Nucl Med Mol Imaging Vol. 42, No. 2, Apr 2008 핵의학영상장비 PET/CT 의정도관리와성능평가 전남대학교병원핵의학과이병일 Quality Assurance and Performance Evaluation of PET/CT Byeong-il Lee, PhD Department of Nuclear Medicine, Chonnam National University Hospital, Gwangju, Korea Positron emission tomography-computed tomography (PET/CT) provides both functional and anatomical images of high quality non-invasively with better precision in localization than PET alone. Increase in the use of PET/CT, coupled with increasing concerns about the quality of medical services accrued the demands for accurate evaluation of system performance and quality assurance. Thus, well designed programs for performance evaluation and quality assurance are needed. Widely used protocols for performance evaluation of PET are the methods proposed by National Electrical Manufacturers Association (NEMA) in 1994 and 2001. In addition, in order to maintain high quality of PET/CT images, quality assurance programs including periodic (daily, monthly, and yearly). Therefore, in this article, the methods and present state of performance evaluation and quality assurance of PET/CT are reviewed. (Nucl Med Mol Imaging 2008;42(2):17-144) Key Words: quality assurance, PET/CT, performance evaluation 서 PET/CT 의보급이 200 년부터급격이늘어나면서핵의학영상기기에대한성능평가및품질관리를위한정도관리에관심이높아지고있다. 이미 90년대부터미국및유럽에서는방사선학회및핵의학회를중심으로의료영상기기의품질에대한관심이높아져각종규약의제정이이루어졌고, 현재미국방사선학회및핵의학회산하에는의료영상품질인증기관이설립되어활동하고있다. 1-9) 영상검사건수의증가와건강검진등의활성화로의료영상비지출이전체의료예산에서비중이커지고효과적인의료비지출을위한제도적인개선책의하나로정부에서도의료영상에대한품질관리를중요한의료정책으로다루고있다. 10,11) 이는국민에대한양질의의료를제공하기위한중요한일이기도하다. 또한, 최근핵의학영상기기인 PET/CT 의각종기술들이진보하고있어서성능평가및정도관리의방법에도계속적인발전이요구되고있으며, 자체적인기술의보유및경험이필요하다. Received: 2008. 4. 19. Accepted: 2008. 4. 22. Address for reprints: Byeong-il Lee, PhD., Department of Nuclear Medicine, Chonnam National University Hospital, 160 Ilsim-ri, Hwasun, Jeonnam 519-809, Korea Tel: 82-61-79-7259, Fax: 82-61-79-7280 E-mail: dewpapa@hanmail.net 론 연간 PET/CT 검사건수가 10만건이상으로늘어난지금암진료및뇌질환진료의기본장비로서의 PET-CT 에대한기본평가로현재수행되고있는것은 National Electrical manufacturers Association (NEMA) 에서제안한 NU 2-1994 와 NU 2-2001에제시한성능평가방법이다. NEMA 에서제시한성능평가방법이외에도미국방사선의학회 (American College of Radiology, ACR), 미국핵의학회 (Society of Nuclear Medicine, SNM) 등에서도성능평가를위한검사항목을제시하고있으며, 국제전자기술위원회 (International Electrotechnical Commission, IEC) 에서발표한시행방법기술서 (IEC 61675-1) 에도시험검사법이있다. 