양, ESR( 적혈구침강속도 )>50 mm/hr, 3개이상의림프부위침범을의미한다. 위험인자가있는경우조기병기인경우불량한조기병기로구분하여조금더적극적인치료를필요로한다. 각해부학적병기마다 B 증상이있는경우불량한예후를나타내기때문에치료의선택에주의를기울여야한다. 비호치킨림프종은연속적이지않은림프절종대와림프절외기관의조기침범을특징으로하고있으며, 병기결정은호치킨림프종과마찬가지로 Ann Arbor 분류법을사용한다. 비호치킨림프종은호치킨림프종을제외한다양한질환의복합체다. 따라서세포기원에따른 WHO 분류법은예후에큰영향을미치지못함에따라예후를반영하는지표가필요하다. 2003년에개발된국제예후지표 (International Prognostic Index, IPI) 는연령, 병기, 활동도, 림프절외병변의개수, LDH(Lactate dehydrogenase) 의다섯가지를이용한예후지표 11 이며현재대부분의연구에서는예후인자를 IPI를포함시켜서연구하고있다. IPI는 Table 3과같다. Table 3. IPI (International Prognostic Factor) 국제예후위험인자 나이 60세이상 혈청 LDH 정상치보다상승 수행력 (ECOG) ECOG* 등급 2 이상 병기 3기혹은 4기 림프절외침범 2군데이상 해당위험인자수 예상위험도 0, 1 저위험도 2 낮은 ~ 중간위험도 3 높은 ~ 중간위험도 4, 5 고위험도 *ECOG : Eastern cooperative oncology group 4. 치료 1) 서양의학치료 (1) 호치킨림프종방사선치료와항암요법의발달로새로이진단되는호치킨림프종환자의 80% 이상에서완치를기대할수있다. 따라서호치킨림프종환자는병기와상관없이완치를목적으로치료해야하며, 독성을최소화하는데중점을두어야한다. 459

8 악성림프종치료에대한한의임상진료지침 조기병기및진행병기에서광범위방사선치료나적극적항암과의병행이현저한생존율의증가를가져오지못함에따라현재는최소한의방사선조사와 ABVD(doxirubicine, bleomycin, vinblastine, dacarbazine) 항암요법이표준요법이다 12. 완전관해가유도된호치킨림프종환자에게공고요법을포함한자가골수이식은도움이되지않는다. 또한치료후지연부작용에의한사망이지속적으로나타나며, 치료 10~15 년후에는호치킨림프종에의한사망보다치료에따른부작용으로인한사망이더흔하다. 가장심각한지연부작용으로는이차종양과심장독성이다. (2) 비호치킨림프종비호치킨림프종은다양한질환군들의복합체이며병리학적분류에따라치료방법및예후가다르다. 기원세포에따라 B-세포림프종과 T-세포림프종으로나누며, 이중 B-세포림프종이약 80% 를차지하고있다. B-세포림프종은그종류가매우다양한데미만성거대 B-세포림프종 (diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL) 이가장흔하며우리나라에서는 B-세포림프종의약 50% 를차지하고있다 13. DLBCL 은공격적인임상특징을가지며예후가불량한데, 호치킨림프종과는달리항암위주의치료가표준요법이다. 1970년대이후개발된 CHOP 요법 (cyclophosphamide, adriamycin, vincristine, prednisolone) 이도입되어치료의전기가마련되었다 년대초반에는림프종세포표면의특정단백질을공격하여세포사멸을유도하는단클론항체약제인 rituximab이도입되어 DLBCL 환자의장기생존율및완치율을 20% 이상향상시켜, 현재는 R-CHOP 병합요법이 DLBCL 의 1차표준치료로자리잡게되었다 15. 변연부림프종 (marginal zone lymphma) 중에서 점막관련림프조직림프절외변연부림프종 (extranodal marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue, MALT lymphoma, ENMZL) 은비호치킨림프종의약 15% 를차지하는질환으로, 위에서약 50% 가발생하며눈과부속장기, 소장및대장, 폐, 갑상샘, 침샘등의순으로침범한다. 