대한내과학회지 : 제 79 권제 3 호 2010 원발성심장종양의임상적경험 1 영남대학교병원순환기내과, 2 경북대학교병원순환기내과, 3 계명대학교동산병원순환기내과, 4 대구가톨릭대학교병원순환기내과, 5 동국대학교경주병원순환기내과, 6 대구파티마병원순환기내과 이원재 1 조현수 1 손장원 1 윤준철 1 손창우 1 박규환 1 이상희 1 홍그루 1 박종선 1 신동구 1 김영조 1 양동헌 2 박헌식 2 남창욱 3 허승호 3 최지용 4 김기식 4 배준호 5 나득영 5 이봉렬 6 정병천 6 Clinical experience with primary cardiac tumors Won Jae Lee, M.D. 1, Hyun Su Jo, M.D. 1, Jang Won Son, M.D. 1, Jun Cheol Yoon, M.D. 1, Chang Woo Son, M.D. 1, Kyu Hwan Park, M.D. 1, Sang Hee Lee, M.D. 1, Geu-Ru Hong, M.D. 1, Jong Sun Park, M.D. 1, Dong Gu Shin, M.D. 1, Young Jo Kim, M.D. 1, Dong Heon Yang, M.D. 2, Hun Sik Park, M.D. 2, Chang-Wook Nam, M.D. 3, Seung-Ho Hur, M.D. 3, Ji Yong Choi, M.D. 4, Kee-Sik Kim, M.D. 4, Jun-Ho Bae, M.D. 5, Deuk-Young Nah, M.D. 5, Bong Ryeol Lee, M.D. 6, and Byung Chun Jung, M.D. 6 1 Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Yeungnam University Hospital; 2 Department of Internal Medicine, Kyungpook National University Hospital; 3 Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Keimyung University College of Medicine, Dongsan Medical Center; 4 Division of Cardiology, Daegu Catholic University Medical Center, Daegu; 5 Dongguk University Gyeongju Hospital, Gyeongju; 6 Department of Cardiology, Fatima General Hospital, Daegu, Korea Background/Aims: In Korea, few studies have examined primary cardiac tumors, which have a reported incidence of 0.0017~0.19% in autopsy series. This study surveyed the status of primary cardiac tumors over the past 7 years in one region. Methods: A retrospective review examined all patients with primary cardiac tumors, except for confirmed thrombus, using hospital medical records from 2000 to 2006 at six community hospitals. Identified cases undergoing biopsy and surgery were selected for the study. Results: The operative mortality was 7.7%. Of the 71 patients (26 males) with identified primary cardiac tumors, 65 (91.5%) tumors were benign and 6 (8.5%) were malignant. The benign tumors were myxoma (78.9%), rhabdomyoma (4.2%), fibroelastoma (2.8%), fibroma (1.4%), and leiomyoma (1.4%). Two of the myxomas were present at multiple locations. The malignant tumors included sarcomas (67%) and lymphomas (33%). Most of the tumors were