Contents 03 MARCH 2013 Vol. 54 CLINICAL TRAINING COURSE Special Issue - 담석의 모든것 12 담석의 발생기전 김진홍 교수 (아주대병원 소화기내과) 18 담석의 진단 문영수 교수 (인제대 해운대백병원 소화기내과) 26 담낭담석의 치료 김지훈 교수 (아주대병원 외과) 31 간외담석의 치료 유병무 교수 (아주대병원 소화기내과) 38 간내담석의 내과적 치료 황재철 교수 (아주대병원 소화기내과) 42 간내결석의 외과적 치료 왕희정 교수 (아주대병원 외과) INTERVIEW 54 담석, 비뇨기계에 생기는 결석과는 달라 김진홍 교수 (아주대병원 소화기내과) 59 2011년 1월, 한국건강증진재단 설립 허 용 사무총장 (한국건강증진재단) CASE REVIEW 64 커다란 종괴성 진행성 식도암 환자에서 방사선 및 항암치료 후 경과 윤현성, 심찬섭 교수 (건국대학교병원 소화기병센터) 70 대머리와 성기능의 연관관계 김제종 교수 (고려의과대학 비뇨기과학교실)

Contents 03 MARCH 2013 Vol. 54 SPECIAL 73 보습제의 도포방법 / 사용 시기 / 적응증 박하나 원장 (청담하나피부과) REPORT 80 여성암 치료 대표 병원, 이대여성암병원 차별화된 환자 맞춤형 서비스, 이대목동병원 위암 대장암협진센터 88 CLINIC 탐방- 브라운 피부과 최신 장비와 환자 맞춤 진료를 통해 최상의 서비스 제공 CLINICAL ISSUE 89 포커스 우리나라 공공의료체계 매우 취약 전체 의료기관 중 95%가 민간의료기관 94 처방정보 - JW 중외 제피드 96 해외의료정보 102 보건정책 - 2012년 제네릭의약품개발 고혈압치료제 최다 발사르탄 암로디핀베실산염복합제 38건 승인 - 간호조무사 제도 폐지된다 - 동일효능 약 중복처방으로 오남용 우려 높아 - 건강보험 약품비 비중 29.3%에서 26.4%로 줄어 - 법인세 감면 특례 대상에 혁신형 개량신약 추가 - 작년 임상시험승인 항암제 184건 최다 CLINICAL INFO 112 안전성정보 클로르피리포스 유제 함유 제품 허가 취소 113 질병정보 알코올사용장애 / 비알코올성지방간 / 협심증 121 제29회 국제의료기기 병원설비전시회 KIMES 2013 CLINICAL LIFE 128 MOUNTAIN & HEALTH 상고대와 장중한 육산의 파노라마 오대산 이미종 순천향대병원 홍보팀장(글로발산악회총무) 132 공연소식 134 골프

의료계이슈 병원, 제약, 소식 해외의료 국내외 학회일정 신간안내 CLINICAL TRAINING COURSE - 담석의 모든것 - 01 02 03 04 05 06 담석의 발생기전 김진홍 교수 (아주대병원 소화기내과) 담석의 진단 문영수 교수 (인제대 해운대백병원 소화기내과) 담낭담석의 치료 김지훈 교수 (아주대병원 외과) 간외담석의 치료 유병무 교수 (아주대병원 소화기내과) 간내담석의 내과적 치료 황재철 교수 (아주대병원 소화기내과) 간내결석의 외과적 치료 왕희정 교수 (아주대병원 외과)

Clinical Training Course 담석의 발생기전 김진홍 교수 아주대병원 소화기내과 담석은 서양에서는 흔한 질환으로 정상 또는 비정상 담즙성분의 응집이나 증식에 의 해 형성되는 결정체(crystal)의 구조이다. 이러한 담석은 화학적 구성 성분과 성상에 따라 크게 세 가지로 분류할 수 있는데 콜레스테롤 담석(cholesterol stones)과 혼합 석(mixed stones)이 전체의 80%를 차지하며 색소성 담석(pigment stones; calcium bilirubinate stones)이 나머지 20%를 차지한다(표 1). 색소성 담석은 다시 흑색 색소성 (black pigment) 담석과 갈색 색소성(brown pigment) 담석으로 분류된다. 혼합석과 콜 레스테롤 담석은 대개 70% 이상의 콜레스테롤 모노하이드레이트(cholesterol monohydrate)와 칼슘염, 담즙산, 담즙색소, 단백질, 지방산, 인지질 등의 복합물로 구성되어 있다. 색소담석은 일차적으로 칼슘 빌리루빈산(calcium bilirubinate)으로 구성되어 있 으며 콜레스테롤의 함유량은 10~20% 미만이다. 담석을 이와 같이 분류하기 위해서는 담석을 채취 후 담석의 구성 성분을 미리 조사해 서 분류하는 것이 정확하나 인체 내에 있는 담석의 구성 성분과 성상을 미리 알아내는 것은 한계가 있고 담석의 존재 부위에 따라 임상 증상과 경과, 예후 등에 차이가 있기 때문에 담석을 담석이 발견되는 부위에 따라 담낭 결석, 간외담관 결석, 간내담관 결석 등으로 분류하는 것이 임상적으로는 많이 이용된다(표 1). 담석은 대부분 담도계의 한 부위에서 발생되나 여러 부위에 걸쳐 존재하는 경우도 있으며, 심지어는 한 환자에서 모든 담도계에 걸쳐 담 표 1. 담석의 분류 석이 존재하는 경우도 1. 화학적 성분에 따른 분류 2. 위치에 따른 분류 있다. 간외담관 결석은 콜레스테롤 담석 담낭 담석 혼합석 간외담관결석 총담관 협착이나 폐색 색소성 담석 간내담관결석 등의 특별한 원인이 있 갈색 색소성 담석 우측담관결석 는 경우를 제외하고는 흑색 색소성 담석 좌측담관결석 대부분 담낭, 또는 간내 담관에서 발생하여 내려 온 것으로 추측된다. 콜레스테롤 담석과 흑색 색소성 담석은 대개 담낭에서 생성되며, 갈색 색소성 담석은 담낭과 담도 어느 부위에서나 생성될 수 있다. 즉, 담낭에서는 여러 가지 성분의 담석이 생성될 수 있으나, 간내담관이나 간외 담관에서 생성되는 담석은 거의 대부분 갈색 색소성 담석이다. 갈색 색소성 담석 이외 의 담관에서 발견되는 담석은 대개 담낭에서 생성되어 담낭관을 통하여 빠져나온 것 이 대부분이다(표 2). 12

임상연수강좌 담석의 발생기전 표 2. 담석의 화학적 분류에 따른 특징 콜레스테롤 담석 흑색 색소성 담석 갈색 색소성 담석 위치 담낭, 담관 담낭, 담관 담관 주 성분 콜레스테롤 빌리루빈색소 중합체 칼슘빌리루빈염 성상 결정체(crystal)와 핵 딱딱함 잘 부수어짐 감염과 동반 드뭄 드뭄 흔함 관련 질환 비만, 회장질환 용혈, 간경변 담도 폐쇄 그림 1. 미포(micelle)와 소포(vesicle)의 구조 1) 콜레스테롤 담석과 혼합석 콜레스테롤은 근본적으로 불수용성으로 수용성 이 되기 위해서는 미포(micelle)나 소포(vesicle) 형 태로의 전환이 필요하고 이 두 가지는 모두 콜레스 테롤을 수용성으로 바꾸기 위해 또 다른 이차 지방 (secondary lipid)을 필요로 한다. 담즙의 콜레스테 롤 함량이 담즙산이나 담즙산-레시틴 미포에 의해 용해될 수 있는 양을 초과할 경우 그 초과분은 더 큰 지방 소포(vesicle)로 남게 된다. 소포는 구형( 球 形 )의 덩어리로 주로 콜레스테롤과 레시틴(lecithin) 으로 구성되며 담즙산은 미량만 존재한다 (그림 1). Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol. 54 13

Clinical Training Course 미포와 소포는 콜레스테롤에 의해 과포화(supersaturation)된 담즙에서 콜레스테롤 용해와 이동에 중요한 역할을 한다. 담석이 호발하는 담즙의 형성에 대해서는 몇 가지 중요한 기전이 있다. 이중 가장 중요한 첫 번째 기전은 담즙산과 인지 질과 관련된 담즙내 콜레스테롤의 과잉상태로 콜레 스테롤의 과다 분비, 담즙산의 과소분비 또는 이 두 가지 모두에 기인한다. 콜레스테롤의 담즙내 분비의 증가와 연관된 것으로는 비만, 고칼로리 식사, clofibrate와 같은 약물들, 그리고 간내 콜레스테롤 합 성의 조절효소인 하이드록시메칠글루타릴-코엔자임 A 환원효소[hydroxymethylglutaryl-coenzyme A (HMG -CoA) reductase]의 활성 증가 등이 있 다. 일부 환자에서는 간내에서 콜레스테롤이 담즙산 으로 전환되는 작용이 제대로 일어나지 않기도 하는 데 이는 결과적으로 담석을 유발하는 콜레스테롤/담 즙산 비의 증가를 초래한다. 담석성 담즙은 담즙산이나 인지질의 간내 합성부 전 등과 같은 드문 선천성 대사 질환으로 인해 이들 의 간에서의 분비가 감소된 경우에도 생길 수 있으 며 또한 담즙산의 장-간 순환에 영향을 미치는 상 황인 지속적인 비경구 영양법이나 회장질환 또는 회 장절제 등의 결과로 발생될 수 있다. 이와 함께 담석 을 가진 환자의 대부분은 일차성 담즙산 합성의 주 요 조절 인자인 콜레스테롤 7 알파-하이드록실라제 (cholesterol 7α-hydroxylase)의 활성이 감소되어 있다. 이외 두 가지의 다른 담즙산의 대사장애가 담 즙의 콜레스테롤 과포화에 영향을 미치는데 (1)담즙 산 저장량(pool)의 감소, (2)콜린산(cholic acid)에 서 디옥시콜린산(deoxycholic acid)으로의 전환이 증가되어 콜린산이 늘어난 디옥시콜린산 저장량으 로 대치되는 경우이다. 첫번째 장애는 소장에서 대 장으로 일차 담즙산이 신속히 소실되는 경우에 발생 될 수 있다. 두번째 장애는 콜린산의 탈수소화(dehydroxylation)가 증가되고 새로 형성된 디옥시콜 린산의 흡수가 증가되어서 나타난다. 이와 같은 담즙의 콜레스테롤 포화도가 담석 형성 의 중요한 전제조건이지만 생체 내에서는 그 자체가 콜레스테롤 침전을 형성하기에 충분한 기전은 아니 다. 과포화된 담즙을 지니는 대부분의 사람들에게 서 담석이 형성되지는 않는데 이는 콜레스테롤 결정 체가 핵을 형성하고 자라는 데에 걸리는 시간은 담 낭에서 담즙이 소비되는 시간에 비해 훨씬 길기 때 문이다. 두 번째로 중요한 기전은 소포 형성의 장애이다. 일반적으로 콜레스테롤과 인지질은 이중구조의 단 층판 소포(unilamellar bilayered vesicle) 형태로 담즙 내로 분비되는데 이는 불안정하여 담즙산과 함 께 미포로 전환된다. 소포가 미포화 되는 동안 콜레 스테롤이 인지질보다 많게 되면 불안정한 콜레스테 롤이 풍부한 소포를 형성하는데 이는 다시 응집되 어 더욱 큰 다층판 소포(multilamellar vesicle)를 형성하고 여기서 콜레스테롤 결정체가 만들어 질 수 있다 (그림 2). 세 번째로 중요한 기전은 콜레스테롤 일수소 결 정(cholesterol monohydrate crystal)의 핵화 (nucleation)이다. 이는 사람의 담석성 담즙 내에서 매우 촉진되는데 이것이 정상 담낭내 담즙과 담석 성 담즙을 구별하는데 있어 콜레스테롤의 과포화 정도보다 더욱 큰 작용을 한다. 담즙내 콜레스테롤 일수소의 핵화를 촉진시키는 것은 전유핵화 요소 (pronucleating factor)의 과다 또는 항유핵화 요 소(antinucleating factor)의 부족에 의한다. 비점 액(nonmucin) 또는 점액 당단백질(mucin glycoprotein)과 라이신 인지질콜린(lysine phosphatidylcholine)은 전유핵화 요소로 여겨지며 반면에 아 14

