대한내과학회지 : 제 73 권제 3 호 2007 위장관유암종의내시경적치료성적에대한고찰 가톨릭의과대학내과학교실 박용범 김진일 하병화 정대영 김태호 김창환김성수 조세현 박수헌 채현석 김재광 한석원 =Abstract= Endoscopic treatment of gastrointestinal carcinoid tumors Yong Bum Park, M.D., Jin Il Kim, M.D., Byung Hwa Ha, M.D., Dae Young Cheung, M.D., Tae Ho Kim, M.D., Chang Hwan Kim, M.D., Sung Soo Kim, M.D., Se Hyun Cho, M.D., SooHeon Park, M.D., Hiun Suk Chae, M.D., Jae Kwang Kim, M.D. and Sok Won Han, M.D Department of Internal Medicine, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea Background : The treatment of choice of gastrointestinal carcinoid tumors has been thought to be radical excision. However, surgical treatment has been substituted by endoscopic treatment in cases of small gastrointestinal carcinoid tumors. We evaluated the effectiveness of endoscopic treatment for gastrointestinal carcinoid tumors. Methods : We reviewed the medical records and endoscopic findings of 50 cases of gastrointestinal carcinoid tumors diagnosed in St. Mary's Hospital, Holy Family Hospital, and Uijeongbu St. Mary's Hospital, all affiliated organizations of the Catholic University Medical Center of Korea, from January 2001 to December 2006. Results : The mean age of the patients was 52.6±13.6 yearsold. The mean tumor size was.1±5.6 mm. Thirtyeight cases were treated by endoscopy (mean tumor size:.6±.5 mm), eleven cases were treated by surgery (mean tumor size: 13.5±6.1 mm), and one case with multiple metastases was untreatable by either endoscopy or surgery. Twenty five cases of endoscopic therapy were treated by endoscopic mucosal resection or endoscopic submucosal dissection. Thirteen cases were resected by use of a conventional polypectomy. Two cases of the conventional polypectomy were resected incompletely, and were treated with an additional endoscopy. No cases of endoscopic treatment have recurred during the followup period. Conclusions : Recently, the incidence of carcinoid tumors is on the increase in the gastrointestinal tract, as determined by performing frequent endoscopic examinations in Korea. If the gastrointestinal carcinoid tumor is limited to the submucosal layer, endoscopic treatment could be sufficient as the primary treatment in selected patients with a tumor diameter of mm or less in the duodenum and 15 mm or less in the stomach and rectum.(korean J Med 73:2722, 2007) Key Words : Carcinoid tumor, Endoscopic treatment Received : 2007. 3. 20 Accepted : 2007. 7. 12 Correspondence to : Jin Il Kim, M.D., Department of Internal Medicine, The Catholic University of Korea College of Medicine St. Mary's Hospital, 62 Yeouidodong, Yeongdeungpogu, Seoul 150713, Korea Email : jikim@catholic.ac.kr 27
