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The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Review 위식도정맥류 출혈의 예방과 치료 정승원ㆍ조주영ㆍ신성재*ㆍ김문영 ㆍ이병석 ㆍ이태희 ㆍ장재영ㆍ서연석 ㆍ전훈재 ㆍ최석렬 순천향대학교 의과대학 내과학교실, *아주대학교 의과대학 내과학교실, 연세대학교 원주의과대학 내과학교실, 충남대학교 의과대학 내과학교실, 건양대학교 의과대학 내과학교실, 고려대학교 의과대학 내과학교실, 동아대학교 의과대학 내과학교실 Prevention and Management of Gastroesophageal Variceal Hemorrhage Soung Won Jeong, M.D., Joo Young Cho, M.D., Sung Jae Shin, M.D.*, Moon Young Kim, M.D., Byung Seok Lee, M.D., Tae Hee Lee, M.D., Jae Young Jang, M.D., Yeon Seok Seo, M.D., Hoon Jai Chun, M.D. and Seok Reyol Choi, M.D. Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, *Ajou University College of Medicine, Suwon, Yonsei University Wonju College of Medicine, Wonju, Chungnam National University College of Medicine, Daejeon, Konyang University College of Medicine, Daejeon, Korea University College of Medicine, Seoul, Dong-A University College of Medicine, Busan, Korea Gastroesophageal variceal hemorrhage involving increased portal pressure is the most common fatal complication of liver cirrhosis. Gastroesophageal varices are present in approximately 50% of patients with liver cirrhosis. Although acute variceal hemorrhage-related mortality has decreased significantly over the last decade, it still is at least 20% at 6 weeks after variceal bleeding even with optimal management. In patients with medium and large varices that have not bled but have a high risk of hemorrhage, nonselective β-blockers or endoscopic variceal ligation may be recommended for the prevention of first variceal hemorrhage. Acute variceal hemorrhage requires intravascular volume support and blood transfusions with vasoconstrictive agents and prophylactic antibiotics. Endoscopic variceal ligation and nonselective β-blockers are standard secondary prophylaxis therapies for variceal bleeding. Patients whose hepatic venous pressure gradient decreases to <12 mmhg or at least 20% from baseline levels after treatment with nonselective β-blockers can reduce the probability of recurrent variceal hemorrhage. In gastric fundal varices, endoscopic variceal obturation using cyanoacrylate is preferred. For failures of medical therapy, a transjugular intrahepatic portosystemic shunt or surgically created shunts are salvage procedures. (Korean J Gastrointest Endosc 2010;40:71-83) Key Words: Gastroesophageal varices, Nonselective β-blocker, Endoscopic variceal ligation 교신저자. 