대한춰l 담도연구회지 2003; 8: 137-147 양, 악성 담관협착의 감별진단 순천향대학교 의과대학 내과학교실, 소화기연구소 차 상 o T 서 론 양,악성 담관협착의 감별진단은환자의 병력과 증상, 검사실 소견 및 영상 진단법 등으로 가능한 경우도 있으나 복부초음파 (US), 복부전산화 만층 촬영술 (CT), 내시경적 역행성 담쉐관조영술(ERCP), 내시경적 초음파 단층촬영술 (EUS), 자기공명 담 춰l 관조영술 (MRCP) 등 다양한 진단법을 사용하여 도 양, 악성의 감별이 어려운 경우가 적지 않다 더욱이 양, 악성 담관협착의 특징적인 영상학적 소견을 갖고 있다 하더라도 이것만으로 환자의 치료방침을 결정하기에는 충분하지 않아 확진을 위해 침습적 검사인 세포진 검사나 겸자생검과 같은 조직학적 검사를 시행하게 되는 경우가 많 다 그려나 담관의 해부학적 특성상 협착부 조직 의 채취가 용이하지 않고 어떠한 조직학적 검사 도 만족스러운 음성 예측률을 보이지 못해 영상 학적검사에서 악성이 의심되나 조직학적 검사로 악성세포의 확인이 되지 않은 경우 양성으로 여 걸 수 없으며 치료 방침 결정에 어려움을 겪게된 다 이것이 양, 악성 담관협착의 감별진단의 한계 인 동시에 도전 과제인 것이다- 로 유발이 가능하다 그러므로 환자의 병력은 양, 악성 담관협착의 감별에 많은 도움을 준다 담관결석의 병 력이 있는 경우는 담관협착은 담 관결석에 의한 반복되는 담관염으로 발생할 수 있으며 담냥결석의 경우 담낭관 흑은 담낭경부 에 결석이 감돈된 상태가 지속되어 만성적인 염 증이 반복되어 Mirizzi 증후군에 의 한 총간관의 협착의 발생을 의심해 보아야 한다 담냥, 담관, 간 이식술 등 수술의 병 력 이 경우는 수술 중 담 관의 결찰, 절단, 천공 등의 손상에 의한 양성 담관협착이나 담관, 소화관 문합술을 시행한 경 우 문합부의 협착이 발생할 수 있다. 쉐장질환의 병력이 있는 경우는 담관가 쉐장 두부를 상부의 후방에서 관통하는 해부학적 구조에 의해 만성 춰l 장엽이나 두부에 발생한 가성낭종, 만성쉐장염 의 급성악화시 쉐장부종에 의한 압박으로 하부 담관의 양성 협착의 발생이 가능하다 또한 자가 면역성 쉐장염의 경우도 다양한 담관의 양성협 착의 발생을 유발할 수 있다 그외에도 암종에 의한 방사선치료나 내시경적 유두괄약근 절개술 후에서 양성협착의 발생이 가능하다. 검사실 소견 임상소견 담관협착은 담관의 종양, 염증, 결석 등의 담 관질환과 춰l장의 종양, 염증, 낭종 등 춰 l장질환 뿐 아니라 담관 주위의 럼프절 종대, 외상이나 수술 후 합병증, 선천성 기형 등 다양한 원인으 137 양, 악성 담관협착을 감멸할 수 있는 혈액 검 사는 없다 단지 폐쇄성 황달이 동반된 경우에 al뼈 line phosphatase, 빌리루빈, gamma glutamyl transpeptidase 등이 상승하며 am inotransferas e는 종종 정상 소견을 보일 수 있으나 급성 폐색이나 담 관염이 동반 시 높게 상승될 수 있다 - 악성 담관
138 대한쉐담도연구회지 제 8 권 제 2 호 2003 협착 시 양성에 비해 빌리루빈이 더 높게 상승 하는 경향이 있으나 특정적 이지는 못하다 종양 표지자 역시 악성 협착을 진단할 수 있는 검사 법은 없으나 임상적으로 악성이 의심스러운 경 우 다른 검사법과 함께 유용하게 사용될 수 있 다 CA 19-9, CEA, CA 125 등이 흔히 사용되 는 종양표지자이며 담관암이 의심되는 환자에서 CA 19-9의 가치는 아직 미지수이나 담관암 환자 의 85 % 이상에서 상승하며 원발성 경화성 담관 염 환자에서 CA 19-9가 100 UjmL 이상 상승 시 담관암 동반의 민감도는 75%, 특이도는 80%로 보고하고 있다 2, 3 또한 CA 19-9는 악성 질환이 동 반되지 않은 폐쇄성 황달에서도 높게 상승될 수 있으나 담관 캄암술 후에도 지속적인 상승을 유 지하는 경우는 악성을 시사하는 소견으로 볼 수 있다. CA 19-9는 답도암, 쉐장암 혹은 위 암 등의 감별 역시 불가하며 어떠한 원인이든 심한 간손 상을 일으키는 경우에도 상승한다- 그외 담관암 환자의 30% 에서 CEA가 상승하고 CA 125는 40-50% 에서 상승한다. 기타 담관암과 연관되어 종 양지표는 CA-195, CA-242, DU-PAN-2, IL-6, trypsinogen-2 등이 있으나 이 들의 임상적 역 할은 아 직 분명하지 않다 2-4 복부 초음파 검사 (US)와 전산화 단층촬영술 (CT) 복부 초음파 검사와 전산화 단층촬영술은 폐 쇄성 황달을 시사하는 담관확장 진단에는 아주 민캄한 검사로 복부 초음파의 경우 담관확장이 존재하는 경우 95% 에서 폐쇄의 위치를 확인할 수 있으며 88% 이상의 환자에서 원인을 확인할 수 있는 것으로 알려져 있다 특히 US는 CT에 비해 저렴하고 손쉽게 아주 많은 정보를 얻을 수 있어 선별검사로 아주 효과적으로 사용되고 있으나 장내 가스나 비만에 검사의 방해를 받으 며 특히 검사자의 능력이나 경험에 의존도가 높 아 결과에 많은 영향을 미친다는 문제점이 있다. CT는 US로 얻는 정보 외에도 전이, 혈관의 침 범이나 폐쇄여부, 럼프절 종대 등의 소견을 좀더 정확히 관찰할 수 있으며 이러한 경우 협착의 원인을 악성 질환으로 \ 생각할 수 있다. 