REVIEW ARTICLE pissn: 1229-6538 eissn: 2383-5699 Korean J Clin Geri 2015;16(2):37-43 http://dx.doi.org/10.15656/kjcg.2015.16.2.37 노인의 수면 장애 오정은 순천향대학교 의과대학 가정의학교실 Sleep Disorders in the Elderly Jung Eun Oh Department of Family Medicine, School of Medicine, Soon Chun Hyang University, Cheonan, Korea Nearly half of older adults complain of difficulty sleeping and staying awake during the day or of feeling unrested after waking up. Sleep disturbances in older adults are often multifactorial. Medical illness, psychiatric conditions, medication, insomnia, circadian rhythm disturbances, primary sleep disorders, or some combination of any of these factors may result in sleep disturbances in older adults. A thorough sleep history is required and underlying causes of sleep problems should be evaluated. Appropriate treatment of sleep disorders may improve sleep and the quality of life in older adults. Key Words: Older adults, Sleep disorders 서 론 노인 인구의 약 50%가 수면 문제를 갖고 있다. 1) 장년 기 초기에서 노인에 이르기까지 해마다 수면 문제는 증 가하고, 일생을 통해 여성이 남성보다 더 심하다. 불면 증은 노인에서 가장 흔한 수면 장애로 60세 이상의 약 40%는 잠이 들기 힘들거나 수면의 유지에 어려움을 느 끼며, 20% 이상은 심각한 불면증을 겪고 있다. 1,2) 이외에 도 수면관련 호흡장애, 주기적 사지 운동증, 하지 불안 증후군과 같은 일차적인 수면병은 나이가 들면서 증가 한다. 수면 문제는 지역 사회 거주하는 노인들보다 장기 요양 시설에 있는 노인에서 더 심각하다. 노인의 수면 장애는 전반적인 삶의 질을 저하시키며 각종 기능 저하 와 사고 및 질병과 관련이 있고, 사망에 이를 수 있는 중 요한 문제이다. 이에 노인 수면 문제의 특성을 이해하고, 적절한 진단과 치료에 대해 검토해보고자 한다. 본 론 1. 노화에 따른 수면의 변화 나이가 들면서 수면 시간이 줄어드는 것으로 믿어왔 지만 실제 노인의 수면 시간은 약 7시간으로 젊은 사람 들의 수면 시간과 거의 같다. 그러나, 많은 노인들이 수 면 문제를 호소한다. 대규모 역학 조사에 의하면 노인들 의 50% 이상이 불면증을 호소하지만, 1) 노인의 만성 수 면 장애는 대개 동반되어 있는 다른 건강 문제와 밀접한 Received: December 17, 2014 Revised: February 23, 2015 Accepted: March 16, 2015. Corresponding author: Jung Eun Oh Department of Family Medicine, Soon Chun Hyang University Cheonan Hospital, 31 Soonchunhyang 6-gil, Dongnam-gu, Cheonan 31151, Korea Tel: +82-41-570-2238, Fax: +82-41-592-3810, E-mail: fmoh@schmc.ac.kr Copyright C 2015 The Korean Academy of Clinical Geriatrics This is an open access article distributed under the term s of the C reative Com m ons Attribution N on-c om m ercial License (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc/4.0) which perm its unrestricted non-comm ercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
