대한고관절학회지제 20 권제 4 호 Vol. 20, No. 4, December, 2008 원 저 국립경찰병원정형외과 목적 : 장경대에의한발음성고관절환자를대상으로변형된장경대연장술 ( 이하 N형장경대연장술 ) 을시행한후임상적결과를분석하여새로운술식의유용성에대하여알아보고자하였다. 대상및방법 : 1999년 1월부터 2007년 8월까지본원에서수술을시행받은발음성고관절환자 44명 58례중, N형장경대연장술을시행받고추시관찰기간이 6개월이상된 25명 30례를대상으로하였으며, 전례에서남자였고평균연령은 21세였다. 최초증상의발현은내원전평균11.5개월 (1개월 ~4년 ) 이었고, 우측에만발생하여수술한경우가 6례, 좌측은 10례였다. 양측에모두발생한 9명중양측모두수술한경우가 5명 10례, 우측만수술한경우가 1명 1례, 좌측만수술한경우가 3명 3례였다. 판정은술후6개월이경과한시점에서걸림현상과동통없이일상생활과운동이가능한경우를성공 (Success) 으로, 걸림현상이나동통중하나의증상이라도잔존하는경우를실패 (Fail) 로나누었다. 결과 : 수술중관찰된장경대의후연은평균 8.9 mm (6~14 mm) 로비후되어있었고장경대의절개시평균 25 mm (20~35 mm) 의연장이이루어졌으며봉합후장경대의전후면폭이좁혀짐을관찰하였다. 술후 29례 (97%) 에서걸림현상과동통이모두소실되었고, 재발된 1례는변연부연장술이충분하지않았던환자로재수술을시행하였으며이후재발은없었다. 결론 : N형장경대연장술은장경대에의해발생되는발음성고관절환자에있어우수한수술적치료방법으로사료된다. 색인단어 : 발음성고관절, 변형된장경대연장술 (N 형장경대연장술 ) 서 고관절의운동시탄발음이들리거나만져지거나혹은볼수있는상태를, 포괄적으로발음성고관절이라하며, 발생원인의부위에따라관절내적 (intra-articular) 인원인과관절외적 (extra-articular) 인원인으로나누고, 관절외적인경우를세분하여외형 (external type) 과내형 (internal type) 으로분류한다. 15~40 세사이의젊은사람에게많이발생하고여자에게서약간더흔하게발생한다고하며주로무용수나육상선수에많은것으로보고되고 투고일 : 2008년 10월 31일 1차수정일 : 2008년 11월 24일 2차수정일 : 2008년 12월 4일게재확정일 : 2008년 12월 4일 통신저자 : 이상훈서울특별시송파구가락본동 58 국립경찰병원정형외과 TEL: 82-2-3400-1243 FAX: 82-2-449-2120 E-mail: shlee@nph.go.kr 본논문의요지는 2005년도대한고관절학회춘계학술대회에서발표되었음. 론 있다 4,8,12). 이질환의여러원인중외형의가장흔한원인은장경대의후연과대둔근의종지건 (tendinous insertion) 의전연근막이고관절의굴곡및신전시대전자의상연을통과할때걸리면서탄발음이유발되는것이다. 증상이있는환자에있어서의치료로는활동을제한시키면서장경대를신연시키는운동을하거나, 진통소염제투여, 국소적인스테로이드주사등이있으며이러한보존적치료에도증상이완화되지않는경우에수술적치료가필요하다고하였다 1). 이에저자들은장경대에의해유발되는발음성고관절환자중보존적치료에도불구하고동통을동반한증상이지속되는환자들을대상으로새로고안된변형된장경대연장술 ( 이하 N 형장경대연장술 ) 을시행하고그술식의결과를확인하고자하였다. 1. 연구대상 대상및방법 1999 년 1 월부터 2007 년 8 월까지본원에서최소 2 개월간의입원치료에도불구하고동통과걸림현상이지속되 315
는발음성고관절환자 44 명 58 례중 N 형장경대연장술을시행받고추시관찰기간이 6 개월이상된 25 명 30 례를대상으로하였으며, 전례에서남자였고평균연령은 21 세였으며모두전투경찰로복무중이었다. 동반된전신질환은없었으며기왕의고관절주위의골절이나수술력이있는경우는제외하였다. 최초증상의발현은내원전평균 11.5 개월 (1 개월 ~4 년 ) 이었고, 우측에만발생하여수술한경우가 6 례, 좌측은 10 례였다. 양측에모두발생한 9 명중양측모두수술한경우가 5 명 10 례, 우측만수술한경우가 1 명 1 례, 좌측만수술한경우가 3 명 3 례였다. 2. 연구방법 술전이학적검사로장경대의긴장도를촉지하였고, 대전자부의압통및고관절의운동범위를슬관절을신전혹은굴곡한상태에서측정하여대둔근섬유화에의해발생하는탄발음고관절의경우를제외하였다. 