대한한방내과학회지제 38 권 2 호 (2017 년 5 월 ) J. Int. Korean Med. 2017;38(2):172-179 http://dx.doi.org/10.22246/jikm.2017.38.2.172 항생제투여중발생한설사환자치험 1 례 서윤정 1,2, 박성운 1,2, 최현정 1,2, 류재환 1,2 1 경희대학교한의과대학내과학교실, 2 경희대학교동서의학대학원동서의학과 A Case Report of Antibiotic-associated Diarrhea Treated with Traditional Korean Medicine Yoon-jeong Seo 1,2, Sung-woon Park 1,2, Hyun-jeong Choi 1,2, Jae-hwan Lew 1,2 1 Dept. of Oriental Internal Medicine, College of Oriental Medicine, Kyung-Hee University 2 East-West Medicine Department, Graduate School of East-West Medical Science, Kyung-Hee University ABSTRACT Objectives: The aim of this clinical study is to describe the case of a patient with antibiotic-associated diarrhea, which was improved by treatment with herbal medicine. Methods: The antibiotic-associated diarrhea improved following treatment with Boikyangwi-tang and Opae-san for two months. During this period, western medicine, including antibiotics, was also administered. To evaluate the effect of the treatment, the Bristol Form Scale was used. Results: During the treatment, the Bristol Form Scale changed from type 7 to type 5. Conclusion: The results suggest that traditional Korean medicine may be an effective treatment for antibiotic-associated diarrhea. Key words: antibiotic-associated diarrhea, AAD, Boikyangwi-tang, Opae-san Ⅰ. 서론 정상성인의대변은하루 200 g 이하이며, 배변횟수는매일 3회에서주3회로다양하다. 하루에대변량이 200 g을넘거나배변횟수가 3회를초과하는경우를설사로정의할수있다. Bristol stool form score는대변형태를분류한점수로임상에서변의형태를규정할때유용하며로마기준 Ⅲ에서는설사를대변형태가묽은변 (type 6) 이나물변 투고일 : 2017.03.27, 심사일 : 2017.06.01, 게재확정일 : 2017.05.27 교신저자 : 류재환서울시동대문구회기동경희대로 23 경희의료원한방동관 3 층 3313 호동서협진실 TEL: 02-958-1812 FAX: 02-958-9212 E-mail: intmed@khu.ac.kr (type 7) 일때로정의하고있다 1. 항생제연관성설사 (Antibiotics-associated diarrhea, AAD) 는다른요인으로는설명할수없는항생제노출후 2~8일후발생하는설사로, 넓게는설사발생 6~8주이내항생제사용력이있는경우로정의할수있다. AAD는 1950년대이후항생제의활발한사용으로 5~25% 의넓은유병율을나타낸다 2. 과거한방병원중증치료실에입원한 AAD 환자 25명을대상으로삼출건비탕, 향사온비탕, 양사정기산순으로한약병용투여를실시한보고가있었으며 3, 뚜렷한원인을발견하지못한항생제유발설사환자에게향사육군자탕을투여해설사발생 33 일만에호전을보인보고가있었다 4. 항생제유발설사로진단된 76세남자환자의 2 172
