REVIEW ARTICLE pissn 1598-3889 eissn 2234-0998 J Korean Soc Surg Hand 2015;20(2):72-76. http://dx.doi.org/10.12790/jkssh.2015.20.2.72 JOURNAL OF THE KOREAN SOCIETY FOR SURGERY OF THE HAND Surgical Indications for Distal Radius Fractures Jae Hoon Lee Department of Orthopedic Surgery, Kyung Hee University Hospital at Gangdong, Kyung Hee University School of Medicine, Seoul, Korea Received: June 6, 2014 Revised: June 16, 2015 Accepted: June 19, 2015 Correspondence to: Jae Hoon Lee Department of Orthopedic Surgery, Kyung Hee University Hospital at Gangdong, 892 Dongnam-ro, Gangdong-gu, Seoul 134-727, Korea TEL: +82-2-440-6153 FAX: +82-2-440-7498 E-mail: ljhos69@naver.com In determining the treatment plan of distal radius fractures, the fracture type, stability, age, activity of patient may be concerned and radiologic parameters such as radial length, dorsal and volar tilt, radial inclination, joint incongruity have to be measured. In unstable distal radius fractures, secondary dislocation after primary closed reduction can be possible and a variety of factors affecting secondary displacement have been known, which are age, radial shortening, volar and dorsal cortical comminution et al. In general, the indications for surgical treatment are including step-off more than 2 mm, dorsal tilt more than 15, radial inclination less than 15, or radial shortening more than 5 mm. Keywords: Distal radius fracture, Surgical indication This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/ licenses/bync/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 서론 원위요골골절을보존적으로치료할것인지수술적치료를할것인지결정하기는쉽지않다. 치료방법의결정시골절편의전위정도, 골절의안정유무, 환자의나이및활동력등을고려하여야한다. 원위요골골절에서고려하여야하는방사선학적척도 1 로는전방경사 (palmar tilt, 정상 11 ), 요골경사 (radial inclination, 정상 22-23 ), 요골길이 (radial length, 정상 11-12 mm), 척골변이 (ulnar variance, 정상중립 ), 관절내불일치 (joint incongruity) 가있다 (Fig. 1). 원위요골골절환자들은대부분수상후응급실을방문하게되며응급실에서병력청취및신체검사를거쳐수상부위의방사선촬영을시행하게된다. 골절편의전위가발생하면신 체검사에서손목관절의변형이관찰되며이경우정상측의손목관절사진도동시에촬영하는것이추후수술을결정하는데도움을준다. 방사선사진상골절의유무, 골절편의전위정도, 방사선척도를확인하게되며비전위골절이나전위정도가적은경우응급실에서의정복없이단상지부목이나설탕집게부목 (sugar tong splint) 를시행하고외래추시관찰을할수있다. 방사선사진상정상범위를벗어나는경우, 전위가있는경우엔도수정복후설탕집게부목을시행하게된다. 일차정복과부목고정후방사선촬영을다시시행하게되는데이때의방사선사진에서위에서언급한방사선학적척도를측정하고수술할것인지보존적치료를지속할것인지결정하게된다. 이때방사선학사진에서원위요골골절의수술적응증을결정하기위해서는원위요골골절의운동학과치료결 72 http://www.jkssh.org/ Copyright c 2015. The Korean Society for Surgery of the Hand
