대한내과학회지 : 제 86 권제 3 호 2014 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2014.86.3.377 진료지침 (Practice Guidelines) 의료기관내계절인플루엔자관리지침 1 인하대학교의과대학내과학교실, 2 한림대학교의과대학내과학교실, 3 고려대학교의과대학내과학교실, 4 건국대학교의과대학내과학교실, 5 충북대학교의과대학내과학교실, 6 가천대학교의과대학길병원암센터, 7 을지대학교의과대학소아청소년과학교실, 8 순천향대학교의과대학내과학교실, 9 고려대학교구로병원감염관리실, 10 연세대학교원주의과대학내과학교실, 11 가톨릭대학교의과대학내과학교실 백지현 1* 서유빈 2* 최원석 3 기세윤 4 정혜원 5 이희영 6 은병욱 7 추은주 8 이재갑 2 김성란 9 김영근 10 송준영 3 위성헌 11 이진수 1 정희진 3 김우주 3 신종인플루엔자범부처사업단 Guideline on the Prevention and Control of Seasonal Influenza in Healthcare Setting Ji Hyeon Baek 1, Yu Bin Seo 2, Won Suk Choi 3, Sae Yoon Kee 4, Hye Won Jeong 5, Hee Young Lee 6, Byung Wook Eun 7, Eun Ju Choo 8, Jacob Lee 2, Sung Ran Kim 9, Young Keun Kim 10, Joon Young Song 1, Seong-Heon Wie 11, Jin-Soo Lee 1, Hee Jin Cheong 3, Woo Joo Kim 3, and Transgovernmental Enterprise for Pandemic Influenza in Korea 1 Department of Internal Medicine, Inha University School of Medicine, Incheon; 2 Department of Internal Medicine, Hallym University College of Medicine, Seoul; 3 Department of Internal Medicine, Korea University College of Medicine, Seoul; 4 Department of Internal Medicine, Konkuk University School of Medicine, Chungju; 5 Department of Internal Medicine, Chungbuk National University College of Medicine, Cheongju; 6 Gachon University Gil Hospital Cancer Center, Gachon University Gil Medical Center, Incheon; 7 Department of Pediatrics, Eulji University School of Medicine, Daejeon; 8 Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University College of Medicine, Bucheon; 9 Infection Control Unit, Korea University Guro Hospital, Seoul; 10 Department of Internal Medicine, Yonsei University Wonju College of Medicine, Wonju; 11 Department of Internal Medicine, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea 서론배경과목적인플루엔자는인플루엔자바이러스감염에의한급성열성호흡기질환이다. 우리나라에서는주로겨울철에유행하며갑작스러운발열과함께기침, 권태감등의증상을일으킨다. 인플루엔자에걸릴경우대부분후유증없이저절로 회복되지만고위험군중일부환자에서는중증합병증이발생하거나사망할수있다. 인플루엔자는단기간에많은환자가발생하는유행을일으킬수있으며지역사회에서는인플루엔자유행으로공중보건의문제나사회경제적피해가발생할수있다. 의료기관내에서의인플루엔자유행은지역사회에서와다른역학과파급효과를가진다. 의료기관에는인플루엔자 Correspondence to Jin-Soo Lee, M.D. Department of Internal Medicine, Inha University School of Medicine, 27 Inhang-ro, Jung-gu, Incheon 400-711, Korea Tel: +82-32-890-3616, Fax: +82-32-882-6578, E-mail: ljinsoo@inha.ac.kr * Ji Hyeon Baek and Yu Bin Seo equally contributed to this work. Copyright c 2014 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution - 377 - Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 86, No. 3, 2014 - 환자의방문이많고고위험군환자가높은밀도로입원하고있다. 따라서의료기관내에서인플루엔자가환자사이에전파될가능성이높고인플루엔자가발생할경우직 간접적인영향으로합병증발생과사망률이높아진다. 의료기관내인플루엔자유행으로인한피해를최소화하기위해서는인플루엔자의발생을예방하고전파를차단하기위한감염관리의노력이필요하다. 본지침은의료기관내에서인플루엔자발생과전파에대한근거와국내상황을고려하여의료기관내에서계절인플루엔자관리가적절하게이루어질수있도록하기위하여작성되었다. 범위와대상본관리지침의대상의료기관은의원, 병원, 요양병원과종합병원이다. 지침의대상질환은계절인플루엔자이며계절인플루엔자가아닌대유행인플루엔자나고병원성조류인플루엔자에동일하게적용할수없다. 인플루엔자에대한전반적인설명을위하여개괄에서인플루엔자의역학, 임상증상, 진단, 검사, 치료에대해다루었으나지침이제시하는권고안은의료기관내감염관리부분에국한한다. 의료기관내인플루엔자관리외의목적인일반적인항바이러스제사용에대하여는별도의국내지침이개발되어있다 [1]. Table 1. Database and search terms for clinical guidelines Database Homepage Search terms National Guideline Clearinghouse www.guideline.gov Influenza NHS Evidence www.evidence.nhs.uk Influenza Guideline International Network www.g-i-n.net Influenza PubMed www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed Influenza AND Systematic [sb] Table 2. Characteristics of selected clinical guidelines No. Nation Publishing Institute Year Title 1 USA AAP a 2013 Recommendations for prevention and control of influenza in children, 2012-2013 2 Australia ASID b 2009 ASID position statement: infection control guidelines for patients with influenza-like illnesses, including pandemic (H1N1) influenza 2009, in Australian health care facilities 3 USA IDSA c 2009 Seasonal influenza in adults and children-diagnosis, treatment, chemoprophylaxis, and institutional outbreak