10.5371/jkhs.2011.23.2.95 Review rticle nterior pproaches in Hip Surgery Tae-Young Kim, MD, Seung-Hwan Cha, MD, Otgonbayar Maidar, MD, Sang-Soo Lee, MD Institute for Skeletal ging, Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Hallym University, Chuncheon, Korea The Smith-Petersen anterior approach and the Watson-Jones anterolateral approach are the two most renowned anterior approaches for hip surgery. The anterior approach offers several advantages, including a reduced dislocation risk as compared with that associated with the posterior approach. The post-operative dislocation rate after total hip arthroplasty is known to be 2~3 times lower than that of the posterior approach. However, a more extensive skin incision and poor anatomical visualization are some of the disadvantages of the anterior approach. Nevertheless, since this approach preserves the circulation to the femoral head, the ability to perform the anterior approach is imperative for hip surgeons. Key Words: nterior approach, Hip 서 고관절의수술의도달법은전방, 측방, 후방도달법으로대별할수있으며수술대상환자의질환이나집도의의선호도에따라가장효과적인도달법을선택하게된다. 전방혹은전외방도달법은대퇴골두의혈류를차단하지않아고관절의각종질환에대한수술시사용되는기본적인도달법이다. 이러한도달법들은인공관절수술시에는사용빈도가낮았으나, 유럽을중심으로사용빈도가점차증가하고있다 1). 또한최소침습수술 (minimal invasive surgery) 에적용가능한변형된전 ( 외 ) 방도달법이개발되어활용되고있으므로전방도달법들에대한기본적숙지는고관절외과분야에서매우필수적이라하겠다. 전방도달법들은크게 Smith-Petersen 의전방도달법과 Watson-Jones 의전외방도달법으로나눌수있으며 론 Submitted: January 15, 2011 1st revision: February 22, 2011 2nd revision: May 4, 2011 Final acceptance: May 11, 2011 ddress reprint request to Sang-Soo Lee, MD Institute for Skeletal ging, Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Hallym University, 153 Gyo-dong, Chuncheon 200-704, Korea TEL: +82-33-240-5782 FX: +82-33-255-6244 E-mail: totalhip@hallym.ac.kr 본논문은교육과학기술부의재원으로한국연구재단의지원을받아수행된광역경제권선도산업인재양성사업의연구결과임. Copyright c 2011 by Korean Hip Society 앙와위 (supine position) 또는측와위 (lateral decubitus position) 에서수술을시행한다. 전방도달법의장점은후방도달법에비하여수술후탈구율이낮은점을들수있으며, 특히전외방도달법은출혈이적으며쉽고빠르게고관절에접근할수있다. 인공관절수술후탈구율은전방접근시후방접근시보다 2~3 배적게발생하는반면, 피부절개가커지고시야확보가어려운것이단점이있다 1). 1. 개요 전방도달법 (nterior pproach) Smith-Petersen 접근법또는장대퇴접근법 (iliofemoral approach) 로알려져있는전방도달술은고관절과장골에접근하기위한비교적안전한접근법이다. 이방법은대퇴신경 (femoral nerve) 에지배받는봉공근 (sartorius) 및대퇴직근 (rectus femoris) 과상둔근신경 (superior gluteal nerve) 에지배받는대퇴근막장근 (tensor fascia lata) 및중, 소둔근 (gluteus medius & minimus) 사이로접근하는진정한신경간 (internervous) 접근법이다. 이접근법은고관절낭상부와비구를포함하여고관절상부의접근이용이하여선천성고관절탈구의관혈적정복시유용한접근법으로처음소개되었으며, 전방골주 (anterior column) 의광범위한노출이필요한경우매우유용하다. 확장절개시에는장골의내측과외측, 고관절전방부, 비구부의접근도가능하다. 그러므로골반절골 95