조주영 순천향대학교병원 소화기병센터 (140-743), 서울시 용산구 한남동 657-58 전화: 02-709-9202 팩스: 02-709-9696 이메일: schcjy@hosp.sch.ac.kr 접수. 2010년 2월 5일 승인. 2010년 2월 21일 서론 간질환의 마지막 단계인 간경변은 혈역학적으로 문맥압항진 증을 가져오는데, 위식도정맥류 출혈은 이러한 문맥압항진증의 가장 치명적 합병증이다. 위식도정맥류는 간경변 환자의 약 50%에서 나타나는데, 간기능 정도와 비례하여 Child A의 경우 에 40%, Child C에서는 85%까지 발견된다. 1 정맥류 출혈은 매년 5 15% 빈도로 발생하며, 출혈을 일으 키는 가장 중요한 예측인자는 정맥류의 크기로서 특히 큰 정맥 류(정맥류의 크기>5 mm)를 동반한 환자의 경우 매년 15%의 높은 초출혈율을 보인다. 그 외에 비대상성 간경변(Child B, C) 과 내시경에서 적색소견(red color sign: red wale marks 또는 red spots)을 동반한 경우가 정맥류 출혈의 중요한 예후인자이 다. 2 생존율에 있어서는 식도정맥류 출혈의 40%까지 출혈이 저절 로 멎고, 최근 십년간의 지속적인 치료의 진보로 치료 결과가 호전됐음에도 불구하고, 정맥류 출혈 후 6주까지의 사망률은 아직도 최소 20%로 보고되고 있다. 3-5 본고에서는 위식도정맥류에 관한 대한간학회 가이드라인 Vol. 40, No. 2 February, 2010 (71-83) 71

(2005), 6 유럽의 Baveno IV consensus(2005), 7 미국소화기내시 경학회 가이드라인(2005), 8 미국간학회 가이드라인(2007)을 9 참 고하여 최근에 발표된 대한소화기내시경학회 가이드라인(가 안)(2009)을 10,11 바탕으로 위식도정맥류 출혈의 예방과 치료에 대해서 정리하였다. 간내 혈관수축으로 간내 저항이 증가하게 되어 문맥압항진증이 발생하게 된다. 이러한 문맥압항진증의 70 80%는 구조적 변 본론 1. 식도정맥류의 관리 1) 문맥압항진증의 병태생리와 혈역학적 특징: 문맥압의 변 화는 Ohm의 법칙(ΔP=QxR)에 따라 문맥의 혈류와 저항의 곱 으로 표시되는데, 간경변증에서는 일차적으로 간조직의 섬유화 와 재생결절 등을 통해서 구조적 변형을 일으킴에 따라서 간문 맥 혈류에 대한 저항이 증가하게 되고, 이러한 구조적인 혈류 저항의 증가와 더불어 내인성 nitric oxide 생성의 감소로 인한 Figure 1. Important factors in the genesis of variceal hemorrhage. Tension (T) on varix wall is determined by transmural pressure (TP), radius (r), and thickness of the wall (W) according to the relationship, T=TP r/w. Figure 2. Endoscopic diagnosis of esophageal varices. (A) Endoscopy can classify varices by their location in the esophagus. Ls,m and i respectively represents superior, middle and inferior location of the varix. (B) Varices are also classified by the form captured on endoscopy. F0 is no varices, F1 is straight and thin, F2 is moderate beaded and F3 is nodular or longitudinal. (C) Varices can be classified by color as white or blue. (D) Varices can also be classified by the presence and degree of the 'red color sign'. A stepwise increase in severity from RC0 (no signs) to RC3 (multiple signs) is used. 72 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

Figure 2. Continued. 형에 의하며, 20 30%는 간내 혈관수축에 기인한다. 12,13 정맥류 출혈을 일으키는데 있어서는 정맥류 벽에 미치는 압 력과 정맥류의 직경, 그리고 정맥류벽의 두께가 중요한 인자인 데(Fig. 1), 14 특히 문맥압항진증의 측정에 이용되는 간정맥 압 력차(hepatic venous pressure gradient, HVPG)는 정맥류 벽의 압력에 직접적인 영향을 미친다. 15 HVPG는 sinusoid의 압력을 반영하며 정상은 3 5 mmhg이 지만, 위식도정맥류를 동반한 간경변 환자에서는 최소 10 12 mmhg로 증가되어 있다. 16,17 정맥류가 없던 간경변 환자는 일 반적으로 매년 8%의 비율로 정맥류를 동반하게 되는데 이때 정맥류 발생의 가장 강력한 예후인자는 초기 내시경 진단에서 HVPG가 10 mmhg 보다 클 경우이다. 18 결과적으로 치료 후, HVPG가 12 mmhg 미만으로 감소하거 나, 19,20 최소한 기저치의 20% 미만으로 감소할 경우 21 반복적인 정맥류 출혈의 가능성을 낮출 뿐만 아니라, 복수, 자발성 세균 성 복막염, 그리고 사망률 또한 감소한다. 22 2) 내시경 진단: 간경변 진단을 받은 환자는 위식도정맥류 유무를 확인하기 위해서 내시경검사를 시행받아야 한다. 23,24 현 재까지 정맥류 진단에 가장 정확한 검사는 내시경검사이므로 우리나라와 같이 내시경 수가가 상대적으로 높지 않은 경우에 는 특별한 경우를 제외하고는 반드시 간경변을 진단할 때에 내 시경검사를 시행해야 환자의 진단과 향후 치료에 기준을 세울 수 있다. 