국소진행성비소세포폐암환자의종격동림프절전이확인을위한초음파기관지내시경을이용한세침흡인술의임상적유용성 연세대학교대학원 의학과 김은영
국소진행성비소세포폐암환자의종격동림프절전이확인을위한초음파기관지내시경을이용한세침흡인술의임상적유용성 지도교수김세규 이논문을석사학위논문으로제출함 2011 년 6 월 연세대학교대학원 의학과 김은영
김은영의석사학위논문을인준함 심사위원김세규인 심사위원정경영인 심사위원심효섭인 연세대학교대학원 2011 년 6 월
감사의글 석사과정에입문하여초보연구자로서첫걸음을시작한저를연구에대한열정과헌신적인지도로이끌어주신김세규지도교수님께무한한감사와존경을표합니다. 아울러, 지속적인관심과애정으로지도해주신정경영교수님과심효섭교수님께진심으로감사드립니다. 교수님들께서보여주신학문적열정과환자에대한사랑을본받아, 항상노력하는연구자, 좋은의사로성장할수있도록정진하겠습니다. 아울러든든한스승님이자선배로서저를이끌어주시는호흡기내과교수님들과동료강사들에게도깊은사랑과감사의마음을전합니다. 항상저를지지해주시는부모님과시부모님, 사랑하는남편과세상에서가장소중한두딸에게이논문을바칩니다. 김은영
< 차례 > 국문요약 1 Ⅰ. 서론 3 II. 재료및방법 1. 대상환자 5 2. PET-CT 5 3. EBUS-TBNA 6 4. 통계분석 6 III. 결과 1. 환자의특성 7 2. EBUS-TBNA 결과 8 3. PET 결과 9 4. 진단적유용성비교 10 IV. 고찰 11 V. 결론 13 참고문헌 13 Abstract 15
그림차례 그림 1. PET-CT, EBUS-TBNA 및수술시행흐름도 7 그림 2. PET 진양성종격동림프절과위양성종격동림프절의 최대 SUV 값비교 10 표차례 표 1. 환자의특성 8 표 2. EBUS-TBNA를시행한종격동림프절위치 9 표 3. 종격동림프절전이유무확인을위한 PET-CT와 EBUS-TBNA의진단적유용성 10 표 4. PET-CT와 EBUS-TBNA의일치도 11
국문요약 국소진행성비소세포폐암환자의종격동림프절전이확인을위한초음파기관지내시경을이용한세침흡인술의임상적유용성 < 지도교수김세규 > 연세대학교대학원의학과 김은영 목적 : 국소진행성비소세포폐암은다양한 TNM 병기로나타나며, 특히종격동림프절전이가가장많은부분을차지한다. 이러한환자에서종격동병기판정은치료방침결정에매우중요하며, 현재종격동림프절전이확인을위해널리쓰이고있는 PET-CT는우리나라실정에서일치도가낮아종격동경검사로조직학적확인이필요하다. 본연구에서는비소세포폐암이진단되어 PET-CT를시행한환자에서, 국소진행성비소세포폐암환자의종격동림프절전이확인을위한 EBUS-TBNA의임상적유용성을평가하고자하였다. 재료및방법 : 2009년 12월부터 2010년 12월까지연세대학교의과대학세브란스병원에서비소세포폐암으로진단받은환자중 EBUS-TBNA와 PET-CT를모두시행한환자중 PET 양성 (maximum SUV>2.5) 종격동림프절소견을보인 53명의환자를 - 1 -
후향적으로분석하였다. 결과 : EBUS-TBNA를이용한세침흡인결과 42명 (79%) 에서종양의림프절전이가확인되었고, 11명 (21%) 에서전이가확인되지않았다. 전이가확인되지않은 11명의환자중 6명에서수술을시행한결과, 전이가없는양성림프절로확인되었다. PET-CT의민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도는각각 97.7%, 40%, 87.5%, 80% 였으며, EBUS-TBNA는각각 97.7%, 100%, 100%, 90.9% 로나타나 PET-CT보다우월한진단율을보였고, 두검사간일치도는 κ=0.47로중등도의일치도를보였다. 결론 : 국소진행성비소세포폐암환자의종격동림프절전이확인에있어 EBUS-TBNA는 PET-CT보다우월한진단적유용성을보이며비교적안전한최소침습적검사방법으로평가된다. ---------------------------------------------- 핵심되는말 : EBUS-TBNA, 폐암, 진단적유용성, PET-CT - 2 -
국소진행성비소세포폐암환자의종격동림프절전이확인을 위한초음파기관지내시경을이용한세침흡인술의임상적 유용성 < 지도교수김세규 > 연세대학교대학원의학과 김은영 Ⅰ. 서론 국소진행성비소세포폐암은 IIIA와 IIIB 병기를포함하여매우다양한 TNM 병기로나타난다. 특히, 종격동림프절전이가가장많은부분을차지하며, 동일한부위의종격동림프절전이라도림프절침범의정도에따라서예후에큰차이를보인다. 최소한의현미경적종격동림프절침범을보이는환자들 (minimal N2) 은수술단독치료만으로도 5년생존율이약 25~40% 이나, 육안적으로확인되는거대림프절 (bulky N2) 환자군은 5년생존율이 10% 미만으로보고되고있다 1, 2. van Tinteren 등이보고한 PLUS(PET in LUng cancer Staging) 연구에서 FDG-PET(Fluorodeoxyglucose-Positron Emission Tomography) 은진행성비소세포폐암환자에서무의미한수술을피할수있는가능성을확인하였고 3, 이후에도여러연구결과, 종격동림프절병기판정에있어서전산화단층촬영 (Computed Tomography :CT) 촬영을이용한진단보다 PET의진단적정확성을보여주었다 4, 5. - 3 -