located in the left atrium (76%). The majority of patients presented with chest pain and dyspnea. During follow-up for an average of 26.8±21.3 months, all but one patient with benign tumors was alive; one myxoma patient died perioperatively (1.5%). Four of the patients with malignant tumors (67%) died. Conclusions: Cardiac myxomas and sarcomas were the most common primary benign and malignant tumors, respectively. Benign tumors had excellent postoperative survival rates, while malignant tumors had high mortality. (Korean J Med 79:271-276, 2010) Key Words: Cardiac tumor; Myxoma Received: 2010. 6. 10 Revised: 2010. 7. 5 Accepted: 2010. 7. 8 Correspondence to Geu-Ru Hong, M.D., Division of Cardiology, Departent of Internal Medicine, Yeungnam University Hospital, Daegu 705-717, Korea E-mail: grhong@med.yu.ac.kr - 271 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 79, No. 3, 2010 - 서론원발성심장종양은매우드문종양으로, 심장초음파검사를통해가끔발견되는경우가있는데, 부검으로본발생률은 0.0017~0.9% 정도이다 1). 원발성심장종양의 4분의 3은양성종양으로그대부분은점액종이차지한다 1-3). 악성심장종양은나머지 4분의 1 정도차지하는데 4,5), 그중에는육종이가장흔하고, 그다음으로림프종이흔하다. 원발성심장종양은그발생빈도가매우낮아그중에서도가장흔한점액종에대하여오랜기간동안국내한병원에서모은자료로발표된논문이있었으나 6,7), 아직까지특정한한지역에서최근의비교적짧은기간동안양성과악성을포함한원발성심장종양전체를모은자료로보고된논문은없었다. 본연구의목적은대구경북지방에서 2000년부터 2006년까지 7년간, 비교적최근에진단되고치료된원발성심장종양의임상양상을조사하여기존에알려져있던임상양상과차이가있는지과거에보고된자료들과비교분석하여흔하지않은이질환의진단에조금이나마도움이되고자하는것이다. 대상및방법 2000년 1월부터 2006년 12월까지만 7년동안대구경북지방에있는 6개의병원 ( 경북대학교병원, 영남대학교병원, 계명대학교동산병원, 대구가톨릭대학교병원, 동국대학교경주병원, 대구파티마병원 ) 에서원발성심장종양으로진단받고치료받은적이있는총 71명의환자의의무기록을조사하였다. 조사한내용은기본적인환자의정보와내원당시의임상증상, 종양의위치및크기, 진단방법, 합병증의유무와종류, 조직학적소견, 치료및예후등이다. 수술전진단방법으로사용된흉부엑스선, 심도자술, 심초음파, 컴퓨터단층촬영, 자기공명영상검사등모든영상자료들을통하여종양을확인하고양성과악성을구분하는데있어서정확성을높이기위해서세심하게검토하였다. 심초음파검사에서혈전이확실하거나, 환자의전체적인임상양상을종합해보았을때다른종류의종양이이차적으로심장에전이된경우는본조사에서제외하였다. 이렇게조사하고검토하여얻은자료들로, 진단당시연령에따른분포및평균연령, 성별에따른분포를알아보았다. 그리고양성종양과악성종양의비율및양성종양과악성종양각각의병리학적분류에따른빈도를비교해보았으며, 악성종양과악성종양각각의흉곽내위치에따른 빈도도비교해보았다. 또한임상양상과그에따른빈도, 진 단에사용된도구의종류와사용빈도, 합병증의종류와빈 도를비교해보았다. 마지막으로이렇게본조사에서비교 분석한자료들을타연구자료들과비교분석해보았다. 결 과 2000년 1월부터 2006년 12월까지총 7년동안 71명의환 자가발견되었으며, 이중남자는 26명, 여자는 45명으로여 자가월등히많았고, 진단당시환자들의평균연령은 57.67±14.06으로범위는 24세부터 86세사이에있었다. 71명 의원발성심장종양환자중에 65명 (91.5%) 은양성종양이 었던반면 6명 (8.5%) 만악성종양으로진단되었다 ( 표 1). 