1-9) 하지만, 성능평가를위한표준권고안들은실제로최초설치시혹은장비개발연구를위한방법들로서실제임상현장에서사용되고있는장비들의정기적성능평가를위해서는적절하지않아서미국방사선학회나미국의학물리학자협회 (American Association of Medical Physicist, AAPM) 와유럽핵의학회 (European Association of Nuclear Medicine, EANM) 와같은유관학회들에서도 PET/CT 의성능평가및정도관리를위한제안을계속해서연구하고발전시키고있다. ) 성능평가와정도관리는비슷하지만다른개념으로이해해야할것이다. 지속적인품질경영을위한정도관리는매일관리에서매달, 매년관리까지기간및방법에따라필요한관리차원의진행이이루어져야하며, 성능평가는기기의성능확인 17
Byeong-il Lee. Quality Assurance and Performance Evaluation of PET-CT 를위해표준화된방법으로서, 표준적측정방법의개발및정확한특성을반영한평가방법인지가중요한점이다. 기기의품질경영에대한확인을위해성능을평가하는것이정도관리를위한항목에얼마나어떻게포함되어야하는가하는것은최소평가로최대효과를보기위해계속적으로논의해야할문제이기도하다. 따라서, 이원고에서는이러한 PET/CT 의성능평가와정도관리에대해서고찰하고외국및국내의현황에대하여알아보고자한다. NEMA 방법을이용한성능평가 NEMA 에서제안한방법은시스템의성능평가에대한표준안이라고할수있다. 다양한사양의 PET/CT 가보급되고해상도, 민감도, 기능차이등을모두표준화하여비교할수는없는실정이므로, 대체적으로표준화제안방법인 NEMA 를따르고있다. 12-16) 국내에서는 PET/CT 를처음설치하는기종에대해서 NEMA 평가결과를보고하도록되어있다. 시간과노력이많이요구되는이평가방법을모든기기에대해시행할수없는것이현실이기때문이다. NEMA 에서제안한방법을이용한평가방법은이미국내외학회논문지에자세히소개되었고, 여러기종에대해평가한결과가보고된바있으므로여기서는 NEMA 방법의개략적인항목만을중심으로소개하고자한다. 1. NEMA NU 2-2001 PET 장비의성능평가를위해보편적으로사용되는방법으로 1994년에처음발표된이후 2000년대에 차원모드등새로운기능에맞추어 2001년에개정되었다. 8,9) 1) 공간분해능점선원을이용하여재구성된영상으로부터점확산함수 (point spread function, PSF) 의반치폭 (full width at half maximum, FWHM) 을측정하는방법이다. 점선원의위치는중심과중심에서 1cm 떨어진곳, 10cm 떨어진곳이며, 횡단면의방사 (radial), 접선 (tangential), 그리고축 (axial) 방향분해능을평균적으로평가하여보고한다. 2) 산란분획 (scatter fraction, SF) 측정전체계수중산란계수에대한비율을측정하는것으로총계수가충분히작을때에총계수에대한랜덤계수와산란계수합의비율로나타낸다. 불응시간이 1% 이하의프레임만으로측정할수있다. ) 민감도 PET 의민감도는선원으로부터초당검출되는참계수값의비율로나타낸다. 5가지크기의알루미늄을선원의외부에하나씩끼워가며감쇠의영향이없는값을외삽법을통해계산하여 count/sec/mbq 의단위로기록하는것이다. 4) 영상품질평가여러개의각각다른반지름을가지는원형구에 cold 와 hot 부분을나누어배경잡음을주고 4배혹은 8배차이에따른영상대조도를평가하는것이다. 2. NEMA NU 2-1994 1) 공간분해능선선원을스캐너의중앙에위치시키고축방향으로놓은다음 y축방향으로위치를옮겨가며측정하는방법이다. 2) 산란분획측정산란분획은물로채운팬텀에 개의위치를정하여선선원을이용하여영상을얻는데, 산란폭을잘정하여공식에따라계산한다. ) 민감도측정팬텀을이용하여균일한방사능이약하게방출되는상태에서스캐너의가운데에서스캔을시행하고사이노그램을얻어전체계수에대한산란분획보정계수를계산한참계수값을계산한다. 4) 균일도측정스캐너의중앙에서 y축으로 2.5cm 떨어진지점에원형팬텀을위치시키고영상을얻는다. 횡단면상의원에서 10mm 간격의격자내계수값들을분석한다. 최대계수값과최소계수값및평균계수값을이용하여비균일도를구한다. GE, Simens, Philips 등대표적인핵의학영상기기관련회사에서도 NEMA 방법을이용하여성능측정을하였으며, 사용자안내서에는사용자가볼수있는항목및간단한 NEMA 방법의결과확인에대한설명이있으나, 회사별로지원되는소프트웨어및채택하고있는검사방법이조금씩다르다. 17-2) NEMA 에서제안한성능평가를위한검사방법은기기성능에대해관찰할수있는표준적인방법으로자리를잡았으나측정조건을만족시키는일이검사방법에따라까다롭고시간이많이걸리므로반복적으로수행하기에는적당하지않다. 따라서기기설치시에한번확인차성능평가를수행하는경우 18
