심장재동기화치료 - 시술방법 MIN TOPIC REVIEWS 연세대학교의과대학내과학교실정보영 o-young Joung, MD, PhD Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Cardiac resynchronization therapy-insertion technique STRCT There are currently 3 approaches to achieving left ventricular (LV) pacing. The transvenous approach uses specially designed delivery sheaths and tools for cannulation of the coronary venous circulation. LV pacing lead placement can also be achieved under direct visualization using a cardiac surgical approach. Finally, transvenous LV endocardial pacing via transseptal puncture has been described in the rare circumstance when neither the transvenous epicardial nor surgical option is viable. Key words: cardiac resynchronization therapy technique transvenous approach 서론 심장재동기화치료 (cardiac resynchronization therapy, CRT) 는적절한내과치료에도불구하고뉴욕심장 협회 (New York Heart ssociation, NYH) class III 및 IV 인심부전환자를치료하는최신치료법이다. CRT 는좌 심실, 우심실, 우심방에유도 (lead) 를위치시켜심장을조율 하게된다. 좌심실에유도를위치시키는방법에는관정맥동 을통한경정맥접근법, 수술적개흉으로직접좌심실에유도 를위치시키는수술법, 그외중격천자를통하여좌심실심내 막에유도를위치시키는방법이있다. 1 여기서는일반적으로 많이사용되는경정맥접근법만기술하고자한다. 경정맥접 Received: May 24, 2012 Revision Received: ugust 27, 2012 ccepted: October 13, 2012 Correspondence: o-young Joung, MD, PhD, Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Yonsei University College of Medicine. 250 Seungsanno, Seodaemun-gu,Seoul, Republic of Korea 120-752 Tel: 82-2-2228-8460, Fax: 82-2-393-2041, E-mail: cby6908@yuhs.ac 근법의성공률은익숙한시술자의경우 90% 이상으로보고되고있다. 시술전환자준비일반적인심박동기및제세동기삽입과준비과정이유사하지만, 심한심부전이있는환자를대상으로시행되므로시술전에환자의상태를잘조절해야시술합병증을줄일수있다. 시술전에환자는적절한 volume 을유지해야한다. 이뇨제를너무많이사용하면시술중저혈압이발생할수있고, volume 이많으면장기간시술시누워있기어려울수있기때문이다. 시술당일은후부하 (afterload) 를줄이는약제 (angiotensin converting enzyme inhibitor, angiotensinⅡ receptor blocker, nitrates, hydralazine) 및베타차단제를투여하지않는것이좋다. 또한조영제에의한신독성을예방하기위하여크레아틴이높은환자들은전날수액을보충해줘야한다. 시술전항응고제는중단하는것이바람직하다. 하지만혈전위험도가높은경우항응고제를중단하고, 그기간동안헤파린 VOL.13 NO.3 7
MIN TOPIC REVIEWS 혹은저분자헤파린으로변경해서상용하는것을고려해볼수있다. 최근에는항응고제를중단하지않고 INR 수치를 2~3 정도로유지한상태에서시술하는것이시술동안헤파린으로변경하는것보다출혈위험성을낮춘다는보고가있다. 쿠마딘등의항응고제보다항혈소판제에의한출혈위험도가심한경우가많으므로아스피린등도시술 5~7 일전에중단하는것이좋을수있다. 시술방법일반적인박동기시술과마찬가지로삽입된유도의손상은주로흉쇄관절 (sterno-clavicular joint) 부위의기계적마찰로발생한다. 따라서정맥천자는최대한흉쇄관절의외측에서이루어져야한다. 이를방지하기위한방법으로요측피정맥 (cephalic vein) 을절개 (cutdown) 하거나, 상완정맥 (brachial vein) 을통한유도삽입을고려해야한다. CRT 시술시컴퓨터단층촬영 (CT) 을이용하여미리해부학적구조를확인하는방법이나대퇴정맥을통한관정맥조영술을시행하여시술에도움을받을수있다. 