Original Article J Korean Geriatr Soc 2015;19(2):71-79 http://dx.doi.org/10.4235/jkgs.2015.19.2.71 Print ISSN 1229-2397 On-line ISSN 2288-1239 경도인지장애 환자의 집단 작업치료 및 음악치료의 효과 가톨릭대학교 의과대학 서울성모병원 신경과 1, 마포구 보건소 2, 건양대학교 의과대학 신경과학교실 3, 울산대학교 의과대학 서울아산병원 신경과 4 임은예 1 양동원 1,2 심용수 1 윤보라 3 홍윤정 4 문명성 2 The Effects of Occupational Therapy and Music Therapy on Patients With Mild Cognitive Impairment: A Pilot Study Eun Ye Lim, MD 1, Dong Won Yang, MD 1,2, Yong Soo Shim 1, Bora Yoon 3, Yun Jeong Hong 4, Myoung Sung Moon, MD 2 1 Department of Neurology, Seoul St. Mary s Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, 2 Mapo-Gu Health Cener, Seoul, 3 Department of Neurology, Konyang University College of Medicine, Daejeon, 4 Department of Neurology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea Background: Patients with mild cognitive impairment (MCI) are at an increased risk for developing dementia, especially Alzheimer disease; and pharmacological therapy for MCI is limited. As a result, nonpharmacological mediums have been considered to complement standard drug therapy. In this study, we evaluated the effects of nonpharmacological therapies, occupational therapy and music therapy, on cognitive functions and depressive mood in MCI patients. Methods: We enrolled patients with MCI from the Mapo Dementia Center and divided them into two groups, group A (n=14) who participated in a cognitive program for 12 months and group B (n=15) who did not participate in a cognitive program. We compared the baseline and followed-up scores of the Korean-version of Mini-Mental State Examination (K-MMSE), the Seoul Neuropsychological Screening Battery (SNSB), and the short version of geriatric depression scale (sgds) between the two groups. Results: Group A showed improvements in total and language scores in the K-MMSE and digit span backward scores in the SNSB and sgds. In contrast, group B showed a decline in the Seoul Verbal Learning Test recognition score in the SNSB. Additionally, there were significant intergroup s in the total and language scores in K-MMSE, the digit span backward score, and the Rey Complex Figure Test-delayed recall scores and depression scores. Conclusion: Occupational therapy and music therapy may help to improve cognitive functions and depressive mood in patients with MCI. Key Words: Occupational therapy, Music therapy, Mild cognitive impairment 서 론 한국은 급격하게 인구의 고령화가 진행되고 있다. 2018년 에는 고령 인구가 14.3%를 넘어서는 고령사회가 될 것으로 예상되며, 2026년에는 20.8%로 초고령 사회가 될 전망이다. 특히, 85세 이상 인구는 2010년 37만 명(0.7%)에서 2060년 Received: March 16, 2015, Revised: April 1, 2015, Accepted: April 8, 2015 Address for correspondence: Dong Won Yang, MD Department of Neurology, The Catholic University of Korea College of Medicine, 222 Banpo-daero, Seocho-gu, Seoul 137-701, Korea Tel: +82-2-2258-6077, Fax: +82-2-599-9686 E-mail: neuroman@catholic.ac.kr Copyright 2015 Korean Geriatric Society This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/).