서윤정 박성운 최현정 류재환 개월간지속된설사에오패산과보익양위탕을투여하여호전을보인바가있어보고하고자한다. Ⅱ. 증례 1. 성명 : 최 (M/76) 2. 진단 1) 지주막하출혈 (subarachnoid hemorrhage) 2) 수두증 (hydrocephalus) 3) 고혈압 (hypertension) 4) 흡인성폐렴 (Aspiration pneumonia) 3. 主訴症 1) 의식기면 (Mental grade Ⅱ) 2) 좌측편마비 (Lt. side paresis Gr Ⅱ/Ⅱ) 3) 호흡곤란 (Tracheal Cannula 유지. 자발호흡있고산소 1 L/min. 보조 ) 4) 연하장애 (Levin tube 유지 ) 5) 배뇨곤란 (Foley Catheter 유지 ) 4. 발병일자 : 2016년 7월 10일 5. 가족력 : 모-고혈압 6. 과거력 : 고혈압, CVA(2001년 ) 7. 현병력 180 cm, 62 kg, 76세남성으로 2001년뇌경색있었으며, 2016년 7월 10일의식및마비증상심화되어당일평택 병원에서지주막하출혈진단받고코일색전술시행하였으며 7월 13일구로 병원으로전원되어수두증에대한요추배액술시행및폐렴에대한항생제치료후보호자한방처치원하여 2016년 10월 10일경희대학교한방병원으로전원. 입원이후폐렴으로인한항생제치료지속하였으며 11월 1일경설사증상시작됨. 8. 검사소견 1) 생명징후 : sbp 130~150 mmhg, dbp 75~90 mmhg, 체온 36.3~36.8, 맥박 94~110회 / 분, 호흡 20회 / 분 2) 신경학적검사 : Pupil reflex = (size 2 mm), Biceps reflex ++/++, Knee reflex ++/++, Babinski -/- 3) 영상검사 (1) 흉부방사선촬영 : 흡인성폐렴으로인한우측상엽폐야증가된음영 (2) 2016년 11월 15일 S상결장수면내시경검사 : 특이소견없음. (3) 2017년 1월 9일복부초음파검사 : 특이소견없음. 4) 대변배양검사 : CDTA(Clostridium difficile toxin A&B assay) Negative 9. 한의학적四診 1) 望診 : 瘦白危弱, 舌淡紅 2) 聞診 : 喀痰 3) 問診 : 不可 4) 切診 : 脈沈 10. 치료 1) 식이 (1) 고섬유경관식 1200 cc(1200 kcal) : 11월 1 일-11월 7일 (2) 고섬유경관식 300 cc(300 kcal) : 11월 8일 (3) 미음식 : 11월 9일 (4) NPO : 11월 10일-11월 15일 (5) 고섬유경관식 300 cc(300 kcal) : 11월 16일 (6) Encover( 엔커버 ) 200 cc(200 kcal) : 11월 17일 (7) 장개선 RTH(Ready to hang. 경관영양식 ) 600 cc(600 kcal) : 11월 18일-11월 21일 (8) Encover( 엔커버 ) 400 cc(400 kcal) : 11월 22 일-11월 24일 (9) 장개선 RTH(Ready to hang. 경관영양식 ) 400 cc(400 kcal) : 11월 25일 (10) NPO : 11월 26일-12월 5일 (11) Encover( 엔커버 ) 600 cc(600 kcal) : 12월 6일 (12) Encover( 엔커버 ) 400 cc(400 kcal) : 12월 7 일-12월 13일 (13) Encover( 엔커버 ) 600 cc(400 kcal) : 12월 14일-12월 19일 173
항생제투여중발생한설사환자치험 1 례 (14) Encover( 엔커버 ) 800 cc(800 kcal) : 12월 20일-12월 26일 (15) Encover( 엔커버 ) 1000 cc(1000 kcal) : 12월 27일-1월 2일 (16) Encover( 엔커버 ) 1200 cc(1200 kcal) : 1월 3일-1월 8일 2) 한약 : 길경탕가미를 11월1일부터 11월 14일까지 14일간하루 2첩당 2팩으로달여팩당 120 cc로하루 2번 Levin tube를통하여복용하였다. 가감길경탕의약재구성은금은화, 천문동, 어성초, 황기, 적복령, 감초, 길경, 목단피, 자소엽, 방풍, 전호, 삼칠, 정력자, 석창포, 절패모, 적작약, 포공영, 진피, 당귀, 형개, 행인으로, 삼칠은이담제약, 이외의약재는경희한약약재를경희대학교한방병원에서탕전하였다 (Table 1). 보익양위탕은 11월 23일부터 1월 9일까지 48 일간하루 2첩당 2팩으로달여팩당 50 cc로하루 2번씩 Levin tube를통하여복용하였다. 약재는이담제약에서구입한생강이외에모두경희한약에서구입하여경희대학교한방병원탕전실에서탕전하였다 (Table 2). 