65명의양성종양중에점액종 56명 (78.9%), 횡문근종 3명 (4.2%), 섬유탄력종 2명 (2.8%), 섬유종 1명 (1.4%), 평활근종 1 명 (1.4%), 반응성증식 1명 (1.4%), 염증성가성종양 1명 (1.4%) 이었다. 6명의악성종양중에는육종 4명 (67%), 그리고림 프종이 2명 (33%) 이었다. 다양한종류의육종이진단되었는 데, 본조사에서는골육종, myxoid spindle cell sarcoma, 횡문 근육종, 혈관육종이진단되었다. 림프종으로진단된 2명의 환자모두는 diffuse large B cell lymphoma였다 ( 표 2). Table 1. Patient population Benign Malignant Total Female 42 (59.2%) 3 (4.2%) 45 (63.4%) Male 23 (32.4%) 3 (4.2%) 26 (36.6%) Total 65 (91.6%) 6 (8.4%) 71 (100%) Table 2. Pathology of the primary cardiac tumors Benign Myxoma 56 (78.9%) Fibroma 1 (1.4%) Leiomyoma 1 (1.4%) Rhabdomyoma 3 (4.2%) Reactive hyperplasia 1 (1.4%) Inflammatory pseudotumor 1 (1.4%) Fibroelastoma 2 (2.8%) Malignant Sarcoma 4 (5.6%) Osteosarcoma 1 (1.4%) Angiosarcoma 1 (1.4%) Liposarcoma 1 (1.4%) Myxoid spindle cell sarcoma 1 (1.4%) Diffuse large B cell lymphoma 2 (2.8%) - 272 -
- Won Jae Lee, et al. Primary cardiac tumors - Table 3. Locations of the primary cardiac tumors Benign Malignant Left atrium 54 (72%) 3 (4%) Right atrium 6 (8.0%) 1 (1.3%) Right ventricle 1 (1.3%) 1 (1.3%) Left ventricle 6 (8.0%) 1 (1.3%) Superior vena cava 1 (1.3%) Aortic root 1 (1.3%) Overlap was allowed in the data. Table 4. Clinical symptoms at presentation Asymptomatic 9 (11.4%) Dyspnea 38 (48.1%) Chest pain 21 (26.6%) Thromboembolism 3 (3.8%) Embolism 1 (1.3%) General weakness 6 (7.2%) Palpitation 1 (1.3%) Overlap was allowed in the data. 원발성심장종양이발견된위치는좌심방이 54예 (76%) 로가장많았고, 우심방이 7예 (9.3%) 로그다음이었다. 종양 의위치는양성종양과악성종양을나누어표 3에요약하였 다. 2명의점액종환자에서종양이두군데이상발견되었는 데, 그중한명은좌심방및좌심실에서종양이발견되었고, 나머지한명에서는좌심방과 aortic root에서종양이발견되 었다. 대부분의환자에서하나또는두종류의증상을호소 하였는데, 가장흔한증상은호흡곤란 (48.1%) 이었고, 그다 음으로는흉통 (26.6%) 이었다 ( 표 4). 진단은대부분처음에 심초음파를통해진단되었다 ( 표 5). 악성심장종양이의심 되는환자는흉부전산화단층촬영까지한경우가많았다. 섬 유종으로진단된여자환자의경우에는컴퓨터단층촬영및 자기공명영상촬영모두시행하였고, 흉강경검사를통한조 직학적소견으로확진하였다. 전체 71명의환자중수술을 통해치료및조직학적으로확진한경우는 52명으로수술률 은 73.2% 였다. 합병증으로는혈류폐쇄로인한합병증이가 장많았는데, 특히심부전의합병증이가장많았다 ( 표 6). 평 균추적관찰기간은 26.8±21.3개월이었고, 수술도중사망한 1명 (1.5%) 을제외한대부분의양성원발성심장종양환자는 생존하였다. 반면, 악성원발성심장종양환자의 6명중 4명 (67%) 이사망하였다. 