ORIGINAL ARTICLE J Rhinol 2017;24(1):31-36 https://doi.org/10.18787/jr.2017.24.1.31 pissn 1229-1498 / eissn 2384-4361 www.ksrhino.or.kr 만성비부비동염환자에서의비용이후각장애에주는영향 고려대학교의과대학안산병원이비인후 - 두경부외과학교실 윤희철 김태민 주재우 송인식 홍승노 유준혁 이승훈 The Impact of Nasal Polyposis on Olfactory Dysfunction in Chronic Rhinosinusitis Hee Chul Yoon, MD, Tae Min Kim, MD, Jae Woo Joo, MD, In Sik Song, MD, Seung-No Hong, MD, Joon Hyuk Yoo, MD and Seung Hoon Lee, PhD Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Korea University Ansan Hospital, Ansan, Korea Background and Objectives: Olfactory disturbance is a major sinonasal symptom of chronic rhinosinusitis (CRS) with nasal polyps (NP). The aim of this study was to investigate the relationship between the severity of nasal polyposis and olfactory dysfunction in CRS. Subjects and Method: A total of 277 subjects with CRS were included in this study. All participants were divided into four groups according to the size and degree of the nasal polyposis: the control group (no polyp; n=79); NP (nasal polyp) group I (both or unilateral simple polyposis; n=85); NP group II (unilateral diffuse polyposis; n=66); and NP group III (bilateral diffuse polyposis; n=47). We analyzed the relationships between the severity of nasal polyposis and olfactory dysfunction using both the Korean Version of the Sniffin Sticks test (KVSS Test) II and the Questionnaire of Olfactory Disorders (QOD). Results: The KVSS Test II TDI score was significantly decreased in the bilateral diffuse polyposis group (NP group III= 15.62±13.39) compared to the other polyp groups [control group=25.04±9.67 (p<0.001); NP group I=21.67±11.18 (p=0.005); NP group II=21.51±10.85 (p=0.008)]. However, there were no significant differences in the KVSS Test II TDI score between the control group and NP groups I and II. For the QOD_NS score, only NP group III (11.51±9.87) had significantly increased values compared to the control group [8.42±12.27 (p=0.015)]. Conclusion: These results suggest that bilateral diffuse nasal polyposis is related to significant olfactory dysfunction in CRS. KEY WORDS: Nasal polyp ㆍ Rhinosinusitis ㆍ Olfaction. 서론 만성 비부비동염 은 대표적인 비부비동 질환으로 대부분의 경우에 비부비동 내의 해부학적 이상이나 비용 섬모운동의 장애 알레르기 비염과 같은 문제로 인해 발생하며 주로 약물치료를 통하여 조절하나 심한 경우에는 수술적 치료가 필요할 수도 있다 비용을 동반한 만성 비부비동염의 대표적인 증상으로는 코막힘 화농성 콧물 후비루 두통 등이 있고 이러한 증상들은 환자의 정상 수면이나 일상적인 생활과 관련된 삶의 질에 많은 영향을 줄 수 있다 비강의 여러 가지 기능 중 하나인 후각기능은 일상생활에서 위험을 회피하고 음식의 맛과 향을 즐기는데 매우 중요하기 때문에 후각기능에 문제가 있을 경우에는 적절한 평가를 통한 진단과 적극적인 치료가 필요하다 후각장애와 관련 논문접수일 :2016 년 10 월 24 일 / 수정완료일 :2017 년 1 월 17 일 / 심사완료일 :2017 년 4 월 7 일교신저자 : 이승훈, 15355 경기도안산시단원구적금로 123 고려대학교의과대학안산병원이비인후 - 두경부외과학교실 Tel: +82-31-412-5170, Fax: +82-31-412-5174, E-mail: shleeent@korea.ac.kr Copyright 2017 Journal of Rhinology 31