Yong Bum Park, et al : Endoscopic treatment of gastrointestinal carcinoid tumors 서론 유암종은 1907년 Oberndorfer 에의해선암보다양성의임상경과를갖는의미로 karzinoid (adenocarcinomalike) 라고명명한데서유래되었다 1). 최근건강검진으로위및대장내시경검사빈도의증가와내시경초음파및전산화단층촬영등진단기술의발달로우연히발견되는위장관유암종이많아지고있다 2). 대부분양성의임상경과를가지지만일부의경우근육층침범및주위조직으로전이되어외과절제술로주로치료하였으나, 내시경치료술이발달함에따라내시경절제만으로완치가가능하다 35). 그러나위장관유암종은위치및크기가다양하며임상양상이다양하기에내시경절제술의기준이확립되어있지않다. 저자들은최근 6년간위장관유암종으로진단된환자들을대상으로내시경절제술의치료성적을조사하였다. 대상및방법 2001년 1월부터 2006년 12월까지가톨릭대학교의과대학부속성모병원, 의정부성모병원, 성가병원에서위, 대장내시경검사또는수술을통해위장관유암종으로진단및치료를받았던 50예를대상으로의무기록자료및내시경소견을후향적으로분석하여임상특성, 진단및치료, 그리고경과등을조사하였다. 통계분석은 SPSS (version 11.0) 을사용하여연속적인변수에대해 Student's ttest로분석하였고, p 값이 0.05 미만일때의미있는것으로하였다. 결과 1. 성별및연령총 50예중남자 31예 (62%), 여자 19예 (3%) 였다. 연령분포는 17세부터 77세였으며, 평균 52.6±13.6 세였다. 이중 0대가 1예 (2%), 50대가 13예 (26%), 60대가 11 예 (22%) 로대부분이었고, 70대가 5예 (%), 30대가 예 (%), 20대이하가 3예 (6%) 였다. 2. 발생부위및크기직장유암종이 30예 (60%) 로가장많았으며, 위 9예 (1%), 십이지장 7예 (1%), 충수돌기 2예 (%), 대장 2예 (%) 에서발생하였다 ( 그림 1). Figure 1. Distribution of the gastrointestinal carcinoid tumors. The rectum is the most common site of the gastrointestinal carcinoid tumors. 유암종의크기는 3~25 mm로다양하였고평균크기는.1±5.6 mm였다. 위치별평균크기는직장.± 6.1 mm, 위.3±.0 mm, 십이지장 9.6±. mm, 충수돌기 6.5±2.1 mm, 대장 19.0±1. mm로충수돌기유암종의크기가가장작았으며대장유암종의크기가제일컸다. 3. 증상 내시경검사를시행한이유는복통 21예 (2%) 및설사 20예 (0%) 가가장많았으며, 그외혈변 2예 (%), 무증상 7예 (1%) 였다. 충수돌기유암종 2예모두급성복통을호소하였다. 그러나설사환자중전형적인유암종증후군을호소한환자는없었다.. 진단 내시경검사에서황색조의색깔, 중심부의함몰, 표면상발적등의소견이있어 ( 그림 2) 내시경으로유암종을진단또는의심한경우는 31예 (62%) 였으며, 1예는내시경으로는진단하지못하였으나조직검사에서유암종이진단되었고, 나머지 5예는수술후유암종으로확진되었다. 이중 2예는충기돌기유암종이었고, 3예는진행대장암과혼재된종양이었다. 같은병변내에선암과유암종이병발된혼합종양 275
대한내과학회지 : 제 73 권제 3 호통권제 565 호 2007 A B C D Figure 2. Endoscopic features of the gastrointestinal carcinoid tumors. (A) A 5 mm sized rectal carcinoid tumor shows normal yellowcolored mucosa. (B) A mm sized gastric carcinoid tumor shows erythematous and erosive mucosa. (C) A 15 mm sized duodenal carcinoid tumor shows central umblication. (D) A 20 mm colonic carcinoid tumor resembles an adenocarcinoma. A B C D Figure 3. Histological findings of a gastrointestinal carcinoid tumor. (A) Multiple nested and clusted carcinoid cells are observed (H&E staining, 200). (B) Immunohistochemical staining for chromogranin shows the dark browncolored cytoplasm (arrow, 200). Immunohistochemical staining for neuron specific enolase (C) and synaptophysin (D) shows the light browncolored cytoplasm (arrows, 200). 276
