Korean Journal of Adult Nursing (Korean J Adult Nurs) Vol. 28 No. 6, 628-636, December 26 ISSN 225-4886 (Print) / ISSN 2288-338X (Online) http://dx.doi.org/.7475/kjan.26.28.6.628 인공호흡기관련폐렴예방프로그램이폐렴발생률과기관내균집락화에미치는효과 송의림 김숙영 2 차의과학대학교분당차병원간호사, 차의과학대학교간호대학교수 2 Effects of a Ventilator-associated Pneumonia Prevention Program on Incidence Rate and Endotracheal Colonization Song, Ui Rim MSN, RN Kim, Sook Young Ph.D., RN 2 Nurse, CHA Bundang Medical Center, CHA University, Seongnam 2 Professor, College of Nursing, CHA University, Pocheon, Korea Purpose: This study examined the effects of a program designed to prevent ventilator-associated pneumonia (VAP) on VAP rate and endotracheal colonization. The program focused on aspiration prevention and oral care. Methods: A nonequivalent control group post-test only design was utilized. One hundred patients admitted to a medical intensive care unit (MICU) or coronary care unit (CCU) were assigned to either a experimental group (n=5) or a control group (n=5). The participants were selected 48 hours following an endotracheal intubation. VAP prevention program given to the experimental group includes keeping the head of the bed to 3 ~45 high, maintaining continuous endotracheal cuff pressure at 25 cm H 2O, performing endotracheal suction before change position, and providing oral care with.% chlorhexidine every four hours. The control group received usual care. Data were analyzed using t-test, x 2 test, Mantel-Haenszel x 2 and Cox proportional harzard regression model. Results: The experimental group showed a lower VAP rate than the control group although the difference was not statistically significant (x 2 =.79, p=.375). The experimental group showed lower colonization in tracheal secretion than the control group (x 2 =4.59, p<.). Conclusion: Results showed that a VAP prevention program is effective in reducing colonization of tracheal secretion. Therefore, VAP prevention programs are recommended as an ICU nursing intervention. Key Words: Pneumonia, Ventilator-associated, Respiratory aspiration, Oral hygiene 서론. 연구의필요성 병원감염은환자의삶의질을저하시킬뿐만아니라사망률 을높이고재원일수를증가시키며경제적손실을준다 []. 병원감염은환자가입원치료를받는동안감염이발생한것을의미하며중심정맥과관련된혈류감염, 카테터와연관된요로감염, 수술부위감염, 클로스트리디움디피실감염, 인공호흡기관련폐렴등으로구분한다 [2]. 주요어 : 인공호흡기관련폐렴, 흡인, 구강간호 Corresponding author: Kim, Sook Young College of Nursing, CHA University, 2 Haeryong-ro, Pocheon 6, Korea. Tel: +82-3-85-9324, Fax: +82-3-87-5853, E-mail: kimsy@cha.ac.kr - 이논문은제 저자의석사학위논문을수정하여작성한것임. - This manuscript is a revision of the first author's master's thesis from CHA University. Received: Aug 3, 26 / Revised: Dec 2, 26 / Accepted: Dec 5, 26 This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc/3.), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. c 628 26 Korean Korean Society Journal of of Adult Adult Nursing Nursing http://www.ana.or.kr