술, 골반골절의수술시사용될수있으며, 인공관절재치환술시에비구부와전방골주의광범위한시야를확보할수있어비구재건술을용이하게한다 2). 또한유합된고관절을인공관절수술로변환시킬때절골선을결정하기가쉬운접근법이다 3). 또한대퇴골두의혈류공급을차단하지않으므로초기무혈성괴사증의치료나대퇴골두골절의내고정술시에유용하다. 고관절유합술시에는고정각도의조정과확인이용이하다 4). 그러나비구후방부를관찰할수없으며광범위한노출을위해서는골반골에서고관절외전근을광범위하게박리시킴으로써수술후외전근력약화나이소성골화현상이생길수도있다. 대퇴부위의인공관절치환술시행이어렵고, 재치환술시근위대퇴절골술이나구조적골이식술등의보조적시술이필요할때광범위한피부와근육의절개가필요하므로출혈이많아질수있다. 전방도달법의주요적응증은아래와같다 5). 1) 선천성고관절탈구의관혈적정복 2) 소아화농성고관절염의절개혹은고관절의활막생검 3) 고관절유합술 (intraarticular fusion) 4) 대퇴골경부및골두골절정복술 5) 골반절골술및골반골절수술 6) 인공고관절수술시최소침습법의비구컵고정술 2. 수술수기 1) 절개 (incision) 수술은앙와위자세에서시행하며필요시환측을모래 주머니를이용하여약간높일수있다. 피부절개는장골능 (iliac crest) 의전방 1/2 과 1/3 사이에서시작하여장골능의 2~3 cm 외측을따라전상장골극 (anterior superior iliac spine, SIS) 까지열고, 여기서슬개골의외측을향하여하방으로 8~10 cm 가량을대퇴근막장근의전방부를따라서연장하여완만한곡선형으로완성한다 (Fig. 1). 2) 표층수술적절개 (superficial surgical dissection) 대퇴근막장근 (tensor fascia lata) 와봉공근 (sartorius) 사이의간격을먼저확인해야하며가장잘구별되는곳은전상장골극하방 2~3 inch 부위이다. 대퇴근막장근의전방부는근육이시작하는전상장골극쪽에서만져질수있으며봉공근의외측경계는고관절을약간외회전하여긴장시키면슬관절내측방향으로내려가는근육을확인할수있다. 대퇴근막장근과봉공근사이의간격은근위부에서는잘구분이가지않으므로고관절을 30 굴곡한상태에서조금원위부에서경계선을찾아근위부로오는것이쉽다. 또한근육섬유의방향이봉공근은약간내측으로, 대퇴근막장근은약간외측을향하는점으로구별할수있다. 전상장골극의약 1 inch 하방에서봉공근막을뚫고들어가는외측대퇴피부신경 (lateral femoral cutaneous nerve) 의외측으로접근하게된다. 외측대퇴피부신경은서혜인대 (inguinal ligament) 의하방 1 inch (2~5 cm) 위치에서천장골회선동맥 (superficial circumflex iliac artery) 근처근막을관통하여표면으로뚫고나와봉공근을가로지른다. 봉공근과대퇴근막장근을덮고있는근막 (fascia sheath) 의수직절개시외측대퇴피부신 Fig. 1. () nterior approach: Smith-Petersen incision. The distal incision splits between the tensor and the sartorius muscles. () nterior approach modification: Hueter. The dissection mimics the distal portion of the Smith-Petersen approach. 96
Tae-Young Kim et al.: nterior pproaches in Hip Surgery 경 (lateral femoral cutaneous nerve) 을만날수있는데, 대퇴근막장근의내측면을따라조심스럽게박리 (blunt dissection) 하면이신경의손상을줄일수있다 (Fig. 2) 6,7). 신경손상시 (meralgia paresthetica) 대퇴측면과후면, 대전자부의감각이상과통증을유발하는신경종이발생하므로유의하여야한다 8). 그리고신경간공간 (internervous plane) 을확보하기위하여대퇴근막장근의장골측부착부를박리한다. 3) 심층수술적절개 (deep surgical dissection) 심층절개단계에서는고관절외전근 ( 중둔근 ; 대퇴근막장근 ) 을장골의부착부에서박리하게된다 (Fig. 3). 전상장골극 (SIS) 에서시작하여대퇴근막장근을외측으로유리시켜장골의외측을수술의성격에맞게필요한만큼노출시킨다. 