오패산은이담한약에서구입한백급과경희한약에서구입한해표초와절패모를경희대학교한방병원탕전실에서조제하여 11월 24일부터 1월 5일까지 43일간 1팩당 4 g씩하루 3번 1팩씩복용하였다 5 (Table 3). (1) 길경탕가미 (Table 1) (2) 보익양위탕 (Table 2) (3) 오패산 (Table 3) Table 1. Prescription of Gilgyung-tang-gami al Dosage Drug name name (g) 陳皮 Citri Pericarpium 20 柿蒂 Kaki Rugosae Calyx 12 桔梗 Platycodi Radix 8 澤瀉 Alismatis Rhizoma 8 肉桂 Cinnamomi Cortex 4 茅根 Impaeratae Rhizoma 4 白茯苓 Hoelen 4 檳榔子 Arecae Semen 4 茴香 Foeniculi Fructus 4 烏藥 Linderae Radix 4 補骨脂 Psoralea Semen 4 香附子 Cyperi Rhizoma 4 枇杷葉 Eriobotryae Folium 4 Total amount 84 Table 2. Prescription of Boikyangwi-tang al Dosage Drug name name (g) 黃芪 Astragali Radix 6 白朮 Atractylodis Rhizoma Alba 4 山藥 Dioscoreae Rhizoma 4 砂仁 Amomi Fructus 4 山楂 crataegi Fructus 4 甘草 Glycyrrhizae Radix 4 香附子 Cyperi Rhizoma 3 厚朴 Magnoliae Cortex 3 陳皮 Citri Unshii Pericarpium 3 半夏 Pinelliae Rhizoma 3 白豆蔲 Amomi Cardamomi Fructus 3 白茯苓 Hoelen 3 神麯炒 Massa Medicata Fermentata 3 麥芽炒 Hordei Fructus Germinatus 3 益智 Alpiniae Oxyphyllae Fructus 2 木香 Aucklandiae Radix 2 人蔘 Ginseng Radix Alba 2 生薑 Zingiberis Rizoma Crudus 6 大棗 Zizyphi Fructus 6 Total amount 68 174
서윤정 박성운 최현정 류재환 Table 3. Prescription of Opae-san al Dosage Drug name name (g) 海螵硝 Sepiae Os 3.15 浙貝母 Fritillariae Thunbergii Bulbus 0.63 白芨 Bletillae Rhizoma 0.21 Total amount 4 3) 침치료 : 中脘 (CV12), 上脘 (CV13), 建里 (CV11), 足三里 (ST36), 上巨虛 (ST37) 등매일 1회동방 20 30 mm 침을사용하여 11월 1일-1월 9일까지치료함. 4) 경구투여양방치료 (1) Alfoatilin( 알포아티린 ) / Choline alphoscerate 400 mg / Other CNS Drugs / 1T tid (2) Chlorpromazine( 염산클로르푸로마진 ) / Chlorpromazine HCl 50 mg / Antipsychotic Drugs / 0.5T qd (3) Phenytoin( 페니토인 ) / Phenytoin 100 mg / Antiepileptics/ 2.5T bid (4) Gaster D( 가스터디 ) / Famotidine 20 mg / 1T bid (5) Orosartan( 오로살탄 ) / Amlodipine 5 mg+ Valsartan 160 mg / 1T qd (6) Keppra( 케프라액 ) / Levetiracetam 100 mg/ml / 5 ml tid (7) Pot. chloride( 염화칼륨 ) / Pot. Chloride 13.33 meq/g / Mineral Preparations / 1 g bid (8) Arestal( 아레스탈 ) / Loperamide oxide 1 mg / Antidiarrheics / 1T tid(11월 4일, 12월 2 일만투여 ) 5) 항생제 (1) Piperacillin sod. 4 g+tazobactam sod. 0.5 g 10월 11일-10월 17일 #7 (2) Ciprofloxacin 200 mg 10월 17일-10월 21일 #5 (3) Cefoxitin Na 1 g 10월 21일-10월 24일 #5 (4) Vancomycin HCl 1 g 10월 22일-10월 26일 #5 (5) Moxifloxcin 400 mg 10월 27일-11월 10일 #15 (6) Piperacillin sod. 4 g+tazobactam sod. 0.5 g 11월 17일-11월 21일 #5 (7) Moxifloxcin 400 mg 11월 23일-11월 26일 #4 (8) Ceftriaxone sod. 500 mg 11월 26일-11월 29 일 #4 (9) Moxifloxcin 400 mg 11월 30일-12월 2일 #3 (10) Vancomycin HCl 1 g 12월 2일-12 월 16일 #15 (11) Meropenem 500 mg 12월 4일-12월 21일 #18 (12) Metronidazole 500 mg 12월 4일-12월 19일 #16 (13) Levofloxacin 750 mg 1월 27일-1월 31일 #5 11. 