<B4EBC7D1C7D1B9E6B3BBB0FAC7D0C8B8C1F633372D3628C3D6C1BE292E687770>

Transcription

1 대한한방내과학회지제 37 권 6 호 (2016 년 12 월 ) J. Int. Korean Med. 2016;37(6): 膀胱癌의한의학적진료지침개발을위한기초연구 박태열 1, 유화승 2, 이상헌 3 1 경인한의원, 2 대전대학교둔산한방병원동서암센터, 3 단국대학교대학원생명융합학과 A Preliminary Study for the Development of Clinical Practice Guidelines of Korean Medicine for Bladder Cancer Tae-yeol Park 1, Hwa-seong Yoo 2, Sang-hun Lee 3 1 Kyeongin Korean Medicine Clinic 2 East West Cancer Center, Dunsan Korean Medicine Hospital of Dae-Jeon University 3 Dept. of Medical Consilience, Graduate School, Dan-Kook University ABSTRACT Objectives: This study presents Korean medicine clinical practice guidelines for bladder cancer, of which the 5-year survival rate has still been about 75% since the 1990s despite the rapid development of medical science. Methods: A consensus was reached by an expert committee composed of professors and researchers who specialize in Korean medicine on the basis of a literature review that included other countries clinical guidelines and a textbook. Results: Traditional Chinese medicine clinical practice guidelines were published for the first time in In Korea, the medical system is different from China in that Korea has completely dualized Korean and Western medicine and a low availability of proprietary herbal medicines. Therefore, these Korean medicine clinical practice guidelines for treating bladder cancer based on the previously published guidelines of Chinese medicine will help first-line Korean medicine doctors. Conclusions: Further studies related to Korean medicine are necessary to develop more advanced Korean medicine clinical practice guidelines for treating bladder cancer. Key words: bladder cancer, clinical practice guidelines, Korean medicine Ⅰ. 서론 방광암은 WHO 국제보건기구의 2012년발표자료를보면전세계적으로대략 1200 만명이상이새로발생하였는데, 선진국에서는 540만명, 개발도상국에서는 670만명정도씩매년발생한다 1. 서구의 투고일 : , 심사일 : , 게재확정일 : 교신저자 : 이상헌경기도용인시수지구죽전로 152 단국대학교죽전캠퍼스국제관 413 호 TEL: shlee92@dankook.ac.kr 통계에따르면남자 25명중에한명, 여자 80명중에한명이평생을통해서방광암진단을받을정도로흔하다 2. 우리나라의경우, 중앙암등록본부자료에의하면 2012년방광암은남녀를합쳐서 3,485 건으로전체암발생의 1.6% 를해당하며인구 10만명당조발생률은 6.9건이다 3. 남녀의성비는 4.1:1로남자에게서더많이발생하여남성의암중에서 9 위를차지하였고, 연령대별로는 70대가 35.2% 로가장많고, 60대가 25.0%, 80대이상이 17.1% 의순이다. 조직학적으로는방광암전체발생건수 3,485건가운데암종 (carcinoma) 이 92.4%, 육종 (sarcoma) 911

2 膀胱癌의한의학적진료지침개발을위한기초연구 이 0.2% 를차지하였고, 암종중에서는이행상피세포암 (transitional cell carcinoma) 이 88.5% 로가장많고, 그다음으로선암 (adenocarcinoma) 이 2.2%, 편평상피세포암 (squamous cell carcinoma) 이 0.7% 순이다. 우리나라의 년의방광암의 5년상대생존율은남녀전체 75.4% 로보고되었으며, 남자가 77.4%, 여자가 67.0% 였는데통계조사가시작된 년의 5년상대생존율이남녀전체 73.1% 와비교하면지난 10여년간의의과학기술의발전에도불구하고생존율의추이가향상되지못하고있는실정이다 4,5. 한의학에서방광암의명칭이기록되어있지않으나, 溺血, 血淋, 癃閉등의범주에해당되고방광암으로해석될수있는증상표현이많이있다 6,7. 더욱이한의학에서는방광을단순해부학적으로신장의소변을저장하고배설하는것에한정하지않고, 기능적측면에서방광의氣化作用을강조한다. 따라서이러한한의학적생리와병리적인식을바탕에둔치료법은재발및전이방지에한계가있는양방의방광암치료에돌파구를제시할수있다. 실제로中西醫결합을장려하는중국에서는한의치료를양방의치료와병행하여방광암의재발방지와생존기간연장및삶의질개선효과를밝혀방광암치료의중요한수단으로여기고있다 방광암은표재성및침윤성을막론하고재발이잘되는특성이있어서수술이잦을수밖에없고, 수술을하면할수록더악성도가높은암세포가빈번히발견되는경향성이관찰되어결국방광절제술로이어지게된다. 따라서현재가장좋은치료법인수술적제거이후에방광암전체재발률이약 70% 에이른다는점을고려할때한의학적치료법을통하여수술을하지않고암을소멸시키거나재발주기를늦출수있도록한다면매우이상적이라할수있다. 최근발표된임상사례 13 로볼때한의치료는상당히긍정적인부분이있어, 이를더욱발전시키고안전하고효율적으로치료할기준을 마련하는것이시급하다. Ⅱ. 연구방법방광암에대한진료가이드라인은북미와유럽의비뇨기학회에서주관하여매년업그레이드되는데, 대표적인것이미국의 NCCN(National Comprehensive Cancer Network) 가이드라인이다 반면, 우리나라는대한비뇨기종양학회에서 2005년에처음진료지침을발표하여활용되고있으나이후 10년이지나도록개정이없는상황이다. 방광암에대한한의진료가이드라인은中國中西醫結合學會腫瘤專業委員會와中國抗癌協會腫瘤傳統醫學專業委員會가중심이되어 2014 년에발표하였다 17. 그러나중국의경우우리나라의의료현실과달리中西醫결합을통한통합의료가국가정책으로지원되고다양한제형의中成藥이활용된다. 따라서의료이원화로인한우리나라의특수한의료환경에부합되는한의진료가이드라인이필요한실정이다. 그러나이와같은가이드라인개발이빠른시일내이루어지기어려우므로임상진료현장에서오래동안방광암진료를해온저자들이위의언급한국내외발표된가이드라인을바탕으로향후진행될방광암관련임상연구와개발될가이드라인의기초자료를제시하는한편, 일선한의사의임상진료에도움이되고자하는목적으로본연구를시행하였다. 임상진료의권고수준으로中國中西醫結合學會의근거수준은 WHO의천연약물, 식품의응용가이드라인의등급분류기준을적용하였다 17. 그러나대개의경우연구가부족한현실에서엄격한등급분류의적용이부적합하고한의학치료에는한약뿐만아니라침구치료도시행되므로본연구에서는사용된권고등급과근거수준은 2013년한의학연구원 (KIOM) 한의임상진료지침개발팀권고안 18 을따랐다 (Table 1, 2). 다만소개되는한약처방에대해서는기존 WHO의등급분류에따라 A급추천, B급추천, C급추천으로구분하였다. 912

