대한내과학회지 : 제 72 권부록 2 호 2007 다발성골수종환자의가성고빌리루빈혈증 1 예 단국대학교의과대학내과학교실 김남희 이준혁 유원상 강민호 박상원 이순일 =Abstract= A case of pseudohyperbilirubinemia due to multiple myeloma Nam Hee Kim, M.D., Joon Hyuk Lee, M.D., Won Sang Yoo, M.D., Min Ho Kang, M.D., Sang Won Park, M.D. and Soon Il Lee, M.D. Department of Internal Medicine, College of Medicine Dankook University, Cheonan, Korea Paraproteins are abnormal monoclonal immunoglobulins that occur in patients with plasma cell disorders. Paraproteins can interfere with chemical measurements when they form precipitates during the testing procedure.paraproteins that interfere with the Roche total bilirubin assay are rare and probably idiosyncratic. We experienced an artifactually increased total bilirubin concentration in a patient with multiple myeloma. We performed tests with using the Roche total bilirubin assay on a Modular analyzer (Roche Diagnostics). If spurious hyperbilirubinemia is suspected, then we recommend a visual check for a lack of icterus in the sample, and we recommend measuring the total bilirubin with using a different method.(korean J Med 72:S304-S308, 2007) Key Words : Multiple myeloma, Paraprotein, Hyperbilirubinemia 서론 이상단백 (paraprotein) 이란비정상적으로증식한종양성형질세포클론에의하여만들어진면역글로불린으로서골수종단백, 크라이오글로불린, Waldenström 마크로글로불린혈증의 Immunoglobulin M 등이있다. 이상단백은생화학검사에서침전물을형성하여측정을방해하기도한다 1). 이러한현상으로검사상의차이를나타내는것에는인산, 나트륨, 빌리루빈, 티록신, 요소의질소화합물, 크레아티닌, C-reactive protein, 철, 칼슘, 혈색소, 고밀도지단백질, 염화물, 스트렙토리신항체 O, 아세트아미노펜등이있다 2-14). 이중에서빌리루빈검사시가성고빌리루빈혈증이나타나는경우는드물어 2003년국외에서 2예가보고된바있으며 14), 국내에서는아직보고된 예가없다. 저자들은다발성골수종으로진단된환자에서 Roche total bilirubin assay (modular automated analyzer) 를이용한빌리루빈검사결과고빌리루빈혈증이나타났으나임상적으로황달이없기에고빌리루빈혈증에대한원인을검사하던중고빌리루빈혈증이다발성골수종의이상단백에의한가성고빌리루빈혈증임이판명되었기에이를보고한다. 증 환자 : 오, 남자 73세주소 : 노작성호흡곤란현병력 : 환자는 10년전당뇨병과고혈압을진단받았으며, 1년전노작성호흡곤란이발생되어본원순환 Received : 2006. 4. 17 Accepted : 2006. 6. 27 Correspondence to : Soon Il Lee, M.D., Department of Internal Medicine, Dankook Universigy Hospital, Anseo-dong Cheonan 330-715, Korea E-mail : avnrt@hanmail.net 례 - S304 -
- 김남희외 5 인 : 다발성골수종환자의가성고빌리루빈혈증 1 예 - A B Figure 1. Protein electrophoresis and immunoelectrophoresis of serum. Protein electrophoresis of the serum (A), and immunoglobulin electrophoresis of the serum (B). Figure 2. Image of the patient's eyes. The patient's total bilirubin level was 26.04 mg/dl, as measured using the Roche total bilirubin assay. But the patient's sclera was not icteric. Clinically, the patient was not jaundiced. 