Korean J Hematol Vol. 44, No. 1, March, 2009 Original Article 혈소판수혈이수혈자혈소판지표에미치는영향 아주대학교의과대학진단검사의학과학교실 임영애ㆍ조성란 Effect of Platelet Transfusion on the Platelet Parameters of Recipient Young Ae Lim and Sung Ran Cho Department of Laboratory Medicine, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea Background: Because the platelet parameters have recently been used as indicators for various clinical conditions, there is a need to accurately estimate the platelet parameters by using an automated hematology analyzer. The aim of this study was to investigate an effect of a platelet transfusion on such platelet parameters as the mean platelet volume (MPV), the platelet volume distribution width (PDW), the mean platelet component (MPC) and the platelet component distribution width (PCDW) in transfused patients. Methods: The study subjects were 25 patients who were admitted to the Department of Hematology & Oncology and they had been transfused with platelets. CD62P labeling was performed in the remaining portions of single donor platelets products (SDP) and the pooled platelet concentrates (PC) just before the SDP and PC were released. The platelet parameters were determined using the ADVIA 120 and the whole blood samples from the patients before the platelet transfusions and within 10~16 hours after the transfusion. Results: There were no significant difference of all the platelet parameters between the SDP (n=21) and the pooled PC (n=8). The MPC and PCDW of the SDP and the PC were significantly lower than those of the samples from the patients before transfusion. However, the PCDW of the samples from the patients after transfusion was significantly lower than that before transfusion. Conclusion: Because platelet transfusions lower the value of the PCDW in patients, the laboratory staff and clinicians should be aware of this when interpreting the PCDW. (Korean J Hematol 2009;44:36-41.) Key Words: Platelet transfusion, Platelet parameter, Platelet component distribution width 서론혈소판이감소되었거나혹은수혈을받은환자는혈소판수혈여부및효과결정을위하여자동혈구측정기를이용하여수혈전ㆍ후의검체에서혈소판수측정이실시된다. 최근에개발된자동혈구측정기는혈소판수이외도 mean platelet volume (MPV), MPV의변이 를나타내는 platelet volume distribution width (PDW) 등의지표들을제공하며, 이들은다양한임상적인정보를제공하는것으로보고되고있다. 1-5) 특히 ADVIA 120 (Bayer, Tarrytown, NY, USA) 은혈소판의부피와굴절지수에의하여생성되는혈소판성분히스토그램으로부터산출되는 mean platelet component (MPC) 와 MPC의변이를나타내는 platelet component distribution width (PCDW) 까지측정하고있다. MPC는혈 접수 :2008 년 12 월 26 일, 수정 :2009 년 2 월 10 일승인 :2009 년 2 월 15 일교신저자 : 임영애, 경기도수원시영통구원천동산 5 443-721, 아주대학교병원진단검사의학과 Tel: 031-219-5786, Fax: 031-219-5778 E-mail: limyoung@ajou.ac.kr 36 Correspondence to:young Ae Lim, M.D. Department of Laboratory Medicine, Ajou University School of Medicine San 5, Woncheon-dong, Yeongtong-gu, Suwon 443-721, Korea Tel: +82-31-219-5786, Fax: +82-31-219-5778 E-mail: limyoung@ajou.ac.kr
