CASE STUDY 아동간호학실습 201601108_ 박주혜 Ⅱ 본론 1) 간호사정을위한자료수집 (1) 개인력 환자이름 : 김OO님 병실 :635 호 나이 :1.05(17 개월 ) 성별 : M 신장 : 73Cm 체중 : 10Kg 정보제공자 : 母 (2) 건강력사정 -18 개월 평가일 : 2018.10.25 이름 : 김 성별 : 남 출생일 : 2017 년 05월 18일 ( 만삭분만 / 조산 ) 출생시체중 : 3.3 kg ( 50 %) 키 : 56 cm 현재체중 : 10 kg ( 50 %) 키 : 73 cm ( 1 % ) 가족력 : 없음 활력증후 : 체온 37.0, 호흡수 : 24 회 / 분 심박동수 : 122 회 / 분 지난기간혹은현재의료적문제 ( 수술, 입원, 투약 ) 가있 ( 었 ) 습니까? 없음 영양 : 아이가하루에먹는양은어떻습니까? 1 먹는양이매우적다. 2 먹는양이적은편이다. 3 보통이다. 4 먹는양이많은편이다. 5 먹는양이매우많다. 하루섭취 먹을때사용하는도구 자다가깨서수유를하나요? 모유 회 아니요 예 ( 회 ) 조제분유 ml 젖병 빨대컵 컵 기타 아니요 예 ( 회 ) 우유 100 ml 젖병 빨대컵 컵 기타 아니요 예 ( 회 ) 두유 ( 어린이용 일반 ) ml 젖병 빨대컵 컵 기타 아니요 예 ( 회 ) 160 _ 백의문화 37
먹는것에 V 표하세요하루섭취스스로먹나요? 평균적으로밥 ( 죽 ) 먹는데소요되는시간? 밥죽 3 회예아니요 30 분 먹는것에 V 표하세요 하루섭취 육류, 생선류, 계란, 치즈또는콩제품 ( 두부, 된장 ) 매일먹는다 매일먹지않는다. 야채 매일먹는다 매일먹지않는다. 과일 매일먹는다 매일먹지않는다. 스낵 매일먹는다 가끔먹는다 먹지않는다. 시판이유식또는시리얼 매일먹는다 가끔먹는다 먹지않는다. 선식또는생식 매일먹는다 가끔먹는다 먹지않는다. 영양제 매일먹는다 가끔먹는다 먹지않는다. 배설 : 대변 ( 양상 - 색갈색설사기타 ) 3 회 / 1 일소변 ( 양상 - 색노란색냄새 ) 기저귀갈아주는횟수 5-6 회 / 1 일배변이규칙적입니까? 규칙적임 수면 : 수면시간 - 10-12 시간 / 일 ( 낮잠포함 ) 수면패턴이일정 ( 밤중수유없이긴밤 10-12 시간과오후낮잠 1회 ) 합니까? 예아니오 ( 밤중에 1-2 번깸 ) 수면과관련된문제가있습니까? 예아니오 안전 : 집안환경이아기에게안전합니까? 적절한안전장치를실시하였습니까? 안전함 모성의안녕감 : 엄마가학교나직장에다닙니까? ( 전업주부정규직파트타임기타 ) 주로아기를돌보는사람은누구입니까? ( 엄마아기의할머니나친척외할머니베이비시터놀이방어린이집기타 ) 엄마의건강상태는어떠합니까? 건강함 ( 질병이나현재복용하는약이있습니까? 없음 ) 형제관계 ( 아기이외다른자녀에게혹은아기와의관계 ) 어려움이있습니까? 형제자매없음 발달 : 붙잡아주면계단을걸어올라갑니까? ( 한계단씩양발모아 ) 수저를이용해서밥을잘먹을수있습니까? 도와주면가능그림책에나오는동물의이름을말할수있습니까? X ( 멍멍이 정도가능 ) 낙서를합니까? 직선을그릴수있습니까? 소변이나대변을본후알려줍니까? X 집안일 ( 청소, 전화받기 ) 을흉내냅니까? 백의논단 _ 161
아이가말할수있는단어는? ( 엄마, 아빠, 할매, 이거, 저거, 멍멍이, 싫어, 안돼, 하지마 ) 숨겨진물건 ( 공이어디있지?) 을찾을수있습니까? 예방접종을하였습니까? ( 다음예방접종에대한설명과예약 ) DTap 아기에대하여 ( 건강과성장발달을포함하여 ) 궁금하거나걱정거리가있습니까? 말이조금느린거같다. (3) 간호진단을위한자료수집 -의사소통영역 읽기 쓰기 이해하기 언어능력 : 정상 비정상 언어장애 : 있음 없음 의사소통방법 : 단어위주 몸짓 : 손가락으로가리키기 -관계형성영역 환아를주로돌보는사람 : 어린이집, 외조모 형제자매수 : 없음 경제상태 : 보통 환아의성격이나기질 ( 부모의진술 ) : 활발하고사교적인편이다. 집에서의아동행동 : 아동은부모말을잘듣는가? 잘듣는편 부모는자신의감정이나느낌을말로표현하는가? 표현함 부모- 자녀관계 : 적절부적절 사회화다른환아나친구와의관계 : 잘지냄아동은나이에맞게사회성이발달되어있는가? 예아니오 -지식영역 현재건강문제 : 주진단 - Parainfluenza Pneumonia, 부진단 - AOM, asthma (allergy), AGE 과거병력 / 입원경험 / 수술경험 : 없음 입원동안의아동의반응 : 인지하지못함 전염병및질병가족력 ( 심혈관계질환 / 폐질환 / 암 / 간질환 / 당뇨병 / 간질 / 출혈질환 / 빈혈등 ) : 없음산전간호력 : 임신합병증없음 162 _ 백의문화 37