3 박태열 유화승 이상헌 Table 1. Level of Evidence 수준내용 Ia 잘수행된무작위대조임상연구의메타분석및체계적문헌고찰로부터얻어진근거 Ib 적어도하나의무작위대조임상연구로부터얻어진근거 Ⅱa 무작위없이적어도하나의잘디자인된대조군연구및코호트연구로부터얻어진근거 Ⅱb 적어도하나의잘디자인된관찰연구로부터얻어진근거 Ⅲ 역사적중요문헌에게재된치료법으로전문가합의에의한근거 Ⅳ 연속증례연구등그외의연구로부터얻어진근거 V 전문가의의견또는임상경험전문가로부터얻어진근거 Table 2. Grade of Recommendation 등급 내용 A 매우권고 적어도한개이상의무작위대조임상연구또는메타분석에의한근거가있는경우매우권고함. Ia, Ib B 권고 무작위대조임상연구가아니라도잘수행된연구디자인에의한근거이거나 Ⅱa, Ⅱb, Ⅲ 역사적으로중요문헌에의한것이면권고함. C 선택적권고근거자료가부족하더라도전문가합의가있을경우선택적으로권고함. Ⅳ, V GPP 임상진료지침개발그룹의임상적경험에근거하였을경우권고함. Ⅲ. 본론 1. 병인방광암의정확한원인에대해서는아직잘알려져있지않으나연령, 흡연, 각종화학약품의노출, 진통제및항암제, 감염및방광결석, 방사선치료등이방광암의위험인자로알려져있다 19,20. 그중에주목할것은흡연으로방광암의가장중요한단일위험인자이다. 흡연자가방광암에걸릴확률은비흡연자의 2~7배이며남자의경우방광암의 50-65% 가, 여자의경우 20-30% 가흡연에인한것으로보고된다. 고무, 가죽, 페인트와인쇄재료에사용되는방향족아민 (aromatic amine) 인 2-naphthylamine, 4-aminobiphenyl, benzidine 등의화학물질이방광암을유발한다고보고된다. 2. 한의학病因病機한의학에서방광암은正氣가약한상태에서邪氣가실한것과本은약하고表는실한것으로보 며, 발병원인은外感邪毒, 飮食不節, 情志失調, 正氣虛衰등이다 21. 外感邪毒으로는대표적으로濕熱이방광의경락을손상시키고, 음식가운데는불결한음식이나膏粱厚味의섭취등으로말미암아脾胃를손상시켜濕熱을발생시켜병을유발한다. 心熱이小腸으로옮겨가서小腸에氣滯, 血瘀, 熱結등을유발하거나, 胞의熱이스며나와膀胱으로옮겨가서병을유발하기도한다. 감정가운데는지나친생각이나울체된분노가肝기운을정체시켜생긴濕痰, 瘀血등은주로脾腎의기능저하를바탕으로한다. 방광암이노년일수록그리고흡연자에게많은점들은이러한한의학적病因과연관될수있다. 3. 진단 1) 임상양상방광암의가장흔한증상은통증이없는육안적혈뇨로서이는신장을포함한요로계통의이상을반영하는것이다. 그러나혈뇨만으로방광암을포 913

4 膀胱癌의한의학적진료지침개발을위한기초연구 함한요로계의종양을진단할수없고, 오히려감염이나결석이혈뇨의더흔한원인이다 22. 감별점은암의혈뇨는대개배뇨통과빈뇨등의증상을동반하지않는다는점이다. 임상양상으로소변색깔은콜라색에서선홍색까지다양하고, 핏덩어리를동반한육안적혈뇨부터배뇨의시작이나끝에만피가비치거나또는소변검사에서우연히발견된현미경적혈뇨까지다양하다. 따라서증상만으로진단해서는안되며, 갑자기혈뇨가멈추는경우라할지라도나이가 40세이상이라면반드시요로계통의종양을의심하여검사를시행하여야한다. 이외, 방광암으로인해서도빈뇨, 배뇨통, 급박뇨등의방광자극증상이있을수있는데, 상피내암의경우흔하다. 따라서통상적인치료에잘반응하지않는방광염, 전립선염의경우에는종양에대한검사가필요하다. 그리고종양이진행되어체중감소나뼈전이에의한통증등과하복부방광부위에종양이만져질수있다. 특히종양의부위가요관입구에생겨소변을막게되면수신증으로인해옆구리통증이발생하고, 만성적일때에는신장의기능까지손상되어요독증이발생하기도한다. 2) 검사 (1) 소변검사 (urinalysis) 앞서언급했듯이혈뇨의양상이매우다양하게나타날수있으므로육안적혈뇨가아닌현미경상에혈뇨가확인될수있다. 일반적으로 high-power field(hpf) 당 3개이상의적혈구가확인될때추가적검사가요구되며적혈구모양을통해서요로계상출혈부위를예측할수있다. 소변의색깔은농도와섭취음식, 약물, 박테리아, 한약등에의해서영향받을수있으므로혈뇨와구별을위해서소변검사가반드시필요하다. (2) 방광경검사 (cystoscopy) 방광경검사는방광암의초기진단과병기결정에서표준검사 (gold standard) 이다. 민감도는 90% 이상으로유두상병변을진단하지만상피내암과같은평평한병변에대한특이도는낮아자칫병변 을놓칠수있으므로고위험군의경우에는반복적인검사가필요하다. 일반적으로방광경검사상가는목을가진유두상 (papillary with a narrow stalk) 인경우에는낮은등급과비침습적일가능성이높고, 반면무경성 (sessile), 단단하거나, 결절 (nodular) 인경우악성도가높으며, 상피내암종이라도형태가평평한 velvety 나패치형태로관찰되면악성도가높을수있다. 이처럼방광경검사소견을통해서근육침범등의종양악성도여부를예측할수있다 23. 최근형광물질을이용한방광경 (Fluorescence cystoscopy) 을사용하여초기병변진단에서민감도를높이고있다. (3) 소변세포검사 (urine cytology) 빨리분열하는세포의경우세포가잘떨어져나올수있다는개념으로소변의세포를검사하여방광암을진단하는방법이나민감도가 34% 정도로매우낮고특히낮은등급의암에있어서는진단적가치가떨어진다. 하지만특이도는 98% 이상으로위양성률은매우낮다 24. (4) 소변종양표시자 (tumor marker) 소변에있는다양한단백질을이용하여바이오마커로개발하려는노력이시도되고있으나아직까지임상에서사용하도록추천되는것은없다. 최근임상에서활용되고있는 nuclear matrix protein 22 (NMP-22) 경우도전향적연구에서방광경검사단독에비해진단을향상시키는결과를보이지못했다 25. (5) 정맥신우조영사진 (intravenous pyelogram, IVP) 상부요로와방광을관찰하기위해요로조영술을시행하는데. 종양이큰경우에는배설성방광상에서불규칙적인음영결손등을보이거나방광벽이비대칭적으로충만되는것을보일수있으나방광암크기가작을때는별도움이되지않는다 22. 그리고신우를포함한상부요로에존재하는요로상피종양의여부을 CT나초음파에비해민감하게알수있고수신증유무를알수있다. 그러나신장손상이있거나, 당뇨, 또는사용되는조영제에 914