임영애ㆍ조성란 : Platelet Transfusion and Platelet Parameters 37 소판의밀도를반영하므로혈소판이활성화되어탈과립되는경우에감소하며, PCDW는 (MPC/standard deviation of MPC) 100 의공식으로산출되어 MPC의변이가큰경우에감소하므로혈소판의형태변화와관련이있다. MPC와 PCDW는혈소판활성화의지표로유용하다는보고들이있으므로, 6-8) 혈소판수뿐만이아니라혈소판의다른지표들도정확한측정이요구되고있다. 혈소판수를포함한일반혈액검사시는혈소판의팽창 (swelling) 을위하여 EDTA 항응고제를사용하는데, 수혈용혈액제제는이와는다른 citrate 항응고제인 acid citrate dextrose (ACD) 혹은 citrate phosphate dextrose acid-1 (CPDA-1) 를사용한다. 더욱이수혈용혈액제제는채혈후저장기간이길어서일반혈액검사를위한 EDTA 전혈과는다른혈소판지표양상을보인다. 6,7,9) 그러나수혈용혈액제제의종류에, 즉성분채집혈소판과농축혈소판, 따라혈소판지표가영향을받을수있는지, 혹은이러한혈액제제수혈후에환자의혈소판지표들이영향을받는지에대해서는보고가없다. 이에저자들은수혈용혈소판제제간의특징을살펴보고, 수혈후환자의자동혈구측정기로측정한혈소판지표에미치는영향을알아보고자하였다 1. 대상 대상및방법 대상군은혈소판수혈후유세포분석기를이용한혈소판활성화표지자들의변화를측정하였던종양혈액내과환자들 10) 중, 일반혈액검사와혈소판제제에서 CD62P 표현율측정까지가능하였던환자들을대상으로하였다. 즉, 혈소판수혈을실시하기전과수혈후다음날아침인수혈후 10 16시간이내에일반혈액검사를실시하기로예정된환자들중수혈혈소판제제에서 CD62P 표현율검사가가능한환자를대상으로하였다. 혈소판수혈은예방적으로투여할경우에는 20 10 9 /L이하인경우에실시되었으나, 출혈이있거나, 침습적시술예정인경우, 발열등으로혈소판소모가예상될경우에는 20 10 9 /L 이상에서도혈소판수혈이이루어졌다. 백혈구제거성분채집혈소판투여를원칙으로하였으나, 준비가되지못한경우에는병실용백혈구제거필터를사용하여 8단위의혼주된농축혈소판을수혈받았다. 연구계획은아주대학교병원의학연구윤리심의위원회의승인을얻었다. 2. 일반혈액검사 환자의혈액은수혈전과수혈후 10 16 시간에 EDTA를항응고제로사용하여채취하였고, 채혈 2시간이내에 ADVIA 120 (Bayer Corporation, Tarrytown, NY, USA) 자동혈구측정기를이용하여혈색소, 백혈구수, 혈소판수, MPV, PDW, MPC, PCDW를분석하였다. 수혈후 10 16시간이내의 corrected count increments (CCI) 는계산공식에의하여계산되었다. 11) 혈소판제제의혈소판지표측정은 phosphate buffered saline (PBS, Sigma, ST Louis, ph 7.4 at 25 o C) 로 1:10 희석한혈소판부유액에서측정하였다. 3. 혈소판제제의 CD62P 염색 PBS로 1:20 희석한혈소판부유액 20μL와 phycoerythrin conjugated CD62P (PE-CD62P, PharMingen Becton Dickinson[BD], Biosciences, CA, USA) 혹은이의음성대조로는 PE conjugated IgG 1 (PE-IgG 1, Phar- Mingen BD Biosciences) 5μL를첨가하여실온의암실에서 20분반응시켰다. 반응후는 1% paraformaldehyde를넣고냉장고에서 30분간고정한후유세포분석기로분석하였다. 유세포분석기분석은 FACS CELLQuest (BD, San Jose, CA) 프로그램을사용하여 forward light scatter (FSC) 와 side light scatter (SSC) 를 log amplification 하였다. FSC threshold를 200으로맞춘후최소 5,000개이상의혈소판을 acquisition 하였다. FSC와 SSC 화면에서혈소판위치에해당하는부위를 gating하여분석하였는데, 이는본검사실의다른연구에서 CD61을사용하여혈소판으로확인된부위였다. 7) PE-CD62P는 FL2 에서음성대조에맞추어 set-marker를설정한후양성률 (%) 을구하였다. 4. 통계분석 통계처리는프로그램 SPSS 12.0.1 for Window (SPSS, Chicago, IL, USA) 와 Microsoft office Excel 2003 (Microsoft, USA) 을이용하였다. 결과는평균 ± 표준편차로표시하였다. 수혈전과후환자의비교는 paired t-test와 Wilcoxon signed ranks test, 수혈전환자와혈소판제제의비교및농축혈소판제제와성분채집혈소판의비교는 Student t-test와 Mann-Whitney U test 를모두시행하여모수와비모수통계방법이모두 P <0.05인경우를유의한것으로간주하였고, 본문의 P 값은비모수통계로처리한결과를표시하였다. 상관