봉공근과대퇴근막장근사이의간격을벌리면중둔근과대퇴직근이보이게된다. 외측대퇴회선동맥 (lateral femoral circumflex artery) 의상행분지가전상장골극하방에서두근육사이의간격을건너가는데반드시찾아서결찰이나소각하여야한다 (Fig. 3). 대퇴직근의부착부의처리는집도의의선호도에따라처리된다. 대퇴직근은전하장골극 (IIS)) 과고관절의전방관절낭두곳에서기시하므로박리에어려움은있으나충분히박리하고 direct head 를장요근건 (iliopsoas tendon) 과함께내측으로견인을유지한다. reflected head 를관절낭근처에서절단하고외전근의나머지부분을장골에서완전히박리시키고중둔근을외측으로견인하여지방으로둘러싸인전방관절낭을완전노출시킨다 (Fig. 4). 장요근을하내방에서촉지하며, 또한전방관절 낭의하방에붙은부위를주의하여분리하고첨부가무딘 Hohman 견인기구 (retractor) 를경부의상 하부에걸어완전히노출시킨다. 다리를내전및충분한외회전을하여관절낭을신전시킨후 T 형또는종형으로절개한후관절절개 (capsulotomy) 를시행하고하지를내전, 외회전시키면서골두를전방으로탈구시킨다. 4) 접근법의확장 (enlarging the approach) 확장시근위부로는대퇴근막장근절개를장골능전체로연장하며원위부로는대퇴직근 (rectus femoris) 와대퇴외측근 (vastus lateralis) 사이를확인하고대퇴골근 Fig. 3. nterior approach: Tensor has been released from its origin to expose the gluteus medius. The ascending branch of the lateral femoral circumflex can be found in the deep tissue between the gluteus medius and the rectus femoris (deep retractor). Fig. 2. nterior approach: ranches of the lateral femoral cutaneous nerve may interfere with the anterior approach as they extend across the line of deep dissection between the tensor and sartorius muscles. The main trunk of this nerve should be identified and retracted medially. 97
위부를위해대퇴외측근을절개한다. 비구의전방골주와골반내측벽으로접근하기위하여서혜인대 (inguinal ligament) 와봉공근을전상장골극에서절단할수있다 (Fig. 5). 즉골반골절골술등의재건술을위해전방골주의시야확보가필요시서혜인대를절단후장근 (iliacus) 와내폐쇄근 (obturator internus) 를골반내측부에서박리시키면진성골반부의좌골절흔 (sciatic notch) 까지도접근할수있다. 관절낭하방과장요건상부의사이에서외측대퇴회선동맥 (lateral femoral circumflex artery) 의분지를포함하고있는지방조직을잘분리하여야한다. 골반의내측을박리시키는경우장근혈종 (iliacus hematoma) 가생겨대퇴신경의지연마비가수술후발생될수도있어주의를요한다 3). 수술후봉합시외전근과대퇴장근막을두꺼운흡수성봉합사로봉합한다. 5) 접근시주의사항봉공근 (sartorius) 와대퇴근막장근 (tensor fascia lata) 사이의절개시작부위가명확하지않아봉공근의내측으로절개진행시대퇴신경과외측대퇴피부신경 (lateral femoral cutaneous nerve) 의손상이발생하여신경종 (neuroma) 발생과대퇴외측부위의감각소실을유발할수있다 6). 관절낭하방과장요근 (iliopsoas) 상부의외측대퇴회선동맥 (lateral femoral circumflex artery) 의상행분지는봉공근과대퇴근막장근사이의신경간공간근위부에지나가므로반드시확인하여결찰소각하여야한다. 6) 제한적 Smith-Petersen 도달법 Hueter 9) 는고관절의생검, 활막절제, 비구순절제, 관절절개술등을위하여전형적인 Smith-Petersen 도달법의하부측절개만사용하는도달법을소개하였다 (Fig. 1). 전상장골극 (SIS) 에서시작하는원위부로피부절개후외측대퇴피부신경 (lateral femoral cutaneous nerve) 의손상을막기위하여대퇴근막장근 (tensor fascia lata) 을일부절개및박리후외측대퇴회선동맥 (lateral femoral circumflex artery) 의상행분지를결찰후관절에접근할수있다 7). 이방법은상부관절순이나비구부쪽에만접근할수있으며필요시전형적인방법으로전환하여확장할수있다. 