2015회계연도 결산 위원회별 분석
결산분석시리즈 Ⅰ 2015회계연도 결산 위원회별 분석 보건복지위원회 여성가족위원회 2016. 7.
이 보고서는 국회법 제22조의2 및 국회예산정책처법 제3조에 따라 국회의원의 의정활동을 지원하기 위하여, 국회예산정책처 보고서발간심의위원회 의 심의(2016.7.4.)를 거쳐 발간되었습니다.
발 간 사 예산 과정에서 결산은 재정의 효율성과 건전성을 점검하는 출발점이며, 그 결과를 예산심사에 반영한다는 점에서 그 중요성은 아무리 강조해도 지나치지 않을 것입니다. 이번 2015회계연도 결산 위원회별 분석 보고서 는 제20대 국회의 첫 번째 결산 심사를 지원하기 위한 것으로 다음과 같은 변화를 담았습니다. 첫째, 위원회별 주요 현안분석 을 제시하였습니다. 위원회 보고서와의 차별을 위해 세부사업단위의 미시적 분석을 지양하고, 거시 통합적 분석과 정책 개선과제를 제시 하였습니다. 둘째, 분석 주제 선정의 타당성과 중립성을 강화하였습니다. 연초 3개월 동안 예산 분석실 분석관 전원이 참여하는 심의회를 통해 분석 주제를 선정하고, 외부 전문가 자문위원들과 토론을 거쳐 수정 보완을 하였습니다. 셋째, 사실관계에 대한 객관적 검증을 강화하였습니다. 보고서 기획 단계에서부터 부처의 의견을 지속적으로 청취하고, 부처에서 제출한 자료를 바탕으로 사실관계를 파악하였습니다. 3회에 걸친 내부 심의회와 전직 차관급 공무원 대학교수 및 전문가 등 으로 구성된 외부 자문위원에게 감수를 받았습니다. 보고서가 결산심사에 유용하게 활용되길 바라며, 앞으로도 전문적이고 객관적인 분석으로 예 결산 심사에 도움이 되도록 노력을 다하겠습니다. 국회예산정책처는 국회 의원과 그 보좌진을 위한 기관입니다. 2016년 7월 국회예산정책처장 김 준 기
2015회계연도 결산 위원회별 분석 차 례 CONTENTS 보 건 복 지 위 원 회 [ 보건복지부 ] Ⅰ. 결산 개요 / 3 1. 현황 3 2. 주요 사업체계 7 3. 2015년도 예산안 및 추가경정예산안 심사 시 논의되었던 사항 10 Ⅱ. 주요 현안 분석 / 12 1. 국민의 의료비부담 경감을 위해 비급여 의료비 코드 표준화 등 개선 필요 (보건의료정책관) 12 2. 가습기살균제 피해 원인 규명 및 재발방지대책 마련 필요 (보건복지부, 환경부) 18 2-1. 유해화학물질 및 함유제품 관리체계 재정비 필요 19 2-2. 원인미상 질환의 원인규명 등 역학조사에 대한 질병관리본부의 역할 강화 필요 21 3. 필수의료과목 및 지방병원의 의사 확보를 위한 의사 수 확대 필요 (보건의료정책관) 25 4. 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원 중복 등 비효율성 해소 필요 (건강보험정책국) 30 5. 건강보험 재정 운영의 문제점과 개선과제(건강보험정책국) 34 5-1. 건강보험료 부과체계 개편 필요 35 5-2. 누적적립금을 고려한 보험료율 산정 필요 37 차 례 vii
2015회계연도 결산 위원회별 분석 5-3. 건강보험 부당청구 관리를 위해 현지조사 대상 확대 필요 40 5-4. 건강보험진료비 지불제도에 대한 중장기 개편방안 마련 필요 42 5-5. 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 ODA 사업 추진 부적절 45 5-6. 정부지원금 산정방식과 지원방식 개선 필요 49 5-7. 사회보험통합징수사업 효율화를 위한 각 기관의 분담금 기준 마련 필요 51 6. 메르스 대응 예산의 집행상 문제(공공보건정책관, 질병관리본부) 53 6-1. 국가 안전을 위한 항바이러스제 비축율이 전문가 검토없이 결정(질병관리본부) 54 6-2. 보건소 구급차 지원 사업 집행 저조(공공보건정책관) 58 6-3. 메르스 관련 지원장비 세부 관리지침 마련 필요(질병관리본부) 60 6-4. 국가지정격리병원 음압병상 설치 사업 철저한 관리 필요(질병관리본부) 62 7. 해외환자 유치 지원 사업의 문제점과 개선과제(보건산업정책국) 66 7-1. 문화체육관광부 의료관광 육성 사업과 중복 해소 필요 67 7-2. 홍보비 위주의 지원으로 지방의 의료기술 육성지원 사업 성과 미흡 70 7-3. 해외환자 보호 미흡 73 7-4. 국제 의료관광 코디네이터 자격관리 필요 75 8. 보건복지부 인력 및 인건비 운영 개선 필요(공통) 77 8-1. 전문직위제 운영 개선 필요 78 8-2. 의료업무 수당 지급 부적절 81 8-3. 공중보건의사 인건비 예산 편성 정확성 제고 필요 83 9. 환경보건 업무 보건복지부로 이관 필요 (환경부, 보건복지부, 행정자치부, 국무조정실) 85 viii 차 례
2015회계연도 결산 위원회별 분석 10. 맞춤형 보육 준비 미흡(보육정책관) 88 10-1. 맞춤형 보육 준비 미흡으로 본사업 차질 우려 90 10-2. 대표성 없는 시범지역 선정 개선 필요 91 11. 치매환자시설 및 가족 지원 미흡 등(공통) 94 11-1. 공립요양병원 중 치매전문 시설 확충 필요 96 11-2. 치매가족휴가지원서비스 제도개선 등 필요 98 11-3. 치매와 관련된 노인장기요양보험 비용 증가에 대한 대책 마련 필요 100 12. 아동학대 대책 관련 개선과제(인구아동정책관) 101 12-1. 아동학대 피해아동 발견을 위한 노력 필요 103 12-2. 아동학대 피해아동 사후관리를 위해 아동보호기관과 쉼터 확대 필요 106 13. 맞춤형 급여체계로 개편 후 추계 및 집행관리 필요 (보건복지부, 교육부, 국토교통부) 108 13-1. 생계급여 과소편성으로 인한 이 전용 등 개선 필요 110 13-2. 연례적인 의료급여 미지급금 최소화 필요 112 13-3. 주거급여 교육급여 집행관리 개선 필요(보건복지부, 교육부, 국토교통부) 114 14. 장애아동 입양 활성화 및 입양사후관리를 위한 제도개선 필요 (인구아동정책관) 116 14-1. 장애아동 입양 활성화를 위한 지원제도 개선 필요 117 14-2. 국내입양에 대한 사후지원 강화 모색 119 14-3. 입양인의 알 권리 보장을 위해 입양정보 전산화 조속 추진 121 차 례 ix
2015회계연도 결산 위원회별 분석 Ⅲ. 개별 사업 분석 / 122 1. 급증하는 만성질환자 의료비 관리를 위한 일차의료 활성화 방안 모색 필요 (건강정책국) 122 2. 범부처 신약개발사업 심의 전문성 제고 필요(보건산업정책국) 127 3. 미세먼지 대응에 대한 보건복지부 역할 강화 필요 (질병관리본부) 129 4. 의료기관 회계기준 적용 대상 확대 필요(보건의료정책관) 131 5. 공공보건의료에 관한 법률 을 위반한 제1차 공공보건의료 기본계획 (공공보건정책관) 133 6. 비급여의약품 오남용 방지 대책 미흡 (보건의료정책관) 135 7. 간호인력 취업지원 사업의 성과 부진(보건의료정책관) 137 8. 국가건강검진 사업의 검진항목 재평가 실시 지연(건강정책국, 질병관리본부) 139 9. 고위험 산모 신생아 지원 사업 집행 개선 필요(공공보건정책관) 142 10. 보건복지부 소관 펀드 투자 실적 개선 필요(보건산업정책국) 145 11. 특성화대학원 예산편성 및 집행관리 철저 필요(노인정책관, 보건산업정책국) 148 12. 치료재료 및 약제 급여여부 등에 대한 이의 신청 절차 개선 필요 (건강보험정책국) 150 13. 분만산부인과 설치 운영 지원 사업의 일부 지역 성과 저조 (공공보건정책관) 154 14. 응급의학 전공의 수련보조수당 지원 후 중도포기 시 패널티 부여 필요 (공공보건정책관) 156 15. 기획재정부 예산 미배정에 따른 한의약 해외거점지원 사업 국회 증액예산 전액 불용(한의약정책관) 158 x 차 례
2015회계연도 결산 위원회별 분석 16. 국공립 어린이집 서울 집중 개선 필요(보육정책관) 159 17. 시간차등형 보육지원 이용실적 제고 필요(보육정책관) 161 18. 노인돌봄서비스 활용 제고를 위한 제도 개선 필요(노인정책관) 165 19. 소규모 노인장기요양기관(시설) 부실 대책 필요(노인정책관) 168 20. 복지사각지대 해소를 위한 취약계층아동 사례관리 사업의 수행방식 개선 필요 (인구아동정책관) 170 21. 국민연금공단 보유 부동산(사옥 및 리조트) 수익성 개선 필요 (연금정책국) 172 22. 기초연금 보조율 산정시 실수요(기초연금수급률) 반영 필요(연금정책국) 174 23. 장애아동가족지원 추계 부정확 개선 필요(장애인정책국) 175 24. 장애인 맞춤형 복지서비스 제공을 위한 전달체계 구축 비용 추계 필요 (장애인정책국) 177 25. 추경으로 편성된 장애인복지시설기능보강 사업 집행부진 (장애인정책국) 179 26. 긴급복지 중복수급 등 개선 필요(복지정책관) 181 27. 자활연수원의 자활프로그램 운영 개선 필요(복지정책관) 183 28. 장애인복지 부당수급 관리에 대한 행복e-음 시스템 개선 필요 (복지행정지원관) 184 29. 전자바우처 부정수급 방지 개선 필요(사회서비스정책관) 185 차 례 xi
2015회계연도 결산 위원회별 분석 [식품의약품안전처] Ⅰ. 결산 개요 / 189 1. 현황 189 2. 주요 사업체계 191 3. 2015년도 예산안 심사 시 논의되었던 사항 193 Ⅱ. 개별 사업 분석 / 194 1. 식약처 소관 교육의 교육비 본인부담 부과 검토 필요(공통) 194 2. 나트륨 저감화 사업 위탁사업비 추진방식 부적절(식품영양안전국) 197 3. 고위험의료기기 인증업무 허가업무 역량 집중 필요 (의료기기안전국) 200 4. 의약품 규제과학 전문가양성 사업 성과 제고 필요 (의약품안전국, 식품의약품안전평가원) 203 5. 주방문화개선 시범사업에 대한 평가를 통한 사업의 지속여부 결정 필요 (식품영양안전국) 205 6. 외부전문가 대상후보군 다양화 필요(기획조정관) 207 7. 수입식품 검사담당 공무원 피복비 지급 절차 마련 필요(식품안전정책국) 209 8. 의약외품정책과 성과 미흡(바이오생약국) 211 xii 차 례
2015회계연도 결산 위원회별 분석 여 성 가 족 위 원 회 [여성가족부] Ⅰ. 결산 개요 / 217 1. 현황 217 2. 주요 사업체계 220 3. 2015년도 예산안 심사 시 논의되었던 사항 222 Ⅱ. 주요 현안 분석 / 222 1. 학교 밖 청소년 발굴을 위한 부처 간 연계 강화 필요 (여성가족부, 교육부, 고용노동부, 경찰청) 222 2. 양육비 이행지원 서비스 제도의 실효성 확보를 위한 개선과제(가족정책관) 226 Ⅲ. 개별 사업 분석 / 229 1. 구로가족센터 건립 예산 2회계연도 초과이월 우려(가족정책관) 229 2. 다누리콜센터 위탁사업비 예산 초과 발주(가족정책관) 232 3. 잉여금을 고려하여 한국양성평등교육진흥원 지원예산 편성 필요(여성정책국) 234 차 례 xiii
보 건 복 지 위 원 회
보건복지부
Ⅰ 결산 개요 1) 1 현 황 2015회계연도 보건복지부 소관 결산은 일반회계, 농어촌구조개선특별회계, 에너지및 자원사업특별회계, 지역발전특별회계, 책임운영기관특별회계(8개 국립병원), 국민연금기금, 국민건강증진기금 및 응급의료기금의 3개 기금으로 구성된다. 총계 기준 세입 수입 결산액은 총 119조 1,881억원으로 예산액 101조 7,625억원 대 비 17.1% 초과수납 되었으며, 불납결손액은 없으며 미수납액은 1,810억원이다. 예산액(A) 징수 결정액 수납액(B) 미수납액 불납결손액 수납률(B/A) 예 산 548,999 805,101 635,861 169,243 115.8 - 일반회계 354,538 558,082 397,813 160,270 112.2 - 에너지및자원사업특별회계 3,631 767 2,863 - 책임운영기관특별회계 (국립마산병원) 11,046 16,163 15,533 630 140.6 - 책임운영기관특별회계 (국립서울병원) 72,401 99,201 96,945 2,257 133.9 - 책임운영기관특별회계 (국립나주병원) 19,425 22,247 21,108 1,139 108.7 - 책임운영기관특별회계 (국립재활원) 38,867 46,372 46,295 77 119.1 - 책임운영기관특별회계 (국립목포병원) 9,162 10,335 10,251 84 111.9 - 책임운영기관특별회계 (국립부곡병원) 16,481 17,743 17,327 416 105.1 - 책임운영기관특별회계 (국립춘천병원) 12,507 14,939 14,125 814 112.9 - 책임운영기관특별회계 (국립공주병원) 14,572 16,388 15,696 693 107.7 기 금 101,213,495 118,772,610 118,552,241 11,805 117.1 - 국민연금기금 97,291,551 114,836,034 114,836,034 118.0 - 국민건강증진기금 3,276,153 3,052,901 3,042,652 10,249 92.9 - 응급의료기금 645,791 675,111 673,555 1,556 104.3 총 계 101,762,494 119,369,741 119,188,102 181,048 117.1 자료: 보건복지부 김성수 예산분석관(samworld@assembly.go.kr, 788-4636) [표 1] 보건복지부 소관 세입 수입 결산 (단위: 백만원, %) 3