5 박태열 유화승 이상헌 알러지가있는환자에게는주의가필요하다. (6) 초음파검사 (ultrasonography) 방광암진단에유용한역할을하지못하나, 신기능이좋지않거나조영제에알러지가있는환자에서는상부요로의상태를점검할수있다. 신장내종물이나방광내종물, 수신증의유무에대해평가할수있고특히요로결석을감별하는데유용할수있다 26. (7) 전산화단층촬영 (computed tomography, CT) 전산화단층촬영 (CT) 은침윤성방광암환자에서종양의범위를평가하고골반또는대동맥주위림프절종대그리고타장기로의전이등을평가하는데도움을준다. 방광암이방광벽을뚫고방광주위의연조직으로퍼져나갔는지를어느정도는알수있으나정확한평가는어렵고, 1 cm 미만의크기나방광삼각부나천정에위치한종양은놓칠수있다. 전체적인민감도와특이도는대략 80% 정도이나, 방광주위에염증이있거나전에경요도절제술을시행한경우에는관류액의유출로인해종양이방광벽을침윤한것으로오인할수있는가능성이있다. 림프절전이여부를일부알수있는데, 민감도가 68% 로낮으나특이도는 84% 로전산화단층촬영에서증대된림프절이발견될경우흡입침생검등을통해서전이여부를확인할수있다 27. (8) 자기공명영상 (magnetic resonance imaging, MRI) 자기공명영상 (MRI) 은 Gadolinium 조영제를이용하여연부조직의영상이개선되어, 전산화단층촬영보다방광내종양을평가하는데유리하고, 방광외침윤이나주변기관에침범및골반뼈로의전이여부를판단할수있다 28. (9) 골주사 (bone scan) 방광암의대표적전이부위가뼈이기때문에침윤성방광암환자에서근치적방광절제술전에시행한다. 대개뼈의통증생겼거나혈장의 alkaline phosphatase 갑작스런증가가있는경우골주사검 사를권유한다. 검사상외상이나퇴행성병변으로도검사상이상소견이나올수있으므로주의가필요하고의심부위에는단순 X-ray, CT, MRI 등의평가가필요할수있다. (10) 양전자방출단층촬영 (positron emission tomography, PET) 양전자방출단층촬영은종양세포가정상세포에비해대사작용이활발한점을이용하여 18F-fluorodeoxyglucose (FDG) 을사용한다. FDG가소변을통해배출됨으로써국소방광병변을평가하는데는유용성이떨어지지만, 전신의전이여부를판단하는데는도움이된다 29. [ 권고사항 ] 1 선행질환없이혈뇨를호소하는환자가내원시통증유무에상관없이소변검사및추가검사를통하여출혈의원인감별이이루어져야한다 (A). 2 혈뇨의증상만으로질병의경과를판단해서는안되고반드시방광경검사를포함한종합적검사를통해서병의경과를확인해야한다 (A). 4. 분류 1) 방광암의조직학적분류 (1) 이행상피세포암종 ( 요로세포암종, urothelial carcinoma) 소변과직접접촉하는요로상피세포에서유래하고, 방광암의 90% 이상대부분을차지한다. 종양의방광벽침윤정도에따라표재성과침윤성으로구분하는데, 표재성은방광점막의고유층을벗어나지않은경우이고침윤성은고유층을벗어나근층으로의침범이관찰되는경우이다. 이행상피세포암종의등급은 1973년도 WHO( 세계보건기구 ) 에서세포의분화정도 ( 세포이행성의정도 ) 에따라세가지로분류하는데, 분화도가정상에제일가까운것을좋은분화도 ( 등급 1), 그정반대를나쁜분화도 ( 등급 3), 이둘에속하지않는것을중간분화도 ( 등급 2) 로규정하였다. 2004년도에 WHO와 the International Society of Urologic Pathologists(ISUP) 915

6 膀胱癌의한의학적진료지침개발을위한기초연구 에서검사자간에많은오차를보이는중간분화도 ( 등급 2) 를없애고, 이행상피세포암종의분류방식을악성도가낮은유두양요로상피종양 (papillary urothelial neoplasm of low malignant potential, PUNLMP) 인저분화도 (low grade) 와악성도가높은고분화도 (high grade) 두가지로분류하는방식으로바뀌었으나현재양체계를병용하여사용하고있다 30. (2) 편평상피세포암종 (squamous cell carcinoma) 방광암의약 3% 정도를차지하며남자에게서많이생기고, 대개악성도와침윤성이높다. 편평상피세포암의발생은지속적으로방광내도뇨관을유지하고있는척수손상환자, 세균감염이나방광결석등방광내이물질에의한만성적인방광점막자극이있는환자, 만성방광출구폐색증상이있는환자와연관되어있다. 그외에도중동, 아프리카, 동남아시아, 남미지역의경우, 풍토병인요로주혈흡충증 (schistosomiasis) 에의한편평상피세포암종의빈도가높다. 기존의방광염증상에의해발견이늦어지기때문에조기에치료할수있는기회를놓치는경우가많아예후가불량하다 31. (3) 선암종 (adenocarcinoma) 방광암의 2% 이하를차지하며요로요막관에서발생하는요막관선암종과비요막관선암종으로나눌수있으나대부분이분화도가나쁘고침윤성종양이며치료를위해부분또는근치적방광절제술을시도하지만예후는나쁘다 32. 2) TNM 병기 (staging) 33 방광암환자의예후를결정하는데있어가장중요한인자인병기는방광절제술과림프절절제술을통한병리학적결정이필요하나임상적으로조기에발견되어경요도절제술 (ransurethral resection of bladder tumor, TURBT) 이나조직검사로도병기를결정한다. (1) Tumor(T) stage Tx 원발종양이평가되어있지않을때 T0 원발종양이없을때 Ta 비침윤성유두상병변 Tis 상피내암 (carcinoma in situ, CIS) T1 고유층 (lamina propria) 또는점막하층 (submucosa) 침윤 T2 근육침윤으로방광절제술이표준치료이고, 림프절전이나원위부전이가능성이높아진다. 천부근층 (T2a) 과심부근층 (T2b) 으로나누나모두종양이방광내있어야한다. T3 방광주위지방조직에침윤으로현미경적침윤 (T3a) 과육안적침윤 (T3b) 으로구분한다. T4 인접장기로까지침윤으로전립선, 자궁, 질, 장에침윤 (T4a) 과골반벽또는복벽에침윤 (T4b) 으로구분한다. T 병기결정에서 T2와 T3가방광내종양이있는지벗어난지를결정하므로가장중요한예후인자가된다. 그러나아무리숙련된의사라할지라도경요도절제술이나방광경검사을통한병기와방광절제술을통한병리학적검사간에진단일치가대략 70% 이므로주의가필요하다 34. (2) 소속림프절 (N) 림프절평가시에적어도 12개이상을시행하여야한다. Nx 소속림프절이평가되어있지않을때 N0 소속핌프절전이없음. N1 소골반내 (hypogastric, obturator, external iliac, presacral) 하나의림프절전이 N2 소골반내 (hypogastric, obturator, external iliac, presacral) 여러개의림프절전이 N3 총장골림프절 (common iliac lymph node) 전이 (3) 원격전이여부 (M) M0 원격전이없음. M1 원격전이확인된것으로호발부위는뼈, 폐, 간이다. (4) 병기언급된세가지요소원발부위, 림프절, 원격전이여부를종합하여병기를결정한다 (Table 3). 916

7 박태열 유화승 이상헌 Table 3. TNM stages Stage 0a Ta N0 M0 Stage 0is Tis N0 M0 Stage I T1 N0 M0 Stage Ⅱ T2a N0 M0 T2b N0 M0 T3a N0 M0 Stage Ⅲ T3b N0 M0 T4a N0 M0 T4b N0 M0 Stage Ⅳ Any T N1-3 M0 Any T Any N M1 5. 辨證診斷中國中西醫結合學會腫瘤專業委員會에서는전문 가그룹의의견을반영하여氣虛, 陰虛, 陽虛, 血虛, 血瘀, 熱毒, 氣滯총 7개의증후분형을제시하였고아울러변증방법은다음과같다 17. 2개이상의主症과主舌, 主脈이부합하면해당증후로변증한다. 2개이상의主症, 혹 1개의次症과舌과脈이本證에부합하면해당증후로변증한다. 또한 1개이상의主症, 혹최소 2개이상의次症과舌과脈이本證에부합하면해당증후로변증한다. 국내에서는小腸實熱證, 膀胱濕熱證, 瘀血內阻證, 瘀毒蘊結證, 脾腎虧虛證, 肝腎陰虛證, 陰虛火旺證으로장부가운데肺, 心, 小腸, 肝, 脾, 腎의방광과의연계성및三陰三陽의균형을강조하였다 (Table 4). Table 4. Differential Diagnosis ( 辨證診斷 ) 辨證 主症 主舌 主脈 次症 次舌 次脈 氣虛證 神疲乏力, 少氣懶言, 食少納呆, 形體消瘦, 舌邊齒痕, 苔白滑, 脈沈細, 脈細弱, 舌淡胖脈虛腹痛綿綿氣短, 自汗, 畏寒肢冷薄白苔脈沈遲 陰虛證 五心煩熱, 形體消瘦, 舌乾裂, 苔薄白五心煩熱, 口咽乾燥, 脈浮數, 脈弦細數, 舌紅少苔脈細數兩顴紅赤, 咽乾口燥, 或薄黃而乾, 脇肋隱痛脈沈細數潮熱盜汗花剝苔, 無苔 陽虛證 血虛證 血瘀證 熱毒證 面色㿠白, 畏寒肢冷, 排尿乏力 面色無華, 頭暈眼花, 爪甲色淡, 尿血色淡 下腹包塊, 刺痛固定, 肌膚甲錯 口苦身熱, 尿赤便結 舌淡苔白 舌淡 舌質紫黯或有瘀斑, 瘀点 舌紅或絳, 苔黃而乾 脈沈遲 脈細 脈澁 脈滑數 氣滯證下腹脹滿, 痛無定處舌淡黯脈弦 小便淋滴, 尿流漸細, 下肢酸軟, 喜溫喜按, 浮腫, 大便溏泄, 小便不通惑点滴不爽, 腰膝冷痛, 畏寒肢冷心悸怔忡, 失眠健忘, 小便短少面色黧黑, 脣甲靑紫, 陰道出血色黯瘀, 或夾血塊 尿血, 尿痛, 小便頻數短澁, 口乾不欲飮, 腰痛不適, 小腹脹滿煩躁易怒, 口苦咽乾, 噯氣, 少腹包塊, 攻撑作痛 舌胖大苔滑 苔白, 苔薄白 舌胖嫩, 苔白滑, 苔滑膩, 苔厚膩, 膿腐苔 舌有紅点或芒刺, 苔黃燥, 苔黃厚黏膩 舌邊紅, 苔薄白, 苔薄黃, 苔白膩或黃膩 脈細弱 脈沈細, 脈細弱 脈沈弦, 脈結代, 脈弦澁, 脈沈細澁, 牢脈 脈洪數, 脈數, 脈弦數 脈弦細 917