이병일. 핵의학영상장비 PET-CT 의정도관리와성능평가 Figure 1. NEMA phantoms for the evaluation of performance of PET. 가있으며, 외국의논문은주로개발단계에서성능의객관적인확인을위하여시행하는경우가많다. 국내에서도 NEMA 방법을이용한 PET/CT 성능평가에대한관심이조금씩유지되어왔다. 24-27) NEMA 방법의측정을위하여전용 NEMA 팬텀이있으며, 각방법에따라각각의팬텀을이용하는것은스캔조건이외의선원등에대한조건을표준화하기위한것이다. 실제스캐너들의성능이나기능에따른조건들이다양해질수록 NEMA 의방법도더다양해질것으로예상된다. 가있으며, 1.25 mm의알루미늄관 5개를차례로씌울수있도록만들어져있다. 관의두께에의한감쇠를계산하기위한팬텀이다. 영상질평가를위한팬텀은내부에 6개의원형구가크기에따라있으며, 두개의 cold 와네개의 hot 부분에대한영상대조도를배경잡음에대비하여계산하는것으로영상의품질을배경잡음대비 4배혹은 8배에대해평가하는데사용된다.(Fig. 1) 성능평가를위한팬텀 1. NEMA 팬텀 산란팬텀은폴리에틸렌으로만들어졌으며, 길이 70 cm, 직경 20 cm의크기로중심에서 4.5 cm 떨어진곳에선선원을넣을수있는 6.4 mm 크기의구멍이있다. 선선원삽입물은길이가 80 cm이며내경이.2 mm, 외경 5 mm이다. 네개의떨어진조각을붙여서하나의몸통을만들어실험할수있다. 민감도팬텀은길이 70 cm의선선원을만들수있는튜브 2. CT 정도관리를위한팬텀양질의 CT 장치의정도관리는미국의학물리학자협회 (AAPM) 에서고안되고 Victoreen 사에서제작된 CT성능평가용팬텀을이용하여정도관리를수행하고있다. 팬텀의모양은직경이 21.6 cm인아크릴재질의원통형이며, CT number calibration 블록, 슬라이스두께측정, 공간분해능측정용블록, 대조도분해능측정블럭, 그리고노이즈측정등으로구성되어있다.(Fig. 2) 직선성측정부분은직경이 2.0 cm 이며원형인폴리에틸렌, 19
Byeong-il Lee. Quality Assurance and Performance Evaluation of PET-CT Figure 2. Dedicated AAPM phantom for the evaluation of CT. Figure. Commercialized phantom for the measurement of performance of PET-CT. 폴리스티렌, 나일론, 렉산, 아크릴 성분의 핀 5개가 장착되어 있고, 주위는 증류수로 채워져 있다. 각 핀의 밀도는 0.95. CT 정도관리의 측정 X선의 관전압과 관전류를 기준치에 대한 측정오차는 진단 g/cm, 1.05 g/cm, 1.10 g/cm, 1.20 g/cm, 1.19 g/cm 이다. 용 방사선 발생장치의 검사기준 제4조 1항과 관련하여 관전압 대조도분해능 측정용 블록에는 직경이 1인치, /4인치, 1/2인 의 백분율 오차 10%이내, 관전류는 백분율평균오차 20%이내 치, 1/4인치, 1/8인치의 6단계로 구분 제작되어 있는 2.25인치 로 측정하는데, PET/CT에 장착되어있는 CT의 경우 조영증 깊이의 구멍들이 있으며 이 구멍에 2% 이내의 감약계수 차이 강등 진단적목적의 운용보다는 감쇠보정 등의 보조적 목적으 를 갖는 물질을 삽입하여 대조도 분해능을 측정한다. 로 사용되는 경우가 대부분이므로 일반 CT와 동일한 정도관 140
이병일. 핵의학영상장비 PET-CT 의정도관리와성능평가 Figure 4. Results of domestic imaging system of nuclear medicine for quality assurance - I. Figure 5. Results of domestic imaging system of nuclear medicine for quality assurance - II. 141