출생력출생시체중 3.3 kg 분만방법 : 질분만, C/S, Forcep, Vacuum 제태기간 : 만삭아미숙아과숙아 환아에게현재투약되고있는약클래신시럽, 브로반시럽, 아모크라, 암브록솔, 풀미칸 (nebulizer) 본인의질병 / 위치. 수술에대해서환아가아는정도잘인지하지못함부모가환아의질병이나치료절차를이해하는데장애되는요소없음 -감정영역 안위통증 / 불편감유무 : 귀불편감 ( 이통 ), 코불편감진술한사람 : 母시작시기 : 10/21 통증양상 : 콧물-맑은점액성, 간헐적기침, 가래- 지속적통증방사여부 : 없음관련요인, 악화요인 : 없음완화요인약복용시 : 콧물완화 정서상태최근의스트레스생활사건 : 아파서입원한거환아의감정표현 : 입원처음에칭얼거리고힘들어함 -이동영역 활동일상생활에서의신체적불구와제한점 : 없음 Crutches, walker 사용사용하지않음전신운동 / 미세운동발달 : 정상비정상놀이 / 운동이상없음 휴식수면패턴 : 평균 10-12 시간이상잠. 밤중에 1-2 번깸. 잠들기전에특별한습관이있습니까? 없음야뇨증 : 없음 오락가장좋아하는장난감 : 인형가장좋아하는 TV 프로그램 : 뿡뿡이평소에엄마가아기와같이놀아주는시간은얼마나됩니까? : 약 2시간 백의논단 _ 163
환경유지가정이웃 : 놀이터가안전한가? 혼자놀기에는위험해서주시하거나함께있음퇴원계획의필요 : 없음가정관리상의문제 : 없음 건강유지예방접종 : 일본뇌염제외하고예방접종모두완료함 ( 수두, MMR, 폴리오, DTaP, HepB, BCG) 자가간호일상생활활동 : 환아는일상적인활동을연령에맞게잘하는가? 예성장발달이정표에맞게성장발달을하고있는가? : 키가 1% 로또래아이들보다작은편, 체중은보통임 (50%) -지각영역 자아개념환아의질병이나수술이자아개념에미치는영향 : 없음 감각 / 지각시각 / 청각정상유무 : 정상움직임 / 감각정상유무 : 정상 -교환영역 순환 뇌 신경학적증상변화 : 없음 의식정도 Alert 심장 심음 / 잡음 / 부정맥 : 없음 BP : Rt 37.2 Lt 37.0 체위 : 반좌위 말초부위맥박 피부색 : 약간붉은빛, 이상없음 황달 : 없음 피부온도 : 이상없음 피부긴장도 : 적절 모세혈관재충혈 : 이상없음 부종 : 없음 164 _ 백의문화 37
산소포화 호흡수 : 적고, 깊고느린호흡양상 호흡하는것이 : 힘들게보임 / 힘들지않게보임 코가벌름거림 : 있음 늑골흉골견축 : 약간있음 무호흡 : 없음 흉곽확장 : 없음 기침 : 객담배출 ( 색깔 : 흰색, 양 : 적음, 농도 : 끈적임 ) / 객담없음 호흡음 : wheezing, rale 동맥혈가스농도 : 검사시행하지않음 산소공급비율과장치없음 인공호흡기사용없음 신체통합성 구분 진술 부위 분포 발진 없음 병변 없음 점상출혈 없음 좌상 없음 찰상 없음 외과적절개 없음 - 신체조절영역 면역 임파절비대 : 없음 (10/22 10/23) WBC : 12.8 8.0 RBC : 4.38 4.58 Hb : 11.7 12.4 Hct : 35.0 35.9 - Culture & Sensitivity 체온변화입원초기 38.2 퇴원시 37.2 - 영양, 식습관 수유방법양상 : 14 개월까지모유수유 특별식이 ( 비타민 ) 따로먹이는것없음 좋아하는음식소고기무국등 알러지일으키는음식아직없음 백의논단 _ 165
