ORIGINAL ARTICLE Pediatr Infect Vaccine Vol.22, pissn No.2, 2384-1079 2015 eissn 2384-1087 Pediatr Infect Vaccine 2015;22:63-68 DOI: http://dx.doi.org/10.14776/piv.2015.22.2.63 2013 년경기북부한병원에서확인된소규모홍역유행 김민재ㆍ김소현ㆍ김성언ㆍ장미진ㆍ이현승ㆍ김영훈ㆍ한지환ㆍ김진택ㆍ장필상 가톨릭대학교의과대학소아과학교실 A Small Outbreak of Measles in 2013: In a Single Hospital in Northern Gyeonggi-do Min Jae Kim, So Hyun Kim, Sung Un Kim, Mi Jin Jang, Hyun Seung Lee, Young Hoon Kim, Ji Whan Han, Jin Tack Kim, Pil Sang Jang Department of Pediatrics, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: This study analyzed a small outbreak of measles at a single hospital located in northern Gyeonggi-do in 2013. Methods: We reviewed the medical records of measles patients at The Catholic University of Korea Uijeongbu St. Mary's Hospital from August to October, 2013. Results: Fifteen children were confirmed to have measles by RT-PCR and serum IgM test; 1 neonate, 11 infants, and 3 toddlers. None of the patients had received Measles-Mumps-Rubella vaccination. All patients showed B3 type in viral genotyping. Nine children (60%) had been exposed to measles during treatment for other diseases in the pediatric ward. Incubation period was between 8 and 15 days. Fever started at a median 10 days after exposure and persisted for a median of 8 days. Rash showed at a median 13 days after exposure. Respiratory complications were observed in 40% of patients. Diarrhea developed in 53% of patients. Conclusion: Although measles has been well-controlled due to the high rate of vaccination coverage, it is possible to have an outbreak at any given time, especially in infants. We must learn from this outbreak, and remain fully aware of the possibility of reemergence and provide proper management, including vaccination or immune globulin administration, to infants exposed to measles. Reevaluation of serum IgG titer of neonates, infants, and pregnant women may be the first step to prevent further outbreaks. Key Words: Measles, Outbreak, Nosocomial infection 서론 우리나라는 1965 년홍역백신의도입이후로 1985 년에 시행된무료접종국가사업및 1997 년시행된 Measles- 접수 : 2014 년 10 월 23 일수정 : 2014 년 10 월 30 일승인 : 2014 년 10 월 30 일 책임저자 : 장필상가톨릭대학교의과대학소아과학교실 Tel: 031)820-3572, Fax: 031)821-3108 E-mail: drmagic@catholic.ac.kr Mumps-Rubella (MMR) 백신 2차접종도입등의노력을통해홍역의발생이현저히감소하여 2006 년에는 WHO 홍역퇴치기준을만족하는수준에이르게되었다 1,2). 그러나최근까지도미주, 유럽, 동남아등에서홍역발생이지속되고여전히홍역에의한사망이소아사망의주요원인으로작용하고있어우리나라가홍역퇴치수준에이르렀다는것만으로는무조건안심할수는없는상황이다 3-6). 우리나라에서도홍역퇴치이후인 2006-2007년, 2013년에인천, 의정부, 수원, 창원등의지역에서소규모의홍역유행이보고되고있으며이러한몇몇국내유행전례를볼때국내에서도홍역재유행에대한위험을완 63