인공호흡기관련폐렴예방프로그램이폐렴발생률과기관내균집락화에미치는효과 24년 7월부터 년간 96개병원을대상으로조사한결과 [3] 에의하면, 병원감염은총 2,524건으로혈류감염 43.2%, 폐렴 29.%, 요로감염 27.7% 로나타났다. 폐렴중에서인공호흡기관련폐렴 (Ventilator Associated Pneumonia, VAP) 은 6.3% 로이는중환자실에서발생하는감염중중심정맥과관련된혈류감염에이어두번째로높았다. 인공호흡기관련폐렴은인공호흡기가적용된환자의사망률을 2~7% 높인다 [4]. 또한 VAP는인공호흡기적용일수를증가시키고, 중환자실과병원재원일수를증가시키며 [5] 진료비를상승시키기에 [6] 이를예방하는중재가필요하다. 인공호흡기관련폐렴은인공호흡기를적용한후 48시간이후에발생하는폐렴으로정의하며 VAP의위험요인은인후두, 기관지및위내용물의균집락화, 호흡기계흡인및위내용물흡인, 인공호흡기의사용, 오염된장비, 의료진에의한교차감염, 호흡기회로, 가습기교환및환자의상태 ( 나이, 영양, 기저질환, 면역력 ) 와관련이있다 [2]. 인공호흡기관련폐렴예방을위해서는박테리아의전파예방, 흡인예방, 호흡기계의균집락감소및기계오염을최소화하는것이필요하며 [7] 포괄적이고통합적인환자관리를위해개별중재법을통합하여접근하는번들전략 (bundle approach) 이권장되고있다 [8]. 즉, 상체거상, 매일진정중단과기계환기이탈시도, 소화성궤양예방, 심부정맥혈전예방, 구강간호및손씻기로구성된 VAP 예방번들을적용한결과 [9], VAP 발생이감소한것으로보고되었다. 반면에, 중환자실에서의 VAP 예방프로그램의효과를평가한국내연구 [] 에서는손씻기, 기도흡인관리, 장갑관리, 인공호흡기관리를적용하여 VAP 발생을 Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) 로측정하였으나폐렴발생에는효과가없게나타났다. 이와같이 VAP 예방번들의효과를보고한연구결과가일관되지않기에반복연구를통한검증이요구되며다양한중재를포함한번들적용연구를통해폐렴예방효과를확인할필요가있다. 인공호흡기관련폐렴은환자의구강, 비강이나인후두또는위액에집락된세균의흡인에의한것이가장흔하며 [] 인공호흡기적용환자가앙와위일때 45도로상체를거상시킨경우보다위내용물의흡인위험이더크게나타났다 [2]. 현재임상에서는이들환자의상체를최소 3도거상하게하고있지만중환자실환자의상체거상은평균 9.2~28도였고수행율도 22.3 ~4.9% 로나타났다 [3]. 또한체위변경전흡인을시행한실험군과대조군간의 VAP 발생률을비교한결과실험군의 VAP 발생률이감소한것으로나타났으나 [4] 효과검증을위한반복연구가필요하다. 지속적기낭압조절이간헐적기낭압조절보 다 VAP를감소시켰다는보고 [5] 도있지만이들간 VAP 발생에차이가없었다 [6] 는상반된연구결과도있다. 또한, VAP 예방을위해서흡인예방이중요 [8] 하지만, 인공호흡기적용환자를대상으로흡인예방중재를적용한연구에서일관되지않은결과를보였고, 흡인예방을위한단일중재의효과를측정한연구가다수였다. 한편인공호흡기적용환자는면역저하와부적절한구강위생으로인한 VAP의위험이증가될수있고 [7], 인공호흡기적용 48시간후치아프라그가 Methicillin-resistant Staphylococccus aureus와 Pseudomonas aeruginosa 균이자랄수있는환경을만들어주어세균증식은 VAP 발생을증가시킨다 [8]. 구강간호는구강의미생물을줄일뿐만아니라침샘의원활한기능을도와프라그제거에도움이되므로 [7] VAP 예방에구강위생관리는매우중요하며 [9] 구강간호는 VAP 예방에효과적이라는보고 [6] 도있었다. 하지만, 폐렴의주요인인균집락화효과에대한국내연구에서, 가글링이구강내균집락화에효과가없다 [9] 는보고도있는반면기도삽관환자의구강간호후세균집락이감소되었다는보고 [2] 도있어, 구강간호중재만으로일관된예방효과를기대하기는어렵다고할수있다. 이와같이국내에서는 VAP 예방번들을적용한연구가적고폐렴발생의주된경로인흡인 [] 과구강위생관리를위한번들적용연구도없으며, 단일중재의효과에대한연구결과도일관되지않았다. 이에 VAP를예방하기위한흡인예방과구강간호중심의 VAP 예방프로그램을적용하고그효과를평가하며, 예방프로그램내용도간호사의수행을높일수있도록구체적인지침으로구성할필요가있다. 따라서본연구에서는흡인예방과구강간호번들로구성된 VAP 예방프로그램을적용하여폐렴발생률과기관내균집락화에미치는효과를검증하고자한다. 2. 연구목적본연구는인공호흡기를적용한환자를대상으로 VAP 예방프로그램을적용하여 VAP 발생률과기관내균집락화에미치는효과를검증하고자한다. 3. 연구가설 가설. VAP 예방프로그램을적용한실험군이대조군보다 VAP 발생률이낮을것이다. 가설 2. VAP 예방프로그램을적용한실험군이대조군보다기관내균집락화가적을것이다. Vol. 28 No. 6, 26 629
송의림 김숙영 연구방법. 연구설계 본연구는인공호흡기적용환자에게 VAP 예방프로그램적용후그효과를검증하기위한비동등성대조군사후설계의유사실험연구이다. 백혈구감소증 (<4,/mm 3 ), 산소포화도저하등의임상소견과함께흉부방사선촬영결과새로운병변이발생하거나악화되는경우와하부기도검체를이용한미생물학적진단을종합하여호흡기내과교수가폐렴으로확진한경우를의미한다. 인공호흡기관련폐렴발생률은 VAP 건수를총인공호흡기적용일수로나누어,을곱한수치를말하며 [2] 아래와같이산출하였다. 2. 연구대상 VAP 발생률 = VAP 발생건수인공호흡기적용일수, 본연구는일종합병원내과중환자실 (Medical Intensive Care Unit, MICU) 과심혈관중환자실 (Coronary Care Unit, CCU) 에입원한환자를대상으로하였다. 대상자선정기준은다음과같다. 인공호흡기를적용한지 48시간이지난 9세이상의환자 인공호흡기적용전폐렴증상이없었던환자 혈액학적또는호흡상태가안정되어상체거상이가능한환자대상자제외기준은다음과같다. 