Eun Ye Lim, et al: Effects of Cognitive Therapy in Local Dementia Center 448만 명(10.2%)으로 10배 이상 증가할 것으로 예상된다 1). 치매의 유병률은 나이가 많아질수록 증가하므로, 한국 사회에 서 치매 환자는 향후 더 증가할 것으로 예상되며, 이는 사회경 제적으로 큰 부담이 될 것이다 2). 경도인지장애(mild cognitive impairment, MCI)란 인지 기능 저하가 정상 범위를 벗어나지만 아직 일상생활의 장애가 나타나지 않은 치매가 아닌 상태를 의미한다 3). 경도인지장애 환자는 시간이 지나면서 알츠하이머병으로 발전할 가능성이 매우 높은데, 정상 노인군에서 매년 1-2%가 치매로 진행하는 것에 비해, 기억성 경도인지장애의 경우, 매년 10-15% 가량이 치매로 진행하게 된다. 이들을 6년간 추적하면 약 80%가 치매 로 이행한다고 한다 4). 따라서 경도인지장애 환자에게 초기에 효과적인 중재를 실시하여 치매로의 이행률 및 인지저하 속도 를 줄여, 독립적인 생활할 수 있는 기간을 증가시킨다면, 사회 경제적 부담을 줄이는데 많은 도움이 될 것이다. 현재까지 밝혀진 경도인지장애 환자의 약물 치료의 효과는 제한적으로 인지 증상 및 정신행동 증상을 부분적으로 경감시 키는 수준에 그쳐 5-7), 약물 치료와 함께 시행할 수 있는 작업치 료 및 음악치료와 같은 비약물적 치료의 중요성이 대두되고 있다. 하지만 이러한 경도인지장애 환자에서의 비약물적 치료 의 효과에 대한 연구는 부족한 상황이다. 현재 서울시에는 25개 자치구마다 지역 치매지원센터가 설 치되어 치매인식개선 사업, 치매조기 선별 사업 등 치매 관련 사업을 진행 중이며, 치매지원센터 부설 인지건강센터에서는 치매나 경도인지장애 환자를 대상으로 하여 작업치료, 음악치 료, 운동 치료 등의 비약물적 치료 프로그램을 진행하고 있다. 본 연구에서는 마포구 치매지원센터에서 경도인지장애로 진 단받은 환자를 대상으로 인지프로그램(작업치료 및 음악치료) 을 실시하고 이 프로그램에 지속적으로 참여하는 것이 인지기능 및 우울 증상에 어떠한 효과를 미치는지 알아보고자 하였다. 대상 및 방법 1. 대상 본 연구는 2012년 7월부터 2013년 12월까지, 서울시 마포구 치매지원센터에 내원하여 경도인지장애로 진단받은 환자를 대상으로 하였다. 마포구 치매지원센터에서는 마포구에 거주하는 65세 이상 노인을 대상으로 치매선별검사로 한국형 간이정신상태검사 (Korean version of Mini-Mental State Examination, K-MMSE) 를 시행하며, 나이와 학력을 보정한 후 정상 범위의 1.5 표준 편차 이상의 수행 저하를 보이는 경우 비정상으로 간주하여, 이들 환자를 대상으로 종합적인 신경인지기능검사인 서울신 경심리검사(Seoul Neuropsychological Screening Battery, SNSB)와 단축형 노인우울척도검사(short version of geriatric depression scale, sgds) 8), 치매임상척도(Clinical Dementia Rating, CDR) 9) 를 추가적으로 시행하게 된다. 이 검사 결과를 바탕으로, 두 명의 신경과 전문의가 피험자와 보호자를 대상 으로 신경학적 검사, 인터뷰 및 병력 청취를 시행하여 최종 진단을 내리게 된다. 경도인지장애의 진단은 Petersen 등 3,4) 이 주장한 진단 기준 을 따랐는데, (1) 환자 또는 보호자가 기억력 저하를 호소하고, (2) 일상생활활동은 유지되며, (3) 전반적인 인지기능은 정상 이고, (4) 나이에 비해 기억력에서 객관적인 저하가 있으며, (5) 치매는 아닌 경우이다. 경도인지장애로 진단받은 환자들은 마포구 치매센터에서 운영하는 인지프로그램에 참여할 수 있는데, 본 센터의 인지 프로그램은 주 1회, 60분의 작업치료 및 음악치료로 구성되었 다. 마포구 치매센터에서 기간 내 경도인지장애로 진단받은 환자는 총 268명이었고, 이들 중 12개월간 인지프로그램에 지 속적으로 참여한 환자 모두를 치료군으로 분류하였고, 경도인 지장애로 진단받았으나 인지프로그램에 전혀 참여하지 않은 환자 153명 중, 본 연구에 관련하지 않은 마포구 치매센터 내 간호사에 의해 무작위로 선별된 환자를 비치료군으로 분류하 여 연구에 포함시켰다. 인지프로그램을 중도에 중단하거나, 프로그램 참여율이 80% 이하인 환자들은 연구에서 제외되었으며, 인지기능장애를 일으키는 다른 신경 정신적 질환이 있거나, 이미 아세틸콜린 분해 효소 억제제(acetylcholinesterase inhibitors) 및 메만틴 (memantine)을 복용하고 있는 환자 및 환자의 정보를 제공할 수 있는 보호자가 없는 경우도 제외되었다. 연구에 선정된 모든 환자들은, 처음 치매센터를 내원하여 경도인지장애로 진단받은 후 12개월이 경과되는 시점에 전화 연락을 통하여 1개월 내에 마포구 치매지원센터를 재방문하 도록 요청받았고, 내원하여 K-MMSE, SNSB, sgds, CDR에 72 J Korean Geriatr Soc 19(2) June 2015