그러나 us나 CT에서도 종괴가 발견되지 않는 경우는 양, 악성 담관협착의 감별률은 낮다 근래 Dua\ phase spira\ CT의 사용으로 춰l장 종괴 의 발견율 과 쉐장암이 의심되는 환자에 있어 완전한 외과 적 절 제술의 가능여부를 판단하는데 많은 도움 이 되고 있다 내시경적 역행성 훼담관조영술 (ERCP), 경피 겸간적 담관조영술 (percutaneous transhepatic cholangiography, PTC) 담관협착이 의심되는 환자의 검사에 있어 통적으로 US나 CT를 시행 후 담관조영상을 얻 기위해 ERCP나 PTC.와 같은 침습적인 검사를 시행하여 왔으며, 이러한 검사들은 담관을 직접 선명히 조영할 수 있어 전 ERCP는 90% 이상에서 담, 춰l 관의 선택적 삽관을 통한 줘1, 담관 협착의 위 치 (location), 정 도(l ength), 을 수 있는 아주 정확한 검사이다 특징 (character)을 얻 또한 섭이장 유두부를 직 접 관찰할 수 있으며 ERCP 중 다양 한 방법 을 통해 양, 악성 협착의 감별을 위한 세 포 흑은 조직을 얻을 수 있는 장점이 있다 ERCP의 가장 큰 장점은 진단과 치료 목적의 시 술을 함께 시행할 수 있다는 것이다. 하지만 ERCP는 급성쉐장염, 담관염, 출혈, 천공 등의 합 병증의 이환율이 1-7%까지, 사망률은 진단 ERCP 의 경우 0.2% 정도, 치료목적의 ERCP 경우 약 0.4-0.49%로 진단 ERCP보다 2 배 이상까지 보 고된 침습적인 검사로 되어 있다 9 이런 문제점 으로 단순 진단목적의 담관조영상을 얻기 위해 서는 비침습적인 검사인 MRCP가 많은 부분을 대체되고 있는 추세이다. 더욱이 과거 ERCP를 통해 성공적인 담관조영상을 얻는데 실패한 경 우는 PTC를 통해 담관조영을 시행하였으나 이 역시 현재는 진단목적의 검사로는 너무 침습적 인 검사가 되었으며 ERCP로 실패한 경우나 수
차상우 양, 악성 담관협착의 감별 진단 139 술 후 내시경의 접근이 불가한 경우 등에서 치 료목적의 담관 중재술이 필요한 경우나 조직의 채취가 필수적인 경우로 그 적응 이 감소하고 있 다 8 양, 악성 협착의 감별은 담관 조영상 만으 로도 어느 정도 가능하여 통상적으로 협착의 원 위부가 급격하고 불규척한 소견을 보이거나 관 내 충만 역시 불규착한 경우 악성으로 추정할 수 있으며, 양성인 경우는 협창부위가 규척 적 이 며 대칭적인 협착의 소견을 보이 고, 앞에서도 언 급한 바와 같이 환자의 병력과 연관하여 수술 후 양성 협착은 주로 대개 수술 부위의 짧고 급 격 한 협착의 소견을 보이고 쉐장염에 의한 협착 은 춰 l 장 내 담관이 완만히 협착의 소견 을 보인 다 JO 또한 쉐장두부 종양에 의해 원위부 담관과 쉐관이 동시 에 협 착소견을 보이 는 double duct s i gn"는 춰l 장두부 악성 종양에 의한 특징적인 악 성 협 착의 소견이었으나 근 래 연구결과 double duct s ign을 보이 는 환자 10 % 에서도 양성 질 환에 의한 협착으로 보고하고 있다 11 자기공명 훼담관조영술 (MRC P) MRCP는 ERCP, PTC와 비 교하여 담관협착을 진단할 수 있는 비침습적 검사일 뿐 아니라 협 착이 심한 경우 조영제의 주입 방향에 따라 협 착의 근위부나 원위부의 관찰이 어렵고, 주입된 조양제가 배액되지 충분히 못할 경우 담도염의 위험 이 증가하는 ERCP나 PTC에 비 해 담관협착 근, 원위부를 포함한 담관 전체의 영상을 얻을 수 있어 전반적 의 이 담관 지 도 road map"의 작성 가능하여 수술이나 내시경적 혹은 방사선 적 중재 술의 시행에 도움을 줄 수 있다. 또한 수술 등으로 ERCP가 어 려 운 환자나 ERCP로 충분한 담관의 조영이 안된 경우, 담도 매액이 불필요한 환자의 담관협착 진단에 유용한 방법 이 다 12-15 그러나 아직은 해상도가 ERCP에 비해 떨어지며 담관협 착의 진단에 몇몇 문제점도 있어 첫째 간 문부의 띠형태 (bandlike ) 의 짧은 협착은 간외담관 의 허 탈 (c이 l aps e )를 유발할 수 있어 MRCP상 간 외담도의 긴형태의 협착으로 보일 수 있다 이에 비해 ERCP는 주입하는 조영제의 압력과 용량의 영향으로 좀더 정확한 협착의 정도를 조영할 수 있다 두 번째는 담도 배 액관 이 삽입되어 있는 경우 담관 영상을 얻는데 장애 를 주어 협착부위 를 알아보기 힘 들 게 할 수 있고 담관 내 가스, 장 내 남아있는 조영제, 담관 주변의 금속, 혈 관 등의 압박으로도 위음성, 위양성 소견을 보일 수 있다. 셋째 는 공간 해상도가 떨어져 대부분 MR CP 단독으로는 정확한 담관협 착의 양, 악성감별 은 곤란한 경우가 많으나 보통 함께 시행하는 조영증강 MR에서 감별의 도움을 얻을 수 있 다 1 0. 