따라서, 수술전평가에서임상적으로진행된병기로추정되면 PET 검사를권고하고있다. 또한, Fischer 등은수술전병기확인을위한 PET-CT의유용성에대한전향적연구결과, CT를이용한고식적진단보다무의미한수술의빈도를줄일수있음을보고하였다 6. 그러나, PET은결핵이나폐렴등의염증성질환에동반된양성림프절에서위양성소견을보일수있고, 림프절의크기가작거나암세포의활동성이낮은경우에는위음성소견을보일수있다. 특히우리나라는결핵등의만성육아종성질환의높은유병율때문에 FDG 섭취가증가된염증성림프절의빈도가높아서, 외국에비해위양성소견을보일가능성이높다. 따라서, 종격동경검사를이용한조직병리학적검사를통해정확한병기판정이필요하나모든환자에서시행하기에는어려움이있다. 최근도입된초음파기관지내시경을이용한세침흡인술 (Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration:ebus-tbna) 는종격동구조물을초음파영상으로직접관찰하면서세침흡인검사를하는진단방법으로, 종격동경검사를대신할수있는최소침습적방법으로종격동림프절생검을시행할수있다. EBUS-TBNA의임상적유용성에대한여러보고들을살펴보면, 최근한메타분석에서 EBUS-TBNA를폐암의병기결정에이용한 11 개의연구, 1299 명의환자를분석한결과 EBUS-TBNA는 93% 로높은민감도를보였다 7. Yasufuku 등의연구에서도 EBUS-TBNA는 CT 또는 PET 보다높은진단율을보였고 8, Hwangbo 등의연구에서도 EBUS-TBNA의민감도는 PET-CT의민감도보다높게나타났다 9. 본연구에서는국소진행성비소세포폐암으로진단되어 PET-CT를시행한환자에서, 종격동림프절전이확인을위한 EBUS-TBNA의임상적유용성을평가하고자하였다. - 4 -
Ⅱ. 재료및방법 1. 대상환자 2009년 12월부터 2010년 12월까지연세대학교의과대학세브란스병원에서비소세포폐암으로진단받은환자중 EBUS-TBNA와 PET-CT를모두시행한환자를후향적으로분석하였다. PET-CT상 FDG 섭취가증가된종격동림프절을최소 1개이상가진환자를분석대상으로하였고, PET-CT의횡축이미지상림프절의단경이 10mm 이상인림프절을대상으로 EBUS-TBNA를시행하였다. 2. PET-CT PET-CT는 Discovery PET/CT (General Electric Medical Systems; Milwaukee, WI, USA) 기기로시행되었다. 환자들은 8시간이상금식후 FDG (10 to 15 mci) 를정맥주사로투여받았고 60분후촬영을시작하였다. 나선형 CT(spiral CT) 를촬영한후 PET 스캔을시행하였으며, 영상분석은 General Electric Medical Systems 사의소프트웨어를이용하였다. 표준섭취계수 (Standardized uptake value :SUV) 는다음의공식으로계산되었다 : SUV = (decay-corrected activity [in kilobecquerels] per milliliter of tissue volume) / (injected-fdg activity [in kilobecquerels] / body mass [in grams]). 최대표준섭취계수 (maximum SUV) > 2.5 인종격동림프절을 PET 양성림프절이라고정의하였다 8, 10. - 5 -
3. EBUS-TBNA EBUS-TBNA는말단부에 7.5 MHz의굴곡형초음파변환기 (convex transducer) 가부착된굴곡성초음파기관지내시경 (BF-UC260F; OLYMPUS, Tokyo, Japan) 을이용하여두명의숙련된호흡기내과전문의에의해시행되었다. 모든환자는 EBUS-TBNA 시행전혈액검사, 생화학검사, 혈액응고검사, 심전도검사를시행하였다. 리도케인을이용한후두부국소마취후미다졸람을투여하여의식하진정하에 EBUS-TBNA를시행하였다. 우선굴곡성초음파기관지내시경으로종격동림프절의초음파영상을관찰한후, 종양의전이가의심되는종격동림프절을대상으로세침흡인을시행하였다. 