80~90% 환자가저위험군이며진행병기의경우에는 rituximab을포함한복합화학요법으로치료한다. 성숙한 T세포나 NK세포로부터발생하는림프종은통칭하여말초T/NK세포림프종 (peripheral T/NK-cell lymphoma) 로불리우며, 국내에서는전체림프종의약 25~30% 를차지한다. 공격형 T 또는 NK세포림프종은 B세포림프종에비해예후가불량하며장기생존율은대략 30~50% 에불과하다. T/NK세포림프종은다제내성유전자 (multidrug registance, MDR) 의높은발현으로항암요법시에참조해야하며, CHOP 에 gemcitabine, etoposide 등의약재를추가한다. 비강형림프절외 NK/T세포림프종 (extranodal NK/T cell lymphoma, nasal-type) 은대부분 EBV (Epstein-Barr virus) 와연관이있으며, 서구에서는드물지만아시아와페루에서는비교적흔하다. 종양의림프절외조직, 특히비강과입천장비인두를포함하는안면부침윤을임상적특징으로가지고있으며, CHOP 등의복합항암요법에반응이불량하다. 따라서조기에방사선치료의역할이중요하다. 2) 한의학치료한의학에서는악성림프종은石疽, 痰核, 惡核, 瘰癧등의병증으로인식하였으며, 악성림프종의경우항암치료로완치가능한질병이기때문에한양방병행치료를위주로접근하는것이요구된다. 즉병행치료를함으로써암환자의생존기간을연장하고, 항암화학요법및방사선치료의부작용을감소시킴으로써치료의효과를상승시키고암환자의삶의질을높이는것을목표로치료계획을수립하는것이타당하겠다. 2000년이후국내에서악성림프종의한의치료 460

9 정현식 이상헌 유화승 김경석 와관련하여 4건의임상보고가있었다. 김 16 은복강내로전이된혈관중심성 T세포림프종에한의단독치료로삶의질과생존을연장하였음을보고하였고, 한 17 은 MALT 림프종환자에게한의단독치료로질병의진행을막고생존을연장하였음을보고하였다. 김 18 과최 19 는미만성거대 B세포림프 종과말초 T세포림프종환자에게한약을투약하여항암치료로인한부작용을완화시켜병행치료의효과를보고하였다. 수술, 항암, 방사선치료와병행시한의단독치료의각단계별변증유형은 Table 4와같다. Table 4. Pattern Identification by Medical Steps 치료단계 수술 화학요법 방사선요법 한방단독 氣血虧虛脾胃不和熱毒瘀結寒痰凝滯辨證脾胃虛弱氣血虧虛氣陰虧虛毒瘀互結肝腎陰虛氣滯痰凝陰虛火旺 (1) 한의학적치료의근거수준 WHO의천연약물, 식품의응용가이드라인의등급분류기준을적용하였다. Class Ⅰ은약품이출시된후재평가데이터가있고, 엄격한대조군임상시험을거쳤고, 임상에서장기간에걸친독성반응을관찰한결과가있는경우이다. Class Ⅱ는약품에대한상세한등록정보가있고, 증례연구등의임상시험자료가있고, 장기간의임상독성반응을관찰한결과가있는경우이다. Class Ⅲ는기존저술과논술, 고전에서광범위하게기술되었고, 약재와처방이국가약품규격집등의법적문건에수록되어있으며, 일반적으로안전한약재로구성된경우이다. A급추천 (Grade A) 은최소 1개이상의 Class Ⅰ 증거가있거나, 최소 2개이상의 Class Ⅱ 증거와 1개의 Class Ⅲ의증거가있는경우이다. B급추천 (Grade B) 은최소 1개이상의 Class Ⅱ 증거가있거나, 1개의 Class Ⅱ 증거와 1개의 Class Ⅲ의증거가있는경우이다. C급추천 (Grade C) 은최소한 3개이상의 Class Ⅲ의증거가있는경우이다. (2) 항암과의병행시변증치료 5 항암치료시脾胃不和, 氣血虧虛, 肝腎陰虛의세가지변증유형으로구분할수있으며, 각각의변증에따른치료는다음과같다. 1 脾胃不和 임상표현 : 胃脘脹滿, 식욕감퇴, 惡心, 嘔吐, 腹脹혹腹瀉, 舌胖大, 舌苔薄白, 白膩혹黃膩. 위장관증상이많이발생함. 치법 : 健脾和胃, 降逆止嘔 처방 : 旋覆花代赭石湯, 橘皮竹茹湯加減 (C급추천 ) 약물 : 旋覆花, 人蔘, 生薑, 代赭石, 甘草, 半夏, 大棗혹은半夏, 橘皮, 枇杷葉, 麥門冬, 竹茹, 赤茯苓, 人蔘, 甘草 가감 : 脾胃虛寒하면吳茱萸, 黨蔘, 炒白朮을추가. 肝氣犯胃하면炒柴胡, 佛手, 白芍藥을추가. 濕을겸하면厚朴, 白荳蔲, 藿香을추가 2 氣血虧虛 임상표현 : 정신이피곤하고피로, 頭暈, 氣短, 納小, 虛汗, 면색이담백하거나萎黃, 팔다리가뻣뻣하거나麻木, 여성의경우생리량이줌, 혀가수척하고갈라짐이있다. 苔는적다. 脈沈細無力, 항암 461