이경우 Swartz SL-3 ablation sheath (St. Jude medical) 를이용하면쉽게관정맥동에 cannulation 이가능하다. 1. 관정맥동을통한좌심실유도의위치 CRT 시술시우선우심실유도를위치시키는것을권장한다. 그이유는도관을관정맥동에삽입하기위하여수차례시도하는과정에서방실결절혹은우각에기계적충격을줄수있기때문이다. 특히비허혈성확장성심근병증환자에서좌각차단이있는경우충격에의한방실차단이 1~2% 에서발생할수있다고보고되어있다. 2 관정맥동 cannulation 시직선형 sheath 는우심방이큰경우에는관정맥동입구에위치시키는것이어렵다. 또한 sheath 가우심방으로급하게떨어져서삽입한좌심실유도의위치를변경시킬수도있다. 이러한점을보완하기위하여개발된곡선형 sheath 는다양한커브가있으며, 곡선이우심방바닥에지지를받을수있는구조로되어있다. Sheath 를위치시키는방법으로는전기생리학검사때사용하는도관을이용하는방법이주로사용된다. 그외방법으로 mplatz L-3 coronary guide catheter 를이용하여관정맥동 cannulation 이가능하다. 관정맥동입구근처에는 Vieussens 판막이 80~90% 에서존재한다 고하며, 50~60% 는급하게구부러져있어서 sheath 삽입에장애를줄수있다. 또한약 1~5% 는관정맥동의입구를찾지못하는데, 그원인으로는관정맥동의입구가너무높거나, 낮거나, 드물게는없는경우에해당된다. 입구에 sheath 를잘위치시키지못하는경우에는 sheath 를먼저우심실에위치시킨후반시계방향으로회전하면서점진적으로당겨서관정맥동입구에위치시키는것이가능할수있다. 심장수술특히, 승모판치환술후관정맥동이 sewing ring 으로좁아지는경우가발생할수있다. 관정맥동 cannulation 후관정맥조영술은풍선폐쇄도관 (balloon occlusion catheter) 을이용하여시행하며, 관정맥의해부학적구조를파악하기위하여모든정맥을확인하는것이중요하다. 또한근위부에있는정맥을놓치지않도록조심해야하고, 풍선을너무팽창시켜손상으로인한관정맥동박리를만들지않도록조심해야한다. 풍선도관의말단부는딱딱하므로특히조심해야한다. 따라서일부에서는풍선도관을이용하지않고, 일부정맥만확인하고적절한위치의정맥을확인하여시술하는방법도사용되고있다. 환자마다정맥의해부학적모양, 상황이다르므로적절한혈관의개별적인선택이필요하다 (Figure 1). 좌심실에서전기적으로가장늦게흥분하는부위를자극하는것이혈역동학적으로가장좋은반응을유도할수있다. 일반적으로는후측 (posterior) 혹은후외측 -기저 (posterolateral-basal) 부위가반응이좋다. 하지만 MIRCLE (Multicenter InSync Randomised Clinical Evaluation), VENTK CHF/ CONTK CD 등의연구결과, 이부위에유도가위치되는경우는67~77% 정도였다. 3 적절한좌심실유도의위치는 CRT 후환자의반응과도연관이있어서심첨부에유도가위치되면 CRT 반응이좋지않으며, 4 유도의위치가전측 (anterior) 이면전외측 (anterolateral) 이나후외측보다반응이좋지않다고알려져있다. 5 전심실간정맥 (anterior interventricular vein) 은 99%, 중심장정맥 (middle cardiac vein) 은100% 의환자에서반응이있다고한다. 6 하지만이들정맥으로는좌심실 free wall 의late activated portion 에도달할수없어서부적합하다. 또한환자의절반정도는좌심실 free wall 에분포하는혈관이 1개밖에없다고한다. 해부학적으로외측연정맥 (lateral marginal vein) 이 75% 정도, true posterior vein 이좌심실 free wall 에도달하는경우는 50% 정도된다고한다. 6 적절한부위에위치한혈관의직경이너무작아서유도를위치시키는것이어려운경우 coronary venoplasty 를시행하여 8 The Official Journal of Korean Heart Rhythm Society
직경을키운후유도를위치시키는방법도고려할수있다. 7 또한다른혈관에서곁가지를통하여적절한부위에공급되는경우도흔하므로이러한경우를찾는것도중요하다. 2. 좌심실유도의선택및위치환자마다관정맥의해부학적구조, 횡격막신경의자극, 좌심실심외막조율역치를고려한선택이중요하다. 유도의직경이작은경우단극 (unipolar) 조율만가능하고, PCI guidewire 만 통과될수있으며, 직경이크면상용화하는 stylet 및 PCI guidewire ( hybrids ) 의사용이모두가능하다. 최근에사용되는유도는격자모양, S자, pigtail 형태여서고정을도와준다 (Figure 2). 좌심실유도를위치시키고자하는정맥의각도가심하지않으면 stylet 만이용하여유도를위치시키는것이가능하다. 하지만정맥의각도가심하면 guidewire 를이용하는것이좋다 (Figure 3). Guidewire 를위치시키기위하여조영술에사용되는도관을이용할수있다. 