32 J Rhinol 2017;24(1):31-36 된 주요 병태생리로는 기류의 차단으로 인해 후각 점막에 냄새가 도달하지 못하여 발생하는 전도성 후각장애 와 후각점막의 손상이나 후각전달 신경계통의 이상으로 발생하는 감각신경성 후각장애 - 로 구분할 수 있다 후각장애의 원인 질환은 크게 특발성 원인 상기도 감염 두부 외상 비부비동 질환 등으로 분류할 수 있으며 이 중 비부비동 질환은 가장 흔한 원인으로 알려져 있다 성인에서 비부비동염이 있을 때 후각장애는 만성 비부비동염의 주요 증상 중 하나로 알려져 있으며 이는 비용의 유무 여부에 따라 심화될 수 있다 비용은 비강 내에서 단발성으로 상악동 상비도 또는 접형동에서 발생하는 경우도 있지만 대체적으로 양측 비강내 중비도에서 다발성으로 나타나는 경우가 많다 만성 비부비동염 환자에서의 후각장애 정도와 발생 빈도에 대해서는 몇몇 연구들이 있으나 만성 비부비동염의 대표적인 원인인 비강 내 비용의 정도 및 분포에 따른 후각장애 차이에 대한 연구 결과는 아직까지 보고된 바가 없다 본 연구는 비용의 분포와 심한 정도가 후각장애에 미치는 영향을 알아보기 위하여 비용의 양측성 여부와 크기에 따라 분류한 각 그룹의 후각장애 차이를 한국형 후각검사법인 와 후각과 관련된 삶의 질 에 대한 설문지 - 를 통해 확인하고자 한다 대상및방법 대상 년 월부터 년 월까지 이비인후과에 내원하여 만성 비부비동염 의심 하에 검사 후각과 관련된 삶의 질 설문지 를 시행한 명을 대상으로 기관 의 승인을 받아 관련된 의무기록을 후향적으로 분석하였다 대상군 중 검사 및 중 한가지라도 시행하지 않은 환자 두부외상이나 뇌병변으로 치료를 받은 과거력이 있는 환자는 제외하였다 비용의 중증도와 양측성에 따라 그룹을 나눈 후 비부비동 질환의 정도와 후각기능을 반영하는 검사 의 차이를 확인하였다 비용의정도분류 를 이용하여 비용의 크기와 수에 따라 중증도를 판정하여 분류한 후 그 결과에 따라서 비용의 심한 정도를 단순 비용 과 미만성 비용 으로 구분하였다 코를 통한 후각자극의 전달은 양측 비강을 통해 이루어지기 때문에 비용의 중증도와 양측성 여부에 따라서 다시 가지의 그룹으로 나누어서 후각기능을 비롯한 다양한 비강기능의 차이를 분석하였다 만성 비부비동염을 가졌으나 양측에 비용이 모두 없는 인 그룹을 대조군 양측 비용이 이하인 경우를 단순 비용 그룹 일측에 한해서만 비용의 인 경우를 일측 미만성 비용 그룹 양측 비용이 모두 인 경우를 양측 미만성 비용 그룹 - 으로 분류하였다 MT MT MT MT MT IT IT IT IT IT 0 1 2 3 4 Fig. 1. Meltzer score used to classify nasal polyp grade. 0: no visible NP, 1: small amount of polypoid disease confined within the middle meatus, 2: multiple polyps occupying the middle meatus, 3: polyps extending beyond the middle meatus, 4: poly.
윤희철등 : 만성비부비동염의비용과후각장애 33 후각기능검사후각 기능 검사는 한국인에게 익숙한 냄새를 사용하며 다양한 측면을 포괄적으로 확인할 수 있는 를 시행하였다 이 검사는 후각 역치 검사 후각 식별 검사 후각 인지 검사 로 이루어져 있다 검사는 조용하고 환기가 잘되며 다른 냄새가 없는 곳에서 후각 역치 검사 후각 식별 검사 후각 인지 검사의 순서로 각각 분 정도의 간격을 두고 시행하였다 전체적인 후각장애의 정도를 수치화하여 판단하기 위해 각각의 검사에서 얻어진 점수를 합산하여 점수 점수 를 산출하였다 점수에 따른 후각상실의 정도는 정상후각 점 이상 저후각증 점 무후각증 점 이하 로 분류하였다 후각과관련된삶의질 설문지 (QOD) 후각에 대한 삶의 질에 대한 평가를 확인하기 위해 구성한 설문지를 환자에게 설명한 후 작성하도록 하였다 그 결과를 세부항목에 따라서 착후각 로 나누어 계산하였고 이중 후각장애로 인해 환자가 겪고 있는 불편함을 나타내는 지표인 점수와 점수를 분석에 이용하였다 PNIF 검사 (Peak Nasal Inspiratory Flow test) 