10 악성림프종치료에대한한의임상진료지침 으로인해피로가심하고골수억제가많이발생함. 치법 : 補氣養血 처방 : 八珍湯, 當歸補血湯, 十全大補湯가감 (C급추천 ) 약물 : 人蔘, 白朮, 茯苓, 當歸, 川芎, 白芍藥, 熟地黃혹黃芪, 當歸혹人蔘, 肉桂, 川芎, 地黃, 茯苓, 白朮, 甘草, 黃芪, 當歸, 白芍藥, 生薑, 大棗 가감 : 痰濕內阻하면半夏, 陳皮, 薏苡仁을추가. 畏寒肢冷, 식욕이없으면補骨脂, 肉蓗蓉, 鷄內金을추가 3 肝腎陰虛 임상표현 : 腰膝酸軟, 耳鳴, 五心煩熱, 口乾咽燥, 失眠多夢, 舌紅苔小, 脈細數. 항암으로인해골수억제와혹은탈모가심하다. 치법 : 滋補肝腎 처방 : 六味地黃丸가감 (C급추천) 약물 : 熟地黃, 山茱萸, 山藥, 澤瀉, 牧丹皮, 茯苓 가감 : 陰虛內熱이심하면黑旱蓮草, 女貞子, 生地黃을추가. 음양이모두허하면菟絲子, 杜沖, 補骨脂를추가. 탈모를겸하면何首烏, 黑脂麻를추가위의辨證이외에항암화학요법을시행한비호치킨성림프종환자의경우, 고용량스테로이드투여를받게되면氣虛나濕痰阻滯증상이임상에서많이나타난다. (3) 방사선치료와병행시변증치료 5 한의학에서방사선은열독으로인식한다. 방사선치료를받게되면火熱毒邪가장부를침입하여心脾에축적되어實火가발생하고진액을소진시켜相火가위로떠서虛火가발생한다. 1 熱毒瘀結 임상표현 : 발열, 구건, 피부와점막에궤양, 변비, 舌紅, 苔黃혹黃膩, 脈滑數 치법 : 淸熱凉血, 活血解毒 처방 : 五味淸毒飮 ( 醫宗金鑑 ) 合桃紅四物湯가감 (C급추천 ) 약물 : 金銀花, 野菊花, 蒲公英, 紫花之精, 天葵子, 當歸, 生地黃, 桃仁, 紅花, 赤芍藥, 川芎 가감 : 피부종통, 궤양이터졌다면黃連, 黃柏, 虎杖根전탕액을외용약으로도포. 상초에열이심하면沙蔘, 天門冬, 麥門冬, 天花粉, 玄蔘, 杏仁을중초에열이심하면黃連, 石膏, 知母, 麥門冬, 玉竹을하초에열이심하면黃柏, 槐花, 地楡, 大薊, 白茅根을추가한다. 2 氣陰虧虛 임상표현 : 피곤하고힘이없다. 말소리에힘이없고말하기싫어한다. 口乾咽燥, 午後潮熱, 五心煩熱, 不眠, 盜汗, 頭暈, 目眩, 耳鳴, 腰膝酸軟, 舌紅, 苔白혹小苔, 脈細혹數. 방사선치료후오래시간이경과한후에도회복되지않는경우 치법 : 益氣養陰 처방 : 병이상초에있으면沙蔘麥門冬湯가감. 병이중초에있으면玉女煎가감. 병이하초에있으면地柏地黃丸가감 (C급추천 ) 약물 : 병이상초에있으면沙蔘, 黨蔘, 玉竹, 生甘草, 桑葉, 麥門冬, 白扁豆, 天花粉, 五味子. 병이중초에있으면石膏, 熟地黃, 麥門冬, 知母, 牛膝, 炒白朮, 山藥. 병이하초에있으면熟地黃, 山茱萸, 山藥, 澤瀉, 茯苓, 牧丹皮, 知母, 黃柏을추가한다. 가감 : 腎陰虛위주면生地黃, 女貞子, 旱蓮草추가. 음허하면서열이있으면知母, 黃柏, 牧丹皮를추가. 혈허를겸하면阿膠, 當歸, 丹蔘을추가. 오래되어양기까지허해지면菟絲子, 肉桂를추가한다. (4) 한의단독치료 5 항암이나방사선, 분자표적치료제에반응하지않는악성림프종환자는종양의성장속도를억제하고삶의질을향상시켜생명을연장하기위한목적으로한의단독치료를시행하기도한다. 다음의네가지로변증을나누어치료에접근한다. 1 寒痰凝滯 임상표현 : 頸項, 耳下, 腋下부위에종괴가있는데不痛, 不痒하고피부색도변하지않는다. 462