1 2 이 러한 단점에 불구하고 MRCP는 ERCP 와 비교하여 담관 협착의 원인 진단에서도 ERCP 와 비슷한 결과를 보이고 있어 Admek 등 1 3은 약 성 담관협 착의 진단에 MRCP의 민감도, 특이도, Table 1. Diagnostic accuracy of ERCP/PTC, MRCP, CT and EUS in malignant biliary structure (Modi fied from reference 15) ERCP/ MRCP CT PTC EUS Sensitivity 85 % 85 % 77 % 62 % Specificity 75 % 71 % 63% 79 % Positive predictive value 79% 76% 69% 76 % Negative predictive value 82 % 81 % 71 % 66 % No significant differences were found among the imaging methods (McNemar s test) Table 2. Diagnostic accuracy of MRCP, CT and EUS in biliary structure compared with ERCP/PTC (Modified from reference 15) MRCP CT EUS Sensiti vity 94 % 94 % 89 % Spec ificity 75 % 50% 75 % Positive predictive value 97 % 94% 97 % Negative predictive value 60% 50% 43 % No significant differences were found among the 3 tests
140 대한체담도연구회지 제 8 권 제 2 호 2003 양성예측률을 81 %, 100%, 100% 로, 이 등 14은 ERCP 경우 민감도, 특이도, 정확도를 71 %, 92%, 83%로 MRCP 경우 민감도, 특이도, 정확도를 81%, 92%, 87%로 보고하고 있다 Rösch 등 15은 황달을 동반한 50명의 환자 중 담도협착을 보인 43명 의 환자를 대상으로 CT, MRCP, ERCP, EUS 를 시행하여 악성 협착의 진단에 있어 민감도와 특이도를 각 검사에 대해 전향적으로 분석하여 ERCP/PTC 85% vs 75%, MRCP 85% vs 71 %, CT 77% vs 63%, EUS 79% vs 62% 로 보고하였고 (Table 1) ERCP/PTC를 기준검사로 하여 MRCP, CT, EUS를 비교하여 민감도, 특이도, 양성예측 률, 음성예측률을 MRCP 94% vs 75% vs 97% vs 60%, CT 94% vs 50% vs 94% vs 50%, EUS 89% vs 75% vs 97% vs 43% 로 보고하여 (Table 2) 악 왔다. 이러한 이유로 ERCP 중 십이지장경을 통 한 담관내 삽입이 가능한 세경 초음파가 개발되 었으며 특히 유도철사의 도움 하에 유두부 절개 없이 손쉽 게 담관 내 삽입이 가능한 고해상도의 IDUS가 개발되어 담관협착의 진단 및 감별에 도움이 되고 있으며 EUS에 비 해 종양이 상부 담관에 위치한 경우 유리한 검사이다 IDUS에서 악성을 시사하는 소견은 담관의 정상적인 3층 구조 (outer echogenic, middle hypoechoic, innerecho genic)의 파괴와 불규척한 변연의 저에코종괴, 중 간 에코 (intermediate echo)를 지닌 2 mm 이상 비 대칭적인 담관벽의 비후, 담관주변의 럼프절 종 대, 주변장기나 혈관의 침범 등이 보이는 경우이 고 양성의 시사하는 경우는 담관벽의 정상적 구 조가 유지되어야 하며 고에코의 종괴, 대칭적인 성협착의 진단에 ERCP와 MRCP의 비슷한 민감 담관벽의 비후 등이 있고 럼프절의 종대나 주변 도를 나타내나 특이도는 두 검사 모두 제한이 있음과 MRCP와 EUS를 동시에 시행 시 특이도 를 높일 수 있다고 보고하였다 장기, 혈관의 침범은 없어야 한r:} (Tab \e 3).18-21 Tamada 등 18은 42명의 담관협착 환자에셔 경피 경간적 담도경 (PTCS)하 조직생검과 담즙 세포진 검사, IDUS를 비교하여 악성 담관협착 진단의 내시경적 초음파 단층촬영술 (EUS), 관강내 세 경초음파 검사 (intraductal US, IDUS) 민감도, 특이도, 정확도를 IDUS는 89% vs 50% vs 76%, PTCS는 93% vs 100% vs 95%, 담즙세 포진 검사는 64% vs 93% vs 74% 로 보고하였고 EUS도 MRCP와 마찬가지로 상대적으로 비침 습적인 검사로 담관 뿐 아니라 주변장기나 종양, 럼프절 등도 함께 관찰이 가능하여 양, 악성 협 착의 감별에 도움이 된다. 