오심 / 구토 : 없음 수분섭취적절함 식습관문제없음 식이주는 : 방법주로보호자가숟가락으로먹여줌 키 : 73cm 체중 : 10kg 최근의체중변화큰변화는없음 - 이상상태 구강인두상태이상없음 현재치료 - IV Fluid : 5% DW NAK 3호 500ml #2 검사결과 - Na 137.7 / K 4.49 / CI 107.9 / Glucose fasting 124 - 배설 위장관계대소변을가립니까? 못가림, 기저귀착용평소배변습관 : 3회 / 1일배변양상의변화 : 없음 - 비뇨기계 소변을가립니까? 못가림, 기저귀착용 평소소변습관 : 5-6회 / 1일 배뇨양상의변화 : 입원초기 urinalysis 결과좋지않다가, 호전됨. Urine color : yellowish catherter( 유 / 무 ) : 무 소변정체 : 없음 24hr urine volume : EMR 기록없음 1hr urine volume : EMR 기록없음 방광팽만 : 없음 serum BUN/Creatinine, urine SG: EMR 기록없음 - 선택영역 대처평소아동의행동은어떤편입니까 : 호기심이많고, 또래친구들이랑잘놀고사교적인편환아의평소스트레스대체방법 : 머리카락쥐어뜯고, 바닥에머리를쿵쿵박음스트레스시가족들의대처방법 : 안아주면서달램부모와의이별에대한과거경험 : 어린이집처음갔을때환아에게특별한의미가있는장남감이나물건 : 인형환아의정서 / 감정상태 : 안정적임 166 _ 백의문화 37
아동이말을듣고억지를부리면평소에어떤식으로해결합니까? 말로타이른다때린다무시한다기타 (4) 신체검진 일반적인모습 (General Appearance) 에대한종합적의의 : 현재환아의치료적상태를포함해서사정 & 기록대상자전반적인모습은정상이다. 얼굴은균형적으로대칭적인모습이다. 피부색은창백하지않고, 정상이며탄력성이있으며건조하거나습하지않다. 대상자가울때피부색붉어지나, 그치며정상적으로돌아온다. 안면근육운동이상없으며눈의결막과공막에이상증상, 황달보이지않는다. 청력에는문제없으나입원초기중이염으로인한귀의통증이있어, 울고보채면서귀를만지는모습관찰되었다. 코의외형은대칭적이고간헐적으로맑은점액성콧물이있다. 기침과소량의노란가래지속적으로있다. 청진시 wheezing, rale 있으며숨쉴때코벌름거리는모습관찰된다. 복부의외형은편평하고장음은정상적이다. 생식기및항문의외형은정상이고, 사지의관절이상없으며부종관찰되지않는다. 손, 발가락수 10개로이상없다. 낯선사람을보아도잘울지않고, 잘웃으며활발하고사교적인성격이다. 하지만고열과통증이있을시엔평소와달리울고보채는모습관찰되었다. (5) 임상검사및진단적검사결과 1 Hematology 구분 항목 정상범주 단위 결과 10/22 10/23 임상적의의 CBC WBC 3.71-9.35 10 3 / μl 12.8 8.0 세균감염, 염증반응, 백혈병, 대사장애 바이러스감염, 골수부전증 RBC 4.14-5.76 10 3 / μl 4.38 4.58 방광종양, 요로결석, 세균성방 광염, 방광게실 정상 Hb 13.1-17.5 g/ dl 11.7 12.4 위성다혈구증, 진성다혈구증 재생불량성빈혈, 호흡곤란, 빈 혈, 출혈 Hct 40.3-51.2 % 35.0 35.9 다혈구증, 출혈, 백혈병 갑상선기능항진증, 빈혈, 만성 감염 MCV 82.7-96.9 fl 79.9 78.4 대구성빈혈 소구성적색소빈혈 MCH 27.8-32.8 pg 26.7 27.1 대구성빈혈 소구성빈혈 백의논단 _ 167
CBC MCHC 31.9-35.5 g/dl 33.4 34.6 구상적혈구증 철분결핍성빈혈 Plt 130-400 10 3 / μl 215 274 암. 외상, 만성백혈병, 다혈구혈증, 류마티스관절염, Diff. count Seg. 간염, 폐렴, 알러지, 급성백혈 병, 재생불량성빈혈, 대형수술 후 40~75 % 53.3 73.6 세균감염, 악성종양, 출혈 호르몬질병, 빈혈 17~50 % 40.8 22.3 급성감염, 다발성골수증 면역억제제, 쿠싱질환, 초기급 Neutrophills Lymphocytes 성방사선증후군, 감염 Monocytes 2~11 % 5.9 4.1 감염, 교원질성혈관질환, 단핵 구성백혈병 약물요법 Hematology 결과에대한종합적의의 : 입원당일 WBC 가증가하여염증이있음을의심해볼수있고, 다음날 F/U 해본결과정상범위로 들어옴. Hb, Hct, MCV, MCH 수치저하되었다가호전되어일시적인빈혈의심해볼수있음. 2 Urinalysis 구분 항목 정상범주 단위 결과 10/22 10/23 임상적의의 RU (Routine ph 4.5~9.0 ph 5 6 5.0 ( 산증 ): 중증당뇨병, 통풍, 탈수증, 발열 Urinalysis) WBC 0~5 /HPF 1+ - 신장및요로감염 Protein - mg/dl 1+ - +: 신우신염, 방광염, 심부전, 용혈성질환 Glucose - mg/dl 2+ 2+ +: 식이성당뇨, 신증, 만성간질환, 췌장염 Ketones - mg/dl + - +: 기아, 심한구토, 탈수, 당뇨병성 ketosis Urobilinogen 0.1~1.0 EU/dL 4+ - +: 간기능장애, 울혈성심부전, 악성빈혈, 발열 Bilirubin - mg/dl 1+ - 담도폐쇄, 간질환, 혈색소대사이상 Blood - / μl - - 요로계출혈, 용혈성질환 168 _ 백의문화 37