총계 기준 세출 지출 결산액은 총 152조 424억원으로 예산현액 135조 889억원 대비 112.5%를 집행하였으며, 이월액 1,334억원, 불용액 1조 8,004억원이 각각 발생하였다. [표 2] 보건복지부 소관 세출 지출 결산 (단위: 백만원, %) 예산액 예산현액 지출액 다음연도 불용액 집행률 (A) (B) 이월액 (B/A) 예 산 34,314,148 33,841,243 33,490,146 97,550 260,547 99.0 - 일반회계 33,796,232 33,306,784 32,999,790 56,002 250,991 99.1 - 농어촌구조개선특별회계 51,419 51,419 51,417-2 100.0 - 지역발전특별회계 272,036 272,036 239,337 31,916 783 88.0 - 책임운영기관특별회계 (국립마산병원) 11,046 11,504 11,003-501 95.6 - 책임운영기관특별회계 (국립서울병원) 72,401 94,787 83,222 8,915 2,651 94.8 - 책임운영기관특별회계 (국립나주병원) 19,425 19,425 18,295-1,130 94.2 - 책임운영기관특별회계 (국립재활원) 38,867 39,480 38,516 147 817 97.6 - 책임운영기관특별회계 (국립목포병원) 9,162 9,229 8,422-807 91.3 - 책임운영기관특별회계 (국립부곡병원) 16,481 16,500 15,074-1,426 91.4 - 책임운영기관특별회계 (국립춘천병원) 12,507 12,507 11,705 44 758 93.6 - 책임운영기관특별회계 (국립공주병원) 14,572 14,572 13,365 527 681 91.7 기 금 101,213,495 101,247,621 118,552,241 35,887 1,539,847 117.1 - 국민연금기금 97,291,551 97,316,542 114,836,034 20,150 1,433,946 118.0 - 국민건강증진기금 3,276,153 3,282,873 3,042,652 13,530 88,572 92.7 - 응급의료기금 645,791 648,206 673,555 2,207 17,329 103.9 총 계 135,527,643 135,088,864 152,042,387 133,437 1,800,394 112.5 자료: 보건복지부 총지출 기준 결산액은 52조 2,841억원으로 일반회계 32조 6,335억원, 특별회계 4,808 억원, 국민연금기금 15조 8,507억원, 국민건강증진기금 2조 7,054억원, 응급의료기금 6,138 억원이다. 4
[표 3] 총지출 기준 결산 현황 (단위: 백만원, %) 2014 결산 2015 결산 증 감 2015 예산 (A) (B) B-A (B-A)/A 일반회계 28,987,591 33,429,970 32,633,531 3,645,940 12.6 특별회계 221,002 509,036 480,764 259,762 117.5 국민연금기금 14,429,027 17,279,803 15,850,698 1,421,671 9.9 국민건강증진기금 1,990,710 2,748,751 2,705,369 714,659 35.9 응급의료기금 198,184 629,321 613,780 415,596 209.7 합 계 45,826,514 54,596,881 52,284,142 6,457,628 14.1 자료: 디지털예산회계시스템 회계 기금 간 재원이전을 살펴보면, 일반회계에서 책임운영기관특별회계로 1,352억 원, 국민연금기금으로 100억원, 응급의료기금으로 2,209억원이 전출되었다. 5
[그림 1] 보건복지부 소관 회계 기금 간 재원이전 현황 일반회계 <세입> <세출> 3,978억원 32조 9,998억원 전출(100억원) 국민연금기금 <운용규모> 114조 8,360억원 농어촌구조개선특별회계 <세출> 514억원 에너지및자원사업특별회계 <세입> 8억원 전출(2,209억원) 국민건강증진기금 <운용규모> 3조 427억원 응급의료기금 <운용규모> 6,736억원 지역발전특별회계 <세출> 2,393억원 책임운영기관특별회계 <세입> <세출> 2,372억원 주: 총계 기준 자료: 국회예산정책처 작성 1,996억원 전출(1,352억원) 6
2 주요 사업체계 2015회계연도 보건복지부 세출예산은 총 135조 1,241억원이며 2개 분야, 8개 부문, 53개 프로그램, 275개 단위사업, 582개 세부사업으로 구성되어 있다. 2015년도 보건복지 부의 분야 부문별 사업현황은 아래 [표 1]과 같다. [표 1] 보건복지부 2015회계연도 결산 주요 사업현황 분야 부문 프로그램 주요 단위사업 주요 세부사업 건강보험 건강보험제도 운영 건강보험 지원 등 3개 건강보험가입자지원(55,788억원) 등 5개 계정 간 거래 감가상각비(국립목포병원) 등 16개 건강증진계정에서 공공보건의료계 정으로 전출금(440억원) 등 16개 보건 공공보건의료확충 국립공주병원 국립나주병원 국립마산병원 국립목포병원 보건의료 국립부곡병원 국립서울병원 장기 및 인체조직 기증 활 성화 지원 등 15개 공주병원 기본경비(자본) 등 7개 나주병원기본경비(자본) 등 8개 마산병원 기본경비(자본) 등 8개 목포병원 기본경비(자본) 등 8개 지역거점병원공공성강화(689억 원) 등 24개 공주병원 인건비(73억원) 등 12개 나주병원 인건비(106억원) 등 13개 마산병원 인건비(56억원) 등 13개 목포병원 인건비(43억원) 등 13개 부곡병원기본경비(자본) 등 7개 부곡병원 인건비(93억원) 등 12개 서울병원기본경비(자본) 등 7개 서울병원현대화 지원(311억원) 등 13개 국립춘천병원 춘천병원기본경비(자본) 등 7개 춘천병원 인건비(66억원) 등 12개 국민건강생활실천 건강생활실천지원 등 9개 국가금연지원서비스(1,475억원) 등 12개 기금간거래 예수금이자상환 국민건강증진기금에서공공자금 관리기금으로예수금이자상환 (412억원) 등 2개 보건산업육성 보건의료연구개발 등 11개 질환극복기술개발(R&D)(884억 원) 등 36개 7
분야 부문 프로그램 주요 단위사업 주요 세부사업 보건의료서비스지원 의료인력 양성 등 8개 한국보건의료연구원 운영지원 (118억원) 등 12개 소록도병원 소록도병원 지원 소록도병원관리(35억원) 등 5개 암 및 희귀질환지원 국립암센터운영 등 4개 여유자금운용 응급의료기금 기금 운영비 응급의료체계운영 지원 정신질환관리 질병관리본부 시험 연구인력지원 질병관리본부지원 여유자금운용(국민건강증진 기금) 등 2개 응급의료기금운영비 응급의료 안전망 및 생활화 지원 등 7개 암연구소및국가암관리사업본부 운영(R&D)(540억원) 등 6개 국민건강증진기금비통화금융기 관예치금(2231억원) 등 4개 기금관리비(0.9억원) 등 2개 의료기관 융자(4,000억원) 등 24개 정신보건시설기능보강 등 3개 정신요양시설운영지원(724억원) 등 6개 질병관리본부 시험연구 인력지원 검역관리 등 22개 취약계층의료비지원 취약계층의료비지원 한의학연구및정책 개발 회계간 거래 질병관리본부시험연구인력지원 (184억원) 국가예방접종실시(2,623억원) 등 44개 영유아사전예방적건강관리(177 억원) 등 2개 한의약 세계화 및 홍보 등 4개 한의약선도기술개발(R&D)(106 억원) 등 7개 회계간 전출 일반회계에서 서울병원(자본계 정)으로 전출금(337억원) 등 14개 회계기금간거래 일반회계 전출금 등 8개 일반회계에서응급의료기금으로 전출금(2,208억원) 등 8개 국민연금기금 기금 운영비 (급여지급) 사회 복지 공적연금 국민연금운영(여유 자금운영위탁 등) 기금운영비 등 3개 공단관리운영 인건비(2,770억원) 등 12개 국민연금운영 국민연금제도운영 등 2개 공적연금연계제도운영(1억원) 등 2개 국민연금운영 여유자금운용 회계기금간거래 국민연금급여지급 국민연금공단 사옥확보 사 업 등 5개 여유자금운용(국민연금기금) 일반회계 전출금 국민연금급여지급 (16조5,766억원) 국민연금 징수업무 위탁사업비 (795억원) 등 14개 국민연금기금국채외채권매입 (384,829억원) 등 5개 일반회계에서국민연금기금으로 의전출금(국민연금공단관리운영 (100억원) 등 2개 8
분야 부문 프로그램 주요 단위사업 주요 세부사업 기초생활 의료급여경상보조(45,871억원) 기초생활보장 기초생활급여 등 6개 보장 등 21개 노인생활안정 노인복지지원 등 6개 기초연금지급(75,824억원) 등 12개 노인의료보장 노인장기요양보험지원 등 3개 노인장기요양보험사업운영 (5,971억원) 등 4개 노인 청소년 아동ᆞ청소년 정책연구 및 아동ㆍ청소년정책 아동인권증진지원(4억원) 등 3개 통계조사 등 2개 장사시설확충 장사시설 장사시설설치(285억원) 등 3개 보육지원강화 어린이집 운영지원 등 6개 영유아보육료 지원(3조1,377억 원) 등 16개 저출산대응및인구 보육 가족 저출산대응인구정책 등 3개 모자보건사업(472억원) 등 8개 정책지원 및 여성 일반회계에서공자기금으로차관 회계 간 예수원금상환 등 2개 원금상환(가족보건차관,차관계 기금 간 거래 정)(1억원) 등 2개 국민건강증진기금 기금운영비 국민건강증진기금운영 사회복지기반조성 사회복지 일반 일반보건복지 행정지원 사회복지사업지원 등 6개 본부 인건비 등 20개 일반사회복지 국제협력관리(국민건강증진 행정지원 기금) 등 2개 계정 간 거래 국립재활원 감가상각비(국립재활원) 등 2개 기금관리비(0.8억원) 등 2개 지역자율형 사회서비스 투자사업 (보조)(생활)(2,062억원) 등 27개 인건비(1,435억원) 등 75개 WPRO전략사업추진(ODA)(27억 원) 등 2개 국립재활원감가상각비(0.01억원) 등 2개 재활원 기본경비(자본) 등 9개 국립재활원 인건비(174억원) 등 13개 노숙인의사상자지원 노숙인등 지원 등 2개 노숙인등복지지원(326억원) 등 3개 지역아동센터지원(1,377억원) 아동복지지원 방과후활동지원 등 2개 등 2개 취약계층 아동발달지원계좌(보조)(107억 지원 요보호아동보호육성 아동시설지원 등 5개 원) 등 5개 장애인생활안정지원 장애인소득보장 등 9개 장애인연금(5,618억원) 등 21개 장애인재활지원 장애인직업재활지원 등 3개 중증장애인직업재활지원(183억 원) 등 4개 회계 간 거래 회계기금 간 거래 회계 간 전출 일반회계에서국립재활원(손익계 정)으로 전출금(235억원) 등 2개 공무원연금부담금(국립재활원) 국립재활원공무원연금부담금(18억원) 9
3 2015년도 예산안 및 추가경정예산안 심사 시 논의되었던 사항 같다. 보건복지부의 2015회계연도 예산안 국회 심사 과정에서 논의된 주요 사항은 다음과 국회 심사 과정에서 예산이 감액된 사업으로 1저출산고령사회 대비 국민인식개선 사업, 2공익제보자신고포상금 사업, 3뷰티산업선진화 사업, 4제약산업육성지원 사업, 5의료시스템수출지원 사업, 6100세사회대응고령친화제품연구개발(R&D) 사업, 7원격의 료 제도화 기반 구축 사업 등이 있다. 저출산고령사회 대비 국민인식개선은 홍보 및 캠페인 위주로 추진됨에 따라 실효성 이 문제되어 감액(31억 2,200만원 26억 2,200만원)되었다. 공익제보자신고포상금은 어 린이집에서 신고를 조장하게 하는 것은 바람직하지 않다는 이유로 감액(4억원 2억원) 되었다. 뷰티산업선진화는 국내 뷰티산업 발전에 미치는 효과가 미흡하고, 2014년 교육실 시기관은 이미 해외에 진출하여 현지인력에 대한 교육 홍보를 자체적으로 수행하고 있으 므로 감액(6억 7,500만원 2억원)되었다. 제약산업육성지원은 글로벌 임상연구혁신센터 가 해외 제약사와 해외 임상시험산업에 대한 지원 가능성이 크므로 감액(98억 3,500만원 93억 3,500만원)되었다. 의료시스템수출지원은 중동 메디타워 타당성 조사사업의 실효 성이 미흡하므로 감액(86억 1,200만원 81억 1,200만원)되었다. 100세사회대응고령친화 제품연구개발(R&D)는 고령친화산업 육성, 사회서비스 R&D 등 유사 사업과의 중복 가능 성이 문제되어 감액(54억원 40억원)되었다. 원격의료 제도화 기반 구축은 법적 근거 및 시급성이 없으므로 감액(9억 9천만원 3억 5천만원)되었다. 심사 과정에서 예산이 감액되지는 않았으나 사업의 필요성 타당성 등에 대해 논란이 있었던 사업으로 1해외환자유치지원 사업, 2아동학대예방 및 피해아동지원 사업, 3글 로벌 헬스케어 펀드 사업, 4건강보험가입자 지원 사업, 5의료급여경상보조 사업 등이 있 다. 해외환자유치지원은 의료관광으로 인한 효과가 확실하지 않으므로 환자의 국가별 특 성을 고려한 전략수립이 필요하다는 지적이 있었다. 아동학대예방 및 피해아동지원 사업 10