내시경 소견에 따른 정맥류의 분류는 미국간학회에서 는 크기에 따라 분류할 때 5 mm 크기를 경계로 작은(small) 정맥류와 큰(large) 정맥류로 분류하였고, 25 형태학적으로 분류 할 경우에는 작은 정맥류, 중등도, 그리고 큰 정맥류로 분류하 였는데, 작은 정맥류는 식도 점막위로 약간 융기되어 있는 경 우, 중등도 정맥류는 사행정맥(tortuous vein)의 형태로 융기된 정맥류가 식도 내강의 1/3 미만을 차지하는 경우, 그리고 큰 정 맥류는 융기된 정맥류가 식도 내강의 1/3 이상인 경우로 정의 하였고, 예방적 치료에 있어서는 중등도와 큰 정맥류를 같은 그룹으로 분류하였다. 2,9 또한 정맥류의 적색소견 여부를 반드 시 명기하도록 하였다. 9 일본 문맥압항진증학회의 정맥류의 내시경 진단은 위치 (location), 형태(form), 색조(color), 적색소견에 따라서 세분화 하여 분류하였다. 위치에 따라 Li (식도 하부에 국한된 정맥류), Lm (식도 중부까지 파급된 정맥류), Ls (식도 상부까지 위치한 정맥류), 형태에 따라 F1 (직선상으로 약간 융기된 정맥류), F2 Vol. 40, No. 2 February, 2010 (71-83) 73

(염주상 정맥류), F3 (결절형 정맥류), 정맥류의 색조에 따라서 Cw (백색 정맥류), Cb (청색 정맥류), 적색소견에 따라서 RC0 (적색소견 없음), RC1 (소수의 적색소견), RC2 (RC1과 RC3의 사이), RC3 (다수의 적색소견)으로 분류하였다(Fig. 2). 26,27 두 분류 모두 치료 결정과 예후를 판정하기 위함으로, 미국 간학회 분류의 중등도와 큰 정맥류가 일본문맥압항진증학회의 F2, 3와 비슷하며, 두 분류 모두에서 정맥류 출혈의 중요한 예 측인자인 적색소견의 표기를 명시하고 있다. 내시경 소견으로 정맥류 출혈로 진단 내릴 수 있는 경우는, 1) 정맥류의 활동성 출혈 2) 정맥류 표면의 백색유두모양 3) 정 맥류를 덮고 있는 혈액응고(clot), 또는 4) 정맥류 외에 전혀 출 혈의 요인이 없을 경우 등이다. 25 3) 식도정맥류 출혈의 일차예방 (1) 정맥류가 없는 간경변 환자의 예방: 대상성 간경변 환자 로, 초기 내시경검사에서 정맥류가 없는 경우는 2 3년 간격으 로 내시경을 시행하며, 23 비대상성 간경변 환자의 경우에는 매 년 내시경검사를 시행한다(Fig. 3). 24,28 정맥류가 없는 간경변 환자에게 정맥류 예방을 위한 비선택 적 베타차단제의 투여는 권고하지 않는다. 9 HVPG>5 mmhg 이면서 정맥류를 동반하지 않은 환자들을 대상으로 시행한 대 규모 다기관, 위약-대조군, 이중맹검 연구에서 timolol을 이용한 비선택적 베타차단제는 정맥류 예방의 효과를 보이지 못했고, 위약군에 비해서 심한 부작용을 보였다. 18,29 이와 같은 근거로 정맥류가 없는 간경변 환자에 있어서는 비선택적 베타차단제의 투여 없이, 간경변의 간기능 정도에 따라 비대상성의 경우 1년 마다 그리고 비대상성의 경우 2 3년 간격의 내시경 추적검사 를 권고하고 있다. (2) 출혈한 적이 없는 작은 정맥류를 동반한 간경변 환자의 예방: 작은 정맥류가 있고 출혈한 적이 없는 간경변 환자에 있 어서 출혈 위험이 높은 기준(Child B, C이거나 정맥류에 적색 소견이 있는 경우)에 해당하는 경우, 초출혈 예방을 위해서 비 선택적 베타차단제를 투여하며, 7,9 출혈 위험이 높은 기준에 해 당하지 않을 경우에는 장기적 효과에 대한 입증은 확립되어 있 지 않으나 비선택적 베타차단제를 투여할 수 있다. 9,30 비선택적 베타차단제를 투여할 수 없는 간경변 환자의 경우에는 대상성 인 경우 2년마다, 비대상성인 경우 매년 내시경검사를 시행해 야 한다(Fig. 3). 23,28 2005년 BAVENO IV 가이드라인에서는 정맥류 발생 전에 비 선택적 베타차단제의 투여를 권고하지 않았으나, 7 2007년 미국 간학회 가이드라인에서는 비선택적 베타차단제가 작은 정맥류 에서 큰 정맥류로의 진행을 3년 기준으로 할 때 위약군의 37% 와 비교하여 11%로 낮춤으로서 작은 정맥류에서도 비선택적 베타차단제에 의한 조기 예방을 권고하고 있다. 30 정맥류는 궁 극적으로 일단 발생하면 커지고 출혈의 위험성도 높아지며, 작 은 정맥류에서 큰 정맥류로 진행하는 속도가 정맥류의 신생속 도보다 빠르다는 사실이 작은 정맥류에 대한 적극적인 관리의 필요성을 시사한다. 23,31 (3) 출혈한 적이 없는 중등도 ㄸ는 ㅗ 큰 정맥류를 동반한 간경 변 환자의 예방: 정맥류의 크기가 중등도 이상이고 출혈한 적이 없는 간경변 환자에 있어서 출혈 위험이 높은 기준(Child B, C 이거나 정맥류에 적색소견이 있는 경우)에 해당하는 경우, 비 선택적 베타차단제나 내시경 정맥류 결찰술(endoscopic variceal ligation, EVL)을 시행할 수 있으며, 출혈 위험이 높은 기준에 해당하지 않는 경우에는 비선택적 베타차단제를 우선 사용하고 베타차단제에 금기이거나 순응도가 낮은 환자 또는 Figure 3. This shows primary prophylaxis of gastroesophageal varices. EVL, endoscopic variceal ligation. 