38 Korean J Hematol Vol. 44, No. 1, March, 2009 관계는 Spearman correlation 을이용하였다. 1. 대상군특성 결 대상군은혈소판수혈후유세포분석기를이용한혈소판활성화표지자들의변화를측정하였던종양혈액내과환자들 10) 24명과한명의급성골수성백혈병환자가추가되어, 남자 11명, 여자 14명의총 25명의환자에서 29예를분석하였다. 대상군의연령은 21 65세의범위로평균연령은 41.5±13.2세였다. 진단명은급성골수성백혈병 19명, 급성림프구성백혈병 2명, 만성골수성백혈병 2명과재생불량성빈혈 2명이었다. 수혈은농축혈소판제제는 8예, 성분채집혈소판제제는 21예에 Table 1. Comparison of platelet parameters on the ADVIA 120, storage time, and CD62P expression (%) in pooled platelet concentrates (PC) and single donor platelet pheresis products (SDP); and corrected count of increments in patients transfused PC (n=8) SDP (n=21) MPV (fl) 8.96±0.66 8.55±0.81 PDW (%) 49.93±2.97 52.20±3.32 MPC (g/dl) 20.66±0.75 20.80±1.73 PCDW (g/dl) 6.38±0.60 6.29±1.10 CD62P (%) 24.6±5.8 27.1±18.2 Storage time (hours) 48.5±33.9 38.1±18.4 CCI in patients transfused 6,356±5,725 6,838±4,367 MPV, mean platelet volume; PDW, platelet volume distribution width; MPC, mean platelet component; PCDW, platelet component distribution width. One unit of pooled PC originated from 8 units of PC. There was no significant difference of platelet parameters on the ADVIA 120, CD62P expression and storage time in products or CCI in patients transfused between PC and SDP. 과 서이루어졌다. 수혈후환자의 CCI는평균 6,705.3 ±4,676.6였고, 1예는변화가없었으며, 3예는오히려수혈후혈소판수의감소로음의수치를보였다. 2. 농축혈소판과성분채집혈소판의혈소판지표비교 (Table 1) 본연구에사용된혈소판제제의저장기간은 19.9 101.6시간의범위로평균 41.0±23.5시간, CD62P 양성률은 3.3~53.9% 의범위로평균 26.5±15.7% 를보였다. 혈소판제제내의 CD62P 양성률은혈소판제제내의 MPC (r= 0.391, P=0.036), 혹은 PCDW (r= 0.837, P< 0.001) 와각각유의한음의상관관계를나타내었다. 농축혈소판제제와성분채집혈소판제제는두제제간의 CD62P 양성율및저장시간에도유의한차이가없었으며, 이들을수혈받은수혈후환자의 CCI도유의한차이는없었다. 또한 ADVIA 120으로측정한혈소판지표들도두제제간에는모두유의한차이를보이지않았다. 3. 수혈전후환자의혈소판지표비교 (Table 2) 혼주된농축혈소판과성분채집혈소판의 MPC와 PCDW는각제제의수혈전환자의 MPC와 PCDW 보다유의하게낮았다. 그러나수혈후환자에서는오직 PCDW만이수혈전에비하여유의하게감소하였다. 농축혈소판의 PDW는수혈전환자의 PDW에비하여유의하게낮았고이는수혈후환자의 PDW를유의하게감소시켰으나, 성분채집혈소판수혈시는유의한차이가없었다. 두가지혈소판제제의 MPV는환자의수혈전후 MPV와모두유의한차이를보이지않았다. Table 2. The change of platelet parameters, on the ADVIA 120, in patients transfused and platelet parameters of pooled platelet concentrates (PC) and single donor platelet products (SDP) PC (n=8) Patients transfused with PC Patients transfused with SDP SDP (n=21) Before (n=8) After (n=8) Before (n=21) After (n=21) PLT* 3.54±0.94 18,125±8,236 31,875±11,969 3.50±0.42 12,571±4,319 27,380±12,978 MPV (fl) 8.96±0.66 8.46±0.91 8.53±0.65 8.55±0.81 8.40±0.91 8.58±0.94 PDW (%) 49.93±2.97 57.93±9.25 51.84±8.60 52.20±3.32 53.36±14.16 52.46±11.02 MPC (g/dl) 20.66±0.75 23.54±1.48 23.66±1.72 20.80±1.73 23.38±1.98 24.10±2.09 PCDW (g/dl) 6.38±0.60 7.09±0.74 6.54±0.43 6.29±1.10 7.29±0.75 6.73±0.76 Abbreviation: See Table 1. * 10 11 for platetlet products and 10 6 /L for patients transfused; P<0.05 versus before platelets transfusion; P<0.01 versus before platelets transfusion.