8 膀胱癌의한의학적진료지침개발을위한기초연구 [ 권고사항 ] 1 방광암의증후분석은氣虛證, 陰虛證, 陽虛證, 血虛證, 血瘀證, 熱毒證, 氣滯證등으로구분할수있다 (B). 2 방광암의변증분형은방광을포함하여肺, 心, 小腸, 肝, 脾, 腎과관련이깊으므로, 小腸實熱證, 膀胱濕熱證, 瘀血內阻證, 瘀毒蘊結證, 脾腎虧虛證, 肝腎陰虛證, 陰虛火旺證등의변증및三陰三陽변증이적용될수있다 (B). 6. 양방치료원칙 1) 비근침윤성 ( 표재성 ) 방광암 (1) 방광암의재발이나진행에관계된위험인자 (risk factors) 초기치료의결정에서향후예후관련위험인자를평가하여초기치료방법을결정하는것이중요하다 35. Low Risk(0-4% progression) : TaG1 solitary, primary, <3 cm; 50% 환자 Intermediate Risk(10-15% progression) : Multifocal, recurrent Ta or T1, G1-2; 35% 환자 High Risk(30-40% progression) : Carcinoma in situ(cis), any G3(Ta or T1); 15% 환자 (2) 내시경적방광종양절제술 (transurethral resection of bladder tumor, TRBT) 눈에보이는종양을모두제거함과동시에제거된종양조직의병리학적검사를통하여종양의병기나분화도등을정확히진단할수있다. 수술은전신혹은척추마취하에이루어지게되며요도를통하여절제경 (resectoscope) 을삽입하고종양을절제하게된다. 내시경적절제술을통한방광종양의제거도암의완전한제거나정확한병기설정에한계가있다. 실제적으로 T1 병기의방광암을절제한후에도잔존암이있을확률은 26-83% 까지보고되며 36, T1 병기로진단되었더라고이차적절제술에서 T2 이상의근침윤성방광암으로진단되는경우도 30% 까지보고된바있다 37. 중등급이 상의위험성을가진경우첫번째수술후 2~6주후에이차적절제술을시행할것이권고된다. (3) 방광내면역요법 (intravesical BCG immunotherapy) 방광내 Bacillus Calmette-Guerin(BCG) 면역요법을시행할경우내시경적방광종양절제술단독치료나방광내항암요법을한경우보다재발률을낮추어가장효과적인방법이다. 더욱이방광암의진행률을의미있게낮추며장기간추적관찰결과에서는질병특이사망률이나전체사망률까지낮출수있다고보고된다. 따라서내시경적절제술로완벽히제거되기어려운방광내상피내암이나잔존암뿐만아니라재발성표재성방광암의예방에도효과적이다 38. 작용기전은아직까지정확하게밝혀지지않았으나, 종양세포에 BCG가부착되어방광내국소면역반응을다양하게유도하고이를통해서항암효과를보이는것으로알려져있다. BCG 면역요법은기본적으로종양절제후 2-4주에시작하여주당 1회씩 6주간치료를받는유도치료가기본이다. 적절한치료효과를위해서는 6주단일코스로는불충분하여이후유지요법이필요한데기간에대하여는아직논란이있으나재발률과진행률을낮추기위해서는최소 1년이상유지하는것이권고된다. 그러나 BCG 면역요법으로인한부작용이많은데, 대표적으로배뇨시통증이나빈뇨, 급박뇨등자극증상이외에혈뇨, 발열, 결핵등이고심한경우 BCG패혈증이나알러지반응등이생길수있다. (4) 방광내항암화학요법 (intravesical chemotherapy) BCG 요법과비교하여우수한항암제가아직보고되지않았으나중등급이상의위험성을가진환자의경우에는추가적인방광내화학항암제시술을시행하여재발및악화가능성을줄인다고보고된다. 추가적방광내화학항암요법은대개 6주동안매주 1회씩시행하고 6주이후방광경을통해서평가한다. 적절한항암요법의기간에대해서는아직증명된것이없으나, 최근 1년이상유지요법을시행한것이유의한재발률의개선을가지고 918

9 박태열 유화승 이상헌 오지못했다 39. 사용되는항암제는 mitomycin C, gemcitabine, epirubicin, doxorubicin 등이있으며, 약물들사이에효과에대한비교가이루어지지않았다. (5) 치료이후평가 (Post-Tx surveillance) 위험도가낮을지라도주의깊은관찰이필요한데 2차성암이신우를포함한요로계에전반에서발생할수있고 5년이후재발하기도하기때문이다. 따라서처음치료이후매 3개월간격으로 1년간방광경검사와요세포검사를시행하고이후기간을늘려관찰한다. 상부요로에재발한경우예후가나쁘므로정기적인경정맥요로조영술을이용한평가가필요하다. (6) 근치적방광절제술 (radical cystectomy) 일반적으로근침윤성방광암에시행되나, 고위험의표재성방광암을저병기로잘못진단할가능성이있고, BCG 면역요법을시행하였더라도근침윤성방광암으로진행할가능성이있기때문에시행한다 40. 그러나수술자체로인한합병증이나그로인한삶의질저하등이크므로근치적수술로얻는이득을고려하여결정해야한다. (7) 화학적예방 (chemoprevention) 셀레늄, 비타민E, 고용량비타민, 콩대사물, Cyclooxygenase inhibitors 등이임상연구가진행되었거나진행중으로아직까지재발을줄이는효과를인정받은약은없다 41. 2) 근침윤성방광암 (1) 근치적방광절제술 (radical cystectomy) 과요로전환술 (urinary diversion) 근침윤성방광암의가장표준치료로서요로전환술과함께시행된다. 남성에서는방광과함께전립선, 정낭과말단부요관을함께제거하며, 여성에서는방광과함께인접한질의일부및자궁을포함한전골반적출술 (anterior pelvic exenteration) 을시행하게된다. 여성에서는일반적으로요도도함께제거하나, 인공방광 (neobladder) 조형술을시행할경우요도를보존하게된다. 요로전환술의 경우가장대표적인방법은말단회장부의일부를잘라내고이곳에요관을심은후복강벽으로빼내어장루를형성하게되며, 현재가장많이시행되고있다 42. 말단회장부를이용하여소변의저장공간을만들고이곳에요관을심은후기존의요도에연결하는정위성인공방광 (orthotopic neobladder) 조형술이있는데방광을제거한후에도장루등을사용하지않고수술전과같이요도를통하여배뇨를할수있는장점이있다. (2) 선행항암화학요법 (neoadjuvant chemotherapy) 선행항암화학요법은근치적방광절제술시행전에방광암의재발률을낮추고, 선별된환자에대해서방광을보존해볼목적으로시행하는항암화학요법이다. Cisplatin 을기반으로 dose-dense methotrexate, doxorubicin, vinblastine 을함께사용하는 DDMVAC regimen을 3에서 4회사이클시행하는방법이가장효과적인것으로보고된다 43. 이외, gemcitabine 과 cisplatin을병합한 GC regimen이나, cisplatin, methotrexate, vinblastine을병합한 CMV regimen 등이있다. 그러나경우에따라근치적방광절제술이늦어져일부에서암이진행할수있는위험성이있다. (3) 보조항암화학요법 (adjuvant chemotherapy) 보조항암화학요법은재발가능성이높은환자인 T3 병기이상혹은림프절전이가있는경우근치적방광전적출술후에항암화학요법을시행하는것이효과적이라는발표가있지만아직까지의견이분분하다 44. (4) 항암화학방사선요법 (chemoradiation) 수술과더불어항암화학요법과방사선치료를병행하는치료로국소부위의재발을억제하고근치적방광적출술을대신하여방광을보존하는장점이있다 45. 그러나치료가실패하게되면방사선치료에따른조직변형으로인해방광적출술을어렵게만들수있다. (5) 치료이후평가 (Post-Tx surveillance) 아직까지가장좋은방법이제시되고있지못하 919