박용범외 11 인 : 위장관유암종의내시경적치료성적에대한고찰 Table 1. Characteristics of carcinoid tumors according to the type of treatment Age (yrs) Number of tumor Size of tumor (mm) Appendix Colon Duration of followup (months) Recurrence Total 52.±13.6 9 9.±5.3.3±.0 9.6±. 6.5±2.1 19.0±1..±6.1 29.7±1. 1 Endoscopic treatment 53.6±12.7 3.6±.5.3±.0.0±6.2.±.6 26.9±1.1 0 Surgical treatment.3±16.3 11 13.5±6.1.±3.0 6.5±2.1 19.0±1. 17.0±6. 3.3±17.5 1 * p value between endoscopic treatment and surgical treatment was calculated. One patient with liver and bone metastases was untreatable by endoscopy or surgery. p value * 0.17 _ 0.00 _ 0.6 0.01 0.77 5. 치료 Figure. Distribution of gastrointestinal carcinoid tumors according to the type of treatment. The carcinoid tumors in the stomach and rectum are mainly treated by endoscopic resection. 형태는 3예로각각직장 2예 ( 크기는각각 2 mm, 25 mm), S상결장 1예 ( 크기 20 mm) 였다. 다른부위에용종을가지고있었던예는총 6예 (12%) 였다. 면역조직화학염색은총 35예에서시행되었고, 그중 chromogranin 양성 31예 (9%), neuron specific enolase 양성 22예 (63%), synaptophysin 양성 5예 (1%) 였다 ( 그림 3). 면역조직화학염색을시행한모든예에서 chromogranin 또는 neuron specific enoloase 가양성이었다. 총 13 예에서 2시간소변 5hydroxyindoleacetic acid (5HIAA) 또는 serotonin을측정하였으나모두정상범위였다. 진단당시 6예에서추가적인영상검사가필요하여 0예에서전산화단층촬영, 6예에서양전자방출단층촬영, 6예에서골스캔, 5예에서자기공명영상을시행하였다. 50예의유암종중 3예는내시경으로절제하였고, 11 예는외과적수술로절제하였으며, 1예는골및간전이가있어원발병소의치료가불가능하였다 ( 표 1). 수술로절제한유암종의평균크기는 13.5±6.1 mm로내시경으로절제한유암종의평균크기.6±.5 mm 보다더컸다 (p=0.00). 내시경절제술을시행한 3예를부위별로보면직장 25예, 위 9예, 십이지장 예였다 ( 그림 ). 내시경절제술중 25예 (65.%) 는점막절제술또는점막하박리법을 13 예 (3.2%) 는용종절제술을시행하였다. 유암종의평균크기는점막절제술또는점막하박리법을시행한군에서 7.7±3.6 mm, 용종절제술을시행한군에서 9.6±5. mm로통계적인차이는없었다 (p=0.176). 용종절제술을시행한 2예에서불완전절제가의심되어추가적으로점막절제술을이용하여완전절제하였다. 내시경절제술을시행받은환자중수혈을필요로하는중대한출혈은발생하지않았으며직경 15 mm 크기의십이지장유암종절제중천공이발생하여응급수술을시행하였으나사망예는없었다. 내시경절제를시행했던환자를분석해볼때내시경으로합병증없이치료가가능하고추적관찰시재발하지않았던유암종의위치별크기는위, 직장은 15 mm 이하, 십이지장은 mm 이하였다 ( 표 2). 277
The Korean Journal of Medicine : Vol. 73, No. 3, 2007 Table 2. Results of endoscopic treatment of the gastrointestinal carcinoid tumors Sex/ age Location Size Treatment Depth of invasion Resection margin Complication Recur 6 3 59 25 7 69 70 70 57 53 51 60 5 5 63 2 77 2 67 3 3 57 75 56 35 50 6 5 67 33 56 7 6 6 15 12 5 6 15 5 6 12 3 3 1 12 15 5 6 11 1 13 9 3 15 MP + + Perforation, endoscopic mucosal resection;, endoscopic submucosal dissection; MP, muscularis propria;, submucosa 27
