건강보험의 보장성 강화가 민간의료보험 시장에 미치는 영향

건강보험의 보장성 강화가 민간의료보험 시장에 미치는 영향 2013. 7. 책임연구원 권기헌

<요 약> I. 개요 국민건강보험은 1977년 처음 도입된 이후 지난 30여 년 동안 국민의 건강향상과 사회보 장 증진에 이바지하여 왔으며, 국민들이 겪고 있는 질병으로 인한 경제적 부담을 경감하는 것을 목표로 하고 있음. 따라서 국민건강의 보장성은 건강보험의 핵심적인 기능이라고 할 수 있음 건강보험이 확대되어온 지난 수십 년간 건강보험의 보장성은 점진적으로 높아지고 있으나, 급여가 여전히 제한적인 결과로 인해 보장성이 취약한 것이 건강보험의 큰 문제로 지적되 어오고 있음 한편 건강보험 보장성의 문제에 따라 최근에는 질병으로 인한 경제적 위험을 분산하기 위 해 민간의료보험에 가입하는 사례가 증가하고 있음 한편 국민의 건강권 확보 및 유지를 위한 의료보험과 관련한 기존 연구들은 건강보험과 민 간보험 각각 지속적인 연구들이 진행되어 왔으나, 건강보험과 민간보험 양자 간의 관계를 중심으로 통계적으로 분석한 연구는 부족한 실정임 이에 본 연구에서는 국민건강보험의 보장성 강화가 민간의료보험 시장에 미치는 영향에 대하여 분석함으로서 기존 연구가 다루고 확인하지 못한 부분을 차별적으로 다루어보고 결과를 이끌어내고자 함 - 지금까지 시행되어온 건강보험 보장성 강화 정책이 과연 민간의료보험 시장과 가계의 민간 의료보험료 지출에 영향을 미쳤는지를 검토하고 분석하고자 함 - 향후 국민건강보장성 강화정책의 적용을 위한 우선적 방식이 도출하고자 함 이러한 문제의식에서 본 연구는 다음과 같은 네 가지 연구목적을 제시하고자 함 첫째, 국민건강보험 보장성 강화정책의 효과를 진단하고, 앞으로의 방향 및 역할을 제시하 - i -

기 위해 국민건강보험에서 운영하고 있는 정책과 민간의료보험의 유형 및 제도에 관한 검 토를 통해 국민의 건강권 보장을 위해 적합한 양자 간의 관계에 관한 논의와 국민건강보험 보장성 강화정책 방향에 관한 논의의 토대를 도출하고자 함 둘째, 국민건강보험 보장성 강화정책이 민간의료보험 시장에 어느 정도의 실효성을 나타내 고 있는지를 분석하고자 함. 이에 따라 국민건강보험 보장성 강화정책은 궁극적으로 가계 의 의료비지출을 낮추려는 목적을 가지고 있는 바 건강보험 보장성 강화정책의 전후로 가 계 민간보험료 지출액을 낮추었는지를 분석하고자 함 셋째, 국민건강보험의 보장성 강화정책이 정부의 개입수준을 높이는 방향으로 이루어지는 것이 바람직한 것인지 아니면 시장을 통해 의료서비스의 수준을 높이는 것이 바람직한 것 인지를 살펴볼 필요가 있음. 이에 전문가들을 대상으로 국민건강 보장성 강화정책들을 구 분하고 정책이 실현될 때 우선적으로 고려될 사업들을 구분하고 제안하고자 함 마지막으로 통계 분석과 전문가 조사 분석 결과를 종합한 결과를 토대로 국민건강보험 보 장성 강화 정책에 대한 종합적 시사점을 제공하고자 함 Ⅱ. 건강보험의 보장성과 민간의료보험 현황 민간의료보험의 유형 및 특징은 보험금 지급범위 기준 민간의료보험 분류를 통해 파악할 수 있음. 국가에 의한 공공의 의료보장체계를 갖추고 있는 대부분의 OECD 국가에서 민간 의료보험은 존재하고 있음(배지영, 2007: 213) 이때 국가별 민간의료보험 시장의 크기는 공적 의료보장 체계의 범위와 크기에 따라 상이 하며, 민간의료보험 시장의 특성도 해당 국가의 공공 의료체계의 특성과 맞물려 매우 다양 하게 나타남 공공에 의한 의료서비스 급여 체계와의 관계를 중심으로 민간의료보험을 역할에 따라 중 복형, 대체형/일차형, 보충형, 부가형으로 분류됨(OECD, 2004) - ii -

첫째, 중복형 민간보험의 주요한 특징은 공공보험이 제공하는 동일한 급여를 이미 공공보 험으로 보장을 받고 있는 사람들에게 중복 제공하는 것임 둘째, 대체형 민간보험과 일차형 민간보험은 공공보험 가입이 불가능하며 민간보험이 일차 적인 의료보장의 역할을 하는 형태임. 대체형과 일차형의 차이는 대체형 민간보험은 가입 이 가능한 공공보험이 존재하나 개인의 선택에 의해 민간보험 보장을 택할 수 있다는 것이 고, 일차형은 공공보험 선택이 불가능한 상황을 의미함 셋째, 대부분의 국가에서 공공체계가 제공하는 의료서비스에 대해 일부 본인부담금을 요구 하고 있고, 보충형 민간의료보험은 이러한 본인부담금의 일부나 전부를 보상하는 형태의 민간보험을 의미함. 따라서 보충형 민간보험시장의 규모는 해당 공공체계의 본인부담의 크 기와 관련됨 넷째, 부가형 민간의료보험은 공공보험이 보장하지 않는 추가적인 의료서비스, 즉 비급여 항목에 대한 보장의 기능을 수행함. 예를 들면, 고급의료서비스나 치과치료, 안경, 심리치 료, 미용수술, 약제, 장기요양 서비스 등이 포함될 수 있음 민간의료보험의 유형은 보험금의 지급방식과 지급범위를 기준으로 구분될 수 있음 우선, 보험금의 지급방식을 기준으로 민간의료보험은 가입자에게 발생한 실제 보건의료서 비스 비용과 상관없이 가입당시 계약한 보험금이 현금급여로 지급되는 정액형 과 가입자 가 실제 사용한 보건의료서비스 비용의 일정비율을 현금급여로 지급하는 실손형 으로 구 분됨 첫째, 정액형 민간의료보험은 생명보험사의 개인 대상 민간의료보험으로 가입자가 실제 필 요하거나 사용한 의료이용의 양 또는 질과는 무관하게 사전에 계약한 금액을 계약한 횟수 만큼만 보험금으로 지급하기 때문에 공적 의료보장제도에서의 보건의료서비스 이용 여부 와는 관계가 없음 둘째, 실손형 민간의료보험의 경우 가입자가 보험금을 지급받기 위해서는 먼저 국민건강보 - iii -

험과 같은 공적 의료보장제도로 보건의료서비스를 이용을 해야 하기 때문에 공적 의료보 장제도와 직접 관련됨 또한 실손형 민간의료보험의 보험금 지급범위가 넓어질수록 공적 의료보장제도의 보장범 위가 축소될 수밖에 없음(이진석 외, 2006). 정액형과 달리 실손형 민간의료보험은 보험 금 지급을 위하여 의료기관과 직접 관계를 구축할 필요가 있기 때문에(이상이 외 2009) 의료기관에 대한 관리도 필요함 우리나라는 현재 국민건강보험형 의료체계 를 가지고 있으며, 의료공급체계의 압도적 민 간 우위와 의료재정체계의 단일 보험자에 의한 보편주의(모든 국민의 강제 가입과 동일 급여)가 주요한 특징을 이루고 있다고 할 수 있음(Lee et al, 2008) 즉, 의료공급체계를 이루는 의료기관의 90% 이상이 민간의료기관(대형 병원의 대부분은 비영리법인, 중소 규모 병원들의 다수는 의사 개인 소유)이고, 공공병원은 10%에도 미치 지 못하는 실정임. 이에 따라 외국에 비해 시장과 경쟁 의 역할이 상대적으로 과잉되어 있 음 한국은 공공병원의 비중이 지나치게 낮아 민간 중심 의료체계의 시장과 경쟁의 과잉 으로 인한 거시적 비효율이 충분히 예견됨에도 불구하고, 국제적 성과평가 연구에서 비교적 양 호한 성적을 보인 것은 국민건강보험이 공적 단일 보험자로서 보편주의의 원리를 구현하 면서 국가 의료재정체계를 주도하고 있기 때문임 건강보험 보장성 확대와 민간보험 활성화 정책간 관계에 관한 논의의 쟁점으로 정액형 상 품과 실손형 상품을 비교하면 다음과 같음. 정액형 상품은 질병으로 인한 소득 손실을 보 전하고 건강보험의 공백을 보완하는 것을 의미하며, 실손형 상품은 건강보험과의 직접적 인 관계를 형성하는 것을 의미함 - iv -

Ⅲ. 건강보험 보장성 강화 이후 민간의료보험 시장에의 영향 분석 건강보험의 보장성 강화 정책의 일환인 고액중증질환의 법정본인부담금 인하정책의 효과를 다루어보고자 함 암 및 중증질환의 경우 많은 돈이 필요하기 때문에 일반 국민들은 민간보험을 추가적으로 많이 가입하고 있으며, 이에 이러한 고액중증질환 및 암에 대한 보장성 강화정책이 시행된 전후의 이와 관련된 민간의료보험의 변화 및 가계 민간의료보험 액의 변화를 추정하고 분 석해본다면 건강보험의 보장성 강화 정책의 민간의료보험 시장에 미친 영향을 살펴보는 데 적절할 것으로 판단됨 건강보험의 보장성 강화는 급여항목에 대한 부담을 크게 감소시켰으나, 상대적으로 비급여 항목이 늘어남에 따라 이를 포함할 수 있는 손해보험 영역의 실손영역으로 확장될 가능성 이 높음 건강보험의 보장성이 높아진다는 것은 큰 사고에 대한 부담을 완화시킨다는 점에서 생명 보험 영역의 가입대상자들이 이탈하거나 신규가입이 감소할 가능성이 높아짐. 이는 건강보 험이 추구하는 목적이기도 함 그렇지만, 이와 상반되는 결과로 부담금이 상대적으로 낮지만, 가계재무에는 부담으로 작 용할 수 있는 일반 의료비를 완화하고자 비급여항목에 대해 손해보험 영역의 질병 및 상해 등의 실손보험으로 이동할 가능성이 높음. 이는 건강보험 보장성 강화로 인해 나타나는 보 험가입 증가가 됨. 물론, 이러한 증가가 의료비 전체의 가중으로 보기는 어려운 부분이 있 음. 손해보험의 경우에는 생명보험의 경우에 비해 보험비가 상대적으로 낮을 수 있기 때문 임. 따라서 이러한 두 관점이 모두 타당할 수도 있고 그렇지 않을 수도 있다는 점에서 이 에 대한 검증 및 분석이 필요하다고 봄 분석결과, 중증질환에 대한 본임부담률 인하를 주된(main) 국민건강 보장성강화 정책으로 바라볼 때 월별 변화에 대한 분석결과는 20%에서 10%로 낮아진 2005년 기준으로는 생 - v -

명보험사의 질병 및 상해 신규계약금액의 증가율은 점차로 낮아진 것으로 통계결과 확인되 었음. 즉, 질병/생명 신규계약금액의 경우 9.3%가 낮아졌으며, 상해/생명 신규계약금액의 경우 11.3%가 낮아졌음. 또한, 생명보험사의 질병부분 총 보험료수입액 역시 20%에서 10%로 낮아진 2005년 기준으로 증가율이 낮아졌는데, 0.6%의 증가율을 낮추었음 한편, 2009년의 본인부담율인하(10% 5%)에 대해서는 통계모형에서 유의미함을 나타내 고 있는 것은 상해/생명 신규계약금액 뿐이었음. 즉, 2009년 12월을 기점으로 6.4%의 생 명보험 상해의 신규계약금액 증가율을 낮춤 따라서 본인부담금인하인 국민건강보장성 강화정책은 손해보험사 및 생명보험사의 보험규 모를 낮추는데 있어 모든 부문에서 증가율을 낮추고 있지는 못하였고, 2009년의 5%로의 변화는 그 효과가 잘 확인되지 못하고 있었다고 볼 수 있음. 그럼에도 불구하고 통계적으로 나타난 결과는 증가율의 방향이 모두 부(-)의 방향을 나타내고 있었으며, 이는 국민건강 보장성강화 정책이 민간보험규모를 직접적으로 낮추지는 않았지만 2000년 이후 급속히 증 대하고 있는 민간보험규모의 증가율을 낮추는 효과가 있었다고 판단됨. 또한, 이러한 결과 가 나타나는 이유는 Arima 분석의 중요 변곡점인 시기가 중증질환자를 대상으로 한 정책 이기 때문에 일부에서만 통계적 유의성을 확인한 것이라 유추할 수 있음 Ⅳ. 건강보험 보장성 강화 이후 가계의 민간의료보험료에 대한 영향 분석 1. 건강보험 보장성 강화 이후 가계의 민간의료보험료에 대한 영향분석(1) 본 연구의 통계분석은 크게 거시적 차원의 민간보험전체 규모를 대상으로 하는 것과 미시 적 차원에서 일반 보험대상자의 (월)민간보험지출액의 변화를 대상으로 하는 구분될 수 있 을 것임 - vi -

앞선 분석에서는 전체 민간보험액을 기준으로 건강보험 보장성강화정책의 효과를 거시적으 로 추정해보았다면 가구별로 얼마나 변화가 있었는지를 미시적 변화를 살펴볼 경우 통합액 기준을 가계의 의료비 부담액 변화 추정할 필요가 있을 것임 이에 본 연구에서는 2008년~2010년 한국의료패널 조사자료(중증질환 보장 강화정책이 2009년 8월에 시행되었음)를 활용하여 모형I(암보함자대상), 모형II(일반질병보험자대 상), 모형III(암보험자 & 일반질병보험자 대상)의 유형으로 구분한 후 변화수준을 살펴보 고자 하였음 본 연구가 2008년과 2010년도의 차이를 비교하고 있기에 대상집단은 각각 2010년도의 대상들만 해당됨. 통계분석결과를 비교해보면 모형I의 대상집단의 변화는 암보험자와 일반 질병보험자를 포함한 모형III과는 낮지만 유사한 정도의 수준을 나타내고 있었으나, 암보험 자에 비해 일반질병보함자는 50% 수준 이하의 변화량을 나타내고 있었음. 이는 암보험자 가 중징질환으로서 본 연구가 프로그램으로 간주하고 있는 2009년에 실시된 국민건강보험 강화정책(본인부담상한제 10% 5%)이 암에 대한 것이기 때문에 보다 직접적인 변화인 것으로 판단됨. 설명력에 있어서도 모형I과 모형III은 통제된 수준에서 수정된 가 10% 가 넘는 설명력을 나타내고 있으나, 모형II는 8.5%정도로 상대적으로 낮은 수준을 나타내 고 있었음 그럼에도 불구하고 모든 모형에서 다른 보험자들에 비해 암보험자와 일반질병보험자들의 (월)민간보험지출비용은 낮아졌으며, 이는 2009년에 실시된 중증질환(암)에 대한 본인부 담상한제(10% 5%)의 효과가 나타나고 있음을 보여주는 것임 시간더미의 경우 통제된 경우 통계적 유의성을 확인하지 못하거나 또는 (+)의 관계로 나 타나고 있기도 하였는데, 이는 암보험자와 일반질병보험자를 구분하지 않은 경우 보험전체 를 대상으로 하였을 경우에는 그 효과가 두드러지지 않았음을 보여주는 것으로 보다 목표 로 한 대상(암 및 중증질환)에서 확연한 효과가 나타났음을 의미함 - vii -