임상연수강좌 담석의 발생기전 그림 2. 담즙 내의 콜레스테롤이 결정화되는 경로 포단백(apoprotein) AI과 AII, 그리고 다른 당단백 질은 항유핵화 요소로 여겨진다. 하지만 그 외의 전 유핵화 요소와 항유핵화는 완전히 알려져 있지 않 다. 콜레스테롤 일수소 결정의 핵화와 결정의 성장은 아마도 점액-겔 층(mucin-gel layer)내에서 발생 하는 것으로 보인다. 소포의 융합은 액화 결정(liquid crystal)을 형성하고 이것은 고형의 콜레스테롤 일수소 결정의 핵화를 이룬다. 콜레스테롤 담석 형성의 네 번째로 중요한 기전은 담즙 앙금(biliary sludge)이다. 담즙 앙금은 두꺼 운 점액성 물질로 현미경적 검사상 레시틴-콜레스테 롤 결정, 콜레스테롤 일수소 결정, 칼슘 빌리루빈염 (calcium bilirubinate)과 점액 실(mucin thread) 또는 점액-겔로 형성되어 있다. 담즙 앙금은 전형적 으로 담낭의 가장 낮은 부위(dependent portion)에 초승달과 같은 형태의 층을 형성하고 초음파검사상 특징적인 에코 소견을 나타낸다. 실험상 점액과 혼합 된 50μm 이상 크기의 콜레스테롤 일수소 결정들은 담즙 앙금이 있는 환자에게서 관찰되는 에코와 감별 하기 어렵다. 이러한 담즙 앙금은 두 가지의 비정상 상태를 시사하는데 (1)담낭 내 점액분비와 제거간의 정상 균형이 깨진 상태와 (2)담즙용매로부터의 핵화 가 발생된다는 것이다. 이러한 담즙 앙금은 담석질 환의 전구 형태라는 것이 여러 가지 연구에 의해 밝 혀지고 있다. 담즙 앙금은 담낭의 저운동성(hypomotility)을 유발하는 수술, 화상, 비경구 정맥영양 법, 임신, 경구피임약 등에 의해서도 발생할 수 있는 데 이러한 질환이나 상태들은 또한 담석형성과도 관 련이 있다. 마지막으로 담즙 앙금은 대부분의 콜레 스테롤 담석이 색소성 중심부를 가진다는 관찰을 설 명할 수도 있다. 이상을 요약하면, 콜레스테롤 담석은 다음과 같 은 몇 가지 기전에 의해 발생되는데 (1)콜레스테롤에 의한 담즙의 과포화, (2)콜레스테롤 일수소의 핵화 에 의한 결정 체류와 담석의 성장, (3)비정상적인 담 낭운동기능으로 인한 담즙배출지연과 정체 등이다 (그림 3). 이러한 콜레스테롤 담석 생성의 위험요소 로는 과거부터 4 F s 로 알려져 왔는데 즉 Fair, Fatty, Female, Fertility 등이다. 인종적으로는 서 양인에게 많이 발생되며 가족적인, 유전적인 요소도 있을 것으로 생각된다. 비만인 경우는 담즙산의 풀 은 정상이나 담즙내로 콜레스테롤 분비가 증가되어 Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol. 54 15

Clinical Training Course 담석이 발생되기 쉽다. 급격한 체중감소가 있는 경우 에는 담즙산의 장간 순환(enterohepatic circulation)이 감소되고 담즙내로 콜레스테롤 분비가 증가 된다(표 3). 2) 색소성 담석 색소성 담석은 그 주된 구성 성분이 대부분이 칼 슘 빌리루빈염으로 대개 25% 이하의 소량의 콜레스 테롤을 함유하고 있으며 흑색 색소성 담석과 갈색 색소성 담석으로 나눌 수 있고 서양보다는 동양에 서 더욱 흔하다. 갈색 색소성 담석은 담즙의 저류나 담도계 감염과 관계되어 발생되는 경우가 많으나 흑 색 색소성 담석은 대개 염증이 없는 무균의 담석에 서 발생한다. 갈색 색소성 담석은 서양에서는 대개 담낭절제술 후에 담관 내에서 많이 발생하고 간내담 관 결석의 대부분을 차지하고 있으나, 동양에서는 담 도계의 어디에서도 발생되고 있는 것을 볼 수 있다. 담즙의 저류로 담관 내에서 세균감염 및 점액과 세 균 구성 성분들의 축척이 용이하게 된다. 장내 세균 은 베타-글루쿠로니다제(β-glucuronidase) 등을 생성하는데 이 효소는 특히 담즙이 만성적으로 세 균에 의해 감염되었을 때 잘 생성되며 용해성 빌리 루빈 일글루쿠론산과 이글루쿠론산(soluble bilirubin mono- and diglucuronide)들을 비포합화 (deconjugation)시켜 담즙 내 비포합성, 비용해성 빌리루빈의 양이 증가되면 빌리루빈들이 침전되어 색소성 담석으로 응집되거나 혼합석의 성장에 필요 그림 3. 콜레스테롤 담석의 생성기전. 콜레스테롤 과포화, 핵화 및 담낭의 저운동이 중요한 요소이다. 16

임상연수강좌 담석의 발생기전 한 핵(nidus)으로 작용하기 위해 융합된다. 서양에서는 담즙 내 포합형 빌리루빈이 증가되어 있는 만성 용혈성 상태 또는 알코올성 간질환이 있는 경우에 색소성 담석의 발생빈도가 높다. 색소성 담석 의 발생은 특히 아시아 지역에서 흔하고 담도계의 감 염과 관련성이 높다. 특히 우리나라에서는 간흡충증 (clonorchiasis)이 담도 질환과 관련하여 중요한 기 생충으로 되어 있다(표 3). 3) 우리나라 담석증의 특징 담석증의 역학 및 종류는 동양과 서양, 지역에 따 른 환경이나 사회 경제적 여건에 따라 많은 차이를 보인다. 같은 나라 안에서도 지역에 따라서 담석의 종류나 그 발생빈도에 차이가 있을 수 있다. 우리나 라 담석은 서구에 비하여 색소성 담석이 절반을 차 지할 정도로 많으나 최근에는 식생활습관이 서구화 되는 경향으로 점차 콜레스테롤 담석이 증가되고 있 다. 또한 서구에 비하여 담낭 결석 보다는 담관 결 석의 발생율이 높으며 특히 간내담관 결석의 발생율 이 다른 나라에 비해 매우 높지만 최근에는 담낭 결 석의 발생율이 점차 증가되고 있는 경향을 보여주고 있다. 간내담관 결석은 간흡충증과 같은 기생충 감 염과 관련이 있으며, 교육정도가 낮거나 시골일수록 많은 발생을 보인다. 또한 간내담관 결석증과 동반된 담관암의 발생율도 높다. 표 3. 콜레스테롤 담석과 색소성 담석 생성의 위험요소들 콜레스테롤 담석 (cholesterol stone) 1. 서양인 2. 비만 3. 체중감소 4. 여성 성호르몬 5. 회장절제술 및 회장질환 6. 고연령 7. 담낭 운동 저하 지속적인 정맥 고영양요법 (prolonged parenteral nutrition) 임신 (pregnancy) 공복 (fasting) 약제 (예: octreotide) 8. clofibrate 치료 9. 담즙산 분비 감소 일차성 담도 간경변증 (primary biliary cirrhosis) 만성 간내 담즙울혈증 (chronic intrahepatic cholestasis) 10. 그외 고 칼로리, 고 지방식이 척수 부상 (spinal cord injury) 색소성 담석 (pigment stone) 1. 동양인 2. 만성 용혈성 빈혈 (chronic hemolysis) 3. 알코올성 간경변증 4. 만성 담도 감염, 기생충 감염 5. 고연령 Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol. 54 17

Clinical Training Course 담석의 진단 서론 문영수 교수 인제대 해운대백병원 소화기내과 담석을 진단하기 위해서는 우선 정확한 병력청취와 신체진찰이 필요하다. 주요한 위 험인자, 즉 여성, 고령, 비만, 임신, 갑작스러운 체중감소 등을 염두에 두고 전형적인 증 상을 확인하는 것이 중요하다. 신체진찰은 황달이나 우상복부의 국소적인 압통, 담낭 이 만져지는가 하는 여부가 담도의 염증이나 폐쇄를 알려준다. 일시적으로 회색변을 보이거나 소변색이 붉어지면 담도담석이 저절로 배출되었거나 반복적인 폐쇄가 있다 는 것을 의미한다. 담석이 의심되는 환자에게서는 전혈구계산(CBC), 아미노전달효소 (AST, ALT), 알칼리인산분해효소, 빌리루빈을 검사하고, 췌장염의 합병이 의심되면 아 밀라아제와 리파제를 추가한다. 여기서는 담낭담석과 담도담석의 영상진단을 중심으 로 기술하고자 한다. 담석의 영상진단 여러 가지 영상진단 방법이 담석의 진단에 유용하다(Table1.). 이러한 검사방법들이 전문적인 임상의사에 의해서 자세한 진찰과 혈액검사와 함께 사용된다면 거의 100% 정확한 진단을 내릴 수 있다고 생각한다. 여러 영상진단법은 진단에 가치가 있지만 경 우에 따라서는 부작용을 유발하기도 한다. 따 라서 영상진단법을 선택할 때에는 환자에게서 얻은 정보를 잘 활용하고 부작용을 최소화하 여 가장 정확하게 진단에 이를 수 있도록 노력 해야 한다. 1. 단순 복부 X선 검사 이 방법은 가장 비용이 적게 들고 안전하다. 그러나 가장 비특이적인 진단법이다. 방사선비 투과성 담석은 증상이 있는 담석 환자의 10-15% 정도에 불과하기 때문이다(Fig. 1). 과거에 담도 수술의 병력이 없는데도 담도 내 에 공기 음영이 보인다면 담도와 장관의 누공 Fig. 1. Plain X-ray shows radiopaque, gallbladder stone. 18

임상연수강좌 담석의 진단 Table 1. Imaging modalities relevant to gallstone disease Plain X-ray of the abdomen Ultrasonography CT scanning Scintigraphy MRCP EUS ERCP PTC Image capability Radiopaque stones Pneumobilia Gallbladder stones Ductal stones Ductal dilatation Pancreas imaging Ascites/fluid collections Ductal dilatation Gallbladder stones Other abdominal pathology Ascites/fluid collections Retroperitoneum Cystic duct obstruction Acute cholecystitis Bile leak Obstruction Stones Tumor Stones Tumor More sensitive for stones, strictures, leaks Immediate treatment option Stones, strictures, leaks Therapy more complex than ERCP 을 의심해야하며, 장폐쇄가 동반된 경우에는 담석 장폐쇄 증(gallstone ileus)을 생각해야 한다. 좌상복부의 소장에 국소적으로 확장된 장관 고리(sentinel loop)가 관찰되면 췌장염에 특징적인 소견이다. 석회화 담낭도 단순 복부 X 선 검사에서 보인다(Fig. 2). 이런 경우에서 담낭암의 전암 성 병변이므로 담낭절제술의 적응증이 된다. 담낭 내에 공 기 음영이 보이면 가스를 형성하는 염기성 균에 의한 감염 Comments Inexpensive Non-invasive Non-invasive Relatively inexpensive Operator-dependent Non-invasive Relatively expensive Better in the obese Reader-dependent Non-invasive Relatively expensive Non-invasive No radiation hazards Pseudo lesions More invasive Can immediately be followed by Invasive Operator-dependent More invasive Role complementary to ERCP Operator-dependent Intra-abdominal leakage risk Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT 을 의심해야 하며, 기종성 담낭염이나 괴사성 담낭염과 같 은 중독한 질환을 고려해야 한다. 2. 방사선 동위원소스캔 동위원소스캔 중에서도 technetium-labeled HIDA Fig. 2. Plain X- ray shows porcelain gallbladder. DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol. 54 19

Clinical Training Course scan이 담낭관의 폐쇄나 담도 손상에 의한 담즙의 유출(leak)의 진단에 유용하다. 이 방법은 담낭관 폐 쇄에 의한 담낭염이나 담도 손상 후에 발생하는 담 즙 유출에 비침습적이고 유용한 방법이기는 하나 제 공하는 정보는 상당히 제한적이다. 이 방법은 유출 의 위치를 정확하게 알려주지 못하거나 담낭관 폐쇄 의 원인을 제시하지 못하기 때문에 반드시 다른 영상 진단법과 함께 사용되어야 한다. 3. 복부 초음파검사 복부 초음파검사는는 환자에게 고통을 주지 않고 간편하게 검사할 수 있고 방사선에 노출될 위험성이 없어 안전하다는 이점이 있다. 담낭과 담도를 비침습 적으로 관찰하여 병변을 찾아내는 데에 우수하며, 특히 담석의 진단에는 가장 중요한 진단법이다. 담낭 에서는 담석과 같이 흔히 관찰되는 담낭 내강의 병 변과 담낭염, 담낭암과 같은 담낭벽의 병변을 감별 하는 데에 중요하다. 담도에서는 하부 담도의 진단적 인 한계에도 불구하고 여전히 황달의 감별진단, 담석 이나 암의 진단에 유용하다. 1) 담낭담석 식생활의 서구화, 특히 과다한 콜레스테롤 섭취 에 의해 담석증이 증가하고 있다. 연령에 따라 증가 하지만 평균 보유율은 7% 가까이에 이른다. 최근에 는 건강검진의 초음파검사에 의해 발견되는 일이 많 아 대부분이 무증상의 담석이다. 담석의 초음파영상 의 기본은 고에코와 그 후방에 보이는 음향음영이 다. 초음파가 담석을 통과하지 못하므로 후방에 음 향음영이 생기는 것이다. 그러나 탐촉자의 스캔 방향 에 따라, 혹은 담석의 성분에 의해서 음향음영이 나 타나지 않을 수도 있어 감별을 요하며, 이러한 초음 파의 성격이 담석의 성분을 예측할 수 있는 질적 진 단에 도움을 주기도 한다. 또한 담석은 이동성이 있 어 다른 융기성 병변과의 감별을 요할 때에는 반드 시 체위를 변환시켜서 확인하는 것이 좋다. 한편 담 낭 경부는 소화관 가스에 의해 보기 어려운 부위이 므로 체위변화와 호흡운동을 이용하여 관찰하는 것 이 바람직하다. 1 담석의 분류 콜레스테롤 담석은 순수 콜레스테롤석(pure chole sterol stone; 단면이 방사상으로 되어 있음)과 혼성 석(combined stone; 주성분은 콜레스테롤로서 이 것이 핵을 이루며 주변부가 칼슘 빌리루비네이트 혹 은 흑색석의 성분으로 둘러싸인 것), 혼합석(mixed stone; 콜레스테롤이 주된 성분으로 칼슘 빌리루 비네이트가 섞여 있는 것)이 있다. 색소석(pigment stones)에는 단면이 동심원의 층으로 된 칼슘 빌 리루비네이트 담석과 특징적인 형태가 없는 흑색석 (black pigment stone)이 있다. 2 담석의 질적 진단 담석의 치료는 복강경 담낭절제술과 같은 외과적 수술, 체외 충격파쇄석술, 경구 담석용해제 등이 있 다. 외과적인 치료에는 담석의 분류가 의미가 없으나 내과적인 치료를 고려한다면 콜레스테롤 담석이 치 료의 대상의 되므로 담석의 종류를 초음파검사로써 예측할 수 있다면 치료방침의 결정에 도움이 될 수 있다. 담석의 초음파 분류법으로 대표적인 것에는 Tsuchiya의 분류를 들 수 있는데 I-III형으로 나누 어 담석의 성분과 비교하여 질적 진단을 시도한 방 법이다. I형은 담석의 표면에 강한 에코가 있으며, 점 점 이 에코가 약해지면서 음향음영으로 이행하는 형 으로서 주로 콜레스테롤 성분이 많이 포함되어 있음 을 의미한다. II형은 담석의 가장 겉부분에만 활 형 태의 강한 에코가 보이고 이것은 바로 음향음영으로 이행되는 모양을 갖는데 이러한 형태는 담석의 바깥 20