38 Korean J Clin Geri 2015;16(2):37-43 관련이 있었다. Foley 등 3) 의 연구에 의하면 만성 불면증 이 있었던 노인들의 약 50%에서 3년경과 후에는 불면증 이 사라졌고, 동반되었던 건강 문제가 좋아지면서 수면 문제도 개선되었다. 또한, 동반된 건강 문제가 없는 노 인들에서는 수면 문제가 매우 적었다. 4) 이는 연령 증가 에 따라 필요한 수면의 양이 변화하는 것이 아니라 필요 한 수면의 양에 도달할 가능성이 감소한다는 것을 의미 하는 것이다. 여러 가지 신체적 질환, 정신 질환, 사회적, 환경적 변화들이 여기에 영향을 미치게 된다. 연령증가에 따른 가장 특징적인 수면 구조의 변화는 깊은 수면이 감소하는 것이다. 그리고 잠들기까지 시간 이 많이 걸리며, 실제 잠들어 있는 시간이 감소하고, 밤 동안 깨어 있는 시간이 증가하며, 아침에 원하는 시간보 다 일찍 깨게 되고 의도적이든 의도하지 않았던 간에 낮 잠이 증가한다. 생체리듬을 관장하는 시상하부의 시각교 차상핵(suprachiasmatic nucleus)의 신경이 연령 증가에 따 라 손실되고, 송과체에서 멜라토닌의 합성이 감소되어 일주기 리듬이 약화되며, 수면의 변화가 일어난다. 내부 의 생체 시계와 외부환경 간의 부조화로부터 수면 양상 의 변화가 생길 수 있다. 노인들에서는 흔히 일주기 리 듬이 전진되어 아침에 일찍 깨어나고 초저녁에 피곤을 느끼게 된다. 일주기 리듬이 앞당겨짐에 따라 오후 7시 에서 9시 사이에 일찍 잠이 들고 8시간 후인 오전 3시에 서 5시 사이에 일찍 깨어나 불면증으로 느끼게 된다. 아 침에 늦게 깨기 위해서 졸림을 참고 늦게 자려고 노력하 지만 일주기 리듬의 전진으로 인해 아침 일찍 깨게 된 다. 결국, 수면 시간이 줄어 낮 동안 피곤하고 졸음이 쏟 아진다. 밝은 빛은 일주기 리듬의 강력한 신호 역할을 하므로 이른 아침에는 밝은 빛을 피하고, 초저녁에는 등 불을 밝게 하여 생활해야 한다. 2. 수면 장애의 위험 요인 나이에 따른 수면의 변화와 노인에게 동반되어 있는 여러 가지 신체 질환, 정신 질환, 복용하는 약물들은 수 면 장애를 일으킬 수 있다(Table 1). 낮 시간 동안 노인의 기능에 문제가 있는 경우 수면 문제가 원인일 수 있으므 로 이를 고려해야 한다. 3. 수면 장애의 평가 노인들은 자발적으로 수면 관련 문제를 표현하지 않 는 경향이 있으므로 수면 문제가 있는지 평가하기 위해 Table 1. Factors that increase risk of sleep disorders in older adults Medical conditions Chronic pain secondary to rheumatological disorders or other conditions Dyspnea of cardiac or pulmonary origin Gastroesophageal reflux disease Obesity Nocturia, incontinence Neurodegenerative disease such as Alzheimer s disease and Parkinson s disease Psychiatric disorders Depression and other mood disorders Anxiety disorders Drug and alcohol abuse or dependency Psychosocial, psychological, and lifestyle factors Retirement Bereavement Poor sleep habits/inadequate sleep hygiene Daytime sleeping, extended napping Inaccurate, maladaptive beliefs about sleep changes with advancing age Medications Benzodiazepine Antihistamine Tricyclics and other antidepressants Analgesics Theophylline Anticonvulsants Antiparkinsonian agents Methylphenidate Nicotine Caffeine Alcohol Diuretics 서 우선 환자에게 잠에 만족하는지, 낮 동안 졸리거나 고단해서 문제가 되는지 질문해야 하고, 배우자나 같은 방에서 자는 사람에게 환자가 수면 중에 특이한 행동을 하는지 물어보아야 한다. 