Jae Hoon Lee, Surgical Indications for Distal Radius Fractures 요측에서후척측으로이동하게되며중수근관절 (midcarpal joint) 이굴곡함으로써보상하려는경향이발생하고이는중수근관절에서통증성활액막염과후방게재불안정 (dorsal intercalary segment instability, DISI) 형태의변형이발생하게된다 11-13. 이변형은절골술을시행하면교정이될수도있으나교정되지않는변형이될수도있다 14. 전방경사가증가할수록손목신전이감소하고척골골두의후방아탈구, 회외전운동의제한이올수있다 4,15. 일반적으로원위요골경사는 15 까지의후방경사, 20 까지의전방경사 16 를허용할수있다. 요골경사의변화는파악력, 요측 / 척측변이운동, 손목의힘의배분에영향을주게된다. 요골경사가 5 이하인경우 100% 의환자에서치료결과가나쁘다는보고가있다 17. 일반적으로요골경사가 15 이하인경우받아들일수없는것으로생각되고있다 18. 이상을종합하면받아들일수없는방사선학적척도는요골단축이반대편의 5 mm 이상, 전방경사가 20 이상, 후방경사가15 이상, 요골경사각이 15 이하이며이경우보존적치료의결과가나쁠수있기때문에수술적치료가권장된다. 치료결과에영향을미치는인자 Fig. 1. Radiographic parameters of the distal radius fracture. (A) Radial inclination. (B) Radial length. (C) Palmar tilt. 과에영향을미치는인자에대하여알아보는것이필요하다. 운동학 (Kinematics) 정상측과비해요골이 2.5 mm 단축되면원위척골에가해지는힘은 18%-42% 가증가한다 2 고하며, 요골의 10 mm의단축은회내전운동 47% 상실, 회외전운동 29% 의상실을가져온다고한다 3. 또한요골의 6-8 mm의단축은원위척골과월상골의척측및삼각골의충돌을일으키게되며 4-6 4.7 mm 이상의요골단축은손목관절통증을증가시킨다고한다 7. 또한척골에대한요골단축은삼각섬유연골복합체 (triangular fibro cartilage complex, TFCC) 를더긴장되게만들고원위요척관절의파열을유발하여통증과전완부회전의제한을가져오게된다 8-10. 원위요골의후방경사가증가할수록부하를받는부위가전 방사선학적으로는좋지않은결과를예측할수있는인자로는요골단축 2-6 mm 이상, 초기수지강직, 후방경사 (dorsal angulation) 15 이상을들수있으며이중제일중요한요소로는요골단축으로알려져있다 19. 외상성관절염은관절내골절과관련이있는데 1-2 mm 이상의관절내불일치는관절염을유발하고좋지않은결과로이어진다고알려져있다. Knirk 과 Jupiter 20 는 1 mm 이상의관절내간격은 91% 에서방사선학적으로관절염의소견을보였으며, 2 mm 이상의관절내간격이있는환자에서는 100% 에서관절염소견을보였다고하였다. 손목관절척측의동통에관여하는요소로는요골의후방각형성과요골단축으로인한원위요척관절의불일치, 척수근관절충돌 (ulnocarpal impinge), 양성척골변이, 그리고원위요척관절의불안정성을들수있다. 파악력의소실에관여하는인자로는 10-20 이상의후방경사, 10 이하의요골경사를들수있다 3-15. 손목관절의운동범위감소를일으키는데관여하는인자로는요골단축 2 mm 이상, 후방경사 15 이상, ulnar plus deformity, 골절의분쇄정도와관절내골절이거론되고있다. 환자의만족도와직접적으로관여하는인자로는동통의소실정도와파악력의강도가관여한다. http://www.jkssh.org/ 73
J Korean Soc Surg Hand Vol. 20, No. 2, June 2015 불안정원위요골골절의예측인자 불안정원위요골골절이라함은골절후초기도수정복에서만족할만한해부학적정복이되지않거나초기도수정복은만족할만하나추시관찰에서이차적인골절의전위가발생한경우를말한다. 응급실에최초촬영한방사선사진으로이환자의골절양상이도수정복후잘유지되는안정골절일지아니면서서히전위가발생하는불안정골절인지알수있다면전위여부를확인하기위하여굳이외래추시할필요가없어진다. 일차도수정복후이차적인전위가발생할가능성이있는전위예측인자에대한연구는꾸준히있어왔다. Lafontaine 등 21 은초기방사선사진에서전위가될가능성이있는불안정골절이라함은후방경사가 20 이상, 방향에관계없이요골간부의폭의 2/3 이상의전위, 요골간단부의분쇄골절, 요골단축이 5 mm 이상, 관절내골절, 척골골절이동반된경우, 골다공증이심한경우, 60세이상의고령의환자를말하며, 이중 3개이상의요소를가지는골절의경우전위될가능성이많으므로조기수술적치료를요한다고주장하였다. McQueen 등 22 은도수정복과석고부목고정후 2주이내에 10 이상의후방경사, 3 mm이상의요골단축이있는경우수술적치료를시행하는것을추천하였다. Leone 등 16 은 60 세이상의환자에서요골길이의단축정도와전방경사의정도, 배측분쇄의정도가붕괴의예측인자라고하였다. Nesbitt 등 23 은나이가이차전위를예측할수있는유일한예측인자라고하였다. 원위요골골절의치료알고리즘 수술을결정할때환자의나이를중요하게고려하여야한다. 고령의환자는골다공증이많고분쇄가심하여보존적치료를통하여방사선학적으로좋은결과를얻기어렵지만의외로잘지내는분들이많으므로환자의신체적인건강및활동정도를고려하여치료방침을정해야한다. 