Byeong-il Lee. Quality Assurance and Performance Evaluation of PET-CT 리항목을정해야할지에대해서는의문의여지가있다. 따라서, 일반적으로 PET/CT 에서는 CT 정도관리확인항목이자동으로점검되도록운영되는경우가많다. 현재국내에서수행되는정기검사에는워크스테이션에서제공하고있는점검결과항목확인을하고있다. 4. 새로운팬텀을이용한정도관리방향방사선발생장치의정도관리에서는규격화된팬텀을이용하여짧은시간에여러가지검사를동시에수행가능하도록연구개발되어왔다. 하지만 PET 의기기특성상여러가지를동시에수행하면서짧은시간내에결과를만들기는어려운실정이다. 최근상용화되어나오는 PET/CT 용팬텀은 CT부분, PET 영상질평가부분, 영상정합부분등많은항목을동시에측정하도록시도하고있으며, 원할한평가가이루어질경우정도관리의정기적검사에사용가능할것으로생각된다. 팬텀은 FOV(Field of view) 에적합한길이인 18cm 으로다섯개의다른크기의원형구가있고, 약 10L의용량이다. 또한알루미늄관과실린더형삽입물이내장되어있다.(Fig. ) PET/CT 팬텀과같은형식의새로운팬텀을이용한정도관리측정도구가새로운정도관리방향을제시할수있다. NEMA에서제안한방법으로는여러개의팬텀이요구되는데, 이는사용자입장에서도모두준비해나가기가쉽지않은일이다. 이렇게팬텀을이용한정도관리연구는국내연구자들이국내환경에맞는정도관리의개발을위하여관심을가지고표준적방법을제안할필요가있다. 국내 PET-CT 정도관리현황 2008 년현재 PET/CT 보급이 100 대를넘어서고있으며, 최근 2007 년기준으로조사한 70여대의 PET 및 PET/CT 에대한현황에서보면 5년동안급격하게 PET/CT 가보급이된것을알수있다. 11) 정기검사는각병원에서지속적으로수행하고있었는데 1-2개월사이에정기적인검사를수행하고있으며, 결과에대한기록은과반수가서비스담당자가기록하고있었다. 기기이상이발생하면자체적으로진단하는항목을가지고있었으나대부분기기회사서비스담당자와전화를통하여점검을실시하고있는실정이었다.(Fig. 4, Fig. 5) 핵의학영상기기의정도관리에대한필요성에대해서는대부분인정하고있으며, 정도관리를통해검사질향상을기대하고있었다. 국내에서는기기회사의서비스의협조로정도관리가잘수행되고있으므로, 안정적인관리체계를구축하는것이중요한일일것이다. 미국의경우는관리체계를잘운영 해왔으며인증프로그램을통해효율적인기준을세우고있다. 국내에서는정도관리를위한정도관리위원회가핵의학회정도관리이사의주관으로운영되고있으며, 학회및국가연구과제로정도관리의표준화가추진중에있다. 하지만선진국의체계처럼인증프로그램까지의운영을위해서는많은노력이필요할것이다. 미국의 PET/CT 정도관리인증프로그램 PET/CT 정도관리를통한성능평가가잘이루어지면정도관리에대한인증단계가이루어지게된다. 핵의학 PET 영상장비의품질관리체계중가장활발하면서도기준이잘세워져있는것이바로미국의 ACR (American College of Radiology) 핵의학및 PET 인증프로그램및 ICANL (Intersocietal Commission for the Accreditation of Nuclear Laborotories) 인증프로그램이므로두인증프로그램에관해알아보기로한다. 1. ACR 인증프로그램미국방사선학회인증프로그램은영상의품질관리를위해운영하고있는 8가지인증프로그램들 (Mammography, Radiation Oncology, Breast Ultrasound, CT, MRI, 핵의학및 PET, Stereotactic Breast Biopsy 및 Ultrasound) 중의하나로, 1999 년에핵의학인증프로그램이운영되기시작하다가 2002 년에 PET 모듈이개발되어핵의학및 PET 인증프로그램으로운영되어오고있다. 28) ACR 인증의신청은우편이나인터넷으로가능하며, 신청하게되면개별검사기관은검사장비에대한정보및검사프로토콜, 검사기관의인적사항등에관한자료를 ACR 에제출하게되고인증비용을납부한후, ACR 로부터검사패키지를받게된다. 검사패키지내에는환자및팬텀영상에대한설명, 품질관리질문서, 영상프로토콜제출에관한설명등이포함되어있으며, 각카메라의모듈별로환자및 ACR- 팬텀영상, 영상프로토콜, 그리고품질관리질문서등을제출해야한다. 핵의학카메라에대한인증은평면영상, 단층촬영영상, 심장영상및 PET 영상등 4가지모듈에대한인증을받으며, 또한검사를수행하거나판독하는인력에대한서류및 ACR 표준이의학물리학자의근무를요구하므로, 이의근무를입증하는서류도제출해야한다. 제출되는서류에는매일, 매주, 매달및매년시행되어야하는각종자체정도관리검사가제대로수행되었는지를입증하는서류도포함되어야한다. ACR 에제출된서류및자료들은공인된방사선과의사및의학물리학자로구성된검사팀에의하여검토되며, 각종검사 142