2. 건강보험 보장성 강화정책 이후 민간의료보험료에 미치는 영향 분석(2) 건강보험 보장성 강화정책으로 인한 가구별 민간의료보험에 얼마나 변화가 있었는지를 특 정 프로그램 등의 효과보다 포괄적 의미의 효과를 파악하기 위해 전반적인 건강보험 보장 성 강화 정책이 실제 가구별 민간의료보험 지출액 변화에 미치는 영향을 추정할 필요가 있 을 것임 앞선 분석과 마찬가지로 2008년과 2010년 한국의료패널 조사자료(건강보험 보장성 강화 정책이 2009년 8월에 시행되었음)를 활용하였으며, 2009년 건강보험 보장성 강화정책 실 시가 민간의료보험 지출액에 미치는 영향을 파악하고자 함 분석결과, 건강보험 보장성 강화정책이 민간의료보험 지출액에 미치는 영향에 관해 민간 의료보험 지출액 감소에 효과가 존재함을 확인할 수 있음 건강보험 보장성 강화정책이 실시된 이후 민간의료보험 지출액의 변화가 부(-)의 방향으 로 통계적으로 유의미하게 나타남. 이에 따라 2009년 건강보험 보장성 강화정책이 실제 가계의 민간의료보험 지출액을 줄이는 데 영향을 미친 것으로 볼 수 있음 그 외에 가구별 특성 요인들은 거주지역과 세대구성 요인이 부(-)의 방향으로 통계적으로 유의미하게 나타나 실제 수도권지역에 거주하는 가구일수록, 세대구성이 많을수록 민간의 료보험 지출액 감소에 관련이 있는 것으로 나타났음 또한 보조금 관련 요인의 경우 민간의료보험 지출액 감소에 영향을 미치는 것으로 나타났 음 정부보조금과 민간보조금이 모두 부(-)의 방향으로 통계적으로 유의미하게 나타나 가계 의 민간의료보험 지출액 감소에 영향을 미치는 것으로 나타났음. 정부보조금의 영향력이 민간보조금의 영향력보다 큰 것으로 나타나 민간의료보험 지출액 감소에 정부지원제도의 - viii -

중요성을 확인할 수 있음 따라서 이와 같은 결과를 통해 건강보험 보장성 강화정책이 민간의료보험 지출액이 감소하 는 데에 영향을 미친 것을 확인함으로써 2009년에 실시한 이후 건강보험 보장성 강화정책 의 효과가 있음을 확인할 수 있었음 또한 정부보조금이 민간의료보험 지출액 감소에 미치는 영향력을 확인함으로써 건강보험 보장성 강화정책과 함께 정부보조금 지원제도는 일반국민의 민간의료보험 지출액의 부담을 줄이는 데에 긍정적인 영향을 미칠 것으로 볼 수 있음. 따라서 이에 대한 정부의 지원제도 는 보다 확대될 필요가 있다고 봄 Ⅴ. 건강보험의 보장성 강화 정책의 우선순위 분석 본 연구에서 건강보험의 보장성 강화를 위한 정책은 의료보험체계 구축 방향 즉, 건 강보험과 민간보험의 역할 설정과 함께 보다 구체적으로 건강보험의 보장성 강화를 위해 급여확대가 필요함에 있어 급여확대를 위한 접근방식, 그리고 현재 건강보험 의 보장성 강화 정책 중 효과적인 정책에 대한 평가가 필요하다고 보았으며, 이와 관 련하여 크게 3가지 목적에 따라 구성하고자 하였음 첫째, 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안에 관해 파악하고자 하였음. 이에 의료 보험체계 구축을 위한 정책대안을 수립하고 추진함에 있어 우선시되어야할 가치들을 기준 으로 두고, 건강보험과 민간보험의 역할 설정에 따른 정책대안을 구성하였음. 둘째, 건강보 험 보장성 강화를 위한 급여확대 접근방식에 관해 파악하고자 하였으며, 접근방식 중 특정 방식을 위한 선정기준에 관해서도 파악하고자 하였음. 마지막으로 건강보험의 보장성 강화 정책 중 실제 일반 국민의 민간의료보험 지출을 줄이는데 가장 효과적인 정책에 대한 평가 도 진단하고자 하였음 분석결과, 첫째, 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 분석결과는 구체적으로 제시하면 다음과 같음 - ix -

바람직한 의료보험체계 구축을 위해 즉, 국민들의 건강권 확보를 위해 의료보험체계 즉, 건강보험과 민간의료보험의 역할 설정을 위해서는 효과성과 형평성을 가장 중요 한 가치로 두고 수립, 추진되어야함을 알 수 있음 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안은 현행체계유지안, 비급여 부분 의 민간보험 완전도입안 순으로 나타났으며, 특히 효과성과 형평성에 따른 정 책대안 우선순위의 경우 현행체계 유지안이 가장 높은 우선순위로 나타났음 한편 가장 높은 우선순위로 나타난 현행체계유지안 다음으로 비급여부분의 민 간보험 완전도입안, 즉, 급여항목에 관해서는 건강보험이 담당하고, 비급여항목 에 관해서는 민간보험이 담당하는 체계가 꼽혔음. 이는 비급여 항목에 대한 민 간의료보험의 역할에 대한 인식이 상이한 관점을 갖고 있다고 볼 수 있음 둘째, 건강보험의 보장성 강화를 위한 급여확대 접근방식에 관한 우선순위 분석결과 를 구체적으로 제시하면 다음과 같음 건강보험의 보장성 강화를 위한 급여확대 접근방식에 관한 우선순위는 의료비 취약계층 부담의 저감화, 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화 순으로 나타 났음. 이러한 결과는 건강보험의 역할로서 사회안전망으로서의 역할을 중요하 게 간주하며, 국민들의 건강권 확보를 위해 취약계층을 위한 보장성 강화와 비 급여 항목의 급여화를 통해 보장성 강화를 추구하는 것으로 볼 수 있음 특히, 중증질환 중심 보장성 강화의 경우 현재 효과적으로 실행되고 있다고 볼 수 있고, 적용인구에 제한이 있으므로 다른 질병과의 형평성 문제가 제기될 수 있음. 전체 본인부담 상한액 인하의 경우 국민건강보험의 재정여건에 따라 추 진해야하는 제한점을 갖고 있기에 가장 낮은 우선순위로 나타났다고 볼 수 있 음. 따라서 의료비 취약계층 부담의 저감화와 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화 대안의 선택은 본인부담상한제 인하의 실질적 적용을 추구함에 따른 선 택이라고도 볼 수 있음 - x -

또한 이러한 결과와 같은 맥락에서 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화의 선정기준에 관한 우선순위 분석결과는 과도한 본인부담경감, 필수적 진단검사 순으로 나타났음. 이는 결국 건강보험의 사회안전망으로서의 역할, 공공성에 따 른 역할을 강조하는 것으로써 과도한 진료액 부담을 줄이는 것을 가장 우선시 하며, 필수적 진단검사를 우선적으로 고려하고자 하는 것은 모든 사람이 개인 의 지불능력에 상관없이 받을 수 있는 최소한의 진료내용과 같은 필수의료에 관한 설정이 필요하다는 관점을 지니는 것으로 볼 수 있음(현경래 외, 2012: 19) 셋째, 건강보험 보장성 강화 정책 중 가장 효과성이 높은 정책 우선순위 분석결과를 구체적으로 제시하면 다음과 같음 건강보험 보장성 강화정책의 효과성에 관한 평가는 효과가 있다는 편이 우세하 게 나타났다고 볼 수 있음. 그렇지만, 효과가 별로 없음 또한 유사한 수준으로 나타난 바, 건강보험 보장성 강화정책의 효과에 관한 평가는 대립적인 결과로 나타났음을 알 수 있음 건강보험 보장성 강화 정책 중 실제 일반국민의 민간의료보험 지출을 줄이는 데에 가장 효과적인 정책에 관한 우선순위 결과는 중증질환 중심 보장성 강화, 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화, 전체 본인부담 상한액 인하, 의료비 취 약계층 부담의 저감화 순으로 나타났음 한편 의료비 취약계층 부담의 저감화의 경우 가장 낮은 순위로 나타나 현재 효 과성이 가장 부족하다고 비춰지는 대안으로 볼 수 있음. 이는 본인부담상한제 의 상한 기준액을 차등 적용하는 방법, 건강보험이 급여하지 못하는 비급여에 대한 취약계층 현금급여(보조)와 같은 방법으로 이루어질 수 있는 바, 이러한 방법들이 현재 충분하지 못한 실정이며, 따라서 크게 효과적이라고 평가하기 어려운 방안이라고 볼 수 있음. 이러한 맥락에서 앞선 분석결과에서 건강보험 보장성 강화를 위해 급여확대 접근방식으로써 가장 우선적으로 고려되어야할 대안으로써 의료비 취약계층 부담의 저감화가 나타난 것은 현재 가장 효과성을 - xi -

실현하지 못하고 있는 대안으로 지적되고 있음을 알 수 있음 요컨대, 건강보험 보장성 강화정책의 우선순위 분석결과를 종합하여 살펴보면, 바람직한 의료보험체계 구축을 위해 효과성, 형평성을 우선적으로 고려하여, 현 행체계 유지안을 중심으로 민간의료보험의 역할을 설정하는 것이 우선되어야 함. 또한 건강보험 보장성 강화를 위한 급여확대 접근방식으로 의료비 취약계 층의 저감화와 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화를 우선적으로 고려하여 야 하며, 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화 선정기준으로 과도한 본인부 담경감과 필수적 진단 검사를 우선적으로 고려할 필요가 있음을 알 수 있음 Ⅵ. 요약 및 정책적 함의 본 연구의 분석결과는 앞서 제시되었던 바와 같이 통계분석결과와 AHP 분석결과를 종합하여 제시할 수 있음. 우선 통계분석결과는 다시 민간보험시장에 대한 거시적 단절시계열 분석과 가구단위에 대한 가계보험료 지출액 분석(DID 등)로 나누어질 수 있을 것임. 즉, 본 연구의 통계분석은 크게 거시적 차원의 민간보험전체 규모를 대상으로 하는 것과 미시적 차원에서 일반 보험대상자의 (월)민간보험지출액의 변 화를 대상으로 하는 구분할 수 있음 통계분석결과는 다음과 같이 요약될 수 있을 것임. 우선, 2005년도의 중증질환자에 대한 본인부담상한제(20% 10%) 강화정책은 그 효과를 확인할 수 있으며, 다음으 로, 개인 및 환경변인을 통제한 통제모형을 모두 적용한 상황에서 프로그램의 직접 적 대상집단은 2008년에 비해 2010년에 보험료가 많이 낮아졌으며(효과확인), 정 액형 보험과 실손형 보험에 대해 이중차이모형을 적용한 결과 실손형의 보험료 지출 이 유의미하게 줄어들었음을 보였음 이 결과는 국민건강보장성 강화 정책의 효과가 있었으며, 정액형 보험에 비해 실손형 보험에서 더 큰 효과를 나타낸 것으로 판단됨. 특히, 가구의 전체 민간보험료 지출액 을 평균한 분석결과에서도 2008년에 비해 2010년에 보험료가 많이 낮아졌음을 확 - xii -

인할 수 있었음 통계분석결과를 종합 및 요약하자면, 민간보험시장 규모의 증가율을 감소시키고 있 었음. 증가율의 수준이 부( )의 감소효과를 나타낸 것은 민간보험시장의 규모가 2000년 이후 급격한 증가율을 나타내고 있었던 상황을 감안하면 매우 중요한 발견 이라고 판단됨. 또한, 개인별 보험지출액 역시 감소하는 효과를 나타내고 있었음을 발견함. 즉, 민간보험료를 낮추는 효과를 가져왔으며, 이에 직접적인 정책효과가 있 었다고 분석함 이와 같은 통계분석결과는 민간보험지출규모와 한국의료패널자료를 통해 얻어진 결 과 및 결론이라는 점에서 상당한 타당성이 있다고 보여짐. 그렇지만, 본 연구에서는 혹여 통계분석결과를 통해 제시되기 어려운 정책대안의 우선순위나 또는 효과에 대 한 타당성을 조금 더 보완하려는 측면에서 전문가 AHP 분석을 병행한 것임 AHP 분석은 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 분석, 건강보험 의 보장성 강화를 위한 급여확대 접근방식에 관한 우선순위 분석, 건강보험 보장성 강화 정책 중 가장 효과성이 높은 정책 우선순위 분석으로 구분되어 진행되었음 통계분석결과와 결부해볼 때 AHP 분석결과의 수행은 크게 통계분석결과의 재검토 및 정책우선순위분석의 2가지로 대별될 수 있을 것임. 우선, 통계분석결과와의 공통 점을 제시하면 다음과 같음. 중증질환 보장성 강화정책의 효과(+)에 대해 전문가들 역시 유사한 견해를 제시하였다는 점임. 구체적으로, 일반국민의 민간의료보험 지출 을 줄이는데 중증질환 보장성 강화정책이 효과 1) 가 있는가라는 질의에서 4점 만점에 3.7점으로 나타나 정부의 개입이 효과를 높이고 있음에 동의하고 있는 것으로 간주 됨 1) 여기서 건강보험 보장성 강화정책의 효과성을 좀 더 쉽게 이해한다면 다음과 같이 제시될 수 있을 것임. 건 강보험 보장성 강화정책의 효과성의 예: 목표: 중증질환자들의 의료비용을 저감; 정책사업: 중증질환자들의 본인 부담금 상한제 실시(10% 5%)로 민간보험지출액 감소; 효과성: 사업시행 후 중증질환자들의 민간보험지출액 저 감 효과로 판단 - xiii -