김민재외 8 인 : 2013 년경기북부한병원에서확인된소규모홍역유행 전히배제할수없는실정임을알수있다 1,7-9). 이에저자들은경기도북부에위치한한병원에서경험한소규모홍역유행을통해감염의임상양상과대책에대해알아보고자본연구를시행하였다. 대상및방법 1. 대상 2013년 8월부터 10월까지가톨릭대학교의정부성모병원소아청소년과에서홍역으로확진된 15명의의무기록을후향적으로분석하였다. 2. 방법 1) 자료분석환아의성별, 연령, 거주지역, 과거병력, 예방접종력에대하여조사하였고증상발생시의임상양상과기간, 접촉후증상발현까지의기간, 중증합병증동반여부, 혈청내홍역 IgM, 홍역바이러스유전자양성유무등을조사하였다. 더불어홍역환자가홍역으로확진되기전미격리상태로입원해있는동안환자와밀접한원내접촉이있었던접촉자들을대상으로그들의연령대및백신접종여부, 접촉후감염여부를조사하여홍역유행시감염고위험군의대상에속하는집단의성격을파악해볼수있도록하였다. 2) 진단홍역의확진은혈청학적방법과분자생물학적방법으로하였다. 혈청학적확진은혈청내홍역 IgM 항체가가 1.20 index 이상으로나올때양성으로판정하였고급성기와회복기혈청의 IgG 항체역가의변화를확진에이용하지는않았다. 분자생물학적방법은역전사중합효소연쇄반응법 (RT-PCR) 으로홍역바이러스의특정유전자부위가증폭되면양성으로판정하여확진하였다. 홍역이의심되는환아의인후도말검체를검체수송배지에담아질병관리본부로보내면그곳에서 RT-PCR을시행하였다. RT-PCR 을이용한진단은홍역바이러스의 6개의유전자중 Nucleoprotein (N) 을주로이용하는데이부위는유전적변이가심하여서홍역유행주의유전적특성분석에이용된다. WHO에서권장하는 N 유전자의 COOH 말단부위 450개염기를타겟으로 RT-PCR을실시하여이유전자부위가증 폭되면양성으로판정하며증폭된유전자의염기서열을분석하여유전형을확인한다. 결과 1. 역학적특성 1) 거주지역별분포 2013년 8월부터두달여동안경기도북부에서 25명의홍역환자가신고되었고이중 15명 (60%) 이의정부성모병원에서확인되었다 (Table 1). 나머지 10명의환자는의정부에인접한양주시, 포천시, 동두천시, 강원도철원군에서확인되었는데강원도철원군에서발생한사례들은본원에서홍역환자와접촉후발생한역학적관련성이확인되었다. 2) 성별및연령본원에서확인된홍역환아 15명중남아는 7명, 여아는 8명이었다 (Table 1). 신생아한명을제외한 14명중 11명은 12개월미만의영아 (5-9.5개월) 이었고 3명은 12개월이상의유아로, 이들의진단당시나이는각각 12개월, 15 개월, 16개월이었다. 3) MMR 접종력본원에서진단된모든홍역환아는 MMR 접종을받은적이없었다. 접종대상자인 12개월이상의유아 3명은열을동반하지않는기침, 콧물등의상기도감염증상이호전되지않고계속되어접종을미루었다고하였다. 4) 전파경로환아들의감염경로는원내 9명 (60%), 가족이나친척 5 명 (33%), 지역사회 1명 (7%) 이었다 (Table 1). 5) 원내전파양상과대처첫번째원내감염때는발진이생긴뒤에야홍역을의심해서격리하였고두번째원내감염후에는입원후결막염, 호흡기증상, 발진과같은홍역을의심할수있는증상이발생하면바로격리하였으며세번째원내감염후에는열이나는영아가입원을해야하는경우홍역이배제될때까지처음부터격리하였다. 원내감염에의한홍역발생은 2주정도의간격을두고세차례에걸쳐발생하였는데유행당시소아병동에입원했던아이들중 MMR 접 64
Pediatr Infect Vaccine Vol.22, No.2, 2015 Table 1. Characteristics of Measles Patients at Diagnosis Case Sex Age (mo) MMR vaccination Infection route Fever duration (days) Complications 1 M 15 Not done Unknown 12 Diarrhea 2 F 8 Not done Nosocomial, from case 1 10 Pneumonia, Diarrhea 3 F 9 Not done Nosocomial, from case 2 6 Pneumonia 4 F 9.5 Not done Nosocomial, from case 2 >4 Diarrhea 5 M 8.5 Not done Nosocomial, from case 2 >4 None 6 