한명의환자에서처음에점액종으로 진단되어수술로성공적으로제거하였으나, 10개월후종양 Table 5. Diagnostic methods Echocardiography 70 (98.6%) Computed tomography 11 (15.5%) Magnetic resonance imaging 2 (2.8%) Biopsy 3 (4.2%) Surgery 52 (73.2%) Overlap was allowed in the data. Table 6. Complications of the cardiac tumors None 7 (9.9%) Blood flow obstruction 45 (63.4%) Dysrhythmia 4 (5.6%) Thromboembolism 5 (7.0%) Valve damage 6 (8.5%) Systemic symptom 4 (5.6%) 이재발하여재수술하였고, 조직검사상 myxoid spindle cell sarcoma 로확진된경우도있었다. 고찰원발성심장종양은그발생빈도가매우낮아국외에서는다년간에걸친역학연구가있었으나 9,14,25), 국내에서는그러한전체원발성심장종양에대한역학연구가특히, 다기관에서이루어진경우는없었다. 원발성심장종양의 4분의 3은양성종양이고, 양성의대부분은점액종이차지하고있어, 국내에서는이점액종에대해한기관에서다년간연구한자료들만존재하고있을뿐이다 6,7). 점액종이외의양성원발성심장종양으로는횡문근종, 섬유종, 과오종, 혈관종등이있다. 악성원발성심장종양은원발성심장종양의나머지 4분의 1을차지하는데, 그중대부분은육종이고, 그다음으로는림프종이흔하다. 본연구는이러한다양한종류의원발성심장종양에대한국내첫역학연구로서의의가있는것이다. 본조사에서진단된원발성심장종양의종류는기존에국외에서알려진내용과크게차이는없었다. 본연구에서는양성원발성심장종양중특히점액종이가장흔하였고 (78.9%), 악성원발성심장종양은드물었으나그중에는육종이흔하다. 원발성심장종양의대부분은좌심방에위치하는데 8), 본조사에서도비슷한결과를보였다. 우심방에위치한원발성심장종양은상대적으로악성일가능성이더크다 9). 그러나본조사에서는단지 1예의악성원발성심장 - 273 -
- 대한내과학회지 : 제 79 권제 3 호통권제 601 호 2010 - 종양에서만우심방에서발견되었다. 연세대학교에서 1966년 7월부터 1998년 3월까지 33년간모은점액종자료를보면 1990년대에들면서빈도가증가하였다고서술되어있다 6). 그러나빈도가증가한것이아니라심초음파검사가당시에는일반적으로널리사용되지않았기때문에경미한증상의원발성심장종양은발견되지않았을것이고, 1990년대들어상용화된심초음파기술의발달로진단율이높아진효과일가능성을배제할수없다. 원발성심장종양의임상양상의특징은종양의위치와크기에영향을많이받는다 1). 대부분의환자에서색전, 심장내폐색그리고전신증상 (constitutional symptom) 의세징후 (triad) 중에서하나이상의증상을호소하였다 1,2,10,11). 종양의크기가작을경우증상이없을수도있다 1,12). 본조사에서는원발성심장종양이있는총 71명의환자중 59명 (74.7%) 이호흡곤란또는흉통을호소하였고, 혈전색전증의증상을호소한환자는단지 3명 (3.8%) 뿐이었다. 비특이적인전신증상을호소한환자는 6명 (7.2%) 이었다. 연세대학교에서강등 6) 이보고한내용에따르면호흡곤란을호소한환자는 69%, 색전증상을호소한 15%, 그리고전신증상을호소한환자는 50% 나되었다. 또한가톨릭대학교에서조사한결과에는호흡곤란등의폐색관련증상 (obstructive symptom) 은 76%, 색전증상은 20%, 전신증상을호소한환자는 50% 나되었다 7). 본연구와비교하였을때, 색전증상및전신증상을호소하는환자비율에있어서차이를보였는데정확한이유는알수없다. 추측컨대, 두조사모두한병원에서비교적오랜기간동안원발성심장종양환자를모은자료라서, 과거심초음파가보편적으로시행되지않았을때에는경미한증상의원발성심장종양환자를진단하기매우어려웠고, 색전증을호소하는환자들을역으로조사하여원발성심장종양환자를발견했을가능성이높았을것으로추측된다. 본연구처럼심초음파가널리시행되고있는최근에비교적짧은기간동안, 특정한한지역사회에서자료를모았다면결과가달라졌을수도있다고생각한다. 심장종양은드물기도하지만진단이어렵다. 병력조사, 이학적검사, 흉부엑스선검사, 심전도등의검사로는심장종양진단의예민도가아주낮기때문에임상의사로서원발성심장종양에대한의심을항상품고있지않는한진단하기매우어렵다 9). 또한심장종양환자의심전도는특이적이지않다. 단순가슴흉부사진상에심비대소견을보일수있으나이또한특이적이지는않다. 심초음파검사는심장종양을진단하는데가장보편적이며또한필수적인검사이 다. 1990년대에들어심초음파검사가보편적으로널리시행되면서심장종양을포함하여여러다른심장질환에대한진단과이해의폭이넓어지게되었다. 경흉부심초음파검사는심장종양의발생여부를 screening 하는가장기본적인검사이며, 일반적으로널리이용되는경흉부심초음파검사덕분에무증상의원발성심장종양환자를많이발견할수있었다 13,14). 경식도심초음파검사는심장종양의크기와위치, 부착된위치등보다자세한정보를얻는데유리하다. 