다음으로 분석결과를 통해 향후 필요한 정책우선순위의 핵심은 다음과 같이 언급될 수 있었음. 첫째, 건강보험은 향후 효과성(1)과 형평성(2)을 우선가치로 고려하였 다는 점임. 이 결과는 두 가지 내용을 포함하게 되는데 한 가지는 건강보험은 향후 소외계층과 비급여항목을 포함시키는 방향이라는 것이며, 다른 한 가지는 결국 이 국민건강보장성 강화정책의 궁극적 핵심은 국민의 건강권 확보라는 점임. 둘째, 둘 째, 건강보험 보장성 확대 기준순위는 의료비 취약계층 부담의 저감화(1), 필수적 진단검사(CT, MRI, PET 등) 비용절감(2)으로 나타났음. 이는 건강보험의 역할로 서 사회안전망의 구현, 공공성 실현을 강조한 것임 건강보험 보장성 강화정책은 사회적 약자의 보호와 국민건강을 고려할 때 정부가 일 정부분 이상을 해소해야 하는 것이 바람직한 것으로 판단해볼 수 있었음. 이는 분석 을 통해 언급되었듯 바람직한 의료보험체계 구축을 위해서는 효과성, 형평성을 우선 적으로 고려될 필요가 있었으며, 현행체계 유지안을 중심으로 민간의료보험의 역할 을 설정하는 것이 우선되어야 함 또한 건강보험 보장성 강화를 위한 급여확대 접근방식으로 의료비 취약계층의 저감화 와 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화를 우선적으로 고려하여야 하며, 우선순위 에 따른 비급여 항목의 급여화 선정기준으로 과도한 본인부담경감과 필수적 진단 검 사를 우선적으로 고려할 필요가 있다는 의견들을 통해서 유추해볼 수 있는 부분이었 음 한편, 현재 건강보험 보장성강화는 제한된 급여항목에 좀 더 집중하여 강화하려는 경향이 있었음. 즉, 중증질환 항목에서는 충분한 정책효과를 기대할 수 있을 것이라 봄. 중증질환의 경우 진료비가 고액이라는 문제가 있었음. 하지만, 의료비 취약계층 이나 소외계층의 경우 중증질환 뿐만 아니라 비용이 크지 않은 일반질환에서도 충분 한 의료서비스를 제공받기 어려운 부분이 있음. 따라서, 저소득계층이나 의료비취약 계층의 경우 진료질환 대상을 확대적용할 필요가 있을 것임 이처럼 국민건강 보장성 강화정책이 지속적인 확대가 이루어질 경우 다음과 같은 사 - xiv -

항들을 고려해볼 필요가 있을 것임. 첫째, 취약계층에 대한 건강보험 보장성 강화 우 선적 확대임. 이때 적용되는 우선순위 정책은 취약계층에 대한 본인부담경감(5% 미 만으로), 그리고 필수적 진단검사비용(CT, MRI 등) 무상화(현재 최초진단시 50% 지원)가 되어야 할 것임. 둘째, 향후 민간보험사들과의 협의체 고려볼 필요가 있음. 국민건강보장성 확대는 결국 민간보험사들의 영역을 제한하는 것임. 이와 같은 상황 에서는 민간보험영역을 위축시키게 되고, 이것이 사회의 갈등을 초래할 수 있을 것 임. 따라서, 이를 사전적으로 논의하고 조정할 수 있는 협의체를 마련할 필요가 있음 - xv -

목 차 Ⅰ. 문제제기 1 1. 연구목적 1 2. 선행연구 검토 3 3. 연구내용 및 방법 7 Ⅱ. 건강보험의 보장성과 민간의료보험 현황 11 1. 민간의료보험의 유형과 특징 11 2. 건강보험 의미와 건강보험 보장성 확대 27 3. 건강보험 보장성 확대와 민간보험 활성화 정책 간 논점 32 Ⅲ. 건강보험 보장성 강화 이후 민간의료보험 시장에의 영향 분석 36 1. 연구의 내용 및 대상 36 2. 연구방법 38 3. 생명보험 및 손해보험의 보험관련 지표 추세 41 4. 분석결과: 건강보험 보장성 강화 이후 민간의료보험 규모의 변화 45 5. 소결: 민간의료보험 시장에의 영향분석 결과요약 53 Ⅳ. 건강보험 보장성 강화 이후 가계 민간의료보험료에 대한 영향 분석 55 1. 건강보험 보장성 강화 이후 가계민간의료보험료에 대한 영향분석(1) 55 가. 연구의 내용 및 대상 55 나. 연구방법 56 다. 측정변수의 정의 및 기술통계량 58 라. 분석결과: 가구구성원의 민간보험지출액의 변화 61 마. 소결: 가계 민간보험료에 대한 영향분석 결과요약 61 - i -

2. 건강보험 보장성 강화 이후 가계민간의료보험료에 대한 영향분석(2) 77 가. 연구의 내용 및 대상 77 나. 연구방법 77 다. 측정변수의 정의 및 기술통계량 78 라. 분석결과: 가구당 민간보험지출액의 변화 80 마. 소결: 분석결과 요약 및 시사점 82 3. 통계분석 종합: Ⅲ & Ⅳ 종합적 시사점 83 Ⅴ. 건강보험 보장성 강화정책의 우선순위 분석 85 1. 연구의 내용 및 대상 85 2. 연구방법 97 3. 분석결과 100 4. 소결: 건강보험 보장성 강화 정책의 우선순위 분석 결과 요약 114 Ⅵ. 요약 및 정책적 함의 118 1. 연구결과 요약 및 시사점 118 2. 정책적 함의: 건강보험 보장성 강화정책의 한계와 향후 방향 121 참고문헌 123 부 록 125 - ii -

표 목차 <표 1> 보험금 지급범위 기준 민간의료보험의 분류 13 <표 2> 보험금 지급방식 기준 민간의료보험의 분류 17 <표 3> 2006년 의료산업선진화위원회 검토안과 2009년 금융위원회 발표비교 19 <표 4> 민간의료보험의 활성화 논리 20 <표 5> 의료비 지출 주요내역 비교 22 <표 6> 국민건강보험 보장율의 계획과 실적 비교 24 <표 7> 전체 진료비와 국민건강보험 급여비 비교 26 <표 8> 전체 진료비와 국민건강보험 급여비 증가율 비교 27 <표 9> 2004년 이후 건강보험 급여확대 내용 30 <표 10> 개입반응과 단절효과 유형 39 <표 11> 손해/질병 신규계약금액 ARIMA(1,0,1) 모형 검증결과 45 <표 12> 생명/질병 신규계약금액 ARIMA(1,0,1) 모형 검증결과 46 <표 13> 생명/질병 신규계약금액 모형분석 결과 46 <표 14> 생명/상해 신규계약금액 ARIMA(0,0,1) 모형 검증결과 47 <표 15> 생명/상해 신규계약금액 모형 결과 47 <표 16> 생명/상해 신규계약금액 ARIMA(0,0,1) 모형 검증결과 48 <표 17> 생명/상해 신규계약금액 모형 결과 48 <표 18> 생명/질병 월별 총 보험료수입액 ARIMA(1,0,1) 모형 검증결과 49 <표 19> 생명/질병 월별 총 보험료수입액 모형 결과 49 <표 20> 생명/질병 월별 총 보험료수입액 ARIMA(1,0,1) 모형 검증결과 50 <표 21> 생명/질병 월별 총 보험료수입액 모형 결과 50 <표 22> 생명/상해 월별 총 보험료수입액 ARIMA(1,0,1) 모형 검증결과 51 <표 23> 생명/상해 월별 총 보험료수입액 모형 결과 51 <표 24> 생명/상해 월별 총 보험료수입액 ARIMA(1,0,1) 모형 검증결과 52 <표 25> 생명/상해 월별 총 보험료수입액 모형 결과 52 <표 26> 분석결과 요약 53 <표 27> 변수의 정의 및 측정 59 <표 28> 기술통계량 60 - iii -

<표 29> 모형I(단순) 분석결과 61 <표 30> 모형I(통제) 분석결과 62 <표 31> 모형II(단순) 분석결과 65 <표 32> 모형II(통제) 분석결과 67 <표 33> 모형III(단순) 분석결과 69 <표 34> 모형III(통제) 분석결과 70 <표 35> 모형IV(단순) 분석결과 72 <표 36> 모형IV(통제) 분석결과 74 <표 37> 이중차이모형(DID) 분석결과 요약 76 <표 38> 변수의 정의 및 측정 79 <표 39> 기술통계량 80 <표 40> 분석결과 81 <표 41> 현행체계 유지안(대안 A) 도입시 기대효과 88 <표 42> 비급여 부분의 민간보험 부분도입안(대안 B) 도입시 기대효과 89 <표 43> 비급여 부분의 민간보험 완전도입안(대안 C) 도입시 기대효과 90 <표 44> 급여 및 비급여 부분의 민간보험 경쟁안(대안 D) 도입시 기대효과 91 <표 45> 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 기준 및 대안의 조작적 정의 92 <표 46> 건강보험 보장성 강화를 위한 급여확대 접근방식의 조작적 정의 94 <표 47> 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화 선정기준의 조작적 정의 95 <표 48> 각 가치기준 하에서의 대안별 가중치 및 우선순위 105 <표 49> 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 민감도 분석결과 108 <표 50> 건강보험 보장성 강화 정책의 효과성 평가 111 <표 51> 그룹별(건강보험 보장성 강화정책 효과성 유무 판단에 따른 구분) 우선순위 분석결과 비교 113 - iv -

그림 목차 <그림 1> 본 연구의 체계도 8 <그림 2> 민간의료보험의 영역과 대상 37 <그림 3> 생명 & 손해 질병영역에 대한 월별 평균 신규계약액 41 <그림 4> 생명 & 손해 질병영역에 대한 월별 총 보험료수입 42 <그림 5> 생명 & 손해 상해영역에 대한 월별 평균 신규계약액 43 <그림 6> 생명 & 손해 상해영역에 대한 월별 총 보험료수입 44 <그림 7> 이중차이모형(difference in differences model) 56 <그림 8> 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 분석모형 91 <그림 9> 건강보험 보장성 강화를 위한 급여확대 접근방식 우선순위에 관한 분석모형 94 <그림 10> 우선순위에 따른 비급여항목의 급여화선정기준 우선순위에 관한 분석모형 95 <그림 11> 건강보험 보장성 강화정책 중 효과적 정책 우선순위에 관한 분석모형 96 <그림 12> 바람직한 의료보험체계 구축 위한 가치기준에 대한 우선순위 분석결과 101 <그림 13> 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 분석결과 102 <그림 14> 효과성에 따른 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 분석결과 103 <그림 15> 능률성에 따른 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 분석결과 104 <그림 16> 형평성에 따른 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 분석결과 104 <그림 17> 대응성에 따른 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 분석결과 105 <그림 18> 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 성과민감도 107 <그림 19> 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 동적민감도 107 <그림 20> 건강보험 급여확대 보장성 강화를 위한 정책대안 우선순위 분석결과 109 <그림 21> 우선순위에 따른 비급여항목의 급여화 선정기준 우선순위 분석결과 110 <그림 22> 건강보험 보장성 강화를 위한 효과적 정책대안 우선순위 분석결과 112 - v -

Ⅰ. 문제제기 1. 연구목적 건강보험의 낮은 보장성이 지니는 한계(김정훈, 2008: 1) 건강보험은 질병으로 인한 경제적 부담을 경감하는 것을 목표로 하므로 보장성은 건 강보험의 핵심적인 기능임 건강보험은 1977년 처음 도입된 이후로 지난 30 여 년 동안 국민의 건강향상과 사회 보장 증진에 이바지하여 왔음 건강보험은 전국민 의료보험 도입에 따른 제도의 수용성을 높이기 위하여 부득이 하 게 보험료를 낮게 책정하고 급여율을 낮추는 전형적인 저부담-저급여 정책을 유지 하여 왔으며, 고질적인 재정부족 문제로 인해 최근까지도 낮은 보장성의 문제는 여전 히 문제점으로 지적되고 있음 건강보험 보장률도 OECD 국가 중에서는 낮은 수준 건강보험이 확대되어온 지난 수십 년간 건강보험의 보장성은 점진적으로 높아지고 있 으나, 국민건강보험공단에 따르면 2010년 기준으로 우리나라 건강보험의 보장률은 62.7%로 OECD 국가 평균 보장률 81%에 비하여 낮은 수준이며, 급여가 여전히 제한 적인 결과로 인해 보장성이 취약한 것이 건강보험의 큰 문제로 지적되어오고 있음 물론 너무 높은 보장성은 도덕적 위해(moral hazard)로 인한 과다한 의료이용을 야 기할 수도 있으나, 우리나라와 같이 낮은 보장성은 질병으로 인한 경제적 재난으로부 터 소비자를 보호한다는 건강보장 본연의 목표를 달성할 수 없는 문제를 야기하고 있 음(권순만, 2007: 1) - 1 -

건강보험의 제한적인 보장성은 우리나라 가구의 소비지출 중 의료비 비중이 높은 것 으로도 알 수 있음 - 통계청이 발표한 2012년 가계금융 복지조사 결과 에 따르면, 가구당 연 평균 2311만원을 소비지출하여 이중 의료비로 5.8%인 133만원을 지출한 것으로 조 사되었음 - 가구주 연령대별로 의료비 지출은 50대가 157만원으로 가장 많았으며, 60대가 142만원, 30대가 118만원, 30세 미만이 67만원 순이었음. 또한 구성 비율에서 는 60대 이상이 10.6%로 가장 높게 나타나, 연령이 높아질수록 의료비 지출이 증가하는 것으로 나타났음 - 한편 국민건강보험공단(2012)의 자료에 의하면 국민의료비 중 가계 부담이 차 지하는 비율은 2010년 기준 32.1%로 OECD 주요국가의 평균인 17.1%보다 약 15%정도 높으며, 실제 의학적 필요에 따라 발생한 의료이용에서도 전체 의 료비 중 약 37.3%의 본인부담이 발생하고 있다고 언급됨 민간보험 가입의 증가추세 건강보험 보장성의 문제에 따라 최근에는 질병으로 인한 경제적 위험을 분산하기 위 해 민간보험에 가입하는 사례가 증가하고 있음 실제로 보건사회연구원이 발간한 ''한국의료패널로 본 민간의료보험 가입 실태'' 보고 서에 따르면, 2009년 가구당 민간의료보험은 3.62개로 2008년 3.48개에서 증가한 것으로 나타났으며, 조사대상 6천300가구 중 77.79%가 민간의료보험에 가입하고 있 는 것으로 조사되었음. 또한 민간의료보험에 가입한 가구 당 월평균 보험료(종신 연금 보험 포함)는 2009년에 27만6천638원으로 2008년 27만1천969원 보다 다소 늘어 난 것으로 확인된 바 있음 특히, 민간의료보험에 신규로 가입한 경우 가입 이유로 46.31%의 응답자가 ''불의의 질병 및 사고로 인한 가계의 경제적 부담을 경감하기 위해''라고 답했고, 이어 35.48%가 ''국민건강보험의 서비스 보장이 부족하다고 판단해서''라고 응답을 하여, 낮은 국민건강보험의 보장률로 인해 많은 국민들이 민간보험에 가입하고 있는 것으로 나타났음 - 2 -