7) ikini incision Somerville 은횡형 (transverse) bikini 절개법을소아의정복이불가능한발달성고관절탈구를위하여소개하였다. 이방법은골두가비정상적위치에있어도장골및비구의충분한접근이가능하며정복에필요한요근건절개술 (psoas tenotomy) 를포함한각종비정상적인관절주위조직에대한절개가가능하다는장점이있다. 전외방도달법 (nterolateral pproach) 1. 개요 Watson-Jones 도달법으로알려져있으며전외방도달법은중둔근 (gluteus medius) 과대퇴근막장근 (tensor Fig. 4. nterior approach: Deep dissection. Rectus femoris tendon has been released near its origin to allow further exposure of the medial hip capsule. In the proximal wound, a portion of the gluteus medius and gluteus minimus has been released to improve the exposure of the superior hip capsule. Fig. 5. nterior approach: Extensive exposure. The exposure to the anterior column and medial acetabular wall can be accomplished by further dissection. The SIS has been released and the sartorius and inguinal ligament retracted medially. The iliopsoas can be dissected posteriorly to expose a portion of the acetabular wall to the level of the sciatic notch. 98
Tae-Young Kim et al.: nterior pproaches in Hip Surgery fascia lata) 사이의근육간공간 (intermuscular plane) 으로접근하므로신경간공간 (internervous plane) 접근이아니다. 그러므로상둔혈관 (superior gluteal vessel) 과상둔신경 (superior gluteal nerve) 의하방분지가손상받기쉬워 10) 대퇴근막장근의마비가생길수있다. 그리고중둔근의전방부가손상받을수있어대전자절골술이나중둔근의앞쪽을자르고소둔근건의부착부위부근에서절단하는방법으로고관절로도달하여야한다. 단순한인공관절치환술은이도달법을사용하면쉽고, 빠르게도달이가능하고출혈도적어유용한방법이될수도있다. 수술후탈구율이후방도달법에비하여 2~3 배적다. 외전근약화로인한파행이있을수있으나 6 개월이상장기추시시별문제가되지않는경우가대부분이다 1). Smith-Petersen 전방도달법과비교시의이방법의장점은외전기전의손상이적다는점이다 2). 대퇴골두의골절, 경부골절시에대퇴근위부의시야가동시에확보되어정확한내고정확인이가능하다. 또한대퇴골두의혈류를차단하지않는장점도함께있다. 적응증은아래와같다. 1) 인공고관절치환술 (joint replacement) 2) 대퇴경부골절의관혈적정복 (open reduction of femoral neck fracture) 3) 고관절활액막생검 (synovial biopsy of hip) 4) 대퇴경부생검 (biopsy of femoral neck) 2. 수술수기 1) 환자자세 (position of patient) 앙와위로수술시에는환자를골반부가침상끝에약간걸리게하거나천골아래에샌드백으로받쳐전자부가바 닥에서들리는자세를만든다. 수술진행전에미리골반의기울기변화를미리체크하여그영향을인공관절수술시감안하여야한다. 최근에는술자에따라측와위가선호되고있다. 2) 표층수술적절개 (superficial surgical dissection) 환자는앙와위자세에서다리를 30 굴곡및내전상태로유지후대전자부끝부분을첨부로하여 10~15 cm 의피부절개를한다. 전상장골극 (SIS) 으로부터 5 cm 후방부에서시작하여대전자부외측의후방 1/3 로향하여후하방으로진행후대퇴골간부를따라연장한다. 피부절개선에따라대전자후방경계에서대퇴근막장근 (tensor fascia lata) 를절개한다 (Fig. 6). 이때전방으로들어가면대퇴근막장근이며근위부로는대둔근의사이로접근하여야한다. 중둔근의전방경계가만져지면외측으로당겨중둔근의전방부를대전자부기시부에서부분절개하는방법이원래소개된방법이다. 대퇴근막장근을전방으로벌리기위하여중둔근의전방경계를따라근위부로박리를하게되면 2 번의혈관이나신경을만나게된다. 