경흉부초음파와경식도초음파의진단예민도는각각 93.3%, 96% 였다 15). 컴퓨터단층촬영이나자기공명영상검사도최근들어서원발성심장종양의진단에유용한데, 양성과악성을감별하거나, 악성인경우침범정도나전이여부등의정보를얻는데유익하다 16-19). 본연구에서도역시심초음파가가장진단에유용하게많이사용되었고, 그다음으로컴퓨터단층촬영을많이사용하였다. 원발성심장종양의치료의근간은외과적인절제술이다. 외과적인절제만이완치를가능하게하는유일한방법이다. 치료는신속하게이루어져야하며, 약 8% 정도의환자는진단후수술을기다리는도중사망하기도한다 20). 악성원발성심장종양의경우보조적항암화약요법이나방사선치료등이추천된다. 전신적인항암화학요법은진행이많이되고재발을잘하는경우에적응이된다 5). 대규모의무작위연구가없는현상황에서외과적인절제술후보조적항암화학요법을병행하는치료가이득이있는지는아직잘모른다 5). 따라서현재까지는완벽한외과적절제만이환자의생존율을증가시킬수있는유일한방법이다 5,8,21). 본연구에서도역시많은환자들이외과적절제를시행받았다. 악성원발성심장종양은지극히드물다. 하지만그중에서육종이비교적흔하다. 심장에생길수있는육종에는혈관육종, 횡문근육종, 골육종, 섬유육종, 평활근육종, 지방육종, 윤활막육종등이있다. 본연구에서도 4예의육종환자가있었는데, 골육종 1예, myxoid spindle cell sarcoma 1예, 혈관육종 1예그리고평활근육종 1예였다. 원발성심장림프종의경우는대부분비호치킨성림프종으로심장이나심낭에주로호발한다 5,22). 그리고대부분의원발성심장림프종은 aggressive B세포림프종이다 5,23,24). 면역기능이떨어진환자에게는 noncleaved or immunoblastic lymphomas 환자가상대적으로많지만, 본연구에서는 2명의림프종환자가있었는데, 면역기능은정상이었고, 모두 aggressive B 세포림프종이었다. 외과적으로잘절제된원발성심장종양의예후는비교적 - 274 -
- 이원재외 20 인. 원발성심장종양의임상적경험 - 양호하며, 특히양성원발성심장종양의경우에예후는매우좋다. 하지만악성원발성심장종양의경우예후는불량하다. 불행히도보고된대부분의악성원발성심장종양환자의경우치명적이었고, 평균수명은대략진단직후 9~11개월이였다 5,8,25). 본연구에서육종환자의평균예후는 11.25 개월로기존의연구와크게차이는없었다. 양성원발성심장종양의대부분을차지하는점액종은외과적으로완벽히절제된경우에재발하는경우는극히드물지만간혹재발하기도하는데, 그이유는종양의위치가애매하여접근하기어려운등의이유로외과적절제술이완전하게시행되지못했거나, 점액종조직의일부가떨어져나가전이가되었거나, 여러유전학적인이유로양성점액종이악성종양으로변형되기도하기때문이다 1,26,27). 본연구에서도 myxoid spindle cell sarcoma 로진단된 61세여자환자의경우에처음에는점액종으로진단되어외과적절제술을시 Figure 1. The gross specimen of the first tumor removed. 행하였으나 ( 그림 1), 9개월후종양이재발하여 ( 그림 2) 재수술을통해종양을제거하였는데, myxoid spindle cell sarcoma 로진단이되었다. 그래서수술후보조적항암화학요법을시행하였고, 이후 2년동안의경과관찰동안생존해있었다. 이연구의제한점은후향적이었다는점과대상환자가적었다는점, 그리고데이터의항목이다소적었다는것이며, 이연구가향후좀더의미있는자료가되려면전향적이고발생률과유병률을알수있을만한지역을선택해서관찰하는후행연구가필요할것이다. 요약목적 : 원발성심장종양의발생빈도는굉장히드물어, 0.0017% 에서 0.19% 정도로보고되고있다. 그러나아직우리나라에서는한지역에서일정기간동안발생한원발성심장종양에관한논문은없었다. 그래서우리는이연구에서한지역에서지난 7년간발생한원발성심장종양에대해서연구하였다. 방법 : 혈전으로확진된환자를제외하고 2000년에서 2006 년까지한지역내 6개의병원에서병록기록을후행적으로검토하여조직검사와수술로확인된자료들을모았다. 결과 : 수술관련사망률은 7.7% 였다. 71명 (26명이남자 ) 의원발성종양환자가확인되었는데, 이중 65명 (91.5%) 이양성이었고, 6명 (8.5%) 이악성이었다. 양성종양은점액종 56명 (78.9%), 횡문근종 3명 (4.2%), 섬유탄력종 2명 (2.8%), 섬유종 1명 (1.4%), 평활근종 1명 (1.4%), 반응성증식 1명 (1.4%), 염증가성종양 1명 (1.4%) 의빈도를보였고, 2개의점액종은여러부위에발생하는경향을보였다. 