Urinalysis 결과에대한종합적의의 : Protein, glucose, ketones, urobilinogen, bilirubin 소변으로빠지고있어 UTI 의심해볼수있고 다음날다시 F/U 결과호전된양상보임. 3 Blood Chemistry 구분 항목 정상범주 단위 결과 (10/22) 임상적의의 Blood 당뇨병, 요독증 Glucose(FBS) 80~120 mg/dl 124 Chemistry 고인슐린혈증 BUN 8~23 mg/dl 6.7 신증후군, 요독증, 간경변 요붕증, 심한간부전 Creatine 0.8~1.2 mg/dl 0.3 전립선비대, 탈수, 신결석, 쇼크 단백질섭취부족, 간질환 T.Protein 6.0~8.3 g/dl 6.6 탈수, 골수증, 자가면역질환, 간경변 영양부족, 간경변, 신부전 AST(GOT) 0~37 U/L 38 간염, 악성종양, 간종양 간장괴사 ALT(GPT) 0~41 U/L 11 간염, 악성종양, 간종양, 울혈, 전격간부전 간장괴사 ALP 40~130 U/L 954 간암, 간경변, 급성간염단백질, 근육증가 Na 135~150 meq/l 137.7 설사, 수분결핍, 쿠싱병, 요붕증 수분과잉, 심부전, 신증후군, 간경변, 고혈당, 구토, 설사 K 3.4~5.0 meq/l 4.49 신부전, 에디슨병, 부신피질저하증, 당뇨성케톤산증 설사, 구토, 악성고혈압, 원발성알도스테론증 Cl 98-107 meq/l 107.9 탈수, 만성신장염, 염분과잉, 체액부족 에디슨병, 구토, 신우신염, 기아 Blood Chemistry 결과에대한종합적의의 : Glucose가정상범위보다조금증가하였으나임상적의의크지않으며, Creatine 저하는입원당일식이저조로인한단백질섭취부족의심해볼수있음. Cl의증가는탈수로인함예측할수있으며, ALP 의높은수치는성장기의아동으로근육증가로인한수치임으로임상적의의있지않음. 백의논단 _ 169
4 VBGA(Vein Blood Gas Analaysis) 결과구분항목정상범주단위임상적의의 10/22 10/23 ABGA ph 7.35~7.45-7.54 7.42 발열, 오심, 알칼리혈증 산증. 요독증 PCO 2 35~45 mmhg 22.8 37.5 호흡성산증, COPD 호흡성알칼리증, 발열 HCO₃ 24~26 meq/l 19.8 24.7 대사성알칼리증, 쿠싱증후군 대사성산증, 신부전초기 PO 2 75~100 mmhg 210.5 58.7 과호흡, 고농도의산소공급 O 2 saturation 95~100 % 99 98 다혈구증, 탈수 간질성폐질환, 심부전, 폐기능손상 심기능대상부전, COPD ABGA 결과에대한종합적의의 : PH수치증가, PCO₂ 수치감소로호흡성알칼리증이며 HCO₃의수치감소로보상작용이일어나고있음을알수있음. PO₂증가는통증으로인한호흡수증가또는혈액채취과정에서과도하게운경우일시적으로올라간결과일수있음. 5 특수검사 : 검사명검사목적적용한검사전후간호검사결과 Chest (direct)/ 흉부 기관지의이상유무 ( 폐 의이상유무 ) 를확인하 기위한검사 상의를속옷까지탈의하고검사용가운으로갈아입도록함. 목걸이등사진에나올수있는금속류를제거하도록설명. EMR 기록없음 특수검사결과에대한종합적의의 : 폐의이상유무확인하기위해 Chest (direct) 촬영실시했으나검사결과 EMR 확인불가함. 170 _ 백의문화 37