타중환자실에서인공호흡기가적용된후전실된환자 기관절개술이시행된환자대상자수는 PASS 4를이용하여, 유의수준.5, 검정력.8, 중재후 VAP 발생률의 6% 감소를기준으로 Mantel-Haenszel x 2 분석시, 그룹별로 5명이산정되었다. 흡인예방과구강간호중심의폐렴예방프로그램을적용한선행연구가없어서흡인예방중재효과를분석한선행연구 [2] 에따라, 중재후폐렴발생률의 6% 감소를효과의근거로하였다. 탈락률 % 를고려한그룹별대상자수는 55명으로대조군은 25년 8월부터 월까지, 실험군은 25년 2월부터 26년 3월까지모집하였다. 대조군은비계획적인인공호흡기이탈이둘, 응급수술로인한전실이둘, 사망이한명이었고, 실험군은비계획적인인공호흡기이탈이셋, 상태악화가한명, 이른기관절개술이한명으로그룹별다섯명씩총열명이탈락하였다. 최종 명의자료가분석에포함되었다. 3. 연구도구 ) 인공호흡기관련폐렴발생률인공호흡기관련폐렴은인공호흡기적용 48시간후부터제거후 48시간이내에발생한폐렴으로진단기준은 38 C 이상의고열이나화농성객담, 백혈구증가증 (>,/mm 3 ) 이나 인공호흡기관련폐렴발생률은연구자가매주 7회 MICU와 CCU를순회하면서확인하였다. 2) 기관내균집락화기관내균집락화는미생물이기관내에침입하여집락을형성하였으나감염을일으키지않은상태를뜻한다 [8]. 기관내균집락화는객담배양검사를통해확인하였으며객담배양검사는인공호흡기적용 24시간후에실시한검사와인공호흡기적용중 2~3일간격으로실시한추가검사로이루어졌다. 객담배양검사는본연구가시행된병원의진단검사의학과미생물검사실에서이루어졌고검사결과상분리균주의수로측정하였다. 4. 연구진행및자료수집 ) 인공호흡기관련폐렴예방프로그램본연구의 VAP 예방프로그램은미국질병관리본부의가이드라인 [2] 을기반으로선행연구 [5,4-6,22,23] 를참고하여흡인예방을위한중재와구강간호를중심으로초안을작성하였다. 구체적인내용은흡인예방을위해상체거상 (3 ~45 ) 유지, 지속적기낭압조절로 25 cm H 2O 유지, 체위변경전흡인 (suction) 수행과.% 클로르헥시딘을사용한구강간호매 4 시간하루 6회의수행으로구성하였다. 간호사들이동일하게 VAP 예방프로그램을수행할수있도록 Table 과같이구체적인내용으로구성하였다. 상체거상을유지하기위해실험군의침상머리에는적색테이프를 3도위치에부착하여상체거상을시행하면적색테이프가보이지않는지확인하게하였고침대옆면에 3도를이루는피자조각그림을붙여두어상체거상을하게하였다. 또한환자가상체거상중이라는표시를침상에붙여의료진간정보를공유하도록하였다. 본연구의실험처치인흡인예방과구강간호로구성된 VAP 예방프로그램 63 Korean Journal of Adult Nursing
인공호흡기관련폐렴예방프로그램이폐렴발생률과기관내균집락화에미치는효과 Table. Ventilator-associated Pneumonia Prevention Program Program Components Content Aspiration prevention Elevation of HOB to 3 ~45 Use a line (red tape) on the HOB that can only be seen if the bed is below 3 Put a cardboard in the shape of a slice of pizza at a 3~degree angle on the side of the bed Place a caution sign of HOB elevation on bed. Maintaining continuous endotracheal cuff pressure at 25 cm H 2O Endotracheal suction before positioning Oral care Oral care with.% chlorhexidine every 4 hours Maintain continuous endotracheal cuff pressure at 25 cm H 2O using Tracoe Pressure Controller (REF 7, TRACOE, Germany, 2). Calibrate the device daily at 6 AM. Perform endotracheal suction before positioning. Brush the patient's teeth and oral cavity using.% chlorhexidine every 4 hours (6 times/day) HOB=head of bed. 초안에대해서간호학교수 인, 중환자실수간호사 인, 중환자실간호사 7명, 호흡기내과전문의 인에게프로그램의타당도 (CVI=.96) 를검증받았다. 본연구가수행된병원의 MICU와 CCU에서는 VAP 예방간호지침이시행되고있었다. 구체적인내용은손씻기, 가열및습도교환기사용 ( 회로교체 4일 ), 매일진정중단, 폐쇄적흡인사용 (FIO 2.65 이상, Positive End Expiratory Pressure [PEEP] 7 cm H 2O 이상 ), 스트레스궤양예방, 혈전예방이었으며실험군과대조군모두에게현행대로일반간호를수행하게하였다. 또한실험전 pilot test로확인한결과, 해당병원에서실험처치중 3도상체거상은약 7% 수행률을나타냈고.% 클로르핵시딘을사용한구강간호는 8시간마다수행하고있었으며기낭압조절은 8시간마다수행하고있어대조군에게는기존에수행하던간호를시행하도록하였다. 2) 간호사대상 VAP 예방프로그램교육 MICU와 CCU의간호사 34명을대상으로 25년 2월첫째주에연구자가제작한 VAP 예방프로그램교육용자료를갖고 3교대근무별로 2회씩회당 4분씩교육하였다. 모든간호사가 VAP 예방프로그램교육에참여하였고교육자료를받았다. 교육내용은 4개항목으로구성된 VAP 예방프로그램이며 VAP의정의와이로인한위해성을주지시킨후교육을시행하였다. VAP 예방프로그램항목을 Flow sheet, 차트앞면및 PC 모니터, Assign table에부착하여간호사에게주지시켰다. 