74 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

조절이 안 되는 부작용이 있는 환자에게는 EVL을 시도한다 (Fig. 3). 9 정맥류 초출혈 예방에 있어 비선택적 베타차단제와 위약 간 의 효과를 비교한 11개의 연구(1,189명)에 대한 메타 분석의 결과를 보면, 비선택적 베타차단제는 큰 정맥류 출혈을 대조군 에 비해 유의하게 감소시키며(14% vs. 30%), 사망률도 통계적 으로 유의하게 낮추는 것으로 보고되었다. 32 비용-효과 측면에 서도 비선택적 베타차단제는 내시경적 경화요법(endoscopic injection sclerotherapy, EIS)이나 단락 수술보다 더 효과적인 것으로 나타나, 33 미국간학회와 BAVENO IV에서는 초출혈 예 방법으로 비선택적 베타차단제를 적극 추천하고 있다. 내시경 결찰술은 이러한 베타차단제의 사용이 어려운 환자 들에게 시도될 수 있는데, 8개의 연구(EVL 285명 vs. 비선택적 베타차단제 311명)와 34 12개의 연구(EVL 410명 vs. 비선택적 베타차단제 429명)를 35 분석한 최근 2개의 메타 분석에 의하면 EVL이 비선택적 베타차단제와 비교하여 생존율의 차이를 보이 지는 못했지만 초출혈 발생률은 의미 있게 낮춤을 보여주었다. 그러나 최근의 대규모 무작위 연구들에서는 36-38 EVL과 비선택 적 베타차단제의 결과가 비슷하여 환자의 특성과 상황에 맞게 치료를 선택하는 쪽으로 권고하고 있다. 비선택적 베타차단제 와 EVL의 병합요법은 병합요법군과 EVL 단독요법을 비교하였 을 때, 초출혈 예방과 생존율에 차이를 보이지 못하고 오히려 병합요법군에서 부작용만 증가하여 현재까지는 권고하지 않는 다. 39 4) 식도정맥류 출혈의 치료 (1) 출혈 시 응급처치와 약물치료: 과도한 정맥류 출혈에 의 한 혈역학적 응급상태로 내원하는 경우에 즉각적인 정맥 내 수 액공급과 수혈이 필수적이며 이때 목표 헤모글로빈 수치는 8 g/dl 정도를 유지하여 지나친 헤모글로빈 상승이나 수액공급에 의한 혈관 내 용적증가로 정맥류 출혈을 오히려 조장하지 않도 록 주의한다. 7,40,41 또한, 대부분 환자의 경우 프로트롬빈 시간 연장과 혈소판 감소가 동반되어 있으므로 혈액검사 결과를 확 인하여 신선동결혈장 또는 혈소판 농축액 등을 투여하도록 한 다. 정맥류 출혈의 경우 자발성 세균 복막염 등을 포함한 감염을 일으킬 수 있고, 이러한 감염이 정맥류의 재출혈을 일으킬 수 있으므로 감염 예방을 위해 단기간(경구항생제 7일, 전신항생 제 3 7일) 항생제 투여가 필요하며, 42-44 경구용 norfloxacin (400 mg BID)나 ciprofloxacin 정맥투여를 시행할 수 있으며, 44 quinolone 내성 균주 빈도가 높은 곳에서는 ceftriaxone (1 g/day) 정맥투여를 하는 것이 더 효과적이다. 45 식도 정맥류 출혈이 의심되면 약물적 치료로서 혈관 수축제 Figure 4. This shows algorhythm of acute variceal bleeding and secondary prophylaxis of esophageal varices. EVL, endoscopic variceal ligation; TIPS, transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Vol. 40, No. 2 February, 2010 (71-83) 75

인 terlipressin, somatostatin, 혹은 somatostatin의 유도체인 octreotide 등을 곧바로 투여하며, 이 약제들은 모든 내장기관 으로의 혈류를 감소시켜 최종적으로 문맥압 감소를 가져와 출 혈을 줄이는 역할을 한다. 46 특히 terlipressin이나 somatostatin 이 부작용이 적어서 흔히 사용된다. 32,47 Terlipressin은 vasopressin에 비해서 심혈관계 부작용이 적어서 단독사용이 가능 하나, vasopressin은 강력한 내장 혈관 수축제로서 급성 정맥류 출혈의 지혈 효과가 있으나 심혈관계 부작용으로 인해 단독사 용은 권장하지 않는다. Terlipressin은 초기 2 mg을 4시간 간격 으로 정주할 수 있으며, 일단 출혈이 조절되면, 1 mg으로 낮춰 서 4시간 간격으로 투여한다. 46 그러나 심혈관계 질환의 기왕력 이 있거나 고위험군은 사용에 주의해야 한다. 48 Somatostatin은 내장 혈관 수축을 