노년기에는 심혈관계, 호흡기계, 소화기계 질환, 관절 염, 암, 그리고 다른 신체적 질환들의 유병률이 증가한 다. 이러한 질환 자체나 질환으로 인해 복용하는 약물들 이 수면장애를 유발할 수 있고, 통증, 가려움증, 호흡 곤 란, 불안이나 죽음에 대한 공포를 느끼게 하는 특정 질 환들이 불면증의 원인이 될 수 있다. 따라서 수면장애를 호소하는 노인들이 임상적 질환을 가지고 있는지의 여 부를 자세히 조사하여야 한다. 질병의 과정에는 항상 감 정의 변화가 따르기 때문에 임상 증상이 수면 문제와 관
오정은: 노인의 수면 장애 39 련되면 의사들은 신체적, 감정적 요인을 평가해야 한다. 다양한 투약이 수면을 방해할 수 있으므로 복용 중인 처 방약, 비처방약, 의약외품, 한방약물에 대한 주의 깊은 조사가 필요하다. 1주 내지 2주 동안의 수면 일기도 유 용하다. 수면관련 호흡장애, 주기적 사지 운동증 등의 일차성 수면 장애가 의심되는 경우 수면다원검사를 시 행한다. 4. 노년기에 흔한 수면장애 1) 불면증 불면증은 밤에 잠들기가 어렵거나, 자다가 자주 깨거 나, 더 자야 할 시간인데 새벽에 일찍 깨어나 원기 회복 이 되지 않는 수면을 의미하며, 숙면을 취하지 못해서 다음날 낮에 졸리고, 피곤하며, 집중력이 떨어져 기능의 저하를 초래하게 된다. 급성 스트레스 요인은 대개 1개월 이내의 일시적 불 면증을 유발한다. 6개월 이상의 만성적 불면증은 일차성 과 이차성으로 분류한다. 일차성 불면증은 전체 노인 불 면증의 약 5 20%이고, 대부분은 특정한 내과적 질환이 나, 신경 장애, 일차성 수면장애, 물질 남용, 처방 받은 약물, 정신 질환 등과 관련하여 이차적으로 발생한다. 2) 야간에 나타나는 만성 통증은 불면증의 주요 원인으로 특히, 류마티스성 질환, 신경병증, 암을 앓고 있는 노인 에서 나타나는 불면증의 흔한 원인이다. 우울증에서 수면 장애는 흔히 나타난다. 우울증의 수 면 양상은 새벽에 일찍 깨고, 잠들기 어려우며, 자다가 자주 깨는 특성을 보인다. 또한, 불면증이 지속되면 우 울증이 발생할 수 있다. Ohayon와 Roth 5) 의 연구에 의하 면 우울증의 65%, 공황 장애의 61%, 범불안 장애의 44%에서 불면증이 동반되어 있다. 불면증의 약 10 15%는 약물과 알코올이 원인이다. 장기간의 수면제 복용은 수면 분절을 일으킬 수 있고, 갑작스런 중단 시 반동 불면이 발생할 수 있다. 많은 노 인들이 다수의 약물을 복용하고 있는데, 이 약물들이 수 면에 영향을 미칠 수 있다. 카페인이 함유된 진통제, 커 피, 차, 청량음료는 수면 잠복기와 수면의 분절을 증가 시킨다. 수면에 도움이 되고자 때때로 술을 마시지만, 이는 오히려 수면 분절을 일으킬 수 있다. 수면제를 복 용하고 있는 노인이 술을 마시는 것은 수면 문제를 악화 시키고 수면 무호흡증을 심화시킬 수 있다. 가능한 한 각성제나 이뇨제는 일찍 복용하고, 진정제는 수면시간 직전에 복용해야 한다. (1) 불면증의 치료: 노인의 불면증은 일차성 불면증 뿐 만 아니라 이차적으로 발생하는 경우가 흔하므로 치료 에 앞서 기저 원인을 밝히는 것이 중요하다. 신체적 질 병의 성공적 치료가 수면문제에 있어서 극적인 향상을 가져올 수 있기 때문이다. 불면증 호소가 육체적, 정신 적 질환과 관련성이 있다면 불면증의 치료방향은 질병 상태를 회복시키는 쪽으로 두어야 한다. 즉, 동통이나 소양감이 있는 경우 이에 대한 증상 치료를 통해 수면을 개선시킬 수 있고, 불안증과 우울증을 치료하여 수면 문 제를 해결할 수 있다. 그러나, 불면증의 근본적 원인에 대한 규명 없이 바로 수면제를 투여하는 것은 치료 실패 와 심지어 증상을 악화시키는 결과를 초래할 수 있다. 기저 원인에 대한 감별을 선행한 후 만성 불면증은 일차 적으로 행동 치료를 해야 하며, 경우에 따라 약물치료와 행동 치료를 병행하는 것이 효과적이다. 6) 1 비약물적 치료: 수면에 대한 올바른 교육과 행동교 정은 불면증의 치료에 필수적인 요소이다. 