이에 본 연구에서는 건강보험 보장성 강화 시책이 과연 민간의료보험 시장과 가계의 보험료 지출에 영향을 미쳤는지를 검토하고 분석할 필요가 있음. 효과가 나타나지 않 는 정책은 지속성을 가지기가 어렵기 때문임. 또한, 국민건강보장성 강화정책은 효율 성, 효과성, 대응성 등을 고려할 때 다양한 적용방식이 나타날 수 있을 것임. 따라서 향후 국민건강보장성 강화정책의 적용을 위한 우선적 방식이 도출될 필요가 있음. 이 러한 문제의식에서 다음과 같은 연구목적이 제시될 수 있음 첫째, 민간보험시장에 국민건강보험 보장성 강화정책이 어느 정도의 실효성을 나타내 고 있는지를 분석하는 것임 둘째, 국민건강보험 보장성 강화정책은 궁극적으로 가계의 의료비지출을 낮추려는 목 적을 가지고 있는 바 건강보험 보장성 강화정책의 전후로 가계 민간보험료 지출액을 낮추었는지를 분석하고자 함 셋째, 건강보험의 보장성 강화정책이 정부의 개입수준을 높이는 방향으로 이루어지는 것이 바람직한 것인지 아니면 시장을 통해 의료서비스의 수준을 높이는 것이 바람직한 것인지를 살펴볼 필요가 있음. 이에 전문가들을 대상으로 국민건강 보장성 강화정책들 을 구분하고 정책이 실현될 때 우선적으로 고려될 사업들을 구분하고 제안하고자 함 마지막으로 종합된 분석결과를 토대로 건강보험 보장성 강화에 대한 종합적 시사점을 제시하고자 함 2. 선행연구 검토 가. 건강보험 보장성 관련 연구 건강보험 보장성과 관련된 기존의 연구들은 주로 건강보험 보장성 강화방안에 관한 - 3 -

연구들(권순만, 2007; 허순임, 2008; 조우경, 2005)과 건강보험 보장성 확대 정책의 효과를 분석한 연구들(배지영, 2010; 이선희, 2008; 허순임 외, 2009)이 주를 이루 었음 건강보험 보장성 강화방안에 관한 선행연구(권순만, 2007; 허순임, 2008; 조우경, 2005) 검토결과는 다음과 같음 우선 건강보험 보장성 강화방안에 관한 연구로써, 권순만(2007)은 우리나라 건강보 험 보장성의 현황과 문제점을 지적하며, 항목별 접근, 질환별 접근, 비용 접근, 사회계 층별 접근, 현금 급여로 나누어 보장성 강화 방안을 제시하였음 허순임(2008)은 건강보험 보장성을 개선하기 위한 정책적 접근을 위해서는 환자본인 부담 수준(즉 보장수준)과 환자본인부담 비용이 발생하는 구조적 측면의 문제를 파악 하여 정책과제를 도출할 필요성을 제시하였는데, 분석결과를 통해 저소득 계층의 의 료비 부담이 고소득계층에 비해 크다는 것을 확인하였으며, 이를 개선하기 위해서는 저소득계층의 의료비부담을 덜어주는 정책이 필요하다는 것을 강조한 바 있음 조우경(2005)은 건강보험 재정을 정상화해 나가는 과정에서 한정된 재원으로 자원이 용의 효율성을 추구하는 동시에 환자의 의료접근성을 저해하지 않도록 의료혜택의 형 평성을 확보하는 방향을 골자로 하는 건강보험 보장성 강화의 단계별 기본방안을 제 시하였음 건강보험 보장성 확대 정책의 효과를 분석한 연구들(배지영, 2010; 이선희, 2008; 허순임 외, 2009) 다음으로 건강보험 보장성 확대 정책의 효과를 분석한 연구로써, 배지영(2010)은 보 장성 확대의 정책의 효과를 개인의 의료이용 및 건강수준을 중심으로 평가하였는데, 분석결과 건강보험제도가 의료이용 및 건강수준에 인과적인 효과를 나타내고 있음을 확인하였음 - 4 -

이선희(2008)는 건강보험 보장성 강화정책에 대한 다각도의 평가와 분석을 통해 대 안을 제시 하였으며, 허순임 외(2009)는 건강보험 보장성 개선정책에 대해 전반적으 로 평가하는 것을 목적으로 하여 1989-2007년 사이의 건강보험 보장성 개선 정책 에 대해 Kingdon의 정책의 창 이론을 적용하여 평가하였음. 분석결과, 역사적으로 건 강보험 보장성 개선은 정부 주도 하에 지속적으로 추진되어 정치적 흐름이 중요한 역 할을 하였으며, 2003년 이전에는 세 가지 흐름이 뚜렷하게 구분되지 않는 반면, 이후 에는 문제흐름, 정책흐름, 정치흐름이 연결되어 정책결정이 이루어졌다고 평가됨 한편, 건강보험정책연구원(2012)에서는 건강보험 보장율의 향상을 저해하고 있는 원 인을 파악하기 위해 보장성강화에 지출된 요양급여비의 흐름을 추적하여 보장율의 변 동요인을 파악하고자 하였음 - 분석결과, 건강보험의 보장수준을 향상시키려는 정책의 효과가 기대만큼 충분히 나타나지 않았는데, 이는 비급여 본인부담금의 증가가 보험자 부담금의 증가분 보다 훨씬 더 크기 때문인 것으로 나타났음 나. 민간보험 관련 연구 민간보험과 관련한 연구들은 건강보험과 민간보험과의 연관성 및 역할 정립에 관한 연구들이 수행되어 왔음 배지영(2008)은 우리나라의 민간의료보험 역할 설정에 대한 쟁점을 보건의료 형평성 차원에서 해석하고자 하였으며, 보건의료 형평성을 보건의료 재원조달 형평성과 보건 의료 서비스 이용 형평성으로 구성하였음. 또한 민간의료보험의 형태를 보충형, 부가 형, 대체형, 중복형으로 구분하고 각각의 형태가 보건의료 형평성의 두 가지 차원에 미치는 영향을 선진국의 경험을 통해 해석하였음 오영수(2006)는 건강 관련 리스크를 국민건강보험과 민간건강보험이 어떻게 분담하 여 대응할 수 있는지 이론적 모형 및 국제사례비교를 통해 살펴 본 후, 기존의 연구성 과를 정리하였으며, 우리나라에서 민간건강보험의 활성화 및 국민건강보험과의 역할 - 5 -

분담을 둘러싼 쟁점에 대하여 논의하였음. 또한 이를 토대로 민간건강보험의 역할분 담 방안 및 민간건강보험의 발전을 위한 정책과제에 대하여 검토하였음 이상이 외(2005)는 민간의료보험 활성화의 배경과 내용에 대하여 검토한 후. 국내 민간의료보험의 현황 및 문제점을 지적하였으며, 이를 통해 민간의료보험의 바람직한 역할 설정에 관한 논의를 진행하였음 - 특히 민간의료보험의 바람직한 역할설정에 있어서 민간의료보험 상품의 합리성 제고, 국민의료보장과의 선순환 관계 형성 측면을 강조함 김연희 외(2006)는 보다 바람직한 의료보험체계의 확립을 위한 민간의료보험의 도입 에 대한 최선의 방안이 무엇인지에 대하여 규명하고자, (1) 현행체계 유지안, (2) 비 급여 부분의 민간보험 부분도입안, (3) 비급여 부분의 민간보험 완전도입안, (4) 전 부분의 민간보험 완전경쟁안 등 네 가지 대안을 제시하였으며, 각 대안별 실현가능성 평가방법을 통해 최적대안을 살펴본 결과 비급여 부분의 민간보험부분 도입 안을 최 적대안으로 선정함 한편 이용갑(2009)은 정책네트워크분석에 기초하여 2009년으로부터 지난 몇 년 동 안의 민간의료보험 활성화정책 결정과정을 분석하고자 하였음 - 이를 위해 진료비부담의 사회화를 추진하는 국민건강보험의 보장성 강화 차원에 서 현재의 민간의료보험 활성화정책이 왜 문제가 되는가를 분석하고, 국민건강 보험 보장성 강화와 함께 할 수 있는 부가급여 보충형 민간의료보험의 활성화 방안을 제시하였음 다. 선행연구와의 차별성 앞서 살펴본 것처럼 선행연구들은 크게 건강보험과 민간보험으로 나누어져 진행이 되 어 왔지만, 실제로는 양자 간의 연관성에 대한 연구가 수행되었음 하지만 기존의 연구들은 주로 우리나라 건강보험과 민간보험의 현황 및 활성화 방안 에 대하여 논의하고 있을 뿐, 양자 간의 관계에 대한 실증분석을 한 연구는 상대적으 - 6 -

로 부족하였음 따라서 본 연구에서는 의료 보장 체계의 효율성과 형평성에 대한 논의를 위해 건강보 험 보장성 강화가 민간의료보험 시장에 미치는 영향에 대하여 분석함으로서 기존연구 가 다루고 확인하지 못한 부분을 차별적으로 다루어보고 결과를 이끌어내고자 함 3. 연구내용 및 방법 건강보험의 보장성 강화 정책의 일환인 고액중증질환의 법정본인부담금 인하정책의 효과와 그 방안에 대해 다루어보고자 함 암 및 중증질환의 경우 많은 돈이 필요하기 때문에 일반 국민들은 민간보험을 추가적 으로 많이 가입하고 있으며, 이에 이러한 고액중증질환 및 암에 대한 보장성 강화정 책이 시행된 전후의 이와 관련된 민간의료보험의 변화 및 가계 민간의료보험 액의 변 화를 추정하고 분석해본다면 건강보험의 보장성 강화 정책의 민간의료보험 시장에 미 친 영향을 살펴보는 데 적절할 것으로 판단됨 본 연구의 대상은 건강보험의 보장성 강화정책의 일환으로 보건복지부에서 개정한 2005년 9월 1일의 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 과 이에 따라 시행한 고 액중증질환(암 심장 뇌혈관)의 법정본인부담금 인하(20% 10%)를 1차 대상으로 선정하였고, 2009년 10월 1일에 시행된 암환자의 입원 외래 본인부담률 인하(10% 5%)를 2차 대상으로 선정하고자 함 - 7 -

<그림 1> 본 연구의 체계도 <그림 1>과 같이 본 연구는 3 step이 순차 또는 동시적으로 진행되었음. 1 step은 민간의료보험시장 전반에 관한 것으로서 국민건강보장성 정책의 일환인 중증질환에 대한 본인부담금 완화 정책이 시행된 2가지 시점에서 상해 및 질병 각각에 대해 생명 보험시장과 손해보험시장의 신규가입 규모(가입자 수 및 가입 총 금액)를 대상으로 변화를 가져왔는지, 즉 신규가입 규모를 줄이는데 영향을 미쳤는지를 살펴보는 것임 2) 만일, 중증장애질환에 대한 본인부담금 인하 정책이 민간보험시장에 의도한 변화를 가져왔다면 신규가입 규모는 낮아져야 함. 이때 고려해야할 사항은 신규가입 규모를 직접적으로 종속변인으로 간주해서는 안 된다는 점임 2000년 이후 증가하고 있는 민간보험 시장 규모는 선형적인 증가라기보다는 기하급 2) 우선, 2003년 1월에서 2006년 12월까지의 월별 민간보험 가입자 수 및 보험액이 1차 연구의 범위이며, 2008 년 1월에서 2011년 12월까지의 월별 민간보험 가입자 수 및 보험액이 2차 연구의 범위가 됨. 이때 연구자료 산출 시점을 구분하면 1차 연구의 범위는 제도시행 전 (2003.1~2005.8)과 제도시행 후 (2005.9~2006.12)이고, 2 차 연구의 범위는 제도시행 전(2008.1~2009.11)과 제도시행 후 (2009.12~2011.12)가 될 것임 - 8 -

수적인 증가로 이해해야 함. 따라서, 본인부담금 인하정책이 효과가 나타난다는 것은 기학급수적인 증가를 낮추었는가로써 증가율을 낮추는 것 자체가 효과가 있는 것으로 바라볼 수 있음 2 step은 1 step에 비해 보다 직접적인 효과를 분석하는 것임. 중증장애질환에 대한 본인부담금 인하는 실제 중증장애질환을 걱정하여 민간보험에 가입되어 있는 보험자 들에게 직접적인 효력을 나타낼 수 있음. 결국 보험자들을 대상으로 분석을 수행할 필요가 있으며, 관련 보험료(암보험, 질병질환보험)의 변화를 추정하는 것이 적절한 분석이 될 수 있을 것임. 이에 적합한 분석자료로써 한국의료패널자료를 활용하고자 하였음. 한국의료패널자료는 2008년 이후 조사되어 2010년까지 패널들의 결과를 수 집한 자료이며, 보험가입여부 및 해당 보험관련지출액이 잘 조사되어 있어 분석자료 로 적합함. 다만, 2008년 이전자료가 없어 본 연구에서는 2009년 이전인 2008년과 이후인 2010년의 변화를 분석하여 건강보험보장성강화정책의 효과를 추정해보고자 함 3 step은 두 가지 목적을 지니는데, 한 가지는 건강보험 보장성 정책의 통계분석결과 의 질적 보완이며, 다른 한 가지는 건강보험 보장성 강화정책들 간의 중요성을 고려 하여 향후 적용시 우선순위를 구분하는 것임 본 연구는 두 가지 통계자료와 통계기법을 활용하였음. 이때 하나는 거시적인 차원에 서 전체 민간보험시장으로 접근함으로서 통계결과와 시사점을 도출하고, 다른 하나는 미시적인 차원에서 개인단위를 대상으로 접근하여 통계결과와 시사점을 도출하고 두 통계자료를 통해 결과의 타당성을 확보하는 방식임 그렇지만, 그와 같은 두 가지 분석에 의하더라도 누수될 수 있는 관점과 논점이 있 을 수 있음. 특히, 건강보험 보장성 강화정책의 궁극적인 목적이 국민전체의 의료 보장을 높이는 것이며, 이를 고려한다면 현 정책의 직접적인 효과가 정책이 본래 추구하였던 의도된 목적에 부합하지 못하였을 수 있음. 또한, 통계결과는 어쩌면 일반집단에서 소외된 계층이나 집단 또는 대상자들(outliers)에 대한 의료보장정 도를 살펴주지 못할 것임. 이에 전문가들의 자문을 통해 통계분석결과의 내용을 질 - 9 -

