2011년 대한임상건강증진학회 추계 통합학술대회 연수강좌 군입대전 건강관리 유 병 욱 순천향대학교 서울병원 가정의학과/국제진료센터 PURPOSE 1.군입대 전 건강 상태를 확인 2.군 생활 중에도 건강을 지속적으로 확인 유지 할 수 있도록 한다 3. 군 생활중의 건강증진 2 4. 군 생활이후건강상태확인 입대전 준비 Current issue in Korea Neisseria Meningococcal disease in Military Medical, Dental & Vision Screening Prepare clothing and gear and personal hygiene items Complete Pre-deployment Health Assessment Korea Military and vaccination program Total Korea army 600,000 including newly recruit solders of 270,000 (Mandatory for Korea Man to serve military for 2 years) There have been 5~10 clinically suspected disease cases every year but not laboratory confirmed case due to no systemic procedure for examination and local Epi study One death case occurred in early June with typical symptoms and his mother raised the issue publicly (type W was detected) The military announced that they will try best efforts to vaccinate new recruit soldiers with vaccine which will be approved The KFDA announced they will apply fast track review process for Meningitis vaccine Immunizations and chemoprophylaxis 206
1차진료 최신지견 Recent Notice(2011.OCT) 6 PREVENTIVE MEDICINE COUNTERMEASURES Medical Tests All Personnel Chest PA Blood & Urine sample test Dental screening Eye vision Hearing measure Mental health consultation Medical record review Following health check up scheduling IMMUNIZATION REQUIREMENTS All Personnel Hepatitis A Typhoid Tetanus-diphtheria Influenza Measles, Mumps, Rubella (MMR) Polio Selected Personnel Hepatitis B (medics, MPs, firefighters, combat lifesavers) Rabies (occupational risk of exposure) Pneumococcal (asplenic personnel) Meningococcal 질병의 예방 Immunoprophylaxis Active immunization : vaccination Passive immunization : immunoglobulin Chemoprophylaxis : antiviral or antibacterial agent 예방접종시 고려해야 할 점 Safety Efficacy 백신의 분류 약독화 생백신 (live attenuated vaccine) 불활성화 사백신 (inactivated vaccine) 면역 효과 체액성, 세포성 및 국소면역 주로 체액성 면역 초기접종 2~3회 후 추가 접종 필요 Effectiveness Cost-effectiveness 이상반응 백신 종류 백신 병원체 자체에 의한 증상이 나타날 수 있으며, 대부분 경하나 면역결핍이 있으면 심함 BCG, OPV, MMR, 수두백신, Ty21a, JEV 백신을 구성하는 성분에 의해 발생 국소 반응 접종 1-3일 이내발생 Whole cell:a형,b형 간염 Toxoid:파상풍, 디프테리아 Subunit:인플루엔자, PPV23, Vi백신 Conjugate: PCV7, Hiv백신 207
2011년 대한임상건강증진학회 추계 통합학술대회 연수강좌 성인 기본 예방접종 기본접종 따라잡기접종 재접종 기초 접종 예: DTaP 3회 추가 접종 예: DTaP2회, Td 1회 기본 접종이 안되어있는사람 예: 성인 HPV 접종 면역력 저하자 또는 면역력이 생성되지 않은 사람 예: B형간염접종 기본 접종 폐구균 인플루엔자 파상풍/디프테리아 따라잡기 접종 A형간염 B형간염 사람유두종바이러스 백일해 수두 홍역/볼거리/풍진 Vaccine \ Age (yr) 19~29 30~39 40~49 50~64 65~ Td 1 dose every 10 years Tdap Substitute 1 dose of Tdap for Td HAV 2 doses HAV IgG HBV HBs Ag & Ab MMR Varicella HPV Meningococcal * Influenza Pneumococcal anti-mumps Ab (& Rublella IgG in women) women (~26 yr) military recruits anti-vzv IgG 1 dose every 10 years after completion of a primary 3 doses * not available in Korea anually 1 dose 우리나라의 파상풍 환자발생 DPT or DTaP? 208