평균 수면 시 간, 일주기 리듬, 노화에 따른 수면 양상의 변화에 대한 교육을 통해 수면에 대한 잘못된 지각과 불안을 유발하 는 믿음을 극복하도록 돕고, 이를 통해 현실적인 수면에 대한 기대를 갖게 한다. 7) 야간수면을 향상시키기 위해 일정한 수면 시간을 확보하고 낮잠을 줄이거나 없애며 규칙적으로 중등도의 운동을 하고 의욕적인 낮 생활을 하도록 교육한다(Table 2). 불면증 환자가 억지로 수면을 취하려고 하면 오히려 각성을 유발하도록 조건화될 수 있다. 침대는 잠을 자기 위해서만 사용하고 침대에 누워 독서를 하거나 텔레비 전을 보는 등 다른 활동을 하지 않도록 하며, 침대에서 20분 내에 잠을 자지 못하면 일어나 침대 밖에서 졸릴 Table 2. Sleep hygiene tips 1. Do not spend too much time in bed. 2. Maintain consistent sleep and wake times. 3. Get out of bed if unable to fall asleep. 4. Restrict naps to 30 min in the early afternoon. 5. Exercise regularly. 6. Spend more time out side, without sunglasses, especially late in the day. 7. Increase overall light exposure. 8. Avoid caffeine, tobacco, and alcohol after lunch. 9. Limit liquids in the evening.
40 Korean J Clin Geri 2015;16(2):37-43 때까지 지내다 다시 침대로 가서 자도록 교육한다. 이러 한 자극 조절 요법은 침대와 각성의 조건화를 해제하여 침대와 수면 간의 새로운 조건화를 촉진시키려는 행동 요법이다. 8) 불면증 환자들은 부족한 수면량을 보충하기 위해 지 나치게 긴 시간을 잠자리에 누워서 보내지만 실제로 잠 을 자는 시간은 짧다. 수면 제한은 실제 수면 시간과 침 대에서 누워있는 시간이 비슷해지도록 수면시간을 조정 하는 방법이다. 수면 효율이(sleep efficiency=total sleep time/time in bed 100%) 80% 미만이면 15에서 20분씩 잠 자리에서 보내는 시간을 줄이고, 수면 효율이 80에서 85% 사이라면 그대로 유지하며, 수면 효율이 85%를 넘 으면 주마다 15에서 20분씩 잠자리에서 보내는 시간을 늘려 나간다. 9) 낮 시간 졸리는 것을 방지하기 위해 누워 있는 시간을 5시간 이하로는 줄이지 않고, 수면 시간의 변화는 잠드는 시간을 조정하거나 기상 시간을 조정한 다. 수면제한 초기에 침대에 누워있는 시간이 줄면서 수 면에 대한 항상성 욕구가 증가되고 항상성 조절을 회복 하여, 이후 수면 개시 잠복기가 빨라지고, 수면개시 후 각성이 줄며, 결국 수면 효율성이 증가하게 된다. 밤에 심한 각성을 보이는 불면증 환자들에게 점진적 근육 이완 요법, 명상, 복식 호흡 등이 수면에 도움이 될 수 있다. 2 약물 치료: 불면증으로 인한 주간 증상의 심각성, 기능적인 면과 삶의 질에 미치는 영향을 고려하여 약물 치료를 시작한다. 단기적 수면제 요법은 사별이나 급성 입원 등 일시적 상황에 따른 불면증에서의 수면위생 향 상과 함께 쓰일 때 효과적이다. FDA에 의해 eszopiclone 을 제외한 모든 수면제는 단기적 사용에만 승인되어 있 다. 2) 만성 불면증이 있는 노인에서 진정제/수면제를 장 기적으로 사용하는 것은 인지기능 저하, 낙상의 위험 증 가, 골반 골절의 위험 증가와 관련되어 있고, 치매 환자 의 경우에는 탈 억제가 일어나서 불안과 혼돈 증상이 심 해 질 수 있으므로 진정제/수면제의 사용은 주의가 필요 하다. 7) 노인의 약물 대사 변화, 다약제 복용, 중추신경계 억제의 민감성 증가는 부작용의 위험을 증가시킨다. 또 한 수면제에 대한 정신적 의존 및 남용, 시간 경과에 따 른 내성 발생으로 복용량이 증가할 수 있다. 수면제의 처방 시에는 신중한 사후 관리가 필수적이며, 첫 번째 처방을 내릴 때 약물복용 중지에 대한 계획도 반드시 논 의되어야 한다. Table 3은 통상적으로 이용되는 최면성 진정제이다. 보통, 수용체 선택성이 높고 반감기가 짧은 약물일수록, 활성화된 대사산물이 없는 약물일수록 부작용이 적다. 