34명의간호사가일관된중재를제공하도록연구자가일 주일동안매일 3교대근무별로 MICU와 CCU를방문하여지속적인모니터링과피드백을시행하였다. 수행이적절하게이루어지지않은부분은개별재교육을통해개선시켜동일한중재가수행되도록하였다. 3) 대상자의일반적특성과질병관련특성조사및사후조사중환자실에입실한기도내관삽관환자에게본연구의목적을설명하고연구에참여할대상자를선정하였다. 일반적특성과질병관련특성을조사한후대조군에게는해당병원의 VAP 예방을위한일반간호를수행하였다. 실험군에게는실험처치 ( 상체거상 3 ~45 유지, 지속적기낭압 25 cm H 2O 유지, 체위변경전흡인수행, 구강간호 4시간마다수행 ) 와해당병원의 VAP 예방에대한일반간호를수행하였다. 실험군에게간호사가실험처치인 VAP 예방간호를수행하는동안연구자는관찰하고피드백을제공하였다. 실험군에게는 VAP를인공호흡기적용기간동안제공하였다. 사후조사로 VAP 발생률은인공호흡기적용 48시간후부터제거후 48시간이내의발생률로, 기관내균집락화는인공호흡기적용기간동안의균배양검사결과로측정하였다. 5. 윤리적고려본연구는 C대학교연구윤리심의위원회로부터승인 (BD 25-) 을받은후시행되었다. 연구대상자는연구목적과방법및발생가능한문제점에대한설명을들은후동의서를읽고자발적으로서명한후연구에참여하였다. 동의서에는본연구의구체적인목적, 내용및절차와자발적인연구참여와 Vol. 28 No. 6, 26 63
송의림 김숙영 연구대상자가원하지않을경우언제라도철회가가능한것과연구결과는연구목적으로만사용되며참여자의익명성을보장한다는내용으로구성되어있다. 참여여부를스스로결정할수없는환자의경우에는연구목적과절차를보호자에게설명하고참여를결정하면보호자의서면동의를받아진행하였다. 6. 자료분석수집된자료는 SAS 9.4 프로그램을이용하여분석하였다. 대상자의일반적특성과질병관련특성은실수와백분율, 평균과표준편차로분석하였고, 실험군과대조군의동질성검증은 t-test와 x 2 test로분석하였다. 실험군과대조군간의폐렴발생률차이는두군간의발생건수 / 노출시간의차이를검증하기에적합한 Mantel-Haenszel x 2 분석 [24] 을이용하였다. 실험군과대조군의기관내균집락화의차이는 x 2 test로분석하였고기관내균집락화의위험비 (Harzard Ratio) 는 Cox proportional hazard regression model [25] 을이용하여분석하였으며, 동일한환자에게새로운균이추가발생한경우도반영하였다. 연구결과. 대상자의일반적특성과질병관련특성에대한동질성검증 연구대상자는실험군 5명과대조군 5명으로실험군은남성이 32명 (64.%) 대조군은남성이 26명 (52.%) 이었다. 실험군의평균연령은 68.8±5.94세, 대조군은 62.72±4.43세였다. 실험군과대조군의일반적특성에대한동질성검증결과두군간에통계적으로유의한차이가없었다 (Table 2). 진단명은실험군과대조군모두호흡기계질환, 심장질환순으로많았다. 기저질환은실험군은만성폐질환이 5명 (3.%), 대조군은만성폐질환이 7명 (34.4%) 으로가장많았으나통계적으로유의한차이는없었다. 중환자실유형은실험군은 MICU 37 명 (74.%), 대조군은 MICU 4명 (8.%) 이었다. 입원기간은실험군이평균 9.48±7.39일, 대조군이평균.±9.24일이었고글래스고혼수척도 (Glasgow Coma Scale, GCS) 는실험군이 7.44±3.33점, 대조군이 6.72±3.3점이었다. 환자의중증도를점수화한 Simplified acute physiology score (SAPS) 는실험군이 48.5±5.25점, 대조군이 52.97±8.2점으로유의한차이는없었다. Levin tube 유무와 Feeding 유무, 항생제사용 유무, 스테로이드사용유무모두두집단에차이가없었다. 2. 가설검증 ) 가설 VAP 예방프로그램을적용한실험군이대조군보다 VAP 발생률이낮을것이다 를검증하기위해두군간 VAP 발생률을비교한결과는 Table 3과같다. VAP 발생건수는실험군 건, 대조군 건이었고 VAP 발생률은실험군, 대조군 3. 으로나타났으나두군간에통계적으로유의한차이가없어 (x 2 =.79, p=.375) 가설 은지지되지않았다. 2) 가설 2 VAP 예방프로그램을적용한실험군이대조군보다기관내균집락화가적을것이다 를검증한결과는 Table 4와같다. 기관내균집락화는실험군이 8명 (36.%) 으로대조군의 37명 (74.%) 보다적었으며, 두군간에유의한차이가있어 (x 2 =4.59, p<.) 가설 2는지지되었다. 실험군이대조군보다균집락화의위험이 48% 낮았고통계적으로유의하였다 (HR=.52, 95% CI=.33~.8, p=.4) (Figure ). 실험군은그람양성균중 Staphylococcus aureus가 9건있었고대조군은그람양성균중 Staphylococcus aureus 가 9건, Staphylococcus pneumoniae 가 2건으로나타났다. 실험군은그람음성균중 Acinetobacter baumannii 가 6건, Pseudomonas aeruginosa가 건발생했고대조군은 Acinetobacter baumannii가 2건, Klebsiella pneumoniae가 5건, Pseudomonas aeruginosa가 2건으로나타났다. 실험군과대조군의 VAP 위험균주를비교하였을때 Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae 등의그람음성균과 Staphylococcus aureus 등의그람양성균은실험군이 6건 (64.%) 으로대조군의 37건 (67.3 %) 보다적었다 (Table 4). 논의 본연구는인공호흡기적용환자를대상으로 VAP 예방프로그램을적용한후그효과를확인하기위하여시도하였으며연구결과실험군과대조군간의 VAP 발생률은차이가없었다. 또한인공호흡기적용환자의기관내균집락화는실험군이대조군에비해적게나타났다. 실험군의 VAP 발생률은 이고대조군은 3.으로나타났 632 Korean Journal of Adult Nursing