치료경과길경탕을 11월 1일부터 14일까지 14일간복용하였으나뚜렷한폐렴의호전이나설사양상의호전을보이지않았다. 로페라마이드옥사이드를 1T tid 로 11월 4일 1일간복용하였으나설사양상의호전은없었다. 11월 6일오패산을 1 팩 tid로 1일복용하였으나설사의호전은없었다. 식이는고섬유식이 1200 cc 1200 kcal로복용하다 11월 8일고섬유 300 cc 300 kcal로줄이고 11월 9일미음식으로변경하여섭취하였으나설사의호전을보이지않았다. diet NPO 를 11월 10일부터 11월 15일까지 6일간지속하다고섬유식이 300 cc 300 kcal 소용량으로식이투여를재개하였다. 길경탕투여는 15일부터중지하였으며, 22일까지모든한약투여를중지하였다. 11월 23일부터 1월 9일까지보익양위탕을 48일간, 오패산은 11월 24일부터 1월 5일까지 43일간병용투여하였다. 12월 2일로페라마이드옥사이드 1T tid로 1일간다시투여하였으나설사양상에호전반응을보이지않았다. 치료 9주째부터 Bristol Form이 type 7에서 type 5로평균수치의뚜렷한호전양상을보였다. 치료기간중투여한한약과설사와관련된양약및 diet 변화는다음과같다 (Table 4). 175
항생제투여중발생한설사환자치험 1 례 Table. 4 한약및식이투여와대변양상변화 날짜 11/1 2 3 4 5 6 7 Diet 고섬유 1200 길경탕오패산 Type 7/3 7/4 7/5 7/5 7/11 7/5 7/5 Loperamide 날짜 8 9 10 11 12 13 14 Diet 고섬유 300 미음식 NPO 길경탕 7/4 7/3 7/7 7/3 7/2 7/2 7/7 날짜 15 16 17 18 19 20 21 Diet 고섬유300 YENCO2 장개선RTH 600 7/6 7/4 0 7/9 7/6 7/7 7/2 날짜 22 23 24 25 26 27 28 Diet YENCO2 400 장개선RTH400 NPO 보익양위탕오패산 7/3 7/2 7/4 7/5 7/6 7/4 7/6 날짜 29 30 12/1 2 3 4 5 Diet 7/8 7/6 7/6 7/2 7/10 7/4 7/6 loperamide 날짜 6 7 8 9 10 11 12 Diet YENCO2 600 YENCO2 400 7/4 7/5 7/4 7/5 7/8 7/5 7/4 날짜 13 14 15 16 17 18 19 Diet 6/4 7/2 6/2 6/2 6/3 6/6 6/3 6/2 176
서윤정 박성운 최현정 류재환 날짜 20 21 22 23 24 25 26 Diet YENCO2 800 6/8 6/2 6/5 6/5 6/7 6/13 6/8 날짜 27 28 29 30 31 1 2 Diet YENCO2 1000 6/9 6/3 6/4 6/5 6/8 6/5 6/4 날짜 3 4 5 6 7 8 9 Diet YENCO2 1200 YENCO2 1400 5/5 6/4 5/2 5/3 5/3 5/3 5/4 Ⅲ. 고찰 Fig. 1. 대변양상과횟수변화추이. Fig. 2. Bristol stool form scale. 항생제유발설사의위험요인에서항생제종류는암피실린, 아목시실린, 세팔로스포린계가가장많이설사를유발한다고알려져있다. 양방에서항생제유발설사를치료할때는심각하지않은경우 rehydration 후해당항생제를중단하거나더적절한항생제로바꾸는방법을선택한다. 심한항생제유발설사는주로 C. difficile 감염으로인한설사 (C. difficile associated diarrhea) 를말한다. CDAD 를제외한항생제유발설사는항생제사용력과증상등을바탕으로진단한다. 현재 CDAD의치료는 metronidazole 또는 vancomycin 사용을바탕으로하며미생물을보충하여장내세균총을활성화시키는프로바이오틱스 (probiotics) 를투여하거나면역요법등을고려한다 4. metronidazole 또는 vancomycin 치료시초기반응률은 90% 이상이지만치료후 15-30% 환자들에서는재발을경험하며, 초치료에실패하는빈도가점차증가하고있어새로운치료제에대한요구가증가하고있다. 그외급성설사의경우로페라마이드옥사이드의 177