은 범죄피해자보호기금 및 복권기금에 편성된 사업을 보건복지부 소관 일반회계로 이관하 여야 한다는 의견이 있었다. 글로벌 헬스케어 펀드는 사업의 공공성이 불명확하고 사업계 획이 부실하다는 지적이 있었다. 건강보험가입자 지원은 예산을 과소추계하여 재정지원이 부족해질 우려가 있고, 의료급여경상보조는 의료급여재정절감액이 산출 근거가 부족하다 는 지적이 있었다. 1) 국회 심사 과정에서 부대의견이 첨부된 사업으로는 1국민기초생활보장사업, 2기초 연금지급 사업, 3건강보험가입자 지원 사업 등이 있다. 국민기초생활보장사업은 맞춤형 급여체계 개편에 따라 급여 및 시행 준비에 소요되는 금액을 반영할 것, 기초연금지급은 지방재정을 고려한 현실 가능한 대책을 마련하기 위해 노력할 것, 건강보험가입자지원은 국가지원금이 법적 용도에 맞게 집행되고 있는지 여부를 확인할 수 있도록 사용용도에 따 라 예산을 관리할 수 있도록 할 것 등이 부대의견으로 채택되었다. 2015년도 제1회 추가경정예산안 심사 과정에서 논의된 주요 사업으로 1의료인력 양 성 및 적정 수급관리, 2감염병관리 시설 및 장비 확충 등이 있다. 의료인력 양성 및 적정 수급관리는 교육을 받는 의료인력이 본인부담금을 부담할 필요가 있다는 지적이 있었고, 감염병관리 시설 및 장비 확충은 지방자치단체를 대상으로 사전 수요조사가 이뤄지지 않 았으므로 감액이 필요하다는 지적이 있었다. 2) 이하에서는 2015회계연도 예산안 심사 과정에서 논의되었던 1원격의료 제도화 기반 구축 사업, 2해외환자유치지원사업, 3아동학대예방 및 피해아동지원 사업, 4건강보험가 입자 지원 사업, 5의료급여경상보조 사업, 6기초연금지급사업을 비롯하여 7기타 집행 과정에서 문제점이 발견된 사업들을 중심으로 분석한다. 1) 예산결산특별위원회, 2015년도 예산안 심사보고서, 2014.11. 보건복지위원회, 2015년도 보건복지위원회 소관 예산안 심사보고서, 2014.11. 2) 국회예산정책처, 2015년도 제1회 추가경정예산안 분석, 2015.7. 11
II 주요 현안 분석 1 국민의 의료비부담 경감을 위해 비급여 의료비 코드 표준화 등 개선 필요 (보건의료정책관) 가. 현황 보건복지부는 2015년 2,382억원의 건강보험 재정을 투입하여 4대 중증질환(암 심장 뇌혈관 희귀난치질환)의 비급여 항목을 급여화 하는 등 건강보험 보장률을 높이기 위한 정책을 추진하고 있다. 1)2) 그러나 신의료기술의 증가, 수익보전 등을 위한 의료기관의 비급 여 의료행위 증가 등으로 비급여 의료비가 국민의료비에서 차지하는 비중은 2006년 13.4% 에서 2014년 17.1%까지 지속적으로 증가하고 있다. 이에 따라 국민들의 의료비 부담이 가중되고 있는데, 증가하는 의료비 부담은 가계소 비에서 의료비 비중 증가와 함께 재난적 의료비 지출 변화를 통해서도 알 수 있다. 3)4) 재 난적 의료비를 지불능력 대비 보건의료비가 10% 넘는 경우로 정의할 경우, 재난적 의료 비가 발생한 가구의 비율은 2010년 15.8%에서 2013년 19.3%까지 증가한 것으로 나타났 다. 5) 이 때 재난적 의료비가 발생한 가구는 사적이전소득(가족 등), 민간보험 수령액, 부 채 대출 등으로 의료비를 충당하는 것으로 나타났다. 박연서 예산분석관(mileend@assembly.go.kr, 788-4741) 1) 의료비는 건강보험이 적용되는 의료비(급여)와 건강보험이 적용되지 않는 의료비(비급여)로 구분된다. 이 때 건강보험 적용 의료비는 다시 환자 본인이 부담하는 본인부담금(20%)과 건강보험공단이 부담하는 공 단부담금(80%)로 나누어진다. 환자가 직접 지불하는 의료비는 건강보험이 적용되지 않는 의료비인 비급 여 의료비와 건강보험이 적용되지만 환자가 부담하는 본인부담금을 합한 금액이 된다. 2) 2015년 2,382억원은 보건복지부 제출자료에서 인용하였다. 3) 통계청의 가계의 목적별 최종소비지출 에 따르면 2008년은 가계최종소비지출에서 의료보건지출의 비중이 3.9%였으나 2014년은 5%까지 증가한 것으로 나타났다. 4) 재난적 의료비는 가구의 지불능력에 비해 많은 의료비를 지불하고 있는지를 측정하는 지표이다. 5) 우경숙 외, 재난적 의료비 지출이 가구 경제에 미치는 영향: 재정적 대응과 빈곤을 중심으로, 보건사회 연구 35(3), 2015, pp.166-198. 12
[표 1] 건강보험 보장률 및 가계 부담률 추이 2009 2010 2011 2012 2013 2014 건강보험 공단부담금 비중(보장률) 65.0 63.6 63.0 62.5 62.0 63.2 가계부담 의료비 비중 (A+B) 35.0 36.4 37.0 37.5 38.0 36.8 - 건강보험 본인부담금 비중 (A) 21.3 20.6 20.0 20.3 20.0 19.7 - 비급여 의료비 비중 (B) 13.7 15.8 17.0 17.2 18.0 17.1 전체 의료비 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 주: 전체의료비에서 건강보험 공단부담금이 차지하는 비중을 건강보험 보장률이라 함 자료: 국민건강보험공단, 2014년도 건강보험환자 진료비 실태조사, 2015 (단위: %) 이러한 비급여 의료비 증가로 인한 국민의 의료비 부담을 완화하기 위해 국회는 2016년도 예산안에 대한 수정안 부대의견 으로 비급여 의료비 코드 표준화 및 진료비 세부내역서 표준화를 강구 할 것을 제안하였다. 6) 또한, 국회는 2015년 12월 의료법 을 개 정하여(2016.9.30 시행) 비급여 항목, 기준 및 금액 등에 대한 현황조사 분석 및 결과공개 를 가능하게 하였다. 7) 이에 따라 보건복지부는 부대의견을 이행하기 위해 2016년 건강보험심사평가원을 통 해 비급여 진료 표준화를 위한 연구용역을 실시할 예정이다. 또한 개정된 의료법 과 관 련하여 의료법 시행령 및 의료법 시행규칙 을 개정하여 조사 공개 대상 의료기관의 범위, 조사항목, 업무수탁기관 등을 구체화할 예정이다. 나. 개선방안 첫째, 보건복지부는 2016년도 예산안에 대한 수정안 부대의견 에 반영된 비급여 의 료비 코드 표준화 및 진료비 세부내역서의 표준화를 조속히 실행할 필요가 있다. 비급여 의료행위는 건강보험 급여 항목과 달리 건강보험 비용청구 항목에 포함되지 않아, 의료기관마다 상이한 관리코드 명칭 행위정의 등을 하고 있다. 따라서 의료기관별 6) 국회예산정책처 2016년 예산안 부처별 분석보고서 에서 비급여 의료비의 관리가 필요하다는 지적이 있 었다. 7) 의료법 제45조의2(비급여 진료비용 등의 현황조사 등) 1 보건복지부장관은 비급여 진료비용 및 제45조제2항 에 따른 제증명수수료의 항목, 기준 및 금액 등에 관한 현황을 조사 분석하여 그 결과를 공개할 수 있다. 2 제1항에 따른 현황조사 분석 및 결과 공개의 범위 방법 절차 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 13
가격비교는 물론이고 질병별 진료비용, 행위별 원가보전율 등 객관적인 진료정보의 수집 및 활용이 용이하지 않다. 이 경우 정부는 비급여 의료비 관리 정책을 추진하기 위한 기 초자료 수집에 어려움을 겪게 되고 환자는 상병이나 수술 등에 대한 총괄적인 비용을 알 기 힘들어 의료기관을 선택하기 어려운 상황이 된다. 또한 개정된 의료법 제45조의2에 따른 비급여 항목, 기준 및 금액 등에 대한 현황조사 분석의 경우에도 그 실효성을 높이 려면 비급여 의료비 코드 표준화가 선행되어야 한다. 보건복지부에 따르면 비급여 항목 표준화 연구용역 (건강보험심사평가원 예산 1억원) 을 2016년 7월부터 추진하고 있다고 한다. 하지만 비급여 행위 표준화 연구 등이 이미 각 분야별로 수행된 바 있었다. 8) 따라서 보건복지부는 연구용역 추진을 이유로 표준화 결과 도출이 지연되지 않도록 기존의 연구결과를 바탕으로 조속히 비급여 항목 표준화(의료비 코드 및 진료비 세부내역서) 작업을 마무리하고 즉시 시행해야 할 것이다. 둘째, 보건복지부는 비급여 의료비 증가를 억제하여 국민의 의료비 부담을 줄이기 위 하여, 비급여 의료비 관리 정책을 총괄적으로 추진할 전담조직(TF 조직 등)을 설치할 필요 가 있다. 국민의료비에서 비급여 의료비가 차지하는 비중을 감안할 때, 보건복지부는 비급여 의료비 관리 정책을 추진하는 전담조직이 필요하지만 현재 이와 같은 전담조직은 없는 상 황이다. 다만, 개별적인 비급여 의료비 관련 업무가 여러 부서에 분산되어 있는데, 비급여 표준화 코드화를 담당하는 보건의료정책과, 비급여 고지 가격공개를 담당하는 의료기관 정책과, 요양급여 비급여 규정 등을 담당하는 보험급여과가 해당된다. 이와 같이 전담조직 없이 비급여 관련 업무가 여러 부서에 걸쳐 있음에 따라 비급여 의료비에 대한 정책적 요구가 있을 때, 명확한 담당자를 지정하지 못하는 등 적시에 대응 하지 못하는 문제가 있었다. 따라서 보건복지부는 앞서 지적한 2016년도 예산안에 대한 수정안 부대의견 에 대한 조치를 실행하고 종합적이고 체계적인 계획을 수립하여 비급여 의료비 관리 정책을 추진하기 위한 전담조직을 설치할 필요가 있다. 8) 비급여행위 한방 표준화 행위정의 개발연구(대한한의사협회, 2013), 비급여행위 치과 표준화 행위정의 개발 연구(대한치과의사협회, 2013), 비급여행위 의과 표준화 행위정의 개발연구(대한의사협회, 2014), 진료비 정보 공개 관리체계 연구(경북대학교, 2015) 14
셋째, 보건복지부는 전체 의료기관이 표준화한 비급여 의료비 코드 및 진료비 세부내 역서를 사용하도록 의무화할 수 있는 방안을 마련할 필요가 있다. 보건복지부가 그간 수행하고 있던 각종 시범사업은 공공의료기관을 중심으로 진행되 어 왔다. 2016년 7월부터 실시하는 비급여 항목 표준화 연구용역 도 47개 공공 의료기관 을 대상으로 비급여 항목 진료비용 공개를 위한 용어 분류 표준화, 비급여 진료비 수집 분석 공개 등 관리체계를 구축하겠다고 한다. 그러나 표준화된 비급여 의료비 코드와 진료 비 세부내역서가 민간의료기관까지 사용되지 않는다면 실효성이 없게 된다. 건강보험의 경우에는 건강보험공단에 진료비를 청구하기 위해 공통의 코드 및 세부내 역서를 사용할 수밖에 없지만, 비급여 의료비의 경우 현행 제도에서 강제하기 힘든 상황이 다. 따라서 보건복지부는 민간 의료기관이 표준화된 비급여 의료비 코드 및 진료비 세부내 역서를 사용하도록 의무화할 수 있는 법적 근거를 마련할 필요가 있다. 넷째, 보건복지부는 개정 의료법 에 따른 비급여 현황 조사 분석 및 결과공개의 대상 을 병원급 의료기관으로 하고 있어, 전체 의료기관의 대부분을 차지하는 의원급 의료기관이 제외된 문제가 있다. 보건복지부가 입법예고한 의료법 시행규칙안 에 따르면 비급여 현황 조사 분석 및 결과공개 대상을 병원급 의료기관에 한정하고 있다. 이에 따라 보건복지부는 2016년에는 요양병원을 포함한 150병상 초과 병원급 의료기관까지 공개대상으로 하고, 2017년은 전체 병원급 의료기관을 대상으로 확대할 예정이라고 한다. 그러나 전체 의료기관의(한방 치과 약국 제외) 90%를 차지하는 의원급 의료기관은 제외하고 있어 비급여 현황 조사의 실효 성을 저해하고 있다. 특히, 의원급 의료기관에서 발생하는 의료비에서 비급여 의료비가 차지하는 비중이 2012년 14.8%에서 2014년 17.1%로 급격히 증가하고 있음을 감안할 때, 비급여 진료비용 현황조사 대상을 의원급 의료기관까지 단계적으로 확대할 필요가 있다. 9) 다섯째, 개정 의료법 에 따른 비급여 현황 조사 분석의 비급여 의료비 가격 공개 항 목을 현재 건강보험심사평가원이 공개하고 있는 52개 항목보다 확대할 필요가 있다. 9) 의원급 의료기관의 비급여 의료비 비중은 국민건강보험공단의 2014년도 건강보험환자 진료비 실태조사 에서 인용하였다. 15
보건복지부가 입법예고한 의료법 시행규칙안 에 따르면 비급여 진료비용의 항목 기 준 및 금액의 조사결과를 공개하는 대상 항목은 현장에서 실시되는 빈도, 개별항목의 비 용 등을 고려하여 보건복지부 장관이 고시하도록 규정하고 있다. 이에 따라 보건복지부는 공개항목의 선정기준을 임상적 유효성이 있으며 다빈도로 실시되는 항목, 고비용 항목, 국민의 비급여 진료비 지출내역 중 높은 비중을 차지하는 항 목으로 한다고 한다. 그러나 이와 같은 기준을 적용할 경우 이미 건강보험심사평가원이 공개하고 있는 52개 항목에 머무를 우려가 있다. 의료법 의 개정취지가 비급여 진료 항목의 금액 등 조사 결과공개를 위한 법적 근 거를 마련하고 국민에게 필요한 정보를 제공하기 위함임을 고려할 때, 현행 수준보다 공 개 항목을 더 확대할 필요가 있다. 또한 보건복지부는 건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 고시 에 이미 700여개 비급여 의료행위를 분류하고 있으므로 동 분류를 참고하여 공개 항목을 결정할 필요가 있다. 여섯째, 보건복지부는 비급여 이해관계자의 의견수렴 및 협의를 할 수 있도록 비급여 의료비 정책 협의회 를 구성 운영할 필요가 있다. 정부가 비급여 의료비 관리 정책을 추진하려면 의료서비스 공급자인 병원급 의료기 관, 의원급 의료기관, 의료서비스 이용자인 환자, 건강보험을 관리하는 국민건강보험공단, 그 외 학계 등 여러 이해관계자의 대립을 조율하고 협의하는 과정이 필요하다. 이를 위해 보건복지부는 과거 간병서비스 제도화 도입 사례와 같이 정부, 환자단체, 의료계, 민간보 험, 학계 등 사회 각 계층의 대표자로 구성된 비급여 의료비 관리를 위한 협의체를 운영 할 필요가 있다. 16