임은예 외: 지역 치매지원센터 내의 인지치료 프로그램의 효과 대한 추적 검사를 시행받았다. 2. 검사도구 및 방법 모든 피험자들은 한 명의 숙련된 평가자에 의해 서울신경 심리검사(SNSB)를 시행 받았다. 서울신경심리검사는 집중력, 언어 기능, 실행증, 시공간 기능, 언어적 시각적 기억력(즉각 적인 기억력, 지연 회상, 재인), 전두엽 실행 기능 등에 대한 종합적인 인지기능검사로써 10), 숫자 바로/거꾸로 따라 외우기 검사(digit span test: forward/backward), 레이 복합도형 그 리기 검사(Rey figure copy test), 한국형 보스턴 이름대기 검사(Korean version of Boston Naming Test), 서울 언어학습 검사(Seoul Verbal Learning Test, SVLT), 언어 유창성 검사 (controlled oral word association test, COWAT), 한국형 스트룹 검사(Korean-Color Word Stroop Test)가 포함되어 있다. 상기 검사 후, 정상인 데이터를 기준으로 하여 나이와 학력을 보정한 z score를 얻을 수 있다. 또한 치매 초기에 흔히 동반되는 우울증에 대한 평가를 위 해, 15문항의 단축형 노인우울척도검사(sGDS)를 함께 시행 하였다. 치매임상척도(CDR)는 2명의 훈련된 신경과 전문의 에 의해 실시되었다. 3. 인지프로그램 본 연구에서 경도인지장애 환자를 대상으로 하는 인지프로 그램은 크게 작업치료와 음악치료로 구성되었다. 작업치료 및 음악치료는 각각 주 1회, 세션당 60분 동안 진행되었으며, 1회 기당 24주 프로그램으로 구성되었으나, 본 연구에 참여한 환 자들은 인지기능검사를 추적하는 시점까지 2회기의 프로그램 을 실시하게 되어 총 48주간 활동에 참여를 하였다. 1) 작업치료 작업치료 프로그램은 인지활동, 수공예활동의 2가지 영역 으로 나누어, 일차적인 인지기능인 지남력, 집중력, 기억력을 향상시키고, 이를 바탕으로 높은 수준의 사고력(추론, 개념형 성, 문제해결), 메타프로세스 기능(실행기능, 자기인식)을 향 상시키기 위한 프로그램으로 구성되었다. 인지활동에는 지남력 향상을 위한 달력 만들기, 집으로 가는 길 그리기, 시계 시간 그리기, 주간계획표 만들기 등이 시행되 었고, 집중력 및 시각, 언어기억력 향상을 위한, 숫자 순서 대로 잇기, 미로 찾기, 끝말 잇기, 그림 보여주고 찾기, 단어 외우고 회상하기 등이 포함되었으며, 쇼핑 목록 작성하기, 음식 재료 및 만드는 순서 적기 등과 같은 실행기능 향상을 위한 활동도 포함되었다. 수공예 활동에는 원목 트리 만들기, 저금통, 열쇠 고리, 부채 만들기, 도형 똑같은 모양 찾아 구성하기 등과 같이 주로 시공간 기능 및 집중력 향상을 목적으로 한 활동이 진행 되었다(Appendix 1). 2) 음악치료 음악치료는 장단기 기억력 향상, 주의집중력 향상, 성취감 및 자존감 향상, 우울감 감소를 목적으로, 작업치료 후에 이어 서 시행되었다. 음악치료 활동 순서는 도입 활동(반기는 노래, 날짜 노래, 복식호흡 및 발성), 본 활동 Part 1, 2, 마무리 활동(활동 리콜, 굿바이송)의 순서로 진행되었으며, 본 활동 Part 1에서는 기본 적인 토의 주제로부터 확장하여 접근했으며, 주제에 맞는 친 숙한 노래를 선곡하여 함께 부르고, 주제 토의나 친숙한 멜로 디에 가사를 바꾸어 노래 부르는 것을 실시하였다. 본 활동 Part 2에서는 주제에 맞는 노래에 맞춰 악기 연주활동을 시행 하였는데, 비음율 타악기(예, 드럼, 쉐이커류) 연주는 음악 구 조 안에서 주어진 리듬을 기억하여 지속적으로 유지하여 연주 하거나, 확장된 변형리듬을 제시하여 연주하도록 구성하였으 며, 음율 타악기 연주는 제시된 악보(색깔, 숫자, 기호)를 인지 하여 주어진 과제를 기억하여 수행하도록 하였다. 노래가사에 맞는 동작을 창작하거나 동작순서를 떠올려 율동을 하거나, 노래에 맞춰 단순반복동작을 시행하기도 하였다. 마무리 활동 에서는 본 활동 Part 1, 2의 내용을 복습하고, 헤어지는 노래 를 부르며 치료를 마무리하였다(Appendix 2). 4. 통계 두 집단 간의 인구사회학적 변인을 비교하기 위하여 대응 표본 T 검정(paired t-test)를 시행하였으며, 각 그룹 내에서의 전, 후의 신경심리검사결과의 차이 및 두 군 간의 치료 전, 후 차이를 비교하기 위하여, 각각의 변수에 대한 정규성을 검 증하였고, 정규분포를 하는 변수에 대해서는 대응표본 T 검정 J Korean Geriatr Soc 19(2) June 2015 73
Eun Ye Lim, et al: Effects of Cognitive Therapy in Local Dementia Center 으로, 정규분포를 따르지 않는 변수에 대해서는 Wilcoxon signed rank test를 시행하였다. 수집된 모든 자료는 SPSS ver. 16.0(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하여 분석하였으며, p값이 0.05 미만일 때에만 통계적으로 유의한 것으로 해석하였다. 결 Table 1. Baseline characteristics 과 1. 경도인지장애 환자의 인구 사회학적 특성 및 전반적인 인지기능 평가 2012년 7월부터 2013년 12월까지 경도인지장애로 진단받 은 환자 중, 인지프로그램을 48주 이상 진행한 환자는 14명 Characteristic Group A Group B p-value Age (yr) 73.0±6.16 75.20±4.35 0.274 Gender 0.588 Male 7 (50.0) 6 (40.0) Female 7 (50.0) 9 (60.0) Education (yr) 8.04±4.39 8.03±5.93 0.999 K-MMSE 21.79±3.24 20.80±3.99 0.355 sgds 6.00±4.04 7.13±3.74 0.439 Values are presented as mean±standard deviation or number (%). Group A, mild cognitive impairment (MCI) patients who underwent cognitive therapy; group B, MCI patients who didn t underwent cognitive therapy; K-MMSE, Korean-version of Mini-Mental State Examination; sgds, short version of geriatric depression scale. * p<0.05, significant between groups A and B, by Student t-test, Wilcoxon rank sum test or chi-square test. (group A), 인지프로그램을 전혀 시행 받지 않은 환자 15명 (group B)이 최종적으로 연구에 포함되었다. 