10 膀胱癌의한의학적진료지침개발을위한기초연구 지만대략적으로절제술시행이후 1년까지는매 3 개월마다혈액검사와소변세포검사등을시행하고 6개월간격으로가슴, 복부, 골반을포함한 CT검사를시행한다. 3년이지나서는 1년간격으로늘릴수있겠지만환자의상황에따라결정해야한다. 만일방광을보존하고있는경우라면방광경검사를 3에서 6개월간격으로시행하여평가한다. 3) 전이성방광암 1980년대후반시스플라틴기반항암화학요법이사용되어생존기간의향상을가져온이래로아직까지별다른진전이없는상황이다 46. 1차항암화학치료는 methotrexate, vinblastine, doxorubicin, cisplatin (MVAC) 4제요법이표준치료로서 20여년동안처방되고있고, 이후 paclitaxel, gemcitabine 등이개발되어 gemcitabine 과 cisplatin 을병합한 GC regimen 임상에서부작용이적어많이활용되고있으나치료성적의개선이뚜렷하지못한실정이다. 최근다른암에서개발된표적치료제를활용한임상시험등이이루어졌지만유효성을입증하지못하였다. 7. 양방치료에따른부작용 1) 근치적방광절제술및요로전환술의부작용근치적방광절제술의경우수술부위의통증이 6개월정도또는그이상지속될수있다. 수술에따른소화기계합병증으로는장마비가가장흔한합병증으로일부는폐색을일으키기도한다. 그외에도원인불명으로간기능악화나평소위, 십이지장궤양이있는환자가운데수술스트레스로인한위출혈가능성있다. 요로전환술에따른새로운오줌길에서소변이새거나요관과인공방광을연결한부위및요루입구가좁아지는협착증이생길수있고이로인해이차적으로요관팽대및수신증같은신장질환이생길수있다 47. 인공방광조성술을시행한경우요실금이나타날수있으므로회음부괄약근운동을추천하고, 발기신경이제거된경우수술후발기부전이된다. 2) 방광내약물주입법의부작용 방광내약물주입법의부작용은사용약물에따른특이성이있다. 대표적으로사용하는 BCG의경우는 BCG에의한방광염으로인한혈뇨, 빈뇨, 야간뇨, 배뇨통등의방광자극증상과 BCG 감염으로인한결핵, 패혈증등이발현될수있고, 화학요법제들은방광점막에서의흡수로인한전신적인부작용과방광자극증상이있다 48. 3) 항암화학요법의부작용전이성방광암에가장많이사용하는 cisplatin 과 gemcitabine 등의항암화학요법의대표적부작용은골수억제와이에따른호중구감소증이다. 따라서환자의면역기능이저하되어있으므로피부에손상을줄수있는침구치료에대한주의가필요하다. 이외식욕부진, 오심, 구토, 설사, 손발저림, 전신쇠약감, 탈모등다양하다. 8. 한의치료 1) 치료원칙수술적절제가가능한경우가급적수술적제거가우선하여야하지만수술적절제의성공률을높이기위한선행요법으로한의학치료를한시적으로적용할수있다. 더불어수술, BCG요법, 항암화학요법, 방사선치료등에따른부작용을완화시키고, 방광암의재발및전이가능성을줄일수있는방향의한의치료가필요하다. 완전절제가불가능한경우생존기간연장및양방의항암화학치료등에따른부작용으로인한삶의질저하등을개선시킬목적으로한의학치료가요구된다. 중국에서는환자의상황에따라中西醫결합치료와中醫단독치료로구분하여진료지침을제시하는데, 中醫단독치료는양방의수술, 방사선, 항암화학요법이부적당한경우를대상군으로한정한다. 총 4가지濕熱下注, 瘀毒蘊結, 腎氣虧虛, 陰虛火旺변증으로구분하여扶正祛邪의치료원칙하에각각八正散加 49 減, 抵當丸合五令散加減, 金櫃腎氣丸合二至丸加減, 知柏地黃丸加減 50 (C급추천 ) 을처방으로제시한다. 한편, 中西醫결합치료는환자병기와西醫치료법에 920

11 박태열 유화승 이상헌 따라서中醫防護, 中醫加載, 中醫功固, 中醫維持총 4가지로구분하여제시한다. 中醫防護治療는수술시기에는補氣養血, 健脾和胃, 항암화학치료시기에는補氣養血, 健脾和胃, 滋補肝腎, 방사선치료에는益氣養陰, 淸熱凉血, 活血解毒이위주이다. 中醫加載治療는나이가많거나활동능력이떨어져항암치료의부작용을견디기어려울때충분한항암제사용이어려운경우항암치료를보조하는의미이고, 中醫功固治療는재발방지목적으로益氣, 活血, 解毒이위주이다. 각단계에따라中藥주사제, 中成藥物, 變症藥物, 기타침구치료등을제시하고있으나, 우리나라의의료환경에서사용할수없는中藥주사제와中成藥物에대한설명은제외하고자 한다. 그리고국내의경우수술이전대기기간의한의치료를통한질병개선사례 13 가있으므로대기기간동안선행적한의치료를통해서방광암의완전절제를높일수있다. (1) 수술시기의변증치료 (Table 5) [ 권고사항 ] 1 방광암수술전후에는濕熱下注, 瘀毒蘊結, 氣血虧虛證, 脾胃虛弱證을위주로변증하고淸熱解毒祛瘀活血, 補氣養血, 健脾和胃등의치법을활용한다 (B). 2 수술적절제가예정된경우에도선행요법으로한의치료를시행할수있다 (GPP). Table 5. Differential Treatments in Surgery 臨床表現 治療原則및基準處方 辨證加減 氣血虧虛 面色淡白或萎黃, 脣甲色淡, 補氣養血, 八珍湯加減 51,52 兼痰濕內阻者, 加半夏, 陳皮,, 神疲乏力, 少氣懶言, 自汗, 或當歸補血湯加減 53 薏苡仁 : 若畏寒肢冷, 食穀不和者,, 或肢體肌肉麻木, 女性月經量少, 54 加補骨脂, 肉蓯蓉, 鷄內金. 或十全大補湯加減舌體瘦薄, 或者舌面有裂紋, 若動則汗出, 怕風等表虛不固之證, (C급추천 ) 苔少, 脈虛細而無力. 加防風, 浮小麥. 脾胃虛弱 納呆食少, 神疲乏力, 大便稀溏, 食後腹脹, 面色萎黃, 形體瘦弱, 舌質淡, 苔薄白 健脾益胃, 補中益氣湯加減 (C급추천 ) 若腎精虧虛, 加熟地黃, 制山萸肉, 覆盆子, 金櫻子, 桑螵蟭. (2) 항암화학요법시기의변증치료 (Table 6) 표에언급된항암화학요법의부작용억제측면뿐만아니라한약병행치료를통해서암치료의반응률을높여생존기간의연장을가져올수있으며오심, 구역, 식욕부진, 정충, 불면, 입마름, 어지러움, 손발저림, 관절통, 피로감과같은삶의질저하요인을개선시키는데도움이된다 [ 권고사항 ] 1 항암화학치료의반응률을높이고사용항암 제의다양한부작용을감소시키기위해한의치료를병행한다 (A). 2 항암화학치료와한의치료를병행할때는환자의부작용양상을살펴소화기계부작용이위주일때는脾胃不和證, 전신쇠약감이위주일때는氣血虧虛證, 골수억제및탈모위주일때는肝腎陰虛證을근거로변증하고, 補氣養血, 健脾和胃, 潤肺益氣, 滋補肝腎의치법을활용한다 (B). 921