이병일. 핵의학영상장비 PET-CT 의정도관리와성능평가 기준은 ACR 표준을따른다. ACR 의검토가끝나면, ACR 의요건을통과한검사기관은 년간유효한인증서를받고, 불합격된기관은결격항목에대한보고서를받은후재응시를할수있다. 또한인증결과에대해서이의를제기할수있다. 2. ICANL (Intersocietal Commission for the Accreditation of Nuclear Laboratories) 인증프로그램 ICANL 인증프로그램은 1997 년미국심장핵의학회및핵의학회, 그리고 PET 분야의전문가들에의하여개발되기시작하여, 2000 년부터운영되기시작하였다. 29) ICANL 은미국의학영상인증위원회 (IAC; Intersocietal Accreditation Commission) 의 5가지산하인증위원회들 (ICAVL, ICAEL, ICANL, ICAMRI 및 ICACTL) 중하나로현재미국방사선학회에서운영하는핵의학및 PET 인증프로그램과함께핵의학영상인증의양대산맥인 ICANL 인증프로그램을운영하고있다. ICANL 인증의기준이되는 ICANL 표준은영상검사기관의장비및인력기준, 핵의학검사프로토콜, 그리고품질검사기준등세부분으로구성되어있다. 0) ICANL 인증을신청한기관은 ICANL 이요구하는서류및시행하는핵의학영상분야마다 2개의환자영상을디지털화일로제출해야하며, ACR 인증과는달리팬텀영상은제출하지않는다. ICANL 에제출된자료는 ICANL 에서인정하는의사및의료기사들에의해 ICANL 표준을충족하는지검토된다. 인증에대한최종결정은검토자료를바탕으로 ICANL 인증위원회에서이루어지며, 인증을통과한기관은 년간유효한인증서를받는다. 부분적인품질개선을조건으로 1년간유효한임시인증서를발부받을수도있으며, 불합격된기관은재응시를할수있고인증결과에대해서이의를제기할수있다. 결 방사선발생장치를사용하는 CT와는달리 PET 은인체내부로부터방출되는감마선을외부에서검출하는것이므로다른의료장비와는달리전문적인검사항목이필요하며효율적인검사방법에대한연구가필요하다. PET-CT 는두가지영상기기가결합된새로운의료영상기기이며, 두가지기기가제공하는영상및기능에대한성능을평가하기보다는각각의영상기기에대한특성을파악하는정도의정기검사가각병원별로수행중에있다. 기기회사별로검사방법이나검사항목이조금씩다르지만기본적인점검항목은비슷하다. 따라서공통적인항목및기본점검항목을정리하여표준화된정기검 론 사를수행하게되면정도관리의체계화가신속히이루어질것으로생각된다. 정도관리의체계성을확립하기위하여단순히복잡한 NEMA 방법의활용을통한정도관리를시행하는것만이최선의길이아닐것이다. 매일검사및매월검사, 그리고매년검사항목의적절한검토가요구된다. PET/CT 를위한정도관리항목은 PET/CT 의융합적특성이반영이되면좋겠지만아직까지 PET 위주의검사가진행중이다. 또한 NEMA 항목은 PET 위주의점검이기도하다. 그리고 NEMA 항목을통한표준화는대부분의기기회사에서환영하는방법은아닐것이다. 정도관리의수행을위해서는시간과노력이많이따르며, 실제병원에서검사시간을많이줄여야하므로병원측의동의도구하기힘들수있다. 따라서객관적인확인을위한초기설치시에는적절한평가가될수있으나, 임상에서는국내현실및환경에맞는정도관리의기준이필요할것으로보인다. 이원고에서는핵의학영상기기인 PET/ CT에서성능평가에대한부분과정도관리를위한부분에대해살펴보았다. 정도관리의체계성과효율적기기성능평가방법의개발을통한새로운정도관리방법제안에대한연구및관심이필요할것으로생각된다. 감사의글 이원고에사용된내용중일부는식약청용역연구과제인핵의학영상기기정도관리연구결과이다. 과제를수행중에있는정도관리이사및정도관리위원회에게감사드린다. 그리고바쁜일정가운데원고를검토수정해주신황경훈선생님께도특별한감사를드린다. References 1. International Electrotechnical Comission. International standard (IEC 61675-1). Radionuclide imaging devices characteristics and test conditions. Part 1: Positron emission tomographs. International Electrotechnical Comission. 1998. 2. American College of Radiology. ACR technical standard for medical nuclear physics performance monitoring of PET imaging equipment. ACR technical standard(pet equiment):847-9, 2001.. AAPM publication. AAPM report no.9. Specification and acceptance testing of computed tomography scanners. 199. 4. American College of Radiology. ACR technical standard for medical nuclear physics performance monitoring of computed tompgraphy (CT) equipment. ACR technical standard(pet equiment):81-, 2002. 