악성종양은총 6예의 A B Figure 2. After recurrence, (A) computed tomography and (B) echocardiography show the recurrent left atrial mass. - 275 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 79, No. 3, 2010 - 육종 (67%) 과림프종 (33%) 이있었다. 대부분의종양은좌심방 (76%) 에있었다. 대부분의환자들은흉통과호흡곤란을호소하였다. 26.8±21.3개월의추적기간동안, 대부분의양성종양환자들은생존하였고, 한명만이점액종수술이후에사망하였다 (1.5%). 악성종양환자중 4명 (67%) 이사망하였다. 원발성심장종양의임상적및조직학적특성은기존에알려진내용과특별하게차이는없었다. 결론 : 심장종양은대부분양성이었고, 그중에점액종이가장많았으며, 악성원발성심장종양은매우드문심장종양으로그중에는육종이가장흔하였다. 양성원발성심장종양의수술후예후는좋았던반면, 악성원발성심장종양의예후는불량하였다. 중심단어 : 심장종양 ; 점액종 REFERENCES 1) Reynen K. Cardiac myxomas. N Engl J Med 333:1610-1617, 1995 2) Griffiths GC. A review of primary tumors of the heart. Prog Cardiovasc Dis 7:465-479, 1965 3) Silverman NA. Primary cardiac tumors. Ann Surg 191:127-138, 1980 4) Bruke AP, Cowan D, Virmani R. Primary sarcomas of the heart. Cancer 69:387-395, 1992 5) Shanmugam G. Primary cardiac sarcoma. Eur J Cardiothorac Surg 29:925-932, 2006 6) Kang WC, Ha JW, Chang BC, Kwon JW, Rim SJ, Chung N, Cho SY, Kim SS, Kang MS, Cho SH, Cho BK. A review of cardiac myxoma:33-year experience in a single institution. Korean Circ J 28:1131-1140, 1998 7) Rhim HY, Youn HJ, Park JW, Kim HY, Jeon HK, Lee SW, Kim YH, Lim SH, Jung HO, Chang KY, Seung KB, Kim CM, Chae JS, Kim JH, Hong SJ, Choi KB. Clinical experience of cardiac myxoma. Korean Circ J 29:1317-1323, 1999 8) Burke A, Virmani R. Tumors of the heart and great vessels. In: Atlas of tumor pathology. 3rd ser. fasc 16. p. 1-165, Washington DC, Armed Forces Institute of Pathology, 1996 9) Perchinsky MJ, Lchtenstein SV, Tyers GF. Primary cardiac tumors: forty years experience with 71 patients. Cancer 79:1809-1815, 1997 10) Goodwin JF. The spectrum of cardiac tumors. Am J Cardiol 21:307-314, 1968 11) Centofanti P, Di Rosa E, Deorsola L, Dato GM, Patane F, La Torre M, Barbato L, Verzini A, Fortunato G, di Summa M. Primary cardiac tumors: early and late results of surgical treatment in 91 patients. Ann Thorac Surg 68:1236-1241, 1999 12) Heath D. Pathology of cardiac tumors. Am J Cardiol 21:315-327, 1968 13) Goldman AP, Kotler MN, Parry WR. Atrial tumors. In: Kapoor A, ed. Cancer and the heart. p. 82-109, New York, Springer-Verlag, 1986 14) Fyke FE 3rd, Seqard JB, Edwards WD, Miller FA Jr, Reeder GS, Schattenberg TT, Schub