일반적으로 JR-4, 내유동맥도관 (internal mammary artery catheter), ern 혹은 MIN TOPIC REVIEWS GV 2 C 1 V GV V LV 2 C 1 Figure 1. (Left) Rotational venous angiogram, with still frames in anteroposterior () and left anterior oblique 30 () positions. (Right) Three-dimensional reconstructed images of the coronary venous system. V: anterior cardiac vein, GV: great cardiac vein, : middle cardiac vein, : posterior vein VOL.13 NO.3 9
MIN TOPIC REVIEWS Large vein Small vein Pericardium Epicardium Figure 2. Use of a self-retaining can't to achieve mechanical stability and epicardial contact for optimal pacing performance. erenstein angiography catheter 를많이이용한다. 목표한혈관의굴곡도가심하면유도를위치시키기어려운데, 이경우다른종류의도관을이용하여 PCI guidewire 를충분히 넣어서혈관의굴곡도를펴는방법이있다. 다른방법으로는좀 더뻣뻣한 PCI guidewire 를이용할수있다. 따라서시술초기 부터유도의지지 (support) 가가능한 stiff guidewire 를사용하 는것이바람직하다. 다른방법으로는 guidewire 를한개더넣 는 buddy wire 를이용하여혈관의굴곡도를펴주는방법도 고려할수있다. 유도를원위부에위치하기위해서는 pushpull 기법을이용할수있다. 또한 telescoping sheath 를사용 하는방법, inner sheath 안에 angiographic catheter 를같이 사용하는 triple catheter/sheat 기법 이있다. 하지만이기법 은위험성이높아서주의가필요하다. 유도를위치시킨후조율역치등을조사해야한다. 유도의안 정성, 횡경막자극, 적절한위치인지등을고려해야하며, 조율 역치는적절한다른혈관이없는경우최고전압출력보다낮으 면사용할수있다. 조율역치가높은이유는혈관이위치한심장의 epicardial surface 에반흔 (scar) 이많이위치하거나, 적절 하게접촉이안되기때문이다. 정맥의근위부에서는조율역치가 호전되는경우가있으므로위치조정을통하여극복되는경우가 있다. 두번째흔하게발생하는문제는횡격막신경의자극이있을수있다. 횡격막신경은약 80% 에서는 lateral coronary vein 을 20% 에서는전심실간정맥을주행한다. 8 횡격막자극은 깊은마취상태가아니면 10 V 에 2.0 ms 로조율하여자극여부 를조사할수있다. 최근에일부유도는 2 개이상의전극을가지 고있어서조율되는위치의변경이가능하다. 횡경막자극은수술로심외막유도를위치시키는경우에도발생할수있으므로주 의가필요하다. Figure 3. Manipulation of a stylet-driven lead to achieve target vein cannulation (). Use of a guidewire to achieve target vein cannulation (). 10 The Official Journal of Korean Heart Rhythm Society
MIN TOPIC REVIEWS Lead Figure 4. Coronary sinus sheath removal procedure. Stabilize both the slitter and the lead and pull the guide catheter (). Turn your body away from the patient and pull in a single, smooth motion (). 3. 관정맥동 Sheath 제거 심실유도를위치시키는노력이필요하다. 유도를위치시킨후 sheath 를제거하는것은매우중요한단계이다. 일반적으로 sheath 가자체적으로형태를유지하고있어 sheath 를제거할때유도의위치가변경되는경우가흔하다. 특히 sheath 가관정맥동입구에서나올때조심해야한다. 또한유도안에 stylet, hybrid, guidewire 등을위치해두는것이이런현상을막는데도움이될수있다. 오른손잡이인경우에는오른손으로 cutting tool 을잡고, sheath 를왼손으로잡아당기며, 왼손잡이인경우반대로하는것이적합하다 (Figure 4). 또한동작을연속적으로부드럽게하는것이중요한데, 동작을한번멈추면 cutting plane 을다시찾아서하기가어렵기때문이다. 이때 fluoroscope 는측면상 (lateral view) 이전후상 (anteriorposterior view) 보다 sheath 제거시적합하다고한다. 