11 정현식 이상헌 유화승 김경석 종괴는돌과같이단단하며쉽게사그라들지도터지지도않는다. 發熱을동반하지않으며몸이차고추위를싫어한다. 神倦乏力, 面蒼少華, 小便淸利하다. 舌質淡, 舌苔白微膩, 脈沈細 치료원칙 : 溫養化痰, 軟堅散結 처방 : 陽和湯 ( 外科全生集 ) 合消癧丸加減 (C 급추천 ) 陽和湯 : 熟地黃, 鹿角膠, 白芥子, 肉桂, 生甘草, 麻黃, 炮乾薑消癧丸 : 夏枯草, 連翹, 蓖麻仁 2 毒瘀互結 임상표현 : 頸項혹체표면의종괴가단단하게연속적으로존재, 밀어도움직이지않고隱隱作痛, 形體消瘦, 面色暗黑, 皮膚枯黃, 舌質暗紅, 苔多厚膩乏津, 脈弦澁, 或兩脇積 ( 肝脾腫大 ), 胸悶氣促, 發熱惡寒, 口乾, 口苦, 大便乾燥, 消瘦, 乏力, 舌絳, 苔黃, 舌下靑筋, 脈滑數或종괴가점점커져합쳐짐, 皮膚轉紅, 피부온도상승, 疼痛固定, 全身發熱, 或肝脾腫大, 舌質紫暗或有瘀斑, 苔黃, 脈弦數 치료원칙 : 化痰解毒, 祛瘀散結 처방 : 西黃丸혹小金丹 ( 外科證全治生集 ) 加減 (C급추천 ) 西黃丸 : 牛黃, 麝香, 乳香, 沒藥小金丹 : 沒藥, 白膠香, 五靈脂, 乳香, 地龍, 草烏, 黑炭, 當歸身, 木鼈 3 氣滯痰凝 임상표현 : 胸悶不舒, 兩脇脹痛, 頸, 腋, 腹部 등에腫塊가주렁주렁달림, 皮下硬結, 消瘦乏力, 舌質淡紅, 舌苔白, 或有瘀斑, 脈沈滑 치료원칙 : 舒肝解鬱, 化痰散結 처방 : 海藻玉臺湯 ( 外科正宗 ) 或半夏厚朴湯加減 (C급추천 ) 海藻玉臺湯 : 海藻, 昆布, 貝母, 半夏, 靑皮, 陳皮, 當歸, 川芎, 連翹, 甘草半夏厚朴湯 : 半夏, 茯笭, 生薑, 蘇葉, 厚朴 4 陰虛火旺 임상표현 : 頸項腫核이단단하고或腹內結硬, 形體消瘦, 頭暈目眩, 耳鳴, 身體發熱, 五心煩熱, 心煩易怒, 口乾咽燥, 兩脇疼痛, 腰膝酸軟, 遺精失眠, 夜間盜汗, 舌紅或絳, 苔薄少苔, 脈細數 치료원칙 : 滋陰降火 처방 : 地栢地黃丸加減 ( 醫宗金鑑 )(C급추천 ) 陰虛火旺의경우림프종의증상중 B 증상과유사하다. B 증상이있는경우예후가불량하므로치료시주의해야한다. 경험상發熱. 夜間盜汗이심해지면滋陰降火의방법으로증상이개선되기어려운경우도많은데, 이런경우에는海表시키는九味羌活湯이나桂枝湯을사용하는것이더효과적일수있다. 항암이나방사선치료를병행하는경우, 혹은한의단독치료를각각의치료과정중어떤원칙하에서적용할것인가에대해, 가장흔하면서도공격적인림프종인 DLBCL 의예를들어 Fig. 1과같이제시할수있다. 463

12 악성림프종치료에대한한의임상진료지침 Fig. 1. Treatment plan of conventional Western therapies combined with Korean medicine for DLBCL (diffuse large B-cell lymphoma). (5) 침구치료 5 1 寒痰凝滯三陰交, 豊隆, 足三里, 陰陵泉 경부림프절종대시外關, 天井을추가한다. 毫針으로瀉法, 혹뜸을더한다. 매일 1회시행한다. 2 氣鬱痰結太衝, 足三里, 陰陵泉, 曲泉氣鬱化火하여口乾, 口苦, 躁急易怒하면懸鍾, 三陰交를추가한다. 胸中이嘔惡하면內關을더한다. 毫針으로瀉法, 뜸은하지않는다. 매일 1회시행한다. 3 痰熱蘊結合谷, 內關, 曲池, 尺澤 고열이그치지않으면關衝혈을點刺출혈, 腹脹, 변비가있으면上巨虛, 豊隆을추가한다. 毫針으로瀉法, 뜸은하지않는다. 매일 1회시행한다. 4 肝腎陰虛太谿, 三陰交, 中都, 陰谷潮熱, 盜汗이있으면魚際, 勞宮을추가, 肝火旺盛을겸하면太衝, 陰陵泉을추가한다. 毫針으로平補平瀉法, 뜸은하지않는다. 매일 1회시행한다. 5 氣血兩虛足三里, 三陰交, 陰陵泉, 血海 정신적으로피로하고畏寒이있으면命門과氣海兪에뜸을뜬다. 오심, 구토가있으면內關을추가한다. 毫針으로補法, 뜸을같이뜬다. 매일 1회시행한다. 鍼灸치료시절대림프절이종대된부위에는시술하지않도록한다. 악성림프종환자들은면역력 464

13 정현식 이상헌 유화승 김경석 이저하되어있으므로, 감염에취약한상태이다. Ⅲ. 결론악성림프종은위암이나대장암등의고형암에비해발생빈도가높은암은아니지만, 혈액에생기는악성종양중에서는가장높은발병률을보이고있으며, 계속그발생률이증가하고있는질환이다. 조직학적으로특징적인 Reed-Sternberg 세포를보이는호치킨림프종과다양한조직형을보이는비호치킨림프종으로나뉜다. 악성림프종환자의대부분을차지하는비호치킨림프종은병기뿐만아니라어떤아형이냐에따라질병의예후및치료가달라지는데, 항암요법이나방사선치료에민감하게반응하는특징을가지고있으며중등도및고도의진행성악성림프종의경우효과적인치료를하지않으면짧은시간내에사망할수도있다. 