5. International Electrotechnical Comission. International standard (IEC 122-2-6). Evaluation and routine testing in medical imaging department - Part 2-6: Constancy test - X-ray equipment for computed tompgraphy International Electrotechnical Comission. 1994. 6. International Electrotechnical Comission. International standard (IEC 122--5). Evaluation and routine testing in medical imaging department - Part -5: Acceptance tests - Imaging performance of 14
Byeong-il Lee. Quality Assurance and Performance Evaluation of PET-CT computed tompgraphy X-ray equipment International Electrotechnical Comission. 2004. 7. International Electrotechnical Comission. International standard (IEC 122--5). Evaluation and routine testing in medical imaging department - Part -6: Acceptance tests - Imaging performance of computed tompgraphy X-ray equipment International Electrotechnical Comission. 2004. 8. National Electrical Manufacturers Association. NEMA Standard Publication NU 2-1994. Performance measurements of positron emission tomographs. National Electrical Manufacturers Association, 1994. 9. National Electrical Manufacturers Association. NEMA Standard Publication NU 2-2001. Performance measurements of positron emission tomographs. National Electrical Manufacturers Association, 2001. 10. Choi Y, Chung J-K, Report of research service project (Development of standard of evaluation of PET). 식품의약품안정청. 200. 11. Choi JG, Choi CW, Lee BI, Report of research service project (Research for actual conditions of quality assurance of imaging system in nuclear medicine). 식품의약청안정청. 2007. 12. Karp J.S., Daube-Witherspoon M.E., Hoffman E.J. et al, Performance standards in positron emission tomography. J Nucl Med 1991;2: 242-50. 1. Daube-Witherspoon M.E., Karp J.S, Casey M.E., et al. PET performance measurements using the NEMA NU 2-2001 standard. J Nucl Med 2002;4:198-409. 14. Spinks T, Jones T, Heather J, et al. Quality control procedures in positron tomography. Eur J Nucl Med 1989;15:76-40. 15. Buchert R, Bohuslavizki KH, Mester J, et al. Quality assurance in PET: Evaluation of the clinical relevance of detector defects, J Nucl Med 1999;10:1657-65. 