임상연수강좌 담석의 진단 Fig. 3. Gallbladder stones. Left shows single stone, suggesting cholesterol stone. Right shows multiple stones, suggesting pigment stones. Fig. 4. Ultrasonograhy and CT scan of acute cholecystitis; it reveals distended gallbladder with wall thickening and impaced stone. 부분(outer shell)이 칼슘 빌리루비네이트 성분으로 된 담석, 즉 혼성석에서 잘 관찰된다고 한다. 끝으로 제III형은 담석의 전체 형태가 에코로서 보이나 음향 음영은 I, II형에 비해 상대적으로 약한 형태로서 주 로 색소성 담석에서 나타난다고 한다(Fig. 3). 2) 급성담낭염 대부분은 담낭 경부와 담낭관에 담석의 감입(impaction)으로 인해 2차적으로 생기는 순환장애에 의해 발생한다. 순환장애의 결과로 담낭벽의 비후, 울혈과 부종을 보이며, 초음파에서는 담낭벽의 비 후와 벽의 3층 구조가 명료해진다. 3층 구조는 점막 층의 고에코, 벽 내의 저에코, 장막측의 고에코에 의 해 만들어진다. 이 저에코층을 sonolucent layer라 고 부른다. 담낭벽의 정상 두께는 2 mm 이내이나 3 mm 이상이면 비후가 있다고 판단한다. 담낭담석이 있을 때에 급성담낭염이 동반되면 담 낭의 종대, 팽만, 담낭벽의 비후, 담낭주위 액체저 류, 담낭내 담니(슬러지, sludge) 등이 보이는데, 검 사를 시행하면서 담낭 바로 위에서 초음파 탐촉자로 압박을 하면 통증이 유발되는데 이것을 ultrasonic Murphy s sign이라 한다(Fig. 4). 급성담낭염이 의심되는 환자의 초음파 소견에서 담낭의 팽만과 벽의 비후, 검사시 압통 등과 같은 급 Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol. 54 21

Clinical Training Course 성 염증의 소견을 모두 보이나 담석이나 뚜렷한 슬 러지 에코가 보이지 않는다면 비담석성 담낭염을 생 각해보아야 한다. 3) 만성담낭염 만성담낭염의 초음파 소견은 담낭벽의 비후, 담낭 위축과 내강 용적의 감소, 담낭 변형, 담낭 내강의 이상 에코 등이다. 약 80%의 증례에서 담석을 동반 한다(Fig. 5). 벽의 비후는 만성적인 비후로서 불규 칙한 모양은 보이지 않는다. 에코는 간 실질보다 높 다. 급성 염증이 없는 데에도 3층 구조를 보이는 경 우가 있다. 염증이 진행하면 담낭은 위축된다. 내 강이 좁아지고 뚜렷한 벽 비후가 미만성으로 관찰 된다. 내강에 슬러지를 보이는 경우도 있다. 담낭이 담석으로 가득 차 있으면서 담낭의 위축이 동반되 면 담낭 내강을 확인하는 것은 어려우며 오히려 담 낭와에서 바로 음향음영이 발생하는 것처럼 보이는 데 이것을 wall-echo shadow 혹은 double arc shadow 라 부르기도 한다. 담낭벽의 에코가 불균일 하거나 비후된 벽의 두께가 불규칙하고 내강이 명료 하지 못한 경우에는 반드시 담낭암의 가능성을 염두 에 두어야 한다. 4) 담관담석 총간관이나 총담관에 발생한 담석을 말한다. 담관 담석은 증상이 있는 담석증 환자에서 약 15~20% 의 빈도로 합병되며, 대부분의 경우에서 담도폐쇄 를 유발하여 담도염이나 황달 등을 일으키므로 치료 를 필요로 한다. 임상소견으로는 무증상에서부터 황 달, 담도염, 그리고 담석성 췌장염까지 다양하게 나 타날 수 있다. 임상소견이나 검사실 소견만으로는 담 관담석의 유무를 알기가 어려울 수도 있으므로 가 장 우선적으로 선택되는 검사인 복부 초음파검사가 선별검사로서 유용하다. 복부 초음파검사는 간편하 고 비침습적인 장점이 있으나 검사자에 따른 발견율 의 차이가 있으며, 장내 가스 등으로 인해 하부 담 관을 정확하게 관찰하지 못한다는 단점이 있다. 복 부 초음파검사가 진단에 한계를 보이는 또 다른 이 유로는 담석이 작을 경우, 담관의 확장이 뚜렷하지 않을 때와 담석이 담관의 원위부에 존재할 경우 등 이다. 이런 경우에는 초음파내시경검사(endoscopic ultrasonography, 이하 EUS)나 자기공명 담췌관 조영술(magnetic resonance cholangiopancreatography, 이하 MRCP) 검사가 도움이 된다. 기본적으로 담낭담석과 같이 고에코의 후방에 음 Fig. 5. Ultrasonography of chronic cholecystitis shows multiple stones and contracted gallbladder with wall thickening. 22

임상연수강좌 담석의 진단 향음영을 동반한다(Fig. 6.). 초음파검사의 진단적 가치가 높으나 상부담관에 비해 하부담관은 장관 가 스의 영향으로 진단능력이 떨어진다. 여러 보고에서 보면 총담관담석에 대한 초음파검사 진단의 예민도 는 40~70%이나 특이도는 거의 100%에 이른다. 우 계륵부종단스캔(longitudinal scan) 혹은 우계륵 부스캔(oblique scan)이 묘출에 유용하다. 담석이 있으면 담관이 7mm 이상으로 늘어나며, 간내담관 이 확장되기도 한다. 확장된 간외담관이 문맥과 나 란히 주행하는 것이 관찰되면 이것을 shotgun sign 이라고 부르기도 한다. 5) 간내 담관담석 초음파에서 간내 담관담석은 담낭담석과 같이 음 향음영을 동반한 강한 에코가 간내에 나타나고 강 한 에코의 주변에서 말초담관이 확장되어 있으면 쉽 게 진단할 수 있다(Fig. 7.). 그러나 간내 담관담석 은 명료하고 강한 에코를 보이는 경우는 드물며 간내 에 매몰되어 있는 형태로 관찰되는 경우가 많다. 간 내 석회화 병소나 담도기종(pneumobilia)과의 감별 이 문제가 된다. 담도 내의 공기음영은 초음파에서 간내 담관담석과 같이 에코물질과 음향음영 및 간 내 담관확장 등을 동반할 수 있다. 담도기종의 에코 형태는 주로 선모양의 분지상을 보이고 음향음영이 Fig. 6. Ultrasonography of extrahepatic bile duct shows dilated bile duct and strong echoes with acoustic shadows, suggesting common bile duct stones. Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT Fig. 7. Ultrasonographic examination reveals echogenic densities with dilated intrahepatic bile ducts, suggesting intrahepatic stones. DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol. 54 23

Clinical Training Course 일정하지 않으면서(dirty shadow) 불명확한 경계를 가지는 반면에 담석의 경우는 대부분 담석모양이나 종괴상의 고에코를 가지고 뚜렷한 음향음영(clean shadow)을 보이는 것이 특징이다. 또한 공기음영은 강한 에코가 선상으로 연속하고 있지만 자세히 관찰 하면 증강된 미세한 에코가 계단상으로 연속되어 있 으며 체위를 바꾸면 에코의 이동을 관찰할 수 있다. 4. 담관담석의 진단에 있어서 여러 가지 검사 법의 역할과 장단점 담관담석은 증상이 있는 담낭담석 환자에서 약 15 20%의 빈도로 합병되며, 대부분의 경우에서 담관 폐쇄를 유발하여 담도염이나 황달 등을 일으키므로 치료를 필요로 한다. 임상소견으로는 무증상에서부 터 황달, 담도염, 그리고 담석성 췌장염까지 다양하 게 나타날 수 있다. 임상소견이나 검사실 소견만으 로는 담관 담석의 유무를 알기가 어려울 수도 있어 필요에 따라 적절한 영상진단법을 선택하는 것이 매 우 중요하다(Fig. 8.). 가장 우선적으로 선택되는 검 사인 복부 초음파검사는 간편하고 비침습적인 장점 이 있으나 검사자에 따른 발견율의 차이가 있으며, 장내 가스 등으로 인해 하부 담관을 정확하게 관찰 하지 못한다는 단점이 있다. 복부 전산화단층촬영 (computed tomography, 이하 CT)은 비만이 있는 환자에서도 담석의 진단을 위해 이용할 수 있으며, 췌장을 포함한 담도 주위의 장기를 광범위하게 관찰 할 수 있는 장점을 가진 반면에 방사선비투과성 담석 은 진단에 어려움을 겪는 경우가 있다. 최근에는 비침습적인 검사인 MRCP 진단의 우수 성을 보고하고 있으나 ERCP는 여전히 복부 초음파 검사나 CT에 비하여 담관 담석의 유무를 진단하는 데 정확도가 우수한 검사임이 인정된다. ERCP는 오 랫동안 담관 담석의 진단과 치료에 중요한 수단으로 사용되어 왔으나 췌장염, 담도염, 패혈증 등과 같은 검사에 따른 중요한 합병증이 있다. 치료 내시경시 술에서는 출혈과 천공의 위험성이 있어 이환율과 사 망률이 각각 1 6%, 0.1 0.7%에 이른다. 따라서 최 근에는 단순히 진단 목적의 ERCP는 거의 시행하지 않게 되었으며, 그 대신에 비침습적인 담도계의 영상 진단 방법인 MRCP나 내시경검사법인 EUS가 주목 받게 되었다. 담관 담석의 진단에 있어서 내시경검 사나 영상진단의 정확도를 비교할 때에 ERCP는 완 벽하다고 할 수는 없으나 아직도 표준적인 확진방법 (reference or gold standard)으로 되어 있다. 담관담석의 존재가 강력히 의심되는 경우에는 진 단적인 검사 후에 바로 치료 시술이 가능한 ERCP를 선택하는 것이 바람직하나 임상 양상이 애매하거나 확실하지 않으면 합병증의 빈도가 높은 검사를 우선 적으로 시행하는 데에는 주저할 수밖에 없다. 이런 점에서 정확하고 덜 침습적이며, 신뢰도가 높으면서 안전한 검사방법이 요구되며, 복강경 담낭절제술이 예정된 경우에 더욱 필요하다고 하겠다. EUS는 스코프 선단부의 경성 부위가 길기 때문에 내시경 삽입 시에 환자에게 불편감을 줄 수는 있으 나 시술에 따른 합병증의 빈도가 통상적인 내시경검 사와 비슷한 정도이기 때문에 안전성이 매우 높은 검 사라고 할 수 있다. 검사자가 어느 정도 해부학적인 오리엔테이션에 익숙해진다면 담관담석의 확인과 함 께 동반된 담췌관의 이상 유무도 진단할 수 있다. 방 사선에 노출될 위험성이 없고 조영제의 사용이 불필 요하여 임신 중이나 조영제에 과민성이 있는 환자에 서도 검사가 가능하다는 장점이 있으며, 검사결과에 따라서는 불필요한 시술횟수도 줄일 수가 있다. MRCP는 1991년에 소개된 이후 장비나 기술적인 면에서 발전을 계속하여 최근의 연구에 의하면 담관 담석의 진단에 90% 이상의 민감도와 특이도를 보인 24