단순방사선사진소견은장골능과양측대전자부를포함한골반골전후면, 고관절측면및대퇴골전후면을촬영하였으며, 증상이아주심하거나타병변이의심되는 8 례에서는 MRI 를촬영하였다. 단순방사선검사는일반적인소견의관찰외에, 고관절에증상을호소하지않는 22 례의정상대조군과비구지수 (acetabular index), 대퇴 - 경부각 (femoral-neck angle), 양장골간격 (bi-iliac width) 을비교하였다. 결과의판정은술후 6 개월이경과한시점에서걸림현상과동통없이일상생활및운동이가능한경우를성공 (Success) 으로, 걸림현상이나동통중하나의증상이라도잔존하는경우를실패 (Fail) 로나누었다. 3. 수술방법 Fig. 1. Tenotomy of the iliotibial band should be done perpendicular to the direction of the gluteus maximus at the area of the greater trochanter. 마취는특별하게구분하지않았으며전신마취는 16 례, 척추마취는 14 례이었고, 체위는전례에서측와위로하였다. 마취된상태에서걸림현상이모두촉지되었고고관절을굴곡, 신전하면서걸림현상이생기는시점으로하지의자세를잡고, 이상태에서하지를내전하여고정하고수술을시행하였다. 수술방법은대전자부를중심으로장경대의방향을따라약 8~10 cm 크기의종적인피부절개후장경대를노출시키고고관절굴신운동을하면서탄발음이생기는부위를다시확인하였다. 연장되는길이의측정을위해수술용잉크를사용하여노출된장경대의근위부및원위부에표식을하고길이를측정해놓은후, 장경대의절개는전연부위로부터후연까지대둔근섬유방향에수직이되도록사선으로 1 차절개를하고, 절개선끝에서장경대전, 후연에평행하도록연장절개를 2 차로시행 A B C D Fig. 2. Proximal flap (A) is sutured cross with distal flap (B).Suture is beginning at the incision edge (C), and the iliotibial band could be lengthened and narrowed. 316
하였으며, 자를이용하여절개면의비후를측정하였다. 좌측병변의경우절개선은 N 형이되며우측은이의거울상절개선이된다 (Fig. 1). 절개선상에점액낭염이있는경우는이를절제하였다. 수술중에손으로촉지하면서장경대의전연혹은후연의긴장정도를파악하여긴장이덜완화된부분은연장절개를추가로시행하였다. 장경대의이완이확인된이후에봉합은절개된근위및원위의절개판을서로엇갈리게위치시키고, 절개면가장자리부터흡수봉합사를이용하여봉합하면, 장경대의폭이좁아지면서길이의연장이이루어지도록봉합이가능하였다 (Fig. 2). 봉합후고관절굴신운동을하면서걸림현상이없어짐을확인하였고, 표식의길이를재측정하여수술전에비해연장된길이를확인하였다. 술후 2 주간까지는고관절을외전한상태로침상안정하였고, 술후 2 주째부터목발을이용한부분체중부하를시작하여술후 6 주째부터전체체중부하및일상생활로복귀하였다. 결 술전이학적검사상편측에발생한경우, 정상측에비해긴장된장경대가촉지되었으며대전자부의압통은저명하지는않았으나수술중대전자부의점액낭은전례에서비후되어있었다. 전례에서탄발음발생시에통증을호소하였고, 하지를외전혹은외회전한상태에서의고관절운동시탄발음이약화혹은소실되었다. 수술전슬관절을굴곡및신전상태에서고관절의운동범위를관찰하여대둔근섬유화를제외하였으나수술중소견으로는 6 명 8 례에서대둔근의섬유화가발견되어연장술에추가하여섬유대절제술을시행하였다. 단순방사선검사는고관절에증상을호소하지않는 22 례의정상대조군과비구지수 (acetabular index), 대퇴 - 경부각 (femoral-neck angle) 및양장골간격을비교분석한결과비구지수는정상대조군이평균 15.7 도, 탄발음성고관절군이평균 16.1 도로측정되어통계학적유의성이없었으며 (p=0.251), 대퇴 - 경부각역시정상대조군이평균 132.9 도, 탄발음성고관절군이 135.9 도로유의한차이는발견되지않았다 (p=0.261). 양장골간격의차이도발견되지않았으며, 타질환을감별하기위해시행한 8 례의 MRI 상장경대의비후만이관찰되었다. 마취의방법에따른탄발음의소실은관찰되지않았고, 수술결과로는 N 형장경대연장술을시행한 30 례중 29 례가성공, 1 례가실패하였다. 실패한 1 례는재수술을시행하여대둔근섬유방향에수직으로절개한이후에절개양변연부에서충분한연장절개를못하여생긴것으로판정하였고, 재수술시충분하게연장절개하여재발은없었다. 