management: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America 4 - WHO d 2010 WHO guidelines for pharmacological management of pandemic influenza A (H1N1) 2009 and other influenza viruses 5 USA ACOEM e 2011 Pandemic Influenza Guidance for Corporations 6 Singapore Hospital Influenza Workgroup 2009 Management of novel influenza epidemics in Singapore: consensus recommendations from the Hospital Influenza Workgroup (Singapore) 7 Canada Government of Alberta 2011 Alberta Health and Wellness Public Health Notifiable Disease Management Guidelines 8 Australia CDNA f 2012 Influenza infection CDNA national guidelines for public units a American Academy of Pediatrics. b Australian Society for Infectious Diseases. c Infectious Diseases Society of America. d World Health Organization. e American College of Occupational and Environmental Medicine. f Communicabale Diseases Network Australia. - 378 -
- Ji Hyeon Baek, et al. Influenza in healthcare setting - 지침개발방법 첫단계로지침개발과정에다학제전문가가참여할수있도록감염내과전문의, 감염관리전문간호사, 예방의학자를포함한총 6인의지침개발위원회를구성하였다. 두번째단계로기존관련지침을체계적으로검색하였다. 2009년부터 2013년에발간된인플루엔자관련지침으로영어와한글로된지침만을포함하였다. 지침은중앙또는지방정부차원이나학회에서개발된것으로한정하였으며, 네가지데이터베이스에서검색하였다. 데이터베이스와검색어는표 1과같다. 검색된진료지침은개발위원 2인이검토하여본지침의범위에합당한진료지침 8개를선택하였으며선택된지침은표 2와같다. 세번째단계로기존지침을기반으로하여관리지침의목차를구성하였다. 관리지침의특성상핵심질문으로구성하기보다는관련된내용을참고하는방식을사용하였다. 네번째단계로목차에맞는내용을국내외기존지침, 관련문헌검색, 전문가의견에따라작성하였다. 권고사항의권고수준은등급화하지는않았고개발위원회의토론과합의과정을통해권고안을작성하는방식으로진행하였다. 다섯번째단계로외부검토와승인을위해 3인의전문가에게검토를받았고검토사항을지침에반영하였다. 이해당사자의의견수렴을위해서대한감염학회와대한병원감염관리학회의승인을받았다. 용어의정의 인플루엔자유사질환 (influenza-like illness, ILI) 일반적으로발열을동반한급성호흡기증상을의미하며인플루엔자유행기간중에이런증상이있을경우인플루엔자를의심할수있다. 질병관리본부의인플루엔자감시체계에서사용하는정의는 38 이상의갑작스러운발열과함께기침또는인두통을보이는경우이다 [2]. 중증인플루엔자또는인플루엔자합병증발생가능성이높은고위험군고위험군의정의는여러진료지침들사이에약간의차이가있으나공통적으로아래와같은환자군을포함한다 [3-6]. 중증으로진행하거나합병증발생의위험이높은고위험군환자 (1) 2 세미만소아, 65 세이상노인 (2) 만성호흡기질환자, 심혈관질환자 ( 조절되는고혈압제외 ), 만성신질환자, 만성간질환자, 만성대사질환자, 이상혈색소증환자, 신경계 질환자 ( 신경근육질환, 간질, 뇌졸중, 뇌성마비등 ), 악성종양환자 (3) 면역억제제를복용중이거나 HIV 감염인과같은면역저하자 (4) 임신부, 출산 2 주이내인산모 (5) 장기간아스피린투여중인소아 (6) 비만자 (7) 장기요양시설거주자 의료종사자 지침에서기술하는의료종사자는의료기관을지속적으로방문하거나상주하여환자와접촉하거나환자주변환경에노출될가능성이있는모든사람으로정의한다. 의료기관이나관련기관에소속되어의료기관에서근무하는직원, 실습하는학생, 교육생, 자원봉사자등이포함된다. 국내의료환경내에서는환자를돌보는간병인이나보호자가의료기관에상주하는경우가많이있다. 이를고려할때, 의료기관이나관련기관에소속되지않은간병인과보호자에대하여도의료종사자에준하여지침에서제시하는권고안을적용하는것이의료기관내인플루엔자발생을효율적으로관리하는데에도움이될수있다. 인플루엔자개요 인플루엔자는 A형또는 B형인플루엔자바이러스감염에의해발생하는급성열성질환이다. 인플루엔자유행기간동안 10-20% 의발병률을보이며전염성이높은감염질환이다 [7]. 역학 우리나라에서인플루엔자는보통 11월에서그다음해 4월까지유행하며특히 12월과 1월에환자가가장많이발생한다. 인플루엔자는 5세에서 14세사이의소아와청소년에서가장흔히발생한다. 인플루엔자로인한입원은 5세미만의소아와 65세이상의노인에서많이발생하며인플루엔자로인한사망은대부분 65세이상의고령자에서발생한다. 인플루엔자와관련한국내역학자료는부족한상태이나인플루엔자와폐렴에인한초과사망은인구 10만명당 1.36-1.53 명으로전체사망환자의약 1% 에해당하는것으로추산되고있다 [8]. 인플루엔자유행기간에는많은수의인플루엔자환자가의료기관에입원하고의료종사자나방문자도인플루엔자에감염될수있기때문에의료기관내에서의인플루엔자감염 - 379 -
- 대한내과학회지 : 제 86 권제 3 호통권제 643 호 2014 - 사례도증가한다. 의료기관내에서의인플루엔자감염은입원환자 100명당평균 0.3-0.8예의비율로발생하는것으로알려져있다 [9-11]. 인플루엔자집단유행이발생한의료기관에서는인플루엔자발병률이 0.7-20% 로증가하며, 유행이발생한병동에서는 30% 이상으로증가할수있다 [11-16]. 노인환자가많은장기요양시설에서인플루엔자집단유행이발생할경우발병률은 70% 까지증가할수있다 [17]. 인플루엔자감염환자를돌보는의료종사자에서는 11-59% 의다양한발병률을보인다 [13,14]. 의료종사자들을대상으로예방접종과호흡기증상에대한감시, 증상발생시근무제외등적극적인감염관리를한경우에는의료종사자에서의발병률이 2% 미만으로유지되는것으로보고되었다 [18]. 의료기관내에서발생한인플루엔자감염사망률은환자의특성에따라다양하게나타난다. 심각한심폐질환이없는신생아에서는사망률이높지않으나일반병원이나노인병원에입원한환자의사망률은 16% 이다. 중환자실환자, 조혈모세포이식환자나진행된후천성면역결핍증후군환자의사망률은 33-71% 까지보고된다 [15,16,18-20]. 그러므로의료기관내에서의인플루엔자발생과집단발병을줄이기위한감염관리가매우중요하다. 전파인플루엔자바이러스는 (1) 환자와의직접접촉 (2) 환자의오염된주변환경과의접촉 (3) 바이러스가포함된비말 (droplet) 의흡입을통해전파된다. 인플루엔자바이러스는오염된손에서 5분, 오염된의류, 휴지에서는 8-12시간, 오염된금속, 플라스틱표면에서는 24-48시간까지생존할수있다 [21]. 동물실험에서감염된동물이나그주변환경과의직접적인접촉없이가까운거리의분리된공간에서도인플루엔자가전파된결과나비행기와같은한정된공간에서발생한인플루엔자유행사례들을볼때상황에따라공기매개 (air-borne) 전파의가능성도제시되고있다. 인플루엔자바이러스가전파되면약 50% 정도의환자에서인플루엔자유사질환이발생하는데, 무증상감염의경우에도바이러스를배출하여다른사람에게바이러스를전파할수있다. 청장년층성인은증상이발생하기 1일전부터감염력이있고, 증상발생후 3-5일에감염력이급격히감소하며 20-30% 에서는증상발생후 5-10일까지바이러스를배출할수있다 [22]. 어린소아는 3주까지오랜시간동안바이러스 를전파할수있다 [23]. 항바이러스제사용은바이러스배출기간을감소시킨다. 