응급실에서도수정복후방사선사진상받아들일수있는범위에해당하면 1주후추시방사선촬영을외래에서시행할수있다. 이때의방사선사진상전위가진행되어위의수술적치료적응증에해당하면수술을결정하게된다. 일반적으로원위요골골절의도수정복후전위가발생하지않는시기는수상후약 3주로생각되고있다. 따라서외래에서의방사선적추시관찰은 1주간격으로 2회더시행될수있다. 이때방사선사진상서서히전위되면서위의방사선적척도를보일경우수술적치료를결정할수있다. 그러나일부환자의경우 Fig. 2. Treatment algorithm of displaced distal radius fractures. STS, sugar tong splint; SAC, short arm cast; R, removable. 수술적치료의늦은선택이환자의일상생활에지대한영향을줄수있으며수술이필요한경우인데수술을늦추었다는오해를불러일으킬수있다. 저자는수상후 1주혹은 2주후외래추시시전위가진행되는경우더진행될수있음을설명하여환자가수술을결정하게하는것이현명하다고생각한다. 특히전체적인형태의변화는별로없으나요골단축이서서히진행되는경우가많음으로다른척도는정상범위이나요골단축이 5 mm 이상인경우수술을시행하는것이좋다고생각한다 (Fig. 2). 보존적치료의적응증은후방경사가 5 이하, 요측단축이 2 mm 이하의최소전위가있는골절이나감입골절 (impacted fracture), 혹은전위골절이지만도수정복후 2주동안안정된정렬을보이는골절이다. 수술적치료의적응증은도수정복후전위가발생하거나적절한정복이되지않은경우로관절면의 step off 2 mm 이상, 후방경사가 15 이상, 요골경사가 15 이하, 요측단축이 5 mm 이상인경우이다. 이외에도동측상지의동반골절이있거나수근골골절이나탈구가있은경우, 심한연부조직손상이동반된경우, 신경및혈관손상이동반된경우등이수술적치료의대상이된다. REFERENCES 1. Carrozzella J, Stern PJ. Treatment of comminuted distal radius fractures with pins and plaster. Hand Clin. 1988; 4:391-7. 74 http://www.jkssh.org/
Jae Hoon Lee, Surgical Indications for Distal Radius Fractures 2. Palmer AK, Werner FW. Biomechanics of the distal radioulnar joint. Clin Orthop Relat Res. 1984;(187):26-35. 3. Bronstein AJ, Trumble TE, Tencer AF. The effects of distal radius fracture malalignment on forearm rotation: a cadaveric study. J Hand Surg Am. 1997;22:258-62. 4. Fernandez DL. Radial osteotomy and Bowers arthroplasty for malunited fractures of the distal end of the radius. J Bone Joint Surg Am. 1988;70:1538-51. 5. Fernandez DL. Correction of post-traumatic wrist deformity in adults by osteotomy, bone-grafting, and internal fixation. J Bone Joint Surg Am. 1982;64:1164-78. 6. Pogue DJ, Viegas SF, Patterson RM, et al. Effects of distal radius fracture malunion on wrist joint mechanics. J Hand Surg Am. 1990;15:721-7. 7. Jenkins NH, Mintowt-Czyz WJ. Mal-union and dysfunction in Colles fracture. J Hand Surg Br. 1988;13:291-3. 8. Adams BD. Effects of radial deformity on distal radioulnar joint mechanics. J Hand Surg Am. 1993;18:492-8. 9. af Ekenstam F, Hagert CG, Engkvist O, Tornvall AH, Wilbrand H. Corrective osteotomy of malunited fractures of the distal end of the radius. Scand J Plast Reconstr Surg. 1985;19:175-87. 10. Melone CP Jr. Articular fractures of the distal radius. Orthop Clin North Am. 1984;15:217-36. 11. Miyake T, Hashizume H, Inoue H, Shi Q, Nagayama N. Malunited Colles fracture: analysis of stress distribution. J Hand Surg Br. 1994;19:737-42. 