일곱째, 장기적으로 비급여 의료비 관리를 위해 건강보험 급여항목과 함께 비급여 항목 까지 건강보험에서 관리할 수 있는 제도 개선 방안을 검토할 필요가 있다. 보건복지부는 건강보험제도의 주무부처로서 건강보험에 대한 정책 추진 및 관리는 하고 있지만, 건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목에 대한 정책 추진 및 관리는 미흡한 상황이다. 그러나 비급여 의료비가 전체 의료비에서 차지하는 비중이 점점 증가하여 약 20%에 달하고 있고, 보건복지부가 비급여 항목을 점진적으로 급여화하여 건강보험 보장 률을 높이는 정책을 추진하고 있는 점을 고려할 때, 보건복지부는 건강보험 급여항목 뿐 만 아니라 비급여 항목도 건강보험제도의 일부로 보아 통합적으로 관리하는 방안을 검토 할 필요가 있다. 10) 이와 같이 비급여 항목을 건강보험제도에 포함시킬 경우, 비급여 항목의 표준화가 가 능해지므로 급여 항목과 함께 비급여 항목의 청구를 의무화 할 수 있게 된다. 또한 비급 여 항목의 적정성 등을 심사 평가할 수 있으므로 환자는 안정적인 비급여 가격으로 적정 한 의료서비스를 제공받을 수 있게 된다. 결국 이런 방안은 국민의료비의 증가를 완화하 여 가계 부담을 줄이는 데 기여할 수 있을 것으로 예상된다. 10) 국민건강보험법 시행규칙 제16조에 따르면 건강보험 급여에 해당하는 항목 중 동법 시행령 별표 2 제 4호에 의거하여, 보건복지부령으로 정하는 항목의 요양급여비용의 100분의 100의 범위에서 본인이 부담 하는 항목이 있다. 비급여 항목도 이와 같은 방식으로 관리할 경우 본인부담률이 100%이므로 건강보험 재정이 투입되지 않아 건강보험 급여항목에 해당하지는 않지만, 국민건강보험법 에 근거하여 비급여 항목을 관리할 수 있게 된다. 17
2 가습기살균제 피해 원인 규명 및 재발방지대책 마련 필요 (보건복지부, 환경부) 11) 가. 현황 2015년 가습기살균제 피해와 관련한 정부 예산 사업으로 환경부의 가습기살균제 피 해자 지원 사업이 있다. 동 사업은 가습기살균제 피해자의 경제적 어려움을 경감하기 위 하여 의료비와 진료비를 지원하는 것으로, 2015년 예산액 25억원 중 11억 3,500만원이 집 행되고 13억 6,500만원은 불용되었다. 동 사업은 1990년대 중반 CMIT, MIT, PHMG, PGH 등의 화학물질을 함유한 가습 기 살균제가 제조 판매된 후, 2011년 4월에 원인미상 중증 폐질환 임산부의 잇따른 입원 에 대한 정부의 역학조사로 가습기살균제가 원인임을 규명한 이후, 피해자를 지원하기까지 의 일련의 과정을 배경으로 하고 있다. 이하에서는 가습기살균제 피해와 관련하여 가습기살균제 제조 판매과정에서의 유해화 학물질 및 함유제품 관리와 폐질환 발생 후 원인 규명단계로 구분하여 각 단계별로 내재된 문제점과 이에 대한 개선방안을 살펴보았다. [표 1] 2015년 가습기살균제 피해자 지원사업 결산 현황 (단위: 백만원) 사업명 세출예산액 예산현액 집행액 다음연도 본예산 추경예산 (A) (B) 이월액 불용액 가습기살균제 피해자 지원 2,500 2,500 2,500 1,135-1,365 자료: 환경부 김윤희 예산분석관(younhee@assembly.go.kr, 788-3738) 강상규 예산분석관(skang@assembly.go.kr, 788-3738) 18
2-1. 유해화학물질 및 함유제품 관리체계 재정비 필요 가. 현황 1994년 11월 유공이 미국에서 개발된 화학물질인 CMIT와 MIT를 이용하여 가습 기살균제를 제조하기 시작하였고, 2001년부터 옥시가 향균카페트 용도로 유해성을 심사 받은 PHMG를 이용하여 가습기 살균제를 제조 판매하였다. 이때부터 판매가 금지된 2011년까지 11개 제조사 14개 제품이 연평균 60만개씩 판매되었으며 이 중 옥시의 제 품이 450만개 판매되어 80% 이상의 시장점유율을 차지하였다. 가습기살균제의 제조 및 유통과 관련하여 원료물질인 유해화학물질의 유해성을 심사 하는 환경부의 경우 CMIT와 MIT는 기존화학물질이란 이유로 유해성 심사 대상에서 제 외하였고, 1996년 PHMG 그리고 2003년 PGH에 대해서 유해성 심사를 수행하였으나 유 해물질이 아닌 것으로 판정하였다. 이러한 심사는 유해화학물질관리법 및 동 법 시행령 에서 정한 절차에 따라 수행한 것으로 당시 흡입독성에 대한 심사는 의무절차가 아니어서 추진하지 않았다. 1) 공산품의 안전관리 주무부처인 산업통상자원부의 경우 가습기살균제는 품질경영 및 공산품 안전관리법 에 규정된 관리대상이 아니라는 이유로 관리대상 공산품에서 제외하 고 세정제에 대해서만 자율안전확인제도를 거쳐 통합인증마크를 부여하고 관리하였다. 2) 2007년부터 세정제 품목으로 6개 제품이 신고되고 시험검사기관에서 신고내용의 확인검 사를 수행하였는데 세정제라는 이유로 체내 흡입에 대한 안정성 검사는 생략하고 피부 접 촉 등에 대한 위해성 심사만 진행하였다. 약사법 에 따라 감염병 예방을 위한 살균이나 살충 그리고 이와 유사한 용도로 사 용되는 제제에 대해 의약외품으로 지정 관리하는 식약청(당시 보건복지부 산하)의 경우 도 가습기살균제가 감염병 예방이라는 목적과 부합하지 않는다는 이유로 지정 관리 대상 에서 제외하였다. 3) 1) 1992년 2월 2일 유해화학물질관리법 제정 시행 이전 유통된 화학물질은 기존화학물질로 그 이후 제 조 유통된 것은 신규화학물질로 구분한다. 2) 자율안전확인 신고제도란 제조 수입업자가 해당 제품이 안전기준에 적합한 것임을 스스로 확인하여 인증기관에 신고 후 판매하는 제도이다. 3) 약사법 제2조제7호에 따르면 의약외품이란 가. 사람이나 동물의 질병을 치료 경감( 輕 減 ) 처치 또는 예방 할 목적으로 사용되는 섬유 고무제품 또는 이와 유사한 것, 나. 인체에 대한 작용이 약하거나 인체에 직 접 작용하지 아니하며, 기구 또는 기계가 아닌 것과 이와 유사한 것, 다. 감염병 예방을 위하여 살균 살 충 및 이와 유사한 용도로 사용되는 제제로서 식품의약품안전처장이 지정하는 것을 말한다. 19
나. 개선방향 가습기살균제는 2011년 판매가 금지되기까지 유해화학물질이나 이를 함유한 제품의 관리 사각지 대에서 제조 판매되었다. 가습기살균제 피해 이후 유해화학물질 및 함유제품 관리에 있어서 여러 가지 제도변 화가 일어났다. 특히 2015년 화학물질의 등록 및 평가 등에 관한 법률 제정 및 시행으로 환경부의 유해성 심사대상이 기존의 신규화학물질에서 제조 수입되는 등록대상 기존화학 물질까지 확대되었다. 또한 산업통상자원부가 관리하던 8종의 생활화학가정제품과 관리사 각지대에 있던 소독제 등의 7개 제품 등을 이관받아 관리하게 되었다. 그러나 이러한 제도개선만으로는 유통 중인 유해화학물질과 이의 함유제품 관리, 특 히 병원균과 세균 등 생물을 죽이는 효능이 있는 살생물질(biocide)의 관리에는 미약한 측 면이 있다. 가습기살균제 피해와 같은 사건의 재발방지를 위해서 다음과 같은 유해화학물질 관리 제도 개선이 필요하다. 첫째, 유통 중인 유해화학물질의 사용실태 전수조사 및 위해성 평가를 실시하고, 이 들 화학물질과 함유제품을 연계하여 제품군별 함유 유해화학물질 목록을 서둘러 마련할 필요가 있다. 둘째, 이러한 조사결과를 바탕으로 독성이 크고 소비자에게 노출될 우려가 높은 유해 화학물질 및 함유제품에 대해서 우선적으로 사용제한이나 안전기준을 설정하고, 비록 유 해화학물질이 함유되어 있으나 타 부처나 다른 법에서 관리되고 있지 않는 제품은 화학 물질의 등록 및 평가 등에 관한 법률 의 위해우려제품으로 지정하여 관리의 사각지대가 발생하지 않도록 해야 할 필요가 있다. 셋째, 기존 유해화학물질이라도 새로운 용도의 제품에 사용될 시, 새로운 용도에 따 른 살생물질의 유해성 평가와 제품의 위해성 평가의 재실시를 고려할 필요가 있으며 장기 적으로는 유해화학물질(특히, 살생물질) 함유제품의 제조 시 사전허가제도 도입 등을 검토 해 볼 수 있다. 20
2-2. 원인미상 질환의 원인규명 등 역학조사에 대한 질병관리본부의 역할 강화 필요 가. 현황 2006년 3월 서울아산병원에 급성 간질성폐렴 환자 3~4명이 거의 동시에 입원하였다. 서울아산병원 의료진은 원인을 규명하지 못한 채 서울대학교병원에서 동일 증상으로 보고된 환자를 포함한 15명 환자의 증상사례에 대해 대한소아과학회지에 보고하였으며 전국적인 규 모의 역학 연구가 필요한 것으로 제언하였다. 4) 2008년 전국단위의 후향적 설문조사 및 서울지역 5개 상급종합병원 간 전향적 공동연구가 수행되었다. 5) 질병관리본부 국립보건연구원 감염병센터 인플루엔자바이러스팀은 연구진으로부 터 5개 의료기관에서 수집된 환자 9명의 검체에 대한 검사를 의뢰받아 바이러스 및 세균 배양 검사 등을 수행한 결과, 환자 간 공통적인 병원체가 검출되지 않아 연구진은 특정 감염병을 원 인으로 추정하지 못하고 전국적인 전향적 공동연구가 필요한 것으로 논문에 기술하였다. 2011년 4월 서울아산병원에 중증의 호흡곤란 증상을 보이는 임산부 폐렴 환자가 잇달 아 입원하면서 의료진은 2009년 유행했던 신종플루 등과 같은 새로운 바이러스 질환이 아닌 지 의심하였고 이에 질병관리본부에 역학조사를 의뢰하였다. 6) 질병관리본부는 역학조사에 착수하여 8월 31일 가습기 살균제를 위험요인으로 추정하고 최종인과관계가 확인될 때까지 가습기 살균제 사용 및 출시를 자제할 것을 권고하였다. 마침내 보건복지부는 2011년 11월 동물 흡입성독성실험 중간결과를 발표하고 가습기 살균제 6종에 대해 강제수거 명령 및 가 습기 살균제 사용 중단을 강력히 권고하였으며, 2012년 2월 동물 흡입성독성실험을 완료하 면서 가습기살균제가 폐손상의 원인임을 최종 발표하였다. 4) 전종근 등. 2006년 초에 유행한 소아 급성 간질성폐렴. 대한소아과학회지. 2008;51(4):383-390. 5) 김병주 등. 급성 간질성 폐렴의 전국적 현황조사. 대한소아과학회지. 2009;52(3):324-329. 6) 폐손상조사위원회. 가습기 살균제 건강피해 사건 백서. 보건복지부 질병관리본부. 2014.12. 21
나. 개선방향 원인미상 질환에 대한 정부차원의 역학조사 절차가 체계적으로 갖추어져 있지 않아 가 습기살균제로 인한 폐질환 피해 규명이 지연되었다. 2006년 이후 의료진 사이에서 원인미상 폐렴의 원인규명을 위한 지속적인 노력이 있었 으나 원인을 밝혀내는데 한계가 있었고, 논문에서 전국단위의 연구 등이 필요한 것으로 제 언하였으나 이를 정부에 공식적으로 전달 및 요청할 수 있는 절차가 미흡하였다. 또한 당시 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 에서도 감염병 외에 원인미상 질환에 대해 역학조사 를 수행할 법적 근거가 미비하였다. 따라서 원인미상 질환에 대하여 질병관리본부가 신속하게 원인을 규명할 수 있도록 다음 과 같이 역할을 강화할 필요가 있다. 첫째, 관계 법령 정비 등을 통해 의료인이 요청하는 역학조사 신청 창구와 역학조사 수행 주관기관을 보건복지부(질병관리본부)로 일원화할 필요가 있다. 새로운 화학물질이 지속적으로 개발되고, 유해환경이 증가하고 있어 가습기 살균제와 같은 유해물질로 인한 원인이 밝혀지지 않은 질환이 지속적으로 발생할 것으로 예상된다. 이 때 의료현장은 이와 같은 환경 요인으로 발생할 수 있는 질병 또는 사망을 확인할 수 있는 마지막 경로이므로 역학조사 요청에 신속하게 대응하는 것이 필요하다. 이에 따라 2015년 7월 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 이 개정되면서 감염병 및 감염병 외의 원인미상 질환에 대하여 의료인이 역학조사를 요청할 수 있는 법적 근거 가 마련되었다. 7) 그러나 환경성질환의 발생 또는 환경유해인자로 인한 건강피해가 우려되거나 의심되 는 지역 주민에 대해서는 여전히 환경부가 환경보건법 역학조사를 실시하고 있는 상황 이다. 8) 7) 제18조의2(역학조사의 요청) 1 의료법 에 따른 의료인 또는 의료기관의 장은 감염병 또는 알 수 없 는 원인으로 인한 질병이 발생하였거나 발생할 것이 우려되는 경우 보건복지부장관 또는 시 도지사에게 제18조에 따른 역학조사를 실시할 것을 요청할 수 있다. 제18조의4(자료제출 요구 등) 1 보건복지부장관은 제18조에 따른 역학조사 등을 효율적으로 시행하기 위 하여 관계 중앙행정기관의 장, 대통령령으로 정하는 기관 단체 등에 대하여 역학조사에 필요한 자료제출 을 요구할 수 있다. 22