6 기타검사구분 항목 정상범주 단위 결과 10/22 10/23 임상적의의 Hemophilus negative + influenza 폐렴의원인균 streptococcus negative + pneumonia 폐렴의원인균 parainfluenza negative ++ virus 폐렴의원인균 C- reactive protein (CRP) 0.5~1.0 mg/dl 1.19 0.49 염증 ( 감염, 자가면역질환등 ) 이나조직손상 ( 외상, 수술, 심근경색, 종양 ) 기타검사결과에대한종합적의의 : 폐렴원인균검사결과 parainfluenza virus ++ 로진단됨. CRP 수치의증가는 virus 감염및염증으 로인함알수있고, 다음날 F/U 해본결과정상범위로들어옴. 전체임상검사및진단적검사결과에대한종합적의의 : 폐렴원인균검사결과 ++ parainfluenza virus 감염및염증으로인해 WBC 증가, CRP 증가하였으나다음날 F/U 해본결과정상범위로들어옴. Hb, Hct, MCV, MCH 수치저하되었다가호전되어일시적인빈혈의심해볼수있음. Urinalysis 결과 Protein, glucose, ketones, urobilinogen, bilirubin 소변으로빠지고있어 UTI 의심해볼수있고다음날다시 F/U 결과호전된양상보임. Blood Chemistry 결과 Glucose가정상범위보다조금증가하였으나임상적의의크지않으며, Creatine 저하는입원당일식이저조로인한단백질섭취부족을의심해볼수있음. Cl의증가는탈수로인한것으로예측할수있으며, ALP의높은수치는성장기의아동으로근육증가로인한수치임으로임상적의의있지않음. VBGA 결과 PH수치증가, PCO₂ 수치감소로호흡성알칼리증이며 HCO₃의수치감소로보상작용이일어나고있음을알수있음. PO₂증가는통증으로인한호흡수증가또는혈액채취과정에서과도하게운경우일시적으로올라간결과일수있음. 폐의이상유무확인하기위해특수검사 Chest (direct) 촬영실시했으나검사결과 EMR 확인불가함. 백의논단 _ 171
(6) 투약 : 환자에게사용한약물을중요약물을우선으로하여기술 약명 용법용량 투여기간 약리작용 부작용및주의사항 환아의투약목적 클래신시럽 3.5g/70ml 6cc #2 10/22~25 세균증식억제및사 shock, 아나필릭시스중이염, 폐렴감염치멸을통해각종감염증상, 소화기계문제, 료증을치료하는마크과민반응, 발열, 기침, 로라이드계항생제 호흡곤란, 어지러움 등 브로반시럽 3.5g/500ml 6cc #2 10/22~25 만성염증성기관지소화기계문제 ( 설사, 기관지질환증상개질환의증상개선, 기구역, 구토 ), 피부발선및호흡기의급성침을동반한호흡기적, 가려움, 두드러기, 염증완화 의급성염증완화 호흡곤란등 아모크라주 0.6g 500mg/dose, BID 10/22~25 균감염증치료및예설사, 위막성대장염, 폐렴치료및예방방에사용되는페니소화불량, 구내염, 위 실린계항생제 염, 구역, 구토, 가려 움, AST, ALT, ALP, LDH, 혈청빌리루빈의상승등 휴온스 1/4 AMPLE, 10/22~25 객담배출을쉽게해발진, 두드러기, 두드기침, 가래호전 암브록솔염산염주사액 BID 주는기침가래약으러기양홍반, 가려움, 로, 급 / 만성호흡기안면종창, 호흡곤란, 질환, 호흡곤란증후오한을수반한체온군이있는신생아나, 상승등조산아, 만성폐쇄성폐질환환자의수술전후에사용 프레디솔 125mg 12.5mg, BID 10/22~24 알레르기질환, 염증감염, 쿠싱증후군, 녹기관지염증증상완성질환등여러가지내장, 백내장, 현기증, 화질환에사용되는스고혈압, 저혈압, 폐색 테로이드제 전증등 풀미칸 (nebulizer) BID ( 아침, 저녁 ) 10/22~25 항염증및항알러지인후통, 구강및설염, 알러지성천식및기작용으로기관지천구갈, 기침, 구강칸디침증상완화식 ( 특히스테로이드다염, 쉰목소리, 후두요법의다른치료가염증, 두통, 갈증, 설불충분하거나적절치사, 오심, 체중증가, 않은경우 ), 유아와소피로피부반응 ( 두드러아의급성후두기관기, 발진, 피부염등 ), 기관지염 ( 크룹 ) 의치혈관부종, 기관지경련료에사용 172 _ 백의문화 37