12 膀胱癌의한의학적진료지침개발을위한기초연구 Table 6. Differential Treatments in Chemotherapy 脾胃不和 ( 소화기부작용 ) 氣血虧虛 ( 전신쇠약및골수억제 ) 肝腎陰虛 ( 골수억제및탈모 ) 臨床表現 治療原則및基準處方 辨證加減 健脾和胃, 降逆止嘔, 旋覆花代赭湯加減 58,59, 或橘皮竹茹湯加減 (C급추천 ) 胃脘飽脹, 食欲減退, 惡心, 嘔吐, 腹脹惑腹瀉, 舌體多胖大, 舌苔薄白, 白膩或黃膩. 乏力, 精神不振, 頭暈, 氣短, 納少, 虛汗, 面色淡白或萎黃, 脫發, 或肢體肌肉痲木, 女性月經量少, 舌體瘦薄, 或者舌面有烈文, 苔少, 脈虛細而無力 腰膝酸軟, 耳鳴, 五心煩熱, 顴紅盜汗, 口乾咽燥, 失眠多夢, 舌紅苔少, 脈細數. 補氣養血, 八珍湯加減 51,63, 或當歸補血湯加減 64,65, 或十全大補湯加減 (C급추천 ) 69,70 滋補肝腎, 六味地黃丸加減 (C급추천 ) 若脾胃虛寒者, 加吳茱萸, 黨蔘, 焦白朮 ; 若肝氣犯胃者, 加炒柴胡, 佛手, 白芍. 兼痰濕內阻者, 加半夏, 陳皮, 薏苡仁 ; 若畏寒肢冷, 食谷不和者, 加補骨脂, 肉蓯蓉, 鷄內金. 若陰虛內熱重者, 加墨旱蓮, 女貞子, 生地 ; 若陰陽兩虛者, 加菟絲子, 杜沖, 補骨脂. 兼脫發者加制首烏, 黑芝麻. (3) 방사선요법시기의변증치료 (Table 7) [ 권고사항 ] 1 방사선은熱毒으로인식하고, 방사선조사부 위위주일때는熱毒瘀結證, 전신적부작용이위주일때는氣陰兩虛證의변증범위에서益氣養陰, 淸熱凉血, 活血解毒의치법을활용한다 (B). Table 7. Differential Treatments in Radiotherapy 臨床表現 治療原則및基準處方 辨證加減 熱毒瘀結 ( 방사선피부염, 방광염 ) 氣陰虧虛 ( 방사선요법후유증 ) 會陰部皮膚腫痛, 破潰, 頻尿, 尿急, 尿痛, 小便短赤, 腰背酸痛, 小腹脹滿, 疼痛, 口渴, 納差, 舌紅或絳, 苔微黃膩, 脈滑數或脈弦. 口乾, 乏力, 盜汗, 頻尿, 血尿, 伴腰膝酸軟, 或伴納呆食少, 舌紅, 苔白或少苔, 脈細或數. 淸熱燥濕, 活血解毒, 芍藥湯合八正散加減 (C급추천 ) 50 益腎滋陰, 知栢地黃湯加減 (C급추천 ) 會陰部皮膚腫痛, 破潰者, 用黃連, 黃柏, 虎杖煎湯外敷 ; 血尿不止者, 加琥珀粉, 杜沖炭, 小茴香炭, 仙鶴草 ; 小便淋漓不盡者, 加生杜沖, 菟絲子 ; 小腹墜脹疼痛者加蒲黃, 炒五靈脂, 川楝子, 烏藥. 血尿者, 加大小蓟, 地楡, 白茅根 ; 陰虛重, 潮熱, 盜汗者, 加女貞子, 黑旱蓮, 血虛者, 加阿膠, 當歸, 丹蔘. (4) 침구치료 76 實證血尿 : 小腸兪, 中極, 太衝, 膀胱兪. 虛證血尿 : 腎兪, 氣海, 大鐘, 三陰交. 久病體弱 : 石門, 關元, 中極, 水泉, 足三里 수술이후頻尿尿痛 : 膀胱兪, 關元, 中極, 三陰交, 血海 수술이후尿潴留 : 關元, 陰谷, 三焦兪, 委陽, 三陰交, 水道 방사선치료이후방광섬유화증과攣縮性방광 : 氣海, 陽陵泉, 水道, 膀胱兪, 三陰交, 關元. 수술전대기기간동안방광암의완전절제율을높이기위한목적으로장부경락조절을위한선 922

13 박태열 유화승 이상헌 행적침구치료를병행할수있다. 수술후면역회복또는통증완화등을목적으로침구치료를시행하고보통주 2-3회시행한다. 방광상응부위에해당하는하복부경혈에혈자리를자침할때침자의방향, 각도, 깊이등을고려하여커진방광에손상이생기지않도록한다. 시술을할경우방광천자를방지하기위해서깊이찌르지않거나시술전에배뇨를하고나서자침한다. 방사선요법, 전신화학요법을하고있거나중증당뇨병, 신부전증등중복질병환자, 말기환자등면역력이떨어져있는경우에는자침시피부소독을철저히하고자침후에는자침부위를보호하며, 환자의면역상태를살펴가며시술여부를신중하게선택하여야한다. 단, 말기의부종이유발된환자는부종부위에침을시술하지말며, 기타알러지환자, shock 환자, 혈우병환자등일반적인침자금지환자에게는특히자침을하지않도록주의한다. 그외일반적인자침주의사항을참고한다. (5) 기타혈자리자극법위에서언급한혈자리자극법으로기존의침구치료이외에부항, 약침, 매선등으로자극의지속시간및강도를높이는방법을시행하여방광암치료에도움이될수있다. 따라서이런치료법들도위의침구치료와마찬가지로환자의상태를살펴시행하여야하며, 특히항암화학요법등으로면역이저하된경우에는소독을철저히하고환부를잘보호해야한다. (6) 총관도수법자가배뇨불리, 방광세척및약물주입, 잔뇨량측정등이필요한경우질병의치료및추가합병증의예방을위해총관도수법을시행할수있다. [ 권고사항 ] 1 침구치료와기타혈자리자극법을통해서방광암치료효과를높일수있다 (GPP). 2 침구치료를포함한기타한의치료시에감염에주의하여야하고항암화학요법에따른호중구수치가 1000 이하인경우는각별히유의한다 (GPP). 3 방광주변소복부위혈자리취혈시에는침자의깊이에유의하여방광에손상이되지않도록유의한다 (GPP). 2) 예후관리 (1) 환자관리법소변의배출이원활하도록해야하고, 요도혹은요루의위생관리를철저하게하여감염을예방하여야한다. 감염은이차적으로신장질환을유발할수도있으므로예방이우선이고감염된후에는신속히치료하는것이좋다. 금연과더불어평소소변을참지않는것이좋다. 과로를피하고충분한수면을유지하며지나친성생활을자제하고심리적안정을도모하여야한다 77. 특히방광암환자의경우재발의가능성이매우높은암이므로재발에대한긴장감, 공포, 실망등의안좋은감정을잘해소하도록도와야한다. (2) 재발방지목적으로다양한한의치료를통하여益氣, 活血, 解毒이위주이다 17. [ 권고사항 ] 1 환자의상황에따른소변배출의위생관리를철저히하여감염을예방한다 (A). 2 흡연자는금연이가장우선되고육체적과로를피하며정신적안정을도모하는생활지도를한다 (A). 3 재발방지목적의益氣, 活血, 解毒의치법을활용한다 (C). Ⅳ. 결론고령화사회로인한방광암의증가는필연적사실이고, 조기발견을통해서완치를목적으로하는현재의서양의학적방법으로는여전히방광암의반복적인재발로인한환자들의고통을경감시키기에는한계가많다. 따라서中國中西醫結合學會의가이드라인및국내한의학적방광암치료임상자료등을바탕으로방광암의한의학적치료의접근법및일선한의사의임상진료시주의할점을제 923