수술시관찰된장경대후연의비후는평균 8.9 mm (6~14 mm) 이었 과 고, 이러한술식을시행함으로써장경대가종적으로평균 25 mm (20~35 mm) 연장됨을확인하였다. 추시관찰상외전근의약화나이상보행을호소한례는없었다 고 고관절에서탄발음이유발되는원인으로는관절내적인요인과관절외적인요인으로구분된다. 관절내적인요인으로활액막연골종증, 관절내유리체, 고관절의아탈구등에의해발생될수있고, 관절외적인요인은외형인자와내형인자로크게구분한다. 외형인자는장경대후연의비후로고관절의굴신운동시대퇴골의대전자부위로활주할때걸려서탄발음이유발되는경우와반복되는근육내주사로대둔근의후방섬유가섬유화되어탄발음이유발되는경우가있다 2). 내형인자로는장요근이고관절의굴신운동시대퇴골두에걸려서생기는경우, 장치융기의능선 (iliopectineal ridge) 또는대퇴골소전자부의외골종의돌출부에걸려서탄발음이유발되는경우와장대퇴인대가고관절의전방관절막위를움직이면서탄발음이유발되는경우가있다 3,11). 드문경우로서, 슬관절의전외방불안정성에대한수술후합병증으로생긴경우와고관절전치환술후발생한탄발음성고관절이보고된바있다 4,10). 이러한많은원인적인자중에서비후된장경대에의해서유발되는발음성고관절이가장흔한원인으로알려져있다. Zoltan 등 13) 은발음성고관절에서통증은전자부의점액낭염때문이며이러한점액낭염은달리기할때나발을내딛는동작시장경대의긴장에의해대전자부와의마찰을크게하여동통이발생한다고하였다. 본논문에서도전례에서점액낭의비후는관찰되었으나이학적검사상압통은확연하지않았고대전자부뿐아니라외전근부위인근위부와혹은원위부의통증을호소하는경우가있어, 통증의원인적인자로점액낭염보다는비후된장경대의후연혹은대둔근전연의기계적마찰내지는근육인성통증혹은건염이나건막염의가능성이있다고보인다. 방사선학적이상소견으로 Jacobs 와 Young 8) 은탄발음성고관절이있는무용수가그렇지않은경우보다양장골간격 (bi-iliac width) 이더좁다고하였으며, Larsen 와 Johansen 9) 는탄발음성고관절증에서대퇴 - 경부각 (femoral-neck angle) 이감소하여내반고 (coxa vara) 를형성한다고하였으나본연구에서는정상대조군과비교에서의미있는차이는없었다. 치료는보존적치료와수술적치료가있다. 침상안정과신연운동, 진통소염제투여, 국소적스테로이드주사등을포함한보존적치료를먼저시행하며이러한보존적치료에실패한경우수술적치료를고려할수있다. 수술적치료의적응증에관해서는아직논란의여지는있으나, 저자들은환자의특수성을고려하여입원가료하였으며 2 개 찰 317
월간근육주사는제외하고경구용소염제와근육이완제를투약하였고활동제한을하였으나동통이동반된증상의호전이없는경우에한하여수술적치료를시행하였다. 수술적방법으로는 Asai와 Toennis 1) 는V-Y자연장술, Zoltan 등 13) 의타원형 (ellipsoid) 모양의부분절제술, Fé ry와 Sommelet 7) 는십자형절개술, Dederich 5) 의 Z-자성형술, Brignall과 Stainsby 3) 의 Z-자성형술등이보고되었으나사례가적거나재발률이높았다. 저자들은초기에 Brignall과 Stainsby 3) 의 Z-자성형술로수술적치료를시행하였는데장경대후연부위가비후되어장경대절개후엇갈려서봉합하기가힘들고, 봉합이되지않는경우도있었으며재발도경험하였다. 또한봉합을시행할수없었던 2례에서걸림현상은소실되었으나운동후에대퇴근막을통한대둔근의헤르니아성 (herniation) 돌출이관찰되면서무지근한동통을호소하였던바도경험하였다. 그래서장경대의외전근역할을보존하기위해서는절제후에방치하거나대전자부에유착시켜주는것보다는길이연장을시행하면서동시에결손부위가없도록봉합하여주는것이합리적일것으로판단하였고, 마취후에걸림현상이소실되어수술을취소하였던 4례에대해보툴리늄 (Botulinum toxin A, Dysport) 을 1개월간격으로대둔근에 2회혹은 3회주입후장경대에의한탄발음이없어짐을경험하면서대둔근이외형의발음성고관절이야기되는장경대긴장에어느정도관련이있다고판단되어새로운술식을고안하게되었다. 따라서탄발음이생기는대전자부에서대둔근의섬유방향에수직으로장경대를절개함으로써대둔근에의한장경대긴장을줄이고, 절개면양변연부에서연장절개한후양변연부절개면을엇갈려봉합함으로써근육의작용방향을바꿔 2차적인긴장완화의효과가증대될것으로기대하였다. 