와 Lund- Mackay score 비용으로 인한 로 흐르는 기류만을 측정할 수 없기 때문에 기류의 장애 정도를 간접적으로 확인할 수 있는 방법으로 검사를 시행하였다 환자의 허리를 세우고 정면을 주시하면서 바른 자세로 앉힌 뒤 를 코 주변부에 밀착시키고 나서 오직 코로만 최대세기로 흡기를 하도록 하였으며 같은 방법으로 초간 휴식 후 회 반복하여 측정하였다 세 번의 검사 중 가장 큰 값인 최대값 회 반복되어 측정된 결과를 회로 나눈 평균값 을 구하였다 로부터 비부비동염의 중증도를 판단하기 위하여 를 계산하였다 통계분석 점수와 최대값 의 연관성을 확인하기 위해 상관 분석을 시행하였다 비용의 중증도 따라 분류한 그룹 사이에서의 최대값과 점수 후각과 관련된 삶의 질 점수의 차이를 확인하기 위해 검정을 시행하였고 를 통해 각 그룹간에 사후검정을 시행하였다 통계프로그램은 을 사용하였고 < 인 경우에 통계적으로 유의하다고 판정하였다 Table 1. Demographic data, PNIF, Lund-Mackay score, KVSS II of NP groups Control group (n=79) NP group I (n=85) NP group II (n=66) NP group III (n=47) p value Age 37.87 (15.68) 44.59 (14.64) 40.73 (15.96) 42.19 (15.26) Sex (M:F) 47:32 57:28 43:23 42:5 PNIF test (L/min) Max 114.30 (46.82) 107.76 (47.42) 95.69 (43.79) 76.49 (101.47) 0.004 Mean 106.00 (45.16) 99.81 (45.05) 86.51(40.24) 68.63 (35.16) <0.001 Lund-Mackay score 7.61 (5.56) 10.65 (4.97) 10.56 (5.58) 16.06 (5.803) <0.001 KVSS Test II Threshold 4.42 (2.48) 4.13 (3.00) 3.82 (2.89) 1.98 (2.373) <0.001 Discrimination 9.78 (4.55) 8.36 (5.17) 8.22 (5.04) 4.89 (5.24) <0.001 Identification 10.95 (3.84) 9.25 (4.36) 9.63 (3.99) 7.32 (3.719) <0.001 TDI 25.04 (9.67) 21.67 (11.18) 21.51(10.85) 15.62 (13.39) <0.001 QOD Parosmia 2.78 (2.66) 2.92 (2.89) 2.53 (2.48) 2.64 (2.44) 0.830 QOD-NS 8.42 (12.27) 10.69 (11.42) 8.35 (10.21) 11.51 (9.87) 0.275 QOD-PS 3.92 (1.45) 3.61 (1.63) 3.70 (1.60) 3.29 (1.47) 0.430 QOD-SD1 3.40 (2.68) 2.80 (1.92) 2.79 (1.94) 2.47 (1.96) 0.102 QOD_SD2 2.29 (2.43) 2.04 (1.90) 1.80 (2.02) 1.77 (1.95) 0.437 PNIF test: Peak Nasal Inspiratory Flow test, KVSS-TDI score: Korean Version of Sniffin Sticks Threshold-Discrimination-Identification score, QOD: Questionnaire of Olfactory Disorders, Data: mean (SD), P Value: P value of differentiation among NP groups
34 J Rhinol 2017;24(1):31-36 결 과 최종적으로 대상군 중 명이 연구결과의 분석에 포함 되었고 성별은 남자 명 여자 명 연령은 세 평균 ± 표준편차 ± 이었다 각 그룹으로 분류 시에 - 은 명 는 명 명 는 명 이었다 KVSS Test II TDI 점수와비부비동염관련검사결과들과 의연관성 최대값과 점수는 통계적으로 의 미 있는 양의 상관관계를 보이고 있으나 그 수치는 다소 낮 은 결과를 보이고 있었다 점수와 와의 상관관계를 보았을 때 에는 음의 상관 관계가 있었고 < 와의 상관분석 결과에서도 유의미한 음의 상관관계를 확인 할 수 있었다 < KVSS TDI 60 50 40 30 20 10 0 p=0.001 p=0.005 Control I II III NP group p=0.008 Fig. 2. NP groups and KVSS TDI. Bilateral diffuse polyposis group (NP group IV, KVSS Test II TDI score=15.62±13.39) have significantly decreased in KVSS Test II TDI score compared to other polyposis groups [control group=25.04±9.67 (p=0.008)]; NP gro. Table 2. Prevalence of olfactory dysfunction group as nasal polyp group NP group Normosmia Hyposmia Anosmia Control 30 (38.0%) 36 (45.6%) 13 (16.5%) I 24 (28.2%) 34 (40.0%) 27 (31.8%) II 20 (30.3%) 26 (39.4%) 20 (30.3%) III 5 (10.6%) 13 (27.7%) 29 (61.7%) Number of subject (pecentage of subjects, %); Normosmia: KVSS TDI 30; Hyposmia: 16 KVSS TDI 29; Anosmia: KVSS TDI 15 비용의중증도에따른 PNIF 검사의차이비용의 크기와 분포에 따라서 분류한 비용 그룹 사이에서의 값을 분석해 보았을 때 최대값 평균값 < 에서 모두 유의한 차이가 있었다 최대값의 각 그룹간 차이를 분석한 결과에서는 ± 과 ± ± < 사이에서 ± 과 사이에서 통계적으로 유의한 차이가 있었다 비용의중증도에따른 KVSS Test II와 QOD의차이 점수에 대한 각 군별 비교에 있어서 양측 미만성 비용인 ± 만이 다른 ± < ± ± 에 비하여 의미 있게 점수가 감소되어 있었으나 사이에는 통계적으로 유의한 차이는 없었다 각 그룹별 후각장애 정도의 비율에 있어서는 비용의 정도가 심해질수록 저후각증 무후각증의 비율이 상승하는 추세를 보이고 있었다 후각과 관련된 삶의 질 점수에 대한 각 군별 비교에 있어서 ± 와 ± 사이에서만 의 유의한 차이 가 있었고 나머지 항목은 각 군에서 유의한 차이를 보이지 않았다 고찰 비용은 만성 비부비동염을 일으키는 중요한 해부학적인 요인 중 하나로 잘 알려져 있으며 다양한 만성 비부비동염의 증상 중 후각장애는 이러한 비용의 유무에 의해 영향을 받을 수 있다 만성 비부비동염에서 비용의 유무에 따른 환자의 증상을 비교 분석한 이전의 연구결과에 따르면 비용을 동반한 환자는 비용을 동반하지 않은 만성 비부비동염 환자에 비하여 콧물과 후각저하 등과 같은 증상이 더 심한 것으로 나타났다 또한 비용을 동반한 만성 비부비동염 환자의 수술 전후 증상의 변화를 확인한 다기관 연구결과에 의하면 비용을 갖고 있는 환자에서 내시경하 부비동 수술 후 후각장애가 의미 있게 호전된다고 한다 이러한 결과들로부터 비용에 의해 비강을 통한 기류흐름이 영향을 받게 됨으로써 전도성 후각장애가 일어날 수 있음을 짐작해 볼 수 있으며 이는 점수와 최대값 비용의 중증도를 분석한 본 연구결과를 통해서도 확인할 수 있었다
윤희철등 : 만성비부비동염의비용과후각장애 35 만성 비부비동염에서 비용은 양측이 비슷한 크기로 나타나기도 하지만 일측에 한정되어 나타나거나 양측의 크기가 다르게 나타날 수도 있다 현재까지 일측 비용에 대한 중증도 평가체계는 있었으나 양측 비용을 고려한 평가체계는 없었다 실제로 후각은 양측 비강을 통해 느껴지는 감각이기 때문에 기존의 일측에 대한 점수체계로는 양측 비강에 대한 종합적인 판단을 하기에는 제한점이 있다 이런 문제점을 보완하고자 본 연구에서는 비용의 크기뿐만 아니라 양측성을 고려하여 비용을 가지의 그룹으로 나누어 분석하였다 이러한 분류방법을 바탕으로 본 연구에서는 기존의 연구에서 제시된 단순히 비용의 유무뿐만 아니라 크기와 양측성 여부가 후각장애의 정도와 밀접한 관련이 있다는 것을 확인하였다 특히 양측 미만성 비용이 있는 환자는 비용이 동반되지 않은 환자는 물론 단순 비용 또는 일측 미만성 비용이 동반된 환자와 비교시에도 통계학적으로 뚜렷한 점수의 감소를 확인할 수 있었다 본 연구에서는 의 를 중점적으로 분석에 이용하였으나 후각의질적인 면을 반영할 수 있는 - 와 도 비용의 정도에 따라 통계적으로 유의한 차이를 보이고 있었다 이는 비부비동염에 의한 후각세포 기능의 저하로 발생하는 경우도 있겠으나 병태생리학적인 면을 고려하였을 때 비용에 의한 기류의 감소로 인해 후각세포에 도달하는 후각원이 감소하여 질적인 면에서의 후각기능도 동시에 감소된 것으로 판단된다 후각에 대한 평가는 다양한 후각자극에 대하여 객관적으로 후각기능의 정도를 확인하는 검사와 환자들이 작성하는 설문지와 같은 주관적인 검사가 있다 이 두 검사간의 관계를 분석한 선행연구들을 보면 와 같은 객관적인 후각검사와 환자가 실제로 느끼는 후각기능의 감소의 상관성에 대한 분석결과에서 후각기능의 객관적인 지표와 후각과 관련된 삶의 질 평가 점수 사이에 의미 있는 상관관계가 있는 것으로 나타났다 객관적인 후각검사 결과와 후각과 관련된 삶의 질의 연관성에 관련된 다른 연구에서도 특히 와 객관적인 후각검사 사이에 높은 상관관계 < 를 보고하였다 본 연구에서도 객관적인 후각검사인 점수와 와의 상관 관계를 알아보았고 유의미한 상관 관계를 갖고 있음을 확인할 수 