14 膀胱癌의한의학적진료지침개발을위한기초연구 시하였다. 그러나암관련한의학적임상연구대부분이중국에서시행되어본연구역시상당수의권고한약이중국가이드라인에의존할수밖에없었다. 그리고앞서언급한溺血, 血淋, 癃閉등의범주로방광암을해석할수있으나이는증상을표현한것이므로요로계의다른질환과혼동될수있으므로주의가필요하다. 따라서임상에서방광암과감별진단이이루어져야하고방광암의진단이늦어지지않도록주의하여야하며하부요로증상에만국한하여癃閉와血淋등의열증범주에처방된약물을함부로사용해서는안된다. 對症으로약을사용하여방광의氣化作用을훼손시키게되면치료에도움이되지않을수있고, 침구치료에있어서도마찬가지로주의해야한다. 국내한의계현실에서여러한약재의복합물인탕약이처방되고이에더하여여러침구치료법이활용되고있는실정이므로이러한점은향후임상시험을한다하여도복합치료의효과를증명하기에는한계가있다. 그러므로한의학의치료법을통한우수한임상사례들이여러임상의를통해서공유되고재현성있게반복되는것이우선적으로필요할것으로사려된다. 그리고본연구를통해서제시된중국의임상연구및국내케이스보고등을참고하여향후국내에서방광암대상여러임상연구가이루어지는계기가되길바라며, 개원의를비롯한여러임상의에게방광암에대한이해를넓히는촉매로작용하고, 향후임상진료가이드라인을만드는자극제가되길기대한다. 감사의글이연구는한국보건산업진흥원의한의약선도기술개발사업의지원 ( 과제번호 : HI15C0006) 에의하여이루어진것으로수행되었기에이에감사의뜻을표한다. 참고문헌 1. Ploeg M, Aben KK, Kiemeney LA. The present and future burden of urinary bladder cancer in the world. World J Urol 2009;27(3): Kiemeney LA, Lemmers FA, Verhoeven RH, Aben KK, Honing C, de Nooijer J, et al. The risk of cancer in the Netherlands. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde 2008;152(41): 중앙암등록본부보. 국가암등록사업연례보고서 (2012년암등록통계 ). 보건복지부중앙암등록본부 Zeng C, Wen W, Morgans AK, Pao W, Shu XO, Zheng W. Disparities by Race, Age, and Sex in the Improvement of Survival for Major Cancers: Results From the National Cancer Institute Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program in the United States, 1990 to JAMA oncology 2015;1(1): 중앙암등록본부보. 국가암등록사업연례보고서 (2006년암발생, 년암생존현황 ). 보건복지부중앙암등록본부 허준. 원본동의보감신증판. 서울 : 남산당 ; 홍원식역. 황제내경소문. 서울 : 전통문화연구회 ; 赵红星. 中药运用对膀胱癌介入化疗术后不良反应的影响. 中华中医药学刊 2013; 邹鹏, 赵红. 非肌层浸润性膀胱癌的中西医治疗研究进展. 亚太传统医药 2015; 马成杰, 李忠. 膀胱癌的中西医结合诊治. 中国临床医生 2007; 朱剑勇, 童炎岳, 万里军, 祝秀文. 中医药辅助治疗对膀胱癌术后患者生存质量的影响. 辽宁中医杂志 2013; 曾晔, 赖海标, 钟亮, 黄智峰, 吴松, 李森, et al. 中西医结合治疗浅表性膀胱癌 30 例. 中医研究 2009; Park T, Lee S. Clinical Experiences of Korean 924

15 박태열 유화승 이상헌 Medicine Treatment against Urinary Bladder Cancer in General Practice. Evidence-based complementary and alternative medicine : ecam 2016;2016: Network NCC. Bladder Cancer (NCCN Guidelines) Cancer NCCf. Bladder cancer: diagnosis and management 대한비뇨기종양학회. 방광암진료지침. 대한비뇨기종양학회 林洪生. 惡性腫瘤中醫診療指南. 北京 : 人民衛生出版社 ; 2014, p Lee MS. Recommendations for Development of Clinical Practice Guideline in Korean Medicine (PRIDE-CPG-KM). Korea Institute of Oriental Medicine Kogevinas M, 't Mannetje A, Cordier S, Ranft U, Gonzalez CA, Vineis P, et al. Occupation and bladder cancer among men in Western Europe. Cancer Cause Control 2003;14(10): Freedman ND, Silverman DT, Hollenbeck AR, Schatzkin A, Abnet CC. Association Between Smoking and Risk of Bladder Cancer Among Men and Women. Jama-J Am Med Assoc 2011;306(7): 郭文鹏, 戎志斌, 尚業. 膀胱癌湿热瘀毒蕴积病因病机与其有氧糖酵解代谢异常相关 假说的提出. 环球中医药 2015;01: Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, Powell PH, Neal DE. A prospective analysis of 1,930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice. J Urol 2000;163(2): Satoh E, Miyao N, Tachiki H, Fujisawa Y. Prediction of muscle invasion of bladder cancer by cystoscopy. Eur Urol 2002;41(2): Lotan Y, Roehrborn CG. Sensitivity and specificity of commonly available bladder tumor markers versus cytology: results of a comprehensive literature review and meta-analyses. Urology 2003;61(1):109-18; discussion Kamat AM, Karam JA, Grossman HB, Kader AK, Munsell M, Dinney CP. Prospective trial to identify optimal bladder cancer surveillance protocol: reducing costs while maximizing sensitivity. BJU Int 2011;108(7): Datta SN, Allen GM, Evans R, Vaughton KC, Lucas MG. Urinary tract ultrasonography in the evaluation of haematuria-a report of over 1,000 cases. Annals of the Royal College of Surgeons of England 2002;84(3): Herr HW. Routine CT scan in cystectomy patients: does it change management? Urology 1996;47(3): Tekes A, Kamel I, Imam K, Szarf G, Schoenberg M, Nasir K, et al. Dynamic MRI of bladder cancer: evaluation of staging accuracy. AJR American journal of roentgenology 2005;184(1) : Apolo AB, Riches J, Schoder H, Akin O, Trout A, Milowsky MI, et al. Clinical value of fluorine-18 2-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography/computed tomography in bladder cancer. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology 2010;28(25): Epstein JI EJ, Sesterhenn I, Sauter G. World Health Organization Classification of Tumors. IARC Press Lagwinski N, Thomas A, Stephenson AJ, Campbell S, Hoschar AP, El-Gabry E, et al. Squamous cell carcinoma of the bladder: a clinicopathologic analysis of 45 cases. The American journal of surgical pathology 2007;31(12): Grignon DJ, Ro JY, Ayala AG, Johnson DE, 925