유발하는 자연 펩티드로서 전신 혈관 수축에 의한 부작용이 없는 것이 장점이다. Somatostatin은 250 microgram (mcg)을 초기에 정맥 주입한 후 5% 포도당 용액에 섞어 서 시간당 250 mcg (6 mg/day)을 지속적으로 투여하도록 한 다. 9 Octreotide는 문맥측부 순환(portocollateral circulation)을 감소시키며, 시간당 0.025 0.05 mg을 정맥을 통해서 지속적 으로 주입한다. (2) 내시경적 치료법 1 내시경 정맥류 결찰술(endoscopic variceal ligation, EVL): EVL은 고무 밴드 결찰 장치를 한 내시경 선단부를 결찰 술을 시행할 정맥류 부위에 접근시킨 후 정맥류를 내시경 선단 부의 장착된 기구 안으로 흡인, 고무 밴드를 발사하여 정맥류 를 묶는 방법이다. EVL은 EIS에 비하여 재출혈율, 합병증, 그리 고 생존율 면에서 우월함이 입증되어, 식도정맥류 출혈에 우선 적으로 추천된다. 35,49-54 EIS와 EVL의 병합요법은 EVL 단독에 비하여 나은 점이 없어 추천하지 않는다. 55 2 내시경 경화요법(endoscopic injection sclerotherapy, EIS): EIS는 정맥류 내 주사용 경화제를 사용하여 혈관의 혈전화를 통해 정맥류를 치료하는 방법이며, 정맥류의 완전소 실 여부가 재발방지의 관건이다. 사용되는 경화제로 5% ethanolamine oleate, sodium morrhuate 등 다양한 종류의 경화제 가 사용되는데, 주로 사용되는 5% ethanolamine oleate의 경우 주로 정맥내 주사법으로 사용되며, 강력한 용혈작용이 있어 전 신에 다량 투여될 경우 헤모글로빈뇨와 신부전을 합병할 수 있 으므로 1회당 사용량은 0.4 ml/kg 이내로 제한한다. 56 EIS는 다양한 합병증을 일으키며, 이러한 이유로 EVL을 우선적으로 시행하며, EVL이 실패하거나 EVL을 시행할 수 없는 작은 정맥 류에 대하여 EIS를 시행해 볼 수 있다. 3 내시경 정맥류 폐색술 (endoscopic variceal obturation, EVO): N-butyl-2-cyanoacrylate와 같은 조직접착제를 이 용한 내시경 정맥류 폐색술(endoscopic variceal obturation, EVO)은 정맥류내로 주입될 경우 혈액과 접촉하여 곧바로 응고 되는 특성을 이용한 것으로, 식도 정맥류 출혈에서 EVL이 실패 할 경우에 시도해 볼 수 있다. (3) 내시경 치료 실패시의 치료법: 풍선 탐폰 삽입법(balloon tamponade)은 대량 출혈의 경우에 내시경적 지혈술이 실패할 Figure 5. Classification of gastric varices. GOV1 (gastroesophageal varices1) are varices that are located in lower esophagus and pericardial area. GOV2 (gastroesophageal varices2) are varices that are located in lower esophagus and fundal area. IGV1 (isolated gastric varices1) are isolated gastric varices located in fundal area. IGV2 (isolated gastric varices2) are ectopic varices in the antrum, corpus, and around the pylorus. Duodenal varices also have been included in this group. 76 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

때 일시적으로 사용할 수 있는 효과적인 방법이다. S-B tube (Sengstaken-Blakemore tube)가 널리 사용되는데 활동성 출혈 의 80%에서 효과적인 지혈이 가능하다. 57 그러나 합병증으로 삽입관의 이동, 흡인, 식도의 괴사와 천공 등과 같은 합병증이 발생할 수 있으므로 24시간을 초과하여 사용하지 않아야 하며 급성 출혈이 멈춘 후에는 경정맥간내문맥전신단락술(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS) 등의 치료를 고 려해 볼 수 있다. TIPS는 95% 이상에서 지혈을 할 수 있으며, 초기 재출혈이 25 30%인데 대부분 스텐트의 협착이나 폐쇄에 기인한다. 58,59 TIPS 시행 후 간경변과 간성 뇌증이 악화될 수 있으므로 약물요법과 내시경 치료에도 출혈이 멎지 않을 경우 고려해 볼 수 있다. 식도 정맥류 출혈의 치료에 대한 알고리듬은 Fig. 4에 설명 하였다. 5) 식도정맥류 출혈의 이차예방: 식도정맥류 출혈에서 회복 된 간경변 환자는 정맥류 재출혈을 예방하기 위한 치료를 받아 야 한다. 정맥류 재출혈은 간경변 환자에서 사망의 중요한 원 인이며 초출혈 후 6주 이내에 50% 정도에서 재출혈할 수 있으 며, 58 1 2년 사이에 60%에서 재출혈을 하게 된다. 32 매 출혈마 다 약 20 40%의 사망률을 나타내는 중한 합병증이다. 