항생제투여중발생한설사환자치험 1 례 사용이효과적이라고알려져있으나만성설사의경우에도효과가있는지에대해서는연구가진행중이다 6. 상기환자의경우흡인성폐렴으로인한항생제사용종류와기간이길었던환자이다. S상결장내시경검사는항생제유발설사의심각한형태중하나인위막성대장염진단에유용한검사로알려져있는데 7, 상기환자의경우위막성대장염에대한소견은보이지않았으며, 대변배양검사에서 C. difficile 감염의소견도보이지않았다. vancomycin 및 metronidazole 을포함한항생제와다양한식이종류변경에도불구하고설사증상지속기간은 2개월로길었으며, 로페라마이드옥사이드투여에도호전을보이지않았다. 한의학에서설사는주로濕邪가脾胃를침범하거나脾虛失運으로음식을精微로운화하지못하여水濕이체내에정체되어나타난다고본다. 급성설사는濕盛으로인한것이많고만성설사는脾虛로보고접근한다. 본증례의환자의경우 aspiration pneumonia 를진단받은후 Chest X-ray 변화추이를관찰하며다약제항생제를투여해온환자이다. 10월 11일부터 10월 17일까지 Piperacillin sod. 과 Tazobactam sod. 를 7일간투여하였으며이후 Ciprofloxacin 을 10월 17일부터 10월 21까지 5일간, Cefoxitin을 10월 21일부터 24일까지 5일간, Vancomycin 을 10월 22 일부터 26일까지 5일간사용하였으며, Moxifloxcin 을 10월 27일부터사용하던중 11월 1일부터설사가발생하였다. 설사증상이나타났음에도불구하고흡인성폐렴의악화위험성을고려하여항생제치료는지속되었다. Moxifloxcin 을 15일간지속적으로투여하였으며, 이후 Piperacillin sod. 과 Tazobactam sod. 을 11월 17일부터 21까지 5일, Moxifloxcin을 23 일부터 26일까지 4일, Ceftriaxone 을 26일부터 29일까지 4일간투여하였으며, Moxifloxcin 을 30일부터 12월 2일까지 3일간투여하였다. 그이후에도 Vancomycin, Meropenem, Metronidazole, Levofloxacin 을지속적으로사용하였다. 길경탕은동의보감의肺癰부분에기재되어임상적으로肺癰, 肺癌, 咽喉腫痛, 氣癰, 氣滯등의치료를위해사용되어온처방이다 8. 설사의원인이항생제사용이며항생제사용이폐렴치료를위한것으로항생제치료종료를당기고자폐렴치료를위한길경탕가미를투여하였다. 오패산의오적골은通穴脈去寒濕제산작용, 패모는邪心火散廢鬱治痰작용이있으며백급은生肌止痛止血작용이있어오패산은유리산도및 pepsin 분비량억제작용에유의한효과가있다고알려져있으며십이지장궤양에치료효능이있다고알려져있다 9. 항생제유발성설사는위막성대장염과용어가혼용되어사용될정도로유의성이깊다. 오패산의궤양치료적접근에따라대장의궤양및염증에효과가있을것으로생각하고상기환자에투여하였다. 보익양위탕은보중익기탕과향사양위탕을합방한처방으로, 기능성소화불량에효과적인처방으로알려져있다 10. 보익양위탕의구성약인보중익기탕은반코마이신내성장구균집락환자의면역력을증가시켜 VRE집락상태를해제시킨바있다는보고가있었으며 11, 발열을주소로하는환자중內傷發熱에해당하는환자에게투여하여유의한효과가있었다는보고가있었다 12. 환자는瘦白, 危弱, 舌淡紅, 脈沈하였으며만성설사로脾氣虛證으로변증하였으며, 면역력을증가시켜폐렴의호전에도움이되는보중익기탕이합방된보익양위탕을선택함으로서설사증상의호전과폐렴의빠른호전을함께도모하였다. 보익양위탕은저신장증환자에게보익법을위하여 6개월간장기투여하여유의한효과를보인바있다는보고가있었다 13. 이에비추어환자증상호전시까지최장 6개월간장기투여를목적으로보익양위탕을장기투여하였으며, 투여 48일만에증 178
서윤정 박성운 최현정 류재환 상의호전을나타내었다. 상기환자의배변양상에서 Bristol stool form scale상 type 7에해당하는설사증상이지속되어오다 diet변화및양약투여와함께상기한약 2개월간의병용투여로 type 5에해당하는양상호전을보였다. 횟수또한감소되었다. 횟수나양의변화는크게없었으나항생제치료를지속하였고식이량을증량하였음에도불구하고대변양상의호전을보였다는것에의미가있다. Ⅳ. 결론 CDAD 가아닌항생제유발성설사에항생제및양약투여와함께오패산및보익양위탕의투여는대변양상호전에도움이된다. 