적 차원에서 보충한다면 국민건강보장성 강화정책의 효과를 언급하는데 있어 타당 성을 확보할 수 있을 것임 아울러, 전문가들의 중요도 검토를 통해 향후 국민건강보장성 강화정책들 간의 우 선순위를 구분하고 그에 따라 정책적 우선순위를 고려한다면 국민건강보장성 강화 정책의 장기적 성공에 보탬이 될 수 있을 것임 - 10 -

Ⅱ. 건강보험의 보장성과 민간의료보험 현황 1. 민간의료보험의 유형과 특징 가. 민간의료보험의 대두배경 의료보험이 발달된 과정은 EU 국가들의 배경적 요소와 관련되어 논의될 수 있음. Elias Mossialos and Julian le Grand(1998)은 1970년대 중반부터 1990년대 중반 이후 유럽국가들의 국민의료비 지출 증가 억제 방안을 논의하면서 민간의료보험의 대 두배경을 설명함(이진석, 2008) 1970년대 중반에서 1980년대 중반까지는 본인부담(cost sharing) 비중이 적었으며, 이에 네덜란드, 오스트리아, 독일, 프랑스 등을 제외하고 민간의료보험은 미미하였음. 비급여 항목은 제한적이었음(의약품에 대한 negative list 도입, 일부국가에서 치과진 료를 급여에서 제외함) 예산편성 방식은 병원 예산상한제(budget ceilings; 프랑스, 덴마크), 각 계약당사자 에 대한 목표예산제(독일, 네덜란드), 의사 보수지불(독일)과 병원서비스(벨기에)에 대한 상대가치제 도입, 보수지불제도 개편(이탈리아 인두제, 포르투갈 GP 봉급제, 아 일랜드 전문의 봉급제) 등으로 나타났음 또한 상기된 정책을 구현하기 위한 강력한 규제로서 병원인력 수 통제(아일랜드, 스 페인), 가격통제, 의료서비스의 양 통제(처방당약품 수 제한), 병상수 통제(대부분), 자본투자 및 신기술 통제, 병원진료의 대안 개발에 인센티브 부여(북유럽), 인력통제 (의과대학, 전문의), 과다처방 의사 목록을 작성하게 하였음 1980년대 중반에서 1990년대 중반까지는 본인부담(cost sharing)이 현격하게 증가 하였으며, 이 시점에서 민간의료보험이 확대됨. 또한, negative list 적용 의약품이 확 - 11 -

대되었고, OTC로 전환되고, 비급여 항목이 확대된 시기임 이에 보건의료부문에 대한 고정 혹은 목표예산제가 도입되고, 병원과 약제에 대한 분 야별 예산, 개별 의사에 대한 고정 혹은 목표예산제가 시행되거나(영국, 아일랜드), 의사 보수지불에 대한 상대가치제 도입(룩셈부르크, 프랑스: fee-volume trade off payment system), 일차진료 의사에 대한 인두제 도입이 증대, 예방서비스와 외래수 술을 활성화하기 위한 FFS 도입, 병원에 대한 성과연계 보수지불시스템(DRG or activity-related) 등의 예산편성방식이 적용되었음 규제수단으로는 의약품 가격 통제(영국, 독일), 병원진료의 대안 개발에 대한 인센티 브 확대(벨기에, 덴마크), 병상수 감소 확대, 재정적 패널티를 수반한 임상진료지침 도입(프랑스, 오스트리아), 일부에서는 신의료기술평가기관이 설립되기도 하였음 1990년대 중반 이후에도 본인부담(user charge)은 증대하였고, OTC가 확대되었음, 본임부담 면제 대상이 감소하였고(예: 부유한 연금수령자), 본인부담 면제 질병의 감 소, 민간의료보험의 확대, 민간재원에 의한 병원진료에 대한 대안적 진료 혹은 장기요 양진료의 확대 등의 변화가 있었음 이에 고정예산이 목표예산으로 전환, activity-related payments에 기반한 예산결 정, 부문별 예산이 의료공급자 개인별 예산으로 전환 등의 예산편성방식이 적용되었 음. 이때 규제방식으로는 급여 결정과 구매 결정에서의 의료기술평가가 증대하였고, 자본투자 및 신기술 통제, 병상수 감소, 정교화된 정보체계가 활용되었으며, 의사 등 의 인력이 통제되고, 선진 관리기법에 대한 투자의 방식이 두드러졌음 나. 민간의료보험의 유형 및 특징 1) 보험금 지급범위 기준 민간의료보험 분류 국가에 의한 공공의 의료보장체계를 갖추고 있는 대부분의 OECD 국가에서 민간의 - 12 -

료보험은 존재하고 있음(배지영, 2007: 213) 이때 국가별 민간의료보험 시장의 크기는 공적 의료보장 체계의 범위와 크기에 따라 상이하며, 민간의료보험 시장의 특성도 해당 국가의 공공 의료체계의 특성과 맞물려 매우 다양하게 나타남 공공에 의한 의료서비스 급여 체계와의 관계를 중심으로 민간의료보험을 역할에 따라 분류해볼 수 있음(OECD, 2004) <표 1> 보험금 지급범위 기준 민간의료보험의 분류 민간의료보험의 보장영역 대개 공공체계가 보장하는 의학적으로 필수적인 의료서비스 영역 공공체계의 보장 영역에 대한 본인 일부부담 보통 공공체계가 보장하지 않는 서비스 영역 공공의료보험 가입 가능성 가입가능 가입불가능 중복형(Duplicate) 보충형(Complementary) 부가형(Supplementary) 대체형(Substitute), 일차형(Principal) 자료: OECD(2004); 배지영(2007: 213) 중복형 민간의료보험의 특징 중복형 민간보험의 주요한 특징은 공공보험이 제공하는 동일한 급여를 이미 공공보험 으로 보장을 받고 있는 사람들에게 중복 제공하는 것임. 따라서, 이러한 중복형 민간 보험은 전형적으로 공공재원에 의한 공급자와 민간재원에 의한 공급자가 구분되는 국 가에서 존재하며, 보통 거주요건만으로, 조세로 조달된 재원에 의해 의료보장 급여를 받을 수 있는 이른바 베버리지형 복지국가인 영국, 노르딕 국가의 민간보험이 주요 사 례에 해당됨 - 13 -

대체형(Substitute)/일차형(Principal) 민간의료보험의 특징 대체형 민간보험과 일차형 민간보험은 공공보험 가입이 불가능하며 민간보험이 일차 적인 의료보장의 역할을 하는 형태임. 대체형과 일차형의 차이는 대체형 민간보험은 가입이 가능한 공공보험이 존재하나 개인의 선택에 의해 민간보험 보장을 택할 수 있 다는 것이고, 일차형은 공공보험 선택이 불가능한 상황을 의미함 이러한 대체형 민간보험 즉, 개인이 공공보험과 민간보험 중 하나를 선택할 수 있는 형태를 갖고 있는 나라는 독일이 대표적이며, 독일에서는 특정 수준 이상의 고소득자 에게 이러한 선택권을 부여하고 있음. 단, 한번 민간보험을 선택한 개인은 필요에 의 해 다시 사회보험을 재선택하는 것은 금지되고 있음 한편 일차형 민간의료보험은 전국민을 대상으로 하는 공공보험이 존재하지 않으므로 개인에 대한 일차적 의료보험의 기능을 하는 민간보험을 의미함. 미국이 대표적인 사 례로서 미국에서는 노인을 대상으로 하는 메디케어(Medicare), 빈곤층을 대상으로 하는 메디케이드(Medicaid) 등 공공 재원으로 제공되는 의료보장이 특정 인구집단에 국한되기 때문에 나머지 국민들은 민간의료보험을 구매해야 함. 따라서, 인구의 약 72.4%가 민간보험을 갖고 있으며, 대부분은 고용관계를 통해 제공되고 있음 네덜란드의 경우는 인구의 약 1/3 정도의 고소득층은 공고보험에 가입하지 못하고 민 간보험을 구매하도록 하고 있음. 네덜란드의 민간보험 형태가 독일과 다른 점은 대상 개인에게 민간보험으로 사회보험을 대체할 수 있는 선택권을 주지 않는다는 점이나 미국과 달리 민간보험 가입 대상자가 아닌 다른 인구에 대한 보편적인 사회보험이 존 재하므로 의료보장의 혜택에서 제외되는 사람은 없음 보충형(Complementary) 민간의료보험의 특징 대부분의 국가에서 공공체계가 제공하는 의료서비스에 대해 일부 본인부담금을 요구 하고 있고, 보충형 민간의료보험은 이러한 본인부담금의 일부나 전부를 보상하는 형 태의 민간보험을 의미함. 따라서 보충형 민간보험시장의 규모는 해당 공공체계의 본 - 14 -

인부담의 크기와 관련됨 대부분의 국가에서는 본인부담의 크기가 그리 크지 않으므로 보충형 민간보험 시장 또한 크지 않은데 프랑스와 미국은 상당한 규모의 보충형 민간보험 시장이 존재하는 국가들임. 프랑스의 민간보험은 법장 본인부담이나 비급여 서비스 비용에 대해 보험 금을 상환해 주고 있음 특히, 프랑스에서는 민간보험 접근성이 떨어지는 저소득 계층이 민간보험 구매를 위 한 보조금 제도(CMU)를 갖추고 있어 보충형 민간보험 가입률은 매우 높음. 미국의 경우 메디케어(Medicare) 가입자들이 본인부담이나 비급여에 대한 비용부담을 보전 하기 위해 추가적으로 구입하는 메디갭(Medigap)이 이러한 보충형 민간의료보험의 기능을 하고 있음 보충형 민간의료보험 시장은 본인부담으로 인해 의료서비스 접근성의 불평등을 줄이 겠다는 논리로 확대되지만 본인부담은 공공의료보험으로 인한 과잉수요를 완화하기 위한 도구로 사용된다는 점에서 이러한 보충형 민간의료보험은 공공의료체계의 효율 성을 제한할 수 있음 부가형(Supplementary) 민간의료보험의 특징 부가형 민간의료보험은 공공보험이 보장하지 않는 추가적인 의료서비스, 즉 비급여 항목에 대한 보장의 기능을 수행함. 예를 들면, 고급의료서비스나 치과치료, 안경, 심 리치료, 미용수술, 약제, 장기요약 서비스 등이 포함될 수 있음. 모든 OECD 국가에서 부가형 민간보험 시장은 존재하고 있으나 보험이 보장하는 범위는 공공보험이 제공하 는 급여내용과 보험자가 의료서비스 를 정의하는 방식에 따라 상이할 수 있음. 핵심 은 이러한 서비스가 중대한 재정상의 위험이나 의학적 필요와 관련될 수 있다는 점임 - 15 -

2) 보험금 지급방식을 기준으로 한 민간의료보험의 분류(이용갑, 2009: 9-10) 민간의료보험은 국민건강보험이 제공하지 않는 보건의료서비스의 비용을 지불하거나 또는 국민건강보험이 제공하는 보건의료서비스의 비용 중 개인과 그 가족이 직접 지 불하는 비용의 일부를 부담하는 역할을 수행함 즉, 민간의료보험은 개인과 그 가족의 진료비부담 축소를 위하여 구매의사와 구매능 력이 있는 개인이 금융시장에서 구입할 수 있는 금융상품이자 동시에 국민건강보험에 서 부분적으로 부과되는 진료비에 대한 지불 수단임 이러한 의미에서 공적 의료보장제도가 진료비부담의 사회화를 추구하는 반면에, 민간 의료보험은 진료비부담의 개인화를 지향한다고 할 수 있음 민간의료보험의 유형은 보험금의 지급방식과 지급범위를 기준으로 구분될 수 있음 우선, 보험금의 지급방식을 기준으로 한다면 민간의료보험은 가입자에게 발생한 실제 보건의료서비스 비용과 상관없이 가입당시 계약한 보험금이 현금급여로 지급되는 정 액형 과 가입자가 실제 사용한 보건의료서비스 비용의 일정비율을 현금급여로 지급하 는 실손형 으로 구분됨 생명보험사의 개인 대상 정액형 민간의료보험은 가입자가 실제 필요하거나 사용한 의 료이용의 양 또는 질과는 무관하게 사전에 계약한 금액을 계약한 횟수만큼만 보험금 으로 지급하기 때문에 공적 의료보장제도에서의 보건의료서비스 이용 여부와는 관계 가 없음 - 16 -

<표 2> 보험금 지급방식 기준 민간의료보험의 분류 기본성격 정액형 민간의료보험 의료이용과 관계없이 계약한 건강위험 이 발생한 경우 계약한 보험금 지급 실손형 민간의료보험 실제 이용한 의료서비스 비용의 일부를 보험금으로 지급 주체 생명보험사 손해보험사 손해보험사 및 생명보험사 대상 개인 개인 및 단체(단체가입도 가능) 개인 개인 및 단체 공적 의료보장 제도와의 관계 가입자/보험 사/의료기관 간 관계 연관성 부족(공적 의료보장제도에 의 한 의료이용과 보험금 지급은 무관) *가입자의 신청에 따라 보험사가 가입 장에게 보험금 지급(진료비 사용여부 관계없음) *보험사와 의료기관은 관계없음 직접적 연관성(공적 의료보장제도에 의 한 실제 의료이용 후에만 보험금 지급) *가입자의 신청에 따라 보험사가 보험금 으로 의료기관에 진료비 지급 자료: 이용갑(2009: 10) 실손형 민간의료보험의 경우 가입자가 보험금을 지급받기 위해서는 먼저 국민건강보 험과 같은 공적 의료보장제도로 보건의료서비스를 이용을 해야 하기 때문에 공적 의 료보장제도와 직접 관련됨 또한 실손형 민간의료보험의 보험금 지급범위가 넓어질수록 공적 의료보장제도의 보 장범위가 축소될 수밖에 없음(이진석 외, 2006). 정액형과 달리 실손형 민간의료보험 은 보험금 지급을 위하여 의료기관과 직접 관계를 구축할 필요가 있기 때문에(이상이 외 2009) 의료기관에 대한 관리도 필요함 - 17 -