벤톨린 (nebulizer) BID ( 아침, 저녁 ) 10/22~25 기관지를확장시켜천구강 인후자극감, 기기관지확장효과식및기관지염의증침, 폐질환, 기관지염, 상을완화 후두염, 천명, 쉰목소 리, 두통, 어지러움등 투브롤패치 0.5mg BID ( 아침, 저녁 ) 10/22~25 기도폐쇄성장애에진전, 심계항진, 가려기관지확장및호흡의한호흡곤란등여움증, 접촉성피부염, 완화 러증상의완화 홍반, 아나필릭시스 증상등 5% DW KNA BID 10/22~25 탈수증, 수술전후등대량급속투여에의해수분전해질보금, 주 3호 500ml 의수분전해질보급뇌부종, 폐부종, 말초사제희석제, IV line 및에너지보급 부종, 수중독, 고칼륨유지 혈증 Denogan [PRN] 1/4 10/22~25 해열진통제, 발열의홍반이나두드러기해열진통제 ample 단기간치료. 같은알레르기반응, 일시적인구토, 어지러움, 권태, 완화한혈압강하, 국소통증과근육주사후국소통증, 혈소판감소증등 Brufen [PRN] 3cc 10/22~25 N S A I D 계해열 진쇽, 아나필락시스, 가해열, 진통, 소염제 통 소염제 슴쓰림, 오한, 호흡곤 란, 혈압저하, 소화성 궤양, 위장관궤양, 궤 양성대장염, 천식, 기 관지수축, 호흡곤란 또는쌕쌕거림등 < 간호사정요약 > 17 개월여자아이로, 기침, 콧물, 고열, 귀통증 ( 이통 ) 있어 10/22 에입원했다. 청력에는문제없으나입원초기중이염으로인한귀의통증이있어, 울고보채면서귀를만지는 모습관찰되었다. 간헐적으로맑은점액성콧물이있고, 기침과소량의흰색가래지속적으로있 다. 청진시 wheezing, rale 있으며호흡시코벌름거리는모습관찰된다. 폐렴원인균검사결과 parainfluenza virus ++ 로주진단명 parainfluenza pneumonia 이며이로 인해 Lab 검사결과 WBC 증가, CRP 증가하였으나다음날 F/U 해본결과정상범위로들어왔다. Urinalysis 결과 Protein, glucose, ketones, urobilinogen, bilirubin 소변으로빠지고있어 UTI 의심해볼수있고다음날다시 F/U 결과호전된양상보였다. 기관지확장및감염치료위해처 방된약물및항생제들어가고있고하루두번 nebulizer(ventolin, plumican), 하루한번 Rt. 적 외선치료하고있다. 백의논단 _ 173
2) 우선순위에따른간호진단목록 간호진단명은환아에게서확인된만큼기술하되우선순위순으로작성하고, 진단에따른전체 간호과정을적어도 2 개이상기술한다. 우선순위 간호진단명 # 1 중이의염증과관련된급성통증 # 2 폐실질조직의염증과관련된비효과적호흡양상 # 3 감염과관련된고체온 # 4 요로계이상과관련된감염위험성 # 5 위장의염증과관련된설사 3) 간호진단 진단번호 # 1 간호진단 : 중이의염증과관련된급성통증 < 간호진단에대한이론적근거 > 급성통증이란실제적이거나잠재적인조직손상으로인해경험하는감각적또는정서적불편감이갑자기또는서서히경증에서중증강도로지속하거나예측되는통증이 6개월미만동안지속되는상태이다. 중이의염증과관련된급성통증은유스타키오관과중이에침범한병원균에의한염증으로갑작스럽게발생한다. 40 의고열과이통이심한것이특징이다. < 참고문헌 > 김영혜외 12명. 아동간호학각론. 서울 : 현문사 ; 2015. 23장호흡기기능장애아동. 차영남외 13명. NANDA 간호진단과중재가이드. 서울 : 현문사 ; 2013. p. 130. 김미예외 15명. 아동의건강문제와간호. 서울 : 군자출판사 ; 2011. 1장호흡기능장애아동의간호. < 합리적근거 > 객관적자료 : - BT 38.2 측정됨. - Rt. TM Hyperemic(G5) 확인됨. - CBC 검사결과 : WBC 12.8 로증가되어있음. CRP 1.19 로증가되어있음. 주관적자료 : - 보호자 : 아이가자꾸울고보채요. - 보호자 : 열나는거같은데, 열한번만재주세요. 174 _ 백의문화 37
진단번호 # 2 간호진단 : 폐실질조직의염증과관련된비효과적호흡양상 < 간호진단에대한이론적근거 > 비효과적호흡양상이란호기나흡기양상의변화로적절한환기가이루어지지못하는상태이다. 호흡양상은호흡횟수, 깊이, 용이성, 리듬을관찰한다. 호흡음은감염부뷔와감염정도에따라서변화한다. 청진시악설음 (crackle), 쌕쌕거림 (wheeze), 수포음 (rhonchus), 흉막마찰음 (pleural rub), 그렁거림 (grunting), 협착음 (stridor) 과같은병적인잡음을들을수있다. 폐실질조직의염증이있을경우빠르고얕은호흡, 악설음, 호흡음감소, 수포음이있을수있다. < 참고문헌 > 김영혜외 12명. 아동간호학각론. 서울 : 현문사 ; 2015. 23장호흡기기능장애아동. 