12. Linscheid RL. Kinematic considerations of the wrist. Clin Orthop Relat Res. 1986;(202):27-39. 13. Kazuki K, Kusunoki M, Yamada J, Yasuda M, Shimazu A. Cineradiographic study of wrist motion after fracture of the distal radius. J Hand Surg Am. 1993;18:41-6. 14. Amadio PC, Botte MJ. Treatment of malunion of the distal radius. Hand Clin. 1987;3:541-61. 15. Fernandez DL. Malunion of the distal radius: current approach to management. Instr Course Lect. 1993;42: 99-113. 16. Leone J, Bhandari M, Adili A, McKenzie S, Moro JK, Dunlop RB. Predictors of early and late instability following conservative treatment of extra-articular distal radius fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2004;124:38-41. 17. Altissimi M, Antenucci R, Fiacca C, Mancini GB. Longterm results of conservative treatment of fractures of the distal radius. Clin Orthop Relat Res. 1986;(206):202-10. 18. Graham TJ. Surgical correction of malunited fractures of the distal radius. J Am Acad Orthop Surg. 1997;5: 270-81. 19. Jupiter JB, Masem M. Reconstruction of post-traumatic deformity of the distal radius and ulna. Hand Clin. 1988;4:377-90. 20. Knirk JL, Jupiter JB. Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults. J Bone Joint Surg Am. 1986;68:647-59. 21. Lafontaine M, Delince P, Hardy D, Simons M. Instability of fractures of the lower end of the radius: apropos of a series of 167 cases. Acta Orthop Belg. 1989;55:203-16. 22. McQueen MM, Hajducka C, Court-Brown CM. Redisplaced unstable fractures of the distal radius: a prospective randomised comparison of four methods of treatment. J Bone Joint Surg Br. 1996;78:404-9. 23. Nesbitt KS, Failla JM, Les C. Assessment of instability factors in adult distal radius fractures. J Hand Surg Am. 2004;29:1128-38. http://www.jkssh.org/ 75
J Korean Soc Surg Hand Vol. 20, No. 2, June 2015 원위요골골절의수술적응증 이재훈강동경희대병원정형외과 원위요골골절의치료방법의결정시골절편의전위정도, 골절의안정유무, 환자의나이및활동력에대한고려와함께요골길이, 요골후방및전방경사, 요골경사각, 관절내골절에서의관절내불일치등의방사선학적척도에대한측정이필요하다. 불안정원위요골골절의경우일차도수정복후이차적인전위가발생할수있으며다양한인자를통하여이를예측할수있는데나이, 요골단축, 전후방피질골분쇄등이알려진이차전위예측인자이다. 일반적으로받아들여지는수술적응증으로는적절하게해부학적정복되지않은경우, 관절면의 step off 2 mm 이상, 후방경사가 15 이상, 요골경사가 15 이하, 요측단축이 5 mm 이상인경우이다. 색인단어 : 원위요골골절, 수술적응증 접수일 2015 년 6 월 6 일수정일 2015 년 6 월 16 일게재확정일 2015 년 6 월 19 일교신저자이재훈서울시강동구동남로 892 강동경희대병원정형외과 TEL 02-440-6153 FAX 02-440-7498 E-mail ljhos69@naver.com 76 http://www.jkssh.org/