입원이필요한중증인플루엔자환자의경우증상발생 1주일후에도바이러스 RNA가검출되는비율은항바이러스제를사용하지않은경우 57.1%, 증상발생 48시간이내에항바이러스제를사용한경우 14.3% 이었다 [24]. 면역저하자는건강한사람보다오랜기간동안바이러스를배출하는것으로알려져있다. 고령의환자나만성기저질환이있는환자의 30% 정도는증상발생후 1주일이상바이러스를배출할수있고, 심한면역저하자에서는항바이러스제를투여하더라도 2주이상바이러스를배출하는것이보고되었다. 임상경과인플루엔자바이러스에노출된후약 1-4일의잠복기후에증상이발생한다. 50% 정도는무증상감염이나소아에서는증상이발생하는비율이높다. 인플루엔자증상은갑작스러운발열과함께기침이나인두통이발생하는것이전형적이다. 또한무력감, 두통, 근육통, 관절통과같은전신증상이나기침, 콧물, 호흡곤란과같은호흡기증상이발생할수있다. 설사나구토와같은위장관증상이나안통과광과민같은안구증상도동반될수있다. 합병증을동반하지않은인플루엔자감염의경우에는치료하지않아도자연적으로 3-7일후에대부분의증상이호전되나기침과무력감은 2주이상지속될수있다. 고위험군에서는중증합병증이동반되거나기저질환이악화될수있다. 가장흔한합병증은폐렴이며이외에기저심폐질환, 만성간질환, 만성신질환의악화나중이염, 부비동염등이발생할수있다. 진단인플루엔자유행기간중에인플루엔자유사질환 (influenza-like illness, ILI) 을보이는경우에는임상적으로인플루엔자진단을고려할수있다. 인플루엔자유사질환을갑작스러운발열과더불어나타나는기침또는인두통으로정의할경우, 양성예측도가지역사회의성인을대상으로할때 79-88% 범위로보고되고있다. 그러나이정의를의료기관내에서발생하는인플루엔자감염사례에적용할경우에양성예측도는 60% 로감소하며, 민감도는 44% 로낮다는보고도있다 [25]. 따라서인플루엔자유행기간에입원해있는환자에서발열 - 380 -
- 백지현외 15 인. 의료기관내계절인플루엔자관리지침 - 이나호흡기증상이새로생기거나, 노인환자에서발열유무와상관없이기저의호흡기증상이악화되는경우, 소아환자에서발열외에다른증상이없는경우, 발열이나저체온증이있는중증상태의경우등에서는인플루엔자감염을의심해야한다. 실험실에서인플루엔자를진단할수있는방법으로는신속항원검사 (Rapid antigen test, RAT), 핵산증폭검사 (RT-PCR), 혈청검사, 바이러스배양검사가있으며결과를빨리확인해야하는임상상황에서는주로신속항원검사와핵산증폭검사가이용된다. 인플루엔자의실험실진단을위한검체로성인과소아는비인두흡인이나비인두도말, 영유아는코흡입과코도말이추천된다 [26-28]. 발병초기에검체를채취할수록 (72시간이내 ) 분리율이높으며하기도질환이동반된경우에는기도흡입과기관지폐포세척을이용하는것이좋다. 신속항원검사는특별한검사장비없이진단키트만으로도약 15분의짧은시간안에결과를바로학인할수있어모든의료기관에서쉽게사용할수있다. 특이도가 90% 이상으로높은장점이있으나민감도는핵산증폭검사보다낮아 ( 소아 70-90%, 성인 40-60%) 확진검사로는사용할수없다 [6,29-3 1]. 핵산증폭검사는민감도와특이도가높아확진검사로사용할수있고의료기관자체의검사실에서검사할경우 4-6 시간안에결과를확인할수있으나외부검사실에의뢰하여검사할경우에는신속하게결과를확인하기어려울수있다 [5]. 치료인플루엔자에대한일반적인항바이러스제사용, 중증인플루엔자환자의치료에대하여는별도의국내지침이개발되어있다 [1]. 의료기관의인플루엔자감염관리의료기관에서인플루엔자감염의발생과전파를예방하기위해서는다각적인노력이필요하다. 의료환경에서인플루엔자바이러스는환자와환자사이에서뿐아니라의료종사자와방문객을통해서도전파될수있으므로감염관리의대상은이들모두를포함해야한다. 인플루엔자감염의예방을위한감염관리의기본요소는아래와같다. ㆍ예방접종 ㆍ주의지침의준수ㆍ인플루엔자발생감시ㆍ원내환경과시설에따른감염관리ㆍ항바이러스제의예방적또는치료적사용ㆍ환자, 보호자, 의료종사자의교육위의감염관리의기본요소에대한각각의권고안은아래에서제시한다. 예방접종 인플루엔자백신접종은인플루엔자를예방하는가장효과적인방법이다. 의료종사자와입원환자의인플루엔자백신접종은의료기관내인플루엔자유행예방의기본요소이다. 매년인플루엔자가유행하기전에해당유행기간인플루엔자백신을이용한예방접종을시행해야한다. 원내예방접종의대상은금기증이없는생후 6개월이상의입원환자와모든의료종사자이다. 특히아래와같은고위험군환자에서는인플루엔자가발생할경우중증으로진행하거나합병증이발생할위험이높으므로예방접종이누락되지않도록해야하며의료종사자에서는고위험군환자가인플루엔자에노출되는것을감소시키기위해예방접종을시행해야한다. 예방접종의우선접종대상자 (1) 중증인플루엔자나인플루엔자합병증발생의고위험군 - 2 세미만소아, 65 세이상노인 - 만성호흡기질환자, 심혈관질환자 ( 조절되는고혈압제외 ), 만성신질환자, 만성간질환자, 만성대사질환자, 이상혈색소증환자, 신경계질환자 ( 신경근육질환, 간질, 뇌졸중, 뇌성마비등 ), 악성종양환자 - 면역억제제를복용중이거나 HIV 감염인과같은면역저하자 - 임신부, 출산 2 주이내인산모 - 장기간아스피린투여중인소아 - 비만자 - 장기요양시설거주자 (2) 의료종사자 현재국내에서사용가능한인플루엔자백신은불활성화 3가백신 (inactivated influenza vaccine, trivalent, IIV3), 약독화생백신 (live-attenuated influenza vaccine, LAIV) 이있다. 그외에도면역증강제가포함한백신과피내접종이가능한백신, 불활성화 4가백신 (Inactivated influenza vaccine, quadrivalent, IIV4) 등도있다. 원내예방접종에는약독화생백신과불활성화백신을모두사용할수있으나심한면역저하환자나이런환자와밀접한접촉을하는의료종사자에서는불활성화백신을접종 - 381 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 86, No. 3, 2014 - 한다. 예방적항바이러스제를사용중인환자에서는약독화생백신의효과가감소되기때문에불활성화백신을접종한다. 백신접종에금기증또는제한이있는경우 ( 계란또는백신성분에아나필락시스와같은과민반응이있는경우, 예방접종후심각한발열이있었던경우, 이전인플루엔자예방접종후 6주이내에길랑- 바레증후군을경험한경우 ) 에는백신접종대신예방적항바이러스제사용을고려할수있다. 추후출시될예정인세포배양인플루엔자백신은기존의유정란기반인플루엔자백신과달리계란성분과관련없이생산되므로계란에과민반응이있는환자에는세포배양인플루엔자백신을사용할수있다. 생후 6개월에서 8세사이의소아에서생애첫인플루엔자예방접종을시행하는경우는적절한면역성을얻기위해서 1차접종후 1개월이상간격을두고 2차접종을해야한다. 입원환자에서예방접종계절인플루엔자예방접종은일반적으로생후 6개월이상의모든사람에서시행하는것이권고된다. 입원환자를대상으로하는의료기관내예방접종에서도일반적인예방접종기준이적용된다. 38도이상의발열을동반한중등도나중증의급성열성질환을앓고있는환자는증상이호전된이후로예방접종을연기한다. 발열이없더라도중등도나중증의급성질환을앓고있는환자에서의예방접종은주의를기울여야한다. 급성질환이아닌만성질환으로장기요양중인환자는예방접종을연기하지않고시행한다. 유행시기에새로입원하는환자는입원할때해당유행기간의인플루엔자예방접종여부를확인하여접종하지않은경우에는백신을접종한다. 의료종사자에서예방접종의료종사자의인플루엔자예방접종은의료종사자본인의인플루엔자발병과이로인한결근을감소시키고, 인플루엔자바이러스의감염전파와원내유행을감소시킨다 [32,33]. 특히원내에는중증인플루엔자나인플루엔자합병증발생의고위험군에해당하는환자가많은환경이기에, 의료종사자의예방접종은인플루엔자로인한원내사망률감소와관련이있어강력히권고된다 [34,35]. 따라서금기증이없는모든의료종사자에대하여예방접종을시행하기위한행정적노력이필요하다. 국내에서의료종사자예방접종률에대한자료는제한적으로, 대학병원에서조사한의료종사자예방접종률은 23.0-78.0% 였다 [36,37]. 국외자료에서병원보다요양병원과의원에서상대적으로예방접종률이낮은것을고려하면국내전체의료기관에서의의료종사자예방접종률은이보다낮을것으로추정된다. 예방접종이의료기관내인플루엔자발생예방의핵심인것을고려하면모든의료기관에서적극적으로의료종사자에대한인플루엔자예방접종을시행하는것이필요하다. 