세침흡인은 22-게이지굵기의바늘 (NA-200H-8022; OLYMPUS, Tokyo, Japan) 을이용하였으며, 각림프절당 2~6 회 ( 중앙값 3) 의흡인을시행하였다. N3 림프절과 N2 림프절모두종양전이가의심되는경우, 우선 N3 림프절을대상으로세침흡인시행후 N2 림프절을시행하였다. 흡인된검체중조직 (tissue core) 은 10% 포르말린에고정하여헤마톡실린-에오신 (hematoxylin-eosin) 염색을시행하였고, 조직이외의흡인된검체는슬라이드에도말하여 95% 알코올에고정한후헤마톡실린-에오신염색및파파니콜라우 (Papanicolaou) 염색을시행하였다. EBUS-TBNA로인한합병증은발생하지않았다. 4. 통계분석 EBUS-TBNA와 PET-CT의민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도를계산하였고, 두검사간일치도는카이제곱검정을통해계산하였다. 모든통계분석은 SPSS v. 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 을이용하여시행하였다. - 6 -
Ⅲ. 결과 1. 환자의특성 비소세포폐암진단 (87 명 ) PET 시행안함또는 SUV 측정불가 : 29 명 PET 음성종격동림프절 : 5 명 PET 양성 ( 최대 SUV>2.5) 종격동림프절 (53 명 ) EBUS-TBNA 시행 EBUS-TBNA (+) (42 명 (79%)) EBUS-TBNA (-) (11 명 (21%)) 수술하지않음 : 5 명 수술 (6 명 ) 악성림프절 (0 명 ) 양성림프절 (6 명 ) 그림 1. 비소세포폐암으로진단받은 87 명환자의종격동림프절전이유무확인을위한 PET-CT, EBUS-TBNA 및수술시행흐름도 EBUS-TBNA(+): EBUS-TBNA 생검졀과림프절전이가확인됨 EBUS-TBNA(-): EBUS-TBNA 생검졀과림프절전이가확인되지않음 87 명의환자가비소세포폐암의종격동림프절침범유무를 확인하기위해 EBUS-TBNA 를시행하였다 ( 그림 1). 이중 58 명의 환자가 PET-CT 를시행하였는데, 최대표준섭취계수 (maximum SUV; Standardized Uptake Value) 값이 2.5 이상인종격동림프절을 PET 양성림프절이라고정의하였을때, 53 명의환자가 PET 양성종격동 림프절소견을보였다. 5 명의환자는 PET 음성종격동림프절 소견을보였다. - 7 -
표 1. 환자의특성특성환자수 ( 명, %) 총환자수 53 남자 38 여자 15 나이 ( 중앙값, 세 )( 범위 ) 68(30-91) 조직학적분류 선암 32(60.4) 편평상피세포암 17(32.0) NSCLC, unspecified 2(3.8) 대세포암 2(3.8) NSCLC: Non-small cell lung cancer 2. EBUS-TBNA 결과 PET 양성종격동림프절을가진 53명의환자에서 EBUS-TBNA 를이용하여종격동림프절생검을시행하였다. 환자의특성은표 1 과같다. 생검한림프절의개수는총 70개였으며, 림프절의위치는 4R 림프절이 29 개 (41.4%) 로가장많았고, 7번림프절이 22 개 (31.4%) 로두번째로많았다 ( 표 2). 림프절의평균크기는단경이 14.0 mm (5.7~57.9 mm), 장경이 20.3 mm (9.2~58.0 mm) 였으며, 각림프절당세침흡인횟수는 2~6 회 ( 중앙값 3) 였다. 종격동림프절생검결과, 42명 (79%) 의환자에서종양의림프절전이가확인되었고 11명 (21%) 의환자에서전이가확인되지않았다. 전이가확인되지않은 11명의환자중 6명에서수술을시행하였고, 6명모두수술결과전이가없는양성림프절로확인되었다 ( 표 3). EBUS-TBNA에서음성림프절결과를보였음에도불구하고 5명의 - 8 -
환자에서수술을시행하지않았는데, 2명은 EBUS-TBNA의결과와영상의학적결과를비교후 EBUS-TBNA 결과가위음성일가능성을배제할없었기때문이며, 1명은추후뇌전이가발견되어분석에서제외하였고, 2명은기저질환으로인하여전신마취하수술이불가능하였다. 표 2. EBUS-TBNA 를시행한종격동림프절위치종격동림프절위치림프절개수 (%) 2R 1(1.4) 4R 29(41.4) 4L 5(7.1) 7 22(31.4) 10R 6(8.6) 10L 3(4.3) 11R 2(2.9) 11L 2(2.9) 합계 70(100) 3. PET 결과 PET 진양성종격동림프절과위양성종격동림프절의최대 SUV 값을분석하였다. 진양성종격동림프절의최대 SUV 값은 3.1에서 51.2까지분포하였으며, 위양성종격동림프절의최대 SUV 값은 3.1에서 7까지분포하였다. 두그룹의중앙값을비교하였을때, 최대 SUV 값은 7.6 vs 3.8 (p<0.05) 로유의한차이를보였다. - 9 -