16 膀胱癌의한의학적진료지침개발을위한기초연구 Ordonez NG. Primary adenocarcinoma of the urinary bladder. A clinicopathologic analysis of 72 cases. Cancer 1991;67(8): Edge S, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A, Editor. AJCC Cancer Staging Manual. Chicago: Springer; Culp SH, Dickstein RJ, Grossman HB, Pretzsch SM, Porten S, Daneshmand S, et al. Refining patient selection for neoadjuvant chemotherapy before radical cystectomy. J Urol 2014;191(1) : Babjuk M, Burger M, Zigeuner R, Shariat SF, van Rhijn BW, Comperat E, et al. EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder: update Eur Urol 2013;64(4): Miladi M, Peyromaure M, Zerbib M, Saighi D, Debre B. The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumours. Eur Urol 2003;43(3): Dalbagni G, Vora K, Kaag M, Cronin A, Bochner B, Donat SM, et al. Clinical outcome in a contemporary series of restaged patients with clinical T1 bladder cancer. Eur Urol 2009;56(6) : Fuge O, Vasdev N, Allchorne P, Green JS. Immunotherapy for bladder cancer. Research and reports in urology 2015;7: Sylvester RJ, Oosterlinck W, Witjes JA. The schedule and duration of intravesical chemotherapy in patients with non-muscle-invasive bladder cancer: a systematic review of the published results of randomized clinical trials. Eur Urol 2008;53(4): Raj GV, Herr H, Serio AM, Donat SM, Bochner BH, Vickers AJ, et al. Treatment paradigm shift may improve survival of patients with high risk superficial bladder cancer. J Urol 2007;177(4):1283-6; discussion Grossman HB, Stenzl A, Moyad MA, Droller MJ. Bladder cancer: chemoprevention, complementary approaches and budgetary considerations. Scandinavian journal of urology and nephrology. Supplementum 2008(218): Lee RK, Abol-Enein H, Artibani W, Bochner B, Dalbagni G, Daneshmand S, et al. Urinary diversion after radical cystectomy for bladder cancer: options, patient selection, and outcomes. BJU Int 2014;113(1): Griffiths G, Hall R, Sylvester R, Raghavan D, Parmar MK. International phase III trial assessing neoadjuvant cisplatin, methotrexate, and vinblastine chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer: long-term results of the BA trial. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology 2011;29(16): Leow JJ, Martin-Doyle W, Rajagopal PS, Patel CG, Anderson EM, Rothman AT, et al. Adjuvant chemotherapy for invasive bladder cancer: a 2013 updated systematic review and meta-analysis of randomized trials. Eur Urol 2014;66(1): James ND, Hussain SA, Hall E, Jenkins P, Tremlett J, Rawlings C, et al. Radiotherapy with or without chemotherapy in muscle-invasive bladder cancer. The New England journal of medicine 2012;366(16): Pal SK, Milowsky MI, Plimack ER. Optimizing systemic therapy for bladder cancer. Journal of the National Comprehensive Cancer Network : JNCCN 2013;11(7): Asgari MA, Safarinejad MR, Shakhssalim N, Soleimani M, Shahabi A, Amini E. Quality of 926

17 박태열 유화승 이상헌 life after radical cystectomy for bladder cancer in men with an ileal conduit or continent urinary diversion: A comparative study. Urology annals 2013;5(3): Perez-Jacoiste Asin MA, Fernandez-Ruiz M, Lopez-Medrano F, Lumbreras C, Tejido A, San Juan R, et al. Bacillus Calmette-Guerin (BCG) infection following intravesical BCG administration as adjunctive therapy for bladder cancer: incidence, risk factors, and outcome in a single-institution series and review of the literature. Medicine 2014;93(17): 彭蕴茹, 沈明勤, 罗宇慧, 叶其正, 石磊, 王志刚. 金匮肾气丸防治小鼠肾阳虚的实验研究. 中成药 2004;05: 韩磊, 宋艳丽. 知柏地黄丸的药理作用和临床应用研究进展. 中国药房 2012;15: 张颖, 张瑞菊. 八珍汤抗肿瘤及补气血的药理临床研究进展. 现代中西医结合杂志 1998;12: 沈先东, 胡顺金, 任克军, 吴俊. 八珍汤治疗肿瘤相关性贫血疗效观察. 中医药临床杂志 2010;05: 刘雅, 张海港, 张翼冠, 张皓月, 李晓辉. 当归补血汤对气虚血瘀大鼠免疫功能及相关基因的调控. 中药药理与临床 2009;05: 郭刚, 许建华. 十全大补汤抑制肿瘤侵袭, 转移的研究概述. 环球中医药 2011;01: 刘群英. 补中益气汤治疗脾虚证作用机制研究. 现代中西医结合杂志 2011;07: 李滨, 齐凤琴, 李燕敏, 刘石磊. 补中益气汤抗肿瘤作用的实验研究. 中医药学报 2006;01: 王蕾, 李娟. 针刺加补中益气汤治疗妇科术后膀胱麻痹 30 例体会. 中国乡村医药 2006;12: 贾瑞明, 宋俊生. 旋覆代赭汤及其加减方预防肿瘤化疗后恶心呕吐临床随机对照试验的 Meta 分析. 吉林中医药 2010;03: 史国军, 山广志, 王海荣, 董晶, 杨华锋. 旋覆代赭汤加味防治肿瘤化疗后恶心呕吐随机对照试验的 Meta 分析. 中华肿瘤防治杂志 2011;23: 贾淑丽. 橘皮竹茹汤治疗肿瘤化疗的消化反应 58 例疗效观察. 中医临床研究 2011;13: 王羽, 王佩, 赵九红. 中西医结合预防化疗引起消化道反应 86 例临床观察. 四川中医 2007;08: 游向前. 中西医结合预防肿瘤化疗所致呕吐 98 例. 中国中西医结合杂志 2003;10: 张弦. 八珍汤治疗恶性肿瘤放, 化疗后骨髓抑制 30 例临床观察. 湖南中医杂志 2013;04: 李宝鸿, 廉南. 加味当归补血汤对肿瘤患者放化疗增效减毒作用的临床观察附 :392 例病例报告. 成都中医药大学学报 2005;02: 张梅荣, 李冬云, 张寅, 陈信义. 加味当归补血汤预防化疗所致白细胞减少的临床观察. 中国中药杂志 2006;20: 王一安. 十全大补汤加减防治化疗毒副反应 70 例临床观察. 浙江中医杂志 2011;08: 郑建军, 吴新华, 张再跃, 王磊. 十全大补汤对肿瘤患者放化疗减毒作用的观察. 山东中医杂志 2000; 07: 齐聪. 十全大补汤对减轻化疗副作用的临床与实验观察. 浙江中医学院学报 2000;04: 赵益, 罗蓉, 朱卫丰, 尚广彬, 徐国良, 刘红宁. 六味地黄丸对肿瘤细胞抑制作用的研究. 中药新药与临床药理 2011;06: 夏清山, 张旭升. 六味地黄丸在化疗中增效减毒作用的临床观察. 湖北中医杂志 2005;11: Guo Z, Jia X, Liu JP, Liao J, Yang Y. Herbal medicines for advanced colorectal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2012;5:CD Su CX, Wang LQ, Grant SJ, Liu JP. Chinese herbal medicine for cancer-related fatigue: a systematic review of randomized clinical trials. Complementary therapies in medicine 2014;22(3) : Li SG, Chen HY, Ou-Yang CS, Wang XX, Yang ZJ, Tong Y, et al. The Efficacy of 927

18 膀胱癌의한의학적진료지침개발을위한기초연구 Chinese Herbal Medicine as an Adjunctive Therapy for Advanced Non-small Cell Lung Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Plos One 2013;8(2):e 李东芳, 陶炼. 芍药汤加减治疗急性放射性直肠炎 36 例. 四川中医 2002;04: 李爱苓, 孙建衡, 晁红霞, 王桂香. 子宫颈癌放射治疗致放射性膀胱炎 378 例临床分析. 中华妇产科 杂志 1995;12: 吳玉生. 常見腫瘤病中西醫診療與調養. 广州 : 廣東旅游出版社 ; 2002, p van Osch FH, Jochems SH, van Schooten FJ, Bryan RT, Zeegers MP. Significant role for lifetime cigarette smoking in worsening bladder cancer and upper tract urothelial carcinoma prognosis: a meta-analysis. J Urol