주의지침의준수인플루엔자는주로감염된사람이기침이나재채기중에발생되는큰입자의비말을통해사람에서사람으로전파되며경우에따라작은에어로졸을통해서도전파가능하다. 비말은약 1미터이내의짧은거리내에서이동하기때문에밀접한접촉으로전파되는데인플루엔자바이러스에오염된표면이나물체로부터손을통해눈이나입을통한간접접촉전파도일어날수있어기본적으로표준주의와비말주의지침의준수가필요하다. 에어로졸이발생하는시술을시행할경우에는공기매개주의지침을준수해야한다 [38,39]. 표준주의지침준수의료기관에서감염원의전파를차단하기위하여모든의료종사자는환자를돌보기전표준주의를준수해야한다. 표준주의는의료기관에서전파될수있는감염원에잠재적으로감염또는집락된모든환자에게적용되며인플루엔자를포함한호흡기감염환자에게도적용된다. 의료종사자는환자와접촉하기전과후를포함하여잠재적인감염원과접촉할때그리고장갑을포함한개인보호구착용전과후에자주손위생을시행해야한다. 손위생은물과비누를이용하거나물없이사용하는알코올손소독제를사용할수있다. 만약눈에보이는이물질이손에있는경우물과비누를이용하여손을씻어야한다. 의료기관은손위생을시행할수있도록물품을준비한다. 잠재적으로감염성이있는물질과접촉할때는장갑을착용하여야하며접촉후장갑을벗고손위생을시행한다. 환자마다장갑을교환하여야하며재사용의목적으로장갑을세척하지않는다. 혈액이나체액, 호흡기를포함한분비물이나배설물과의접촉이예상되는경우환자와접촉하기전가운을입는다. - 382 -
- Ji Hyeon Baek, et al. Influenza in healthcare setting - 환자주변을떠나기전가운을벗고손위생을시행한다. 환자마다가운을교환한다. 비말주의지침준수정상성인에서는인플루엔자증상이발생후 5일동안격리하고, 발열이 5일이상지속되는경우에는해열제의투여없이 24시간이상발열이없는때까지격리를유지한다. 다만어린아이나심한면역저하자의경우바이러스의배출이더길어질수있어서격리기간이연장될수있다. 인플루엔자가의심되거나확진된환자는 1인실에환자를격리한다. 만약 1인실을이용할수없다면같은질환을가진환자와코호트격리한다. 의료종사자는인플루엔자가의심되거나확진된환자의방에들어갈때에는마스크를착용한다. 환자의방을떠날때에는마스크를벗고마스크를의료폐기물상자에버리고손위생을시행한다. 비말주의가요구되는환자가병실밖으로이동할경우환자는마스크를착용하고호흡기와기침에티켓그리고손위생을준수한다. 이동하는부서에인플루엔자가의심되거나확진된환자에대한정보를제공한다. 에어로졸이생성되는시술을할때필요한주의기관지내시경, 객담유도, 기도삽관과제거, 부검, 심폐소생술과같은에어로졸이생성되는시술은인플루엔자바이러스노출위험이높으므로주의가필요하다. 시술시꼭필요한인원만참여하고인플루엔자백신접종을받은사람들이시행하도록한다. 음압이설치되고최소시간당 6-12회의환기가가능한 HEPA 필터를통하여공기순환이가능한방에서시술을시행한다. 출입하는경우를제외하고문이닫혀있어야한다. 음압이적절하게작동하는지감시하고기록한다. 시술자는장갑, 가운착용그리고얼굴을완전히가릴수있는안면마스크나고글을착용하고 N95마스크또는이와동등한기능의호흡기보호구를착용해야한다 [40]. 시술후환경표면을소독한다. 인플루엔자발생감시 (surveillance) 의료기관내에서인플루엔자환자발생을조기에확인하고대처하기위하여인플루엔자유행기간중인플루엔자유사증상발생여부를감시하고인플루엔자유사증상발생시실험실검사를권고할수있는감염관리활동이필요하다. 의료기관내에서인플루엔자유사증상이발생할경우환자관리와전파방지를위하여적극적으로실험실검사를시행한다. 인플루엔자유사질환의증상이있는환자는신속항원검사를시행한다. 인플루엔자유행기간에인플루엔자유사질환의증상이있는환자에서신속항원검사결과가양성일경우추가적인실험실검사를시행하지않으며, 음성일경우신속항원검사위음성가능성을고려하여 RT-PCR 시행을고려한다. 인플루엔자유행기간에인플루엔자유사질환의증상이있는환자에대한실험실검사는의료기관내인플루엔자환자관리와전파방지를위한것으로, 개별환자의치료를위해서는실험실검사여부와상관없이치료적항바이러스제사용을고려한다. 다만발생감시를위한진단방법에있어서는각기관의상황에따라적용한다. 인플루엔자유행기간중발생감시인플루엔자유행기간에는입원환자에서인플루엔자유사질환의증상이발생하는지에대한지속적인감시가필요하다. 인플루엔자유행기간에입원해있는환자가인플루엔자유사질환의증상을보이지않더라도발열이나호흡기증상이새로생기는경우, 노인환자에서발열유무와상관없이기저의호흡기질환이악화되는경우, 소아환자에서발열외에다른증상이없는경우, 발열이나저체온증이있는중증상태의경우등에서는인플루엔자를의심하여실험실검사를시행한다. 접촉환자에서의발생감시인플루엔자가의심또는확진된환자와접촉한환자에대해서는인플루엔자유사질환의증상또는발열의발생을적극적으로감시하고증상이발생할경우실험실검사를시행한다. 환자와 1 m 이내의거리에있었던경우같은병실이나같은병동을사용하는환자에서도인플루엔자유사질환이발생하는지감시가필요하다. 의료기관내집단발병상황에서의발생감시한의료기관에서 2명이상의환자에서 72시간이내급성열성호흡기증상이시작되고, 그중한명이상에서인플루엔자감염이실험실검사에서확인된경우집단발병을의심할수있다. 유행여부의결정은두환자사이의역학적연관관계에대한판단에따른다. 인플루엔자환자가발생하지않은구역을포함한의료기 - 383 -
- 대한내과학회지 : 제 86 권제 3 호통권제 643 호 2014 - 사전에결정해두어혼선이없도록한다. 외래 Figure 1. Example of a hospital entrance with instruction posters and an information center. Figure 2. Example of an outpatient clinic with a quarantine waiting room. 관내모든구역에서인플루엔자유사질환의증상또는발열의발생을적극적으로감시하여증상이발생한환자에대하여실험실검사를시행한다. 의료기관에서집단발병이종료될때까지적극적감시를지속하며마지막인플루엔자환자발생 1주일후까지적극적인감시를유지한다. 원내환경과시설에따른감염관리 병원출입구인플루엔자환자를조기에인지하여원내전파를막는것이중요하다. 인플루엔자유행시기에는병원입구, 접수창구등잘보이는위치에안내포스터를설치하고직원을배치하여인플루엔자가의심되는환자에게기침에티켓과마스크착용을안내한다 (Fig. 1). 인플루엔자가의심되는환자는다른환자들이이용하지않는경로로안내한다. 이동경로는 격리대기실설치가가능한경우인플루엔자유행시기에는접수창구의잘보이는위치에안내포스터를설치한다 (Fig. 2). 접수처직원은인플루엔자가의심되는환자에게기침에티켓을교육하고마스크를착용하도록한후격리대기실로안내한다. 격리대기실에서환자는 1미터이상떨어져앉아있도록배치한다. 그리고격리실밖으로의이동을최소화하여다른환자들과접촉의기회를최소화한다. 격리대기실에는환자가기침시에사용할수있도록휴지를비치하고오염된휴지등을버릴수있는휴지통 ( 손을대지않고덮개를열수있는제품 ) 을구비한다. 손위생시설을설치하고일회용수건을비치한다. 격리공간이부족하다면격막을이용하여구획을나눌수있다. 격리대기실이나진료실은환기가잘이루어지도록한다. 격리대기실개설이어려운경우인플루엔자유행시기에는접수창구의잘보이는위치에안내포스터를설치하여인플루엔자가의심되는환자를신속히인지하여기침에티켓을교육하고마스크를착용하도록한후대기실로안내한다 (Fig. 3). 환자는 1 m 이상떨어져앉도록배치한다. 이동을최소화하여다른환자들과접촉의기회를최소화한다. 대기실에는환자가기침시에사용할수있도록휴지를비치하고오염된휴지등을버릴수있는휴지통 ( 손을대지않고덮개를열수있는제품 ) 을구비한다. 손위생시설을설치하고일회용수건을비치한다. 대기실과진료실은환기가잘이루어지도록한다. 응급실인플루엔자환자를조기에인지하여원내전파를막는것이중요하다. 인플루엔자유행시기에는응급실출입구, 접수창구등잘보이는위치에안내포스터를부착하고환자분류소를개설하여모든환자를대상으로발열과호흡기증상에대해문진을한다 (Fig. 4). 발열또는호흡기증상이있는환자에게는마스크를제공하고, 분리된격리공간을마련하여대기또는진료를받도록한다. 환자는 1미터이상떨어져있도록배치한다. 그리고 - 384 -