인공호흡기관련폐렴예방프로그램이폐렴발생률과기관내균집락화에미치는효과 Table 2. Homogeneity Test of General and Disease related Characteristics between Two Groups (N=) Variables Gender Categories Male Female Exp. (n=5) n(%) or M±SD 32 (64.) 8 (36.) Cont. (n=5) n(%) or M±SD 26 (52.) 24 (48.) x 2 or t p.3.3 Age (year) 68.8±5.94 62.72±4.43 -.76.8 Medical department Pulmonary Cardiology Gastroenterology Nephrology Neurology Other 22 (44.) 2 (24.) 6(2.) 5(.) 3 (6.) 2 (4.) 8 (36.) (2.) 7(4.) 6(2.) (2.) 3 (6.) 2..835 Underlying disease ICU Chronic heart disease Chronic lung disease Endocrine disease Chronic liver disease Other None MICU CCU 2 (24.) 5 (3.) (2.) 2 (4.) (2.) (2.) 37 (74.) 3 (26.) (2.) 7 (34.) (22.) 3 (6.) 2 (4.) 7(4.) 4 (8.) (2.).6.924.22.635 Days of ICU stay 9.48±7.39.±9.24.97.64 GCS 7.44±3.33 6.72±3.3 -..77 SAPS 48.54±5.25 52.97±8.2.32.52 Levin tube Yes No 49 (98.) (2.) 49 (98.) (2.). >.999 Feeding Antibiotics Steroids Yes No Yes No Yes No (22.) 39 (78.) 5 (.) (.) 43 (86.) 7(4.) 4 (28.) 36 (72.) 49 (98.) (2.) 44 (88.) 6(2.).48.645.39 >.999.8 >.999 Exp.=experimental group; Cont.=control group; MICU=Medical intensive care unit; CCU=Coronary care unit; GCS=Glasgow coma scale; SAPS=Simplified acute physiology score. Table 3. Comparison of Ventilator associated Pneumonia Rate between Two Groups (N=) Variables Exp. (n=5) Cont. (n=5) x 2 p Number of VAP Days on ventilator 254 323 Rate of VAP (, ventilator day) 3..79.375 Exp.=experimental group; Cont.=control group; VAP=ventilator associated pneumonia. 으나유의한차이는아니었다. 흡인예방과구강간호로구성된 VAP 예방프로그램의적용이폐렴발생률에미친효과를확인한선행연구를찾을수없어서본연구결과를직접비교하기는어렵지만, 중환자실환자를대상으로 VAP예방프로그램의개발및효과를평가한연구 [] 가실험군과대조군의폐렴발생률에는차이가없었다는본연구결과와유사한결과를보고한바있다. 하지만, VAP 예방번들을중환자실환자에게적용한 선행연구 [9] 에서대조군의폐렴발생률은 2.6, 실험군의폐렴발생률은.6으로, 번들적용이 VAP 예방에효과적이라고보고하여본연구결과와는차이를보였다. 또한본연구결과와는달리, 2년간중환자실환자에게 VAP 예방번들을적용한연구 [26] 도 VAP 발생률감소를보고하였다. 이와같은연구결과의차이는본연구에서실험군과대조군의폐렴발생률이선행연구 [9,26] 에서의발생률보다낮았기때문에두군간차이가없 Vol. 28 No. 6, 26 633
송의림 김숙영 Table 4. Comparison of the Number of Endotracheal Colonization between Two Groups (N=) Microorganism Categories Exp. (n=5) n Cont. (n=5) n x 2 p Gram-positive Staphylococcus aureus Coagulase-negative staphylococci Staphylococcus pneumoniae 9 9 2 4.59 <. Gram-negative Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Enterobacter cloacae Stenotrophomonas maltophilia E.coli Serratia mercescens 6 2 2 5 Fungi Candida albicans 9 Total cases (number of patients) 25 (8) 55 (37) Exp.=experimental group; Cont.=control group. HR=hazard ratio ; CI=confidence interval. Figure. Comparison of endotracheal colonization rates between groups. 었다고추측한다. 본연구가수행된병원의 MICU와 CCU는 VAP 예방간호수행지침인손씻기, 가열및습도교환기사용 ( 회로교체 4일 ), 매일진정중단, 폐쇄적흡인사용 (FIO 2.65 이상, PEEP 7cmH 2 이상 ), 스트레스궤양예방, 혈전예방을시행하고있었고실험군과대조군모두에게일반간호로제공하였다. 따라서, 본연구의실험처치인흡인예방과구강간호중심의 VAP 예방프로그램이폐렴발생률에미친효과에는두군간차이가없었던것으로추측된다. 또한 VAP 예방프로그램이폐렴발생률감소에효과가있었던선행연구 [9,26] 의경 우, 본연구보다프로그램의적용기간이길고대상자수가더많았었기에이를고려하여차후에는적용기간을늘리고대상자수를확대한반복연구가필요하다. VAP 예방프로그램을적용한실험군은대조군보다기관내균집락화가적었고실험군이대조군보다균집락화위험이 48% 낮게나타났다. VAP 예방번들을적용한연구 [27] 도실험군이대조군보다균집락화가적었다고보고하여본연구와일치하는결과를보여주었다. 국내에서는 VAP예방프로그램번들을적용하여기관내균집락화에미치는효과를검증한연구 634 Korean Journal of Adult Nursing