60 이러 한 이유로 정맥류 초출혈의 치료 못지 않게 재출혈의 예방도 환자의 사망률을 낮추는데 매우 중요하다. BAVENO IV에서는 지혈 후 6일째부터 가능한 조기에 재출 혈 예방을 시작할 것을 권고하고 있다. 7 비선택적 베타차단제는 적응 가능한 최대 용량을 사용해야 하며 EVL은 3 4주 간격으로 시행하여 정맥류가 완전히 소실 될 때까지 시행하고, 정맥류가 사라지면 1 3개월 후 추적 내 시경 검사를 시행하고 이후로는 6 12개월 간격으로 시행하여 정맥류 재발을 확인한다(Fig. 4). 9,21,61,62 재출혈 예방을 위한 내 시경 치료 방법에는 이미 여러 연구들을 통해서 EVL이 EIS보다 효과적임이 입증되어 EVL을 추천한다. 53,63 이차예방의 치료방법에 있어서는 현재까지는 비선택적 베타 차단제와 EVL의 병합요법이 정맥류 이차예방에서 가장 적합한 치료로 제시되고 있으며, 특히 출혈 전 비선택적 베타차단제나 EVL 단독치료 만을 시행 받았던 환자는 병합요법을 우선적으 로 추천한다. 9 그러나 비선택적 베타차단제의 치료가 적절하지 않은 환자의 경우에는 EVL 단독 치료를 시행한다(Fig. 4). 그러나, 병합요법에 관한 최근 한 연구에서는 EVL과 비선택 적 베타차단제의 병합치료가 EVL 단독치료에 비해서 재출혈율 을 줄이지 못하고 오히려 부작용만 증가시킨다는 보고도 있어 서 63 이에 대한 향후 추가적인 연구 결과의 확인이 필요하다. TIPS는 내과적 치료나 내시경적 치료에도 불구하고 조절되 지 않는 정맥류의 구제요법으로 시행가능하나 간성뇌증 등의 합병증의 빈도가 증가한다. 12개의 연구를 분석한 메타 연구에 서 TIPS를 시행한 환자에서 재출혈률과 사망률이 의미 있게 감 소하였으나 간성뇌증의 빈도가 증가하였다. 64 반복되는 정맥류 출혈이 있는 환자로 간이식의 적응증에 해 당하는 환자는 간이식을 고려하도록 한다. 2. 위정맥류의 관리 1) 위정맥류의 경과와 분류: 위정맥류는 문맥압항진증 환자 의 20% 정도에서 발생하며 진단 후 2년 이내에 25% 정도에서 출혈을 하여 65 식도정맥류에 비해 발생빈도는 낮으나 66 일단 출 혈을 하면 출혈이 심하고 사망률이 더 높을 뿐 아니라, 65,67 지 혈에 성공한 경우에도 식도정맥류에 비해서 재출혈이 더 많이 발생하는 것으로 알려져 있다(89% vs. 34%). 68,69 따라서 위정 맥류의 출혈에 대한 적절한 처치가 환자의 예후 호전에 매우 중요할 것으로 생각된다. 위정맥류의 분류는 위식도정맥류(gastroesophageal varices, GOV)와 단독위정맥류(isolated gastric varices, IGV)로 나뉘는 데, 먼저 위식도정맥류는 식도정맥류에 연결된 정맥류가 위 소 만곡(lesser curvature)을 따라 진행하는 GOV1과 식도정맥류와 연결된 정맥류가 위 대만곡(greater curvature)을 따라 위저부 까지 진행하는 GOV2로 나뉜다. 그리고 단독위정맥류는 독립 된 정맥류가 위저부에 있는 IGV1과 그 외 다른 부위의 십이지 장 또는 위에서 관찰되는 IGV2로 나뉜다(Fig. 5). 65 빈도에 있어서는 GOV1이 가장 흔하여 전체 위정맥류 환자 의 70%를 차지하며 GOV2와 IGV1은 각각 21%와 7%를 차지한 다. 출혈빈도는 IGV1와 GOV2가 각각 78%와 55%로 출혈빈도 가 10% 정도인 GOV1와 IGV-2에 비해 더 높다. 65 2) 위정맥류의 치료: 위정맥류 출혈이 의심되는 경우 즉시 혈관 수축제(terlipressin, somatostatin, 또는 octreotide)와 항생 제 투여를 시작한다. 위정맥류의 급성출혈이 있을 때 교량적 치료로서 풍선 탐폰 삽입법을 고려할 수 있다. 식도정맥류 출 혈에서 흔히 사용되는 S-B tube는 위부 풍선(gastric balloon)의 부피가 200 ml 정도로 작기 때문에 GOV2나 IGV1 등 위저부 정맥류 출혈의 조절에서는 큰 효과가 없는 경우가 많다. Linton-Nicholas tube는 위부 풍선의 부피가 600 ml로 더 크기 때문에 위저부 정맥류를 더 효과적으로 압박할 수 있다. 위저 부 정맥류 출혈에서의 지혈성공률은 50% 정도이며 20%에서 이후 재출혈을 하여 70,71 효과가 그리 뛰어나지는 않으나 효과적 인 지혈치료가 가능할 때까지 시간을 벌기 위한 목적으로 이용 할 수 있다. 현재까지 위정맥류에 대한 치료법으로서 EIS, EVL, EVO, TIPS, 역행경정맥위정맥류폐색술(balloon occluded retrograde transvenous obliteration, BRTO) 또는 외과적 수술 등이 제시 되었으나 현재까지 각 치료법들 간의 효과를 비교할 수 있는 무작위대조연구의 수가 극히 제한적이기 때문에 적절한 진료지 침을 제시하는데 어려움이 있는 것이 사실이다. 위정맥류의 분류에 따라서 치료방법이 결정되는데, GOV1의 Vol. 40, No. 2 February, 2010 (71-83) 77