Yong Bum Park, et al : Endoscopic treatment of gastrointestinal carcinoid tumors 6. 전이전체 50예중 2예 (%) 에서진단시 (1예) 또는추적시 (1예) 전이가관찰되었다. 모두간전이가발생하였고이중 1예에서는골전이를동반하고있었다. 전이가되었던유암종의위치는모두직장이었으며크기는각각 20 mm, 2 mm였다. 간전이만발생한 1예는색전술로현재까지치료하고있으며, 간및골전이가동시에발생한 1예는인터페론으로치료하였으나진단 5개월후사망하였다. 7. 경과총추적관찰기간은 ~72개월, 평균 29.7±1.개월이었다. 내시경으로치료한유암종은평균 26.9±1.1개월동안추적관찰하였으며, 추적관찰방법중 26예는내시경, 13예는전산화단층촬영, 6예는양전자방출단층촬영, 2예는자기공명영상, 그리고 2예는 111 Inoctreoscan을이용하여추적을하였으나전이및재발소견은발견되지않았다. 수술로치료한유암종은평균 3.3± 17.5개월동안추적관찰하였으며 20 mm 크기의직장유암종 1예에서간전이가발생하였다. 고찰유암종은기관지, 폐등신경내분비세포가존재하는다양한장소에서발생하는데, 약 70~90% 가위장관에서발생한다 2, 6). 위장관에발생하는유암종의부검자료를근거로한연구에서는소장, 직장, 대장그리고위순으로발생한다 1). 그러나최근질병통계에의한보고에의하면장기별빈도에서충수돌기유암종의빈도는감소하였으나위 (.7%), 십이지장 (5.7%) 및직장 (27.5%) 유암종은증가하는경향을보이고있다 2). 이중직장의유암종이가장많이증가하였는데국내의유암종임상상에대한보고들도직장의유암종은전체유암종중약 36~59% 로증가하는경향에있다 3, 9, ). 이번연구에서도직장 60%, 위및십이지장이각각 1%, 1% 로위장관유암종의대부분을차지하고있다. 이러한결과가나온가능한이유로는우리나라는위장관질환이빈번하여위및대장내시경검사의접근성이용이하여발견율이높았을것으로생각한다 11). 유암종의호발연령은외국보고에의하면 60대인것으로알려져있으나, 국내보고들은 0대로보고하고있 다 2, 3, 12). 이번연구에서는 0대, 50대, 그리고 60대에서비슷한비율을차지하였다. 남녀비를보면비슷하거나남자가약간더많은것으로알려져있고, 이에대한원인으로고령일수록여자들의은친화성세포가감소함에따라서결과적으로남자에서많아진다고설명하는경우가있다 13). 하지만이번연구에서는남자가 2/3 정도였다. 유암종은대부분명확한증상이나징후없이발견되거나다른질환의수술시우연히발견된다. 이러한증거는대규모부검연구에서비교적높은발생률을보인다는점에서확인할수있다 1). 유암종은 serotonin, histamine, tachykinin, prostagrandin 등다양한활성물질을분비함으로써전체유암종의 % 미만에서안면홍조, 설사, 기관지수축등의다양한유암종증후군증상이나타나지만, 후장기원의유암종에서는드문것으로되어있다 1517). 유암종증후군이있으면진단을내리는데에는어렵지않으나특징적인증상을발현하는경우는드물다. 일단진단이되면드물지만다발성유암종, 다른부위의동반종양 ( 위, 대장, 림프종, 유방등 ), 섬유화에의한복강내혹는심장증상, 다발성내분비선종과의연관성을염두에두어야한다 1). 이번보고에서는혼합종양을포함하여 1% 에서동반종양이발생하였으나다발성내분비선종등은발견할수없었다. 중요한생화학적표지자로는 2시간소변 5HIAA, chromogranin A 등이있다. 5HIAA 측정은 2시간소변을모아야함으로번거롭고바나나, 파인애플, 토마토, 땅콩등의음식물에의해영향을받을수있는단점이있으며특이도는약 % 이다 19, 20). 혈청 chromogranin A는비교적간단히측정할수있고민감도가우수한반면다른신경내분비세포에서도상승할수있어서특이도는떨어지는단점이있다 21). 또한혈청 chromogranin A 상승은종양크기와상관관계가있다 22). 이번보고에서는일부예에서만 5HIAA 검사가시행되었고, chromogranin A는측정한예가없어추후국내연구에서도이러한관점에서연구가진행되어야할것으로판단된다. 유암종의특징적인내시경소견은초기에황색의부드러운타원형으로정상점막으로덮혀있다가크기가커지면서발적및중앙부의함몰소견등을들수있다 2326). 그러나내시경검사의육안소견으로는용종이나점막하종양으로판단되는경우도많아조직검사로진단이내려지는경우가많다. 이번보고에서도 62% 만이내시경 279