악성협착의 경우는 주 (Table 4) PTCS 및 세포진 검 사를 IDUS와 함께 검사 시 악성 협착 진단의 민감도를 100% vs 96% 로 높일 수 있다고 하였다 최근 Tamada 등 19은 62명의 담도협착 환자에서 IDUS를 시행하여 ses- 변장기나 혈관의 침범여부 등 병기의 결정이나 수술 가능여부의 판단에도 도움을 준다 EUS 소 견에서 저에코의 불규척한 변연의 종괴, 담관벽 의 파괴, 주변조직, 장기 침윤, 저에코의 둥근 모 양의 럼프절 종대 등이 관찰되는 경우는 악성을 시사하고 상대적드로 균일한 담관벽의 비후, 변 연이 규칙적 인 균질한 에코의 종괴는 양성을 시 사한다 하겠다 16, 1 7 그러나 EUS 역시 초음파 검 사와 마찬가지로 시술자에 대한 의존도가 높아 정확한 진단을 위해서는 경험이 많은 내시경의 의 시술이 필수적이며 특히 간문부에 존재하는 협착의 경우 진단이나 병기결정에 한계가 있어 Table 3. Diagnostic criteria of idus for malignant biliary stncture Disruption of the nonnal sonographic structure of the duct Hypoechoic mass, especially if it is infiltrating sorroundmg tissues Heterogeneity of the intemal echo pattem Notching or irregularity of outer border A papillary surface Sessile tumor (intraductal or outer of the bile duct) Tumor size larger than 8 mm
차상우 양, 악성 담관협착의 감별진단 141 Table 4. Diagnostic accuracy of IDUS, bile cytology, and Table 5. Diagnostic accuracy of IDUS and EUS in bile biopsy under PTCS in bile duct strictures duct strictures (Modified from reference 16) (Modified from reference 18) IDUS EUS p Value IDUS Cytology PTCS Sensitivity 91% 76% < 0.002 Sensitivity 89%* 64% 93% Specificity 80% 75% NS Specificity 50% 93 % t 100% Accuracy 89% 76% < 0.002 Positive predictive value 96% 100% 100% Positive predictive value 95 % 93% NS Negative predictive value 100% f 63% 87% Accuracy 76% 74% 95% S Negative predictive value 67% 40% NS *p < 0.05 vs. cytology, p < 0.05 vs. IDUS, f P < 0.05 vs. cytology, sp < 0.05 vs. IDUS and cytology. NS=not significant sile tumor인 경우, 종양의 크기 가 10 mm 이상인 경우, 정상 담관벽 구조가 파괴된 경우 등의 소 견이 악성을 예측하는 독립 변수라고 하였다. IDUS상 담도협착의 양, 악성 감별진단이 확실하 지 않더라도 구 소견은 환자의 추후 치료 방침 결정에 유용하다 IDUS 소견에서 정상 담관구조 를 파괴 (disruption)하는 종괴 (proturding tumor)가 관찰되는 경우 조직학적 확인 없이도 수술을 고 려하여야 한다고 하였고, 국소적인 종양이나 용 종성 병변이 있으나 정상적인 담관벽을 유지하 는 경우 악성의 확진을 위해 직접적인 생검이 필요하다고 하였다. 또한 정상적인 담관벽 을 유 지하더라도 8 mm 이상의 용종성 병변은 악성으 로 진단할 수 있고 하였다 18 조직학적 확진이 가능하였던 담도협착을 지닌 56명을 대상드로 하였던 Menzel 등 16 연구에서는 IDUS는 EUS보 다 양, 악성 담도협착의 감별에 더 정확하였고 (89% vs 76%), 담관종양의 절 제가능 여부를 판 단 (82% vs 76%)하거 나 T 병 기 결정 에도 더 정 확하였다(7 8% vs 54%)(Table 5). Vazquez-Sequeiros 등z 이 담관 협착의 양, 악성 감별이 어려운 환 자에서 ERCP, IDUS, 조직채취를 시행한 30명 을 대상으로 후향적으로 분석 시 비교한 결과 IDUS (90%) 의 정확도가 ERCP (67%), 조직채취 (68%), ERCP/조직채취 (67%)를 함께 한 경우보다 우수하 였고, EUS도 시행한 21 명에서 유의한 차이 를 보 이지는 못하였으나 IDUS가 EUS보다 민감도, 특 Table 6. Diagnostic accuracy of ERCP/tissue sampling and IDUS in bile duct strictures (Modified from reference 19) Sensitivity Specificity Accuracy p=0.04 ERCP/tissue sampling IDUS 83% 89% 42% 92 % 67% t 90% 이도, 정확도 모두 높았다(p > 0.05) (Table 6). Farrel1 등 21은 악성협착이 의심되나 조직학적 확 진이 시행되지 않은 60명을 대상으로 ERCP/조직 체취과 IDUS를 시행하고 추후 수술이나 추적관 찰을 통해 IDUS 시행 유무에 따른 악성협착 진 단의 정확도를 비교하여 IDUS를 함께 시행시 민감도 (48.4% to 90.3%)와 정확도(73.3% to 9 1.6%) 가 의미 있게 (p < 0.05) 높아진다고 보고하였다 (Table 7). 