M 9.5 Not done Nosocomial, from case 3 14 Pneumonia, Diarrhea 7 F 12 Not done Nosocomial, from case 3 7 Diarrhea 8 F 16 Not done Nosocomial, from case 3 11 None 9 F 9.5 Not done Nosocomial, from case 3 7 Diarrhea 10 M 5 Not done Nosocomial, from case 3 8 Bronchiolitis 11 F 8 Not done Household spread 6 Diarrhea 12 M 0.2 Not done Household spread 0 None 13 M 6.5 Not done Household spread 7 Bronchiolitis, Diarrhea 14 F 7.5 Not done Household spread 11 None 15 M 5.5 Not done Twin brother, from case 10 8 Bronchiolitis Abbreviation: mo, months; MMR, measles-mumps-rubella. *Fever duration of patient No. 4 and 5 could not be calculated because of lost to follow-up. 만면역글로불린근육주사를맞고퇴원한영아는홍역이발병하지않았다. 두번째원내감염이확인된뒤, 퇴원하는모든영아들에게 MMR 가속접종을시작하였고환자와직접적인접촉을하는의료진에게 MMR 백신을접종하였다. 10번환아의홍역발병 ( 세번째원내감염 ) 이후홍역에노출된영아에게면역글로불린근육주사를주기로방침을정하였으나원내감염은더이상발생하지않았고홍역환아와접촉했던의료진중에도홍역에걸린경우는없었다. 2. 임상특징및검사소견 Fig. 1. Measles cases by week during the outbreak. 종을한번이상받았던아이들에서홍역은발생하지않았다 (Fig. 1). 3번환아가입원하던날, 그병실에는 10번환아 ( 당시 4개월 ) 와 4개월된영아한명이입원해있었다. 두영아모두 3번환아와 3시간정도를같은병실에서지냈고전날신청했던이실이확정되어다른병실로이동하였다. 그로부터 3일뒤, 3번환아가홍역으로진단되었는데 10번환아는별다른조치없이퇴원을하였고같은개월의그영아는면역글로불린근육주사를맞고퇴원하였다. 이후 10번환아는홍역의증상이나타나입원치료를하였고쌍둥이형제인 15번환아도홍역에걸려입원치료를받았지 1) 임상증상및진찰소견임상적으로발열, 기침, 콧물등의호흡기증상과전신의홍반성발진이확진된모든환자에서나타났으나모두가전형적인홍역의경과를밟지는않았다. 특히, 원내감염의시작으로추정되는 1번환아의경우열이오래났고호흡기증상과결막염은경미한편이었으며퇴원며칠전발생한전신발진이착색을보여홍역을의심하게되었지만확진검사없이퇴원을하였다. 반면, 수직감염으로홍역에걸린신생아는생후 4일째전신에좁쌀같은발진이발생하였으나열이나호흡기증상은없었다. 생후 5일째발진은더욱진해져홍역발진의양상을보였으나다음날바로옅어지기시작하여생후 7일째에는발진이완전히없어졌다. 발진이있었던 3일동안홍역과관련한다른증 65
김민재외 8 인 : 2013 년경기북부한병원에서확인된소규모홍역유행 상은발생하지않았고입원기간동안이신생아는신생아 실안에있는격리실에서경과를지켜보았다. 산모는 37 세이었고분만 6 일전부터발열이시작되었으며분만 2 일 전양안의결막염, 폐렴, 얼굴부분의발진이발생하였다. 이후발진은다리까지내려갔고분만다음날홍역발진 의양상을보여혈청 IgM, IgG 검사를시행하였으며홍역 으로확진되었다. 발열은접촉후평균 10 일째 (8-15 일 ) 발생하여평균 8 일동안 39 도이상으로지속되는양상을보였다. 발열시 작 3-5 일후에홍반성반점구진상발진이나타났는데전 형적인홍역발진과는다르게이번유행에서는발진이몸 통상부에서생기기시작해서이튿날위아래로퍼지는양 상을보이는환아가많았다. 발진의형태적특징은전형적 홍역양상그대로홍반성발진으로나타나고아급성기에 서로융합하며회복기에갈색으로침착되면서낙설을보 이며사라지는양상을보였다. 발열및발진외에도결막염, Koplik 반점등이관찰되 었고본원에서확인된환아중 8 명 (53%) 에서 Koplik spot 이, 6 명 (40%) 에서결막염이동반되었다. 2) 합병증 6 명 (40%) 에서폐렴, 세기관지염등의호흡기합병증이 동반되었고 8 명 (53%) 에서설사가동반되었으나뇌염과 같은신경학적합병증이나사망은없었다. 호흡기합병증 이동반된환자중 1 명은 2 주이상호흡기증상이지속되 었다. 3) 진단시검사소견 혈청학적일반검사에서의미있게변한수치는없었다. 혈액검사에서백혈구와호중구의평균값은각각 5,665/ µl, 2,662/µL (47.56%) 이었고 erythrocyte sedimentation rate 와 C-reactive protein 의평균값은각각 16.3 mm/hr, 1.24 mg/dl 로경미한상승소견을보였다. 