임상연수강좌 담석의 진단 Fig. 8. Imaging diagnoses of common bile duct stones. (a) CT scan, (b) endoscopic ultrasonography, (c) endoscopic retrograde cholangiopancreatography, (d) magnetic resonance cholangiopancreatography. 다. MRCP와 ERCP의 담석 진단 정확도를 비교한 연구에서는 공히 예민도가 100%를 보였으나 특이도 는 ERCP가 95%인데 비하여 MRCP는 73%이었다. 요즘 CT는 조영제 사용 전후의 영상을 획득하게 되며, 최근의 기술적 발전에 따라 담도계에 대한 고 해상도의 삼차원 영상의 재구성이 가능해졌다. 여전 히 CT가 갖는 검사의 단점과 한계가 존재하지만, 최 신의 multi-detector CT의 기종을 이용한 검사에 서는 담관 담석의 진단 정확도가 과거에 비해 매우 향상되었다. MRCP나 EUS를 갖추고 있지 않은 병 원에서는 CT 담도조영술에 대한 관심을 가져볼 만 하다. Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol. 54 25

Clinical Training Course 담낭담석의 치료 담낭담석이 진단되더라도 모두 치료가 필요한 건 아니다. 담석의 치료로 비수술적 방 법과 수술적 방법이 알려져 있다. 담석을 직접 용해시키거나 제거하는 방법이 있었지 만, 그 효과가 미약하고 재발률이 높아 보편적으로 시행하지 않고 있다. 반면, 최근에 는 복강경 수술이 발달되면서 담낭담석의 일차치료로 담낭절제술이 급증하고 있다. 요 즘 내과의사들도 담석치료로 비수술적 치료보다는 수술적 치료를 많이들 권하고 있는 것 같다. 시대가 변하면서 담석의 표준치료가 수술이라는 것에 대해서는 이의가 없으리 라 여겨진다. 이 장에서는 담석의 기본 치료방법과 담석으로 인한 합병증이 발생한 경 우의 처치방법을 기술하려 한다. 김지훈 교수 아주대병원 외과 건강검진이 발달되면서 담낭담석이 우연히 발견되는 경우가 늘고 있다. 이중에서 증 상이 없는 경우에는 아무런 치료를 하지 않고 관찰하는 것이 원칙이다. 하지만, 증상 이 없더라도 유증상 담석 및 합병증이 발생할 가능성이 해마다 1-2%씩 증가하기 때문 에 나중에 수술이 필요할 수 있다는 것을 꼭 설명해야 한다. 다음의 몇 가지 경우에는 담낭암의 위험성과 연관이 있어 증상이 없더라도 담낭절제를 해야 한다. 담석이 3cm 이상으로 큰 경우, 도재담낭(Porcelain gallbladder)이 의심되는 경우, 담석과 용종이 같이 있는 경우, 담낭벽이 일부 또는 전반적으로 두꺼워져 있는 경우에는 수술을 권유 해야 된다. 종종 이런 경우가 아닌데도 무증상담석 환자가 수술을 원하는 경우도 있는 데, 사실 지금은 무증상이지만 향후 나이가 들면 심한 담낭염으로 이환될 가능성이 있 기 때문에 수술을 하기도 한다. 담석으로 인해 증상이 있는 경우에는 수술이 근본적인 치료이다. 증상의 재발과 담낭 축농 등의 합병증이 발생할 수 있기 때문에 수술적 처치가 꼭 필요한 것이다. 하지만, 일 부 환자들은 담석만 제거하는게 아니냐고 물어보기도 한다. 담석의 비수술적 치료로 경 구 담즙산 용해요법(Oral bile acid therapy), 쇄석술(Extracorporeal shock-wave lithotripsy), 접촉 용해제 치료(Contact therapy), 또는 기계적 제거(Mechanical disruption and extraction) 등을 시도해 볼 수 있다. 그러나 모든 환자에게 쇄석술 을 시행할 수 있는 것은 아니며, 한국인에서는 콜레스테롤 담석보다는 색소성 담석이 많아 쇄석 이후에도 잘게 깨진 담석이 경구 용해제에 의해 완전히 제거되지 않는 경우 26

임상연수강좌 담낭담석의 치료 가 있어 쇄석술의 빈도가 점차 감소하고 있다. 만약 환자가 수술적 치료를 원하지 않거나 수술에 의한 위 험성이 큰 경우에 시도해 볼 수 있겠다. 담석질환은 보통 인구의 약 10%를 차지하고 있는 데 이중에서 15%에서 26%정도는 급성 담낭염으로 진행할 수 있다. 급성 담낭염은 흔한 외과 응급질환 중에 하나이며 50-70%는 고령의 노인들이 대부분 을 차지한다. 급성 담낭염이 오더라도 담낭관을 막고 있던 담석이 빠지면서 염증이 가라앉고 통증이 감소 되면 수술을 받지 않으려고 하는 환자들이 종종 있 다. 이런 상황에서도 꼭 수술을 받아야 한다고 적극 적인 권유가 필요하다. 안타까운 것은 환자가 아니라 의료진이 수술이 필요없다는 설명을 하고 퇴원을 시 켜 응급실을 여러 번 방문한다는 것이다. 사실 처음 통증을 느낀 다음 오랜시간 동안 아무런 증상이 없 을 수도 있지만 어떤 환자들은 일주일 간격으로 응 급실을 방문하기도 한다. 대부분 우리나라의 일명 급 체 또는 위경련 증상과 비슷하기 때문에 다른 검사 없이 퇴원시키기는 일이 빈번하다. 이런 환자들의 고 충을 줄이기 위해 담낭 질환에 대한 기본 검사인 초 음파 검사를 한번쯤은 권유했으면 한다. 젊은 환자들은 심한 급성 담낭염으로 이환이 되더 라도 위험하지 않지만, 노인이나 다른 성인병이 많은 환자들은 담낭 축농이나 괴사성 담낭염으로 발전하 기도 한다. 심한 급성 담낭염은 고열을 동반하며 빌 리루빈과 간수치의 상승할 수 있으며, 담관염성 패혈 증으로 진행할 수 있다. 이런 경우에는 바로 수술을 진행하는 것보다는 경피경간 담낭배액술(PTGBD)을 먼저 시행하여 통증과 염증을 어느 정도 가라 앉히 고 수술 위험성에 대한 검사를 충분히 한다음 일주 일 정도 사이에 수술을 하는 것이 좋다(그림 1). 만 일 심혈관계의 치료가 필요한 심각한 질환이 발견된 경우에는 경피경간 담낭배액관을 제거 하지 않고 심 그림 1. 경피경간 담낭배액술 (PTGBD) 혈관계 질환의 치료를 한 후에 3개월에서 6개월 사 이에 수술을 할 수도 있다. 수술이 일주일 이후에 시 행되는 경유에는 담도주위의 만성 염증이 심해져 담 도손상의 가능성이 높아지기 때문에 개복으로의 전 환가능성이 높다. 고령환자가 담관염성 패혈증이 있 거나, 통증이 너무 심한 경우, 또는 중증의 동반 질 환이 있는 경우에는 담낭 절제술을 시행하기 전에 경 피경간 담낭배액술을 시행하는 것이 수술 위험성을 줄일 수 있다. 또한 너무 고령에 수술 위험성이 높아 서 수술이 불가능한 경우에는 경피경간 담낭배액술 을 시행하고 나서 담즙 배액이 확인되면 담낭관이 열 려있다는 증거이기 때문에 약 2주정도 후에 경피경 간 담낭배액관을 제거할 수 있다. 하지만, 이후에 급 성 담낭염이 재발할 수 있기 때문에 언젠가는 수술 이 필요할 수 있다. 수술전에 시행할 수 있는 시술로 내시경적 경비담 낭배액술(ENGBD)가 있다(그림 2). 진행성 간질환환 자와 같이 경피적 접근이 어려운 환자에서 시행할 수 있는 시술이며, 담도결석이 동반된 급성 담낭염 환자 에서 내시경적 괄약근 절개술(EST)로 담도 결석을 제거한 후 내시경적 경비담낭배액술을 할 수 있다. 이는 수술 중에 담낭관을 확인할 수 있는 장점이 있 다고 알려져 있지만, 담낭관 주위의 염증이 심해져 Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol. 54 27

Clinical Training Course 그림 2. 내시경적 경비담낭배액술 (ENGBD) 사실상 수술 중에 큰 도움이 되지는 않는 것 같다. 다만, 시술 한가지로 두 가지의 치료법을 시행할 수 있어 환자의 불편함을 덜어 줄 수 있다고 생각된다. 급성 담낭염의 치료에 있어서 복강경 담낭절제술 이 기본술기임에는 틀림없다. 하지만, 아직까지 적절 한 수술시기에 대해서는 논란이 되고 있다. 예전에 는 중간기 담낭절제술(interval cholecystectomy) 로 초기 염증을 가라앉히고 6주에서 8주사이에 수 술을 하는 경우가 있었다. 하지만, 수술을 기다리는 동안에 약 30%정도에서 증상의 재발을 보이기 때문 에 빠른 수술이 필요하다라는 결론을 내렸다. 또한, 너무 늦게 수술하게 되면 담낭관 주위의 만성 염증 으로 인해 개복으로의 전환이 많다는 단점이 있다. 급성 담낭염을 수술하게 되면 초기에는 조직의 부종 으로 인해 출혈이 많고 담낭이 잘 잡히지 않거나 찢 어져 수술시야 확보가 어려운 경우가 종종 있다. 이 때문에 개복으로 전환 가능성이 높기 때문에 항생제 치료를 하고 나서 어느 정도의 부종이 빠진 후에 수 술을 하는 것이 좋다는 보고도 있다. 각기 다른 관점 에서 급성담낭염의 수술시기에 대해 논하고 있지만 공통적인 점은 너무 늦은 시기에 수술을 하면 개복 으로 전환률이 높다는 것이다. 따라서, 응급실로 내 원한 환자는 가능하면 빨리 수술을 해주는 것이 환 자를 고통에서 낫게 해줄 수 있을 것이다. 담낭담석의 수술방법은 1882년에 개복 담낭절제 술이 처음 시행 된 후 약 100년간 기본치료로 자리 잡고 있었다. 그러나, 1985년 복강경을 이용하여 담 낭절제술을 성공하면서 거의 모든 담낭질환에 적용 되었다. 당연히 복강경수술의 초창기에는 합병증이 개복수술보다 많기 때문에 반대도 만만치 않았다고 한다. 우리나라에는 1990년대 후반에 처음 도입되어 현재에는 담낭질환의 치료에 기본 술기가 되어 있다. 복강경 수술은 3~4개의 복부 투관침을 사용한다 (그림 3). 배꼽주위에 카메라 포트를 위치하고 우측 늑골 하에 두 개 혹은 세 개의 투관침을 적용한다. 복강경 수술이 어려운 경우에는 바로 개복으로 전 환하기도 한다. 사실 상대적 금기증으로 알려져 있 던 임신, 상복부 수술병력이 있는 경우, 간경화가 있 는 경우에도 복강경 수술을 시도하고 있으며 안전성 에 대한 보고도 나오고 있다. 만성염증이 심하여 담 낭관 주위의 해부학적 구조를 도저히 알 수 없을 때 나 혈관 혹은 담도 손상이 의심되는 경우에는 개복 그림 3. 복강경 담낭절제술 28

임상연수강좌 담낭담석의 치료 으로 전환해야 한다. 이전에 복 부 수 술 을 했더라도 어느 정도의 수술시 야만 확보된다 면 투관침의 위치변경이나 그림 4. 복강경 담낭절제술 후 상처 개수를 추가하 여 복강경 수 술을 성공적으로 마칠 수 있다. 복강경 수술이 발달하면서 점점 투관침의 개수를 줄여나가는 시도를 하고 있다. 다른 수술방법으로 배꼽 상처 하나만을 이용한 단일통로 담낭절제술이 있다. 이 수술방법은 배꼽만을 수직절개하기 때문에 수술 후에 육안적으로 복부흉터를 찾아보기 어렵다 (그림 5). 하지만, 제한된 하나의 상처에 카메라 및 모든 복강경 기구를 넣어 수술을 진행해야 되기 때 문에 집도의의 피로도는 보편적인 복강경 수술보다 훨씬 높다. 또한, 수술 적응증이 염증이 심하지 않는 담낭 용종이나 유증상 담낭담석인 경우로 제한 되는 단점이 있다. 최근 보고에 따르면 복강경 수술보다 담도손상등 수술후 합병증이 높고 통증도 심하다는 결론이 있어 환자에게 충분한 설명이 필요하다. 필자 도 단일 통로 수술을 해보았지만 경험이 축적되더라 도 염증이 심하면 왜 이수술을 하고 있나? 라는 회 의감이 들기도 한다. 따라서, 주로 젊고 마른 여성을 대상으로 수술을 하고 있다. 담낭절제술을 적용할 수 있는 또 한가지는 로봇을 이용한 수술이다. 복강경 수술은 기구 관절의 제한 이 있는 단점이 있는데 이를 보완하기 위해 로봇을 이용한 수술이 대두되었다. 로봇이 우리나라에 도입 된 후 다른 분야에서는 활발히 수술이 진행되고 있 지만 담낭절제술은 복강경 수술에 비해 딱히 환자 에게 장점이 없다는 이유로 시행하지 않고 있었다. 하지만 아주대병원 담도췌장 분야에서 기존의 투관 침 위치를 하복부로 완전히 바꿔 수술을 시도하였다 (그림 6). 단일병원으로는 500례를 넘게 시행하여 현 재 결과보고를 앞두고 있으며, 새로운 절개창을 이 용한 로봇 담낭절제술은 안전할 뿐만 아니라 환자의 만족도가 매우 높음을 알 수 있었다. 특히, 젊은 여 성들은 절개창이 팬티라인 정도에 있기 때문에 매우 흡족해 하였다. 이 수술은 많은 분들이 생소하게 느 낄 수 있지만, 담낭담석의 수술치료방법 중 한가지 임을 알려 드리고 싶다. 담낭절제술 후에 발생할 수 있는 문제는 담낭에 있 던 담석이 담도로 떨어져 황달이 올 수 있다. 수술 직후나 수일 이내에 진단이 가능하며 내시경적 역행 성 담췌관조영술(ERCP)를 시행하여 치료가 가능하 다. 심각한 수술 후 합병증은 담도 손상이다. 수술 Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT 그림 5. 단일 통로 담낭절제술 후 배꼽 상처 그림 6. 로봇 담낭절제술 후 상처 DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol. 54 29