대한내과학회지 : 제 73 권제 3 호통권제 565 호 2007 으로유암종이의심또는진단되었다. 또한유암종은점막하에서자라므로조직검사에서염증소견이나와진단이늦어지는경우가있었으나최근면역화학염색법의발달로진단율이향상되었다. 면역화학염색법으로는 chromogranin, neuron specific enolase, synaptophysin 등이있다. 이번연구에서는 chromogranin 또는 neuron specific enolase의유암종진단민감도는 0% 였다. 또한최근유암종의원발병소및전이를발견하기위해다양한영상기술이도입되고있다. 민감도가가장우수한것은 111 Inoctreoscan으로민감도가 0~90% 로작은병변도발견할수있는장점이있는반면, 주위장기 ( 신장, 간, 비장등 ) 로의흡수가많아위양성, 위음성의가능성이많고가격이비싸사용에제한이있다 27, 2). 전산화단층촬영, 자기공명영상등은가장많이사용되어지고있으며민감도는 0% 이다 29). 그외양전자방출단층촬영, MIBG 스캔등이이용되고있으나장, 단점등에대해보다더연구가필요한실정이다. 유암종은전이및재발등의악성화위험성이있는종양으로원발병소의완전한절제, 흔히외과적절제가근본적인치료로알려져왔다. 그러나위치, 크기, 조직학적소견에따라전이및재발정도가달라치료방법을결정하는데어려운경우가많다 ). 외과적절제술로만치료가가능한충수돌기의유암종의경우종양의크기가 mm 미만일경우충수돌기절제술만으로충분하나, 20 mm 이상인경우우측대장절제술이추천된다. ~20 mm인경우는전이유무에따라치료가결정된다 1). 반면소장의유암종은크기가작아도국소적인침윤이많아광범위절제가추천되고있다 29). 최근내시경시행빈도및술기의발달로내시경치료가빈번히시행되고있다. 잘알려진전이및재발의위험인자로종양의크기와침습도를들수있다 13, 22). 크기의경우위, 십이지장, 대장그리고직장에따라내시경치료적응증의차이가있는데, 십이지장의경우 mm 이하에서는전이및근층으로의침범이거의없기때문에내시경절제술이추천되며 mm를초과하는경우에는십이지장내에서의위치, 근층으로의침범여부에따라치료방침을달리해야한다 30, 31). 이번보고에서는 mm 이하의십이지장유암종은합병증없이완전절제가가능하였으나 mm를초과하는경우일부에서천공등의합병증또는고유근층으로의침범이관찰되었다. 위의유암종에대한치료는보고가거의없지 만, 다발성으로동시에발생할수있는특징이있어크기가 mm 이하, 5개미만, 고유근층으로의침범이없는경우내시경절제술이가능하고, 20 mm 이상, 5개이상, 또는고유근층으로의침범이있을경우에는수술적치료를권유한다 32). 11~20 mm의위유암종은임상소견에따라치료방법을달리해야하지만이번보고에서는모든경우에서단발성, 15 mm 이하였기에내시경절제술을시행하였는데현재까지치료후재발이없었다. 하지만위유암종의내시경치료확대에대한논의는보다더많은보고가이루어져야할것으로판단된다. 직장의경우 15 mm 이하까지는근층의침범이없고직장벽이두껍기에내시경치료가가능하다고보고하였다 5, 33). 이번보고에서도 15 mm 이하까지내시경으로완전절제가가능하였고재발등의소견도관찰되지않았다. 직장을제외한대장의경우평균유암종의크기가 5 cm이고다른부분에생기는유암종에비해예후가좋지않아대부분대장암에준하는근치적대장절제술이요구된다 3). 침습도의경우최근내시경초음파의발달로크기및침습도평가에이용되고있으며병리학적침습도와비교한결과 90% 정도의정확성이있다 11). 내시경초음파에서점막하층에국한되어있고주위로전이가없어야내시경절제술이가능하다 35). 내시경치료방법은단순용종절제술을이용할경우절제면에서잔여종양이발견될수있기때문에점막하로생리식염수주입후점막절제술을시행하거나밴드 결찰법을이용해점막하를충분히들어올린후시술하는것이유용한것으로보고되고있다 35, 36). 이번보고에서도단순용종절제술을이용할경우잔여병변이일부발생하여점막절제술을이용하여나머지병변을제거하였다. 결론적으로유암종에대한지식과관심의축적, 내시경시행의증가로내시경소견만으로유암종이진단되는빈도가증가하고있다. 내시경절제술의가이드라인은없지만십이지장의경우 mm 이하, 위및직장의경우 15 mm 이하이고, 전이가없으면서내시경초음파로확인이가능하다면근층의침범이없을경우내시경절제술만으로완치가가능하리라고판단된다. 요약목적 : 유암종은위장관및기관지등의신경내분비세포에서발생하는종양으로전이및주위조직의침범 20
박용범외 11 인 : 위장관유암종의내시경적치료성적에대한고찰 을일으킬수있어외과적절제술을포함한광범위절제가기본치료로생각되었다. 그러나최근내시경시행증가및술기의발달로비교적작은크기의유암종에대한내시경절제술이많이시행되어지고있다. 그러나국내에서내시경절제의적응증및치료성적에대한연구는거의없기에저자들은위장관유암종으로진단후내시경절제술을시행받은환자들을대상으로치료성적을조사하였다. 방법 : 2001년 1월부터 2006년 12월까지가톨릭대학교성모병원, 성가병원, 의정부성모병원에서위장관유암종으로진단된환자를후향적으로분석하였다. 총 50 명의환자를대상으로증상, 진단및치료방법, 그리고치료성적등을조사하였다. 결과 : 대상환자는남자 31명, 여자 19명이었고, 연령분포는 17세에서 77세, 평균연령은 52.6±13.6 세였다. 발생부위는직장이 30예 (60%) 로가장많았으며, 위 9예 (1%), 십이지장 7예 (1%), 충수돌기 2예 (%), 대장 2 예 (%) 였다. 전체유암종의크기는 3~25 mm였고, 평균크기는.1±5.6 mm였다. 50예의유암종중 3예는내시경으로, 11예는외과적수술로절제하였으며, 1예는다발성전이가있어원발병소의치료가불가능하였다. 