임영애ㆍ조성란 : Platelet Transfusion and Platelet Parameters 39 Fig. 1. The correlation between platelet count in patients after transfusion and mean platelet volume (MPV) in patients before transfusion (A) or the expression of CD62P in platelet products (B). 4. 수혈후환자의혈소판지표에영향을미치는요인분석수혈후환자의혈소판수는수혈전환자의 MPV 수치와는상관계수 r=0.915 (P=0.021) 로양의상관관계를보였으며, 혈소판제제의 CD62P 양성률과는상관계수 r= 0.465 (P=0.011) 로음의상관관계를보였다 (Fig. 1). 나머지수혈전지표들, 혈소판제제의 CD62P 양성률, 수혈된혈소판총수및저장시간들은환자의수혈후혈소판수혹은 CCI와는아무런상관관계를보이지않았다. 고찰 Sodium citrate 처리된전혈중의혈소판은 EDTA 전혈내혈소판에비하여 MPC수치가더낮은것으로보고되었으며, 6,7) EDTA가혈소판을팽창시키므로 MPV 는 citrate보다약 9% 정도더크게측정된다는보고가있다. 9) 성분채집혈소판의항응고제는 ACD를사용하며, 전혈로부터유래한농축혈소판은 CPDA-1을사용한다. 두가지모두 citrate 항응고제를사용하나성분이다르므로저자들은이들이자동혈구측정기혈소판지표에영향을미치는지를조사하고자하였는데두종류제제사이에는비모수와모수통계방법처리시모두유의한차이가없었다. 흥미롭게도본연구에서는수혈직전실시한 CD62P 양성율이나보관시간이나차이가없었던성분채집혈소판과농축혈소판들이기타혈소판지수들도유의한 차이가없었으며, 이들을수혈받았던환자들의 CCI에도유의한차이가없었다는점이다. 성분채집혈소판은농축혈소판에비하여단일헌혈자로부터얻어졌으므로수혈전파성감염, 각종수혈부작용의위험이낮으며, 보관전백혈구제거가용이하다는장점이있으므로, 외국의보고에서는비싸기는하나혈액종양환자들에게는더많은장점이있다고하였다. 12) 그러나혈소판수혈후수혈자에서혈소판의생존율에대한보고들은두제제사이에별차이가없다는보고들 13,14) 과백혈구제거혈소판제제를수혈한결과성분채집혈소판의생존율이농축혈소판의생존율에비하여우수하다는최근의보고 15) 가있어아직이에대한통일된의견은없다고할수있다. 비록농축혈소판을수혈받았던환자가 8건밖에되지않았고, 두제제를제공한헌혈자들과이를수혈받은환자들이각각다르므로, 건강인에서두제제를자가헌혈후각각재주입하여생존율을병행비교한상기논문들에서최소화시킨각기다른혈소판제제와수혈자로인하여발생하는변이가존재한다는해석상의문제점이있을수있다. 그러나수혈받은환자의 CCI에차이가없다는사실은두종류의제제가생존율에차이가없다는기존의보고들과일맥상통할수있을것으로여겨졌으나, 두가지제제의수혈후효과가유의한차이가없다고결론지을수있는것인지에대해서는향후추가연구를통해검증되어야할것으로사료되었다. 본연구에서농축혈소판및성분채집혈소판의 PCDW 는수혈전환자의 PCDW 수치보다유의하게낮았고, 이를수혈받은환자의 PCDW는수혈전에비하여유의하게감소하였다. PCDW란 MPC를이의표준편차로
40 Korean J Hematol Vol. 44, No. 1, March, 2009 나눈백분율이며, CD62P 는 P-selectin 혹은 GMP-140 이라불리는혈소판의알파과립내의성분으로써혈소판이활성화되거나탈과립될경우혈소판막에재분포하는것으로알려져있다. 본연구에서 PCDW는 CD62P의양성률과유의한음의상관관계를나타냈으며, 이는 MPC와 CD62P의양성률과의상관관계보다도훨씬더유의하였다. 또한보관기간이지날수록 PCDW는감소하여보관혈소판제제의보관에따른영향을가장잘반영하는유용한지표로보고되기도하였다. 7) 본연구에서수혈전환자들에비하여유의하게낮은 MPC를가지고있는혈소판제제를수혈해도수혈후 MPC는별변화가없었으므로수혈후감소된 PCDW 는 MPC의변이가수혈로인하여증가, 즉수혈후환자혈소판의형태변화가증가되었기때문으로설명할수있다. PDW는혈소판크기의변이가클수록증가하는것으로되어있는데, 16) 본연구에서농축혈소판의 PDW 는수혈전환자의 PDW 보다낮아서수혈후환자의 PDW까지감소시키는결과를보였다. 비록유의한차이는없었으나, 본연구에서농축혈소판수혈을받았던환자들의 PDW가성분채집혈소판을수혈받은환자들의 PDW보다높았고, 농축혈소판의 PDW가성분채집혈소판의 PDW보다낮은경향을보였던것도이러한결과를가져오는데영향을미쳤을것으로여겨졌다. 실제로농축혈소판수혈이 PDW의감소를가져오는지에대해서는충분한수의대상으로하여이러한영향을배제할수있는추후연구를통해확인되어야할것으로여겨졌다. 혈소판이활성화되면혈소판막에 CD62P의표현이증가하며, 혈소판의밀도를나타내는 MPC는감소하는것으로보고되고있다. 6) 본연구에서도보관중 CD62P의양성률과 MPC는음의상관관계를보였다. 환자들이자신들의 MPC보다낮은수치를가진, 즉밀도가낮은혈소판들을수혈받은후에도 MPC 수치가변하지않는다는사실은수혈후혈소판의밀도가증가, 즉수혈혈소판의부피가감소하거나과립등이다시증가하는두가지이유를생각해볼수있다. 본연구에서혼주된농축혈소판이나성분채집혈소판의 MPV는수혈전환자의 MPV와유의한차이가없었으며, 수혈전환자와수혈후환자의 MPV 역시차이가없었다는점을고려해보면수혈후혈소판부피의감소로인한 MPC 증가는가능성이적을것으로생각되었다. 