인공호흡기관련폐렴예방프로그램이폐렴발생률과기관내균집락화에미치는효과 는없었으나구강간호가구강내세균집락감소에효과적이라고보고 [2] 하거나효과가없다고보고한 [9] 연구가소수여서구강간호단일중재로는효과를일관되게나타내지못하고있다. VAP의발생은하부기도에침입한미생물의양과병원성, 및숙주의반응과관련된다. 폐침범은구강, 인두나기관혹은드물지만소화기관에상재하는미생물의미세흡인이주된경로이며인공호흡기적용환자에게폐렴의주요한원인균으로작용하게되므로 [28] 미세흡인을최대한줄이고구강위생관리를철저히수행하는것은매우중요하다. 실험군과대조군의기관내분리균주수를비교할때폐렴의원인균및위험균주인 [29,3] Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae 등의그람음성균과 Staphylococcus aureus 등의그람양성균은실험군이 6건 (64.%) 으로대조군 37건 (67.3%) 보다적게나타나본연구의 VAP 예방프로그램은폐렴의주요인인기관내균집락화를감소시키는데도움이될것으로생각한다. 인공호흡기적용환자에서의병원감염의 9% 는 VAP와관련이있으며 [3] 중환자간호시해결해야할중요한문제이다. 본연구에서적용한흡인예방과구강간호번들로구성된 VAP 예방프로그램은간호사의독자적수행이가능하다는점에서의의가있다. 하지만, 본연구는 VAP 예방효과를일종합병원중환자실환자를대상으로연구하였기에연구결과의일반화에제한이있다. 또한실험군과대조군에대한종속변수측정시점이달라서계절적차이를통제하지못한제한점이있다. 또한대상자선정시항생제종류에대한통제를하지못하였는데한명을제외한모든대상자가항생제처방을받고있었으므로항생제사용을통제하지못한제한점도있다. 종합하면, 본연구에서수행한 VAP 예방프로그램은중환자실환자의기관내균집락화감소에효과가있었으며임상에서적용가능한효과적인전략을제시하였다는데의의가있다. 결론및제언 본연구는흡인예방과구강간호의번들로구성된 VAP 예방프로그램을적용한결과실험군은대조군보다기관내균집락화가적게나타났다. 임상현장의간호사들이비교적쉽게수행할수있도록본연구에서제시한 VAP 예방프로그램은구체적이며, 또한폐렴발생의주요인인기관내균집락화감소에효과적인간호중재전략으로중환자간호실무에기여할수있을것이다. 향후 VAP 예방프로그램의효과를확인하기위한반복연구가필요하며, 임상현장에서 VAP를예방할수있는효 과적인중재의개발과임상실무에서의활용이권장된다. REFERENCES. Gallagher J. Implementation of ventilator-associated pneumonia clinical guideline (Bundle). The Journal for Nurse Practitioners. 22;8(5):377-82. http://dx.doi.org/.6/j.nurpra.22.2.7 2. Centers for Disease Control and Prevention. Ventilator Associate Event. USA: CDC; 22. Available from: http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/vae/draft-ventilator-ass ociate-event-protocol_v6.pdf 3. Korean Nosocomial Infections Surveillance System. Korean Nosocomial Infections Surveillance System (KONIS) Report: Data Summary from July 24 through June 25. Seoul: KO NIS; 25. Available from: http://konis.cdc.go.kr/konis/download.do?file_id=96&mst _id=2 4. Coppadoro A, Bittner E, Berra L. Novel preventive strategies for ventilator-associated pneumonia. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine. 22;6(2):289-98. http://dx.doi.org/.7/978-3-642-2576-2_27 5. Dessap AM, Katsahian S, Roche-Campo F, Varet H, Kouatchet A, Tomicic V, et al. Ventilator-associated pneumonia during weaning from mechanical ventilation: role of fluid management. Chest. 24;46():58-65. http://dx.doi.org/.378/chest.3-2564 6. Cutler LR, Sluman P. Reducing ventilator associated pneumonia in adult patients through high standards of oral care: a historical control study. Intensive and Critical Care Nursing, 24; 3(2):6-8. http://dx.doi.org/.6/j.iccn.23.8.5 7. Speck K, Rawat N, Weiner NC, Tujuba HG, Farley D, Berenholtz S. A systematic approach for developing a ventilator-associated pneumonia prevention bundle. American Journal of Infection Control. 