- 백지현외 15 인. 의료기관내계절인플루엔자관리지침 - Figure 3. Example of an outpatient clinic which could not install a quarantine waiting room. Figure 5. Example of operating hospital rooms based on cohort isolation. Figure 4. Example of an emergency room with a quarantine area and waiting room. 격리실밖으로의이동을최소화하여다른환자들과접촉의기회를최소화한다. 격리대기실에는환자가기침시에사용할수있도록휴지를비치하고오염된휴지등을버릴수있는휴지통 ( 손을대지않고덮개를열수있는제품 ) 을구비한다. 손위생시설을설치하고일회용수건을비치한다. 격리공간이부족하다면격막을이용하여구획을나눌수있다. 격리대기실이나진료실은환기가잘이루어지도록한다. 입원이결정되면신속히입원실로옮기도록한다. 인플루엔자의심되는환자는이송시마스크를착용하고이동전에손을닦도록한다. 이동시에는다른환자들이이용하지않는경로로안내한다. 이동경로는사전에결정해두어혼선이없도록한다. 환자를이송하는의료진은적절한개인보호구를착용하도록한다. 병실 인플루엔자유행시기중원내전파를예방하기위해인 플루엔자가진단되었거나인플루엔자가의심되는환자는분리하여배치한다. 원칙적으로 1인격리실에입원하도록한다 (Fig. 5). 환자발생이많아 1인격리가어려운경우에는코호트격리병실을사용할수있다. 코호트격리병실이없거나있더라도사용할수없을경우에는격막을이용하여병실의한쪽구역을분리할수있다. 그러나고위험군과같은병실을쓰지않도록주의해야한다. 동일한격리공간에서의침상간격은 1미터이상을유지한다. 격리실이나코호트격리병실은병실문이닫혀있도록하고외부로환기가잘이루어지도록한다. 병실입구에는마스크를구비하고격리병동에들어가기전에마스크착용과손위생등에대한철저한교육이필요하다. 인플루엔자확진환자와의심환자는항상마스크를착용하도록하고, 병동내일반환자들과접촉의기회를최소화한다. 부득이하게병동외부로이동이필요한경우는마스크를착용시키고손위생후이동한다. 면회객에대한교육과제한이필요하다. 면회객중에인플루엔자가의심되는증상이있는지감시하고병원방문을제한해야한다. 면회객은환자의회복과정서적지지에필요한인원으로제한한다. 발생상황에따른감염관리입원환자에서산발적인인플루엔자발생시인플루엔자의심환자발생하였을때의실험실진단지역사회에서유행할때인플루엔자진단이주로임상증 - 385 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 86, No. 3, 2014 - 상으로이루어지는것과는다르게, 의료기관내에서는인플루엔자가의심되는환자에대하여실험실적진단을적극적으로해야한다. 환자관리 주의지침준수표준주의와비말주의지침을준수한다 (Appendix). 활동공간제한인플루엔자가의심되거나확진된환자는다른환자가출입하는공동구역의사용을제한하고되도록개인병실또는코호트격리병실에머무르도록한다. 치료적항바이러스제투여항바이러스제의투여는인플루엔자환자를치료하는효과외에도바이러스배출의양을감소시키고바이러스배출기간을단축시키는효과가있다. 그러므로원내에서발생한인플루엔자에대하여는적극적으로항바이러스제를사용한다. 치료적항바이러스제투여의자세한내용은계절인플루엔자의항바이러스제사용지침을참고한다 [1]. 예방목적으로 72시간이상항바이러스제를투여한환자에서인플루엔자가발생한경우와치료적항바이러스제투여에도증상이호전되지않고 RT-PCR에서지속적으로바이러스가검출되는경우에는약제내성인플루엔자바이러스출현의가능성을고려해야한다. 약제내성인플루엔자가의심되거나확인된경우감염전문가와상의하여적절한치료약제를선택한다. 약제내성인플루엔자가의심되거나확인된환자는다른인플루엔자환자에비하여더욱엄격하게격리한다. 접촉환자에대한인플루엔자발생감시와조기치료인플루엔자의심환자또는확진환자와접촉한다른환자에대하여는인플루엔자증상이발생하는지여부에대한감시가필요하다. 항바이러스제의예방적사용은노출전예방 (pre-exposure prophylaxis 또는 seasonal prophylaxis) 과노출후예방 (post-exposure prophylaxis) 으로구분한다. 항바이러스제의노출전예방적사용은중증의합병증이우려되는사람 ( 예, 장기이식병동입원환자, 심각한면역저하환자, 신생아실입원중인신생아등 ) 에서백신사용이어렵거나백신효과를기대할수없는경우에한하여제한적으로시행한다. 접촉환자에대한노출후예방적항바이러스제는가급적 고위험군노출자에국한하여사용한다. 예방적항바이러스제사용의대안으로인플루엔자증상이발생할경우신속히치료적항바이러스제투여를시작할수있다. 이에대한자세한내용은계절인플루엔자의항바이러스제사용지침을참고한다 [1]. 격리기간인플루엔자의심환자또는확진환자에대하여주의지침준수와활동공간제한등격리를유지하는기간은예상되는바이러스배출기간과감염력에따라결정된다. 일반적으로증상시작이후 5일간격리를유지한다. 5일이상발열이지속될경우에는해열제를사용하지않고열이없는상태로 24시간이지난이후에격리를해제할수있다. 소아는성인보다더욱장기간동안바이러스를배출할수있기때문에통상적인격리기간보다연장될수있다. 심한면역저하자의경우에는항바이러스제를복용해도수주일이상바이러스를배출할수있다. 이런경우감염력이유지되는기간에대한연구는충분하지않다. RT-PCR 등실험실검사로는감염력이유지되는지확인할수없다. 다만항바이러스제를복용해도실험실검사에서지속적으로바이러스배출이확인되는경우약제내성바이러스와관련된경우가있으므로격리해제를신중하게해야한다. 노출된고위험군환자에서의대처 노출의정의 증상이있는인플루엔자의심또는확진환자와 1미터이내의접촉이있었던경우로정의한다. 전파가가능한노출시간에대한연구는충분하지않다. 고위험군의정의 고위험군의정의는아래와같다. 중증으로진행하거나합병증발생의위험이높은고위험군환자 (1) 2 세미만소아, 65 세이상노인 (2) 만성호흡기질환자, 심혈관질환자 ( 단순고혈압제외 ), 만성신장질환자, 만성간질환자, 대사질환자, 이상혈색소증환자, 신경계질환자 ( 신경근육질환, 간질, 뇌졸중, 뇌성마비등 ), 악성종양환자 (3) 면역억제제를복용중이거나 HIV 감염인과같은면역저하자 (4) 임신부, 출산 2 주이내인산모 (5) 장기간아스피린투여중인소아, 비만자, 장기요양시설거주자 예방적항바이러스제투여 노출후예방은인플루엔자유행시기에인플루엔자감염자에노출된사람에게예방적용량의항바이러스제를투약 - 386 -
- Ji Hyeon Baek, et al. Influenza in healthcare setting - Table 3. Dosage of antiviral prophylaxis Drug Age/body weight Prophylactic dose Oseltamivir Adult 75 mg once a day Less than 3 mon Not recommended. Administered under doctor discretion considering risk and benefit 3-11 mon 3 mg/kg, Administered under doctor discretion considering risk and benefit Children aged more than 12 mon 15 kg or lower 30 mg once a day 15-23 kg 45 mg once a day 23-40 kg 60 mg once a day 40 kg or higher 75 mg once a day Inhaled zanamivir Adult 10 mg (inhaled twice) once a day Children aged more than 5 yr 10 mg (inhaled twice) once a day 하는것을말한다. 인플루엔자노출자에게 zanamivir 를사용하였을경우 79-81%, oseltamivir를사용하였을경우 68-89% 의예방효과가있었다. 이러한효과와근거로고위험군노출자에대한항바이러스제의예방적사용을고려할수있으나비용, 돌파감염에의한내성출현과약제부작용발생의우려가있으므로유행상황과환자의상태에따라사례별로적용하여야한다. 노출후항바이러스제의사용기간은 10일을권장한다. Oseltamivir 의노출후예방에대한임상연구는주로 7일, 10일간투여하는연구로진행되었으며 zanamivir 에대한연구는 5일, 10일간투여하는연구가진행되었다. 각약제에대하여투여기간별로비교한연구는없다. Oseltamivir 나 zanamivir 의연구에서투약기간에따른효과차이는없었다. 예방적투약용량은표 3과같다. 