즉상부 3 cm 지점에서상둔혈관 (superior gluteal vessel) 의첫째분지가있으며이는결찰및지혈이필요하며더근위부로올라가면대퇴근막장근근육으로공급되는상둔신경분지이므로이는보존하여야한다 (Fig. 7). 다리를완전외회전하면지방에둘러싸인전방관절낭을볼수있다. 인공관절술이아닌구제수술 (salvage operation) 시는지방을보존하여술후유착이나반흔을방지하여야한다 1). 필요시대퇴외측근 (vastus lateralis) 를기시부전자능 (trochanteric ridge) 으로부터 1 cm 하방에서절단하여도시야를확장할수있다. Fig. 6. nterolateral approach. The typical curvilinear incision for the anterolateral approach. For hip arthroplasty where greater exposure is needed, the apex of the incision may be placed more posterior to the level of the posterior edge of the greater trochanter. The fascial dissection is best started at the greater trochanter. 99
3) 심층수술적절개 (deep surgical dissection) 고관절외전기전을박리하고관절낭시야확보를위하여비구전방관절순위에견인기를걸수있도록하기위 하여대퇴경부를노출시키는단계이다. 비구부노출을위하여시야를확장하는방법은 Harris 의전자부절골술이나외전근의부분박리술로대별할수있다. 첫째방법은 Fig. 7. nterolateral approach: () The first branch is encountered a few centimeters proximal to the insertion of the gluteus medius. This connection is sacrificed to allow deeper exposure. () The minor vascular bundle is ligated between the tensor and the medius, but the proximal neurovascular bundle is preserved. The deep retraction of the gluteus medius posteriorly exposes the gluteus minimus tendon. Flexion and external rotation of the hip improves the exposure to the anterior hip capsule. The rectus still covers the anterior acetabular rim. C Fig. 8. nterolateral approach: () For limited exposure of the hip, the rectus retractor may be placed above the rectus tendon. () The blunt rectus retractor is placed beneath the tendon and inside the pelvis to complete the medial exposure. blunt inferior cobra retractor protects the vascular structures inferior to the hip capsule. (C) Improvement in the exposure of the superior capsule is obtained by the partial release of the gluteus medius and minimus from the anterior trochanter. 100
Tae-Young Kim et al.: nterior pproaches in Hip Surgery 대퇴외측근 (Vastus lateralis) 의능 (ridge) 에서 Gigli saw 를이용하거나절골도 (osteotome) 을이용한다. 둘째방법은대전자부가노출되면손가락을중둔근의밑으로넣고중둔근을수술에필요한만큼약 3~4 cm 절개한다. 그심부에두껍고흰색의소둔근건이손으로촉지되는데역시나중에봉합할수있도록 5~10 mm 정도뼈에건이남아있도록하고절개한다 (Fig. 8). 전하장골극 (IIS) 에서나오는대퇴직근건 (rectus femoris tendon) 의 direct head 를찾아첨부가무딘견인기구 (retractor) 를대퇴직근건아래에건다. 이때견인기구가관절의내하방으로찌르지않도록주의하여야한다. 필요시이건은절단하여수술후재봉합할수있다. 그후대퇴경부를따라서관절낭전방을찾고대퇴직근의 reflected head 를절단하면비구전방연시야가확보된다. 