Clinical Training Course 그림 7. 복강경 담낭절제술 후 담도 손상. A. 담낭관 담즙 누출. B. 총담관 손상. C. 루시카관(Duct of Luschka) 직후 배액관이 있는 경우, 담즙이 배액되더라도 배액 양이 많지 않으면 자연적으로 치유가 가능하다. 하 지만, 담즙 배액양이 많은 경우에는 내시경적 괄약 근 절개술 혹은 내시경적 역행성 담도 배액관 삽입 할 수 있다. 복통이 심하거나 열이 동반되는 경우에 는 꼭 복부 컴퓨터 단층촬영을 하여 복강내 담즙 저 류가 있는지 확인이 필요하며 경피적 배액술(PCD) 을 시행할 수 있다. 배액관이 없는 경우, 환자의 통 증이 수술 후 3~7일까지 지속되는 경우 복강내 소 량의 체액저류가 관찰되더라도 담즙누출을 일단 의 심해 봐야 한다. 이를 무시하고 지냈을 때에는 복강 내 담즙이 많이 고여 경피적 배액술이나 내시경적 역 행성 담췌관조영술을 하더라도 환자의 치료기간이 한달 정도로 길어질 수 있다. 담도손상이 가벼운 경 우는 담낭관에서의 담즙누출이다. 총담관은 조영이 잘되고 있으나 담낭관 근처에서 조영제의 누출을 관 찰할 수 있다(그림 7-A). 심한 경우에는 총담관 손 상이 발생된 경우이며 이는 수술 중 또는 수술 후에 발견할 수 있다. 총담관이 조영되다가 중간에 단절되 어 간내담도가 조영되지 않는 소견이다(그림 7-B). 심각한 담도손상의 치료는 재수술이며, 담도의 일 차연결(primary anastomosis)과 담도 소장 연결 (choledochojejunostomy) 두 가지 중에 손상 정도 와 수술소견으로 판단하여 적절한 수술방법을 선택 해야 한다. 복강경 담낭절제술을 시행하다가 도저히 해부학적 구조가 애매하여 수술 진행이 불가능할 경 우에는 담도손상 예방 차원에서 개복으로 전환하기 를 당부하고 싶다. 끝으로, 다양한 담낭담석의 치료법이 있지만, 환자 개개인에 따라 다르게 적용하여야 한다. 치료의 위험 성뿐만 아니라, 치료 기간 및 합병증 등을 고려하여 가장 적절한 방법을 모색해야 한다. 명심해야 할 것 은 담낭절제술이 담낭담석의 기본 치료법이라는 것 이다. 본 장에서 언급한 수술이 필요한 경우에는 바 로 수술을 받을 수 있게 해야 할 것이다. 하지만, 수 술하는 자체보다 중요한 것은 합병증의 적절한 조치 가 필요함을 명심해야 한다. 복강경 수술기구가 발달 하면서 여러 새로운 수술법들이 개발되고 있는데 머 지 않아 보편화 될 수 있을 것이라고 믿는다. 30

유병무 교수 아주대병원 소화기내과 Clinical Training Course 간외담석의 치료 서론 간외담석은 간내담석에 대칭적으로 사용되는 용어로 총담관결석과 담낭담석 을 총칭하여 이르는 용어로 해석 될 수 있으나 주로 총담관결석을 일컫는다. 총 담관결석은 간내담관결석이나 담낭결석에서 기원한 이차성 총담관결석과 간 외담관 차체에서 발생한 원발성 총담관결석으로 분류 할 수 있다. 이차성인 경 우가 대부분으로 총담관결석이 있는 경우에는 담낭결석과 간내결석 동반 유무 를 확인하여야 총담관결석 치료 후 추가 치료방향을 결정할 수 있다. 총담관결 석도 담낭결석처럼 무증상으로 오랜 기간 동안 지낼 수 있지만 담관염이나 췌 장염 등 심각한 질환을 유발할 수 있으므로 발견된 총담관결석은 제거하는 것 이 원칙이다. 총담관결석의 치료는 과거에 외과적 수술에 의존하였으나, 근래에 다양한 비 수술적 담석제거술이 개발됨에 따라 이제는 총담관결석을 제거할 목적으로 수 술을 시행하는 일은 거의 없다. 특히 내시경 기기와 기술의 진보로 비수술적 담 석제거술의 하나인 내시경적 담석제거술이 발달됨에 따라 내시경적 치료법은 현재 수술을 포함한 모든 총담관결석의 치료법중 가장 먼저 선택되는 가장 효 과적인 치료법으로 이 글에서는 주로 내시경적 간외담석 치료법에 대하여 소 개하려 한다. 총담관결석의 비수술적 제거술은 그 접근경로에 따라 경구경유두적 내시경 적 담석제거술(peroral transpapillary endoscopic stone removal), 경피경간 적 내시경적 담석제거술 (percutaneous transhepatic endoscopic stone removal), 경피경복적 내시경적 담석제거술(perpercutaneous transabdominal endoscopic stone removal) 등으로 분류할 수 있다. Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol. 54 31

Clinical Training Course 1. 경구경유두적 내시경적 담석제거술 (peroral transpapillary endoscopic stone removal) 경구경유두적 경로에 의한 총담관결석의 내시경적 제거술은 다른 경로에 의한 내시경적 제거술에 비하 여 가장 손쉽고 유용한 방법으로 총담관결석의 치료 시 가장 먼저 선택된다. 경구 경유두적 제거술은 내시경적 유두괄약근 절 개술(Endoscopic sphincterotomy: EST)이나 풍 선도관을 이용한 유두부확장술 시행 후 담석을 바 스켓이나 풍선도관을 이용하여 제거한다. 일반적인 바스켓 적출법은 비교적 큰 담석의 제거가 가능하지 만 직경이 2cm이상이거나 원위부 간외담도에 협착 이 있는 경우에는 바스켓만으로 배출이 힘들기 때문 에 기계식쇄석법(mechanical lithoripsy)을 이용하 여 제거하기도 한다. 담석이 커서 일반적인 바스켓 으로 파지가 되지 않는 경우에는 (보통 직경 2cm이 상) 담도내로 직접내시경을 삽입(경구경유두 담도경, peroral transpapillary cholangioscopy)하여 전 기수압쇄석법(electrohydraulic lithotripsy: EHL) 또는 레이저 쇄석법으로 담석을 분쇄 후 경유두적으 로 바스켓을 이용하여 담석을 제거할 수 있다. 경구 경유두 담도경은 과거에는 모자내시경(mother and baby scope)을 주로 사용하였으나 두명의 시술자를 필요로 하고 담도경을 삽입하기 전에 시야를 확보하 기 위하여 경비담도배액관 등을 담도내로 삽입하여 지속적으로 담도를 세척해주어야 하는 단점이 있었 다. 근래에는 Spyglass system R (Boston Scientific, USA)이나 직접담도경(direct cholangioscopy) 등을 사용하여 좀더 간편하게 경구경유두 담 도경을 시행할 수 있는 방법이 개발되었다. 1) 바스켓 및 풍선도관 적출법 바스켓 및 발룬 적출법에 의해 총담관 결석의 85-90%가 성공적으로 제거될 수 있으나, 직경이 2cm이 상으로 큰 담석이거나, 담도내 감돈된 담석인 경우, 유두부나 총담관 협착을 동반한 경우 등에는 제거가 어렵다. 바스켓을 담석 상부까지 삽입하여 벌린 다 음 담석을 바스켓내에 포착한 후 바스켓을 조여 끄 집어내고, 여러개의 담석이 존재할 경우에는 가장 원 위부 담관내에 있는 것부터 제거해야 하며, 너무 큰 담석이 잡혔거나 유두부가 작아 유두부를 통한 적출 이 곤란한 경우에는 무리해서 끄집어 내려는 시도는 담석의 담관내 감돈 및 십이지장 열상, 천공 및 출혈 등의 합병증이 병발할 위험부담이 있으므로 기계식 쇄석법으로 전환한다. 풍선도관 적출법은 바스켓으로 제거가 곤란한 작 은 담석의 적출이나 총담관의 확장이 없는 경우의 담 석제거에 유용하게 사용되며, 담석 상부까지 풍선도 관을 삽입하여 풍선을 팽창시킨 후 서서히 끌어 빼내 면 담석이 적출된다. 또한 풍선도관은 간내담관까지 밀려 올라간 담석이나, 원위부 총담관에 감돈되어 바 스켓으로 제거가 힘든 경우 바스켓으로 포착하기 쉬 운 위치로 담석을 이동시킬 때도 유용하다. 2) 유두부 확장법 간외결석을 유두부를 통하여 제거하기 위해서는 유두부를 먼저 확장시켜야 담석을 제거할 수있다. 유 두부를 확장 시키는 방법으로는 내시경적 유두부괄 약근 절개술(endoscopic sphincterotomy, EST) 이 가장 많이 사용되나, 유두부의 기능을 파괴시키 는 EST의 단점 때문에 직경 8-10mm의 풍선도관 을 이용하여 유두부를 확장 시킨 후 작은 담석을 적 출하는 풍선도관 유두부 확장법이 고안되었다. 본 법 의 적응증으로는 유두부나 원위부 총담관의 협착이 32

임상연수강좌 간외담석의 치료 있거나, EST시 합병증 병발의 위험성이 큰 장경 1cm 이하의 작은 담석이 해당된다. 그러나 풍선도관을 이 용한 유두부 확장술은 췌장염 등의 합병증 발생율이 높으므로 시행하여서는 안 된다는 의견도 있다. 풍선도관을 이용한 유두부 확장술을 처음에는 유 두부 기능을 유지하기 위하여 시작되었으나 근래에 는 직경 12mm 이상의 풍선도관을 이용한 유두부 확장술(거대풍선도관 유두부 확장술, endoscopic papillary large balloon dilatation, EPLBD)이 간외담석 제거를 위하여 이용된다 1-3 (그림 1). 이 시 술의 장점은 거대 다발성 간외담석으로 시술 시간이 길어 질 수 있거나, 여러 차례 기계식쇄석술을 시행 하여야 하는 경우 시술 시간을 단축할 수 있다는 장 점이 있으나 환자의 생명을 위협할 수 있는 합병증 이 발생할 수 있으므로 시술 전 후 주의를 기울여 야 한다. 3) 기계식 쇄석법(mechanical lithotripsy) 총담관결석의 10%정도는 일반적인 바스켓이나 풍 선도관 적출법으로 해결되지 못하며, 이들의 75%이 상은 기계식쇄석법으로 제거가 가능하다. 4-6 기계식 쇄석법에는 내시경을 이용한 방법과 내시경을 이용 하지 않는 방법이 있으며, 원리는 바스켓으로 파지한 담석을 쇄석기(lithotripter)를 이용하여 물리적 압 력으로 파괴시켜 작은 절편으로 파쇄하여 적출이 용 이하게 하는 방법이다. 내시경적 기계식쇄석법(endoscopic mechanical lithotripsy, EML)은 쇄석기를 내시경의 겸자공으 로 삽입하여 시술하는 방법으로 EML의 적응증은 직경이 2-3cm의 비교적 크고 단단한 담석, 담석의 크기가 작더라도 비교적 작은 유두부를 가진 경우, 총담관 말단부의 협착이 긴 경우 등이다. 비내시경적 기계식쇄석법은 주로 EML 시행 도중 Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT 그림 1. 다발성 거대 총담관 결석 환자에서 유두부 거대풍선확장술 후 담석을 제거하고 있다. DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol. 54 33