벤조다이아제핀계 수면제는 단기치료에 효과적인 약물 로 수면 잠복기를 감소시키고, 수면 중 각성의 횟수를 줄이고, 총수면 시간을 증가시켜 주간의 불편을 줄이며, 기능을 향상시키는 치료 효과가 있다. 반감기가 짧은 벤 조다이아제핀은 잠이 들기 어려울 때 유용하고, 주간 진 정 효과가 적어서 반감기가 긴 약물보다 낙상이나 골절 의 위험이 낮다. 수면 유지에 어려움이 있는 환자에게는 반감기가 중간 정도인 약물이 권장된다. 최소 필요량을 사용하고 갑작스런 약물 중단은 반동 불면을 일으킬 수 있으므로 용량을 서서히 줄이면서 수주에서 수개월에 걸쳐 점진적으로 중단하도록 한다. 24시간 이상 반감기 가 긴 약물(quazepam, flurazepam)은 노인들에게 사용해서 는 안 된다. 새로운 비벤조다이아제핀계 수면제는 현재 널리 사용 되고 있고, 벤조다이아제핀에 비해 안전하고 효과적이 다. 벤조다이아제핀계 수면제에 비해 최고 혈중 농도에 이르는 시간이 짧아 빠른 효과를 보이며, 반감기가 짧고 활성 대사물질이 없거나 미약해서 다음날 잔류효과가 적으므로 기억상실, 낙상, 골절, 운전 사고 등의 부작용 이 적고, 주간 졸림이 적다. 특히, 우리나라에서 많이 사 용되고 있는 졸피뎀은 수면 잠복기를 감소시키고 총 수 면시간을 증가시키는 효과가 있으며, 반감기가 짧아서 다음날 잔류 효과가 벤조다이아제핀보다 더 적다. 7) 그리 고, 졸피뎀은 작용 발현 시간이 빠르므로 잠자리에 들기 직전이나, 잠자리에 들었으나 잠이 오지 않을 때에만 사 용해야 한다. 불면증의 단기 치료에 효과적이며 노인에 Table 3. Commonly used hypnotic medication Medication Dosage (mg) Half-life (hr) Benzodiazepine Estazolam 1 2 10 24 Flurazepam 15 30 48 120 Temazepam 15 30 8 22 Triazolam 0.125 0.25 2 6 Quazepam 7.5 15 48 120 Non-benzodiazepine Eszopiclone 1 3 6 Zaleplon 5 10 1 Zolpidem 5 10 2.6 Zolpidem CR 6.25 12.25 2.8
오정은: 노인의 수면 장애 41 서 12개월까지 사용한 경우에도 안전하고 효과적이었 다. 10) 이 약물은 내성은 없지만, 지속적으로 사용할 경우 정신적 의존이 발생할 수 있고, 갑자기 중단할 경우 반 동 불면증과 금단 증상이 발생할 수 있다. 진정성 항우울제(trazodone, doxepin, mirtazapine)는 불 면증이 동반되어 있는 우울증 환자에서 치료 초기에 불 면증을 개선시켜 약물 순응도를 높이며, 우울증이 없는 불면증 환자에서도 수면을 개선시키는데 효과적이다. 디펜하이드라민(diphenhydramine)과 같은 진정성 항히 스타민제는 항콜린성 작용, 주간 진정 작용, 인지 기능 장애를 일으킬 위험성이 있어서 노인들에게 사용되어서 는 안 된다. 2) 수면 호흡 장애 수면 호흡 장애는 잠자는 동안 호흡 기류가 정지하거 나 현저히 감소되는 현상이 반복되는 것을 특징으로 한 다. 잠자는 동안 상기도의 폐쇄(폐쇄성), 호흡 노력의 소 실(중추성), 또는 이 두 가지가 복합적으로 일어나 무호 흡(10초 이상의 완전한 호흡 기류의 정지)과 저호흡(10 초 이상 산소 포화도의 감소를 일으키는 호흡 기류의 부 분적 감소)을 유발한다. 폐쇄성 수면무호흡증은 가장 흔한 수면 장애로 지속 적인 호흡 노력에도 불구하고 상기도의 부분적 또는 완 전한 폐쇄가 발생하여 무호흡이나 저호흡이 반복적으로 일어난다. 무호흡과 저호흡에 의한 반복적인 폐환기의 저하는 저산소증과 동맥혈 이산화탄소 분압의 증가를 초래하며 무호흡을 중지시키기 위해 수면 중 각성이 일 어나고, 이러한 수면 중의 반복적인 각성으로 인해 주간 졸림과 집중력 저하를 야기한다. 한 시간의 수면 동안 나타나는 무호흡과 저호흡의 발생 횟수인 무호흡-저호흡 지수(apnea-hyponea index, AHI)가 5 15인 경우 경증, 15 30인 경우 중등증, 30 초과인 경우 중증으로 분류한다. 수면 호흡 장애는 젊은이보다 노인, 지역사회에 거주 하는 노인보다 시설에 거주하는 노인, 그리고, 시설에 거주하는 노인 중 치매를 앓고 있는 경우 더 흔하게 나 타난다. 8) 가장 강력한 위험 요인은 비만이며, 알코올, 진정제, 수면박탈, 비강 울혈 그리고 반듯이 누운 수면 자세 등 에 의해 악화된다. 