내시경절제술을시행한유암종의평균크기는.6±.5 mm, 수술적절제술을시행한유암종의평균크기는 13.5±6.1 mm였다. 내시경치료총 3예중 25예 (65.%) 는내시경점막절제술또는점막하박리법을 13예 (3.2%) 는올가미를이용한용종절제술을시행하였다. 내시경치료중불완전절제된잔류병변은올가미를이용한용종절제술을시행했던 2예에서발생하였고, 추가적인점막절제술을통해완전히제거하였다. 십이지장유암종의경우 mm 이하, 위및직장의경우 15 mm 이하에서내시경으로합병증없이치료가가능하였으며, 모든예에서재발소견은관찰되지않았다. 결론 : 위장관유암종은빈도가증가하고있고악성화가능성이있어적극적으로치료해야하는질환이다. 유암종이점막하층에국한되어있다면십이지장에서 mm 이하인경우, 위및직장에서 15 mm 이하인경우내시경절제술이위장관유암종의일차치료로가능할수있다. 중심단어 : 유암종, 내시경치료 REFERENCES 1) Caplin ME, Buscombe JR, Hilson AJ, Jones AL, Watkinson AF, Burroughs AK. Carcinoid tumour. Lancet 352:79905, 199 2) Modlin IM, Lye KD, Kidd M. A 5decade analysis of 13,715 carcinoid tumors. Cancer 97:93959, 2003 3) 정문기, 강동훈, 김은수, 박동균, 권오상, 김선숙, 구양서, 김유경, 최덕주, 박현철, 김주현, 조현이. 위장관유암종의임상적고찰. 대한소화기내시경학회지 2:135 12, 2002 ) Memon MA, Nelson H. Gastrointestinal carcinoid tumors: current management strategies. Dis Colon 0:11111, 1997 5) Ishikawa H, Imanishi K, Otani T, Okuda S, Tatsuta M, Ishiguro S. Effectiveness of endoscopic treatment of carcinoid tumors of the rectum. Endoscopy 21: 133135, 199 6) Kulke MH, Mayer RJ. Carcinoid tumors. N Engl J Med 30:56, 1999 7) Modlin IM, Sandor A. An analysis of 305 cases of carcinoid tumors. Cancer 79:1329, 1997 ) Marshall JB, Bodnarchuk G. Carcinoid tumors of the gut: our experience over three decades and review of the literature. J Clin Gastroenterol 16:123129, 1993 9) 정경천, 김희성, 송상용, 최기영, 김용일. 위장관계의유암종 : 36 예에대한병리학적분석. 대한병리학회지 30:39607, 1996 ) 장남수, 성기철, 편유장, 전경홍, 황기은, 김기택, 박창영, 김병익, 정을순, 이상종. 유암종에대한임상적고찰. 대한소화기학회지 30:17916, 1997 11) 진윤태, 전훈재, 이성준, 강창돈, 이홍식, 송치욱, 엄순호, 이상우, 최재현, 김창덕, 류호상, 현진해. 직장유암종에서내시경초음파의임상적유용성. 대한소화기내시경학회지 21:77779, 2000 12) 정현용, 이승민, 김석현, 이병석, 서광식, 김진희, 김남재, 이경태, 이헌영. 위에발생한유암종 : 1 예보고. 대한소화기내시경학회지 19:3337, 1999 13) Thompson GB, van Heerden JA, Martin JK Jr, Schutt AJ, Ilstrup DM, Carney JA. Carcinoid tumors of the gastrointestinal tract: presentation, management, and prognosis. Surgery 9:563, 195 1) Berge T, Linell F. Carcinoid tumours: frequency in a defined population during a 12year period. Acta Pathol Microbiol Scand :322330, 1976 15) Martensson H. Nobin A, Sundler F. Carcinoid tumors in the gastrointestinal tract: an analysis of 156 cases. Acta Chir Scand 19:607616, 193 16) Davis Z, Moertel CG, McIlrath DC. The malignant carcinoid syndrome. Surg Gynecol Obstet 137:637 21
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