그림 2 PET 진양성종격동림프절과위양성종격동림프절의최대 SUV 값을비교하였다. 최대 SUV 7.6 vs 3.8 (p<0.05) 로유의한차이를보였다. 4. 진단적유용성비교 종격동림프절전이유무확인을위한 PET-CT와 EBUS-TBNA 의진단적유용성을분석하였다 ( 표 4). PET-CT의민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도는각각 97.7%, 40.0%, 87.5%, 80.0% 였으며, EBUS-TBNA는각각 97.7%, 100%, 100%, 90.9% 로 PET-CT보다우월한진단율을보였다. 두검사간일치도는 κ=0.47로중등도의일치도를보였다 ( 표 5). 표 3. 종격동림프절전이유무확인을위한 PET-CT와 EBUS-TBNA의진단적유용성민감도, % 특이도, % 양성예측율, % 음성예측율, % PET-CT 97.7 40.0 87.5 80.0 EBUS-TBNA 97.7 100 100 90.9-10 -
표 4. PET-CT와 EBUS-TBNA의일치도 PET-CT (+) PET-CT (-) 합계 κ 0.47 (p<0.01) EBUS-TBNA (+) 42 1 43 EBUS-TBNA (-) 6 4 10 합계 48 5 53 PET-CT와 EBUS-TBNA 검사결과, κ=0.47(p<0.01) 로중등도의일치도를 보였다. EBUS-TBNA상음성을보인환자 11명중수술을시행하지않은 5명의환자는분석에서제외하였다. Ⅳ. 고찰 국소진행성비소세포폐암환자에서종격동병기판정은치료방침결정에중요하다. CT, PET, 혹은 PET-CT를시행하여종격동병기를판단하고있으나, 이러한비침습적검사는정확도가낮아 N2 혹은 N3 림프절전이가의심되는경우침습적검사를통한조직학적확인이필요하다. PET 또는 PET-CT에서종격동림프절이음성인경우에도, 중심부폐암인경우, CT상종격동림프절의종대가있는경우, CT 또는 PET에서 N1 림프절의이상이있는경우, 원발종양자체의 18F-FDG 섭취가낮은경우등에는여전히침습적검사를고려해야한다 11. 종격동병기결정을위한침습적검사로종격동경검사가시행되고있으나, 종격동경은전신마취하에시행하는검사로 2-3% 의합병증이보고되어있다. EBUS-TBNA는국소마취및미다졸람을이용한진정상태에서시행하므로현재까지중대한합병증은거의보고되지않아, 종격동경검사보다덜침습적이면서 - 11 -
높은진단율을보여준다. EBUS-TBNA의진단적유용성은이미여러연구에서보고되었으며, 본연구에서도기존연구들의결과와마찬가지로, 비소세포폐암의종격동림프절전이유무확인에있어 EBUS-TBNA는 PET-CT보다우월한진단율을보여, EBUS-TBNA가 PET-CT 검사후시행할수있는유용한최소침습적방법임을확인할수있었다. 한편, PET-CT상종격동림프절전이가의심되지않는환자에서의 EBUS-TBNA의역할에대해서는아직정립되어있지않다. Herth 등은 PET상종격동림프절음성및 CT상종격동림프절음성인환자에서 EBUS-TBNA가종격동림프절전이를발견할수있음을보고하였고 12, Hwangbo 등의연구에서는특히선암에서 EBUS-TBNA의음성예측도 (94.6%) 가 PET-CT(77.8%) 보다높은결과를보여, PET-CT상위음성인종격동림프절전이발견에 EBUS-TBNA가유용함을보고하였다 9. 따라서, 여러연구에서원발종양의조직학적형태에따라침습적인검사의추가시행여부를결정할것을권고하고있는데, 선암의경우편평상피세포암에비해종양의 FDG 섭취율이낮고종격동림프절전이율은높으므로, PET-CT상종격동림프절전이를보이지않는선암환자에서는위음성가능성을고려하여 EBUS-TBNA로종격동림프절을평가하는것이도움이될것이다 9. EBUS-TBNA의종격동경검사대체가능성에대해서는아직추가연구가필요한데, 종격동경검사만시행한환자와종격동경검사와 EBUS-TBNA를같이시행한환자를비교한최근의한무작위배정연구결과, 동시시행한환자군에서종격동림프절전이발견율이유의하게높았으며, 종격동경검사만시행한군에비해불필요한개흉술을절반이상줄일수있었다 13. 본연구에는몇가지제한점이있다. PET-CT상종격동림프절비대가없는환자에서 EBUS-TBNA를시행한환자가 5명으로그 - 12 -