다. 한국 의료서비스산업 선진화와 실손형 민간의료보험 활성화 1) 한국에서의 실손형 민간의료보험의 배경(이용갑, 2009: 12-14) 1979년 손해보험사들이 최초의 실손형 민간의료보험이라고 할 수 있는 본인부담 보 충형 상해 질병보험을 판매하기 시작하였으나, 한국의 민간의료보험은 저축성격이 강한 생명보험사의 정액형 민간의료보험이 지배적이었음 이에 민간의료보험은 국민건강보험과 큰 관련 없이 하나의 저축성 보험상품으로 판매 되었고, 사회보장차원에서도 갑작스러운 건강위험 발생시 개인의 의료비를 일부 지원 하는 저축으로 간주되기도 함 하지만, 2001년 11월에 개최된 제4차 WTO 각료회의가 다자간 무역협상인 DDA에 사회서비스의 시장개방을 협상의제로 선정하면서 실손형 민간의료보험 활성화는 의 료서비스산업진화론의 한 축으로 등장하게 됨 의료서비스산업진화론은 보건의료부문에서 민간자본의 투자를 촉진시키기 위한 영리 법인 의료기관의 개설허용 및 영리법인 의료기관의 운영 자체를 가능하게 하는 국민 건강보험 요약기관 당연지정제 폐지와 영리법인 의료기관의 이용을 가능하게 하는 실 손형 민간의료보험의 활성화를 기본적인 정책수단으로 제시하고 있음 의료서비스산업선진화와 맞물려 실손형 민간의료보험 활성화는 정책적 차원에서 금 융산업 육성과 국민건강보험에 대한 국가보조금 증가의 우려를 높이기도 함 2003년 8월 보험업법이 개정되면서 그동안 손해보험사가 독점하였던 본인부담금을 지급해주는 실손형 민간의료보험 판매가 생명보험사에게도 허용됨. 즉, 생명보험사는 법 개정과 더불어 단체를 대상으로 하는 실손형 민간의료보험의 판매가 가능해졌고, 2005년 8월부터 개인을 대상으로 하는 실손형 민간의료보험의 판매를 할 수 있게 됨 - 18 -

이에 따라 손해보험사의 실손형과 생명보험사의 정액형으로 구분되었던 기존의 민간 의료보험 시장은 생명보험사의 개인대상 실손형 민간의료보험의 판매가 가능해지면 서 손해보험사와 생명보험사간의 민간의료보험에 대한 경쟁이 촉발됨 2) 민간의료보험의 활성화 정책(이진석, 2009: 5-7) 2009년 6월 22일 금융위원회는 실손형 보험의 최소 본인부담금을 설정하고, 보험상 품을 단순 표준화 하는 내용을 골자로 하는 개인의료보험제도 개선 방안 을 발표함 민간보험시장은 급속도로 증가되고 있으나, 실손형민간의료보험은 규제가 명확하게 부여되지 못한 상태였음에도 금융위원회의 개선방안은 이를 가속화하는 결과를 야기 할 수 있는 내용임 우선, 금융위원회의 개선 방안은 2006년 의료산업선진화위원회에서 검토되었던 내용 중에서 실효성 있는 실손형 상품 관리 정책은 전혀 포함하지 않고 있으며, 실손형 상 품 합리화의 핵심인 보장범위 제한의 경우에도 200만 원 초과 부분에 대해서는 전액 보장을 허용하고 있고, 200만 원 이하 부분 역시 90%까지 보장하도록 허용하고 있 음. 이는 실손형 상품의 영업영역이 전체 본인부담을 포괄하는 상황임 보험상품의 단순 표준화도 2006년 검토 안에 비해 매우 제한적인 수준의 내용을 담 고 있으며, 실손형 상품에 대한 합리적 거버넌스 체계나 보험가입자의 권리를 보장하 기 위한 내용 역시 충실하게 반영되지 못하였음 <표 3> 2006년 의료산업선진화위원회 검토안과 2009년 금융위원회 발표 비교 06년 의료산업선진화위원회 검토안 09년 금융위원회 민간의료 보험의 급여 영역 원칙적으로 민간의료보험은 건강보험의 비급여 중심으로 급여 법정본인부담금의 일부를 보장할 경우, 가입자의 도덕적 해이 방지방안 마련 실손형 상품의 최소 본인부 담금 설정 1법정본인부담 급여상품의 표준약관 제정시 복지부와 협의 2신상품 신고시 복지부 등이 참여하는 위원회 심의 절차 신설 - 19 -

상품 표준화 위험 분산 3법정본인부담금 영역과 비급여 영역에 대한 공제율 차등화 1절차적 사항의 표준화(약관, 설명자료, 보험금 청구 지급절차 등) 2보장내역의 표준화(보장 가능범위) 3급여지급률 하한선 설정 4민간의료보험 상품 표준화위원회 구성 1보험자간 위험균등화 프로그램, 고위험 분산제도 등의 보완방안 마련 2기왕증 보험가입자의 역선택 방지를 위한 부담보기간 설정 확대 합리적 보험상품 개발을 위한 건강보험 기초통계 공유 보험상품 단순 표준화 건강보험 통계 공유 (개인정보는 제공 불가) 세제 혜택 표준약관 상품에 대한 세제혜택 진료비 심사 실손형 상품 진료비 심사업무의 심평원 위탁 고려 정액형 상품 1기존 상품의 비교 공시 강화 2신상품의 핵심편익(core benefit) 유형화 3중장기적으로 실손형으로 전환 유도 1)의료산업선진화위원회 의료제도개선전문위원회(2006); 2)금융위원회(2009) *입원: 연간 본인부담금이 200만원 초과 부분은 전액 보장 허용, 200만원 이하 부분은 90%까지 보장 외래: 의원(1만원), 병원(1,5만원), 종합전문병원(2만원) 공제 약제비: 8천원 공제 자료: 이진석(2009: 6) 보험업법 개정 시도 도덕적 해이 우려가 큰 상품을 선별하여 실손형으로 대체 민간의료보험을 활성화하려는 데는 공적 의료보장제도를 재원의 문제로만 축소시켜 의료보장을 사회적 문제가 아닌 개인의 문제로 전환하고, 공적 의료보장제도의 재원 조달문제를 부분적으로는 실손형 민간의료보험으로 해결하고자 하는 것이라고 할 수 있음 이는 2005년 9월 생명보험사의 실손형 민간의료보험 판매 허용, 2006년 의료산업선 진화위원회의 국민건강보험-민간보험 역할설정 방안 이후 실손보험에 대한 강화 정책의 가장 명확한 결과물이었음 <표 4> 민간의료보험의 활성화 논리 목적 필요성 내용 *재정적 한계로 국민건강보험의 의료보장 수준 미흡 *보험재정안정과 국민의료비 절감을 위한 저수가 구조 유지 *의료분야 연구개발 투자 부족 - 20 -

방안 기대효과 *보충형 민간의료보험의 활성화: 국민건강보험을 주보험으로, 보충형 민간 의료보험 가입을 선택적으로 허용 *추가적인 재정부담 없이 사회전반의 의료보장 수준 제고 *신규 의료수요의 창출에 의해 의료분야에서의 기술개발 및 혁신 효과유발 *의료산업의 경쟁력 강화 *선택적 재계약을 통해 의료의 질 향상 및 의료비용 감소 자료: 이상이 외(2005: 114) 민간의료보험 활성화는 민간보험사의 시장확대, WTO DDA에 의한 사회서비스 시장 개방 논의를 바탕으로 보건의료부문에서 정부가 추진하고 있는 서비스산업 경쟁력 강 화정책인 의료서비스산업선진화 및 경제부처의 공적 의료보장제도에 대한 국고지원 증가우려가 결합된 것이라고 할 수 있음 민간의료보험 활성화는 보다 구체적으로는 생명보험사이 본인부담금을 지급해 주는 개인대상 실손형 민간의료보험의 활성화라고 할 수 있음. 민간의료보험 활성화 주장 은 대중적으로는 기존의 공적 의료보장제도를 유지하면서도 국민건강보험이 현재 제 공하지 못하고 있는 의료서비스에 대한 수요를 충족시키기 위하여 민간의료보험을 보 충적으로 확충해야 한다는 입장임. 이러한 입장에서 민간의료보험 활성화 주장은 다 음과 같이 보다 체계적으로 정리될 수 있음 첫째, 현재 국민건강보험제도는 보장성이 부족하고 재원을 마련하기가 어렵기 때문에 민간자본을 끌어들여야 함. 둘째, 보험자들 사이의 경쟁을 통해 효율성을 제고할 수 있음. 선택적 재계약을 통해 의료의 질 향상 및 의료비용을 감소함으로써 의료체계의 효율성을 제고할 수 있음. 셋째, 선택의 다양성을 높여서 국민의 욕구를 충족시킴. 넷 째, 효율성 제고와 국민의 다양한 욕구 충족의 결과는 의료산업의 경쟁력 강화로 이어 질 수 있음. 또한, 신규 의료수요의 창출에 의해 의료분야에서의 기술개발 및 혁신 효 과를 유발함. 다섯째, 이상과 같이 제시된 효과를 달성하기 위해서는 보충형 민간의료 보험을 활성화해야 함 실손형 민간의료보험 활성화를 주장하는 입장에서(최병호, 2005: 7) 다음과 같음 - 21 -

첫째, 모든 국민은 국민건강보험에 의무적으로 가입하지만, 국민건강보험의 급여보장 범위는 환자의 입장에서 필수적인 의료서비스에 대한 필수 진료 패키지(guaranteed health care package)로 한정됨. 둘째, 필수 진료 패키지 내의 모든 의료서비스를 국 민건강보험의 영역 속에 포함시키기에는 재정의 한계가 있을 것이므로 고액 진료비가 소요되는 중증 질환 급여와 예방적 급여를 국민건강보험이 보장하는 일차적인 필수진 료로 설정함. 셋째, 경증질환에 대한 보충 보험에 대해서는 소비자가 민간의료보험이 나 국민건강보험을 선택하도록 할 필요가 있음. 넷째, 진료와 진료비심사에 대한 정보 는 국민건강보험과 민간의료보험이 필요한 범위 내에서 상호 공유할 필요가 있을 것 임 한편, 국민건강보험은 진료비부담의 지속적인 사회화를 통해 개인과 가족의 진료비 부담을 경감시키고 있음. 즉, 전체 국민의료비 중 국민건강보험제도를 주축으로 하 는 사회보장기금의 재원 비중은 1980년 11.0%에서 2000년 38.9%, 2012년 43.3%로 증가하였고, 이에 따라 전체 의료비 중 공공재원의 비중은 같은 기간 동안 20.1%에서 54.4%로 증가함 그 결과 개인과 가족이 자체적으로 부담하는 가계직접부담의 비율은 75.4%에서 36.1%로 감소하였음. 2012년 우리나라 전체의 국민의료비는 약 95조 9,037.9억이 며, 이 중 사회보장 형 진료비 지출액은 약 41조 4,896.8억원으로, 국민의료비 전체 의 43.3%, 공공재원의 79.5%임. 또한 민간의료보험은 5조 5,280.0억원으로 국민의 료비의 5.7%였음(<표 5> 참조) <표 5> 의료비 지출 주요내역 비교 (단위: 백만원) 정부재원 민간재원 법인, 구분 일반정부 사회보장 민간의료 가계직접 비영리 총계 소계 소계 조합설립 재원 기금 보험 부담 조직 등 1990 2,925,998 638,046 2,287,952 4,480,309 88,646 4,128,393 47,700 215,570 7,406,307 1991 3,186,486 737,630 2,448,856 5,448,348 117,626 5,012,973 61,700 256,050 8,634,834-22 -

1992 3,772,356 844,232 2,928,124 6,653,592 138,509 5,999,106 67,900 448,077 10,425,949 1993 4,241,424 927,602 3,313,822 7,287,290 272,731 6,409,785 72,900 531,874 11,528,714 1994 4,826,972 1,042,860 3,784,112 8,564,622 363,459 6,972,985 87,500 1,140,678 13,391,594 1995 5,913,545 1,214,708 4,698,838 9,420,218 441,209 7,948,657 106,460 923,892 15,333,763 1996 7,541,498 1,543,748 5,997,750 10,516,189 530,070 8,828,622 122,419 1,035,079 18,057,688 1997 8,812,764 1,848,894 6,963,870 11,135,459 666,047 9,196,185 145,830 1,127,398 19,948,224 1998 9,950,757 2,122,012 7,828,746 10,251,983 957,535 8,241,505 160,604 892,339 20,202,741 1999 11,747,381 2,782,475 8,964,907 11,710,035 967,962 9,526,404 175,420 1,040,249 23,457,416 2000 13,146,663 2,988,005 10,158,659 12,947,772 1,307,932 10,289,853 189,902 1,160,086 26,094,436 2001 18,092,530 3,725,250 14,367,280 14,165,871 1,281,202 11,260,459 194,591 1,429,620 32,258,401 2002 19,021,576 4,100,627 14,920,949 15,577,689 1,329,524 12,422,814 216,189 1,609,162 34,599,265 2003 20,838,452 4,410,609 16,427,843 18,775,397 1,638,667 14,970,793 258,670 1,907,266 39,613,848 2004 22,832,491 4,844,626 17,987,865 20,293,064 1,652,417 16,328,742 296,821 2,015,083 43,125,555 2005 25,934,648 5,956,103 19,978,545 22,754,783 1,897,440 18,253,941 349,176 2,254,225 48,689,431 2006 30,397,448 7,276,160 23,121,288 25,052,993 2,127,479 20,125,037 415,394 2,385,082 55,450,441 2007 34,296,713 8,104,868 26,191,845 27,965,971 2,427,243 22,156,601 432,716 2,949,411 62,262,684 2008 37,073,163 8,643,884 28,429,278 30,528,681 2,968,311 23,980,183 481,012 3,099,176 67,601,844 2009 42,904,504 9,928,135 32,976,369 32,732,329 3,842,393 25,881,124 439,400 2,569,412 75,636,833 2010 48,293,994 10,886,579 37,407,415 37,250,165 4,619,753 29,214,581 493,600 2,922,232 85,544,159 2011 50,448,418 10,667,104 39,781,314 40,718,563 5,038,977 32,084,727 532,200 3,062,658 91,166,981 2012 52,198,852 10,709,170 41,489,682 43,704,939 5,528,033 34,576,488 532,200 3,068,217 95,903,791 자료: OECD Health Data 2013(http://stats.oecd.org/) 그 동안 국민의료비에서 국민건강보험의 비중 증가를 통한 진료비부담의 사회화는 보 험료율 인상이나 국민건강보험에 대한 국고지원금 확대를 통해 가능하였음. 전체 국 민의료비 중 국민건강보험료의 비중은 1990년 23.2%에서 2007년 35.4%로 증가하 였고, 국민건강보험에 대한 국고지원금의 비율은 1990년 4.5%에서 2003년 8.4%까 지 증가하였다가 이후 6.0%로 낮아짐(OECD, 2009 및 국민건강보험공단, 2009. 8). 결국 중산 서민계층이 질병으로 인한 진료비부담 때문에 빈곤계층으로 전락하는 것을 예방하고, 사회안전망으로서 국민건강보험의 역할을 강화하기 위한 국민건강보험 보 장성강화는 보험료율 인상과 국고지원금 확대가 요구됨 국민건강보험의 진료비지출 증가에 따라 진료비의 사회화는 가속화되었지만, 전체 진 - 23 -