기도를 좁힐 수 있는 상부호흡기의 해부학적 형태도 위험 요인이다. 동침자들은 환자의 코골이 소리가 매우 크고, 호기가 두드러지게 긴 호흡을 하며, 무호흡을 목격했다고 말한 다. 환자들은 졸림으로 인해 운전 중에 잠이 드는 경우 도 있다. 그리고, 아침에 머리가 무겁고, 민첩성, 집중력, 기억력, 판단력이 저하되며, 예민, 불안, 우울한 성격으 로 변할 수 있고, 삶의 질이 저하되며, 인지 기능 저하, 고혈압, 부정맥, 심부전증, 뇌졸중의 위험이 증가한다. 특히, 당뇨가 있는 노인 남성에서 야간에 발생한 뇌졸중 은 수면관련 호흡 장애와 관련이 있고, 불면증과 수면관 련 호흡 장애가 둘 다 있는 노인은 불면증만 있는 노인 에 비해 주간 생활에서 기능 저하가 더 심하다. 수면 호흡 장애가 의심되는 경우 위험 요인을 평가해 야 하며, 수면다원 검사를 시행하여 무호흡-저호흡 상태 를 파악하여 치료를 결정해야 한다. 수면 호흡 장애의 가장 일반적인 치료는 코를 통한 지속적 양압 치료법(continuous positive airway pressure)이 다. 양압 치료를 위해 환자는 수면 중 코에 마스크를 쓰 고 있어야 한다. 양압은 기도의 부목 처럼 작용하여 수 면 중 기도의 허탈을 막아준다. 양압 치료는 아주 효율 적이고 환자의 나이와 관계없이 폐쇄성 수면무호흡증에 1차적으로 권장되는 치료법이다. 일반적으로 비만인 경 우 체중을 감량하고 진정제, 수면제, 알코올을 피해야 한다. 일부 환자에서 구개수구개인두성형술(uvulopalatopharyngoplasty)이 고려될 수 있다. 3) 하지 불안 증후군과 주기적 사지 운동증 하지 불안 증후군은 가만히 앉아 있거나 누어있을 때, 특히 자려고 누워 잠이 아직 들지 않은 상황에서 다리에 서 무언가 불편함이 느껴지고, 벌레가 기어 다니는 듯한 이상한 느낌이 들어 다리를 움직이고 싶은 강한 충동이 생기는 것을 특징으로 한다. 가만히 있을 때 증상이 악 화되고 사지를 움직여야 증상이 완화되기 때문에 잠들 수 없게 되어 낮 동안에 비정상적으로 피곤하고 졸리게 되고, 일이나 사회생활에 지장을 받게 된다. 저녁이나 밤에만 이런 증상이 있거나 낮과 비교해 저녁이나 밤에 하지의 증상이 악화되는 특징이 있다. 하지 불안 증후군 환자에서 주기적 사지 운동증이 함께 있는 경우가 흔하 다. 하지 불안 증후군의 원인은 밝혀져 있지 않으며, 가 족력이 있고, 철분 결핍 상태, 요독증, 말초 신경병증, 신 경근병증과 관련되어 있다. 하지 불안 증후군은 병력에 만 근거하여 진단한다. 반면 주기성 사지 운동증의 진단 을 위해서는 병력과 수면다원검사가 필요하다.
42 Korean J Clin Geri 2015;16(2):37-43 주기적 사지 운동증은 잠이 든 후 밤새도록 20 40초 간격으로 정형화된 하지 운동이 반복적으로 발생하는 것을 특징으로 한다. 전형적으로 엄지발가락을 펴는 동 작과 함께 발목, 무릎 또는 고관절을 굽히는 증상이 나 타난다. 이 움직임은 밤에 자다가 움찔하는 동작이나 다 리를 차는 동작과 유사하다. 이로 인해 깊은 잠으로 진 행하지 못하고, 자주 깨어 주간 졸림 증상을 일으킨다. 환자는 이런 다리 증상을 인지하지 못하여 불면증으로 착각할 수 있다. 환자가 자는 동안 하지를 과도하게 움 직이는 지 동침자에게 질문하는 것은 진단에 도움이 된 다. 주기적 사지 운동증은 수면다원검사를 하여 확진 한 다. 하지 불안 증후군과 주기적 사지 운동증은 노인에서 흔하고 연령증가에 따라 유병률도 높아진다. 치료는 도 파민 효현제인 Ropinirole과 Pramipexol을 사용한다. 4) 렘수면 행동장애 렘수면 행동장애는 렘수면 동안 정상적으로 발생하는 골격근의 무긴장증(atonia)이 소실되어 꿈의 내용을 행동 화하는 수면질환으로 노인에서 호발 한다. 환자는 발로 차고, 주먹으로 치고, 달리고, 소리를 지른다. 억제되지 않는 공격적이고 폭력적 행동으로 인해 환자 자신이나 동침자가 다칠 수 있다. 독성 대사 이상, 약물이나 술의 금단 또는 중독, 항우울제는 급성 렘수면 행동 장애를 일으킬 수 있다. 만성 렘수면 행동장애의 원인은 알려져 있지 않지만, 여러 가지 퇴행성 신경 질환과 관련이 있 다. 