대한요로생식기감염학회지 : 제2권제2호 2007년 10월 Korean J UTII Vol.2, No.2, October 2007 증례보고 음경, 음낭, 회음부및대퇴부에발생한 Fournier 괴저 분당제생병원비뇨기과, 1 성형외과정재영 장택환 김은석 박형철 김태연 1 김재일 [bstract] Fournier's Gangrene on Penis, Scrotum, Perineum and Thigh Jae Young Jong, Taek Hwan Jang, Eun Seok Kim, Hyoung Chul Park, Tae Yeon Kim 1, Jae Il Kim From the Departments of Urology and 1 Plastic Surgery, un Dang Jaesaeng Hospital, Sung Nam, Korea Genitourinary gangrene is an uncommon, potentially lethal disorder characterized by the abrupt onset of a rapidly progressive necrotizing soft tissue infection caused by the synergistic action of various organism that spread along fascial planes, causing subfascial soft tissue necrosis and destruction. Many factors, debilitating condition such as carcinoma, diabetes, and alcoholism etc, contribute to the development and perpetuate the course of Fournier's gangrene. In this case, predisposing causes were; perianal infection and chronic alcoholism. The cultured organism was Streptococcus pyogenes (group beta-hemolytic Streptococcus). Massive wound debridement was done three times. Reconstructive surgery of defected penis, scrotum, buttock, thigh and perineum was performed after initial operation. (Korean J UTII 2007;2:212-216) Key Words: Fournier's gangrene Fournier 괴저는주로음낭과음경, 그리고회음부 및하복부까지급속히괴사가진행하여치사율이 높은응급치료를요하는비뇨기과적질환으로전체 비뇨기과입원환자의 0.2% 정도로흔한질환은아니다. 1 국내에서는현재까지 51례가보고되어있다. 감염의주된원발병소는요도, 항문, 직장부위이며원인균으로는혐기성세균중에서 acteroides 및 Peptostreptococcus가호기성세균중에서는 E. coli, Enterobacter, Streptococcus 등이많은것으로 교신저자 : 김재일, 분당제생병원비뇨기과경기도성남시분당구서현동 255-2 T 디 : 031-779-0165, Fax: 031-779-0169 E-mail: uro04@dmc.or.kr 212 알려져있다. 이것들은보통 3~4가지가같이감염되어서서로간의상호협동작용으로급속한괴사를초래한다. 저자들은위중한전신상태와광범위한괴사를 동반한환자에서신속하고적극적인괴사조직제거술을시행한이후혈역동학적안정을위한전신치료와복합항생제요법의병용으로환자의전신상태가호전되고상처가깨끗해진후광범위한피부결손부위를피부이식과대퇴근막긴장건근피판성형술로재건하여좋은결과를얻었다. 이에문헌고찰과함께보고하는바이다.
정재영외 : 음경, 음낭, 회음부및대퇴부에발생한 Fournier 괴저 213 증례 59세된남자환자가특별한외상의과거력없이내원 1주일전부터발생한음낭부종및통증, 2일전부터발생한호흡곤란을주소로응급실로내원하였다. 과거력및가족력에서환자는당뇨는없었으며 1 년전부터하루에소주 1~2병을마셔온음주력이있었다. 또한만성변비로인하여집에서스스로관장을자주했다고하였다. 신체검사에서체온은정상이었으나혈압이 69/39 mmhg로낮았으며맥박 130회 / 분으로증가되어쇼크상태를의심할수있었다. 음경, 양측음낭, 우측 Fig. 1. Necrosis of perineal area () and buttock area (). Fig. 2. () Dissection of tensor fascia lata musculocutaneous flap. () Transposition of tensor fascia lata musculocutaneous flap and direct closure of donor site.
214 대한요로생식기감염학회지 : 제 2 권제 2 호 2007 년 10 월 회음부및우측둔부의동통성부종과압통이심하였고피부발적과함께괴사가진행중이었으며음낭에서는기포음을들을수있었다 (Fig. 1). 일반혈액검사에서 Hb 12.3gm/dl, Hct 36.6%, WC 6,900/mm 3 이었고, PT/aPTT 14.3/43.1sec, UN/Cr 76.1/6.9gm/dl로증가되어있었다. GOT/GPT는정상이었으며 albumin은 2.6g/dl로감소되어있었다. 일반뇨검사에서 RC 10-19/HPF, WC 10-19/HPF, 창상배양검사에서 Group beta-hemolytic Streptococcus, cinetobacter baumannii/haemolyticus, Pseudomonasaeruginosa, Klebsiella pneumoniae가배양되었으며혈액배양검사에서는 Group beta-hemolytic Streptococcus가배양되었다. 방사선소견에서단순흉부촬영소견은정상이었고단순복부촬영소견은소장및대장에공기음영이찬마비성장폐색소견을보였다. 치료는복합항생제치료 (vancomycin, imipenem, metronidazole 등 ) 및수액을공급하며음낭, 회음부및둔부의광범위한괴사조직제거술을 3차례에걸쳐시행하였다. 우측고환에서도괴사소견이관찰되어제거술을시행하였으며이후창상부위오염예방을목적으로치골상부도뇨관유치및대장창냄술을시행하여상처소독을시행하였다. 첫괴사조직제거술 14일째에성형외과와공동으로우측회음부및우측둔부일부에부분층피부이식을시행하였으나괴사되었고 19일째, 23일째, 59일째및 124일째에우측서혜부및회음부의광범위한조직 결손에대하여대퇴근막긴장건근피판, 음경피부결손에전층식피술을, 우측둔부는부분층피부이식 (Fig. 2,3) 을이용하여재건하여 165일째에완치되어퇴원하였다 (Fig. 4). Fig. 3. () Coverage of groin and perineal area with tensor fascia lata musculocutaneous flap with coverage of penis with full thickness skin graft. () Mesh skin graft on buttock area. Fig. 4. () Good coverage of groin, perineal and penis in 13months follow-up. () Good coverage of buttock, penis and donor site of tensor fascia lata musculocutaneous flap in 13months follow-up.