1차진료 최신지견 성인에서 파상풍, 디프테리아 면역 항체 보유율 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60- tetanus diphteria JH Kang et al. Infection 33:104-11, 2001 백일해 더 이상 아이의 문제가 아니다! 파상풍/디프테리아 백신 (Td) 권장 대상 DTaP기본 3회와 추가 2회 접종, 11~12세 3차 추가Tdap 접종, 이후 10년마다 Td 재접종 7세 이상에서 DTaP 미접종자나 기록 불분명자 : 3회 (0, 4~6주, 7~13개월) 접종 후, 10년마다 Td 재접종 1956년 이전출생자 : 3회 접종후, 10년마다 Td 재접종 (~ 64세 : 1회 Tdap) 1956년 이후출생자 : 접종자 -1회접종후, 10년마다 Td 재접종 (~ 64세 : 1회 Tdap) : 미접종자/확인 불가능자 -3회접종후, 10년마다 Td 재접종 (~ 64세 : 1회 Tdap) 우선 접종자 대상 오염된 외상환자 파상풍균 노출 위험이 높은 성인 : 농수산업 근로자, 산업 근로자, 군인 등 Hewlett EL et al. N Engl J Med 2005;352:1215 B형 간염예방접종 Routine infant Ages 11-15 catch up, and through age 18 Over 18 high risk Occupational risk (HCWs) Hemodialysis patients All STD clinic clients, multiple sex partners or prior STD, MSM IDU 군인 - 수용시설의 수용자 및 근무자 Post-vaccination testing - 접종 후 일률적인 항체 검사는 추천되지 않음 3회 예방접종 후 항체가 생기지 않는 경우 1회 추가접종(15~25%), 1개월 뒤 검사시행하여 음성이면 2회 더접종(30~50%) -5%: non-responder로추가접종(-) 국내 A형 간염 발생 지난 9년간 145배 증가 1 이중 20-30대가 80%차지 1 질병관리본부 표본 감시 통계 A형 감염(2001-2009) 209
2011년 대한임상건강증진학회 추계 통합학술대회 연수강좌 % Anti-HAV+ 국내 연령별 A형 간염 항체 양성률 (역학자료 2006년) 1 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 yr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20~21 22~23 24~25 26~27 28~29 30~31 32~33 34~35 36~37 38~39 40~41 42~43 44~45 46~47 48~49 50~59 60~69 Age-specific seroprevalence of anti-hva in Koreas on 2006. Hepatitis A Risk 1. J-H Kim J Korean Med Assoc 2008; 51: 110-118 A형 간염백신 A형 간염백신 용량 및 방법 대상 1~2세이상소아 20대 : 항체 검사 없이 접종 30대 : 항체 음성 확인 후 접종 2회접종: 첫 접종후6~12개월 사이 2차 접종 A/B형간염혼합백신: 3회 접종(0, 1, 6개월) 18세이하0.5 ml, 19세 이상1.0 ml을 삼각근에근주 A형간염endemic area로 여행 Homosexual men, illegal drug user Recipient of clotting factors Chronic liver disease 군인 Influenza 210
1차진료 최신지견 인플루엔자 백신 인플루엔자 백신 권장 대상 (합병증 발생 고위험군) 권장 대상 (전파 위험자) 50세 이상성인, 생후 6~59개월 소아, 임신부 만성 폐 질환 (만성 기관지염, 폐기종, 기관지확장증 등; 천식) 만성 심장 질환 (심부전, 허혈성 심질환 등; 단순 고혈압 제외) 만성 대사성 질환 (당뇨병 등), 만성 간 질환, 만성 신장 질환, 면역 저 하자 (항암제 투여, HIV 감염 등), 혈색소병증, 장기간 아스피린을 복 용하는 6개월~18세 소아 만성 질환으로 집단 시설에 치료/요양 중인 사람 의료인 모유 수유 중인 산모 고위험군 대상자를 간병하거나 함께 거주하는 가족 0~59개월 유아와 함께 거주하거나 돌보는 가사 도우미 기타 : 위험 지역 여행자, 예방접종을 원하는 일반인 군인 인플루엔자 백신 효과 매년, 유행전 2-4개월사이에 접종 Influenza 접종시기 Primary goal : prevention of the serious consequences of the disease, not prevention of influenza epidemics 인플루엔자 예방효과 건강한 성인 : 80-90%, 노인 : 30-40% 입원예방효과 노인 : 50-60%, 사망예방효과 노인: 80% 12~1월에 걸쳐 1차 유행이 발생하기 => 9월~11월 중순내에시행 *이미 인플루엔자 유행이 시작되었다 하더라도 미접종자는 접종 하반기 입대자 접종 권장 수두 백신 효능 효과 생백신으로, 중증의 수두에 탁월한 예방효과(95~100%)를 보인다. 예방접종을 한 경우에는 수두가 발생하여도 경하다고 알려 져있다. 예방효과는 거의 평생 지속 2005년부터 소아 기본예방접종에 수두 백신포함 211