국민 건강상 발생한 문제에 신속하게 대응하기 위해서는 의료인의 전문지식과 판단 이 필요하고, 환경부 산하의 환경보건센터가 대부분 보건복지부 소관인 의료 기관임을 고 려할 때, 환경성질환에 대하여서도 질병관리본부가 주관기관으로서 역학조사를 수행할 수 있도록 일원화할 필요가 있다. 9)10) 따라서 정부는 환경성질환에 대하여서도 보건복지부(질병관리본부)가 주관기관으로서 역학조사를 수행할 수 있도록 관계 법령을 정비할 필요가 있다. 둘째, 원인미상 질병발생 사례에 대하여 신속하게 대응할 수 있도록 프로세스를 보완 할 필요가 있다. 2015년 7월 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 개정 이후 아직 후속작업이 이루 어지지 않았다. 따라서 의료현장에서 원인을 알 수 없는 질병에 대한 역학조사 요청이 있 을 경우 역학조사 수행 여부에 대해 신속하게 판단하고 환경부 등 다른 부처 등에 역학조 사 이관여부, 역학조사 실시 방법 및 규모 등을 객관적으로 결정하기 위한 프로세스를 조 속히 마련할 필요가 있다. 셋째, 의료인들이 원인미상 질병에 대응할 수 있는 지침을 마련할 필요가 있다. 2003년 중증급성호흡기증후군(SARS) 유행, 2009년 신종플루, 2011년 가습기살균제, 2015년 중동호흡기증후군(MERS) 등으로 의료인들의 감염성 질환 등에 대한 인지수준이 높아졌고 역학조사의 중요성에 대해서도 공유되었으며, 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 의 개정으로 원인미상 질병에 대한 의료인의 역학조사 요청 근거도 마련되었다. 이에 대해 원인미상 질병에 대한 역학조사 요청여부 등을 의료인의 주관적 판단에만 의존하기 보다는 관련 안내서를 마련하여 의료인들에게 정보를 제공할 필요가 있다. 가습 기살균제 피해 사례와 같이 의료인들은 2006년부터 원인미상의 질환에 대해 인지하고 있 었고 전국적 역학조사가 필요한 것으로 논문에서 제안하였으나 실제 정부에 역학조사를 공식 요청한 것은 2011년이었다. 8) 환경보건법 제15조(환경 관련 건강피해의 역학조사 등) 1 환경부장관과 지방자치단체의 장은 환경성질 환의 발생 또는 환경유해인자로 인한 건강피해가 우려되거나 의심되는 지역 주민에 대하여 역학조사를 실 시할 수 있다. 9) 현재 환경부는 환경유해인자로 인한 건강피해의 규명 등을 위한 조사 연구 등을 위하여 환경보건센터 를 지정 운영하고 있다. 10) 2015년 지정된 환경보건센터 13곳 중 9곳이 의료기관이고 2곳이 의과대학이다. 23
[표 2] 역학조사 관련 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 개정전후 비교 개정 전 제18조(역학조사) 1 질병관리본부장, 시 도지사 또는 시장 군수 구청장은 감염병이 발생하여 유행할 우려가 있다고 인정하면 지체 없이 역학조사를 하여야 한다. <단서 신설> <신설> 개정 후(2015.7.6.개정, 2016.1.7. 시행) 제18조(역학조사) 1 ------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------ -----------------------------------------하고, 그 결과 에 관한 정보를 필요한 범위에서 해당 의료기 관에 제공하여야 한다. 다만, 지역확산 방지 등을 위하여 필요한 경우 다른 의료기관에 제 공하여야 한다. 제18조의2(역학조사의 요청) 1 의료법 에 따른 의료인 또는 의료기관의 장은 감염병 또 는 알 수 없는 원인으로 인한 질병이 발생하 였거나 발생할 것이 우려되는 경우 보건복지 부장관 또는 시ᆞ도지사에게 제18조에 따른 역학조사를 실시할 것을 요청할 수 있다. 2 (생략) 3 (생략) 24
3 필수의료과목 및 지방병원의 의사 확보를 위한 의사 수 확대 필요(보건의료정책관) 가. 현황 11) 우리나라의 인구 천명 당 활동의사 수는 2.2명으로 OECD평균 3.3명에 비해 낮은 수 준으로 33개국 중 한국보다 낮은 국가는 멕시코, 칠레, 브라질, 콜롬비아, 터키, 중국, 남아 프리카, 인도, 인도네시아 등 9개국이다. 의사 1인당 연간 진찰건수는 6,732건으로 OECD 평균 2,277건에 비해 약 3배 수준이며, OECD 국가 중 가장 높다. 1) 한편, 의과대학 정원은 2007년부터 9년 동안 연 3,058명으로 정체되어 있고 전공의를 지원한 의사 수(전공의/레지던트)는 2006년 3,416명에서 2009년 3,623명으로 증가하였다가 2015년 3,190명으로 감소 추세이다. 2) 현재 의사 수가 적정한가에 대해서는 찬반 대립이 있다. 의사들은 의사 수가 많아 축 소할 필요가 있다는 입장이고, 소비자나 학계는 의사 수를 확대할 필요가 있다는 입장이 다. 축소를 주장하는 쪽은 실력이 낮은 의사 양산으로 의료서비스 질이 저하될 우려가 있 고 교수와 교육시설이 미흡하며, 의사 실업으로 인한 사회적 손실, 의사수입 감소로 유인 수요 현상 발생, 국민의료비 증가 등을 주장한다. 3) 반면에 확대를 주장하는 쪽은 대기시 간 감소와 면담시간 증가 등으로 의료서비스 질 향상, 경쟁원리에 의한 의료서비스 질 향 상, 의사들의 독점력 약화, 선택의 폭 증가로 인한 소비자 효용 증대, 의료자원의 지역 간 불균형 분포 문제 해소 기여 등을 주장한다. 4) 김태은 예산분석관(tekim@assembly.go.kr, 788-4637) 1) OECD, Health at a Glance, 2015. 2) 의과대학 정원은 고등교육법 제32조 및 동법 시행령 제28조제3항 및 제4항에 의거, 교육부장관과 보건 복지부장관이 협의하여 결정한다. 3) 유인수요: 의사인력이 증가하면 의사 수입이 감소되어 일정한 수준의 수입을 기대하는 의사가 환자의 의 료 수요를 유도하는 것을 말한다. 4) 양봉민 외, 보건경제학 178~181쪽, 2015. 25
[표 1] 의사 현황(한의사, 치과의사 제외) (단위: 명) 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 의과대학 정원 1) 3,097 3,058 3,058 3,058 3,058 3,058 3,058 3,058 3,058 3,058 의사면허 취득자 3,489 3,305 3,887 3,510 3,224 3,095 3,208 3,032 3,200 3,125 전공의 확보 3,416 3,490 3,462 3,623 3,554 3,552 3,546 3,414 3,285 3,190 의사 수(누적) 88,139 91,400 95,014 98,360 101,371 104,332 107,221 109,500 112,407 115,322 활동의사 수 2) 68,143 70,355 75,714 79,046 82,137 84,544 86,761 90,710 92,927 95,076 활동 중인 의사 1인당 국민 수 719 700 654 630 615 600 587 564 552 542 주: 1) 의과대학 정원의 경우 정원 외 입학 제외 2) 활동의사 수는 병원, 의원 조산원, 보건소(보건소, 보건지소, 보건의료원 포함) 등에 종사하는 인력 자료: 보건복지부 나. 개선방안 현재 의사 수급의 적정성을 판단하기 위해 지방의 의료인력 공급, 의사인건비 증가 율, 정부 정책방향 등을 분석하였다. 첫째, 지방은 의사충원이 어렵고 일부 지역은 내과, 외과, 산부인과, 소아과 등 필수 의료서비스 조차 공급되지 않고 있다. 2014년 기준 인구 10만명당 의사수는 전국평균은 172명이나, 경북은 116명, 울산은 123명, 서울은 267명으로 2배이상 차이가 나고 있다. 5) 또한 분만 취약지 수는 2011년 52 개, 2012년 48개, 2013년 48개, 2014년 46개, 2015년 37개로 보건복지부의 분만산부인과 설치 및 운영비 지원에도 해소되지 않고 있다. 산부인과 외에 필수의료서비스로 분류되는 내과, 외과, 소아과의 경우에도 해당 진료과목이 없는 지역이 각각 5개, 10개, 14개 지역 으로 조사되었다. 보건복지부는 의사 및 병원의 지역 불균형 문제를 시설비 인건비 운영비 등 각종 지원 을 통해 해소하고자 하나 이와 같은 지원에도 일부 과목 및 지방에서는 인력충원이 잘 안 되고 있다. 분만산부인과 설치 시 시설장비비와 운영비를 지원(시설장비비 10억원, 운영비 연 5억원)하나 분만실이 없는 지역이 여전히 37개나 있고, 지방의료원 적십자병원에 의사 5) 보건복지부, 제1차 공공보건의료 기본계획(2016 2020), 2016.3 26
충원을 위해 의사 1인당 연간 2억원의 인건비를 지원하나 집행률이 73.2%(45억원 중 33 억원 집행)로 저조하다. 6) 둘째, 의사 인건비는 근로자 평균소득에 비하여 상대적으로 높은 증가율을 보이고 있 고, 지방의 의사 인건비는 수도권보다 더 높아 지방병원의 경영은 악화되고 있다. 의료기관 회계기준 운영사업보고서 에 따르면 100병상 이상의 종합병원에 소속된 의사인건비는 2008년 1억 2,200만원에서 2014년 1억 6,500만원으로 연평균 5.2%씩 증가 하였는데, 이는 같은 기간 근로자 평균소득 증가율 3.2% 보다 2.0%p 높은 수치이다. 지역별 전문의 1인당 인건비를 살펴보면, 전문의 1인당 인건비는 울산이 2.6억원으로 가장 높고 서울이 1.3억원으로 가장 낮은데, 이는 앞서 지역별 인구 10만명당 의사 수와 비슷한 분포를 가진다. 이와 같이 의사인건비의 높은 증가율과 비수도권 지역의 상대적으로 높은 의사 인건 비로 지방병원의 경영난은 가중되고 있다. 그 결과 휴 폐업한 지방병원은 2001년 43개소 에서 2005년 39개소, 2009년에는 95개소로 증가하였다. 의사 인건비의 높은 증가율은 여러 가지 원인이 있겠으나, 의사수요에 비해 공급이 부족한 것을 하나의 요인으로 볼 수 있을 것이다. 6) 참고로 변호사의 경우 1990년대 사법고시 합격자 300명으로 증원, 1996년 500명으로 증원, 이후 1,000명까 지 단계적 확대, 2010년 로스쿨제도 도입(연 1,500명의 변호사 배출) 등으로 전체적인 변호사 수가 증가하 면서 지방(비수도권)의 개업변호사 수는 1990년 595명에서 2000년 1,221명, 2010년 1,844명, 2016년 3,137명 으로 증가하였다. 연도별 변호사 현황 (단위: 명) 1990 1995 2000 2005 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 변호사 수 1,984 3,079 4,164 6,954 10,255 10,940 11,645 13,126 14,907 16,440 17,865 - 수도권 1,389 2,144 2,943 5,415 8,411 9,007 9,618 10,881 12,364 13,591 14,728 - 지방 595 935 1,221 1,539 1,844 1,933 2,027 2,245 2,543 2,849 3,137 자료: 법무부 27
[표 2] 연도별 수가인상률, 의사인건비, 근로자평균소득 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 의사인건비 122 127 135 144 154 163 165 (단위: %, 백만원) 연평균 증가율 (증가율) 4.1 6.3 6.7 6.9 5.8 1.2 5.2 근로자평균소득 증가율 0.8 3.2 3.9 5.4 3.2 2.8 3.2 주 1. 의사인건비는 2007.7.27. 시행된 의료기관회계기준 규칙 에 따라 2007년 이후의 자료를 기준으로 함 2. 의사인건비는 100병상 이상 종합병원 기준임 3. 근로자평균소득은 고용노동부 고용형태별 근로실태조사 에 따른 근로자평균 근로소득(명목임금기 준)을 국가통계포털(www.kosis.kr)에서 추출함 자료: 보건복지부, 국가통계포털(www.kosis.kr) 전문의 1인당 인건비 [표 3] 지역별 전문의 1인당 인건비(2014년 기준) 울산 경남 경북 충북 전북 경기 강원 전남 충남 부산 인천 제주 대구 대전 광주 서울 263 212 197 181 171 170 170 170 166 163 161 160 153 152 137 132 주: 100병상이상 종합병원의 지역별 1인당 인건비 자료: 한국보건산업진흥원, 의료기관 회계기준 운영사업보고서, 2015.12 (단위: 백만원) 셋째, 해외환자 유치, 병원의 해외진출 지원, 연구중심병원 육성 등 보건복지부의 보 건산업육성 정책으로 의사 수요가 증가하고 있으므로 의사 수를 확대할 필요가 있다. 2015년도 기준 국내에서 진료 받은 해외환자 수는 27.8만명(추정)이고 2016년에는 30 만명이 넘을 것으로 예상되며, 보건복지부는 2020년에 100만명 유치를 목표로 하고 있다. 또한 보건복지부는 병원들의 해외진출도 지원하고 있는데, 보건복지부가 대표적 해외진출 성과로 제시하는 아랍에미리트 셰이크 칼리파 왕립병원 위탁수주의 경우 서울대병원에서 의사 40여명을 포함 한국의료진 200여명이 파견되었다. 해외병원 위탁경영 수주나 의료기 관의 해외진출 확대는 의사 수요를 더욱 증가시킬 것으로 예상된다. 의사의 업무 영역이 진료뿐 아니라 연구까지 확대되고 있는데, 보건복지부는 진료영 역에서 축적된 지식을 연구 및 사업화로 연결될 수 있도록 2013년부터 연구중심병원 육 성 정책을 실시하고 있다. 동 정책에 따라 진료를 보지 않는 연구전담의사와 연구업무 비 중이 30%이상인 연구참여 임상의사도 1,300명이 넘는다. 28