혈소판제제의보관중에표현되었던 CD62P가수혈후환자의순환혈액에서사라진다는사실 17) 은 수혈혈소판의과립의증가와관련이있을것으로여겨진다. 즉, 보관중에는활성화된혈소판은탈과립되어 CD62P가표현되며혈소판의밀도가낮아져 MPC 가감소하게되나, 탈과립되어 P-selectin을표현하던알파과립들은혈소판으로부터혈중으로없어지는것이아니라혈소판내로다시유입되거나, 혹은수혈된혈소판이환자혈중에서세포내이입 (endocytosis) 을통하여과립들을회복하였을가능성도배제할수없다. 활성화로인하여탈과립되어혈소판막에표현된 P-selectin은체외에서는 (in vitro) 시간이지나도비가역적이며, 18) 트롬빈으로활성화시킨혈소판을 mice에게주입시혈중에서 P-selectin은떨어져없어지면서동시에혈중 P-selectin이검출되었다는보고는일단탈과립된알파과립들이다시혈소판내로유입될가능성은적다는것을뒷받침하고있다. 19) 혈소판과립의대부분을차지하는알파과립은거핵세포로부터생성되거나혹은혈중형질막 (plasma membrane) 을통한과립성분의세포내이입 (endocytosis) 을통하여형성되므로, 20) 환자혈중에서세포내이입과정을통하여과립들을회복하였을가능성도배제할수없겠다. 왜냐면만약, 보관혈소판막에 P-selectin을표현하는알파과립들이혈소판막으로부터떨어져혈중으로사라질경우에는혈소판의밀도가낮아져서수혈후 MPC가계속낮게유지될것이기때문이다. 그러나보관혈소판에서의활성화로인한탈과립현상이수혈후체내에서도계속비가역적인지, 헌혈자의혈소판이환자의혈중에서세포내이입과정을통하여과립들을회복할수있는지에대해서는문헌을통해서확인할수없었으므로이에대한확인연구가필요할것으로여겨진다. 결론적으로성분채집혈소판이나혼주된농축혈소판제제간의자동혈구측정기의혈소판지표에는차이가없었으며, 두제제의혈소판수혈시수혈후환자의 MPV, MPC에는영향을주지않으나 PCDW를감소시켰다. 따라서 PCDW를환자의임상질환의표지자로서사용할경우이에대한올바른해석을위해서는환자의최근혈소판수혈력을점검하여야할것으로여겨졌다. 요약배경 : 최근자동혈구측정기의혈소판지표들은다양한임상질환의지표로이용되고있으므로정확한측정이요구되고있는데, 혈소판제제의수혈이수혈후환자의혈소판지표, 즉 mean platelet volume (MPV), pla-
임영애ㆍ조성란 : Platelet Transfusion and Platelet Parameters 41 telet volume distribution width (PDW), Mean platelet component (MPC), and platelet component distribution width (PCDW) 에영향을미치는지알아보고자하였다. 방법 : 대상군은혈소판수혈을받은종양혈액내과환자 25명으로부터유래한 29예였다. 성분채집혈소판과농축혈소판제제는출고직전 CD62P 염색을실시하였고, 환자의수혈전과수혈후 10 16시간후의전혈에서 ADVIA 120으로혈소판지수를측정하였다. 결과 : 자동혈구측정기의혈소판지표는성분채집혈소판 (n=21) 과혼주된농축혈소판 (n=8) 제제간에유의한차이는없었다. 두가지종류의혈소판제제의 MPC 와 PCDW는수혈전환자보다유의하게낮았으나혈소판수혈후환자는 PCDW만유의하게감소하였다. 결론 : 혈소판수혈은수혈후환자의 PCDW를감소시키므로검사실무자나임상의들은 PCDW 결과를해석할때이점에주의하여야할것으로여겨졌다. 참고문헌 1) Kim HK, Kim JE, Ham CK, Lee DS, Park S, Cho HI. Prognostic value of platelet indices as determined by ADVIA 120 in patients suspected of having disseminated intravascular coagulation. Int J Lab Hematol 2008;30:117-23. 2) Zuberi BF, Akhtar N, Afsar S. Comparison of mean platelet volume in patients with diabetes mellitus, impaired fasting glucose and non-diabetic subjects. Singapore Med J 2008;49:114-6. 3) Coban E, Adanir H, Bilgin D. The association of mean platelet volume levels with hypertensive retinopathy. Platelets 2008;19:115-8. 4) Ntaios G, Papadopoulos A, Chatzinikolaou A, et al. Increased values of mean platelet volume and platelet size deviation width may provide a safe positive diagnosis of idiopathic thrombocytopenic purpura. Acta Haematol 2008;119:173-7. 5) Ihara A, Matsumoto K, Kawamoto T, et al. Evaluation of platelet indexes in patients with aortic aneurysm. Pathophysiol Haemost Thromb 2005;34:269-73. 