2011년 대한임상건강증진학회 추계 통합학술대회 연수강좌 Administering Vaccines to Adults :Dose, Route, Site, Needle Size and Preparation Dose Route Site Needle size Vaccine Td 0.5 ml IM Deltoid 22~25g Hepatitis A 18yr : 0.5 ml IM Deltoid 22~25g 19yrs :1.0 ml Hepatitis B 19yr : 0.5 ml IM Deltoid 22~25g 20yrs :1.0 ml Hep A + Hep B 18yrs :1.0 ml IM Deltoid 22~25g Influenza (Trivalent inactivated) 0.5 ml IM Deltoid 22~25g Pneumococcal polysaccharide (PPV) 0.5 ml IM Deltoid 22~25g SC Posterolateral 23~25g upper arm Meningococcal 0.5mL SC Posterolateral upper arm MMR 0.5mL SC Posterolateral upper arm Varicella 0.5 ml SC Posterolateral upper arm 23~25g 23~25g 23~25g ORAL HEALTH Deploy with: Toothbrush Dental Floss Fluoride Toothpaste Brush twice-daily Daily in difficult tactical environments Floss daily Seek medical attention at the onset of any dental problems SPIRITUAL HEALTH Maintain personal prayer/meditation Obtain and read wholesome religious/spiritual literature Attend religious/spiritual group discussions/studies Process anger, fear, anxiety & guilt through personal & group spiritual/religious activities Keep in touch with spiritual advisors/chaplains SMOKING STRESS Operational stressors Different types and intensities Recognize the symptoms of depression Seek or encourage help Take steps to reduce operational stress 212
) 1차진료 최신지견 VISION CONSERVATION Preventive Measures and Eye Protection Contact lens use is prohibited for use in environments where exposure to smoke, toxic chemical vapors, sand, or dust occurs If required, maintain 2 pair of glasses and 1 protective mask insert Use eye protection when in any potentially eye hazardous environment Safety goggles or spectacles with side shields* Chemical splash goggles* INSECT REPELLENTS FOR SKIN AND CLOTHING DEET lotion NSN 6840-01-284-3982 Permethrin Individual Dynamic Absorption Kit (IDA) Treatment lasts for for over 50 launderings NSN 6840-01-345-0237 Aerosol spray can Treatment lasts through 5-6 washes *(ANSI Z87.1 approved) Vision Ready is Mission Ready! Apply a thin coat to EXPOSED skin One application lasts up to 12 hours NSN 6840-01-278-1336 Pre - Military Service Clinic Pre Marriage Counseling Clinic 권장 예방 접종 권장 예방 접종 A형간염 B형 간염추가접종 파상풍(Tdap, TD) Influenza 수두(Chicken Pox) 1회 접종자 또는 미 접종자 수막알균(Meningococcal meningitis) 홍역, 볼거리, 풍진(MMR) 수두(Chicken Pox) 1회 접종자 또는 미 접종자 파상풍(Tdap, TD) B형 간염추가접종 인유두종 바이러스(HPV) 독감 수막구균성(Meningococcal/Meningitis) 수막염이란 수막구균성 수막염과 기타 질환의 비교 수막구균성 수막염은, 박테리아가 뇌수막에 감염을 일으켜 발생되는 질환으로 호흡기에 의해 전염 및 감염됩니다. 수막구균성 수막염은 일단 감염되면, 증상이 나타나기도 전에 24시간 내 매우 빠르게 증상이 진행 되어 조기치료를 받기 어렵습니다. 2명중 1명은 첫 번째 증상이 나타난 후 24시간 내에 사망하며, 10명중 1~2명은 뇌 손상, 사지절단, 지적 장애 등 중증의 합병증을 갖게 됩니다.1 질환의 정의 감염 및 전염 경로 질환의 중증도 수막구균성 수막염은 박테리아성 수막염의 주요 원인으로 뇌와 척수를 둘러싸고 있는 뇌수막에 감염을 일으킴 상기도에 보균함. 인접한 사람간의 비말감염 (기침, 재채기, 신체 접촉, 기숙사생활/음식물 공유의 공동생활 등) 사망률: 비치료시 50%, 조기치료를 하더라도 5-10%가 사망함 합병증: 생존자 중 10-20%는 뇌 손상, 청력 상실, 지적 장애를 가짐 수막구균성 수막염 유행시 발생빈도는 황열, 일본뇌염보다 높으며, (수막구균벨트지역) 질환의 위험성(사망률, 중증도)은 파상풍 보다 높습니다. 질 환 의 중 증 도 (위 험 성 높음( 高 ) 사망률 10% 이상 중간( 中 ) 사망률 10% 이하 낮음( 低 ) 사망률 2% 이하 파상풍 콜레라 황열 소아마비 일본뇌염 디프테리아 수막구균성 수막염 (수막구균 벨트/ 메카) B형 간염 광견병 장티푸스 홍역 수막구균성 수막염 (수막구균벨트 유행) A 형 간염 적음 0.0-0.9 중간 1-99 많음 100+ 인플루엔자 질환의 발생빈도 (10만 명당) Source: WHO, Media centre, Meningococcal meningitis, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs141/en/ Source: Steffen, Connor. J Travel Med 2005;12:26-35; Wilder-Smith. Curr Opin Infect Dis 2007;20:454-60 213