16. Mawlawi O., Podoloff D.A., Kohlmyer S., et al. Performance characteristics of a newly developed PET/CT scanner using NEMA standards in 2D and D modes. J Nucl Med 2004;45:174-42. 17. Siemens Medical Solutions. Operator's guide biograph 6 Hi-Rez, Hofmann Estates. Siemens Medical Solutions., 2004. 18. Siemens Medical Solutions. Installation manual biograph 6 Hi-Rez, Hofmann Estates. Siemens Medical Solutions., 2004. 19. GE Medical Systems. Technical publication: AdvanceTM PET imaging system description and specification. Milwaukee, GE Medical Systems, 1994. 20. GE Medical Systems. Technical publication: Discovery LS PET CT combined PET and CT scanner operator's guide. Milwaukee, GE Medical Systems, 1994. 21. GE Medical Systems. DST PET-CT NEMA Test procedures. Applicable to Discovery ST. Milwaukee, GE Medical Systems, 2005. 22. Philips Medical System. Gemini GXL performance test technical manual, Cleveland, Philips Medical Systems, 2005. 2. Philips Medical System. Gemini calibration technical manual for dual, 16 power, and GSL, Cleveland, Philips Medical Systems, 2006. 24. Kim JS, Lee JS, Lee DS, Chung J-K, Lee MC. Performance evaluation of Siemens CTI ECAT EXACT 47 scanner using NEMA NU2-2001. Korean J Nucl Med 2004;8:259-67. 25. Lee JR, Choi Y, Choe YS, Lee KH, Kim SE, Shin SA, Kim BT. Performance measurements of positron emission tomography: An Investigation using general electric advance TM. Korean J Nucl Med 1996;0:548-59. 26. Jeong HK, Kim HJ, Son HK, Bong JK, Jung HA, Jeon TJ, Kim JS, Lee JD, Yoo HS. Standard performance measurements of GE advance positron emission tomography. Korean J Nucl Med 2001;5: 100-12. 27. Kim JS, Lee JS, Lee BI, Lee DS, Chung J-K, Lee MC. Performance characteristics of D GSO PET/CT scanner(philips GEMINI PET/CT). Korean J Nucl Med 2004;8:18-24. 28. MacFarlane CR. ACR Accreditation of Nuclear Medicine and PET Imaging Departments. J Nucl Med Technol 2006;4:18-24. 29. Wackers FJ rd. Intersocietal commission for the accreditation of nuclear medicine laboratories. Blueprint of the accreditation program of the intersocietal commission for the accreditation of nuclear medicine laboratories. J Nucl Cardiol 1999;6:72-4. 0. Katanick SL. Fundamentals of ICANL Accreditation. J Nucl Med Technol 2005;:19-2. 144