수가적었고, EBUS-TBNA로접근가능한림프절의크기를단경 10mm 이상으로삼았기때문에미세전이 (micrometastasis) 가있는림프절이배제되어 EBUS-TBNA의진단율이과대평가되었을가능성을배제할수없다는제한점이있다. Ⅴ. 결론 국소진행성비소세포폐암환자의종격동림프절침범확인에있어 EBUS-TBNA 는 PET-CT 보다우월한진단적유용성을보이며 비교적안전한최소침습적검사방법으로평가된다. 참고문헌 1. Andre F, Grunenwald D, Pignon JP, Dujon A, Pujol JL, Brichon PY, et al. Survival of patients with resected N2 non small-cell lung cancer: Evidence for a subclassification and implications. Clinical oncology 2000;18:2981-9. 2. Farray D, Mirkovic N, Albain KS. Multimodality Therapy for Stage III Non Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol 2005;23:3257-69. 3. van Tinteren H, Hoekstra OS, Smit EF, van den Bergh JHAM, Schreurs AJM, Stallaert RALM, et al. Effectiveness of positron emission tomography in the preoperative assessment of patients with suspected non-small-cell lung cancer: the PLUS multicentre randomised trial. Lancet 2002;359:1388-93. 4. Pieterman RM, van Putten JW, Meuzelaar JJ, Mooyaart EL, Vaalburg W, Koëter GH, et al. Preoperative staging of non small-cell lung cancer with positron-emission tomography. NEJM 2000;343:254-61. 5. Schrevens L, Lorent N, Dooms C, Vansteenkiste J. The role of PET scan in diagnosis, staging, and management of non-small cell lung cancer. Oncologist 2004;9:633-43. 6. Fischer B, Lassen U, Mortensen J, Larsen S, Loft A, Bertelsen A, et al. Preoperative staging of lung cancer with combined PET CT. NEJM 2009;361:32-9. 7. Gu P, Zhao YZ, Jiang LY, Zhang W, Xin Y, Han BH. Endobronchial - 13 -
ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for staging of lung cancer: a systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer 2009;45:1389-96. 8. Yasufuku K, Nakajima T, Motoori K, Sekine Y, Shibuya K, Hiroshima K, et al. Comparison of Endobronchial Ultrasound, Positron Emission Tomography, and CT for Lymph Node Staging of Lung Cancer. Chest 2006;130:710-8. 9. Hwangbo B, Kim SK, Lee HS, Kim MS, Lee JM, Kim HY, et al. Application of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration following integrated PET/CT in mediastinal staging of potentially operable non-small cell lung cancer. Chest 2009;135:1280-7. 10. Hellwig D, Graeter TP, Ukena D, Groeschel A, Sybrecht GW, Schaefers HJ, et al. 18F-FDG PET for mediastinal staging of lung cancer: which SUV threshold makes sense? J Nucl Med 2007;48:1761-6. 