이 두 군의 인구사회학적 특징은 Table 1에 기술하였다. 연령 은 A군이 73.0±6.16세, B군이 75.20±4.35세로 양군의 차이가 없었으며, 성별 및 교육 수준에 있어서도 의미 있는 차이를 보이 지 않았다. 치료 전 전반적인 인지기능을 평가하는 K-MMSE는 A군이 21.79±3.24, B군이 20.80±3.99로 양군의 차이가 없었 으며, sgds 역시 양군의 차이가 없었다(Table 1). 2. 치료 전 후 K-MMSE, SNSB, sgds의 변화 간이정신상태검사(K-MMSE) 결과를 분석하였을 때, 인지 프로그램을 48주 시행한 경도인지장애군(group A)에서 치료 후 전체 점수(p=0.0243) 및 언어능력(p=0.0039)에서 통계적 으로 유의하게 수행이 향상됨이 확인되었다. 반면, 인지프로 그램을 시행받지 않은 환자군(group B)에서는, K-MMSE의 유의한 점수 변화는 확인되지 않았다(Table 2). 서울신경심리검사(SNSB)결과를 분석하였을 때에는, A군 에서 주의집중력 검사인 digit span_backward에서 통계적으 로 수행이 향상됨을 보였으며(p<0.001), B군에서는 추적검사 에서 SVLT recognition에서 유의한 수행저하가 관찰되었다 (p=0.017) (Table 3). 또한, 노인우울척도(sGDS)에서는 A군에서만 통계적으로 유 의하게 호전되는 것을 관찰할 수 있었다(p<0.001) (Table 3). 양군 간의 치료 전후의 차이를 비교하였을 때에는, K-MMSE Table 2. Changes in K-MMSE Variable Pre Group A Post Intragroup Pre Group B Post Intragroup Intergroup Total score 21.79±3.24 24.21±2.08 0.024 * 20.8±3.99 20.27±4.23 0.402 0.015 Time 4.29±0.99 4.5±0.65 0.508 3.4±1.4 3.0±1.6 0.289 0.382 Place 4.79±0.43 4.86±0.36 >0.999 4.07±0.80 4.27±0.88 0.449 0.887 Registration 3.0±00.0 2.86±0.53 >0.999 2.93±0.26 2.93±0.26-0.334 Attention & calculation 1.93±1.44 2.57±1.34 0.305 2.47±1.68 2.4±1.64 0.981 0.295 Recall 1.07±1.14 1.07±1.07 0.883 0.80±1.08 0.93±0.88 0.766 0.551 Language 6.21±1.19 7.5±0.76 0.004 * 6.53±0.74 6.13±1.25 0.243 0.000 Drawing 0.5±0.52 0.86±0.36 0.125 0.60±0.51 0.60±0.51 0.999 0.104 Values are presented as mean±standard deviation. K-MMSE, Korean-version of Mini-Mental State Examination; group A, mild cognitive impairment (MCI) patients who underwent cognitive therapy; group B, MCI patients who didn t underwent cognitive therapy. * p<0.05, significant between groups A and B pre and post, by Student t-test or Wilcoxon rank sum test. 74 J Korean Geriatr Soc 19(2) June 2015
임은예 외: 지역 치매지원센터 내의 인지치료 프로그램의 효과 전체점수(p=0.014) 및 언어능력(p<0.001), SNSB 내에서 digit span backward (p=0.005) 및 RCFT delayed recall에서(p= 0.004), 그리고 sgds에서(p=0.007) 유의한 차이를 확인할 수 있었다(Tables 2, 3). 고 찰 본 연구를 통해 경도인지장애 환자를 대상으로 지역 치매 지원센터에서 진행한 인지프로그램이 환자들의 전반적인 인지 기능 및 집중력의 향상, 노인 우울감 감소에 도움이 되는 것을 확인할 수 있었다. 본 연구에서는 작업치료 및 음악치료를 인지프로그램의 중 재로서 활용하였는데, 이전의 연구들에서 치매 환자에서 작업치 료 및 음악치료가 환자의 인지기능 및 일상생활 수행 능력을 향상시키는데 효과적일 뿐만 아니라, 우울증, 불안, 무감동과 같은 감정적 문제 및 행동 장애를 개선하는데 효과가 있다는 것이 보고된 바 있다 11-13). 작업치료는 일상생활활동, 직업활동, 여가활동 등 사람이 행하는 모든 활동을 작업활동 이라고 보고, 작업이 실제로 이루 어지는 것을 작업수행 이라고 정의하여, 작업을 수행하는 주 체인 사람, 수행의 대상이 되는 작업, 수행이 이루어지는 환경 에 대하여 평가하고 중재하여 사람, 작업, 환경의 세 가지 요소 의 조화를 통해 작업수행이 잘 이루어지도록 하는 분야이다 14). 작업치료의 경도인지장애 환자에 있어서의 목적은 일상수행 능력 유지 및 증진, 그리고 이를 통하여 사회적 활동에 참여할 수 있도록 이끄는 것이다. 