료비 중 국민건강보험이 지불하는 비율인 보장율은 60% 안팎의 낮은 수준임. 2004 년부터 논의된 국민건강보험 보장성강화 전략 은 국민들의 진료비부담을 낮추고자 국 민건강보험의 보장율을 70% 수준으로 증가시키고자 2005년도부터 2008년까지 3조 7,000억원을 계획함. 즉, 진료비부담이 큰 암 등 중증질환 진료비 경감에 초점을 두 고, 국민건강보험 보장성을 단계적으로 향상하는 것을 목표로 하였음. 그리고 진료비 부담 크기, 전문가에 대한 조사, 외국 사례 등 상병별 우선순위 검토과정을 거쳐 암, 심장질환, 뇌혈관질환 을 선정하고 획기적 경감을 추진함 본인부담 경감의 주요 내용은 법정 본인부담율을 20%에서 10%로 경감, 의료적 비급 여(의약품, 검사 등)에 대한 급여확대였다. 국민건강보험 보장성강화 전략 은 2008 년까지 보험급여율 70% 달성을 위한 전략을 핵심지표로 설정하였는데 집중적으로 지원하는 중증질환 을 단계적으로 9~10개까지 확대하고, 식대, 상급병실이용료 등 비급여 항목 확대를 목표로 매년 재정운용현황에 따라 시행시기를 탄력적으로 조정. 또한 미래사회 인적자본에 대한 건강투자를 목표로 설정하고 저출산 문제에 대한 사 회적 연대 책임을 실현하기 위하여 자연분만 및 아동 진료비 경감 정책을 추진하여, 자연분만 입원에 대한 본인부담 면제, 아동 입원 외래 부담 경감 등을 제도화함 <표 6> 국민건강보험 보장율의 계획과 실적 비교 구분 2005년 2006년 2007년 2008년 2009년 2010년 2011년 보장률 계획 65% 68% 70% 71.5% - - - 보장률 실적 61.8% 64.3% 64.6% 62.2% 65.0% 63.6% 63.0% 법정본인 부담률 22.3% 22.1% 21.3% 21.9% 21.3% 20.6% 20.0% 비급여본인 부담률 20.2% 13.4% 13.7% 15.5% 13.7% 15.8% 17.0% 자료: 국민건강보험공단, 2011년 기준 건강보험환자 진료비 실태조사 하지만, 2008년까지의 국민건강보험 보장성강화 전략 은 목표를 달성하지 못하고 있 는 형국임. 2005년부터 2007년까지는 목표값에 근접하지는 못하지만 61.3%에서 64.6%로 다소 증가하였으며, 2008년에는 62.2%로 오히려 감소함. 이후 2009년 65%의 보장률을 나타내나 이후 다시 감소하여 2011년 63%의 보장률을 보임(<표 6> 참조) - 24 -

국민건강보험 보장성강화 전략 이 제대로 실현되지 못한 원인은 크게 세 가지라고 할 수 있음. 첫째, 보장성강화를 위한 재정투입규모가 처음 제시된 금액의 50.1% 수준에 불과하였음. 2004년에 작성된 국민건강보험 보장성강화 전략 에서는 보장률 71.5% 를 달성이 목적이었으나, 당해 연도 국민건강보험 보장성강화 계획 에서는 전략에서 제시된 금액의 70.0%만이 계획되었고, 실제 집행된 비중은 더 적은 수준이었음. 즉, 2005년부터 2008년까지 국민건강보험의 보장성강화를 위하여 실제 집행된 금액은 1 조 8,522억 원 수준이며, 이 금액은 전략에서 제시된 금액의 50.1% 수준이며, 계획 에서 제시된 금액의 71.5% 수준에 불과하였음 둘째, MRI, PET, 신약 등으로 대표되는 고가의 신의료기술 등 비급여 진료의 급격한 증가는 총 진료비를 증가시켜 국민건강보험이 지불하는 급여비의 비중을 낮춤으로써 보장성강화 목표 달성을 어렵게 함. 비급여를 포함한 병 의원과 약국이 제공한 보건의 료서비스의 전체 진료비의 증가율은 국민건강보험이 지불하는 급여비 증가율보다 낮 다고 할 수 없는 수준임(<표 7> 참조). 즉, 비급여에 대한 관리기전이 확립되지 않 는다면, 국민건강보험이 아무리 많은 금액을 보장성강화에 투입한다고 하더라도 국민 들이 병 의원과 약국에 지불해야하는 실제 금액은 비율적으로 감소하지 않는 문제가 상존함(건강보장 미래전략위원회, 2007) 세 번째 원인은 실손형 민간의료보험의 활성화가 국민건강보험의 보장성을 방해한다 는 것임. 여전히 낮은 수준의 국민건강보험의 보장성 때문에 국민이 직접 부담해야 하 는 가계직접부담금은 지속적으로 증가하고 있음. 이 같은 개인과 가족의 진료비부담 의 증가는 국민건강보험 보장성이 강화되지 않는다면 실손형 민간의료보험 시장 팽창 을 수월하게 함. 합리적인 개인이라면 가계차원에서는 감당할 수 없는 진료비부담을 지불해야만 하는 상황을 대비하기 위한 자구책을 강구할 수밖에 없으며, 이는 당연하 게 실손형 민간의료보험 시장의 급격하고도 지속적인 팽창을 초래할 수 있음 - 25 -

<표 7> 전체 진료비와 국민건강보험 급여비 비교 구분 (전년대비) 전체 진료비(%) 국민건강 보험 급여비(%) 2002년 2003년 2004년 2005년 2006년 2007년 2008년 2009년 2010년 2011년 2012년 5.5 10.1 8.5 10.6 11.1 14.3 7.6 12.9 10.9 6.0 3.5 3.7 9.9 9.3 11.5 16.4 14.4 6.8 13.0 12.4 6.4 3.3 자료: 국민건강보험공단 NHIS 통계 보험료 수입을 기준으로 2011년 전체 민간의료보험의 시장규모는 약 17조원으로 추 정할 수 있으며, 이 규모는 2011년 국민건강보험의 보험료수입 약 32조원의 약 53%수준임(<표 8> 참조) 이 중 정액형 민간의료보험은 전체의 74.1%인 약 12조 6,000억 원, 실손형 민간의 료보험은 나머지 26.9%인 약 4조 5,000억원 규모임. 이는 현재 민간의료보험 시장 이 여전히 정액형 중심으로 구성되어 있다는 것을 의미하나, 민간의료보험 중 실손형 민간보험은 급격하게 성장하고 있음. 정액형 민간의료보험의 보험료 수입이 2003년 부터 2011년에 약 2.3배 정도 증가한 반면에, 실손형 민간의료보험은 같은 기간 동안 약 5.5배정도 증가함(<표 8> 참조) 그 결과 국민의료비에서 실손형 민간의료보험이 차지하는 비율은 1998년 0.9%에서 2007년 1.9%로 증가하였으며, 국민건강보험의 소극적 재정확대에 따른 개인과 가족 의 진료비부담 증가가 실손형 민간의료보험의 확대를 유도하는 것이라고 해석할 수 있음(<표 8> 참조) - 26 -

<표 8> 전체 진료비와 국민건강보험 급여비 증가율 비교 연도 정액형 보험 실손형 보험 전체 (단위: 억원) 수입보험료 증가 1) 수입보험료 증가 1) 수입보험료 증가 1) 2003년 2) 55,102 100 8,351 100 63,453 100 2005년 2) 72,648 131.8 12,317 147.5 84,965 133.9 2007년 3) 90,146 163.6 21,732 260.2 111,878 176.3 2008년 4) 95,000 172.4 25,000 299.4 120,000 189.1 2011년 5) 126,041 228.7 45,240 541.7 170,000 267.9 1) 증가: 2003년을 100으로 할 때의 증가 2) 2003년과 2005년은 2006년 재정경제부의 국회 제출 자료를 매일경제신문 2008년 6월 13 일자 민영의보가 뜬다 기사에서 재인용 3) 보험개발원 내부 자료, 이성남, 최영희 의원실 주최 토론회 보험금수령, 원스톱 서비스 가능하다 (2009.7.13.) 자료집 중에서 위험보험료 규모를 근거로 추정하였음. 4) 생명보험협회 Fact Book 2008, 손해보험협회 홈페이지 통계월보 자료 인용하여 추정 함. 5) 한국사회보장학회 2012년 후기 학술대회 발표문 재인용(발표자: 건강보험공단 건강보험정 책연구원 이현복) 자료: 이상이 외(2009: 15) 수정보완 2. 건강보험 의미와 건강보험 보장성 확대 가. 한국의 건강보험 의미와 의료체계 한국은 국민건강보험형 의료체계 를 가지고 있으며, 의료공급체계의 압도적 민간 우 위와 의료재정체계의 단일 보험자에 의한 보편주의(모든 국민의 강제 가입과 동일 급여)가 주요한 특징을 이루고 있음(Lee et al, 2008) 한국은 의료공급체계를 이루는 의료기관의 90% 이상이 민간의료기관(대형 병원의 대부분은 비영리법인, 중소 규모 병원들의 다수는 의사 개인 소유)이고, 공공병원은 10%에도 미치지 못하는 실정임. 이에 따라 외국에 비해 시장과 경쟁 의 역할이 상 대적으로 과잉되어 있다고 볼 수 있음 - 27 -

의료 시장주의자들의 주장과는 달리, 우리나라는 의료서비스에서 시장과 경쟁 이 지 나치게 과잉되어 있으며, 이로 인한 시장실패 의 부작용이 심각함 시장과 경쟁 의 과잉은 얼핏 보기에는 의료시스템이 경쟁을 통해 효율적으로 작동하 고, 의료서비스의 질도 높아지고, 필요한 서비스의 배분이 적재적소에 효과적으로 이 루어질 것 같지만, 사실은 그렇지 못함. 정보의 비대칭으로 인해, 의료체계 전반에 걸 친 거시적 비효율이 커지고, 시장실패의 결과로 의료자원의 배분이 왜곡됨 그 결과는 우리가 미국의 시장주의 의료체계에서 보는 바와 같은데, 지나치게 높은 국 민의료비, 의료체계의 거시적 비효율, 의료 이용의 양극화, 전반적 의료 질의 저하와 양극화, 의료분야 고용의 불안정, 의료체계의 성과 부진 등 여러 문제들이 양산되고 있음 한국은 미국보다 공공병원의 비중이 더 낮으므로(미국은 공공병원의 수적 비중이 전 체 병원 수의 23%임에 비해, 우리나라는 10%에 불과함), 논리적으로 생각해보면, 민간의료 중심의 의료공급체계로 인한 문제가 미국보다 훨씬 더 심각해야 하겠으나, 실제로는 그렇지 않음. 이는 미국과 달리, 우리나라는 비록 민간 중심의 의료공급체 계를 가지고 있지만, 이를 국가적 수준에서 국가의료재정체계인 국민건강보험 제도 를 통해 효과적으로 잘 통제 또는 관리하고 있기 때문임(이상이, 2008) 한국은 공공병원의 비중이 지나치게 낮아 민간 중심 의료체계의 시장과 경쟁의 과 잉 으로 인한 거시적 비효율이 충분히 예견됨에도 불구하고, 국제적 성과평가 연구 에서 비교적 양호한 성적을 보인 것은 국민건강보험이 공적 단일 보험자로서 보편주 의의 원리를 구현하면서 국가 의료재정체계를 주도하고 있기 때문임 우리나라 의료재정체계의 규모를 국민의료비 지표를 통해 살펴보면, 2007년 현재 우리나라의 국민의료비는 국내총생산(GDP)의 6.4%인 약 60조원임(2008년 현재 는 GDP의 6.8%) 이 중에서 약 53% 정도가 건강보험과 조세 등 공적으로 조달된 공공재원이고, 나머 - 28 -

지는 민간보험이나 가계 직접부담 등의 사적 수단에 의해 조달된 민간재원임. 유럽 주 요선진국들은 국민의료비 중 공공보건의료비의 비중 을 의미하는 의료재정의 공공성 수준이 대개 80-85%에 이르고 있음. OECD 국가들의 평균은 72%임. 우리나라는 의료재정의 공공성 수준이 53%로 주요 선진국에 비해서는 30% 포인트 낮고, OECD 국가들의 평균에 비해서도 20% 포인트 정도 낮음 국민건강보험공단이 2007년 의료기관 표본조사를 통해 분석한 우리나라 국민건강 보험의 보장성 수준은 64.3%였음. 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료 의 규모 와 실상을 정확하게 파악하는 것이 어려운 관계로 보장성 수준을 정확하게 말하기는 어려우나, 정부 기관인 국민건강보험공단이 조사하여 발표한 것인 만큼, 약 64%를 2007년 당시 우리나라 국민건강보험의 보장성 수준으로 보는 것이 타당할 것임. 이 는 의료이용 시 발생하는 실제 의료비의 약 64%는 국민건강보험이 부담하고, 나머 지 36%는 환자 본인이 사적으로 부담한다는 것임 의료보험 통합 전년도인 1997년 당시 공적 의료보험제도의 보장성은 48% 수준이 었는데(의료개혁위원회, 1997), 1998년과 2000년 두 차례에 걸쳐 추진된 조합주 의 의료보험제도의 통합일원화로 인해 보장성 확충의 조건이 구조적으로 갖추어짐으 로써 정부의 정책적 의지에 따라 지속적으로 보장성 수준이 높아지게 되었음. 2002 년에는 국민건강보험의 보장성 수준이 52.4%에 이르렀고, 이후 노무현 정부의 보장 성 강화 정책에 힘입어 2004년에는 보장성 수준이 61.3%, 2005년 61.8%, 2006 년에는 64.3%로 증가하였음. 10년 사이에 보장성 수준이 약 16% 포인트나 높아진 것임 신자유주의 세계화가 기승을 부린 시기에, 전 세계적으로 완전 의료보장을 달성하고 있던 선진국들에서 보장성 수준을 일부 낮추고 시장의 원리를 도입하던 시기에, 우 리나라에서는 지난 민주정부 10년 동안 보장성을 확충하기 위해 부단히 노력하였던 바, 이는 주로 범 시민사회운동 세력의 사회권과 건강권 확충을 위한 정치사회적 노 력과 신자유주의 양극화 성장체제로 인한 국가 차원의 의료안전망의 필요성 등에 주 로 기인한 것임 - 29 -