생화학검사에서 aspartate amniotrasferase 와 alanine amniotransferase 의평균값은각각 67.9 U/L, 41.92 U/L 로경미하게상승하였다. 4) 혈청항체검사및분자유전학검사 혈청내홍역 IgM 항체는발진이생긴후검사하였을때 양성으로확인되었다. 홍역진단시 IgG 항체는모든환아 가음성이었고환아 15 명가운데 2 명이 4 주후재검을하 였으며 2 명모두양전되어있었다. 홍역에걸린산모와신 생아의출생당시홍역 IgM 항체가는각각 2.89, 0.07 이었 고 IgG 항체가는각각 0.67, 0.49이었다. 생후 15일째시행한신생아의 IgM, IgG 항체가는각각 2.27, 1.45로확인되었다. 홍역바이러스 RT-PCR 검사는발진시기와는관계없이발열이후시행한모든검사에서양성으로확인되었고, 모든환아의홍역바이러스유전형은 B3로확인되었다. 고찰 홍역은인간만이유일한숙주이며호흡기분비물에의해감염되는바이러스이다. 전염력이매우강하여감수성자가노출되면 90% 이상이감염되며, 감염시호흡기및신경계의중증합병증발생과사망이가능한바이러스로써의료인과국가로부터체계화된감시를필요로하는질환이다 10,11). 이러한홍역의특성때문에꾸준히홍역퇴치사업을시행하였고, 우리나라는 2006년에연간홍역발생환자를 100만명당 1명이하로감소시켜홍역퇴치선언을할수있었다 12-14). 그러나아직도예방접종률이낮은유럽, 일부아시아, 아프리카의저개발국가에서홍역발생이지속되고있고최근이러한국가들로부터유입된바이러스가일차감염원이되어우리나라에서도홍역환자의소규모유행이보고되고있어우리나라도홍역유행에대하여간과할수없는실정이다 15,16). 본원에서확인된홍역유행의특징은신생아를제외한모든환아가 MMR 접종력이없는영유아였다는점이다. 이러한결과는예방접종의중요성을일깨워주는한사례라할수있는데본원에서홍역유행의시작점으로판단되는 1번환아는철원에거주하는유아로 15개월의나이임에도불구하고열없는호흡기증상때문에 MMR 백신접종을미루어왔다. MMR 접종대상자의경우접종이불가한경우가아니라면가능한제때접종하도록하고홍역환자가입원해있는병원의경우적극적인가속접종을시행하여야한다 12,17,18). 가속접종의경우예방접종지침서제 7판에는 6개월이상의영아에게접종하도록되어있는데본원에서는 4개월이상의영아부터가속접종을하였다. 이러한결정을하게된이유는첫째, 홍역으로진단받은신생아 1명과 5개월영아 2명의혈청내홍역 IgG가모두음성이었고둘째, 홍역환자와접촉한적이없는 6개월미만의영아에게취할수있는예방적조치가없으며셋째, 질병관리본부에서제공한비공개자료에따르면생후 3개월부터홍역 IgG 항체가가떨어지기시작하여생후 5개월 66
Pediatr Infect Vaccine Vol.22, No.2, 2015 에는모두음전된다는것과아울러홍역유행시기에열을주소로본원병동에입원했던 6개월미만의영아들중홍역 IgG 항체가를검사했던영아 18명가운데 45일, 58 일된영아 2명을제외한모든 6개월미만영아의 IgG 항체가가모두음성이었기때문이다. 그러나이와같은방법은권고안밖의사항이며적용시주의가필요하다. 이렇듯영아의홍역 IgG 항체가가낮은이유중하나는대부분의산모들이예방접종을통해홍역에대한면역을획득했고이것이높은홍역항체가를유지시킨다는보장을할수는없다는점이다 13,19). 우리나라는 1999년과 2000 년의대규모홍역유행이후적극적인예방접종을통해퇴치수준까지홍역의발병을줄일수있었다. 현재가임기연령의여성들상당수는대유행이후의사람들로예방접종에의해생긴항체가감염후생기는항체보다오래유지되지않고이로인해경태반항체의역가도낮을수있다. 이러한점은영아의홍역 IgG 항체가뿐만아니라가임기여성의항체가에대한재조사와함께가임기여성의 MMR 재접종필요성에대한연구도필요하다는것을시사한다. 전체환아중 60% 가원내전파를통해감염되었다는점에서병원뿐만아니라사람들이집단적으로모여있는공간에대한주의와관리가더욱필요하다 18,20-22). 2014년 4 월시작된경상남도창원시의홍역유행은고등학생을시작으로, 나중에는병원과인근지역으로확산되어영유아를포함한다양한연령대의환자가발생하였다. 그러나본원에서는다수의영유아와산모한명만있었을뿐경남의유행과같은다양한연령대의환자가발생하지는않았다. 경기북부의중고등학생들이경남지역의학생들보다면역력이잘유지되어서홍역유행이없었다고판단할근거나면역상태를뒷받침할만한자료도없다. 이는단지홍역유행의시작점이달라서생긴현상이라고생각되며이러한상황에서는언제든지홍역이재유행할수있다. 