첨부가무딘 Hohman 견인기구를관절낭의상 하부에걸고관절낭을노출시킨다 (Fig. 8). 이때하지를외회전시키고관절낭을 T 형으로절개하고대퇴골두를전방으로탈구시키기위하여하지를내전, 외회전시킨다. 무리한회전력에의한대퇴부골절을피하기위하여골극이과다한경우는먼저골극을제거한다. 골두를제거하는수술에서골두의심한골반내돌출이동반된경우절골도 (osteotome) 으로골두를조각내어꺼내야하는수도있다. 4) 접근시주의사항 (danger) 전외방도달법은다른접근법에비하여신경손상은적은편이며간혹전면부 Hohman 견인기구가깊숙이장요근 (iliopsoas) 근육에걸리는경우대퇴신경이나대퇴혈관손상이발생할수도있으나실제로는매우드물다. 대퇴신경은대퇴삼각 (femoral triangle) 의가장외측에있으므로수술부위에가까워손상되기쉬우며내측의여러구조물을내측으로견인시에대퇴신경이간접적으로압박되어발생하는생리적신경차단 (neuropraxia) 이다. 드물게장요근견인시에견인기구에의한직접적인손상도발생한다. 대퇴혈관은견인기첨부가내측의장요근건을뚫고나 가혈관을직접찔러발생한다. 그러므로우측고관절의경우 1 시방향좌측은 11 시방향으로골막에바싹붙어견인기를걸어야혈관손상을예방할수있다 4). 특히관절내하방으로접근을연장시에는첨부가무딘견인기구를사용하여야하고요근건근처의소전자부부위에서외측대퇴회선동맥 (lateral femoral circumflex artery) 의상행분지에서심한출혈이발생할수있으므로주의를요한다. REFERENCES 01. Moon DH. nterior approach of the hip. J Korean Hip Soc. 2007;19:319-23. 02. Hardinge K. The direct lateral approach to the hip. J one Joint Surg r. 1982;64:17-9. 03. Smith-Petersen MN. pproach to and exposure of the hip joint for mold arthroplasty. J one Joint Surg. 1949;31- :40-6. 04. Callaghan JJ, Rosenberg G, Rubash HE. The adult hip. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. 685-94. 05. Hoppenfeld S, deoer P. Surgical exposure in orthopaedics. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. 365-453. 06. arton C, Kim PR. Complications of the direct anterior approach for total hip arthroplasty. Orthop Clin North m. 2009;40:371-5. 07. van Oldenrijk J, Hoogland PV, Tuijthof GJ, Corveleijn R, Noordenbos TW, Schafroth MU. Soft tissue damage after minimally invasive TH. cta Orthop. 2010;81:696-702 08. Ivins GK. Meralgia paresthetica, the elusive diagnosis: clinical experience with 14 adult patients. nn Surg. 2000; 232:281-6. 09. Hueter C. Fünfte abtheilung: die verletzung und krankheiten des hüftgelenkes, neunundzwanzigstes capitel. In: Hueter C, ed. Leipzig: FCW Vogel; 1883. 129-200. 10. Ince, Kemper M, Waschke J, Hendrich C. Minimally invasive anterolateral approach to the hip: risk to the superior gluteal nerve. cta Orthop. 2007;78:86-9. 101
국문초록 전방도달법을이용한고관절수술 김태영 차승환 Otgonbayar Maidar 이상수 한림대학교의과대학정형외과학교실골격노화연구소 고관절의수술의전방도달법은크게 Smith-Petersen의전방도달법과 Watson-Jones의전외방도달법으로구분되며전방도달법의장점은후방도달법에비하여수술후탈구율이낮은점을들수있으며, 인공관절수술후탈구율은후방접근시보다 2~3배적게발생하는반면, 피부절개가커지고시야확보가어려운것이단점이있다. 그러나이러한전방도달법은대퇴골두의혈류를보존할수있는장점을가진도달법이므로고관절외과분야에서반드시숙지하여야할내용이다. 색인단어 : 전방도달법, 고관절 102