Clinical Training Course 바스켓의 wire나 sheath부위의 wire가 중간에서 절단되어 내시경적 EML을 더 이상 시행할 수 없는 경우 주로 사용된다. 담석을 파지한 바스켓을 그대로 두고 내시경을 빼낸 후, 금속 sheath를 담석을 포착 하고 있는 dormia sheath를 따라 유두부까지 밀어 넣고, 중간에 잘려진 sheath를 쇄석기 핸들에 끼워 서서히 핸들을 돌리면 금속 sheath내로 담석을 파지 한 바스켓이 끌려들어와 담석이 분쇄된다. 이 시술법 은 유두부를 내시경으로 보면서 하는 시술이 아니기 때문에 EML에 비하여 비교적 숙련된 기술이 요구되 며 시술시 유두부 주위의 점막이 sheath부위와 담 석 사이에 끼이지 않도록 주의하여야 한다. 4) 경구경유두적 담도내시경하 쇄석법 (peroral transpapillary endoscopic stone removal) 이상의 방법을 시도하여도 담석을 적출하지 못한 경우, 경구적 담도내시경(peroral cholangioscope) 하에 전기수압식 쇄석법(Electrohydraulic lithotripsy: EHL) 또는 레이저 쇄석법을 이용하여 담 석을 분쇄시킨 후 바스켓으로 제거하는 방법을 시 도할 수 있다 7-9 (그림 2) 경구적 담도내시경검사법 은 과거에는 주로 모자내시경(mother and baby scope)이 사용되었으나 근래에는 좀 더 시술이 용 이한 Spyglass system R10, 11 이나 직접담도경(direct cholangioscope) 12 등의 방법도 사용되고 있다. 모 자내시경법은 경구경유두적으로 대구경의 처치공을 가진 motherscope을 십이지장 제2부까지 삽입한 후 직경이 가는 babyscope을 처치공을 통하여 경 유두적으로 담도내로 삽입하는 방법으로 담석쇄석 술은 babyscope 직시하에 EHL 또는 레이저로 이 루어진다. 담석의 분쇄는 수중에서 이루어져야 효과 가 높으므로 통상적으로 내시경적 경비담도배액술 (endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)을 시 행한 후 계속적으로 생리식염수를 주입하면서 쇄석 술을 시행하는 것이 효과적이며, 시야도 좋아져 쇄 그림 2. 총담관 결석과 원위부 담도의 협착이 있어 모자내시경을 이용하여 제거하고 있음. 34

임상연수강좌 간외담석의 치료 석 탐침이 정확하게 담석으로 접근이 가능하게 되어 담도 손상를 예방할 수 있는 장점이 있다. 본 법의 적응증은 담도내시경이 도달할 수 있는 모든 부위의 담도결석은 적응대상이 되나, 수기가 비교적 복잡하 고 숙련을 요하며, 2명의 시술자가 함께 시술을 진 행해야 하기 때문에 기계식쇄석술을 포함한 일반적 인 쇄석법으로 해결되지 않는 담석에서만 사용한다. 이러한 모자내시경의 단점을 보완하기 위하여 Spyglass system R (Boston Scientific, USA), 직접담 도경(direct cholangioscopy) 등이 개발되었다. 그 러나 Spyglass system은 현재까지는 광섬유를 이 용한 optical system만이 상용화 되어 시야가 좋지 않은 단점이 있고, 직접담도경법은 비교적 내경이 굵 은 내시경을 담도내로 삽입하여 시술하므로 시술시 야가 좋으나 비교적 어려운 단점이 있다. 전기수압식 쇄석법(Electro hydraulic lithotripsy, EHL)은 액체 중에서 고전압방전에 의해 발 생된 충격파가 고체를 파괴하는 전기수압효과를 이 용한 것으로 담도내시경직시하에 쇄석 탐침의 첨단 을 담석에 접근시켜 담석을 분쇄하는 방법으로 유용 한 쇄석법으로 평가되며, 레이저 쇄석법에 비하여 비 용이 싸고 쇄석력이 뛰어난 장점이 있으나, 담도손상 에 의한 출혈 및 천공등이 문제가 되므로 반드시 담 도내시경 직시하에 정확하게 탐침이 담석에 근접된 것을 확인한 후 쇄석을 시행하여야 한다. 레이저 쇄석법 (laser lithotripsy) 과거에는 Nd: YAG 레이저가 주로 사용되었으나 쇄석능이 떨어지 는 단점이 있어 최근에는 pulsed dye레이저가 주로 사용된다. 가장 최근에 개발된 레이저는 담석과 담 도조직을 자동적으로 인식하여 조직에 레이저가 도 달하면 5%가량의 레이저 에너지만이 창출되어 조직 손상이 거의 없는 획기적인 쇄석법으로 소개되고 있 으며, 이는 내시경직시하에서만 시행이 가능한 EHL 과는 달리 X-선 투시만으로도 쇄석술의 시행이 가 능한 장점이 있으나, 가격이 비싼 단점이 있다. 5) 담도배액관 삽입법 고령이나 수술에 고위험군 환자에서 여러가지 담 석제거술로도 제거가 용이하지 않은 총담관결석에서 담도배액관 삽입에 의한 고식적 치료법은 악성 담도 협착에서 담도배액관을 삽입하는 경우와 달리 수개 월내에 배액관이 폐색되더라도 배액관 자체가 담석 의 담도내 감돈을 방지하고 있으므로 담즙의 유출이 담석과 배액관 사이로 가능하여 배액관의 일탈이 없 는 한 폐색된 배액관을 교환할 필요가 거의 없으며, 장기간 합병증의 발생없이 담즙의 배출이 가능하다 13-15 (그림 3). 최근의 보고에서 담도배액관 삽입과 경 구 담석용해제의 복용을 병합한 치료법을 사용한 결 과 경구적 담석용해제가 콜레스테롤 담석을 무르게 만들어 차후에 내시경적 담석제거술을 용이하게 하 는 효과를 보였다고 보고하였다. 2. 경피경복적 담석제거술 (percutaneous transabdominal stone removal) 경피경복적 경로에 의한 담석제거술은 주로 수술 후 잔류 총담관결석의 제거를 위하여 시행하며, T- 도관 누공, 담도공장문합술에 의해 형성되는 담도공 장루, 간절개술후 배액관에 의해 형성되는 누공, 경 피적 담낭절개술을 시행한 경우 담낭관을 통하여 시 행한다. 경피경복적 담석제거술의 시술시기로는 수 술 후 8주정도가 지나면 견고한 결합조직이 완성되 어 담도경의 삽입이 가능해진다. Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol. 54 35

Clinical Training Course 그림 3. 거대 총담관 결석으로 제거에 실패하여 담도배액관 삽입함. 3. 경피경간적 담석제거술 (percutaneous transhepatic stone removal) 경피경간적 담석제거술은 방사선투시하 또는 초 음파 유도하에 간내담관을 천자하여 경피 경간적 담도배액술(Percutaneous transhepatic biliary drainage: PTBD)을 시행하고 누공을 확장한후 그 누공을 통하여 총담관결석 제거술을 시행하는 방법 으로 이 경로를 통한 내시경적 담석제거술을 경피 경간적 담도내시경하 쇄석법(percutanesou transhepatic cholangioscopic-lithotripsy, PTCS- L)이라 한다 7, 16, 17. 여러가지 경구경유두적 담석제거 술로 제거가 용이하지 않은 총담관결석에 주로 사용 되며, 총담관결석의 비수술적 치료 중 마지막으로 선 택되는 치료법이다 (그림 4). PTBD를 시행 하여 7-8Fr 정도의 담도배액관을 삽입 후 합병증(출혈, 천공, 담즙 누출 등)이 없으면 3-4일 후 누공을 16Fr까지 확장 한다. 누공을 확장 후 일주일이 경과하면 누공이 담도경을 삽입할 수 있 을 정도로 견고해진다. PTCS-L을 시행하여 총담관결석을 적출할 경우 바 스켓을 사용하며 담석을 누공을 통하여 체외로 제거 하거나, 유두부를 10mm 풍선도관을 이용하여 확장 시킨 후 담석을 십이지장으로 밀어내어 제거하기도 한 다. 담석을 체외로 꺼내는 것이 유두부에 손상을 덜 주는 방법이기는 하지만 담석의 면이 거칠거나 담석 이 누공에 감입될 경우 누공의 천공 출혈 등이 발생 할 수 있고 심한 경우에는 간문맥의 손상을 초래하여 혈관 조영술이나 수술이 필요한 경우도 발생할 수 있 다. 필자는 개인적으로 가능하면 담석을 유두부를 통 하여 십이지장으로 밀어내는 방법을 선호하며 유두부 를 10mm까지 확장 시켜 놓으면 크기가 작은 담석은 굳이 밀어내지 않아도 자연적으로 십이지장으로 배출 되기도 한다. 직경이 큰 담석은 EHL 또는 레이저의 탐 침을 담석에 직접 접촉시켜 쇄석술을 시행한 후 담석 을 제거한다. PTCS-L의 주요한 합병증은 누공천공, 담관천공, 담관내출혈, 복강내 담즙누출, 바스켓의 감 36

임상연수강좌 간외담석의 치료 그림 4. 거대한 총담관 결석을 경피경간전 담도경을 이용하여 제거하였다. 돈 등을 들 수 있으나, 최근에는 기구의 개량 및 수기 의 진보에 의해 거의 해소되고 있다. 결론 총담관결석은 간내담석과 같이 무증상으로 오랜 동 안 지낼 수 있지만 생명을 위협하는 합병증이 발생할 수 있으므로 제거해 주는 것인 원칙이다. 근래들어 내 시경 기기 및 술기의 발전으로 총담관담석을 수술적으 로 제거하는 경우는 거의 없으며 초치료로는 경구경 참고문헌 유두적 내시경적 제거술이 가장 먼저 시행되나, 담석 이 너무 크거나 원위부 담도의 협착이 있어 총담관결 석의 제거에 실패한 경우에는 경구경유두적 담도내시 경을 시행하여 총담관결석을 제거할 수 있다. 그러나 이러한 방법에 모두 실패한 경우에는 경피적 경로를 통하여 총담관 결석을 제거할 수 있다. 이러한 다양한 방법으로 비수술적 치료를 이용하여 총담관결석을 제 거할 수 있으며 향후에는 시술자나 환자 모두에게 쉽 고 덜 고통스러운 방법으로 총담관결석을 제거할 수 있는 방법이 개발될 것을 기대해 본다. 1. Harada R, Maguchi H, Takahashi K, et al. Large balloon dilation for the treatment of recurrent bile duct stones prevents short-term recurrence in patients with previous endoscopic sphincterotomy. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013. 2. Hwang JC, Kim JH, Lim SG, et al. Endoscopic large-balloon dilation alone versus endoscopic sphincterotomy plus large-balloon dilation for the treatment of large bile duct stones. BMC Gastroenterol 2013;13:15. 3. Teoh AY, Cheung FK, Hu B, et al. Randomized Trial of Endoscopic Sphincterotomy With Balloon Dilation Versus Endoscopic Sphincterotomy Alone for Removal of Bile Duct Stones. Gastroenterology 2012. 4. Riemann JF, Seuberth K, Demling L. [Mechanical destruction of common bile duct calculi]. Dtsch Med Wochenschr 1983;108:373-5. 5. Vladimirov B, Iordanov I. [Transendoscopic mechanical lithotripsy in choledocholithiasis]. Vutr Boles 1989;28:37-40. 6. Shaw MJ, Dorsher PJ, Vennes JA. A new mechanical lithotripter for the treatment of large common bile duct stones. Am J Gastroenterol 1990;85:796-8. 7. Yasuda K, Nakajima M, Cho E, et al. Comparison of peroral and percutaneous cholangioscopy. Endoscopy 1989;21 Suppl 1:347-50. 8. Lee JG, Leung JW. Endoscopic lithotripsy for bile duct stones. Acta Gastroenterol Belg 1993;56:207-14. 9. Uno Y, Nagaoka Y, Okuda K, et al. [Peroral direct cholangioscopy for diagnosis and treatment]. Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi 2007;104:1614-24. 10. Kalaitzakis E, Webster GJ, Oppong KW, et al. Diagnostic and therapeutic utility of single-operator peroral cholangioscopy for indeterminate biliary lesions and bile duct stones. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012;24:656-64. 11. Stefanidis G, Christodoulou C, Manolakopoulos S, et al. Endoscopic extraction of large common bile duct stones: A review article. World J Gastrointest Endosc 2012;4:167-79. 12. Lee YN, Moon JH, Choi HJ, et al. Direct peroral cholangioscopy using an ultraslim upper endoscope for management of residual stones after mechanical lithotripsy for retained common bile duct stones. Endoscopy 2012;44:819-24. 13. Yang J, Peng JY, Chen W. Endoscopic biliary stenting for irretrievable common bile duct stones: Indications, advantages, disadvantages, and follow-up results. Surgeon 2012;10:211-7. 14. Horiuchi A, Nakayama Y, Kajiyama M, et al. Biliary stenting in the management of large or multiple common bile duct stones. Gastrointest Endosc 2010;71:1200-1203 e2. 15. Hong WD, Zhu QH, Huang QK. Endoscopic sphincterotomy plus endoprostheses in the treatment of large or multiple common bile duct stones. Dig Endosc 2011;23:240-3. 16. Yamakawa T. Percutaneous cholangioscopy for management of retained biliary tract stones and intrahepatic stones. Endoscopy 1989;21 Suppl 1:333-7. 17. L ee SK, Kim MH. Updates in the treatment of gallstones. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009;3:649-60. Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol. 54 37