따라서한의단독치료를하기전에조직학적아형, 항암및방사선치료의경과등을고려하여치료계획을세워야한다. 중국에서는中西醫結合學會腫瘤專業委員會와中國抗癌協會腫瘤傳統學會專業委員會주도로 2014년악성림프종에대한중의진료지침을발표하였다. 중국에서도악성림프종의발병률이높지않으며대부분항암과방사선위주의치료를하고있어서다른암종과는달리중의단독치료에대한임상보고가적고, 탕약과침을위주로질병을치료하는한국과는달리중성약위주의中西醫병행치료보고가많았다. 임상진료지침을만들기위해서는다양한환자군연구가필요하다. 하지만악성림프종의경우발병환자수가많지않고, 림프종분류도다양하다보니한의계에서이중맹검임상시험이나환자군연구를시행하기힘든실정이다. 국내의한의임상연구는증례만이보고되었으며, 이는발병환자수가적고대부분의환자들이항암및방사선치료를선택하기때문이라고생각된 다. 현실적인여건상악성림프종환자들을대상으로질높은무작위배정임상연구나환자군연구를수행하기는어렵다고생각되며, 증례보고나연속증례보고등의임상연구를통해한의치료의유효성에대한근거를모으는것이타당하며, 추후이를토대로환자군연구를통한임상진료지침을보완하는것이필요하겠다. 참고문헌 1. Minister of Health and Welfare. Korea Central Cancer Research. Annual report of cancer statistics in Korea in Eom SK. Disease recognition of tumor, bump or mass until Han dynasty. J Oriental Medical Classics 2008;21(2): Chen XY, Li DY. Combination therapy of malignant lymphoma. Beijing: Chemical Industry Press medical publishing branch; Field MJ, Lohr KN. Clinical practice guidelines: directions for a new program. Washington, DC: National Academy Press; Lin HS. Clinical practice guideline of Traditional Chinese Medicine for Cancer. Beijing: People's Health Publishing House; 2014, p Korean Society of Hematology. Hematology. Seoul: Panmuneducation. 2011, p Chen XY, Xu YM. Exploration to Traditional Chinese Medicine syndrome and common symptom of malignant lymphoma(stone gangrene). Beijing Traditional Chinese Medicine 2012;31(10): Zhao ZZ, Lin HS. Exploration to relationship between syndrome and prognosis of malignant lymphoma. Beijing Traditional Chinese Medicine 2011;30(11): Cha HJ, Huh JR. Pathologic Characteristics and Differential Diagnosis of Hodgkin Lymphoma. 465

14 악성림프종치료에대한한의임상진료지침 The Korean Journal of Medicine 2011;81(5) : Elias C, Steven HS, Nancy LH, Stefano P, Harald S, et al. The WHO classification of lymphoid neoplasms and beyound: evolving concepts and practical applications. Blood 2011; 117(19): A predictive model for aggressive non-hodgkin