보건산업육성정책 외에도 전공의의 수련환경 개선 및 지위 향상을 위한 법률(2016. 12. 23. 시행) 제정으로 주당 평균 93.9시간(레지던트 1년차 기준) 수준이었던 전공의 근 무시간이 주 80시간으로 제한됨에 따라 입원전담전문의 도입 등 의사 수요는 증가할 것 으로 예상된다. 7) 한국보건사회연구원은 보건의료인력 수급 중장기 추계 결과 를 통해 의사 인력은 2024년부터 공급부족 현상이 발생하여 2030년에는 4,267 ~ 9,960명의 공급부족이 발생할 것으로 전망하면서 입학정원의 조정이 필요하다고 밝히고 있다. 의과대학에 입학하여 의 사 자격을 갖기 위해서는 최소 6년이 필요하고, 전문의 자격을 갖기 위해서는 약 11년(대 학 6년, 인턴 1년, 레지던트 4년)이 소요되므로 의사 수 확대를 위해서는 지금부터 의과대 학 입학정원의 확대가 필요하다. 의사 수 확대가 어렵다면 산부인과, 외과 등 비선호 전공 과목의 정원을 확대하고 그 인원만큼 의과대학 정원을 확대하여 필수의료서비스 공급에 차질이 없도록 하는 최소한의 조치는 필요할 것으로 본다. 7) 레지던트 주당 근무시간 : 한국병원경영연구소, 전공의 수련환경 개선과제와 지원체계 구축방안, 2014. 29
4 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원 중복 등 비효율성 해소 필요(건강보험정책국) 가. 현황 8) 국민건강보험공단(이하 공단)은 건강보험제도 운영의 보험자로서 건강보험 가입자와 피부양자 자격관리, 보험급여 관리 및 비용 지급, 건강증진사업, 건강보험 재정 운영 등을 소관한다. 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정 성을 평가하기 위해 설립되었다. 두 기관 모두 국민들이 부담하는 건강보험료로 운영되며, 보험급여비와 심평원 부담 금을 제외한 공단의 사업비와 관리운영비는 1조 2,988억원이고 심평원은 3,785억원이다. 1) 나. 개선방안 공단과 심평원은 동일한 자료의 중복 관리, 정보 공유 미흡, 각각 소관 연구소 운영, 심평원의 홍보비 집행 등 비효율성을 개선할 필요가 있다. 첫째, 두 기관이 동일한 자료를 각각 보유 관리함에 따라 전산구축비와 보완시스템 비용 등이 중복으로 지출된다. 두 기관 모두 건강보험 청구 및 급여비 자료를 보유하고 있으며, 추가적으로 공단은 가입자 정보와 건강검진 자료를, 심평원은 급여비 심사 자료(삭감 및 조정사유 등)를 보유 하고 있다. 일례로 두 기관이 각각 추진하고 있는 빅데이터 구축사업의 경우 이들 자료를 자체 업무 및 연구에 활용할 뿐 아니라 심의를 거쳐 외부 연구자들에게 유료로 제공하고 있는 데 두 기관의 보유 자료가 유사하다 보니 제공 자료도 유사한 것으로 조사되었다. 표본자 료의 경우 명세서 일반내역 테이블, 진료내역 테이블, 수진자 상병내역 테이블, 원외처방 김태은 예산분석관(tekim@assembly.go.kr, 788-4637) 김윤희 예산분석관(younhee@assembly.go.kr, 788-3738) 1) 국민건강보험법 에 따라 심평원은 연간 운영비와 사업비 등을 공단으로부터 받고 있다. 30
전 상세내역 테이블 등 제공형태 및 제공변수가 유사하다. 공단과 심평원은 전산구축비와 인건비, 운영비, 사업비로 연간 517억원, 399억원씩 지출하고 있다. 2) 지 않다. 둘째, 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 자료 공유가 원활하게 이루어지고 있 예를 들어 건강보험 보장성 강화에 대한 재정추계 및 분석과정에서 두 기관간 자료 공유가 원활하게 이루어지고 있지 않다. 건강보험 보장성 강화에 따른 재정소요액을 토대 로 건강보험 보험료율이 결정되고 보장성 강화 항목 및 일정이 수립되는 만큼 재정소요액 을 정확히 추계하는 것이 필요하다. 건강보험 보장성 강화에 따른 소요재정 추계는 크게 3단계로 이루어지고 있다. 1단계 는 5개년 중기 보장성 강화 계획수립 시 급여확대 방향 및 내용 등을 토대로 국민건강보 험공단에서 소요재정을 추계하는 단계이며, 2단계는 차년도 회계연도의 수가, 보험료율 확정 및 보장성 강화 항목 결정 시 정책여건 등을 반영하여 소요재정을 재추계하는 단계 로 매년 국민건강보험공단이 수행하게 된다. 3단계는 당해 연도에 이루어지는 보장성 강 화 항목의 급여 기준 및 수가 등에 대한 세부사항을 결정하고, 이를 토대로 소요재정을 재추계하는 단계로 주로 건강보험심사평가원이 수행하게 된다. 이후 실제 발생한 지출에 대해서는 국민건강보험공단에서 건강보험 자료를 토대로 분석하고 있다. 이와 같이 재정 소요액 추계 기관(국민건강보험공단, 건강보험심사평가원)과 사후 분석 기관(건강보험공 단)이 상이하다 보니 추계 과정에 대한 정보 공유가 부족하고 사전 재정추계와 사후 지출 분석 업무간 환류가 원활히 일어나지 않고 있다. 3) 또한 급여 확대 또는 변경 초기에 요양기관에서 급여기준에 대한 혼란이 있어 청구 실적과 건강보험심사평가원의 요양급여비용 심사 후 지급실적이 불일치할 가능성이 높아 사후 재정추계시 건강보험심사평가원의 상세 심사내역이 필요하지만 현재 동 자료는 국민 건강보험공단과 공유되고 있지 않다. 4) 2) 공단(정보관리실, 빅데이터운영실): 인건비 140억원, 사업비 관리운영비 자산취득비 377억원(장기요양제외) 심평원(정보통신실, 박데이터부): 인건비 49억원, 사업비 관리운영비 자산취득비 350억원 3) 이에 대해 보건복지부는 관련기관과 실무자협의 운영체 운영을 통해 보장성 계획시의 재정추계와 사후 지출 모니터링 결과를 공유하고 재정추계를 조정해 나갈 예정이라고 밝히고 있다. 4) 청구실적은 요양기관이 요양급여비용 청구를 위해 입력하는 것을 기준으로 하며, 지급실적은 건강보험심 사평가원의 진료비 심사 후 결정된 급액을 기준이다. 31
셋째, 공단 소속 건강보험정책연구원과 심평원 소속 심사평가연구소에서 수행하는 연 구주제들이 유사하고 연관성이 높으므로 연계연구, 공동연구 등을 통해 연구효율을 개선 할 필요가 있다. 건강보험정책연구원은 건강보험제도 운영에 관한 연구, 건강보험 급여의 적정 보장에 관한 연구, 건강보험 환자 진료비 실태조사, 약제비 적정화 및 의약품 정책에 관한 연구 등을 수행한다. 그리고 심사평가연구소는 심사, 평가, 의료의 질, 비용 효과 등 심평원 업 무의 질 향상을 위한 연구와 건강보험 급여정책 수립에 필요한 정책정보의 분석 및 근거 자료의 개발 등의 연구를 수행한다. 2015년에 공단은 건강보험정책연구원 운영을 위해 93 억원을 지출하였고, 심평원은 심사평가연구소 운영을 위해 44억원을 지출하였다. 5) 연구과제를 비교 분석해보면, 건강보험정책연구원에서 2010년 신포괄수가제 시범사 업 평가, 2012년 신포괄지불제 비급여 진료비 관리 방안, 2013년 포괄지불제 지불모형 개 선방안 연구(신포괄지불제 지불모형을 중심으로)을 실시하였고, 심사평가연구소에서도 2014년 신포괄지불제도 시범사업 평가연구, 2015년 신포괄수가 모형개선 연구를 수행하 는 등 유사한 내용의 연구주제를 중복적으로 수행하고 있다. 이 외에도 진료비 변동요인, 건강보험 해외사례, 만성질환 관련 연구 등 유사주제로 각각 연구하고 있다. [표 5] 건강보험정책연구원과 심사평가연구소 유사 연구과제 사례 주제 건강보험정책연구원(공단) 심사평가연구소(심평원) 신포괄 수가제 진료비 변동요인 해외사례 만성질환 신포괄수가제 시범사업 평가(2010) 신포괄지불제 비급여 진료비 관리 방안(2012) 포괄지불제 지불모형 개선방안 연구(신 포괄지불제 지불모형을 중심으로)(2013) 건강보험 진료비 변동요인 분석(2012) 주요국의 건강보장제도 현황과 개혁동향 (스웨덴, 프랑스, 미국)(2014) 만성질환관리제를 통한 건강지원 서비스 의 의료이용 효과 분석(2015) 신포괄지불제도 시범사업 평가연구(2014) 신포괄수가 모형개선 연구(2015) 진료비 변동요인 및 기여도 분석(2011) 미국의 건강보험 개혁(2010) 만성질환 건강관리 강화를 위한 인센 티브 도입방안 연구(2012) 만성질환 적정관리현황 평가방안 연구 (2008) 5) 건강보험정책연구원(공단): 인건비 40억원, 사업비 관리운영비 53억원(장기요양제외) 심사평가연구소(심평원) : 인건비 25억원, 사업비 관리운영비 19억원 32
넷째, 유사 내용으로 두 기관이 각각 홍보비를 집행하여 예산의 낭비를 초래하고 있다. 심평원은 홍보비로 2013년 57억원, 2014년 56억원, 2015년 55억원을 집행하였는데, 홍보내용은 4대중증질환 보장성강화 및 3대 비급여 제도개선, 비급여진료정보, 병원평가 정보, 포괄수가제도, 진료비확인서비스, 전문병원제도 등이다. 그러나 건강보험 관련 홍보는 제도시행 주체인 보건복지부나 국민건강보험의 보험자 인 국민건강보험공단에서 실시하는 것이 바람직하며, 요양급여비의 적정성을 심사하는 심 평원의 역할 범위를 넘어서는 것이라 할 수 있다. 건강보험공단에서도 4대 중증질환 보장 강화 및 3대 비급여 제도개선, 국가건강검진, 건강보험 제도 등의 홍보를 위해 연간 80억 원을 집행하고 있다. 현재 보건복지부와 공단, 심평원의 홍보비 집행은 보건복지부가 역할분담과 홍보 시 기 등을 조정하기 때문에 중복은 없다고 설명하고 있으나, 심평원에서 정부정책과제를 홍 보하는 것은 기관의 업무범위와 부합하지 않으므로 보건복지부는 각 기관의 역할을 고려 하여 재조정할 필요가 있다. 이상에서 살펴본바와 같이 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원은 별도의 조직으 로 운영되어 다양한 업무상 비효율의 문제가 발생하고 있다. 다만, 1998년 의료보험통합 논의 시 재정중심의 심사로 의료의 자율성과 발전을 저해한다는 지적이 있었고 재정관리 기관과 독립된 기구에서 심사의 필요성이 대두되어 심평원이 설립되었으므로, 보건복지부 는 두 기관을 별도 기관으로 운영함에 따른 중복 등 재정운영의 비효율성과 심사평가 전 문기관이 있음으로 인한 전문성과 중립성 등의 장점을 종합적으로 고려하여 개선방안을 모색할 필요가 있다. 33
5 건강보험 재정 운영의 문제점과 개선과제(건강보험정책국) 6) 건강보험은 국민들의 의료보장을 위한 사회보험으로 1963년 도입되었다. 현재 5,000 만명이 넘는 국민 등이 가입되어 있는 국민생활과 가장 밀착된 제도이다. 건강보험 재정은 국민들이 부담하는 건강보험료와 정부지원액, 기타 수입으로 운영되 며, 대부분 보험급여비로 지출된다. 2015년 기준 보험료수입과 기타 수입을 합한 수입액 (A)은 45조원이고, 급여비와 기타 관리운영비 등을 합한 지출액(B)은 48조원이다. 수입과 지출에 따른 당기수지(A-B)는 3조원 적자이나, 정부지원액(C) 7조원을 합할 경우 당기수 지(A-B+C)는 4조원 흑자이다. 그리고 건강보험이 보유하고 있는 적립금(누적재정수지)는 17조원을 기록하였다. 이하에서는 건강보험 재정과 관련된 현안들을 살펴보았다. [표 1] 건강보험 재정수지 현황 (단위: 억원, %) 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 수입(A) 185,514 215,979 248,817 264,989 286,991 329,412 364,685 393,661 421,803 453,035 지출(B) 224,623 255,544 275,412 311,849 348,599 373,766 388,035 415,287 439,155 482,281 당기수지(A-B) -39,109-39,565-26,595-46,860-61,608-44,354-23,350-21,626-17,352-29,246 정부지원(C) 38,362 36,718 40,262 46,828 48,614 50,362 53,507 58,072 63,221 70,974 정부지원 후 당기수지 (A-B+C) -747-2,847 13,667-32 -12,994 6,008 30,157 36,446 45,869 41,728 누적재정수지 11,798 8,951 22,618 22,586 9,592 15,600 45,757 82,203 128,072 169,800 보험료율 4.48 4.77 5.08 5.08 5.33 5.64 5.80 5.89 5.99 6.07 주: 1. 현금흐름 기준 2. 정부지원은 법정부담금 및 과징금지원액임(차상위지원은 수입에 포함) 3. 2016년 정부지원은 7조 974억원으로 2015년과 동일함 4. 보험료율은 직장가입자 기준 자료: 보건복지부, 2016. 2 김태은 예산분석관(tekim@assembly.go.kr, 788-4637) 34