Clinical Training Course 간내담석의 내과적 치료 서론 간내담석의 치료 원칙은 담도 협착과 같은 담즙정체의 원인을 없애고 가능한 한 완전 히 결석을 제거하는 것이다. 간내담석의 치료를 위해 내시경적 시술, 중재적 방사선학 적 시술, 수술적 치료를 고려할 수 있으며 이는 간내담석의 위치, 담도 협착 유무, 간실 질의 위축 여부, 내원 당시 환자의 상태 등에 따라 결정된다. 1 본 연제에서는 간내담석 에 대한 내과적 치료인 내시경적 치료에 대해 알아보고자 한다. 황재철 교수 아주대병원 소화기내과 본론 1. 간내담석에 대한 내시경적 치료의 적응증 간내담석이 간의 양쪽 엽에 모두 있는 경우, 간실질의 위축이 없는 경우, 이전에 담 도계 수술을 받은 경우, 환자의 전신상태가 좋지 않아 수술적 치료가 어려운 경우에서 내시경적 시술을 이용한 치료 방법이 고려된다. 2 그러나 간내담석이 있는 담도의 협착 이 심한 경우, 간농양이나 간실질의 위축이 동반된 경우는 내시경적 치료 시 간내담석 의 완전 제거율이 떨어지고 재발률이 높아 수술적 치료가 권장된다. 3 간내담석의 일차 적 치료법의 선택에는 간내담석의 위치, 담도 확장 및 협착에 따라 간내담석을 분류한 Tsunoda 분류법이 이용되기도 한다. 4 Tsunoda I형은 간내담석이 있으나 담도의 확장 이나 협착이 없는 경우이며, II형은 담도의 확장은 있으나 협착이 없는 경우이고, III형 은 간내담석이 간의 일측엽에만 존재하며 간내담석이 위치한 엽의 담도 확장과 협착이 동반된 경우이고, IV형은 양엽 모두에 간내담석이 존재하고 담도의 확장과 협착이 존 재하는 경우이다. 담도 협착이 없는 Tsunoda I형 과 II형 환자에서는 내시경을 통한 담석 제거를 고려하나 담도의 확장과 협착이 동반된 Tsunoda III형 과 IV형 환자에서 는 간내담석의 재발률이 높은 것으로 보고 되고 있어 수술적 치료가 권장된다. 5 2. 경피 경간적 담도경하 쇄석술 (percutaneous transhepatic cholangioscopy-lithotomy, PTCS-L) 1) 경피경간담도배액술(percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD)및 누공 확장 38

임상연수강좌 간내담석의 내과적 치료 PTCS-L을 위해서는 PTBD 누공 형성이 필요하 며 PTBD 누공의 위치는 담석의 위치와 담석이 있 는 간내담도 구역의 수에 따라 결정된다. 6 PTBD 누 공 형성 3일 후 PTCS 카테터를 굵은 것으로 교환하 는 방법으로 16~18Fr까지 확장시킨다. 확장 후 일 주일이 지나면 대부분의 환자에서 간내담도, 간, 복 벽간의 결합조직이 형성되고 이로 인해 누공이 견고 해져 담도경의 삽입이 가능하게 된다. 일주일이 지난 경우에도 결합조직이 충분히 형성되지 않는 경우가 있으므로 담도경을 처음 삽입하는 경우에는 먼저 배 액관 내로 유도철사를 삽입하여 간내담도 안에 위치 시킨 후 담도경을 삽입하여야 한다. 누공이 견고하 지 못한 상태에서 담도경이 삽입되어 누공이 파괴되 는 경우 먼저 삽입된 유도철사를 통해 카테터를 간 내담도로 삽입함으로써 PTBD를 다시 해야 하는 상 황을 피할 수 있다. 2) 간내담석의 제거 PTCS-L 시행 시 담도내시경 겸자구를 통해 생리 식염수를 주입하여 선명한 시야를 유지하면서 시술 을 진행한다. PTBD 누공을 통해 간내담석을 제거 할 경우 장경이 6mm 미만인 담석은 바스켓을 사용 한다. 바스켓을 담석을 지나서 삽입하여 벌린 다음 담석을 바스켓 내에 포획한 후 바스켓을 조여 PTBD 누공을 통해 포획된 담석을 제거하며, 여러 개의 담 석이 존재할 경우에는 가장 근위부 담도 안에 있는 것부터 제거해야 한다. 바스켓을 이용한 간내담석 제 거 시 담석의 크기에 비하여 너무 크거나 작은 바스 켓을 사용하면 담석이 바스켓에 잘 잡히지 않으므로 담석의 크기에 맞는 바스켓을 사용해야 한다. 6mm 이상의 장경을 가진 담석에서는 바스켓에 의 한 경피적 제거가 불가능하거나 합병증이 동반될 위 험성이 높기 때문에 담도내시경하에 전기수압쇄석술 (electrohydraulic lithotripsy, EHL) 또는 레이저 쇄석술의 탐침를 담석에 직접 접촉시켜 쇄석술을 시 행하여 분쇄된 담석 조각을 바스켓으로 포획하여 경 피적으로 제거한다. EHL은 액체 중에서 고전압 방전에 의해 발생된 충격파가 고체를 파괴하는 전기수압 효과를 이용한 것으로 담도내시경하에 담석을 정면으로 관찰한 다 음 겸자구를 통해 탐침을 삽입하여 탐침의 첨단을 담석으로 접근 또는 접촉시켜 파괴시킨다. 1 충격파 전달을 위한 매개체를 제공하고 적절한 시야확보를 위해 지속적인 생리식염수 주입이 필요하며 담도 손 상에 의한 출혈, 천공을 피하기 위해 담도내시경 직 시 하에 정확하게 탐침이 담석에 근접된 것을 확인 한 후 쇄석을 시행하여야 한다. 7 EHL은 쇄석율이 높 고 레이저쇄석술과 비교하여 가격이 저렴한 장점이 있으나 쇄석탐침의 내구성이 약하며 말초에 있는 간 내담석에서간내담도의 굴곡이나 협착에 의해 내시경 의 삽입이나 담석의 관찰이 어려운 경우에는 성공률 이 낮은 단점이 있다. EHL과 적응증이 같은 레이저쇄석술은 방출된 특 정파장의 에너지파가 담석 표면에서 plasma를 형성 하여 충격파를 만들게 되어 결석을 분쇄하게 된다. 8 과거에는 Nd:YAG 레이저가 주로 사용되었으나 현재 는 Holmium:YAG 레이저와 FREEDY(FREquency Doubled Double Pulse YAG Laser) 레이저 시스템 이 주로 사용되고 있다. 8 FREEDY 레이저는 Holmium 레이저와 비교하여 열에 의한 효과가 없어 주 위 조직 손상이 거의 없으나 탐침이 취약하여 부러 지기 쉬운 것으로 알려져 있다. 9 간내담석 환자에서 EHL과 레이저쇄석술을 비교한 전향적 연구는 없으 나 Chen 등 10 은 14명의 간내담석 환자를 대상으로 담 도내시경하에 EHL과 Nd:YAG 레이저를 이용해 쇄석 술을 시행한 연구에서 쇄석술 실패의 주된 원인은 간 Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol. 54 39

Clinical Training Course 내담도의 굴곡과 협착이었으며, Nd:YAG 레이저는 가 격이 비싸며 쇄석에 시간이 많이 소요되고 사용하기 불편하기 때문에 PTCS-L에서는 EHL이 간내담석의 쇄석에 효과적인 방법이라고 보고하였다. PTCS-L을 시행하는 동안 간내담도의 협착으로 인해 담도내시경의 접근이 불가능한 경우에는 담도 내시경 직시 하에 유도철선을 협착 부위를 통과하여 간내담도 근위부로 삽입한 후 8-10mm 풍선도관을 이용한 풍선확장술을 시행 후에 간내담석을 제거할 수 있다. 심한 협착의 경우 풍선확장술 후 일시적으 로 16-18Fr 카테터를 협착 부위를 통과하여 유치시 키는데 재협착을 예방하기 위해 3-6개월간 카테터 를 유치시키기도 한다. 11 처음에 간내담도에 있던 작은 담석들이 PTCS-L 을 시행하는 동안 간외담도에 모이게 될 수 있으며 특히 EHL등의 쇄석술을 시행하게 되면 많은 작은 담석이 생기게 된다. 그러나 간외담도에 모인 많은 담 석에 대한 통상적인 바스켓을 이용한 경피적 제거 방 법은 어려울 수 있으며 시술 시간이 상당히 길어지 는 단점이 있다. 12 이러한 경우 직경 8mm 풍선도관 을 사용하여 경피적유두부풍선확장술(percutaneous transhepatic papillary balloon dilatation, PTPBD)을 시행한 후에 내시경의 선단부로 담석을 십이지장으로 밀어내는 방법을 시행하면 담석 제거 를 위한 시술 시간을 단축시킬 수 있다. 3) 합병증 PTCS-L을 위한 PTBD, 누공의 확장 및 형성과 정, EHL 등의 쇄석술 과정에서 혈담즙증, 혈복강, 간 열상, 카테터 일탈 및 막힘, 담도염, 담즙 누출 및 그에 따른 복막염 등의 합병증이 발생할 수 있다. 3 이 러한 합병증의 발생률과 이로 인한 사망률은 각각 11% 29%, 0% 2% 로 보고 되고 있으며 담도염에 의한 폐혈증, 혈담증종 및 혈복강이 사망원인의 대 다수를 차지한다. 2, 5, 6, 9, 13, 14 혈담즙증은 저절로 지혈 되는 경우가 많고 적절한 크기의 카테터를 출혈이 되 는 부분을 압박할 수 있도록 누공 안으로 삽입하면 대부분 지혈되나 출혈이 지속되어 혈압이 떨어지는 경우에는 혈관조영술을 통한 색전술을 시행한다. 1 다 발성 담석, 담도 협착에 의해 담도 배액이 불완전한 경우 담도염의 발생 빈도가 높아지며, 시술과 관련된 담도염을 예방하기 위해 시술 전 예방적 항생제의 투 여가 필요하다. 1 4) 치료성공률 및 추적관찰 간내담석에 대해 PTCS-L을 시행 후 평균 4 11 년 추적 관찰한 연구에서 간내담석의 완전제거율은 77 85% 이었으며 이를 위해 시행된 PTCS-L의 시 행 횟수는 평균 4 5회이었다. 2, 5, 6, 9, 13, 14 불완전한 간내담석 제거의 원인은 간내담도 협착, 간내담도의 급격한 굴곡, 원위부간내담도에 결석이 위치해 있던 경우 등이었으며 성공적인 담석 제거 후 재발률은 35 59% 이었다. 2, 4, 6, 9, 13, 14 Chen 등 2 은 간내담석에 대한 PTCS-L을 시행 받은 74명의 환자를 평균 11 년 간 추적 관찰한 연구에서 담도 협착이 있는 경우 의 재발률은 69%로 담도 협착이 없는 경우의 재발 률 37%와 비교하여 통계학적으로 유의하게 높았다. 따라서 간내담도 협착이 치료 후 담석의 재발에 중요 한 영향을 미치는 요인이라고 할 수 있다. 간내담석 환자에서 담관암의 발생률은 2 10%로 보고되고 있으며 담도암의 발생 기전으로는 간내담 석에 의해 담즙의 정체와 이로 인한 반복적인 감염 에 따른 만성염증이 담도의 비정형 상피세포의 증식 을 유발하여 이형성이 생기면서 담도암이 발병하는 것으로 추정하고 있다. 15, 16 천 등 17 은 간내담석이 완 전히 제거된 159명의 환자 중 6명(4%)에서, 완전히 40