장경대의연속성을확보하기위해결손부위없이봉합하면서장경대의길이연장을얻기위해서는장경대의폭을줄이는방법을선택하였다. Ekman 6) 등은증상이없는정상고관절에서장경대의두께를 MRI를이용하여측정한결과 2.52±1.56 mm라고하였는데수술도중측정한장경대의두께는모두 6 mm 이상으로두꺼워져있었다. 이전의논문들은장경대의길이연장에초점이맞추지않아서어느정도의길이연장을얻었는지에대한보고가없었으나본논문은수술전후의길이변화를측정하여평균 25 mm (20~35 mm) 연장됨을확인하였다. 결 변형된장경대연장술 (N-Plsaty) 은장경대에의해발생한발음성고관절환자에있어높은치료성공률을확인하였다. 또한대둔근의근육작용방향에수직절개를가함으로써장경대긴장을완화시키고, 길이연장의효과가있으며, 봉합함으로써장경대의연속성과기능을보존하는장점이있다고사료된다. 정확한병변의위치확인후시술하고수술중장경대의긴장도를확인하여충분한변연부연장절개를시행하면재발없는수술방법이될수있을것으로사료된다. 론 REFERENCES 01) Asai H, Toennis D: Die vertaengerung des tractus iliotibialis zur behandlung der schnappenden huefte. Orthop Praxis. 15, 128-130, 1979. 02) Brignall CG, Brown RM, Stainsby GD: Fibrosis of the gluteus maximus as a cause of snapping hip. J Bone Joint Surg, 75-A: 909-910, 1993. 03) Brignall CG, Stainsby GD: The snapping hip. treatment by z-plasty. J Bone Joint Surg, 73-B: 253-254, 1991. 04) Clancy WG: Runners injuries part two. evaluation and treatment of specific injuries. Am J Sports Med, 8, 287-289, 1980. 05) Dederich R: Die Schnappende Huefte; erweiterung des tractus iliotibialis durch z-plastik. Z Orthop, 121, 168-170, 1983. 06) Ekman EF, Pope T, Martin DF, Curl WW: Magnetic resonance imaging of iliotibial band syndrome. Am J Sports Med, 22, 851-854, 1994. 07) Féry A, Sommelet J: La hanche a ressaut. resultats tafdifs de vingt-trois cas operes. Int Orthop, 12, 277-282, 1988. 08) Jacobs M, Young R: Snapping hip phenomenon among dancers. Am Corr Ther, 32, 92, 98, 1978. 09) Larsen E, Johansen J: Snapping hip. Acta Orthop Scand, 57, 168-170, 1986. 10) Larsen E, Gebuhr P: Snapping hip after total hip replacement. J Bone Joint Surg, 70-A: 910-911, 1988. 11) Satku K, Chia J, Kumar VP: Snapping hip - an unusual cause. J Bone and Joint Surg, 72-B: 150-151, 1990. 12) Schaberg JE, Harper MC, Allen WC: The snapping syndrome. Am J Sports Med, 12, 361-365, 1984. 13) Zoltan DJ, Clancy WG, Keene JS: A new operative approach to snapping hip and refractory trochanteric bursitis in athletes. Am J Sports Med, 14(3): 201-204, 1986. 318