렘수면 행동장애는 퇴행성 신경 질환에서 맨 처음 나타나는 특징일 수 있다. 11) 렘수면 행동장애를 진단 받 은 환자의 50%에서 3 4년 내에 파킨슨병이나 다계통 위축(multiple system atrophy)이 발생하였다는 연구 결과 가 있다. 12) 동침자를 참여시키는 철저한 수면력 조사가 필요하고, 수면 다원 검사를 시행하여 확진한다. Clonazepam 투여가 효과가 있고, 침실에서 위험성 있는 물건 은 치우고, 침대 주변에 쿠션을 놓고 방바닥에는 매트리 스를 설치하고 창문을 보호해야 한다. 5. 치매 환자의 수면 집에 거주하는 치매 노인의 19 44%가 수면 문제를 갖고 있다. 13) 야간에 착란, 배회, 안절부절 등 이상 행동 을 보이고, 이로 인해 낮에 졸리게 되어 낮잠이 늘어난 다. 하루 중 낮에 자는 시간은 치매의 정도가 심할수록 길어진다. 치매 환자의 수면 문제로 인해 부양자의 고충 이 증가하고, 장기 요양시설에 입원할 가능성이 높아진 다. 치매 환자의 수면 문제는 치매 자체가 일으킬 수도 있고, 치매 환자가 복용하고 있는 약물이나 일주기 리듬 변화, 다른 질병, 우울증, 일차성 수면 질환들로 인해 발 생할 수도 있다. 6. 요양시설에 거주하는 노인의 수면 집에 거주하는 노인들보다 요양시설에 거주하는 노인 들에서 수면 장애가 더 흔하고 심하게 나타난다. 치매가 심할수록 수면 호흡장애가 심하고, 수면 호흡 장애가 심 할수록 치매가 악화된다. 요양시설에 거주하는 심한 치 매 환자는 하루 종일 단 한 시간도 완전히 깨어 있거나, 잠든 상태로 지내지 못 할 수도 있다. 요양시설의 야간 소음이나, 방에 켜져 있는 불빛, 밤에 행해지는 여러 가 지 부양 활동은 수면을 방해한다. 햇빛이 비치는 곳에서 생활하는 시간이 매우 짧고, 침상에 과하게 누워있고, 주간에 활발히 활동하지 않는 것은 수면-각성 리듬에 악 영향을 미친다. 요양시설 거주자의 수면 장애를 효과적 으로 치료할 약물이나 특정 치료법이 아직 없는 실정이 며, 수면제는 허약한 노인에게 낙상, 골절과 같은 심각 한 부작용을 초래할 수 있다. 따라서, 수면 위생과 요양 시설의 수면 환경을 잘 관리하는 것이 필요하고 수면제 사용시 매우 주의해야 한다(Table 4). 7. 수면 장애의 영향 수면 장애는 삶의 질 감소, 우울, 불안, 인지 기능 저 하, 균형, 보행, 시각적 문제와 관련이 있고, 사망률 증가 와 관련되어 있다. 14) Table 4. Tips for improving sleep in the nursing home 1. Determine cause of sleep problem and initiate specific treatment 2. Limit naps to 1 h in the early afternoon 3. Adjust medications 4. Avoid all caffeine 5. Improve environment a. Keep the environment dark at night b. Keep the environment bright during the day c. Keep the environment quiet at night d. Match roommates
오정은: 노인의 수면 장애 43 결 론 수면 장애는 노인 연령층에서 흔한 문제이며, 삶의 질 을 저하시키며 각종 기능 저하와 사고, 질병, 사망과 관 련되어 있다. 노인에서는 불면증 및 일차성 수면 질환인 수면 호흡 장애, 주기적 사지 운동증, 하지 불안 증후군, 렘수면 행동장애의 유병률이 높고, 다양한 신체 질환, 심인적 장애, 다약제 복용, 일주기 리듬 변화, 좋지 않은 수면 위생 등이 복합적으로 작용하여 수면 문제를 일으 킬 수 있다. 따라서, 철저한 병력 조사 및 기저 질환에 대한 평가가 치료에 앞서 반드시 필요하다. 노인 수면 장애의 치료는 삶의 질과 주간의 기능을 향상시킬 수 있 다. REFERENCES 1. Foley DJ, Monjan AA, Brown SL, Simonsick EM, Wallace RB, Blazer DG. Sleep complaints among elderly persons: an epidemiologic study of three communities. Sleep 1995;18: 425-32. 2. Ham RJ, Sloane PD, Warshaw GA, Bernard MA, Flaherty E. Primary care geriatrics. 