5-1. 건강보험료 부과체계 개편 필요 가. 현황 1) 2015년 1월 보건복지부는 학계, 연구기관 등의 전문가로 구성된 건강보험료 부과체 계개선기획단을 통해 건강보험료 부과체계 개선기획단 활동보고서(안)(2015. 1) 을 발표 하는 것을 검토하였으나, 보류한 바 있다. 활동보고서(안)의 주요 내용으로는 1보수 외 소득이 있는 직장가입자의 보험료 부과 확대 2직장가입자의 피부양자 인정기준 강화 3 지역가입자의 소득 이외의 보험료 부과 기준 합리화 추진(재산에 대한 보험료 부담 완화, 최저보험료 제도 도입, 부과기준에서 성 연령, 자동차 제외)등이다. 구체적으로 1보수 외 소득이 있는 직장가입자의 보험료 부과 확대 는 현행 보험료 부과체계가 보수 외에 임대 사업 금융소득 등 종합소득이 많더라도 연간 7,200만원 이하 인 경우 종합소득에 대해서는 건강보험료가 부과되지 않아 보수 외 소득이 없는 직장가입 자와 형평성의 문제가 있으므로 개선이 필요하다는 내용이다. 예를 들어 보수가 연2,000 만원이고, 보수 외 소득(금융소득, 연금소득, 사업소득 등)이 7,000만원일 경우 현 제도는 2,000만원에 대해서만 보험료를 지불하면 되는 구조이다. 2직장가입자의 피부양자 인정기준 강화 는 재산이 있거나 소득이 많아도 직장가 입자의 피부양자로 등재하여 보험료를 내지 않는 무임승차 문제가 있으므로 개선이 필요 하다는 내용이다. 피부양자제도 는 스스로 생계를 유지할 수 없는 경우 의료 보장을 위한 제도이나, 실제 부담 능력이 있는 자가 피부양자로 등재하여 보험료를 회피하고 있는 문 제가 있어 피부양자로 등재할 수 있는 기준을 강화하자는 것이다. 1) 2014회계연도 결산검 사보고(감사원)에 따르면 종합소득이 4,000만원을 초과하는 피부양자는 4,827명으로 이들 이 피부양자에서 가입자로 전환될 경우 월 12억 7,000만원의 보험료 확보가 가능하다. 3지역가입자의 소득 이외의 보험료 부과 기준 합리화 추진 은 지역가입자의 경우 소득이 낮은 저소득층임에도 보험료 산정 시 재산 자동차에 대해서도 보험료가 부과되어 보험료가 소득에 비해 과도하므로 이를 개선하자는 내용이다. 특히, 연 소득 500만원 이 하의 저소득 지역가입자에만 적용되는 성 연령 등 평가소득이 지나치게 복잡하고, 더 이상 김태은 예산분석관(tekim@assembly.go.kr, 788-4637) 1) 현재 피부양자 인정기준은 재산이 9억원 이하이고 연금소득, 금융소득, 근로소득(기타소득 포함)이 각각 연 4천만원 이하인 경우이다. 35
가구의 실질 부담능력이나 노동시장 현실에 맞지 않으며, 재산 자동차 부분 보험료가 이중 부과되어 저소득층에 불리하게 작용하고 있어 개선이 필요하다는 것이다. 나. 개선방안 건강보험료 부과체계는 형평성문제 등이 있고 전 국민에게 영향을 미치는 사안이므 로 보건복지부는 직장 지역 간 형평성, 국민의 수용 가능성, 재정의 지속가능성에 대한 검 토롤 거쳐 조속히 개선방안을 마련할 필요가 있다. 2) 보건복지부는 시행 시 부작용을 최소화하기 위해 충분한 사전 검토와 최신 부과자료 (2015.1.)를 활용한 정밀한 시뮬레이션 및 영향분석을 실시하고 있다고 밝히고 있다. 그러나 이미 기획단에서 2013년 소득, 건강보험료 납부 등의 자료로 1년 동안 다양 한 시뮬레이션을 실시하였고 그 결과를 바탕으로 여러가지 시나리오가 보고서를 통해 발 표된 것이기 때문에 보건복지부의 설명은 제도 개편 의지가 부족한 것으로 보인다. 3) 보수 외 소득이 있는 직장가입자의 보험료 부과 확대(1) 와 직장가입자의 피부양 자 인정기준 강화(2) 에 대해서는 형평성 문제와 무임승차 문제가 있고 이는 기준을 조 정하면 되는 것으로 단계적 개편이 가능하다. 다만 지역가입자의 소득 이외의 보험료 부 과 기준 합리화 추진(3) 은 보험료 수입이 감소할 것으로 예상되어 직장가입자의 보험료 인상으로 연결될 우려가 있으므로 정확한 영향분석과 사회적 합의 과정이 필요할 것으로 본다. 보건복지부는 2015년 1월에 기획단 발표 이후 1년 동안 검토만 실시하고 있는데, 단 기적으로 현행 부과체계 틀 내에서 개선이 가능한 1과 2는 형평성을 제고할 수 있는 방 향으로 개선하고, 장기적으로는 부담능력에 따라 보험료가 부과되도록 공론화 과정을 거 쳐 사회적 합의를 도출하는 등 조속히 개선방안을 마련할 필요가 있다. 4) 2) 형평성 : 지역가입자는 보수가 투명하게 드러나는 직장가입자에 비해 정확한 소득파악 곤란 수용성 : 보험료를 내지 않던 피부양자 탈락자의 부담 급증, 일부 저소득층과 고소득 고액 재산가의 부 담도 증가되어 반발 우려 재정 지속가능성 : 개편으로 발생하는 재정손실을 신중히 검토 3) 기획단은 보고서에서 2013년 7월 25일 발족한 이후 2014년 9월까지 총 11차례의 전체회의 및 10차례의 소위원회를 개최하였으며, 2014년 9월 11일 제11차 회의 후 활동보고서 작성위원회를 구성하여 7차례에 걸쳐 회의를 개최하고 보고서를 작성하였다고 밝히고 있다. 4) 부과체계 개편과 관련하여 제19대 국회에서 정진후의원이 국민건강보험법 일부개정법률안 을 대표발의 (2015.12.22.)하였으나 임기만료로 폐기되었다. 36
5-2. 누적적립금을 고려한 보험료율 산정 필요 가. 현황 5) 2015년 건강보험 재정수지는 정부지원 후 당기수지가 4.2조원 흑자 발생하여, 누적재 정수지는 17조원을 기록하였다. 이는 보험급여 지출액 46.5조원 대비 36.5% 수준이다. 건강보험 재정은 2011년부터 2015년까지 5년 연속 당기수지 흑자를 기록하였는데, 흑자 규모 또한 2011년 6,008억원, 2012년 3조 157억원, 2013년 3조 6,446억원, 2014년 4 조 5,869억원, 2015년 4조 1,728으로 2015년에는 다소 감소하였으나 지속적으로 증가하여 왔다. 이러한 지속적 당기수지 흑자로 건강보험 적립금은 2010년 9,592억원에서 2015년 16조 9,800억원까지 증가하였다. 나. 개선방안 첫째, 건강보험 재정이 지속적 흑자임에도 건강보험료율을 매년 인상하여 국민들의 부담을 가중시켰다. 건강보험료율은 2011년 5.64%에서 2012년 5.80%, 2013년 5.89%, 2014년 5.99%, 2015년 6.07%, 2016년 6.12%로 매년 증가하여왔다. 건강보험이 당해연도 지출을 예상하 고 수입계획을 세우는 단기보험이라는 성격을 고려할 때 지속적 흑자 운영은 국민들로부 터 보험료를 과다하게 징수한 것으로 볼 수 있다. 그러므로 향후 보험료율은 누적적립금 을 고려하여 결정되어야 할 것이다. 6) 둘째, 기획재정부는 사회보험의 자금운용 수익률 제고를 위해 채권형 펀드 운용 도입 등 적극적으로 자금운용하겠다고 발표하였는데, 이는 단기보험으로 운영되는 건강보험의 특성과 부합하지 않는다. 7)8) 김태은 예산분석관(tekim@assembly.go.kr, 788-4637) 6) 2016.6.28. 건강보험정책심의위원회 개최 결과 2017년 보험료율은 2016년 수준(보수월액의 6.12%)으로 동결 되었다. (출처 : 보건복지부 보도자료(2016.6.28.), 내년 건강보험료, 올해 수준으로 동결) 7) 기획재정부 보도자료(2016.3.29.), 7대 사회보험 재정건전화 속도 낸다. 8) 사회보험 : 국민연금, 공무원연금, 사학연금, 군인연금, 건강보험, 노인장기요양보험, 고용보험, 산재보험 37
건강보험은 연금과 달리 당해연도 지출을 예상하고 수입을 거둬들이는 방식으로 운 영되는 단기보험이므로 적립금이 발생한다는 것은 국민들로부터 거둬들이는 보험료율이 높다는 것을 의미한다. 따라서 보험료율을 동결하거나 보장성을 확대하는 등의 조치를 통 해 적립금을 줄이는 것이 적절한 방향이며, 적립금을 보유하고 이를 적극적으로 운용하겠 다는 것은 건강보험 운영 방식과 부합하지 않는다. 또한 건강보험은 수입과 지출의 추계에서 조금만 차이가 발생해도 적립금을 사용하 여야 하고, 감염병 확산 등 언제든 긴급한 지출이 발생할 수 있다는 점에서 건강보험 재 정의 적극적 자금운용은 위험부담이 크다고 볼 수 있다. 셋째, 국민건강보험법 제38조에 따라 보험급여비의 50%까지 적립할 수 있으나 동 규정은 2000년 건강보험 통합 이전에 생긴 규정으로, 업무처리 효율화 등으로 의료기관의 급여비 청구에서 지급까지 소요되는 기간이 과거에 비해 단축(6개월 1.5개월)되었으므로 적립금 기준을 수정할 필요가 있다. 1997년에는 의료기관의 급여비 신청에서 지급까지 6개월 이상 소요되고, 그 외 경제 적 이유 등을 이유로 1년치의 급여비를 적립하는 것으로 정하였고, 1998년에는 업무자동 화과 경제의 불확실성이 사라지면서 적립금 기준을 급여비의 6개월로 낮추었다. 9) 그러나 현재는 의료기관의 급여비 신청에서 지급받기까지 통상 1.5개월 정도면 충분 하므로 적립금 규모 기준을 조정할 필요가 있다. 업무처리 기간과 여유자금 등을 고려할 때 3개월분이 적정할 것으로 보이며, 우리나라와 건강보험제도가 유사한 대만의 경우 최 대준비금을 3개월 분으로 정하고 있다. 9) 적립금에 대한 기준은 1963년 의료보험제도를 처음 도입하기 위한 의료보험법 시행령부터 시작한다. 법령에는 준비금으로 명시되어 있는데, 1963년 의료보험법 시행령 에는 적립할 수 있는 규정만 마련되 어 있었다. 그리고 1977년 의료보험법 시행령 에 처음으로 적립금 한도에 대해 규정되었는데, 이때는 의 료기관의 급여비 신청에서 지급받기까지 통상 6개월 이상 소요되고 경제 이변으로 보험료 징수가 어려 워질 경우를 대비하여 1년치 급여비를 적립해두는 것으로 정하였다. 그리고 1998년 국민의료보험법 이 제정되면서 동법 시행령에 적립금 한도를 보험급여비의 50%로 축소하였는데, 이때는 업무 자동화와 경 제의 불확실성이 사라지면서 적립금 기준을 급여비의 6개월분으로 낮추었다(의료보장개혁위원회 결정). 그리고 1999년 300여개의 조합(지역 227개 조합, 직장 139개 조합)으로 운영되던 의료보험제도를 건강보 험으로 단일화하면서 국민건강보험법 제정되었고, 이때는 기존 국민의료보험법 시행령 에 규정되어 있는 적립금 기준을 그대로 국민건강보험법 에 규정하였는데, 동 기준이 현재까지 지속되고 있다. 38
[표 2] 건강보험적립금 규정 연혁 제정 근거 규정 비고 1963 1977 1998 1999 의료보험법시행령 제23조 (조합의 준비금) 1 조합은 매회계연 도 예산에서 잉여금이 있은 때에는 준비금으 로 적립할 수 있다. 의료보험법시행령 제44조 (준비금) 1 조합은 매회계년도의 결 산잉여금 중에서 그 연도로부터 전 3년도에 있어서의 보험급여에 소요된 비용의 평균연 액의 100분의 5이상에 상당하는 액을 평균연 액에 달할 때까지 준비금으로 적립하여야 한 다. 국민의료보험법 시행령 제39조 (준비금) 1 공단은 매 회계연도의 결 산상 잉여금 중에서 그 연도부터 그 전 3년도 에 있어서의 보험급여에 소요된 비용의 평균 연액의 100분의 5이상에 상당하는 금액을 평 균연액의 2분의1에 달할 때까지 준비금으로 적립하여야 한다. 국민건강보험법 제38조(준비금) 1 공단은 매 회계연도의 결 산상 잉여금중에서 그 연도의 보험급여에 소 요된 비용의 100분의 5이상에 상당하는 액을 그 연도에 소요된 비용의 100분의 50에 이를 때까지 준비금으로 적립하여야 한다. 의료보험 제도 시행을 위한 의 료보험법 제정 적립금 한도에 대해 규정 (보험급여비의 100%까지) 의료기관의 급여비 신청에서 지 급받기 까지 통상 6개월 이상 소요되고 경제 이변으로 보험료 징수가 어려워질 경우를 대비하 여 1년치 급여비를 적립해두는 것으로 함 적립금 한도 축소 (보험급여비의 50%) 업무 자동화와 경제의 불확실성 이 사라지면서 6개월분으로 낮 추기로 결정 (의료보장개혁위원회 결정) 기존 조합으로 운영되던 의료보 험제도를 건강보험으로 단일화 하면서 국민건강보험법 제정 기존 시행령에 규정되어 있는 적립률 규모 기준과 동일하게 법에 규정함 주: 통상 말하는 건강보험 적립금은 법에는 준비금으로 규정되어 있음. 자료: 현경래 최기춘 임현아 황지영, 건강보험의 안정적 재정운용을 위한 법정준비금 개선방안, 국민건강 보험 건강보험정책연구원, 2015.11. 39