실제 환자들은 인지저하가 진행될수 록 일상생활수행능력 저하로 독립성을 잃게 되고, 이것이 환자 및 보호자의 삶의 질에 가장 큰 영향을 미치는 것으로 알려져 있다 15,16). 따라서 작업치료를 통한 일상수행능력 유지 및 연장 은 인지저하 환자가 독립적으로 생활할 수 있는 기간을 연장시 킴으로써 환자 및 보호자의 부담을 덜게 하고, 나아가 사회적인 부담을 경감하는데 효과가 있을 것으로 생각이 된다. 음악은 광범위한 피질 및 피질하 영역, 특히 변연계 및 부변 연계(limbic, paralimbic area)에 영향을 미쳐 감정의 인지 및 Table 3. Changes in SNSB, sgds Variable Pre Group A Post Intragroup Pre Group B Post Intragroup Intergroup sgds 6.00±4.04 3.21±4.04 0.005 * 7.13±3.74 7.00±4.81 0.915 0.007 * Digit_span_backward 1.25±1.13 0.86±1.39 0.006 * 1.27±1.51 1.03±1.34 0.554 0.005 * Digit_span_forward 0.02±0.86 0.29±0.82 0.465 0.27±1.57 0.55±1.85 0.585 0.384 K_BNT 0.23±0.74 0.01±0.86 0.264 0.21±1.58 0.49±1.24 0.131 0.139 SVLT_recall total 1.09±1.08 0.81±1.03 0.106 1.78±0.89 1.42±1.20 0.386 0.965 SVLT_delayed 1.42±0.88 1.27±0.76 0.434 1.54±0.85 1.36±1.35 0.820 0.833 SVLT_recognition 1.35±1.92 2.52±2.09 0.091 1.04±1.53 3.31±3.10 0.017 * 0.406 RCFT_immediate 0.82±0.79 0.27±1.21 0.083 2.69±3.38 2.22±1.94 0.599 0.713 RCFT_COPY 1.13±1.68 0.22±0.89 0.153 1.25±0.90 1.37±0.56 0.681 0.223 RCFT_delayed 0.71±0.78 0.33±1.03 0.089 1.19±0.99 1.41±0.67 0.359 0.004 * RCFT_recognition 0.84±1.76 2.40±2.65 0.088 1.42±2.03 2.46±2.42 0.268 0.945 COWAT_animal 0.75±0.92 0.63±0.89 0.703 1.59±1.02 1.42±1.02 0.511 0.931 COWAT_supermarket 0.98±0.74 0.41±1.08 0.114 1.69±0.72 1.16±0.90 0.092 0.940 StroopTest_word 0.80±1.07 1.12±1.32 0.244 2.22±3.15 3.59±8.51 >0.999 0.645 StroopTest_color 0.78±1.00 1.00±1.00 0.315 1.42±1.52 1.22±1.43 0.846 0.779 Values are presented as mean±standard deviation. SNSB, Seoul Neuropsychological Screening Battery; sgds, short version of geriatric depression scale; group A, mild cognitive impairment (MCI) patients who underwent cognitive therapy; group B, MCI patients who didn t underwent cognitive therapy; K-BNT, Korean Boston Naming Test; SVLT, Seoul Verbal Learning Test; RCFT, Rey Complex Figure Test; COWAT, Controlled Oral Word Association Test. *p<0.05, significant between groups A and B, by Student t-test or Wilcoxon rank sum test. J Korean Geriatr Soc 19(2) June 2015 75
Eun Ye Lim, et al: Effects of Cognitive Therapy in Local Dementia Center 정교화에 영향을 미치며, 다양한 단계에서 운동 및 인지활동 에도 자극을 줄 수 있는 것으로 알려져 있다 11). 이전의 연구들을 통해, 노래 부르기는 감정을 일으키고 집 중을 지속시킬 수 있는 효과적인 자극제이며, 친숙한 멜로디에 가사를 바꾸어 노래 부르는 것은 기억이 저하된 노인에게 새로 운 정보를 기억하도록 하는데 즉각적인 도움을 주며, 멜로디 단서를 제시함으로써 정보를 인출하는데 효과적인 것으로 밝 혀졌다 17). 또한, 노래의 가사를 통해 자신의 옛 경험에 대한 느낌과 기억들을 이야기하는 것은, 장기 기억을 자극시키고 인 지적 측면에 남아있는 잔존 기능을 유지 및 회복시키는 도구로 사용될 수 있을 것으로 생각된다 18). 악기 연주는 색이나 기호 의 부호화로 기억을 저장하여 연주하거나 리듬을 기억하게 함 으로써, 집중력과 기억력 향상에 도움을 줄 수 있으며, 노래의 음절에 맞춰 리듬 악기를 연주하거나 단순한 리듬에서 점차 변형된 리듬활동을 반복하는 것은, 앞으로의 진행을 예측할 수 있어 환자의 기억력에 도움을 줄 수 있을 것으로 생각된다 19). 본 연구에서 인지프로그램에 참여한 환자들은, 전반적인 인지점수 및 주의 집중력에 있어서 증상 호전을 보였다. 이에 대한 정확한 메커니즘은 규명하지 못하였지만, 경도인지장애 환자들은 기억력 및 집행 능력에 있어서 치료를 통해 일부 호전 될 수 있는 가소성을 가지는 상태로 20), 이러한 시기에 인지 치료를 통하여 다양한 감각을 자극하는 것이 환자들이 주변 환경에 좀 더 집중하고 참여할 수 있도록 유도함으로써 21), 남 아있는 능력을 최대한으로 끌어올리는데 도움을 주었을 것으 로 생각된다. 