치료는 EVL이나 EVO를 시도한다. GOV1는 식도정맥류와 해부학적, 병태생리학적으로 비슷하 기 때문에 식도정맥류와 같은 방법으로 치료할 수 있다. 정맥 류가 2 cm 이상으로 커서 완전히 전체를 결찰할 수 없는 경우 에는 출혈 위험을 줄이기 위해 EVO를 시행하는 것이 좋다. GOV2, IGV1 출혈의 치료는 일차 치료로 EVO가 권장된다. EVO의 시행이 불가능하거나 EVO로 지혈에 실패한 경우 TIPS 나 BRTO를 시도할 수 있다. EIS는 지혈 성공률이 낮고 부작용 발생과 재출혈률이 높아 위저부 정맥류 출혈의 치료로 권장하지 않으며, EVL은 재출혈 률이 높아 위저부 정맥류 출혈의 치료로 권장되지 않는다. 위 정맥류는 정맥류를 덮고 있는 층이 두꺼우므로 EVL이 정맥류 를 성공적으로 결찰하기 힘들어 지혈에 실패할 가능성이 높을 뿐 아니라, 72 식도정맥류에 비해 크기가 큰 정맥류의 전체를 일 반적으로 이용하는 고무밴드로 완전히 결찰할 수 없는 경우가 많아 일단 지혈에 성공했더라도 재출혈을 할 위험이 높기 때문 이다. 73 Detachable snare를 이용한 정맥류 결찰술이 위저부 정맥류 출혈에 대한 지혈 치료로 고려될 수 있다. 74-76 그러나 이 치료는 숙련도를 요할 뿐 아니라 치료 후 2년 이 내에 100%에서 정맥류가 재발하였다. 74 그러므로 향후 치료효 과를 입증할 수 있는 무작위 대조연구가 필요하다. 위정맥류의 급성 출혈의 치료와 재출혈 예방에 대한 일차 치 료로 현재로서는 EVO가 가장 적합하다. EVO는 위정맥류 출혈에서 90% 이상의 높은 지혈 성공률을 치료 후 75%에서 위정맥류가 소실되어 재출혈 예 방에도 효과적인 것으로 알려져 있다. 83 위정맥류 출혈에서 EVO와 EIS의 효과를 비교한 무작위 대조연구에서 EVO는 EIS 에 비해 초기지혈(89% vs. 62%)과 정맥류 폐쇄에 더 효과적이 었다(88% vs. 50%). 79 EVL과의 무작위 대조연구에서는 EVO가 EVL에 비해 지혈 효과는 차이가 없거나(93% vs. 93%) 84 우월 하였으며(87% vs. 45%) 77 재출혈 예방에 더 효과적이었다. 77,84 Cyanoacrylate (Histoacryl )은 중합하기 쉽기 때문에 주사 직전에 앰플에서 주사기로 옮기며, 주입할 때 빠른 응고에 의 해서 카테터나 내시경의 손상을 가져올 수 있으므로 리피오돌 (lipiodol)과 반드시 섞어서 사용한다. 먼저 시야확보를 통해서 정맥류의 출혈부위를 확인하고 내시경을 가까이 위치시킨 후 내시경 겸자공을 통해서 삽입한 천자도관에 생리식염수 1 2 ml를 관류시키고, 출혈하는 정맥류 부위를 천자한다. 천자 후 곧바로 cyanoacrylate 0.5 ml (1앰플 0.5 ml)와 lipiodol 0.5 ml를 혼합한 용액을 신속하게 주입한다. 이때 cyanoacrylate의 농도가 너무 높으면 도관 내에서 고형화되어 주입이 되지 않거 나 도관 침이 제거되기 전에 완전히 고형화되어 도관 침을 정 맥류에서 제거하지 못할 수 있으며, 반대로 cyanoacrylate의 농 도가 너무 낮으면(<40%) 고형화가 지연되어 cyanoacrylate이 대정맥으로 유입되어 색전증 등 전신 합병증의 발생 위험이 높 아지므로 적절한 농도의 희석이 필요하다. 대개 cyanoacrylate 과 lipiodol을 0.5 ml씩 혼합하여(1:1) 사용하나 직경이 큰 IGV1에서는 혈류속도가 빠르기 때문에 60 70%의 농도로 사 용할 수도 있다. 주입 후 곧바로 2 ml 생리식염수를 미리 준비 보이며, 77-82 Figure 6. This shows algorhythm of gastric variceal bleeding. GOV1, gastroesophageal varices1; GOV2, gastroesophageal varices2; IGV1, isolated gastric varices1; EVL, endoscopic variceal ligation; EVO, endoscopic variceal obturation; BRTO, balloon occluded retrograde transvenous obliteration; TIPS, transjugular intrahepatic portosystemic shunt. 78 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

한 주사기로 도관을 통해서 다시 주입하여 도관내에 남아있는 cyanoacrylate의 정맥내 주입을 원활하게 한다. 주입이 끝나면 즉시 침을 정맥류에서 제거한 후에 천자부위를 통해 역류되어 나오는 cyanoacrylate이 빨리 고형화될 수 있도록 천자부위에 생리식염수를 뿌려준다. 용량은 치료할 정맥류의 크기에 따라 서 결정하는데 일반적으로 cyanoacrylate 1 2 ml를 사용한 다. 56,85 EVO의 합병증으로 cyanoacrylate이 위신단락을 통해 대정맥 으로 유입되어 색전에 의한 전신 합병증을 유발할 수 있다. 86 EVO를 시술 받은 환자의 5% 정도에서 발생하는 것으로 알려 져 있으며 뇌, 87 폐, 88,89 또는 문맥 90 색전증, 후복강 농양, 91 비장 폐색, 92 문맥혈전, 비정맥혈전 88,93 등이 보고되었다. 