5-3. 건강보험 부당청구 관리를 위해 현지조사 대상 확대 필요 가. 현황 10) 보건복지부와 국민건강보험공단(이하 공단), 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 대외 기관(국민권익위원회, 검찰, 감사원 등)의 의뢰, 민원제보, 심사과정이나 진료내역통보 등 의 과정에서 부당청구 의심이 되는 기관에 대해 현지조사를 실시한다. 보건복지부는 현지조사를 수행하기 위한 조사기관수, 조사인력, 조사일시 및 기간 등 에 대한 전반적인 조사계획을 수립하여 공단과 심평원의 지원을 받아 현지조사를 관장한 다. 심평원은 대상기관 선정, 조사실시, 정산심사, 행정처분, 의견청취 및 사후관리 등 보 건복지부 현지조사 업무 전반을 지원하고, 공단은 공단의료기관 및 내부공익신고기관의 현지조사 시 수진자조회 등 급여 사후 관리를 위한 현지조사 업무를 지원한다. 2015년 기준 조사기관 수는 725개로 이 중 678개(93.5%)에 대해 업무정지, 과징금, 부당이득금 환수 등의 행정처분을 실시하였다. 조사 연도 계 대상기관수 조사 기관수 미실시 기관주 2011 852 842 10 2012 530 526 4 2013 786 770 16 2014 684 679 5 2015 728 725 3 [표 3] 2011~2015년 현지조사 실시 및 제재조치 현황 부당 기관수 686 (81.5) 405 (77.0) 658 (85.5) 627 (92.3) 678 (93.5) 총 부당금액 (억원) 부당기관당 부당금액 (천원) 주: 1. 정산심사 및 행정처분과정에서 변동될 수 있음. 2. 미실시 기관 사유 : 대표자 부재, 대표자 질병, 휴 폐업 기관 자료: 보건복지부 행정처분(기관수) (단위: 개소) 업무 부당 정지 과징금 처 분 이득금만 환수 절차중 181 26,377 275 154 239 18 170 42,023 162 75 151 17 121 18,346 238 140 239 41 177 28,237 116 93 133 285 296 43,630 12 2 3 661 김태은 예산분석관(tekim@assembly.go.kr, 788-4637) 40
나. 개선방안 건강보험 부당청구 개선을 위해 전체 의료기관 대비 1% 수준에 불과한 현지조사 대 상 의료기관 비율을 확대할 필요가 있다. 현행은 신고나 조사 의뢰가 있거나, 부당청구감지시스템에서 선정되거나, 심사과정에 서 부당 청구가 의심되는 기관에 한해 현지조사를 실시하고 있다. 2011~2015년 현지조사 실시현황을 살펴보면 현지조사 대상 의료기관은 전체 의료기관 약 6만개 중 연 700개소 수준으로 의료기관의 약 1%에 불과하다. 그러나 한국보건사회연구원의 연구보고서에 따르면 과오, 낭비, 남용, 부정 등 부정적 지출규모는 약 4조원이 넘을 것으로 추정되는 등 확인된 부당청구 외에 확인되지 않은 부 당청구도 상당 규모가 있을 것으로 예상된다. 11) 인구의 고령화, 보장성 확대, 의료기술의 발전 등으로 향후 증가하는 건강보험 진료 비 지출 규모를 고려할 때 건강보험 재정의 효율적 관리와 누수액 방지를 위해 보건복지 부는 현지조사 대상기관 비율을 확대하는 등 현지조사를 강화할 필요가 있다. 11) 한국보건사회연구원, 건강보험 부당청구, 신원도용 등 예방 및 관리 방안, 2015.1. 41
5-4. 건강보험진료비 지불제도에 대한 중장기 개편방안 마련 필요 12) 가. 현황 보건복지부는 국민건강보험법 과 국민건강증진법 에 따라 보험료 예상수입액의 20%에 상당하는 금액을 건강보험재정에 지원하고 있다. 13) 지원액은 2014년 6조 3,221억 원, 2015년 7조 974억원이었다. 건강보험료는 건강보험지출 수준에 맞추어 책정되는 만큼 건강보험지출의 증가는 정부 지출의 증가를 필연적으로 수반하게 된다. 건강보험진료비 지불제도는 의사 등 의료공급자에게 진료비를 지불하는 방법으로, 건 강보험지출 수준에 직간접적인 영향을 준다. 현재 우리나라는 외래와 입원 서비스 모두 행위별 수가제를 기본으로 하면서 부분적으로 포괄수가제와 일당정액제를 적용하고 있 다. 14) 행위별 수가제는 대표적인 후불제 방식으로 의료서비스 제공량에 따라 의료공급자 가 보상을 받는 형태로 정보의 비대칭이 심한 보건의료 환경에서 필연적으로 의료비용을 증가시킬 수밖에 없는 구조이며 진료비 통제가 어려워 지속가능한 건강보험 재정 운영을 위해 지불제도 개선의 필요성이 지속적으로 제기되어 왔다. 이에 따라 포괄수가제, 인두 제, 총액제 등과 같이 진료비가 통제가 가능한 선불제 도입이 검토되어 왔다. 15) 이에 대해 보건복지부는 전체 입원환자에 적용가능한 새로운 모델로 신포괄수가제를 제시하고 2009년 4월부터 현재까지 8년째 시범사업을 운영하고 있다. 신포괄수가제는 전 통적인 포괄수가제 모형에 기반을 둔 7개 질병군 포괄수가제의 한계를 극복하기 위해 포 괄수가제에 행위별수가제적인 성격을 반영한 혼합 모형 지불제도이다. 구체적으로 진료비 를 포괄수가 영역과 비포괄 영역으로 나누어 고가 진료는 비포괄대상으로 보고 행위별 수 가제를 적용하는 방식이다. 그러나 2009년 도입당시 설계된 신포괄수가제 모형에 대한 개 선 필요성이 지속적으로 제기됨에 따라 2015년 모형개선 연구를 통해 신포괄수가 산출방 김윤희 예산분석관(younhee@assembly.go.kr, 788-3738) 13) 지원비율은 국고(일반회계) 14%, 국민건강증진기금 6%이다. 단, 지원금액이 당해연도 담배부담금 예상수 입액의 65%를 초과할 수 없다는 단서조항에 따라 매년 담배부담금 예상수입액의 65%를 지원한다. 14) 현재 안과 백내장수술, 이비인후과 편도수술, 일반외과 맹장수술, 탈장수술, 치질수술, 산부인과 제왕절 개분만, 자궁수술 등 7개 질환군에 대해서 포괄수가제를 적용하고 있으며 요양병원 입원진료에 대해 일 당정액수가제를 활용하고 있다. 15) 포괄수가제는 지불단위를 포괄적으로 규정(예를 들어 질병별)하여 보상하는 방식이며, 인두제는 의사에 게 등록된 환자에 따라 의사가 보상받는 방식이다. 총액제는 지불자와 의료공급자가 미리 진료비 총액 을 정하고 의료공급자가 총액의 범위 내에서 진료를 제공하는 방식이다. 42
식, 포괄 ž 비포괄 영역 재설정, 환자구분(정상군 범위) 등이 수정된 모형으로 2016년부터 새롭게 적용되어 운영되고 있다. 16) 또한 신포괄수가제 시범사업 추진 관련 건강보험심사평가원의 예산액은 1억 5,800만 원이었으며 4,950만원은 관련 연구용역, 4,200만원은 홍보물 제작, 2,960만원은 신포괄수 가제 시범기관 워크숍 등 총 1억 4200만원이 집행되었다. 국민건강보험공단은 관련 연구 용역으로 1억 9,000만원을 예산 편성하여 1억 4,000만원을 집행하였다. 한편 2015년 신포괄수가제 시범사업에 따라 41개 의료기관에 지출된 건강보험 급여 비는 3,719억원이었다. 17) 나. 개선방안 보건복지부는 건강보험진료비 지불제도에 대한 중장기 개선 방안 및 전략을 마련할 필요가 있다. 2010년 국민건강보험공단에서 향후 30년의 건강보험 비전을 수립하기 위해 건강보장 전문가들로 구성된 건강보장선진화위원회와 2011년 국민건강보험공단쇄신위원회의 활동 보고서는 거시적으로는 진료비 지출을 총액으로 관리하는 방안을 마련하고 미시적으로는 입원부분에서 포괄수가제 확대 및 의원 외래부분의 인두제 도입을 제안하고 있다. 18)19) 이 는 OECD 주요 국가의 지불제도 운영 방향이기도 하다. 20) 그러나 현재 보건복지부는 신포괄수가제 시범사업 운영 외에 지불제도에 대한 중장 기 개선방안을 마련해놓고 있지 않다. 신포괄수가제를 입원부문 진료비에 대한 미시적 관 리방안의 하나로 언급되고 있으므로 동 제도만으로 건강보험 진료비를 중장기적으로 관리 16) 김윤 등, 신포괄수가 모형개선 연구, 서울대학교산학협력단/건강보험심사평가원. 2015. 17) 적용대상 질병군은 2009년 20개, 2010년 7월 76개, 2012년 7월 550개, 2014년 1월 553개였으며, 시범사업 기 관은 2009년 건강보험공단일산병원을 시작으로 2011년 7월 일산병원 및 공공병원 3개, 2012년 7월 일산병 원 및 공공병원 40개, 2015년 8월 일산병원, 공공병원 및 국립중앙의료원 등 41개로 점차 확대되었다. 18) 건강보장선진화위원회, 건강보험선진화를 위한 미래전략-2010 건강보장선진화위원회 활동 보고서, 국 민건강보험공단. 2011. 19) 국민건강보험공단쇄신위원회, 실천적 건강복지 플랜Ⅱ, 국민건강보험공단. 2013.3 20) 진료비 지불에서 미시적 수준이란 개별 공급자에 대하여 진료비를 지불하는 수준을 의미하고, 거시적 수준이란 모든 공급자 또는 일부 공급자들을 하나의 그룹으로 묶어서 진료비를 지불하는 방식을 의미 한다. 미시적 지불방식은 개별 공급자의 일상적인 진료제공 행태에 보다 중점을 두며, 거시적 지불방식 은 총진료비 수준의 지출관리에 보다 중점을 두게 된다. 43
하는데 미흡할 수밖에 없다. 또한 신포괄수가제 시범사업에 대한 평가 연구에 따르면 신 포괄수가제는 포괄수가제의 개념을 도입하는 가장 중요한 기대효과인 재원일수 및 진료비 감소와 같은 의료서비스 제공의 효율성이 크게 개선되지 않은 것으로 나타나 모형의 타당 성에 대한 엄밀한 검토가 필요한 상황이다. 21)22) [표 4] OECD 주요 국가의 총액관리제 운영현황 및 지불방식 국가 총액관리제도입여부 입원 지불방식 외래 지불방식 네덜란드 인두제, 총액, 행위별수가제 영국 인두제, 행위별수가제 덴마크 총액+포괄수가제 호주 행위별수가제 프랑스 도입 스웨덴 봉급제 노르웨이 총액+ 인두제, 행위별수가제 캐나다 건당/시술당 지불 총액, 행위별수가제 독일 포괄수가제 총액, 행위별수가제 오스트리아 포괄수가제 인두제, 행위별수가제 미도입 일본 시술당/일당 지출 행위별수가제 자료: 국민건강보험공단 21) 김윤 등, 신포괄수가 모형개선 연구, 서울대학교산학협력단/건강보험심사평가원. 2015. 22) 보건복지부는 선행모델이나 운영사례가 없는 상황에서 신포괄모델 도입에 따른 부작용을 최소화하고자, 환자분류체계 정비, 지불 및 심사체계 개선 등 전체 의료기관 적용을 위한 제도적 보완을 지속적으로 실시하고 있다고 밝히고 있다. 44
5-5. 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 ODA 사업 추진 부적절 가. 현황 23) 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원은 ODA(공적개발원조)사업을 추진하고 있다. 24) 보건복지부가 ODA 사업을 총괄하고, 한국국제보건의료재단(KOFIH)이 주관기관이며, 국민 건강보험공단과 건강보험심사평가원이 협력기관으로 참여하고 있다. 국민건강보험공단은 2013~2015년 3년동안 가나, 볼리비아, 인도네시아, 에티오피아 등 업무협의, 제도조사, 정보수집 등을 위해 13회 해외출장을 실시하였고, 1억 1,400만원 을 집행하였다. 건강보험심사평가원은 동 기간동안 동안 가나, 볼리비아, 에티오피아, 페 루, 탄자니아 등 현지조사와 정책컨설팅, 현지교육 등을 위해 11회 해외출장을 실시하였 고, 1억 3200만원을 집행하였다. 이 외에 일부 출장 건은 국제협력사업 대상국 발굴을 위해 라오스, 베트남, 캄보디아 등에 방문한 것으로 조사되었다. 나. 개선방안 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 ODA 사업을 추진하는 것은 국민건강보 험법 에 규정하고 있는 각 기관의 업무범위를 벗어난다. 25) 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원은 보건복지부의 주관의 건강보험 정책협력 사업에 협력기관으로 참여하였고, 국민건강보험법 에 두 기관 모두 소관업무에 국제협력 을 포함하고 있어 ODA 사업을 할 수 있다고 설명하고 있다. 그러나 국민건강보험법 에서 규정하고 있는 국제협력은 건강보험 제도 운영이나 심 사평가업무의 발전을 위한 것이며, 개도국의 경제발전, 복지증진 등을 위해 원조하는 김태은 예산분석관(tekim@assembly.go.kr, 788-4637) 24) ODA(Official Development Assistance : 공적개발원조) : 개발도상국의 경제발전ᆞ사회발전ᆞ복지증진 등을 주목적으로 하는 원조를 말한다. 25) 제14조(업무 등) 1 공단은 다음 각 호의 업무를 관장한다. 9. 건강보험에 관한 조사연구 및 국제협력 제63조(업무 등) 1 심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다. 4. 제1호부터 제3호까지의 규정에 따른 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력 45
ODA 사업까지도 포함한다고 보기는 어렵다. 또한 보험자로서, 심사평가 전문기관으로서 역할을 충실히 하고 국민들에게 보다 나은 서비스를 제공하기 위해 국제협력은 필요하나, ODA 사업이 이러한 목적에 기여하는 지는 불분명하다. 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원은 국민들이 부담하는 건강보험료로 운영되 는 만큼 우리나라 건강보험 제도의 효율적 운영과 관련이 낮은 분야에 재원을 사용하는 것에 대해 신중할 필요가 있다. 또한 보건복지부와 한국국제보건의료재단에서 수행하는 ODA 사업에 참여하더라도 건강보험 제도 운영의 실무기관으로서 해당국에 실무교육을 위해 참여하는 것은 가능하나, 건강보험 재정으로 ODA 사업을 위한 정보수집, 제도조사 등에 두 기관이 참여하여 출장비를 사용하는 것은 보험재정의 사용 목적에 부합하지 않는 것으로 생각된다. 따라서 우리나라의 우수한 건강보험 제도를 세계에 알리고 전파하기 위한 사업은 보 건복지부 별도 사업이나 보건의료분야 국제개발협력사업을 위한 기관인 한국국제보건의 료재단(KOFIH)의 사업비로 추진하고, 건강보험 재정에서 해외출장비를 지출하는 것은 신중할 필요가 있다. 46