참고문헌 1. Lacy BE, Mearin F, Chang L, Chey WD, Lembo AJ, Simren M, et al. Bowel Disorders. Gastroenterology 2016;150:1393-407. Available from: URL: http:// theromefoundation.org/wp-content/uploads/bowel -disorders.pdf 2. Park HS, Han DS. Management of Antibiotics- Associated Diarrhea. Korean J Gastroenterology 2009;54(1):5-12. 3. Yang GE, Kim SJ, Park YJ, Lee MJ, Lee JS, Rhu JH. Clinical study of Antibiotic-associated Diarrhea Treatment in Intensiv Care Unit Patients at an Oreiental Hospital. Korean J Orient Int Med 2010;31(2):110-9. 4. Park SI, Kang DH, Seo HS, Kim JW. A Case study of a Serious Antibiotics-associated diarrhea patient treated with Modified Hyangsayukgunja-tang. al Fomula Science 2014;22(2):121-31. 5. The textbook complication committee of traditional herbalogy of Korean medical schools. Bonchohak. Seoul: Yeonglimsa; 2004, p. 171-693. 6. Bak YT, Lee KH, Han DS, Park JW, Kim NY, Yoon BC, et al. Loperamide Oxide in Acute Diarrhea in Adult: A Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Multicenter Trial. The Korean Jounal of Gastroenterology 1998;31(5):629-38. 7. Kim SH, Jung SH, Lee YJ, Hyeon WJ, Yoo YW, Lee HI, et al. The role of flexible sigmoidiscopy in the diagnosis of CDAD. The Korean Jounal of Medicine 2010;78(3):318-24. 8. Hong SH, Choi YH. Gilgyung-tang Inhibits the Migration and Invasion of Humal bladder Cancer 5637 Cells through the Tightening of Tight Junctions and Inhibition of Matrix Metalloproteinase Activity. J Int Korean Med 2016;37(1):16-25. 9. Chang HY, Kang YH. The effects of Hyang-Sa Yuk-Gun-Ja-Tang and Oh-Pe-San on The Gastric Mucosal Repair. The J of Dong Guk oriental Medicine 1993;2(1):127-37. 10. Yoon SW, Park JW. The effect of Boikyangwi-tang on Functional Dyspepsia Using Water Load Test; a Pilot Study. Korean J Orient Int Med 2006;10:6-19. 11. Yoon SK, Park JY, Byeon HS, Kwon SW, Seo YR, Jung WS, et al. The Effect of Bojungiki-tang by Whithdraw of Isolation of Vancomycin-resistant enterococci Colonization-Case Series. Korean J Orient Int Med 2010;31(4)908-13. 12. Song KK, Seo YH, Jeon KO, Kwon EH, Moon JH, Choi HY, et al. Two Case of Fever from Deficiency of Qi. Korean J Orient Int Med 2004:25(4-2):410-7. 13. Lee SY, Cheong JO, Yang TK, Koo BH. Two Cases of Short Stature Treated with Boikyangwitang -gamibang during 6 months. Korean J Orient Int Med 2000:21(4):693-6. 179