이러한 IDUS의 시행은 악성 협착의 진단을 높일 뿐 아니라 양성 도움을 준다. 협착의 감별에도 감돈된 담낭관 결석에 의한 외부 압박으로 이차적으로 발생된 총간관 협착은 Mirizzi 증후군의 가장 흔한 원인이나 담냥관 결 석 이외의 다른 원인, 특히 담낭 및 담냥관, 담 도암으로 발생된 외부압박의 경우도 Mirizzi 증 후군의 양상을 보일 수 있어 이러한 경우 수술 전 감별이 어려워 수술 후에나 정확한 원인을 알아내는 경우가 많다 문 등 22 보고에서 ERCP
142 대한춰l 담도연구회지 제 8 권 제 2 호 2003 Table 7. Diagnostic accuracy of ERC/tissue sampling a lone and combined with IDUS in bile duct strictures (Modified from reference 20) ERCftissue sampling ERCftissue sampling + IDUS Accuracy 73.3 %* 9 1.6% Sensitivity 48.4 %* 90.3 % Specificity 100% 93.1 % PPV 100% 93.3% NPV 64%* 90% PPV, Positive predictive value; NPV, negative predictive value. Atypia is considered to benign. *p < 0.05 상 양, 악성 협착의 감별이 곤란한 총간관 협착 의 환자에서도 담관 외벽의 압박을 일으키는 병 변을 상대적으로 관찰하기 용이한 IDUS를 이용 한 원인의 감별이 정확하고 적절한 치료에 도움 을 줄 수 있다고 하였다 현재 흔히 사용하는 20 MHZ의 세경 초음파로는 20 mm 정 도의 냥은 투 과도로 담관과 10 mm 이상 떨어져 있는 병변의 진단에는 적합하지 않은 한계점도 있으나 ERCP 를 시행하며 환자나 시술자 모두에게 비교적 간 편하게 추가 시행이 가능하고, 고해상도 영상으 로 담도나 담도주변 병 변의 관찰이 가능하여 담 도협착의 원인 감별에 기타 다른 검사에 비해 높은 정확도를 보일 수 있다 IDUS는 원인의 감별이 곤란한 양, 착의 감별에 필수적 인 충분하다. 이러한 장점들로 악성 담관협 검사로 발전할 가능성이 세포진 검사 및 조직생검 양, 악성 담관협착의 감별에 가장 직접적 이고 확실한 방법은 세포진 또는 조직을 통한 악성세 포의 확인이며 악성 협착이 의심되는 환자에 있 어 적 최선의 치료법을 선택하기 위해서도 조직학 진단을 필요로 하게된다. 비록 악성 협착이 의심되는 많은 수의 환자에서 조직학적 진단 없 이 영상학적 진단만으로 치료의 방침을 결정하 게 되지만 이상적으로는 모든 환자에서 좀더 정 확한 조직학적 검사를 통한 악성 협착의 확진 후 최선의 치료법을 선택하여야 한다 22 답즙의 채취는 ERCP에서 악성 협착이 의심되는 환자에 있어 담관 셰포를 얻어 악성여부를 확 인 할 수 있는 가장 쉽고 오랜 방법 중 하나로 담관 내에 서 직접 담즙을 채취 하여 십이지장 내용물의 오 염을 막을 수 있으며 특히 내시경적, 경피경간적 배액 술 시에는 손쉽 게 담즙을 채취하여 세포진 검사를 통한 악성 협착의 진단이 가능하다 그러 나 여러 보고에서 특이도는 100 %를 보이나 민 감도가 6-32 %로 낮아 확진에 큰 도움이 주지 는 못한다 이러한 이유로 Mohandas 등M은 진단 률을 높이기 위한 방법으로 협착부를 확장시킨 후 담즙을 채취하여 세포진 검사를 시행한 결과 협착부 확장을 시행하지 않은 군에 비해 유의하 게 높은 악성세포의 확인을 관찰할 수 있었다고 하였다 (29 % vs 63%, p < 0.03). 이 는 협 착부를 확 장 시 협착부의 손상에 의한 악성 셰 포의 담관 내 로의 탈락이 늘어 민감도가 증가하였다고 생 각된다 이렇 듯 담즙체취 를 통한 세 포진 검사는 악성세포의 확 인 을 위한 손쉬운 방법이나 낮은 민감도로 다른 방법 을 통한 세 포나 조직의 채취 가 불가능한 경우에서 만 국한되어 사용되어야 하겠다 25 현재 협착부 세 포를 얻기 위해 가장 널리 사 용되는 방법은 ERCP 중 유도선 을 협착부 상부 까지 삽입 후 유도션을 따라 협착부의 솔세 포진 (brush cytology) 검사를 시행하는 것이다. 검사의 성공률은 90% 이상이며 여러 보고에서 특이도 는 대략 100 % 이나 민감도는 30-57% 정도로 보 고하고 있다 ( Tabl e 8). 또한 민감도는 종양에 따 라서도 차이 를 보여 담관암의 경우 60-80%, 쉐 장암의 경우 40-60 %로 대체적으로 담관암에서 더 높은 민감도를 보인다 이론적으로 협착부에 대해 확장과 같은 처치를 시행하면 담관 세 포의 탈락을 증가시켜 솔세포진 검사의 민감도를 증 가시킬 것으로 생각되어지나 최근의 De belli 등26,27 의 보고에 의하면 협착부의 확장 전, 후 솔세포