ABSTRACT The Surgical Treatment of External Snapping Hip by Modified Z-plasty (N-plasty) of the Iliotibial Band Seung Rim Yi, M.D., Sang Hoon Lee, M.D., Jung Ho No, M.D., Ji Man Park, M.D. Department of Orthopedic Surgery, National Police Hospital, Seoul, Korea Purpose: Modified Z-plasty(N-plasty) was performed on patients with snapping hip syndrome arising from the iliotibial band, whose pain and clicking sensation persisted despite conservative treatment. The effectiveness of this new technique was evaluated from an analysis of the clinical results. Materials and Methods: Among the 44 patients (58 cases), who still felt pain and reported a clicking sensation during daily life despite hospitalization for at least 2 months from January 1999 to August 2007, this study evaluated a total of 25 patients (30 cases) who underwent N-plasty and were followed up for more than 6 months. All patients were male with a mean age of 21 years. The initial symptoms developed an average of 11.5 months prior to the hospital visit (range, 1 month to 4 years). The affected side was the right side in 6 cases and the left in 10. Among 9 patients affected bilaterally, 5 patients (10 cases) underwent surgery on both sides, 1(1 case) on the right side, and 3 (3 cases) on the left side. Surgery was defined as being successful when at 6 months after surgery the patient could carry out their daily activities and exercise without a clicking sensation or pain. Failure was defined when either a clicking sensation or pain was present. Results: The posterior portion of the iliotibial band was thickened by an average of 8.9 mm (range, 6~14 mm). A tenotomy of the iliotibial band lengthened the band by an average of 25 mm (range, 20~35 mm) and narrowed the width of the iliotibial band anterior to posterior. Twenty-nine cases (97%) had a successful outcome after surgery. Recurrence occurred in 1 case. After additional surgery, the recurrence was found to be due to the insufficient length of the tenotomy. Conclusion: N-plasty performed in external type snapping hip patients is an effective method with a high success rate. Key Words: Snapping hip, Modified Z-plasty (N-plasty) 319