26;44(6):652-6. http://dx.doi.org/.6/j.ajic.25.2.2 8. Park SY, Lee HB. Prevention and management of ventilatorassociated pneumonia. Korean Association of Internal Medicine. 24;86(5):537-45. http://dx.doi.org/.394/kjm.24.86.5.537 9. Parisi M, Gerovasili V, Dimopoulos S, Kampisiouli E, Goga C, Perivolioti E, et al. Use of ventilator bundle and staff education to decrease ventilator-associated pneumonia in intensive care patients. Critical Care Nurse. 26;36(5):e-e7. http://dx.doi.org/.437/ccn2652. Ban KO. The development and effectiveness of a program to prevent ventilator associated pneumonia in the ICU. Korean Journal of Adult Nursing. 29;2(2):55-66.. Taraghi Z, Khezri HD, Baradari AG, Gorji MAH, Sharifpour A, Ahanjan M. Evaluation of the antibacterial effect of persica Vol. 28 No. 6, 26 635
송의림 김숙영 mouthwash in mechanically ventilated ICU patients: A double blind randomized clinical trial. Middle-East Journal of Scientific Research. 2;:63-7. 2. Alexiou VG, Ierodiakonou V, Dimopoulos G, Falagas ME. Impact of patient position on the incidence of ventilator-associated pneumonia: A meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Critical Care. 29;24(4):55-22. http://dx.doi.org/.6/j.jcrc.28.9.3 3. Rose L, Baldwin I, Crawford T, Parke R. Semirecumbent positioning in ventilator-dependent patients: a multicenter, observational study. American Journal of Critical Care. 2;9: e:-8. http://dx.doi.org/.437/ajcc2783 4. Chao YF, Chen YY, Wang KW, Lee, RP, Tsai H. Removal of oral secretion prior to position change can reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia for adult ICU patients: a clinical controlled trial study. Journal of Clinical Nursing. 29;8 ():22-8. http://dx.doi.org/./j.365-272.27.293.x 5. Lorente L, Lecuona M, Jimenez A, Lorenzo L, Roca I, Cabrera J, et al. Continuous endotracheal tube cuff pressure control system protects against ventilator-associated pneumonia. Critical Care. 24;8(2):R77. http://dx.doi.org/.86/cc3837 6. Valencia M, Ferrer M, Farre R, Navajas D, Badia JR, Nicolas JM, et al. Automatic control of tracheal tube cuff pressure in ventilated patients in semi recumbent position: a randomized trial. Critical Care Medicine. 27;35(6):543-9. http://dx.doi.org/.97/.ccm.266686.95843.7d 7. Stonecypher K. Ventilator-associated pneumonia: the importance of oral care in intubated adults. Critical Care Nursing Quarterly. 2;33(4):339-47. http://dx.doi.org/.97/cnq.b3e38f649a6 8. Bonten MJ. Ventilator-associated pneumonia: preventing the inevitable. Clinical Infectious Disease. 