임상연수강좌 간내담석의 내과적 치료 제거되지 못한 66명의 환자 중 5명(8%)에서 담도암 이 발생하였으며 간내담석 치료 후 담도암이 발견될 때까지의 평균기간은 10.7년이었다. 담도암이 발생한 11명의 환자 중 담도 협착이 있었던 환자는 7명이었 으며 6명의 환자에서는 간내담석이 있던 부위가 아 닌 다른 곳에서 담도암이 발생하였다. Huang 등 18 은 간내담석에 대한 PTCS-L을 시행 받은 245명의 환 자를 평균 10.3년 추적 관찰한 연구에서 담석이 완 전히 제거되지 못한 환자의 담도암 발생이 담석이 완 전히 제거된 환자와 비교하여 통계학적으로 유의하 게 높았음을 보고하였다. 그러므로 간내담석의 치료 를 위한 PTCS-L 시행 시 담석의 완전제거가 중요 하며 시술 후 초음파, CT검사를 포함한 영상학적 검 사 및 CA19-9, CEA와 같은 종양표지자 검사를 통 참고문헌 한 장기간 추적관찰이 필요하다. 15,18,19 결 론 간내담석의 위치, 담도 협착 유무, 간실질의 위축 여부, 내원 당시 환자의 상태 등의 여러 가지 요인을 충분히 고려하여 시행되는 내시경적 치료는 비교적 안전하고 효과적이며 치료 후 담석의 재발 및 담도암 의 발생에 대한 장기적인 추적관찰이 필요하다. 간 내담석의 치료는 어렵고 힘든 경우가 많으며 병태가 다양하여 치료방법의 선택에 고려해야 할 사항이 많 기 때문에 내과, 외과, 영상의학과와의 유기적인 협 조가 중요하다. 1. Neuhaus H. Intrahepatic stones: the percutaneous approach. Can J Gastroenterol 1999;13:467-472. 2. Chen C, Huang M, Yang J, et al. Reappraisal of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for primary hepatolithiasis. Surg Endosc 2005;19:505-509. 3. Chijiiwa K, Yamashita H, Yoshida J, Kuroki S, Tanaka M. Current management and long-term prognosis of hepatolithiasis. Arch Surg 1995;130:194-197. 4. Tsunoda T, Tsuchiya R, Harada N, et al. Long-term results of surgical treatment for intrahepatic stones. Jpn J Surg 1985;15:455-462. 5. Lee SK, Seo DW, Myung SJ, et al. Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment for hepatolithiasis: an evaluation of long-term results and risk factors for recurrence. Gastrointest Endosc 2001;53:318-323. 6. Cheung MT, Wai SH, Kwok PC. Percutaneous transhepatic choledochoscopic removal of intrahepatic stones. Br J Surg 2003;90:1409-1415. 7. Shim CS. How Should Biliary Stones be Managed? Gut Liver 2010;4:161-172. 8. Stefanidis G, Christodoulou C, Manolakopoulos S, Chuttani R. Endoscopic extraction of large common bile duct stones: A review article. World J Gastrointest Endosc 2012;4:167-179. 9. Liu F, Jin ZD, Zou DW, Li ZS. Efficacy and safety of endoscopic biliary lithotripsy using FREDDY laser with a radiopaque mark under fluoroscopic guidance. Endoscopy 2011;43:918-921. 10. Chen MF, Jan YY. Percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy. Br J Surg 1990;77:530-532. 11. Jeng KS, Ohta I, Yang FS. Reappraisal of the systematic management of complicated hepatolithiasis with bilateral intrahepatic biliary strictures. Arch Surg 1996;131:141-147. 12. Moon JH, Cho YD, Ryu CB, et al. The role of percutaneous transhepatic papillary balloon dilation in percutaneous choledochoscopic lithotomy. Gastrointest Endosc 2001;54:232-236. 13. Jan YY, Chen MF. Percutaneous trans-hepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis: long-term results. Gastrointest Endosc 1995;42:1-5. 14. Yeh YH, Huang MH, Yang JC, Mo LR, Lin J, Yueh SK. Percutaneous trans-hepatic cholangioscopy and lithotripsy in the treatment of intrahepatic stones: a study with 5 year follow-up. Gastrointest Endosc 1995;42:13-18. 15. Kubo S, Kinoshita H, Hirohashi K, Hamba H. Hepatolithiasis associated with cholangiocarcinoma. World J Surg 1995;19:637-641. 16. Falchuk KR, Lesser PB, Galdabini JJ, Isselbacher KJ. Cholangiocarcinoma as related to chronic intrahepatic cholangitis and hepatolithiasis. Case report and review of the literature. Am J Gastroenterol 1976;66:57-61. 17. Cheon YK, Cho YD, Moon JH, Lee JS, Shim CS. Evaluation of long-term results and recurrent factors after operative and nonoperative treatment for hepatolithiasis. Surgery 2009;146:843-853. 18. Huang MH, Chen CH, Yang JC, et al. Long-term outcome of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis. Am J Gastroenterol 2003;98:2655-2662. 19. Mori T, Sugiyama M, Atomi Y. Gallstone disease: Management of intrahepatic stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006;20:1117-1137. Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol. 54 41

Clinical Training Course 간내결석의 외과적 치료 서론 왕희정 교수 아주대병원 외과 간내결석증은 병리학적으로는 양성 질환이나, 그 임상경과는 환자의 사회적 활동을 빈 번하게 또는 극도로 제한할 뿐만 아니라 적절한 치료를 받지 못하게 되면 담관염이나 패혈증으로 사망할 수 있다. 또한 간내결석증 환자의 10% 내외에서는 담관세포암종이 동반될 수 있다고 보고되고 있어 9,10 그 치료가 진단 초기에 포괄적으로 이루어져야 한 다. 일반적으로 간외담도에 생기는 담석증과는 달리 간내결석의 치료 성적이 나쁜 것 이 현실이다. 그 이유로는 간내결석증의 원인이 간내담관의 구조적 이상으로 발생한다 고 알려져 있어, 그 해부학적 특성상 난치성인 경우가 많다. 간내결석증의 발생 빈도는 국내의 경우 전체 담석증의 약 8-18% 전후로 보고되고 있어 서구 선진국에 비해 그 빈 도가 상대적으로 높다고 할 수 있고 우리나라 간 외과 영역에서 주요 질병 중에 하나 라고 할 수 있다. 1,2,14 간내결석증의 치료의 목표는 담석의 완전 제거와 주요 간내담관의 협착을 해결하는 것 으로 치료 후 담관염 등의 빈도를 낮추는 것이 매우 중요하다고 말할 수 있다. 15 그 방 법으로는 수술적 치료가 주를 이루고 있었고 그 중에서도 간절제 치료가 가장 좋은 치 료 성적을 보이고 있었으나 근래 내시경 치료의 발전으로 단독 내시경 치료로서도 좋 은 성적들을 보고하고 있는 상황이다. 16 따라서 이전의 간내결석증에 대한 수술 일변도 의 치료 방침을 근래에는 수술과 내시경의 복합적 접근으로의 변화를 유도하였고 17 이 에 따라 각 센터별로 나름대로 간내결석증에 대한 내, 외과의 치료 원칙에 대한 상호보 완적 협진이 이루어 지고 있다고 생각된다. Table 1. Age and Gender distribution 간내결석은 진단 및 치료 내시경 치료군 간절제군 목적에 밀접한 연관성을 Mean Age 55.4 (30-81) 55 (19-79) 지니도록 Fig. 1과 같이 분 Gender (M:F) 1:1.9 (36:70) :1.7 (53:96) 류하였는데, 병형 I은 간내 Total 106 153 담관협착이 없는 간내결 석이나 이차성 간내결석의 경우로 59예가 해당되었고, 간좌엽에만 결석을 지니고 간 내담관협착을 동반한 경우를 병형 II로 분류하였으며 156예가 이에 해당되었으며, 간내 담관협착과 더불어 간의 우엽 또는 양엽 모두에 결석을 동반한 가장 난치형인 병형 III 은 44예였다.(Fig.1)(Table 2) 42

임상연수강좌 간내결석의 외과적 치료 Figure 1. Classification of Hepatolithiasis (Type I: secondary hepatolithiasis, Type II: type of left lobe with intrahepatic stricture, Type III: type of right lobe or both lobe with intrahepatic stricture). Table 2. Distribution of Tsunoda type Type 내시경 치료군 I 59 간절제군 (SA시행군) II 37 119 (98) III 10 34 (30) * SA: Sprahilar approach (상부 간문부 노출법) 본원에서 시행하고 있는 간내결석증에 대한 치료 의 원칙을 소개하면, 첫째로 간내 담관협착이 없는 Type I 의 간내결석증에 대해서는 내시경적 제거를 원칙으로 하고, 둘째, Type II와 III인 경우와 특히, 간실질의 육안적 손상의 소견이 있을 경우 간절제 술을 원칙으로 하며, 마지막으로, 수술의 적응이 되 는 간내결석증의 소견이 있을 지라도 가능하면 적극 적인 술전 내시경치료의 적용으로 정확한 술전 병기 분류와 영상을 얻음과 동시에, 간내결석의 type 의 Down typing 또는 완전한 담석의 제거를 시도하는 것을 원칙으로 하고 있다. 11 간내결석증에 대한 간절제의 적응증의 선정에는 각기 센터마다 혹는 각각의 간 외과의 마다 이견을 보이는 것이 사실이다. 저자들은 그에 대한 이유로, 최근 내시경적 간내담석 치료가 좋은 성적을 보이고 있고, 간절제술 시행 후 합병증에 대한 부담감과 수 술을 시행함에도 비교적 높은 잔존 담석율과 재발율 을 보이기 때문일 것이라고 생각한다. 보고된 바 간절제술 후 비교적 높은 간내결석의 잔 존율과 재발율을 보이는 것은 여러 가지 이유가 있으 리라고 사료된다. 3 일반적으로 간내결석증에 대한 간 절제술은 간내담석의 원인인 협착 담관에 초점을 두 고 이를 교정하거나 정확하게 절제하여 제거하여야 하나, 술중 정확한 협착 담관의 위치를 파악하기가 쉽지 않은 것이 사실이다. 그러므로 대개는 간실질의 병변을 위주로 간절제를 시행하고, 남아 있는 협착 담관은 내시경적인 치료와 비슷한 방법으로 총수담 관 절개나 간 절단 면에 노출된 담관을 통하여 담관 경을 이용한 담석제거를 시행하거나 확장도구를 이 용하여 부지확장(Bougienage)을 시행하는 것을 부 가적인 술식으로 시행하므로, 술 후 협착 담관이나 담석이 남아 있을 가능성이 적지 않을 것으로 생각 한다. 또한 근래에는 내시경적 치료의 기술적 발전과 기기의 발달로 대다수의 경우 간내담석의 제거가 가 능하므로 내시경적 치료가 간 외과 의사들의 술 후 잔존 담석에 대한 부담감을 상당히 경감시켜 줄 수 있어 수술의 초점을 더욱 간 실질 병변에 집중되게 만드는 것이 아닌가 생각되어진다. 본 논문에서 저자는 간 실질 병변 위주의 간 절제 가 갖는 맹점을 보완하기 위하여, 본원 개원 이래 적 용해 온 간내 협착 담관 중심의 새로운 방향의 간절 Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol. 54 43

Clinical Training Course 제 술식을 소개하고자 한다. 그리고, 간내담석증에 대한 저자들의 술식의 누적된 성적을 살펴보고 이 성적과 본원의 내시경적 치료의 성적 그리고 최근 국 내 논문에 발표된 바 있는 간내결석증의 간절제술의 성적과 비교하여 저자들이 적용하고 있는 간절제 술 식의 유용성을 평가해 보고자 한다. 대상 및 방법 1994년 6월부터 2004년 6월까지 간내결석증으로 본원 내과 또는 외과에서 치료받았던 259명의 환자 를 의무기록을 검토하여 후향적 분석을 시행하였다. 그 중 본원 내과에서 내시경적 치료를 받았던 106 명의 환자군과 외과에서 간절제술을 시행했던 153 명의 환자군을 나누어 각각의 군에서의 간내결석의 Type, 치료의 위험도, 치료 후 담석 잔존율의 성적 을 비교하였다. 또한 수술군에서의 간내담석의 재발 율과 동반된 담관세포암의 비율을 조사하였다. 간내결석증은 Couinaud 정의에 의한 간내 담관 의 일차 분지부 상방에 담석이 존재하는 경우로 정 의하였다. 간내결석증의 진단과 잔류 또는 재발 담석 의 진단은 초음파, 컴퓨터 단층 촬영, 그리고 ERCP, PTC를 통한 담도 조영술 등으로 확인하였다. 간내결 석의 재발은 치료 후 2년 이후 새로 발생한 간내결석 으로 정의하였고, 치료 후 2년 이내에 간내담석이 발 견 되었을 경우 치료 후 잔류 담석으로 정의하였다. 수술 시행 후 30일 이내 환자가 사망한 경우를 수술 사망(operative mortality)이라고 정의하였고 수술 시행후 퇴원 전 까지 사망 했을 경우를 병원내 사망 (hospital motality)이라고 정의하였다. 내시경치료로서 전기수압쇄석(Electrohyaluronic lithotripsy)을 포함한 PTCSL (Percutaneous Transhepatic Cholangioscopic Lithotomy) 방법 을 주로 사용하였다. 저자들이 소개하고자 하는 새로운 간절제술은 간 의 전면에서 간문부로 시상면(sagittal plane)을 따 라 간절개(hepatotomy)를 시행하고 간문부 위치에 서 관상면(coronal plane or precaudate plane)으 로 간절개를 진행하여 간문부 간내담도의 전면을 완 전 노출시키는 방법으로 상부 간문부 노출법 (suprahilar approach) 이라 명명하기로 하였다. 상부 간문부 노출법은 저자들이 연구한 바 있 는 복측 미상엽 경계면(precaudate plane)의 임 상적 적용의 일부분으로, 간문부 맥관(hilar portal pedicle)이 이루는 횡적인 선과 Ligamentum venosum이 이루는 종적인 선이 이루는 가상의 면 이 해부학적으로 미상엽의 paracaval portion의 복측 경계와 거의 일치하므로, 이 면을 따라서 미상 엽과 제 IV, V, VIIIc 구역을 분리하게 되면 수술이 해부학적이고 안전할 뿐 아니라 간문부의 맥관의 복 측 면을 원하는 대로 노출시킬 수가 있다는 개념이 다. 12 또한 대부분의 환자의 경우 간문부에서 담관은 맥관(portal pedicle)의 복측에 위치하게 되므로, 22G 주사 바늘로 확인하고 맥관의 복측을 그의 길 이를 따라 열게 되면 우측으로는 우전방 분지와 우 후방 분지의 입구부터 중간 부분에 미상엽 담관의 입구, 그리고 좌측으로는 외측구역지로 향하는 2차 담관의 입구가 시야에 들어오게 된다. 이와 같이 각 각의 2차 분지 담관의 입구를 직접 시야에서 확인하 게 되면 술중 담관경(intraoperative cholangioscopy)의 적용의 정확도가 증가하게 되고, 이에 따른 잔존 담석과 협착 담관의 술중 파악이 정확하게 이 루어져 그들을 처리함에 있어 정확성이 증가한다. 또 한 양엽성 간내 담도 협착증 환자의 경우와 같이, 간 절제 후 남아 있는 간내 담관의 2차 분지에 협착이 예상 될 경우, 협착 부위를 직접 보면서 부지확장을 44