C, Callahan JA, Tajik AJ. Primary cardiac tumors: experience with 30 consecutive patients since the introduction of two-dementional echocardiography. J Am Coll Cardiol 5:1465-1473, 1985 15) Meng Q, Lai H, Lima J, Tong W, Qian Y, Lai S. Echocardiographic and pathologic characteristics of primary cardiac tumors: a study of 149 cases. Int J Cariol 84:69-75, 2002 16) Rienmuller R, Tiling R. MR and CT for detection of cardiac tumors. Thorasic Cardiovasc Surg 38(Suppl 3):S168-S172, 1990 17) Bouton S, Yang A, McCrindle BW, Kidd L, McVeigh ER, Zerhouni EA. Diffentiation of tumor from viable myocardium using tagging with MR imaging. J Comput Assist Tomogr 15:676-678, 1991 18) Amparo EG, Higgins CB, Farmer D, Gamsu G, McNamara M. Gated MRI of cardiac and paracardiac masses: initial experience. AJR Am J Roentgenol 143:1151-1156, 1984 19) Dawson WB, Mayo JR, Muller NL. Computed tomography of cardiac and pericardial tumors. Can Assoc Radiol J 41:270-275, 1990 20) Chitwood WR Jr. Cardiac neoplasms: current diagnosis, pathology, and therapy. J Card Surg 3:119-154, 1988 21) Putnam JB Jr, Sweeney MS, Colon R, Lanza LA, Frazier OH, Cooley DA. Primary cardiac sarcomas. Ann Thorac Surg 51:906-910, 1991 22) McAllister HA, Fenoglio JJ. Tumors of the cardiovascular system. In: Atlas of tumor pathology. 2nd ser. fascle 15. p.99-100, Washington DC, Armed Forces Institute of Pathology, 1978 23) Ceresoli GL, Ferreri AJ, Bucci E, Ripa C, Ponzoni M, Villa E. Primary cardiac lymphoma in immunocompetent patients: diagnostic and therapeutic management. Cancer 80:1497-1506, 1997 24) Aboulafia DM, Bush R, Picozzi VJ. Cardiac tamponade due to primary pericardial lymphoma in a patient with AIDS. Chest 106:1295-1299, 1994 25) Bakaeen FG, Reardon MJ, Coselli JS, Miller CC, Howell JF, Lawrie GM, Espada R, Ramchandani MK, Noon GP, Weilbaecher DG, DeBakey ME. Surgical outcome in 85 patients with primary cardiac tumors. Am J Surg 186:641-647, 2003 26) Gray IR, Williams WG. Recurring cardiac myxoma. Br Heart J 53:645-649, 1985 27) Waller DA, Ettles DF, Saunders NR, Williams G. Recurrent cardiac myxoma: the surgical implications of two distinct groups of patients. Thorac Cardiovasc Surg 37:226-230, 1989-276 -