차영남외 13명. NANDA 간호진단과중재가이드. 서울 : 현문사 ; 2013. p. 130. 김미예외 15명. 아동의건강문제와간호. 서울 : 군자출판사 ; 2011. 1장호흡기능장애아동의간호. < 합리적근거 > 객관적자료 : - 호흡시코벌름거림. - 청진시 rale, wheezing sound 들림. - 쉰목소리들림. 주관적자료 : - 보호자 : 아이가숨을몰아쉬어요. - 보호자 : 쌕쌕거리는소리가들려요 4) 간호진단별간호계획, 수행, 평가 우선순위 1,2 에대한간호계획, 수행, 평가를기술한다. 진단번호 # 1 장기목표 : 퇴원시까지대상자는 Rt. TM Hyperemic 호전되어 Grade 3으로측정된다. 단기목표 : 2일내에대상자의보호자는대상자가통증으로인한행동 ( 귀를만지거나울면서보채는행동 ) 이호전되었다고말로표현한다. < 간호계획 > [ 진단적지시 ] - 감염을나타내는검사결과를사정한다. - 4시간마다체온을측정한다. - 주기적으로 TM Hyperemic 상태를확인한다. - 대상자의임상양상을관찰한다. 백의논단 _ 175
[ 치료적지시 ] - 처방에따라진통제, 항생제를투약한다. - 적외선열치료를적용한다. [ 교육적지시 ] - 합병증과재발에대해설명하고예방하도록교육한다. - 적외선열치료의효과와방법을설명한다. - 대상자와보호자에게정서적지지를제공한다. < 이론적근거 > [ 진단적지시 ] - WBC의증가는감염을뜻하는지표이다. - 고열은중이염의특징적인증상이자통증이있음을나타내기때문에주의깊게관찰하여야한다. - 고막에서화농성의삼출액이있고팽만되어보이거나불투명하거나, 고막의운동성이없으면급성중이염으로진단한다. 갑작스러운귀의통증 ( 이통 ), 발열, 노랗거나붉게팽만된고막을관찰할수있다. 증상의중증도에따라 Grade 1-7단계로나뉜다. - 어린아동은통증으로울고불안해하며자극에과민한데, 머리를좌우로흔들거나, 아픈귀를문지르거나세게잡아당김으로써통증을표현하기떄문에대상자의임상양상을관찰하는것은중요하다. [ 치료적지시 ] - 통증감소와해열을위해처방에따라진통제, 항생제를투약한다. - 적외선열치료를통해멸균, 온열및혈액순환증진효과를거둘수있다. [ 교육적지시 ] - 중이염은합병증과재발의위험이높기때문에예방하도록교육한다. - 아동은검사와치료과정에대해불안해하므로불안을감소시키기위해정서적지지를한다. 불안이감소되면통증또한감소될수있다. < 간호수행 > - 감염을나타내는검사결과를사정하였다. 날짜 WBC 10/22 (Day1) 12.8 10/23 (Day2) 8.0-4 시간마다체온을측정하였다. 10/22 7AM 10/22 11AM 10/22 3PM 38 2(Brufen 3cc apply.) 37 6 37 2 176 _ 백의문화 37
- 주기적으로 TM Hyperemic 상태를확인하고처방에따라약을투약하였다. 10/22(day1) Rt. TM Hyperemic(G5). (Adm.) 10/23(day2) Rt. TM Hyperemic(G4). IV Amoxicillin #2 IV Prednisolon #2 PO Clarithromycin #2 10/24(day3) Rt. TM Hyperemic(G4 Improvement). IV Amoxicillin #3 IV Prednisolon #3 (Tapering) PO Clarithromycin #3 10/25(day4) Sx. improvement Rt. TM Hyperemic(G3-4). (D/C and opd F/U) - 대상자입원 Day1 울면서보채는모습자주관찰되었으나, 이후에통증완화되면서줄어들고상태좋아졌다. - 적외선열치료효과와방법설명한후오른쪽귀하루한번시행하였다. - 중이염급성기에동반될수있는일시적인청력상실에관한정보를보호자에게교육하였다. - 편안하게휴식을취하도록하여대상자가안정을취할수있도록하였다. < 간호평가 > 대상자는입원당시 (10/22) 귀를만지거나, 울면서보채는행동이자주관찰되었으나입원다음날 (10/23) 대상자보호자에게사정하고지켜본결과, 통증이완화되면서울고보채는행동많이호전되어단기목표인 2일이내에대상자의보호자는대상자가통증으로인한행동 ( 귀를만지거나울면서보채는행동 ) 이호전되었다고말로표현한다. 는달성되었다. 