6) Macey MG, Carty E, Webb L, et al. Use of mean platelet component to measure platelet activation on the ADVIA 120 haematology system. Cytometry 1999;38:250-5. 7) Lim YA, Hyun BH. Evaluation of platelet parameters on the ADVIA 120 as the quality indicator for stored platelets. Clin Lab Haematol 2002;24:377-84. 8) Boos CJ, Beevers GD, Lip GY. Assessment of platelet activation indices using the ADVIATM 120 amongst 'high-risk' patients with hypertension. Ann Med 2007;39:72-8. 9) Dastjerdi MS, Emami T, Najafian A, Amini M. Mean platelet volume measurement, EDTA or citrate? Hematology 2006;11:317-9. 10) Lim YA, Cho SR, Lee WG, Park JS, Kim SW. Change of platelet activation markers using flow cytometry in patients with hematology/oncology disorders after transfusion. Platelets 2008;19:328-34. 11) Brecher ME, ed. Technical manual. 15th ed. Bethesda, USA: American Association of Blood Banks, 2005:363. 12) Ness PM, Campbell-Lee SA. Single donor versus pooled random donor platelet concentrates. Curr Opin Hematol 2001;8:392-6. 13) de Vries RA, de Bruin M, Marx JJ, Hart HC, Van de Wiel A. Viability of platelets collected by apheresis versus the platelet-rich plasma technique: a direct comparison. Transfus Sci 1993;14:391-8. 14) Turner VS, Hawker RJ, Mitchell SG, Seymour Mead AM. Paired in vivo and in vitro comparison of apheresis and "recovered" platelet concentrates stored for 5 days. J Clin Apher 1994;9:189-94. 15) Arnold DM, Heddle NM, Kulczycky M, Carruthers J, Sigouin C, Blajchman MA. In vivo recovery and survival of apheresis and whole blood-derived platlelets: a paired comparison in healthy volunteers. Transfusion 2006;46:257-64. 16) Van der Lelie J, Von dem Borne AK. Platelet volume analysis for differential diagnosis of thrombocytosis. J Clin Pathol 1986;39:129-33. 17) Michelson AD, Barnard MR, Hechtman HB, et al. In vivo tracking of platelets: circulating degranulated platelets rapidly lose surface P-selectin but continue to circulate and function. Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:11877-82. 18) Ruf A, Patscheke H. Flow cytometric detection of activated platelets: comparison of determining shape change, fibrinogen binding, and P-selectin expression. Semin Thromb Hemost 1995;21:146-51. 19) Berger G, Hartwell DW, Wagner DD. P-Selectin and platelet clearance. Blood 1998;92:4446-52. 20) Reed GL. Platelet secretion. In: Michelson AD, ed. Platelets. 1st ed. London, England: Academic Press, 2002:181-95.