2;52():5-2. http://dx.doi.org/.93/cid/ciq75 9. Ko SJ, Na YK, Hong HS. Effects of normal saline and essential oil gargling on bacterial colonization in intubated patients for general anesthesia. Journal of Korean Biological Nursing Science. 24;6(2):23-32. http://dx.doi.org/.7586/jkbns.24.6.2.23 2. Jo YM, Chae YR, Eom J. A comparison of different application times of oral care on colonies of microorganisms and oral health status on intubated patients. Journal of Korean Biological Nursing Science. 25;7(2):97-3. http://dx.doi.org/.7586/jkbns.25.7.2.97 2. Nseir S, Zerimech F, Fournier C, Lubret R, Ramon P, Durocher A, et al. Continuous control of tracheal cuff pressure and microaspiration of gastric contents in critically ill patients. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine. 2;84 (9):4-7. http://dx.doi.org/.64/rccm.24-63oc. 22. Munro N, Ruggiero M. Ventilator-associated pneumonia bundle. American Association of Critical-Care Nurses. 24;25(2):63-75. http://dx.doi.org/.97/nci.9 23. Schallom BM, Dykeman B, Metheny N, Kirby J, Pierce J. Headof-bed elevation and early outcomes of gastric reflux, aspiration, and pressure ulcers: a feasibility study. American Association of Critical-Care Nurses. 25;24():57-65. http://dx.doi.org/.437/ajcc2578 24. Sona CS, Zack JE, Schallom ME, McSweeney M, McMullen JT, Coopersmith CM, et al. The impact of a simple, low-cost oral care protocol on ventilator-associated pneumonia rates in a surgical intensive care unit. Journal of Intensive Care Medicine. 29;24():54-62. http://dx.doi.org/.77/8856668326972. 25. Kim YJ. Survival analysis. st ed. Paju: Free Academy; 23. p. 36-43. 26. Youngquist P, Carroll M, Farber M, Macy D, Madrid P, Ronning J, Susag A. Implementing a ventilator bundle in a community hospital. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 27;33(4):29-25. 27. Sulis CA, Walkey AJ, Abadi Y, Reardon CC, Joyce-Brady M. Outcomes of a ventilator-associated pneumonia bundle on rates of ventilator-associated pneumonia and other health care-associated infections in a long-term acute care hospital setting. American Journal of Infection Control. 24;42(5):536-8. http://dx.doi.org/.6/j.ajic.24..2. 28. Sedwick MB, Lance-Smith M, Reeder SJ, Nardi J. Using evidence-based practice to prevent ventilator-associated pneumonia. Critical Care Nurse. 22;32(4):-5. http://dx.doi.org/.437/ccn22964 29. Song JH. Treatment recommendations of hospital-acquired pneumonia in Asian countries: first consensus report by the Asian HAP working group. American Journal of Infection Control. 28;36(4):S83-S92. http://dx.doi.org/.6/j.ajic.27..5 3. Micek S, Johnson MT, Reichley R, Kollef MH. An institutional perspective on the impact of recent antibiotic exposure on length of stay and hospital costs for patients with gram-negative sepsis. BMC Infectious Diseases. 22;2():-8. http://dx.doi.org/.86/47-2334-2-56 636 Korean Journal of Adult Nursing