lymphoma. The international Non-Hodgkin lymphoma prognostic factor project. N Engl J Med 1993;329: National Comprehensive Cancer Network, Hodgkin lymphoma Available from:url: uidelines.asp 13. Kim JM, Ko YH, Lee SS, Huh JR, Kang CS, Kim CW, et al. WHO Classification of Malignant Lymphomas in Korea: Report of the Third Nationwide Study. The Korean Journal of Pathology 2011;45: National Comprehensive Cancer Network, Non- Hodgkin lymphoma Available from:url: ls/f_guidelines.asp 15. Coiffier B, Thiebleomont C, Van D, Lepeu G, Plantier I, Castaigne S, et al. Long term outcome of patients in the LNH-98.5 trial, the first randomized study comparing rituximab-chop to standard CHOP chemotherapy in DLBCL patient: a study by the Groupe d Etudes des Lymphomes de L Adult. Blood 2010;116: Kim YS, Yoon SW. Herb medications on angiocentric T-cell lymphoma with intra-abdominal metastasis: a case report. J of Kor Oriental Oncology 2005; 10(1): Han SS, Cho CK, Lee YW, Yoo HS. A Case Report on Extra nodal Marginal Zone B Cell of Mucosa-associated Lymphoid Tissue (MALT) Type Lymphoma Treated with Hangam-dan. Korean J Orient Int Med 2008;29(3): Kim IS, Cheong MS, Oh HS, Lee YS. Case of a Diffuse Large B-Cell Lymphoma Patient Treated with Traditional Korean Medicine Treatment. Korean J Oriental Physiology & Pathology 2014;28(2): Choi SH, Song AN, An JH, Kim EH, Park SJ, Kim KS, et al. A Case Study of Soeumin with Peripheral T-cell Lymphoma who Showed Symptomatic Improvement including Fever, Myalgia, Performance Status, and Headache after Treated with Osuyubujaijung-tang and Geopoong-san. J Sasang Constitut Med 2012; 24(4):

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PowerPoint 프레젠테이션 Gastro intestinal lymphomas R3. 정세진 정의 GI lymphoma introduction 위장관및이와관련된배액부위림프절에국한, 간이나비장및기타림프절침범이없고, 단순흉부촬영상이정상, 말초혈액검사의백혈구가정상인경우. Extranodal lymphoma 69.6% GI lymphoma 29.22% Kim JM, WHO Classification