2011년 대한임상건강증진학회 추계 통합학술대회 연수강좌 수막구균성(Meningococcal/Meningitis) 수막염의 위험지역 사하라 이남의 수막구균 벨트지역과 아프리카 지역, 사우디아라비아에서는 수막구균성 수막염이 집중 유행합니다. 위험지역에서는 현지인들과 함께 활동하는 것만으로도 감염, 보균자가 될 수 있습니다. 수막구균성 수막염 유행지역(WHO. 2009) Morocco Western Sahara Algeria 사우디아라비아 수막구균성 수막염 발생 현황 (1994 2008) 가나, 세네갈, 모라타니아, 잠비아, 기니비사우, 베냉 등 국내에서는 2011년부터 희귀의약품 센터를 통해 수막구균성 수막염 백신을 도입되어 접종이 가능해졌으며, 접종이 필요한 위험군(고위험 지역으로 파견되는 봉사대원)에게 백신을 공급할 수 있도록 노력하고 있습니다. (국내 정식 출시는 2012년 예정) <미국 질병관리본부> 성인예방접종 400 Libya Egypt 350 Mauritania Mali Niger Chad Eritrea Djibouti Sudan Burkina Guinea Faso Somalia Nigeria Sierra Leone Ethiopia Ivory Liberia Central African Uganda Coast Benin CameroonRepublic Ghana Equatorial Kenya DR of Congo Togo Guinea Gabon Rwanda Burundi Congo Tanzania 에티오피아, 케냐, 우간다, 수단, 중앙아프리카, 콩고, 르완다, 부룬디, 카메론, 차드, 나이지리아, 니제르, 말리, WHO(세계보건기구), CDC(미국 질병관리본부)와 함께 우리나라(대한 감염학회 예방접종 가이드라인 제정)에서는 수막구균성 수막염 유행지역을 방문하는 자원봉사자 에게 수막구균성 수막염 백신의 접종을 가이드라인으로 정하고 있습니다. <대한 감염학회> 해외여행자의 예방접종 Tunisia Senegal Gambia Guinea Bissau 수막구균 벨트지역 수막구균성 수막염의 예방 300 250 200 150 100 Angola Malawi Mozambique Zambia Zimbabwe NamibiaBotswana Swaziland Lesotho South Africa 50 Madagascar 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Source: 1. Control of epidemic meningococcal disease: WHO practical guidelines. 2nd ed; 2. Molesworth AM, et al. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2002; 96:242-249; 3. LaForce FM, et al. Vaccine. 2009;27 Suppl 2:B13-B19. 2. Khalil MKM, et al. Travel Med Infect. Dis. 2009;7:231-234. Source: 1. 권장 성인 예방접종표 2007, 대한감염학회 2. Recommended Adult Immunization Schedule-United States, 2011, MMWR Quick Guide Vol.60 No.4, Centers for Disease Control and Prevention KODC: 한국 희귀 의약품 센터 프로세스 우리 센터는 시장성과 채산성 등의 이유로 의약품의 제조 및 수입업소가 생산 또는 수입을 하지 않아 공급이 되지 않고 있는 희귀의약품 (희귀성 비유통 의약품 등 포함)을 직접 수입하거나 관련 업소로 하여금 대행수입토록 하여 다음 절차에 따라 공급을 하고 있습니다. 공급대상 의약품 대체의약품이 없어 긴급한 도입이 요구되는 희귀질환자 치료용 의약품 의약품 공급 신청절차 의약품도매업소, 병원, 약국(건강보험 약가가 고시된 품목) 정기적으로 공급을 받고자 하는 업소는 센터의 소정서식에 의한 의약품 거래 계약을 체결하고 구입량 신청 * 구비서류 : 사업자등록증 사본 1부, 법인인감증명서 1통 214
1차진료 최신지견 KODC Process Map In order to get product, KODC requires 3 kinds of documentations including patient agreement / prescription / diagnosis paper Hospital-Patient-KODC road map 한국희귀의약품센터 (Korean Orphan Drug Center) 처방을 위해 챙겨야 하는 서류들 Hospital 1 Prescription & Diagnosis paper Patient 2 nd visit & Vaccination 6 의료인 서류 1. 진단서 2 Product delivery & Payment within 3 days Hospital reservation 5 2. 처방전 환자 서류 KODC Product shipment 4 3. 의약품 구입 동의서 3 Collect order & issue PO Novartis 215