이와 같은 합병증의 발생은 1회 시술에 주입하는 양과 관련이 있으므로 1 회 시술에서의 약물 주입량이 2 ml를 넘지 않도록 하는 것이 좋다. 94 또한 위신단락이 큰 환자나 간폐 증후군이 있는 환자에 서 더 흔히 발생하기 때문에 이런 환자들에서는 EVO의 사용에 주의를 요한다. 83 TIPS나 BRTO는 EVO로 지혈에 실패하였거나 EVO가 가능하 지 않은 경우 구조요법으로 이용하는 것이 좋을 것으로 생각된 다. 위신단락을 통해 위정맥류 내로 경화제인 ethanolamine oleate를 주입하는 영상의학적 치료법인 BRTO는 여러 연구에 서 86 100%의 높은 위정맥류 제거율을 보이며, 이후 위정맥 류 재발률도 0 2.7%로 낮아 위정맥류에 대한 효과적인 치료 법의 하나로 간주되고 있다. 94-100 그러나 위신단락이 없을 경우에 시행할 수 없으며, BRTO 후 상당수의 환자에서 문맥압이 상승하여 이로 인해 식도정맥류가 악화될 수 있다. 94-100 다른 치료로 지혈에 실패하였고, 간기능이 잘 보존된 경우에 는 원위비신 단락술(distal spleno-renal shunt, DSRS) 등 수술 적 치료를 시도할 수 있다. 101,102 그러나, 간뇌증과 간부전이 주된 합병증이며 간기능이 저하 된 환자에서는 사망률이 높다. 103 최근의 내시경적, 영상의학적 치료의 발전으로 수술적 치료가 필요한 경우는 점차 감소하고 있는 실정이나 다른 치료에 효과가 없으면서 간기능이 잘 보존 된 환자에서는 구조요법으로 고려할 수 있다. 위정맥류의 치료 알고리듬은 Fig. 6에 정리하였다. 결론 위식도정맥류에 대한 많은 연구를 바탕으로 최근 수년간에 걸쳐 위식도정맥류 출혈의 예방과 치료에 대한 여러 가이드라 인들이 발표되었다. 비선택적 차단제는 정맥류 신생을 예방하 는데 효과는 없었으나, 정맥류 출혈의 일차 예방에 우선적인 치료이며, 비선택적 차단제를 사용할 수 없거나 반응이 없는 환자들에게 EVL을 시행할 수 있다. 급성 정맥류 출혈에는 EVL 이 우선적으로 추천되며, EIS나 EVO는 EVL이 실패할 경우에 시도해 볼 수 있다. 정맥류 이차예방으로는 비선택적 베타차단제와 EVL이 가장 효과적인 치료이며, 비선택적 베타차단제는 적응 가능한 최대 용량을 사용해야 하며 EVL은 3 4주 간격으로 시행하여 정맥 류가 완전히 소실될 때까지 시행한다. 위정맥류의 급성 출혈의 치료에 대한 일차 치료로 현재로서 는 EVO가 가장 적합하나, 치료와 예방에 대해서는 향후 추가 연구가 필요하다. 앞으로 문맥압항진증 감소를 통해 정맥류 호전을 가져오는 새로운 약제의 개발과 정맥류 출혈의 치료와 근절을 더욱 효과 적으로 시행할 수 있는 새로운 내시경 기술과 기기의 개발이 필요하다. 요약 위식도정맥류는 간경변의 가장 치명적 합병증으로 간경변 환자의 약 50%에서 동반되며, 정맥류 출혈 후 6주까지의 사망 률은 최소 20%로 보고되고 있다. HVPG는 위식도정맥류를 동 반한 간경변환자에서는 최소 10 12 mmhg로 증가되어 있으 며, 비선택적 베타차단제 치료 후, HVPG가 12 mmhg 미만으 로 감소하거나, 최소한 기저치의 20% 미만으로 감소할 경우 반 복적인 정맥류 출혈의 가능성을 낮출 수 있다. 정맥류의 크기가 중등도 이상이고 출혈 위험이 높은 정맥류 의 일차 예방에는 비선택적 베타차단제나 EVL을 시행할 수 있 으며, 급성 정맥류 출혈에는 정맥내 수액공급과 수혈과 함께 혈관수축제와 예방적 항생제를 같이 투여한다. 정맥류 재출혈 을 예방하기 위해서 이차 예방이 반드시 필요하며 비선택적 차 단제와 EVL을 시행할 수 있다. 위정맥류 급성 출혈의 치료와 재출혈 예방에 대한 일차 치료로 현재로서는 EVO가 가장 적합 하나, 예방과 치료에 대한 추가연구가 필요하다. 색인단어: 위식도정맥류, 비선택적 베타차단제, 내시경 정맥 류 결찰술 참고문헌 1. Pagliaro L, D'Amico G, Pasta L, et al. Portal hypertension in cirrhosis: Natural history. In: Bosch J, Groszmann RJ, eds. Portal Hypertension. Pathophysiology and Treatment. 1st ed. Oxford, UK: Blackwell Scientific, 1994:72-92. 2. North Italian Endoscopic Club for the Study and Treatment of Esophageal Varices. Prediction of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices. A prospective multicenter study. N Engl J Med 1988;319:983-989. 3. El-Serag HB, Everhart JE. Improved survival after variceal hemorrhage over an 11-year period in the Department of Vol. 40, No. 2 February, 2010 (71-83) 79

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