5th ed. Philadelphia: Mosby; 2007. p. 391-400. 3. Foley DJ, Monjan A, Simonsick EM, Wallace RB, Blazer DG. Incidence and remission of insomnia among elderly adults: an epidemiologic study of 6,800 persons over three years. Sleep 1999;22 suppl 1:366-72. 4.Vitiello MV, Moe KE, Prinz PN. Sleep complaints cosegregate with illness in older adults: clinical research informed by and informing epidemiological studies of sleep. J Psychosom Res 2002;53:555-9. 5. Ohayon MM, Roth T. What are the contributing factors for insomnia in the general population? J Psychosomatic Res 2001;51:745-55. 6. Morin CM, Colecchi C, Stone J, Sood R, Brink D. Behavioral and pharmacological therapies for late life insomnia. JAMA 1999;281:991-9. 7. Choi HY, Lim WJ. Current clinical practice of insomnia. Ewha Med J 2013;36:84-92. 8. Neikrug AB, Ancoli-Israel S. Sleep disorders in the older adult - a mini-review. Gerontology 2010;56:181-9. 9. Jang CH, Kim SH, Oh DH. Cognitive behavioral therapy of insomnia. Hanyang Med Rev 2013;33:210-5. 10. Ancoli-Israel S, Richardson GS, Mangano RM, Jenkins L, Hall P, Jones WS. Long-term use of sedative hypnotics in older patients with insomnia. Sleep Med 2005;62:107-13. 11. Boeve BF, Silber MH, Ferman TJ, Lucas JA, Parisi JE. Association of REM sleep behavior disorder and neurodegenerative disease may reflect an underlying synucleinopathy. Mov Disorders 2001;16:622-30. 12. Olson EJ, Boeve BF, Silber MH. Rapid eye movement sleep behaviour disorder: demographic, clinical and laboratory findings in 93 cases. Brain 2000;123:331-9. 13. McCurry SM, Reynolds CF, Ancoli-Israel S, Teri L, Vitiello MV. Treatment of sleep disturbances in Alzheimer s disease. Sleep Med Rev 2000;4:603-28. 14. Crowley K. Sleep and sleep disorders in older adults. Neuropsychol Rev 2011;21:41-53. 국문요약 노인 인구의 약 50%는 밤에 잠을 자거나 낮에 각성 상태를 유지하는데 어려움이 있고, 자고 일어나도 개운하지 않아 힘들어 한다. 노인의 수면 장애는 여러 요인과 관련되어 있다. 신체 질환, 정신 질환, 복용하는 약물, 일주기 리듬의 변화, 불면증, 일차성 수면 장애로 인해 수면 장애가 발생하거나 이런 요인들이 복합적으로 작용하여 수면 문제가 일 어날 수 있다. 따라서, 철저한 병력 조사 및 기저 질환에 대한 평가가 치료에 앞서 반드시 필요하다. 노인 수면 장애 의 치료는 삶의 질과 주간의 기능을 향상시킬 수 있다. 중심단어: 노인, 수면 장애