노출후예방적사용을하지않았거나사용이어려운경우에는인플루엔자증상에대한교육을하고증상이발생하면조기에항바이러스제치료를받을수있도록한다. 의료기관내집단발생시유행의정의실험실검사에서인플루엔자감염이확인된환자가있고역학적으로연관되어 72시간내에급성열성호흡기증상자가새로발생한경우원내유행을의심할수있다. 환자관리 주의지침준수표준주의와비말주의지침을준수한다 (Appendix). 활동공간제한인플루엔자가의심되거나확진된환자는다른환자가출입하는공동구역의사용을제한하고, 되도록개인병실또는코호트격리병실에머무르도록한다. 예방접종원내예방접종에서누락된환자와의료종사자에게예방접종을시행한다. 항바이러스제투여실험실확진자뿐만아니라인플루엔자유사질환의증상자에게도항바이러스제를바로투약하여의료기관에서전파를최소화한다. 모든입원환자를대상으로예방적항바이러스제를투약하는것이의료기관에서집단발병을조기종료할수있다 [5]. 그러나투약대상의선정과투약여부의결정은요양원, 요양병원, 병원이라는기관별특성과유행상황에따라감염관리의사와담당자의판단에따른다. 항바이러스제의예방적사용은노출전예방 (pre-exposure prophylaxis 또는 seasonal prophylaxis) 과노출후예방 (postexposure prophylaxis) 으로구분한다. 항바이러스제의노출전예방적사용은중증의합병증이우려되는사람 ( 예, 장기이식병동입원환자, 심각한면역저하환자, 신생아실입원중인신생아등 ) 에서백신사용이어렵거나백신효과를기대할수없는경우에한하여제한적으로시행한다. 접촉환자에대한노출후예방적항바이러스제는가급적고위험군노출자에국한하여사용한다. 예방적항바이러스제사용의대안으로인플루엔자증상이발생할경우신속히치료적항 - 387 -
- 대한내과학회지 : 제 86 권제 3 호통권제 643 호 2014 - 바이러스제투여를시작할수있다. 예방접종을받지못했거나받을수없는병원근무자에게는항바이러스제의예방적투여를고려한다. 유행주와백신주가일치하지않는경우에는유행기간동안모든병원근무자를대상으로예방적항바이러스제의투약을시행할수있다. 일반적인투약기간은집단발병을인지한후최소 14일간또는마지막인플루엔자유사질환환자의발생환자의증상시작일을기준으로 7일까지투여한다. 능동감시유행시기에는매일발열이있는환자를감시하고호흡기증상의동반여부를확인한다. 인플루엔자유사질환의증상에합당하면실험실검사를시행하고코호트격리와함께항바이러스제를투약한다. 능동감시는마지막환자발생후 7일까지지속한다. 신경계질환으로요양중인환자는인플루엔자의특징적인증상과징후가나타나지않을가능성을충분히고려해야한다. 능동감시를통하여마지막환자의발생후일주일이상새로운환자가발생하지않으면의료기관에서집단발생의종료로간주한다. 환자이외대상자의관리와교육면회객관리면회객은환자에게정서적안정과간호에필요한사람으로제한해야한다. 입원기간전이나입원기간중에감염된환자와접촉이있었던면회객은다른환자나직원, 면회객에게감염의원인이될수있다. 면회객이병원이나병동에들어가기전에급성호흡기증상이있는지확인해야한다. 면회객은손위생, 환경접촉제한, 마스크등의개인보호구착용에대한교육을받고이를준수해야한다. 면회객에게에어로졸이생성되는시술을하는장소에함께있지않도록하며, 의료기관내이동을최소화하도록교육한다. 보호자관리병실에상주하여환자를간호하는보호자가인플루엔자백신을맞지않은경우접종을권고한다. 환자접촉전후물과비누또는손소독제로손위생을해야하며환자와 1미터이내에서접촉시마스크를착용해야한다. 인플루엔자감염이의심되는증상또는징후가있는지감시하고의심증상발생시조기치료를받도록하며증상이호전될때까지환자의간병을중지하도록한다. 의료종사자관리의료종사자는인플루엔자백신접종을받아야한다. 인플루엔자의증상과징후, 합병증을알고있어야하며인플루엔자유사질환의증상이발생하면즉시진료를받고조기치료를받을수있도록한다. 인플루엔자유사질환의증상을가진환자나인플루엔자환자접촉시표준주의와비말주의를준수하며에어로졸이형성되는시술시공기주의를준수한다. 의료종사자에서인플루엔자발생시인플루엔자유행기간에의료종사자에서급성열성호흡기증상이발생한경우즉시마스크를착용한후환자접촉업무를중단하고부서관리자와감염관리자에게보고한다. 환자접촉업무로는해열제를복용하지않고도 24시간이상발열이없는것을확인한후복귀한다. 업무에복귀할때에도호흡기증상이남아있으면마스크착용을유지하고손위생을철저히한다. 면역저하자와접촉하는근무자조혈모세포이식환자와같은심한면역저하자는인플루엔자에감염될경우중증인플루엔자의발생가능성이높을뿐아니라항바이러스제치료에도바이러스배출이지속되는기간이길어서인플루엔자전파나약제내성발생의위험이높으므로인플루엔자에대한보호환경이필요하다. 심한면역저하자와접촉하는근무자에서인플루엔자가의심또는확진된경우에는일시적으로업무를변경하거나휴가를가짐으로써보호환경내업무에서제외시켜야한다. 보호환경내업무에서제외하는기간은증상발생이후 7일동안으로하며 7일이상호흡기증상이지속될경우증상이소실될때까지로한다. 고위험군근무자의업무중증인플루엔자발생의고위험군에해당하는의료종사자, 특히중증의기저질환을가진의료종사자의경우에는인플루엔자바이러스에노출될위험이높은업무를피하여배정하는것을고려할수있다. 환경관리인플루엔자바이러스는주로기침이나재채기또는대화할때발생하는비말에의해전파된다. 환경표면에서 1-2일간생존가능하기때문에인플루엔자바이러스에오염된물품 - 388 -
- 백지현외 15 인. 의료기관내계절인플루엔자관리지침 - 이나환경표면을통한전파가가능하다 [41]. 그러나인플루엔자바이러스는 75 이상의열이나염소 (chlorine), 과산화수소 (hydrogen peroxide), iodophors (iodine-based antiseptics), 알코올과같은소독제에의해제거가능하다 [42]. 청소와소독청소직원은마스크와장갑을착용한다. 환자가자주접촉하는표면 ( 문손잡이, 침상난간, 테이블, 매트리스, 전화기, 콜벨등 ) 은환경소독제 [ 예 : 4급암모늄제제, 염소계소독제 (1:100 으로희석한락스 )] 를이용하여매일그리고퇴원시철저하게소독한다. 바닥, 테이블윗면과같은표면은정기적으로세척한다. 벽, 블라인드, 창문커튼은눈에보이는오염물질이있는경우만세척한다. 청소시소독제를분무하지않는다. 혈액이나다른잠재적인감염성물질을엎지른경우즉시오염제거를실시하며 spill kit를이용한다. 사용한기구는다음환자에게사용전소독제로소독한다. 린넨관리환자에사용한린넨은다른세탁물과함께세탁해도되나세탁물을운반하는직원이운반하는과정에서닿지않도록하고세탁물이흔들리지않게한다. 병실에서격리봉투에넣어병실내에서입구를봉한다. 운반시장갑을착용한다. 오염된세탁물과직접접촉시에는장갑과가운을착용한다. 세탁후손위생을시행한다. 식기관리뜨거운물로기계세척을시행하며직접손으로닦지않는다. 맺음말제한점본지침은체계적문헌고찰을통해최대한많은문헌을검색하여의료기관내계절인플루엔자의관리지침에대한권고안을만들고자하였으나근거로삼을수있는연구결과가많지않았다. 따라서추후이와관련된연구를지속적으로수행하여지침을개정하는것이필요하다. 또한본지침을적용할때는각의료기관의상황에따라지침의적용범위가달라질수있다. 개정계획 본진료지침의권고내용에대한최신연구결과는 3년마다정기적으로검토하여근거가될수있는최신연구결과가보고되는경우이를바탕으로지침을개정할계획이다. 이해관계 본지침의개발은보건복지부보건의료연구개발사업의지원에의해이루어졌다 ( 과제번호 : A103001). 본지침개발과검토에참여한위원은모두연구비지원이최종권고안에영향을미치지않았고본지침개발에영향을줄수있는다른어떤연구비도제공받지않았으며특정이익단체의영향도받지않았음을밝힌다. 중심단어 : 인플루엔자 ; 감염관리 ; 지침 REFERENCES 1. Choi WS, Lee J, Lee HY, et al. Clinical practice guideline for antiviral treatment and chemoprophylaxis of seasonal influenza. Infect Chemother 2012;44:233-249. 2. Korea Centers for Disease Control and Prevention. Weekly Sentinel Surveillance Report. [internet].cheongwon (Kr): Korean Centers for Disease Control and Prevention, 2013 [cited 2013 Dec 28]: Aavilable from: http://www.cdc.go.kr/ CDC/info/CdcKrInfo0402.jsp?menuIds=HOME001-MNU 1132-MNU1138-MNU0045. 