결론 1. CRT 시술의첫단계인관정맥동에도관을삽입하는기법에대한숙지가요구된다. 2. 적절한혈관의선택과선택한혈관의해부학적형태에따른적합한유도의선택에유의하여야한다. 3. CRT 시술의숙련도가높아지면어려운해부학적형태를극복하는여러가지시술을병행하여시행할수있다. 4. 마지막으로환자에게가장도움이되는위치를선정하여좌 References 1. Yu CM, Hayes DL, uricchio. Cardiac resynchronization therapy. 2nd ed. Malden, Mass.: lackwell Futura. xii 2008:444. 2. braham WT, Fisher WG, Smith L, Delurgio D, Leon R, Loh E, Kocovic DZ, Packer M, Clavell L, Hayes DL, Ellestad M, Trupp RJ, Underwood J, Pickering F, Truex C, Mctee P, Messenger J; MIRCLE Study Group. Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med. 2002;346:1845-1853. 3. Higgins SL, Hummel JD, Niazi IK, Giudici MC, Worley SJ, Saxon L, oehmer JP, Higginbotham M, De Marco T, Foster E, Yong PG. Cardiac resynchronization therapy for the treatment of heart failure in patients with intraventricular conduction delay and malignant ventricular tachyarrhythmias. J m Coll Cardiol. 2003;42:1454-1459. 4. Singh JP, Klein HU, Huang DT, Reek S, Kuniss M, Quesada, arsheshet, Cannom D, Goldenberg I, McNitt S, Daubert JP, Zareba W, Moss J. Left ventricular lead position and clinical outcome in the multicenter automatic defibrillator implantation trial-cardiac resynchronization therapy (MDIT-CRT) trial. Circulation. 2011;123:1159-1166. 5. Dong YX, Powell D, sirvatham SJ, Friedman P, Rea RF, Webster TL, rooke KL, Hodge DO, Wiste HJ, Yang YZ, Hayes DL, Cha YM. Left ventricular lead position for cardiac resynchronization: a comprehensive cinegraphic, echocardiographic, clinical, and survival analysis. Europace. 2012;14:1139-1147. 6. Meisel E, Pfeiffer D, Engelmann L, Tebbenjohanns J, Schubert, Hahn S, Fleck E, utter C. Investigation of coronary venous VOL.13 NO.3 11
MIN TOPIC REVIEWS anatomy by retrograde venography in patients with malignant ventricular tachycardia. Circulation. 2001;104:442-447. 7. Hansky, Lamp, Minami K, Heintze J, Krater L, Horstkotte D, Koerfer R, Vogt J. Coronary vein balloon angioplasty for left ventricular pacemaker lead implantation. J m Coll Cardiol. 2002;40:2144-2149. 8. Sánchez-Quintana D, Cabrera J, Climent V, Farré J, Weiglein, Ho SY. How close are the phrenic nerves to cardiac structures? Implications for cardiac interventionalists. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005;16:309-313. 12 The Official Journal of Korean Heart Rhythm Society