올해는대학생들사이에서도작은유행이몇차례있었고작년보다홍역환자의수가증가하고있기때문에두번의 MMR 접종을모두맞은청소년, 성인들이라고하여도앞서언급한가임기여성들처럼홍역 IgG 항체가가높지않을수있으므로이들에대한면역상태를확인하고역학적인인과관계를따져보는것이필요할것으로생각된다 13). References 1. Park YJ, Eom HS, Kim ES, Choe YJ, Bae GR, Lee DH. Reemergence of measles in South Korea: implication for immunization and surveillance programs. Jpn J Infect Dis 2013;66:6-10. 2. Rappuoli R, Pizza M, Del Giudice G, De Gregorio E. Vaccines, new opportunities for a new society. Proc Natl Acad Sci USA 2014;111:12288-93. 3. Rogalska J, Karasek E, Paradowska-Stankiewicz I. Measles in Poland in 2012. Przegi Epidemiol 2014;68:187-90. 4. Caseris M, Houhou N, Lonquet P, Rioux C, Lepeule P, Rioux C, et al. French 2010-2011 measles outbreak in adults: report from a Parisian teaching hospital. Clin Microbiol Infect 2014;20:O242-4. 5. Navarro E, Mochon MM, Galicia MD, Marin I, Laquna J. Study of a measles outbreak in Granada with preventive measures applied by the courts, Spain, 2010 to 2011. Euro Surveill 2013;18:pii=20612. 6. Gastanaduy PA, Redd SB, Fiebelkorn AP, Rota JS, Rota PA, Bellini WJ, et al. Measles-United States, January 1-May 23, 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2014;63:496-9. 7. Teleb N, Lebo E, Ahmed H, Hossam AR, El Sayed el T, Dabbagh A, et al. Progress toward measles elimination-eastern Mediterranean Region, 2008-2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2014;63:511-5. 8. Wallace AS, Masresha BG, Grant G, Goodson JL, Birhane H, Abraham M, et al. Evaluation of economic costs of a measles outbreak and outbreak response activities in Keffa Zone, Ethiopia. Vaccine 2014;32:4505-14. 9. Mitchell P, Turner N, Jennings L, Dong H. Previous vaccination modifies both the clinical disease and immunological features in children with measles. J Prim Health Care 2013;5: 93-8. 10. Griffine DE. Measles virus and the nervous system. Handb Clin Neurol 2014;123:577-90. 11. Nadaoka Y, Hayata N, Suqishita Y, Kajiwara T, Watanabe Y, Yoshida M, et al. The 2011 measles outbreak in Tokyo. An analysis of surveillance data. Nihon Koshu Eisei Zasshi 2014; 61:136-44. 12. Maglione MA, Das L, Raaen L, Smith A, Chari R, Newberry S, et al. Safety of vaccines used for routine immunization of U.S. children: a systematic review. Pediatrics 2014;134:325-37. 13. Defay F, De Serres G, Skowornski DM, Boulianne N, Ouakki M, Landy M, et al. Measles in children vaccinated with 2 67
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