기내과외래진료후심방중격결손및폐고혈압을진단받고외래추적관찰중이었으며내원 1달전부터심해진노작성호흡곤란을주소로입원하였다. 과거력 : 10년전당뇨병과고혈압을진단받고경구혈당강하제와항고혈압제를투약받고있었으며 1년전심방중격결손, 폐고혈압진단후이뇨제치료를받고있었다. 가족력 : 특이한가족력은없었다. 신체검사소견 : 내원당시혈압 130/80 mmhg, 맥박 90회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 36.5 이었다. 의식은명료하였으며, 만성병색을보였다. 결막은창백해져있었고, 공막의황달은없었으며경부림프절은촉지되지않았다. 흉부청진상호흡음이거칠었으나, 수포음이나천명음은들리지않았고심음청진상수축기심잡음이청진되었고, 복부진찰에서간종대나비장종대는없었고압통은없었다. 양측하지에함요부종이관찰되었다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서백혈구 4,520/mm 3 ( 호중구 64%, 림프구 28.8%), 혈색소 9.4 g/dl, 헤마토크릿 29.2%, 혈소판 142.000/mm 3 이었으며, 망상적혈구는 1.81% 이었고, 말초혈액도말검사에서대적혈구정색소성 (macrocytic normochromic) 빈혈과연전형성 (rouleaux formation) 소견을보였다. 혈청검사상총단백 11.1 g/dl, 알부민 3.2 g/dl로알부민-글로불린비율반전소견보였고, β2-microglobulin 8.78 mg/l, Immunoglobulin G 4,450 mg/dl, Immunoglobulin M 35 mg/dl, Immunoglobulin A 91 mg/dl이었고, 소변의면역전기영동검사에서단클론성단백뇨소견을보였고, 혈청의면역전기영동검사에서단세포군감마글로불린병증 (monoclonal gammopathy, kappa type) 이관찰되었다 ( 그림 1). 골수조직검사에서세포과다골수 (hypercelluar Figure 3. A visual check for a lack of icterus in the sample. Samples from a multiple myeloma patient with total bilirubin level of 26.04 mg/dl (A), a control patient with total bilirubin levels of 0.74 mg/dl (B), and a liver cirrhosis patient with a total bilirubin level of 26.41 mg/dl (C). marrow) 및형질세포 (plasma cell) 가 53% 로형질세포가증가되어있는소견이관찰되어다발성골수종으로진단되었다. 정규생화학검사에서칼슘 10.1 mg/dl, 인 4.2 mg/dl, 크레아티닌 1.65 mg/dl, AST/ALT 17/11 IU/L, 알칼리인산분해효소 34 IU/L, γ-gtp 31 IU/L, 총빌리루빈 26.04 mg/dl으로고빌리루빈혈증을보였으며, 직접빌 - S305 -
- 대한내과학회지 : 제 72 권부록 2 호 2007 - Table 1. The Roche total bilirubin analyzers and the available regent kits MODULAR Cat. No. Bottle Contents Hitachi 917 P D 1 REAGENT 6 62 ml 11822713 216 2 REAGENT 6 19 ml 11877941 216 1 REAGENT 6 250 ml 11877950 216 2 REAGENT 6 80 ml 11877968 216 1 REAGENT 4 641 ml 11877976 216 2 REAGENT 4 182 ml 리루빈 0.37 mg/dl 이었다. 그러나정규생화학검사에서총빌리루빈이증가된것과는다르게응급생화학검사상총빌리루빈은 0.51 mg/dl로정상범위로확인되었다. 방사선학적검사소견 : 흉부 X-선검사상심장비대소견이관찰되었고, 단순 X선촬영상두개골및장골 (long bone) 에서골다공증소견을보였다. 복부초음파검사상만성간질환의소견을보였으나간내담도및간외담도의협착소견은없었다. 경과 : 응급생화학검사와정규생화학검사사이에총빌리루빈수치가차이가현저하고, 환자의공막은정상소견을보였으며 ( 그림 2), 임상적으로황달소견을보이지않았기때문에저자들은검사실오류의가능성을고려하였다. 본원의생화학검사에는 Roche total bilirubin assay (modular automated analyzer) 가이용되었으며, 검사기종으로는응급생화학검사에는 modular DP가사용되었고, 정규생화학검사에는 modular P가사용되었다. 환자의혈액으로생화학검사를다시시행하였으나 modular DP를이용한응급생화학검사에서총빌리루빈수치가정상범위였으며, modular P를이용한정규생화학검사총빌리루빈수치는높게측정되었다. 