3. Fiore AE1, Fry A, Shay D, Gubareva L, Bresee JS, Uyeki TM. Antiviral agents for the treatment and chemoprophylaxis of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2011;60:1-24. 4. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics. Recommendations for prevention and control of influenza in children, 2012-2013. Pediatrics 2012;130:780-792. 5. Harper SA, Bradley JS, Englund JA, et al. Seasonal influenza in adults and children: diagnosis, treatment, chemoprophylaxis, and institutional outbreak management: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;48:1003-1032. 6. National Institute for Health and Clinical Excellence. Amantadine, oseltamivir and zanamivir for the treatment of influenza. [Internet]. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence, c2013 [cited 2013 Dec 28]. Available from: http://publications.nice.org.uk/amantadineoseltamivir-and-zanamivir-for-the-treatment-of-influenza- - 389 -
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- 대한내과학회지 : 제 86 권제 3 호통권제 643 호 2014 - Appendix 1. 표준주의 (Standard precautions) 병원내에서감염원으로확인되거나확인되지않은모든미생물의전파를차단하기위함이다. 인플루엔자를포함하여호흡기감염을가진모든환자에게적용된다. 1.1. 손위생 1) 의료행위중손의오염을줄이고미생물의전파를예방하기위하여환자주변환경에대한불필요한접촉은최소화한다. 2) 눈에보이는오염이존재하거나혈액이나체액이묻었을경우에는물과비누로손을씻는다. 3) 눈에보이는오염이없는경우에는물없이사용하는알코올손소독제를이용하여소독한다. 가 ) 환자와접촉하기전나 ) 혈액, 체액이나분비물, 점막, 상처혹은드레싱과접촉한후다 ) 환자와접촉한후라 ) 한환자에서오염된부위를접촉한후깨끗한부위로옮겨가기전마 ) 환자주변의의료기구나환경을접촉한후 1.2. 개인보호구착용 1) 혈액이나체액과접촉할가능성이있는경우에는개인보호구를착용한다. 2) 개인보호구를제거하는도중의복이나피부를오염시키지않도록한다. 3) 병실을나오기전개인보호구를제거하거나버린다. 4) 장갑가 ) 환자의혈액, 점막, 상처, 오염된피부를접촉할경우에는장갑을착용한다. 나 ) 손에잘맞고, 내구성이강한장갑을사용한다. 다 ) 환자나환경을접촉한후에는장갑을제거하고, 다른환자에게사용한장갑은재사용하지않는다. 라 ) 같은환자라하더라도오염된부위에서깨끗한부위로옮겨갈경우에는장갑을교환한다. 5) 가운가 ) 혈액, 체액, 분비물이나배설물이묻을수있는처치를하는경우에는피부와의복의오염방지를위해가운을착용한다. 나 ) 가운이오염된경우에는바로벗고손을씻는다. 6) 마스크, 보안경, 안면가리개가 ) 혈액, 체액, 분비물이나배설물이튈우려가있는상황에서는눈, 코, 입의점막을보호하기위하여착용한다. 1.3. 마스크 1) 외과용마스크외과용마스크는 N95마스크에비하여상대적으로헐겁지만호흡기분비물에의한환경오염을막을수있다. 여러연구에서인플루엔자전파방지에있어 N95마스크에비해열등하지않으므로순응도와비용을고려하여의료기관에서선택하여사용할수있다 [42]. - 392 -
- 백지현외 15 인. 의료기관내계절인플루엔자관리지침 - 2) N95 마스크 주로에어로졸로전파되는병원균을차단하여착용하는사람을보호하기위한마스크이다. Table A. Types of masks and standards Filter penetration limit American Standards (NIOSH) European Standards (EN149/EN143) Korean Standards At least 80% Penetration of Airborne particles - FFP1(P1) 2nd Class At least 95% penetration of Airborne particles N95 FFP2(P2) 1st Class 1.4. 호흡기에티켓 1) 호흡기감염증상이있는사람은기침이나재채기를할때는코와입을휴지로가리고하고, 사용한휴지는즉시휴지통에버린다. 흐르는물에비누나소독제를사용하여손을씻거나물없이사용하는알코올제제를사용한다. 2) 호흡기감염증상이있는사람은마스크를착용하도록한다. 1.5. 환자배치 1) 다른이들에게감염을전파시킬위험이있는환자는가능하다면 1인실에격리한다. 2) 다음과같은상황을고려하여입원실을결정한다. 가 ) 감염경로 ( 감염확진또는의심의경우 ) 나 ) 전파위험요인다 ) 다른환자들에게병원감염을일으켰을경우얻게되는불이익을고려라 ) 1인실병실의사용가능성마 ) 다른환자와함께병실사용시환자선택 ( 같은종류의감염을가진환자와코호트격리 ) 1.6. 환자이송 1) 전파가능성이높고유행발생가능성이있는미생물에감염된환자는되도록환자의방에서나오지않도록하며미생물의전파를최소화할수있는조치를취한후에만병실을나올수있게하여야한다. 2) 환자이송이필요한경우에는다음과같은조치를취하여야한다. 가 ) 다른환자, 직원, 환경에미생물이전파되는것을방지하기위하여적절한보호구를착용하도록한다. 나 ) 환자가있는부서직원은다른부서에환자의도착과격리정보를알려준다. 다 ) 이동시사용하는카트나휠체어는사용후소독제로닦는다. 1.7. 의료기구 1) 1회용물품은사용후버리고재사용기구는권장되는세척제를이용하여세척후소독과멸균하여사용한다. 혈액이나체액이묻을수있는의료기구를보관, 이동, 사용하는방법에대한지침을준수한다. 2) 혈액이나체액이묻어있는기구를다룰때에는예상되는오염정도에따라개인보호구를착용해야한다. 1.8. 환경관리 1) 환자주변환경은감염원에자주노출되므로세척, 소독해야하고접촉이잦은손잡이, 화장실등은더욱자주시행해야한다. - 393 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 86, No. 3, 2014-2) 소아환자가있거나외래에소아들이놀수있는놀이공간혹은장난감을제공하는경우정기적으로장난감을세척, 소독해야한다. 3) 여러환자들이사용하는기구나환자이송수단등에대한세척과소독도시행해야한다. 4) 자세한내용은기타감염관리부분을참조한다. 1.9. 세탁물 1) 사용한세탁물은공기나표면, 다른환자와주변환경에미생물이전파되지않도록노출을최소화한다. 2) 오염된세탁물로부터감염균의전파를최소화하도록관리하고사용한다. 2. 전파경로별주의 (Transmission-based precaution) 전염력이강하거나역학적으로중요한병원체에의한감염환자로의심되거나확진된경우표준주의지침과함께질환의전파경로에따른주의지침을적용한다. 2.1. 비말주의 (Droplet precautions) 인플루엔자가의심되거나확진된환자에게증상발생후 5일동안또는열과호흡기증상이소실된후 24시간까지적용된다. 어린아이나면역저하환자의경우더오랫동안바이러스를배출할수있다. 2.1.1 환자배치 1) 가능하면 1인실에배치한다. 2) 만약 1인실사용이어렵다면인플루엔자환자들을같은병실에코호트격리한다. 3) 코호트격리가불가능한경우가 ) 침상간격을 1미터이상유지한다. 나 ) 커튼또는격막을이용하여직접접촉의기회를최소화한다. 다 ) 환자마다보호구를제공하고손위생과호흡기에티켓을교육한다. 2.1.2. 개인보호구착용환자와의거리가 1미터이내일경우는수술용마스크를착용한다. 2.1.3. 환자이송 1) 가능한환자이동은제한한다. 2) 환자이송시환자에게수술용마스크를착용하며, 호흡기에티켓을준수하도록교육한다. 3) 환자이송직원은마스크착용이필요하지않다. 2.2. 접촉주의 (Contact precautions) 2.2.1. 환자배치 1) 가능하면 1인실에배치한다. 2) 만약 1인실사용이어렵다면인플루엔자환자들을같은병실에코호트격리한다. 3) 코호트격리가불가능한경우가 ) 침상간격을 1미터이상유지한다. - 394 -