차상우 양, 악성 당관협착의 감별진단 143 Table 8. Selected se디 es reporting results of biliary brush cytology for diagnosis of malignant biliary strictures Authors Year No. pts No. ca TP Se Spe PPV NPV Foutch et al 1991 30 17 6 33% 100% 100% 58 % Lee et al 1995 149 106 40 37% 100% 100% 39% Ponchon et al 1995 204 127 45 35 % 97% 96% 44 % Pugliese et al 1995 94 64 35 54% 100% 100% 50% Glasbrenner et al 1999 78 57 32 56% 90% 94% 43 % Mansfield et al 1997 43 41 17 42 % 100% 100% 8% lailwala et al 1999 133 104 31 30% 100% 100% 28 % Macken et al 2000 106 62 35 57 % 100% 100% 62 % Total 837 578 241 42 % 98% 9% 43 % Pts, Patients; ca, cancer; TP, true positive; Se, sensitivity; Spe, specificity; PPV, positive predictive value; NPV, negative predictive value 진 검사를 시행하여 악성 협착진단의 민감도를 비교시 확장 전 34.5% (40/116), 확장 후 31% (3이 116)로 유의한 차이 를 보이지 않았다. 그러나 확장 전, 후의 솔세포진 김사의 결과를 합치면 44% (51 /1 16)로 확장 전 혹은 후 각각의 민감도 보다는 유의하게 높았다 (p=o.ooi) 이러한 결과를 바탕으로 이 들은 협착부의 확장이 단순한 진단 률 상승은 가져오지 못하고, 민감도 역시 아직은 낮으나 반복적인 검사가 진단율을 높인다고 보 고하였다 내시경적, 경피경간적 담도경을 이용한 겸자생 검은 솔세포진 검사에 비해 충분한 조직을 얻을 수 있어 악성 협착 진단의 민감도를 높일 수 있 는 검사이다. 그러나 기술적으로 협착부위의 조 직을 얻기가 쉽 지 않다. 경유두적 방법의 경우 유두절 개술이 필요하고 경피경간적 방법 시 담 도경이 들어갈 경로의 확보까지 긴 시간과 노력 이 필요하다. 그러나 최근 유두절개술이 필요하 지 않은 새로운 담도용 겸자의 개발로 조직의 채취가 좀더 간편하여졌다 겸자생겁을 통한 조 직의 채취는 대체적으로 근위부 팀관 보다는 원 위부 담관 협착에서 용이하며 솔세포진 검사와 함께 이용하여 악성협착 진단의 민감도를 높일 수 있다고 하였다 28 악성협착 진단의 민감도를 높이기 위한 방법의 일환으로 내시경적 세침 흡 인천자 (Endoscop ic fine needle aspiration)술이 이 용되기도 하며 협착부 확장, 솔세포진 검사와 함 께 사용하여 솔세포진 단독 검사보다 민감도 (57% vs 85%, p < 0.02)와 특이도 (80% vs 100%, p < O. 02)를 유의하게 높였다고 보고하고 있다 29 그 외에도 악성 협착진단의 민감도를 높이기 위 한 다양한 보조적 방법이 시도되어왔다. 채취된 세 포에 대한 f10w 혹은 image cytometry를 이 용 하여 DNA의 분석을 시행하였으나 단독으로는 솔세포진 검사에 비해 민감도의 증가를 보이지 는 못하였고 솔세포진 검사와 함께 하여 민감도 의 증가를 보였으나 위양성 소견이 높았다고 보 고하였고 3 0, 3 1 분자 유전학적 분석으로 중합효소 연쇄반응 (polymerase chain reaction, PCR)를 이용 한 K-ras 변이 분석을 시행하여 춰l 장암의 경우 민감도의 향상은 보였으나 만성혜장염에서 위양 성 소견을 보일 수 있었으며, 악성 담도협착에서 는 솔세포진 검사에 비해 낮은 민감도, 정확도를 보였고 두 검사를 함께 사용 시 민감도의 증가 를 보여 악성 담도협착의 진단에 일반적인 방법 으로서의 적용에는 문제가 있다고 하였다 32 그 외 채취된 세 포에 대한 P53 면역반응력 (immunoreactivity)를 확인하여 진단의 민감도를 높이고