있었으며 비용 그룹별 점수와 착후각 점수의 차이를 분석하여 보았을 때 대조군과 비교 시 양측 미만성 비용이 있는 경우에서만 점수의 의미 있는 차이를 보였다 본 연구는 후향적 연구로 비용만을 고려한 분류로 인해 에서 남녀 성비가 로 다른 들과 비교해 보았을 때 불균형을 보이고 있다 과거의 연구에 의하면 여성이 여러 화학물질에서 후각기능이 다소 우수한 것은 일반적으로 알려진 사실이나 각각의 에 대해서는 성별에 있어 유의한 차이를 보이고 있지 않은 것으로 알려져 있다 본 연구에서는 후각검사에 를 사용하였으며 문헌에 의하면 남자보다는 여자에서 점수가 더 높은 경향을 보이기는 하나 통계적으로 유의하지 않다는 결과를 보여주고 있어 성비불균형에 의한 결과의 차이를 최소화 할 수 있을 것으로 생각된다 본 연구의 결과 분석과 해석에 있어서 몇 가지 제한점이 있다 첫 번째 코막힘과 관련될 수 있는 비후성 비염이나 비중격만곡증 등과 같은 비강내 병변도 후각장애에 영향을 줄 수 있는 것으로 알려져 있다 본 연구의 대상이 된 만성 비부비동염 환자의 경우에도 비중격만곡증 및 만성 비후성 비염에 대한 수술을 동시에 받은 경우가 명 정도를 차지하고 있어 이러한 요인들이 분석 결과에 영향을 주었을 수 있으나 변수 교정의 복잡성으로 이번 연구에는 반영하지 못하였다 두 번째 비용을 동반한 경우뿐만 아니라 비용을 동반하지 않은 에서도 후각저하를 보이는 경우가 있었다 저후각증 무후각증 이러한 결과는 비용 뿐만 아니라 비부비동염의 중증도에도 영향을 받았을 수 있으며 이를 반영할 수 있는 와 임상적 증상 간에 관계를 분석한 연구결과들이 있으나 아직은 논란이 있다 본 연구에서도 와 점수와 상관분석을 하였을 때 상관성이 있는 것으로 나타나 < 만성 비부비동염 환자에서는 염증의 정도가 후각장애에 영향을 줄 수 있다는 것을 배제할 수 없음을 나타내며 향후 이를 증명하기 위하여 비용을 동반하지 않은 비부비동염에서의 염증 정도와 후각장애와의 연관성에 대한 추가연구가 필요할 것으로 판단된다 또한 비용의 크기와 양측성 뿐만 아니라 비용의 위치도 후각 장애에 영향을 줄 수 있다는 연구결과들도 있기 때문에 이를 반영한 추가 연구도 필요할 것으로 판단된다 결론 본 연구는 비용의 정도를 구분하는 데 있어 크기뿐만 아니라 양측성 여부를 고려하여 분석하였고 양측 미만성 비용을 갖는 환자들은 다른 그룹과 비교하였을 때 확연한 객관적인 후각기능의 감소와 함께 후각저하로 인한 삶의 질 저
36 J Rhinol 2017;24(1):31-36 하가 있었다 이러한 결과로부터 비용이 동반된 만성 비부 비동염 환자에서는 비용의 유무뿐만 아니라 크기 및 양측 성 여부가 후각기능의 저하와 삶의 질 저하에 밀접한 관련 이 있다는 것을 알 수 있었다 중심단어 : 비용 비부비동염 후각 REFERENCES 1) Alt JA, Smith TL. Chronic rhinosinusitis and sleep: a contemporary review. International Forum of Allergy & Rhinology 2013;3:941-9. 2) Thomas AJ, Orlandi RR, Ashby Se, Mace JC, Smith TL, Alt JA. Nasal obstruction has a limited impact on sleep quality and quality of Life in patients with chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 2016; 126:1971-6. 3) Thompson CF, Kern RC, Conley DB. Olfaction in endoscopic sinus and skull base surgery. Otolaryngologic Clinics of North America 2015;48:795-804. 4) Choi HG, Lee HJ, Shin HW, Lee JM, Lee CH, Mo JH. Correlation between olfactory threshold test, olfactory identification test and subjective symptoms. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2008;51:1015-9. 5) Choi SH, Kim ST, Park HM, Moon KH, Jung JH, Cha HE. Analysis of chracteristics and steroid effects in olfactory dysfunction patients. J Rhinol 2016;23:39-43. 6) Lee SH. The Pathogenesis of Nasal Polyp. J Rhinol 2005;12:10-5. 7) Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, Lanza DC, Marple BF, Nicklas RA, et al. Rhinosinusitis: Developing guidance for clinical trials. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;118:17-61. 8) Kim JM, Jeong MS, Shin DH, Seol JH, Hong SC, Cho JH, et al. Olfactory identification test using familiar distracters for koreans. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology 2014;7:19-23. 9) Frasnelli J, Hummel T. Olfactory dysfunction and daily life. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005;262:231-5. 10) Hong SC, Ahn JY, Cho JH, Lim DJ, Park GH. Clinical analysis of the etiology of korean olfactory disorders. Korean J Otorhinolaryngol- Head Neck Surg 2008;51:717-21. 11) Rhyoo C, Jung MK, Lee JH. The clinical significance of Lund-Mackay CT staging system in assessing the severity of chronic rhinosinusitis. Korean J Otolaryngol 2001;44:837-41. 12) de Loos DAED, Hopkins C, Fokkens WJ. Symptoms in chronic rhinosinusitis with and without nasal polyps. Laryngoscope 2013;123: 57-63. 13) Olsson P, Stjarne P. Endoscopic Sinus surgery improves olfaction in nasal polyposis, a multi-center study. Rhinology 2010;48:150-5. 14) Simopoulos E, Katotomichelakis M, Gouveris H, Tripsianis G, Livaditis M, Danielides V. Olfaction-associated quality of life in chronic rhinosinusitis: adaptation and validation of an olfaction-specific questionnaire. Laryngoscope 2012;122:1450-4. 15) Hong SH, Yoo YS, Kim ES, Kim SC, Park SH, Kim JK, et al. Development of KVSS test (Korean Version of Sniffin Sticks Test). Korean J Otolaryngol 1999;42:855-60. 16) Altundag A, Salihoglu M, Tekeli H, Saglam M, Cayonu M, Hummel T. Lateralized differences in olfactory function and olfactory bulb volume relate to nasal septum deviation. Journal of Craniofacial Surgery 2014;25:359-62. 17) Garneau J, Ramirez M, Armato SG 3rd, Sensakovic WF, Ford MK, Poon CS, et al. Computer-assisted staging of chronic rhinosinusitis correlates with symptoms. Int Forum Allergy Rhinol 2015;5:637-42. 18) Kim DW, Kim JY, Jeon SY. The status of the olfactory cleft may predict postoperative olfactory function in chronic rhinosinusitis with nasal polyposis. American Journal of Rhinology & Allergy 2011;25:90-4. 19) Konstantinidis I, Triaridis S, Printza A, Vital V, Ferekidis E, Constantinidis J. Olfactory dysfunction in nasal polyposis: Correlation with computed tomography findings. Orl-Journal for Oto-Rhino- Laryngology and Its Related Specialties 2007;69:226-32.