- Ji Hyeon Baek, et al. Influenza in healthcare setting - 나 ) 커튼또는격막을이용하여직접접촉의기회를최소화한다. 다 ) 환자마다보호구를제공하고손위생과호흡기에티켓을교육한다. 2.2.2. 개인보호구착용 1) 장갑환자의손상되지않은피부혹은환자와인접한주변환경이나기구와접촉할때는병실에들어갈때장갑을착용한다. 2) 가운가 ) 환자와직접접촉, 주변환경, 기구와접촉이예상되는경우가운을착용한다. 나 ) 병실에들어갈때착용하며, 격리실을나오기전가운을벗고손위생을실시한다. 다 ) 가운을벗은후에는오염된환경과접촉하여직원의의복과피부가오염되지않도록주의한다. 2.2.3. 환자이송환자이송은가능한제한한다. 2.2.4. 환자치료장비와의료기구 1) 환자가사용한기구와물품은표준주의지침에따른다. 2) 비위험기구는일회용으로하거나환자전용으로사용한다. 불가피하게여러환자와함께사용해야하는경우다른환자가사용하기전에세척하고소독한다. 3) 오염된재사용비위험기구는세척과소독전에는격리용봉투에담아중앙공급실로보낸다. 2.2.5. 환경관리 1) 접촉격리환자가있는병실은청소와소독을더자주시행해야한다 ( 최소한하루에한번 ). 2) 자주접촉하거나환자에게인접한환경이나가구 ( 침상난간, 침상식탁, 침상선반, 화장실, 문손잡이등 ) 는더자주세척하고소독해야한다. 2.3. 공기주의 (Airborne precautions) 인플루엔자는주로기침이나재채기시발생되는비말에의해전파되지만에어로졸이생성되는시술 ( 예 : 기관지내시경, 객담유도, 기관삽관, 기관제거, 부검등 ) 시공기를통해전파가능하므로 5 μm 이하의작은입자의공기매개전파를예방하기위하여적용된다. 2.3.1. 환경관리 1) 음압을유지하고, 시간당최소 6회이상공기교환이이루어져야한다 ( 개보수건물인경우시간당 12회환기가이루어져야함 ). 2) 격리실의공기는직접외부로배출하거나재순환하는경우에는공기배출기에 High efficiency particular air (HEPA, 직경 0.3 μm 이상입자를 99.97% 제거 ) 를설치하여야한다. 3) 음압병실은환자가입원중에는매일, 비어있을때는한달에한번음압이작동하는지확인한다. 4) 방문은항상닫아둔다. 2.3.2. 직원관리 1) 시술하는동안참여하는직원의수를제한한다. 2) 장갑, 가운, 마스크, 고글착용을포함하여표준주의를준수한다. 3) N95마스크를착용한다. - 395 -
- 대한내과학회지 : 제 86 권제 3 호통권제 643 호 2014-3. 환경소독제의종류 환경표면의소독은낮은또는중간수준의소독으로충분하며높은소독제의소독제는사용하지않는다. 3.1. 염소와염소화합물 (Chloride & Chlorine compounds) 3.1.1 살균범위염소계소독제는광범위한항균작용을가지고있으며용액내의유리되지않은 hypochlorous acid (HOCl) 의양에따라소독효과가달라진다. 3.1.2. 사용범위와주의사항 1) 액체와고체형태가있으며액체상태를가장일반적으로사용한다. 2) 의료환경에서주로사용하며검체접수대, 마루의얼룩소독, 혈액이쏟아지거나묻은곳에유효염소량 10배희석혹은 100배희석하여사용한다. 3) 매일새것을준비하여사용하며유효기간을 24시간이내로한다. 4) 밀폐하여보관한경우라도 30일이지나면유효염소량이 50% 이상감소된다. 3.1.3. 유효염소량계산국내생산제품의염소소독제의유효염소량은 4-5.4% 이다. 식품위생법상식품첨가물은 4% 로표기되며조리기구소독용은 5.4% 로표기된다. 유효염소량에따라희석방법이달라질수있어반드시확인후사용한다. 3.2. 4급암모늄화합물 (Quaternary ammonium compounds) 3.2.1. 살균범위세균, 바이러스, 곰팡이에유효하나아포에대한살균력이없고결핵균은제품에따라다르다. 3.2.2. 사용범위와주의사항 1) 세척제로우수하지만면이나거즈를사용하는경우흡수되어살균력이저하된다. 2) 의료환경의바닥이나가구, 벽등의청소용환경소독제로광범위하게사용한다. 3) 유기물존재시살균력저하로환자의배설물소독에부적합하다. 4) 세대나유형에따라소독력이다르므로 3세대이상제품들은기존제품의단점을보완하여소독력이향상되었으므로주의하여선택사용할수있다. 3.3. 과산화수소 (Hydrogen peroxide) 3.3.1. 살균범위세균, 바이러스, 진균, 결핵균과세균의아포에모두유효하다. 3.3.2. 사용범위와주의사항 1) 3% 농도는환경표면소독제로사용시안정적이고효과적이다. 2) 차광용기에들어있으면일반적인환경에서안정적이다. - 396 -
- 백지현외 15 인. 의료기관내계절인플루엔자관리지침 - 4. 교육자료 4.1. 환자교육 [ 별첨 1] 인플루엔자는인플루엔자바이러스에의한급성호흡기감염증으로주로기침이나재채기시발생하는비말또는환자의감염력이있는호흡기분비물과의접촉을통해서다른환자나보호자에게전파되므로각별한주의가필요합니다. 기침이나재채기시입과코를휴지로가립니다. 만약휴지가없다면옷소매로가립니다. 콧물, 가래, 침같은분비물을닦은휴지는가장가까운휴지통에버립니다. 콧물, 가래, 침같은분비물에손이닿았거나오염되었을가능성이있는경우비누와물을이용하거나알코올손소독제를이용하여손위생을시행합니다. 기침이나재채기의증상이있는경우마스크를착용합니다. 병원내이동을최대한자제합니다. 4.2. 인플루엔자환자의보호자교육 [ 별첨 2] 인플루엔자는인플루엔자바이러스에의한급성호흡기감염증으로주로기침이나재채기시발생하는비말또는환자의감염력이있는호흡기분비물과의접촉을통해서다른환자나보호자또는방문객에게전파되므로각별한주의가필요합니다. 면회객의방문을제한합니다. 열감과함께기침, 인후통, 콧물, 코막힘등의인플루엔자감염이의심되는증상이있는경우병원방문을제한합니다. 병실에들어가기전물과비누를이용하거나알코올손소독제를이용하여손위생을시행한후마스크를착용합니다. 마스크착용시반드시코와입을완전히덮어야합니다. 환자와접촉후마스크를벗고다시손위생을시행합니다. 환자가사용한환의나린넨은격리봉투에담아밀봉한뒤오염세탁물통에버립니다. 4.3. 의료종사자교육 [ 별첨 3] 인플루엔자는인플루엔자바이러스에의한급성호흡기감염증으로주로기침이나재채기시발생하는비말또는환자의감염력이있는호흡기분비물과의접촉을통해서다른환자나의료종사자에게전파되므로각별한주의가필요합니다. 의료종사자는다른환자나직원에게질병의전파를예방하기위하여특별한경우를제외하고는모두계절형인플루엔자백신을접종해야한다. 인플루엔자의심환자접촉시주의지침 인플루엔자의심또는확진환자는다른환자와 1 미터이상떨어지도록배치하고커튼을쳐서물리적차단막을만든다. 1 미터이내의근거리에서환자와의접촉시손위생을실시하고마스크를착용한다. 기관삽관과같은에어로졸이생성되는시술이필요한경우 N95 마스크를착용한다. 마스크착용시코와입을완전히덮을수있도록한다. 환자병실을나온후마스크를벗고손위생을시행한다. 직원에서의인플루엔자유사질환의증상발생시주의지침 38 이상의발열과함께기침, 인두통, 콧물, 코막힘등의인플루엔자유사증상발생시외과용마스크를착용한후부서관리자와감염관리실에보고한다. 인플루엔자감염이확인된경우에는해열제를복용하지않고도 24 시간이상발열이없을때까지근무를제한한다. 만약보호환경이필요한중증면역저하자가입원해있는병동에서근무하는직원의경우증상이발생이후 1 주일동안으로하며, 1 주이상호흡기증상이지속될경우증상이소실될때까지근무를제한한다. 기침이나콧물과같은호흡기증상이있는경우외과용마스크를착용하고근무한다. 환자접촉그리고호흡기분비물과접촉전후손위생을시행한다. 인플루엔자유행기간에는매일병실내환자에서인플루엔자유사질환의증상이있는지감시하고인플루엔자집단발병이의심될경우에는감염관리실에보고한다. - 397 -