144 대한례담도연구회지 제 8 권 제 2 호 2003 Table 9. Diagnostic accuracy of multimodal tissue sampling in malignant biliary stircture (Modified from reference 33) Technique Se Spe PPV NPV Brush 30 * 100 100 28 FNA 30 1 100 100 28 Biopsy 43 f 90 94 31 Brush + FNA 39* 100 100 32 Brush + biopsy 55 90 95 36 FNA + biopsy 53 90 95 35 Brush + FNA + biopsy 62 90 96 39 Se, sensitivity; Spe, specificity; PPV, positive predictive value; NPV, negative predictive value. High grade atypia is considered equivalent to cancer, *P < 0.05 for brush vs. Biopsy, Brush + FNA, Brush + biopsy, FNA + biopsy, Brush + FNA + biopsy, t p < 0.05 for FNA vs. Biopsy, Brush + FNA, Brush + biopsy, FNA + biopsy, Brush + FNA + biopsy, f p < 0.05 for biopsy vs. Brush + biopsy, FNA + biopsy, Brush + FNA + biopsy, 2p < 0.05 for Brush + FNA vs. Brush + biopsy, FNA + biopsy, Brush + FNA + biopsy. 자 하였으나 역시 기존의 솔세포진 검사에 비해 낮은 민감도를 보여 P53 단백의 발현은 악성 협 착의 진단적 검사로 문제 를 지니고 있으며 좀더 많은 면역세포화학적 기술에 대한 연구가 필요 할 것으로 생각된다 33 이렇듯 어떤 하나의 검사 도 악성 담도 협착의 진단에 충분한 민감도와 음성예측률을 보이는 경우는 없어 진단을 위해 기본적인 솔세포진 검사 하나만을 시행 고집하 는 것은 최선의 방법은 아니다. lailwala 등 3 4의 보고는 솔세포진 검사, 겸자생검, 내시경적 흡인 대한 충분한 고려가 필요해 널리 이용되기는 아 직 한계가 있다 이러한 이유로 입상에서 솔세포 진 검사를 단독 로 시행하는 경우가 대부분이 고 만족할 만한 민감도 보이지 못하고 있다. 이 러한 이유로 악성협착의 진단을 높이기 위한 손 쉬운 방법으로 유도선을 이용한 솔셰포진 검사 를 한번의 검사 중 2 개의 솔을 사용하여 두 차 례 반복 시행하는 것이 큰 합병증의 증가없이 악성 협착의 진단율을 높일 수 있는 차선의 방 법일 수 있을 것이다 천자술 각각의 검사는 악성 협착의 진단에 만족 할 만한 민감도를 보이지는 못했으나 세 검사를 폐쇄성 황 달 환자의 진단적 접 근 함께 사용하여 (triple-tissue sampling) 62 %로의 민 감도 상승을 보고하였으나 음성예측률은 역시 39%로 낮았다 (Table 9) 이 상 여 러 보고들을 종 담도협착에 의한 폐쇄성 황달이 의심되는 환 자에 있어 첫 번째 진단적 접근은 환자의 병력 합하여 보면 담관협착의 양, 악성 감별 진단율을 과 증상을 통해 양, 악성 감별의 단서를 찾고 선 높이기 위한 최선의 방법은 최소 두 가지 방법 이상의 조직학적 검사를 통한 악성세포 확인의 떨검사인 초음파 검사를 통해 담관확장의 확인 과 함께 가능한 협착부위 및 종괴의 존재여부를 민감도를 높이는 것으로 생각된다. 그러나 실제 확인하여야 한다. 또한 CT를 통해서는 종괴의 임상에서 협착을 보이는 담관에 대한 직접적인 겸자생검이나 흡입천자술의 효과적인 시행은 시 술의 경험이 많은 의사나 전문적 기구를 필요로 하고 동시에 여러 종류의 겁사 시행하기에는 환 유무와 럼프절, 혈관, 주변 장기와의 연관들을 통해 외과적 수술의 적응이 되는지, 수술적 완전 한 제거가 가능한지 를 파악하여야 한다, 수술적 제거가 불가능 한 경우는 ERCP를 통한 조직채 자의 상태와 함께 검사 시간과 비용적 측면에 취를 시도하고, 완전한 제거가 가능한 경우는
차상우 양, 악성 담관협착의 감별진단 145 ERCP나 더 이상의 조직의 채취는 필요하지 않 으며 가능하면 추가적 인 EUS를 통한 좀더 정확 한 수술 전 병기 결정하여 수술적 제거를 시행 하고 EUS상 수술적 적응이 되지 못하는 경우로 판단되면 가능한 경우 EUS 하 세침흉인술를 시 행하여야 한다. 초음파나 CT에서 종괴의 발견없 이 담관의 확장 및 협착만 관찰된다면 ERCP를 통한 담관조영과 함께 조직의 채취를 시도하고 필요한 경우 내시경적 배액술을 시행한다. 초음 파, CT에셔 담관의 확장, 종괴도 관찰되지 않는 경우는 황달의 원인감별을 위한 혈액검사나 간 조직생검을 시행하거나 협착의 유무를 확인하기 위해 MRCP를 시행한다 결 론 양, 악성 담관협착의 감별이 임상 및 검사실 소견, 초음파, CT 등의 검사로도 곤란한 경우 담 관 조영상을 얻기 위해 ERCP나 MRCP를 시행하 게 된다. MRCP는 비침습적 검사이며 ERCP에 버금가는 영상을 얻을 수 있지만 좀더 정확한 감별을 위해 EUS의 추가 시행이 필요하거나 검 사 중 동시에 조직을 얻을 수 없는 단점으로 병 밴 조직을 얻기 위해 추가적인 ERCP를 통한 세 포진 검사나 겸자생검, 혹은 세침홉업술이 필요 하기도 한 제한점이 있다. ERCP는 침습적 검사 라는 단점에도 불구하고 진단과 치료를 함께 시 행할 수 있는 커다란 장점 있고 동시에 다양한 방법의 협착부에 대한 조직 채취가 가능하고 손 쉽게 IDUS의 촬용도 가능하여 양, 악성 담관협 착의 감별에 근간을 이루는 검사이다. 