정재영외 : 음경, 음낭, 회음부및대퇴부에발생한 Fournier 괴저 215 고찰 Fournier 괴저는음낭과음경그리고하복부등에까지급속히괴사가진행하여치사율이높은비뇨기과적응급질환이다. 연령분포를보면과거에는대부분 20대에서 50대사이의건강한남자들에서발생하는것으로알려졌으나현재는모든연령층에서발생하는것으로받아들여지고있다. 2 평균발생연령도 1945년 40.9세 [McCrea], 1979년 51.3세 [Jones], 1984년 54.6세 [Spirnak et al.] 그리고 1995 년 61세 [Laor] 로증가하는추세이다. 4 항생제의발달, 수혈, 입원치료와전반적인위생상태의향상으로세계적으로보고된숫자는급격히감소함에도불구하고 5 치사율은 30~50% 로여전히높은상태이다. 4 원인으로는항문주위질환, 요도협착, 국소외상, 당뇨, 악성종양, 치핵, 요로감염및고환과부고환질환등이있다. 6 본증례에서는환자의과거력에서습관적인관장으로인하여발생한직장내감염이음낭으로전파된것으로생각된다. 임상증상은생식기관의불편감또는가려움의전구증상이발생한후생식기의발적, 부종과염발음등이생긴후괴사가발생한다. 병변이더진행되면복벽에봉와직염이생기고측복부, 대퇴부및액와부까지퍼진다. 4 저자들이경험한환자에서는음낭, 항문주위회음부및우측둔부및대퇴부까지빠른속도로괴저가진행되었다. 감염경로는하부위장관이나직장주위의감염이있을경우 Colle 근막을통해서음경과음낭쪽으로침범하며하부요로의감염인경우점막이파괴되어세균이요도해면체, 초막, uck 근막을통해서 Colle 근막및 Scarpa 근막으로퍼져음낭, 복벽, 둔부, 대퇴부, 좌골, 직장부위로전파된다. 7 원인균은 E. coli, Streptococcus, Staphylococcus, Enterococcus 및 acteriodes로보고되어있으나 5 호기성세균과혐기성세균의다종혼합균이대부분이고서로다른세균들의상승작용에의하여전격성괴저를유발한다. 7 본증례에서는 Group betahemolytic Streptococcus와 Pseudomonas aeruginosa가 배양되었다. 진단은환자의과거력, 신체검사, 검사실소견및괴사부위의생검과동결조직검사등으로가능하다. 방사선학적검사로단순복부촬영이근막주위의공기음영의존재나침범여부를평가하는데중요하며역행성요로조영술로요도협착이나요누출등을확인할수있고초음파촬영에서는피하조직에고반향병소를동반한음낭피부의두꺼워짐과부종을관찰할수있다. 7 Fournier 괴저환자들의생존가능성을예측하기위해 Laor 등 3 은 Fournier's gangrene severity index score (FGSIS) 를발표하였고, FGSIS가 9점초과할경우사망률이 75%, 9점이하인경우생존율이 78% 임을보고하였으며 Yeniyol 등 4 도비슷한결과를보고하였다. 본증례에서입원당시환자의 FGSIS는 12점으로사망률이 75% 이상이었음을예측할수있었다. 치료는조기발견, 혈역동학적안정을위한적극적인치료, 즉각적인광범위괴사조직제거술및광범위항생제투여를시행하여야한다. 괴사조직제거술후필요시반복적인수술적처치와치골상부카테터, 결장조루술, 고환적출술등을시행할수있으며재건술로는일차봉합, 부분층식피술, 피부반, 대퇴낭등을시행한다. 본증례에서환자의괴사범위가음경, 음낭, 우측대퇴부및둔부까지광범위하였으며신속한괴사조직제거및항생제투여등의치료후음경과둔부는피부이식, 서혜부및회음부는대퇴근막긴장건근피판성형술로재건하여만족할만한결과를얻었다. REFERENCES 1. Chung K, Yoon J, Shin SJ, Choi SH, Kang JG, Han H, et al. cute necrotizing fascitis of the male genitalia (Fournier's gangrene). Korean J Urol 1991; 32:593-8 2. urpee JP, Edwards P. Fournier's gangrene. J Urol 1972;117:812-4 3. Laor E, Palmer LS, Tolia M, Reid RE, Winter HI. Outcome prediction in patients with Fourier's gangrene. J Urol 1995;154:89-92
216 대한요로생식기감염학회지 : 제 2 권제 2 호 2007 년 10 월 4. Yenivol CO, Suelozgen T, rslan M, yder R. Fournier's gangrene: experience with 25 patients and use of Fournier's gangrene severity index score. Urology 2004;64:218-22 5. Jeong H, Lim GH, Lee SJ, Han YT. Two cases of Fournier's gangrene. Korean J Urol 1991;32:505-8 6., ydin O, Tekdogan U, Nalcacioglu V, CaparY, tan. Fournier's gangrene: three years of experience with 20 patients and validity of the Fournier's gangrene severity index score. Eur Urol 2006;50:838-43 7. Kwak G, Han SH, Kim SW, Yoo TK, Park RJ, Kim J. Two cases of the Fournier's gangrene. Korean J Urol 1995;36:225-8 8. Park H, Kim SI, Park YI. Fifteen cases of Fournier's gangrene. Korean J Urol 1999;40:1583-7