입원당시 Rt. TM Hyperemic Grade 5로입원하여약물치료와적외선열치료를꾸준히잘시행하여퇴원시, Rt. TM Hyperemic(G3-4). 로확인되어장기목표인 퇴원시까지대상자는 Rt. TM Hyperemic 호전되어 Grade 3으로측정된다. 는부분적으로달성하였다. 꾸준한 opd F/U을통해치료가필요하다. 장기목표 : 퇴원시까지대상자는청진시 wheezing sound가들리지않는다. 진단번호단기목표 : 2일내에대상자는호흡시코벌름거리는모습이관찰되지않는다. # 2 < 간호계획 > [ 진단적지시 ] - 호흡양상을관찰한다. - 주기적으로청진을실시한다. - 편안한체위를취하도록한다. - 흉부물리요법을실시한다. 백의논단 _ 177
[ 치료적지시 ] - 처방에따라기관지확장제약물을흡입한다. - 처방에따라항생제를투여한다. - 필요시흡인을시행한다. [ 교육적지시 ] - 보호자에게호흡기치료 (nebulizer) 사용방법을교육한다. - 경피흡수제패치부착방법을교육한다. - 불안완화를위한정서적지지를한다. < 이론적근거 > [ 진단적지시 ] - 호흡횟수, 깊이, 용이성, 리듬을관찰함으로써대상자의상태를파악할수있다. - 청진을통해호흡음을듣고상태에대한사정을한다. - 분비물배출을용이하게하기위해적어도 2시간마다아동의체위를변경하고, 타진과체위배액이필요하면실시한다. [ 치료적지시 ] - 기관지확장과환기증진을위해호흡기치료 (nebulizer) 을실시한다. - 감염원인을치료하기위해항생제를투여한다. - 효과적으로기침을할수없고분비물을배출시키기어려운아동은분비물제거와기도개방을유지하기위해흡인해야한다. [ 교육적지시 ] - 보호자에게호흡기치료 (nebulizer) 사용방법을교육함으로써올바른방법으로처방에맞게호흡기치료를할수있다. - 아동은검사와치료과정에대해불안해하므로불안을감소시키기위해정서적지지를한다. 불안이감소되면호흡곤란역시경감된다. < 간호수행 > - 호흡양상을관찰하고청진을통해상태를확인하였다. 10/22(day1) 10/23(day2) 10/24(day3) 10/25(day4) 호흡시코벌름거림, 호흡느리고몰아쉼. productive cough Aggravation, CBS with rale and wheezing. (Adm.) 호흡시코벌름거림전보다줄어들음. cough 지속적, CBS with rale and wheezing. 호흡시코벌름거림사라짐. 정상호흡. CBS with rale. SX improvement. (D/C and opd F/U) 178 _ 백의문화 37
호흡이편안한반좌위를취하도록하고 2시간마다타진법을시행하였다. - 처방에따라 ventolin, pulmican을아침, 점심, 저녁 nebulizer를실시하여흡입하였다. - 처방에따라항생제아모크라 500mg/dose를 BID로투약하였다. - 보호자에게호흡기치료 (nebulizer) 사용방법을교육하고흡입후구내염예방을위해입을헹구거나물을마시도록주의사항을설명하였다. - 호흡기치료약인경피흡수제투브롤패치 0.5mg를가슴, 등또는상완부피부에부착하도록설명하였다. - 편안하게휴식을취하도록하여대상자가안정을취할수있도록하였다. < 간호평가 > 대상자는입원당일호흡시코벌름거리는모습이관찰되고청진시 wheezing sound가들렸으나, 입원다음날인 23일호전되는모습을보였다. 입원후 2일째인 24일에호흡시코벌름거림모습관찰되지않아단기목표인 2일내에대상자는호흡시코벌름거리는모습이관찰되지않는다. 는달성되었다. 22, 23일모두 wheezing sound가청진되었지만 24일 wheezing 호전되어들리지않았고 25 일퇴원하여장기목표인 퇴원시까지대상자는청진시 wheezing sound가들리지않는다. 도달성되었다. 하지만호전되었음에도아직 rale sound 조금남아있어 opd F/U 통해지속적인관찰필요하다. 5) 참고문헌 김영혜외 12명. 아동간호학각론. 서울 : 현문사 ; 2015. 23장호흡기기능장애아동. 김미예외 15명. 아동의건강문제와간호. 서울 : 군자출판사 ; 2011. 1장호흡기능장애아동의간호. 차영남외 13명. NANDA 간호진단과중재가이드. 서울 : 현문사 ; 2013. 대전과학기술대학교간호학부. 백의문화 36호. 드러그인포. www.druginfo.co.kr. 킴스온라인. www.kimsonline.co.kr. 백의논단 _ 179