우울증은 알츠하이머병 환자뿐만 아니라, 경도인지장애 환 자의 20% 가량이 경험할 만큼 흔하게 동반되는 심리 증상이 다 22). 또한 이러한 우울증은 환자의 일상수행능력 및 독립적 활동에 부정적인 영향을 주게 되고, 질병 초기에 환자들이 사 회에서 격리되는 주요한 원인이 되기도 한다 23). 본 연구에서 경도인지장애 환자에서 작업치료 및 음악치료와 같은 인지프 로그램이 우울감 감소에 효과가 있는 것을 확인할 수 있었으 며, 이는 이전의 작업치료 및 음악치료의 치매 환자에서 보여 주었던 효과와 일치하는 결과라고 할 수 있다 13,15,24). 본 연구는 몇 가지 제한점들을 가지고 있다. 첫째, 본 연구 는 분석 대상이 각 그룹당 15명 이내로, 모집단에 일반화하기 에 어려운 작은 규모의 연구이다. 둘째, 본 연구에서 노인우울 척도 외에 불안, 무감동, 망상과 같은 다른 신경심리 및 행동 장애에 대한 평가가 이루어지지 않았으며, 작업활동의 주요한 목적이라 할 수 있는 일상수행능력 및 삶의 질에 대한 객관적 인 평가가 이루어지지 않았다. 셋째, 본 연구는 후향적 코호트 연구로 인지프로그램에 참여하는 것은 경도인지장애 환자들 이 자율적으로 선택하는 것으로, 48주 동안 꾸준히 인지프로 그램을 시행 받은 환자들이 인지프로그램을 받지 않은 환자들 에 비해, 본 프로그램 참여 외에 다른 사회 활동에도 좀 더 적극적이며, 인지에 영향을 줄 수 있는 심혈관 질환 관리 및 운동, 식습관과 같은 요인들에 대한 관리 역시 잘되었을 가능 성을 배제할 수 없다. 넷째, 인지프로그램에 참여한 환자들은 작업치료와 음악치료를 같은 시기에 두 가지 치료를 모두 시 행 받아, 각각의 독립적인 효과 및 결합 효과에 대한 분석을 시행하지 못하였다. 하지만 본 연구를 통해, 경도인지장애 환자를 대상으로 시 행한 지역 치매지원센터의 인지프로그램이 환자의 전반적인 인지 향상 및 우울증 감퇴에 도움을 줄 수 있으며, 이를 근거로 경도인지장애 환자에 대한 좀 더 적극적인 인지 치료의 필요성 을 확인한 것에 의의가 있는 것으로 생각된다. 또한 앞으로 경도인지장애 환자에 대한 좀 더 체계적인 인지프로그램의 개 발 및 본 연구의 몇 가지 제한점을 보완한 대규모의 전향적 연구가 필요할 것으로 생각된다. 요 약 연구배경: 경도인지장애는 치매의 전 단계로, 많은 수의 환 자가 수년 내에 치매로 진행된다. 하지만 이러한 경도인지장 애 환자에 대한 약물 치료는 제한적으로, 약물 치료와 함께 시행할 수 있는 비약물적 치료의 중요성이 최근 대두되고 있 다. 본 연구에서는 경도인지장애로 진단받은 환자를 대상으로 시행한 비약물적 치료(작업치료 및 음악치료)가 경도인지장애 환자의 인지기능 및 우울 증상에 어떠한 효과를 미치는지에 대한 조사를 시행하였다. 방법: 마포구 치매지원센터에서 경도인지장애로 진단받은 환자 중, 12개월간 인지프로그램에 참여한 환자군(group A, n=14)과, 전혀 참여하지 않은 환자(group B, n=15)로 나누어 연구에 포함시켰다. 인지프로그램에 참여한 환자들은 12개월 간, 주1회, 60여분의 작업치료 및 음악치료를 시행 받았으며, 전체 피험자들은 1년 뒤 K-MMSE, SNSB, sgds에 대한 추적 76 J Korean Geriatr Soc 19(2) June 2015
임은예 외: 지역 치매지원센터 내의 인지치료 프로그램의 효과 검사를 시행하였다. 결과: Group A에서, 치료 후 K-MMSE 전체 점수 및 언어 능력, SNSB 내의 digit span_backward의 수행 향상 및 sgds 의 저하가 확인되었다. 반면, B군에서는 추적검사에서 SVLT recognition에서 유의한 수행저하가 관찰되었다. 양군 간의 치료 전후의 차이를 비교하였을 때에는, K-MMSE 전체 점수 및 언어능력, SNSB 내의 digit span backward 및 RCFT delayed recall에서, 그리고 노인우울척도에서 유의한 차이를 확 인할 수 있었다. 결론: 경도인지장애 환자를 대상으로 시행한 지역 치매지원 센터의 인지프로그램이 환자의 전반적인 인지기능 및 집중력 의 향상, 우울증 감퇴에 도움이 되는 것을 확인할 수 있었다. 이해관계 명시 저자(들)은 본 논문과 관련하여 이해관계(Conflict of Interest Disclosures)의 충돌이 없음을 천명합니다. REFERENCES 1. Future population estimation: 2010-2060 [Internet]. Daejeon: Statistics Korea; c2015 [cited 2015 Mar 2]. Available from: http://kostat.go.kr/portal/korea/kor_nw/2/1/index.board?b mode=read&aseq=252623. 2. Kukull WA, Higdon R, Bowen JD, McCormick WC, Teri L, Schellenberg GD, et al. Dementia and Alzheimer disease incidence: a prospective cohort study. Arch Neurol 2002;59: 1737-46. 3. Petersen RC. Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. J Intern Med 2004;256:183-94. 4. Petersen RC, Smith GE, Waring SC, Ivnik RJ, Tangalos EG, Kokmen E. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome. Arch Neurol 1999;56:303-8. 