나. 건강보험 보장성 강화 정책 현황 2005년부터 암을 비롯한 3개 중증질환의 본인부담률 경감, 식대의 급여, 소아 입원 본인부담 면제, 본인부담금 상한액의 인하 등 일련의 보장성 강화 정책을 시행하였 음 2000년 7월 산전진찰이 허용되었고, 2001년 1월에 가정간호 내용이 포함되었으며, 2004년 1월에 암 환자, 62개 희귀질환자 외래진료비 산정특례가 급여 내용에 포함되 었으며, 2004년 3월에 감마나이프 수술, 2004년 7월에 진료비 본인부담금상한제가 실시되었음 2005년 1월에 MRI, 자연분만 본인부담면제, 정신질환 외래 본인부담 경감(30 50%를 20%로 낮춤), 미숙아지원, 인공와우급여 등이 포함되었음. 2005년 4월 장애 인보장구 급여 확대, 5월에 골다공증 치료제 급여기간의 연장 등이 해당되었음 <표 9> 2004년 이후 건강보험 급여확대 내용 시행시기 보험급여 확대 항목 2004.1.1 ᆞ암환자, 62개 희귀질환자 외래진료비 산정특례 2004.3.1 ᆞ감마나이프 수술 2004.4.30 ᆞ현역병 등 병역의무자 건강보험 적용 2004.7.1 ᆞ진료비 본인부담금상한제 실시(6개월간 300만원 초과액 상환) 2005.1 ᆞMRI(자기공명영상) ᆞ자연분만 본인부담면제 ᆞ정신질환외래본인부담경감(30 50% 20%) ᆞ미숙아지원(본인부담면제) ᆞ인공와우 급여 2005.4 ᆞ장애인보장구(전동휠체어 등) 급여확대 2005.5 ᆞ골다공증 치료제 급여기간연장(90일 180일) 2005.8 ᆞ100/100 전액부담행위,치료재료 등 483항목 본인일부부담으로 전환 2005.9 ᆞ암 등 고액중증질환 보장성 강화(법정본인부담 인하(20% 10%)) 2005.12 ᆞ제픽스,헵세라 기준완화 2006.1 ᆞ만6세미만 입원아동 법정본인부담금 면제 ᆞ장기이식수술 급여전환(간,심장,폐,췌장) - 30 -

시행시기 보험급여 확대 항목 ᆞ특정암건강검진본인부담율경감(위암,유방암,대장암,간암50% 20%, 자궁경부암 면제) ᆞ교도소수용자(급여정지 급여인정) 2006.6 ᆞ중증질환(암,심장,뇌질환) PET(양전자단층촬영) 건강보험 적용 ᆞ식대 급여 전환 적용(본인부담률 20%) 2006.11 ᆞ만성폐세성폐질환 환자 재가 산소치료 건강보험 적용 ᆞ요양기관외출산요양비(현금급여)인상(7만원 25만원) 2007.6.1 ᆞ중증환자 부담경감(희귀난치성질환자 지원, 화상진료 및 전문재활치료 활성화) ᆞ화상진료 및 전문재활치료 활성(수가조정 증) ᆞ장애인임산부 진료활성화(진료수가 상향 조정 등) ᆞ정신질환에 의한 자살시도 및 본인 경과실 교통사고 환자 건강보험적용 2007.6.1 ᆞ6세미만 아동의 외래 진료 부담 경감 등 본인부담액 제도변경 2007.7.1 ᆞ본인부담액상한선 인하(6개월 300만원 200만원) 2008.1.1 ᆞ6세미만 담면제) 아동의 입원 법정본인부담율 10%(이전 0%)로 조정(단, 신생아는 본인부 ᆞ입원환자 식대 본인부담율 50%(이전 20%)로 조정(일반,중증질환,6세미만,자연분만 등 포함) ᆞ장제비 폐지(현행 제25조 삭제) 2008.5.1 ᆞ방사성 옥소치료실(수가상향 인상) 2008.6.1 ᆞ희귀난치질환 특정기호 확대 2008.12.15 ᆞ산전진찰 바우처 제도 도입 실시(20만원 지원) 2009.1.1 ᆞ소득수준별본인부담상한제실시 (소득 50%이하 계층 200만원, 소득 50~80% 계층 300만원, 상위 20% 계층 400 만원) 2009.7.1 ᆞ희귀난치성질환자(138개 질환) 입원과 외래 본인부담 경감(20% 10%) ᆞ종합전문병원 외래 본인부담률 인상(50% 60%) 2009.12.1 ᆞ아동충치예방을위한치아홈메우기(6세~14세아동대상) ᆞ한방물리치료 보험급여 적용 ᆞ암환자의입원및외래본인부담경감(10% 5%) 2010.1 ᆞ심장질환 뇌혈관질환의본인부담경감(10% 5%) ᆞ치료재료 급여전환 ᆞ결핵환자의 본인부담 경감(10%) 2010.4 ᆞ임신출산진료비지원금확대(20만원 30만원) 2010.7 ᆞ중증화상 본인부담률 경감(입원 외래 5%) 2010.10 ᆞMRI 보험급여 확대(척추, 관절) ᆞ항암제 보험급여 2010.12 ᆞ장애인보장구(전동스쿠터) 및 소모품 보험적용 2011.4 ᆞ임신출산 진료비 지원금 확대 : 30만원 40만원 ᆞ소아암환자 양성자방사선 치료 보장성 확대 ᆞ폐암 및 척추 종양 방사선수술 급여확대 - 31 -

시행시기 보험급여 확대 항목 2011.7 ᆞ신장암고주파열 치료술 등 최신 암 수술 급여 확대 ᆞ분만입원비용에 임신출산진료비 지원금 잔액범위내에서 1일사용한도를 초과하여 사용가능토록 개선 2012.4 ᆞ임신출산 진료비 지원금 확대 : 40만원 50만원 ᆞ임신출산 진료비 지원금 사용가능한 지정요양기관 범위를 조산원까지 확대 2012.7 ᆞ다태아 임신부에 대한 임신출산 진료비 지원금 확대 : 50만원 70만원 2013.4 ᆞ임신출산 진료비 지원금 사용가능한 지정요양기관 범위를 한방의료기관까지 확대 ᆞ임신출산 진료비 지원금 1일 사용한도 제한 폐지 자료 : 2013년 1/4분기 건강보험주요통계(http://www.nhis.or.kr/portal/site/main/MENU_WBDDG0202/) 이후 2009년 12월까지 다양한 부분에서 건강보험 급여는 확대되었는데, 이중 특히 주목할 만한 부분은 보장성 강화 부분임. 즉, 2005년 9월 암등 고액중증질환의 보장 성 강화의 일환으로 법정본인부담금을 이전 20%에서 10%로 낮추었으며, 2009년 12월에 암 환자 본인부담금을 10% 5%로 다시 낮추었음. 이러한 보장성 강화는 치 료에 큰 금액이 소요되는 질병을 국가가 의료보장체제를 통해 해소할 수 있다는 점에 서 의의가 있었음 그 결과, 암 등 고액 중증환자의 보장성 수준은 상당 부분 개선되었음. 그러나 국민건 강보험의 평균적인 보장성 향상 효과는 여전히 확인되지 못하고 있음 3. 건강보험 보장성 확대와 민간보험 활성화 정책 간 논점 가. 국민건강보험과 민간의료보험의 역할 설정의 필요성 건강보험과의 관계 설정에 대한 문제지적(실손형 상품) 정액형 상품과 실손형 상품을 비교하면 다음과 같음. 정액형 상품은 질병으로 인한 소 득 손실을 보전하고 건강보험의 공백을 보완하는 것을 의미하며, 실손형 상품은 건강 보험과의 직접적인 관계를 형성하는 것을 의미함 - 32 -

환자 본인부담 전액을 보장할 수 있도록 허용 2006년 의료산업선진화위원회의 결정 주요내용 - OECD에서 피해야 할 유형 으로 지적한 민간의료보험 유형: 건강보험의 불필요한 비 용 지출 야기 - 법정본인부담금: 정책적으로 설정한 경제적 장벽: 건강보험의 재정 건전성을 유지하 기 위한 정책수단을 훼손 국민건강보험과 민간의료보험의 합리적 역할 설정을 위한 기본 원칙을 제시한 것으로 판단됨 나. 민간의료보험의 보장성 지급률은 보험료 수입 대비 보험금 지급액 비율을 의미함 관련통계를 업계에 전적으로 의존하고 있음. 동일 년도의 수치가 발표시점에 따라 계 속 변화하는 경우도 있음(2005년 생보 지급률: 62.1%(2005) 76.5%(2006) 미국, 영국, 프랑스 등의 선진국은 80% 정도의 지급률 수준을 유지하고 있음. 물론, 이는 외국은 단기상품이나, 한국은 장기상품으로서 시간 경광에 따라 지급률이 변동 하는 경향이 있음 - 33 -

다. 국민건강보험 보장률과 진료비 구성 전체 및 요양기관 종별 진료비 전체 진료비 즉, 보험자부담금, 법정본인부담금, 비급여 본인부담금은 매년 증가함 본인부담경감에 지출된 누적급여비는 5조 8,356억 원, 급여전환 등에 지출된 누적급 여비는 4조 6,138억 원으로 총 10조 4,494억 원임 반면, 법정본인부담금의 누적증가분과 비급여 본인부담금의 누적증가분은 각각 8조 2,017억과 원 8조 925억 원으로 보장성강화에 추가 지출된 누적급여비보다 더 많이 증가했음 연도별 요양기관 종별로 보장성강화에 추가로 지출된 급여비의 효과가 달랐고, 결과 적으로 요양기관 종별에서도 보험자부담금과 법정본인부담금의 증가 속도보다는 비 급여 본인부담의 증가속도가 보장률에 미치는 영향이 가장 컸고, 이러한 종별의 차이 는 전체 건강보험 보장률 산출과정에서 상쇄되고, 건강보험 보장률은 매년 통계 오차 범위 내에서 변화하고 있는 것으로 판단됨 비급여 본인부담금의 항목별 구성 변화 전체 비급여 본인부담금 중 높은 비율을 차지하는 주요 항목은 병실차액료, 선택진료 료, 주사료, 검사료, 초음파진단료 등임 비급여 본인부담금의 대부분의 항목이 증가하고 있으나, 특히 2006년 대비 2010년 도에 가장 많이 증가한 항목은 MRI(181.9%)와 선택진료 비용이었음(125.5%) - 34 -

주요질환별 진료비 암질환에 관한 진료비 내용은 다음과 같음 - 본인부담금 경감과 급여전환에 추가지출 된 누적급여비는 각각 2조 6,869억 원과 548억 원이고, 법정본인부담금의 누적증가분은 2조 3,359억 원으로 누적급여비보다 작았으나, 비급여 본인부담금의 누적증가분은 5,280억 원으로 누적급여비 보다 더 많 이 증가함 - 전체 비급여 본인부담금 중 선택진료료와 병실차액료가 높은 비중을 차지했고, 2006 년 대비 2010년 가장 많이 증가한 항목은 영상진단 및 방사선치료(655%), 처치 및 수술료(438.9%), 초음파진단료(183.6%) 등으로 대부분 검사료에서 나타남 희귀난치성질환에 관한 진료비 내용은 다음과 같음 - 본인부담금 경감과 급여전환에 추가지출 된 누적급여비는 각각 3,264억 원과 1,356 억 원이었으나, 법정본인부담금의 누적증가분과 비급여 본인부담금의 누적증가분이 각각 3,438억원과 3,162억 원으로 누적급여비보다 더 많이 증가함 - 전체 비급여 본인부담금 중 선택진료료와 병실차액료가 높은 비중을 차지했고, 2006 년 대비 2010년 가장 많이 증가한 항목은 처치 및 수술료(440%), 선택진료료 (347.9%), MRI(211.3%), 초음파진단료(210.7%) 등으로 대부분 검사료에서 나타남 심장뇌혈관에 관한 진료비 내용은 다음과 같음 - 법정본인부담금 경감 정책에 집중되어 누적급여비는 3,479억 원이었으나 급여전환에 지출된 추가 급여비는 없음 - 전체 비급여 본인부담금 중 선택진료료와 병실차액료가 높은 비중을 차지했고, 2006 년 대비 2010년 가장 많이 증가한 항목은 MRI(536.4%), 선택진료료(442.9%), 초음 파 진단료(210.7%), 투약 및 조제료(228.6%) 등으로 대부분 검사료에서 나타남 - 35 -

Ⅲ. 건강보험 보장성 강화 이후 민간의료보험 시장에의 영향 분석 1. 연구의 내용 및 대상 가. 연구의 내용 건강보험의 보장성 강화 정책의 일환인 고액중증질환의 법정본인부담금 인하정책의 효과를 다루어보고자 함 암 및 중증질환의 경우 많은 돈이 필요하기 때문에 일반 국민들은 민간보험을 추가적 으로 많이 가입하고 있으며, 이에 이러한 고액중증질환 및 암에 대한 보장성 강화정 책이 시행된 전후의 이와 관련된 민간의료보험의 변화 및 가계 민간의료보험 액의 변 화를 추정하고 분석해본다면 건강보험의 보장성 강화 정책의 민간의료보험 시장에 미 친 영향을 살펴보는 데 적절할 것으로 판단됨 나. 연구의 대상 및 범위 본 연구의 대상은 건강보험의 보장성 강화정책의 일환으로 보건복지부에서 개정한 2005년 9월 1일의 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 과 이에 따라 시행한 고 액중증질환(암 심장 뇌혈관)의 법정본인부담금 인하(20% 10%)를 1차 대상으로 선정하였고, 2009년 12월 1일에 시행된 암환자의 입원 외래 본인부담률 인하(10% 5%)를 2차 대상으로 선정하고자 함 연구의 대상이 2가지로 구분되어 진행된다는 측면에서 연구의 범위 또한 2가지로 구 분됨 즉, 2003년 1월에서 2006년 12월까지의 월별 민간보험 가입자 수 및 보험액이 1차 연구의 범위이며, 2008년 1월에서 2011년 12월까지의 월별 민간보험 가입자 수 및 보험액이 2차 연구의 범위가 됨 - 36 -