결론적으 로 악성 담관협착이 의심되는 환자의 경우는 ERCP를 통한 담관조영과 함께 이용 가능한 경 우 IDUS를 통한 협착부의 영상학적 특성을 파 악하고 솔세포진 검사 등을 통한 조직학적 확진 을 시도하여야 한다 이러한 조직학적 확진율을 높이기 위해서는 반복적인 솔세포진 검사나 담 관 겸자생검을 함께 시행하는 것이 효과적이라 하겠다. 그러나 위에 언급한 다양한 검사 중 어 느 한 검사도 월등한 진단율을 보이지 못함으로 환자의 상태, 치료목적에 따라 적절한 검사의 선 택과 조합을 필요로 하고 확진율을 높이기 위한 다양한 연구와 노력이 필요할 것이다 참 고 문 헌 1. de Groen PC, Gores GJ, LaRusso NF, Gunderson LL, Nagomey DM: Biliary tract cancers. N Engl J Med 1999; 28; 341: 1368-1378 2. Ramage JK, Donaghy A, Farrant JM, Ioms R, Williams R: Serum tumor markers for the diagnosis of cholangiocarcinoma in primarγ sclerosing cholangitis Gastroenterology 1995; 108: 865-869. 3. Patel AH, Hamois DM, Klee GG, LaRusso NF, Gores GJ: The utility of CA 19-9 in the diagnoses of cholangiocarcinoma in patients without prim따y sclerosing cholangitis. Am J Gasσoenterol 2000; 95: 204-207. 4. Khan SA, Davidson BR, Goldin R, Pereira SP, Rosenberg WM, Taylor-Robinson SD, Thillainayagam AV, πlomas HC, Thursz MR, Wasan H: British Society of Gastroenterology. Guidelines for the diagnosis and σeatment of ch이 angiocarcinoma: consensus document. Gut 2002; 51(Suppl 6): vi l-vi9. 5. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. An annotated algorithmic approach to malignant biliary obstruction. Gastrointes Endosc 2001; 53: 849-852. 6. Corazziari E: Biliary tract imaging. Cuπ Gastroenterol Rep 1999; 1: 123-13 1. 7. Diehl SJ, Lehmann KJ, Sadick M, Lachmann R, Georgi M: Pancreatic cancer: value of dual-phase helical CT in assessing resectability. Radiology 1998; 206: 373-378. 8. Hawes R: Dia밍lostic and therapeutic uses of ERCP in pancreatic and biliarγ πact malignancies. Gastrointes Endosc 2002; 56: S201-S205. 9. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Complication of ERCP. Gastrointes Endosc 2003; 57: 633-638 10. Baillie J, Paulson EK, Vitellas KM. Biliary imaging: a review. Gastroenterology 2003; 124: 1686-1699. 11. Menges M, Lerch MM, Zeitz M: 까le double duct sign in patients with malignant and benign pancreatic lesions. Gastrointest Endosc 2000; 52: 74-77. 12. Adameka HE, Breerb H, Layerb G, Riemanna JF: Magnetic resonance cholangiopancreatography. πle
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