또한저자들은다른검사기관에환자의혈청을의뢰하여다른기종의검사기계를이용하여빌리루빈을측정한결과총빌리루빈은 0.6 mg/dl로정상수치를나타냈다. 이에다발성골수종에서이상단백에의한가성고빌리루빈혈증으로진단하였으며, 환자는다발성골수종치료를거부하여외래추적관찰중이다. 고찰이상단백혈증이있는환자에서 Roche total bilirubin assay (modular automated analyzer) 를이용한검사에 서침전물을형성하여특이하게빌리루빈수치가실제와다르게높게측정될수있다. Roche total bilirubin assay는종점 (end point) 의발색성 (chromogenic) 검사법으로 R1 (solubilizer) 과 R2 (diazonium) 시약이차례로이용된다. 적절한용해성물질 (solubilizer) 의존재하에빌리루빈은 diazonium과반응하여 azobilirubin을형성하게되는데이러한반응은 37 에서산도 (PH) 1-2범위에서일어난다 15). Azobilirubin 의색의정도는빌리루빈의농도와비례하며광도를이용해측정된다. 국외에서보고된가성고빌리루빈혈증에서는 Hitachi 917 automated analyzer를이용하여총빌리루빈을측정하였고 14), 저자가보고하는이번증례에서는총빌리루빈을측정하는데 Modular analyzer P와 DP 두가지가이용되었는데, Modular P 측정기는정규화학검사에이용되고 Modular DP 측정기는응급화학검사에이용되었다. Hitachi 917 analyzer와 Modular P에서총빌리루빈검사에사용되는시약은같은종류의시약이이용되며 Modular DP의경우는다른시약이이용된다 ( 표 1) 15). Modular는 Roche에서생산된생화학검사기계로서기계조합방법에따라 Modular DP 또는 Modular P로결정된다. 본증례에서 Modular P로측정한경우가성고빌리루빈혈증이나타났지만 Modular DP로측정한경우에는정상빌리루빈수치를보였다. 환자의혈청을육안적으로살펴보았을때황달혈청의소견을보이지않았으며용혈현상이나지혈증의증거는없었다. 실제고빌리루빈혈증이있는간경화환자의혈청은육안적으로황달혈청의소견을보이는데반하여가성고빌리루빈혈증이있는다발성골수종환자의혈청의경우정상인의혈청과유사한혈청색을보였다 ( 그림 3). Modular P를이용하여반복하여생화학검사를다시시행하였으나검사결과는 - S306 -
- 김남희외 5 인 : 다발성골수종환자의가성고빌리루빈혈증 1 예 - 모두고빌리루빈혈증을보였고, Modular DP로반복하여측정한경우에는모두정상범위의빌리루빈수치를나타냈다. 또한다른검사기관에환자의혈청을의뢰하여다른검사기계를이용하여빌리루빈을측정한결과총빌리루빈은정상수치를나타냈다. 상기소견으로본증례의경우다발성골수종환자에서이상단백의침전으로생긴검사실오류로인한가성고빌리루빈혈증임을확인하였다. 이상단백은다양한생화학검사과정에서침전물을형성하여측정을방해할수있다. 이러한연구의대부분에서이상단백의종류와농도는침전과관련이없다고보고되었고, 다발성골수종환자에서빌리루빈이이상단백에결합할수있으나이러한현상자체가고빌리루빈혈증의원인이되지않는다 14). 가성고빌리루빈혈증이있는경우에검사결과로확인된총빌리루빈수치만본다면용혈이나간질환에대한불필요한정밀검사가진행될수있다. 따라서만약이상단백혈증이있는환자에서 artifact로인한빌리루빈상승이의심된다면, 반복적인검사를통해검사의검사수치를재확인하고, 직접육안으로혈청의색을확인하여실제로황달혈청인지확인할필요가있다. 또한다른측정기계를이용하여검사를하거나, 분광광도측정을이용하거나, 임상적으로황달의증상이있는지살펴봐야한다. 저자들은다발성골수종으로진단된환자에서 Roche total bilirubin assay (modular automated analyzer) 에서고빌리루빈혈증이나타남에도불구하고임상적으로황달이없는가성고빌리루빈혈증환자의 1예를경험하여서문헌고찰과함께보고하는바이다. 드물기는하지만다발성골수종환자에서이상단백의침전물형성에의한검사오류가원인이되어가성고빌리루빈혈증이나타날수있기때문에다발성골수종등이상단백혈증으로진단된환자에서임상적황달없이혈액검사상빌리루빈이높게측정될경우가성고빌리루빈혈증의가능성을생각해야한다. 요약저자들을다발성골수종으로진단된 73세남자에서 Roche total bilirubin assay (modular automated analyzer) 를이용한빌리루빈검사상고빌리루빈혈증이나타났으나, 임상적으로황달이없는가성고빌리루빈혈증의 1예 를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : 다발성골수종, 이상단백, 고빌리루빈혈증 REFERENCES 1) Smogorzewska A, Floo JG, Long WH, Dighe AS. Paraprotein interference in automated chemistry analyzers. Clin Chem 50:1691-1693, 2004 2) Bowles SA, Tait RC, Jefferson SG, Gilleece MH, Haeney