5. Petersen RC, Thomas RG, Grundman M, Bennett D, Doody R, Ferris S, et al. Vitamin E and donepezil for the treatment of mild cognitive impairment. N Engl J Med 2005;352:2379-88. 6. Feldman HH, Ferris S, Winblad B, Sfikas N, Mancione L, He Y, et al. Effect of rivastigmine on delay to diagnosis of Alzheimer's disease from mild cognitive impairment: the InDDEx study. Lancet Neurol 2007;6:501-12. 7. Winblad B, Gauthier S, Scinto L, Feldman H, Wilcock GK, Truyen L, et al. Safety and efficacy of galantamine in subjects with mild cognitive impairment. Neurology 2008;70:2024-35. 8. Rinaldi P, Mecocci P, Benedetti C, Ercolani S, Bregnocchi M, Menculini G, et al. Validation of the five-item geriatric depression scale in elderly subjects in three different settings. J Am Geriatr Soc 2003;51:694-8. 9. Fillenbaum GG, Peterson B, Morris JC. Estimating the validity of the clinical Dementia Rating Scale: the CERAD experience. Consortium to Establish a Registry for Alzheimer s Disease. Aging (Milano) 1996;8:379-85. 10. Kang Y, Na DL. Seoul neuropsychological screening battery. Incheon: Human Brain Reaserch & Consulting Co.; 2003. 11. Koelsch S. Brain correlates of music-evoked emotions. Nat Rev Neurosci 2014;15:170-80. 12. Graff MJ, Vernooij-Dassen MJ, Thijssen M, Dekker J, Hoefnagels WH, Olderikkert MG. Effects of community occupational therapy on quality of life, mood, and health status in dementia patients and their caregivers: a randomized controlled trial. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007;62:1002-9. 13. Vasionyte I, Madison G. Musical intervention for patients with dementia: a meta-analysis. J Clin Nurs 2013;22:1203-16. 14. Letts L, Law M, Rigby P, Cooper B, Stewart D, Strong S. Person-environment assessments in occupational therapy. Am J Occup Ther 1994;48:608-18. 15. Andersen CK, Wittrup-Jensen KU, Lolk A, Andersen K, Kragh-Sorensen P. Ability to perform activities of daily living is the main factor affecting quality of life in patients with dementia. Health Qual Life Outcomes 2004;2:52. 16. Ga H, Won CW, Lee RJ, Han IW, Kwon IS, Park BJ. Factors associated with a decline in activities of daily living in patients with dementia at geriatric hospitals: a 6 month prospective study. J Korean Geriatr Soc 2011;15:128-34. 17. Kim M. The effect of singing on word recall of moderately demented patients. Korean J Music Ther 2003;5:71-82 18. Lee YS. The study on self-expression improvement of elderly people with mild dementia through singing. Seoul: The Graduate School of Education, Ewha Womans University; 2008. 19. Lee YS. A study of rhythmic activities as a strategy for advancing short-term memory against dementia. Seoul: The Graduate School of Education, Ewha Womans University; 2007. 20. Fernandez-Ballesteros R, Zamarron MD, Tarraga L, Moya R, Iniguez J. Cognitive plasticity in healthy, mild cognitive impairment (MCI) subjects and Alzheimer s disease patients: a research project in Spain. Eur Psychol 2003;8:148-59. 