MR. Characteristics of monoclonal immunoglobulins that interfere with serum inorganic phosphate measurement. Ann Clin Biochem 31:249-254, 1994 3) Sonnenblick M, Eylath U, Brisk R, Eldad C, Hershko C. Paraprotein interference with colorimetry of phosphate in serum of some patients with multiple myeloma. Clin Chem 32:1537-1539, 1986 4) Frick PG, Schmid JR, Kistler HJ, Hitzig WH. Hyponatremia associated with hyperproteinemia in multiple myeloma. Helv Med Acta 33:317-329, 1967 5) Alexander NM, Gattra R, Nishimoto M. Myeloma immunoglobulin interferes with serum thyroxine analysis by homogeneous enzyme immunoassay. Clin Chim Acta 100:301-305, 1980 6) Smith JD, Nobiletti J, Freed M, Malkus H, Donabedian R. Interference with the Astra 8 and Synchron CX3 assays of urea nitrogen in serum by a high-m(r) inhibitor in a patient with multiple myeloma. Clin Chem 38:598-599, 1992 7) Hummel KM, von Ahsen N, Kuhn RB, Kaboth U, Grunewald RW, Oellerich M, Muller GA. Pseudohypercreatinemia due to positive interference in enzymatic creatinine measurements caused by monoclonal IgM in patients with Waldenström s macroglobulinemia. Nephron. 86:188-189, 2000 8) Yamada K, Yagihashi A, Ishii S. Tanemura K., Kida T, Watanabe N, Niitsu Y. Interference with nephelometric assay of C-reactive protein and antistreptolysin-o by monoclonal Ig M-κ from myeloma patient. Clin Chem 43:2435-2437, 1997 9) McMullin MF, Wilkin HJ, Elder E. Inaccurate haemoglobin estimation in Waldenström's macroglobulinemia. J Clin Pathol 48:787, 1995 10) John R, Oleesky D, Issa B, Scanlon MF, Williams CP, Harrison CB, Child DF. Psuedohypercalcaemia in two patients with IgM paraproteinemia. Ann Clin Biochem 34:694-696, 1997 11) Kadri N, Douville P, Lachance P. Monoclonal paraprotein may interference with the Roche direct HDL-C plus assay. Clin Chem 48:964, 2002 - S307 -
- 대한내과학회지 : 제 72 권부록 2 호 2007-12) Hullin DA. An Ig M paraprotein causing a falsely low result in an enzymatic assay for acetaminophen. Clin Chem 45:155-157, 1999 13) Schwartz JG, Medina RA. Falsely elevated values for chloride in serum containing myeloma proteins, measured in the Paramax. Clin Chem 34:771, 1988 14) Pantanowitz L, Horowitz GL, Upalakalin JN, Beckwith BA. Artificial hyperbiliruinemia due to paraprotein interference. Arch Pathol Lab Med 127: 55-59, 2003 15) Total bilirubin(insert paper). Indianapolis, Roche Diagnostics, 2005 - S308 -