21. Baker R, Bell S, Baker E, Gibson S, Holloway J, Pearce R, et al. A randomized controlled trial of the effects of multi-sensory stimulation (MSS) for people with dementia. Br J Clin Psychol 2001;40(Pt 1):81-96. 22. Lyketsos CG, Lopez O, Jones B, Fitzpatrick AL, Breitner J, DeKosky S. Prevalence of neuropsychiatric symptoms in dementia and mild cognitive impairment: results from the cardiovascular health study. JAMA 2002;288:1475-83. 23. Starkstein SE, Mizrahi R. Depression in Alzheimer's disease. Expert Rev Neurother 2006;6:887-95. 24. Van de Winckel A, Feys H, De Weerdt W, Dom R. Cognitive and behavioural effects of music-based exercises in patients with dementia. Clin Rehabil 2004;18:253-60. J Korean Geriatr Soc 19(2) June 2015 77
Eun Ye Lim, et al: Effects of Cognitive Therapy in Local Dementia Center Appendix 1. 작업치료 회기별 진행 내역 회 기 프로그램 제목 목 적 활동 형태 1 자기 소개하기, 달력 만들기, 날짜 기억하기 지남력(시간, 사람) 인지활동(60분) 2 원목 트리 만들기 시지각, 눈손협응, 집중력 수공예(60분) 3 동네 주변 그리기, 집으로 가는 길 그리기 지남력(장소) 인지활동(60분) 4 저금통 만들기 공간지각 미세협응기능 수공예(60분) 5 시계 시간 맞춰서 그리기, 도형 똑같이 그리기 지남력(시간), 지각력 인지활동(60분) 6 한복 그림 모자이크 시공간지각, 신체인지지각 수공예(60분) 7 숫자 순서대로 잇기, 숫자 찾아서 표시하기 집중력 인지활동(60분) 8 열쇠고리 만들기 추론(순서화) 수공예(60분) 눈손협응기능, 집중력 9 미로 찾기, 틀린 그림 찾기 지각력(시지각, 공간지각) 인지활동(60분) 10 에코백 꾸미기 양손협응기능, 집중력 수공예(60분) 11 보고 쓰기, 주간계획표 만들기 집중력, 지남력(시간) 인지활동(60분) 12 부채 만들기 눈손협응기능, 집중력 수공예(60분) 13 끝말 잇기 단어쓰기, 어제/오늘 식사 메뉴 & 즐거웠던 일 적고 언어구성능력, 회상능력 인지활동(60분) 발표하기 14 도형 똑같은 모양 찾아 구성하기 집중력, 개념형성 수공예(60분) 15 그림 보여 주고 찾기, 단어/숫자 찾기 기억력, 집중력 인지활동(60분) 16 도형 이용하여 고향 꾸미기 개념형성, 시공간지각, 집중력 수공예(60분) 17 그림 완성하기, 숫자 점선 잇고 색칠하기 시공간지각, 시지각력 인지활동(60분) 18 시계 만들기 시지각, 추론(순서화), 눈손협읍 수공예(60분) 19 특정 단어 나오면 박수치기 언어집중, 언어기억 능력 인지활동(60분) 단어 외우기/받아 쓰기/외운 단어 회상하기(이것은 뭔가요?) 20 미로 찾기, 방향 찾기 지남력 인지활동(60분) 21 그림 카드 순서에 맞게 나열하고 설명하기 그림 따라 그리기 추론(순서화) 시지각 인지활동(60분) 22 그림 분류하기/단어 공통점, 차이점 찾기 개념형성, 실행기능 인지활동(60분) 23 쇼핑목록 작성하기, 음식 만들기 순서 정하기, 음식재료 적기 실행기능 인지활동(60분) 24 액자 만들기 집중력, 시지각력 추론(순서화) 수공예(60분) 78 J Korean Geriatr Soc 19(2) June 2015
임은예 외: 지역 치매지원센터 내의 인지치료 프로그램의 효과 Appendix 2. 음악치료 회기별 진행 내역 회 기 프로그램 세부 내용 주 제 활동 방법 1 자기소개(이름, 나이, 고향) 비언어적 지시를 동시 모방하여 악기 연주 2 고향/타향 색깔지시 인지하여 드럼 연주 3 나이 리듬에 맞춰 movement/rhythm for life 4 현 거주지 리듬리콜하여 특정부분에서 드럼 연주 5 자식 색깔 인지하여 음율 타악기 연주 6 부모 노래감상 7 형제 음절리듬 비음율 타악기 연주 8 계절/계절의 변화 그룹을 나누어 리듬 합주 9 배우자/혼례 노래 속 지시에 따라 리더가 되어 movement 창조 10 일제시대 색깔지시에 따라 음율 타악기 연주 11 6.25 주어진 리듬 리콜하여 비음율 타악기 연주 12 70년대(새마을운동) 노래가사에 맞는 movement 창조 13 꽃/식물(나물) 음악극 활동 14 동물 바디퍼커션 연주 15 색깔 리듬 리콜하여 특정 부분에서 드럼 연주 16 숫자/덧셈 뺄셈 노래 속 숫자지시에 따라 드럼 연주 17 교통수단/지리 짝을 지어 movement (스카프 활용) 18 직업 숫자리듬 비음율 타악기 연주 19 어린 시절 추억/놀이 드럼 써클 20 바램/소원 비언어적 지시에 따라 음율 타악기 연주 21 칭찬하기 음악극 활동 22 사랑/짝사랑 기호지시에 따라 순차적으로 음율 타악기 연주 23 행복 숫자기호에 따라 음율 타악기 양손 연주 24 인생(삶) 노래 감상 목 적 기억력 향상 집중력 향상 언어능력 향상 수행능력 향상 J Korean Geriatr Soc 19(2) June 2015 79