11. Detterbeck FC, Jantz MA, Wallace M, Vansteenkiste J, Silvestri GA. Invasive mediastinal staging of lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines(2 nd edition). Chest 2007;132:202S-220S. 12. Herth FJ, Eberhardt R, Krasnik M, Ernst A. Endobronchial Ultrasound-Guided Transbronchial Needle Aspiration of Lymph Nodes in the Radiologically and Positron Emission Tomography-Normal Mediastinum in Patients With Lung Cancer. Chest 2008;133:887-91. 13. Annema JT, van Meerbeeck JP, Rintoul RC, Dooms C, Deschepper E, Dekkers OM, et al. Mediastinoscopy vs Endosonography for Mediastinal Nodal Staging of Lung Cancer: a randomized trial. JAMA 2010;304:2245-52. - 14 -
Abstract Clinical Application of Endobronchial Ultrasound-guided Transbronchial Needle Aspiration for Mediastinal Metastases in Patients with Locally Advanced Non-Small Cell Lung Cancer Eun Young Kim Department of Medicine The Graduate School, Yonsei University (Directed by Professor Se Kyu Kim) PURPOSE: Locally advanced non-small cell lung cancer consists of variable TNM classifications, especially patients with mediastinal lymph node metastases accupies a large part of the most. Mediastinal staging in these patients is important in treatment decisions. Currently, PET-CT is widely used to confirm metastases to mediastinal lymph nodes, but accuracy of PET-CT is lower, so it is necessary to determine the histological confirmation by mediastinoscopy. The aim of this study was to evaluate the role of EBUS-TBNA for mediastinal metastases in patients with locally advanced non-small cell lung cancer. METHODS: We analyzed the medical records of 53 patients who were diagnosed with locally advanced non-small cell lung cancer and performed EBUS-TBNA and PET-CT. RESULTS: Mediastinal metastases were confirmed by EBUS-TBNA in 42(79%). Among them, 11(21%) had determined to be benign. Six of eleven patients with benign mediastinal lymph nodes underwent surgery, which confirmed no metastases of all cases. The - 15 -
sensitivity, specificity, PPV and NPV of PET-CT in the detection of mediastinal metastases were 97.7%, 40%, 87.5% and 80%. For EBUS-TBNA, the values were 97.7%, 100%, 100% and 90.9%. The concordance between EBUS-TBNA and PET-CT was moderate(κ=0.47). CONCLUSIONS: EBUS-TBNA showed the superior diagnostic accuracy than PET-CT for mediastinal metastases in patients with locally advanced non-small cell lung cancer. Abbreviations: EBUS-TBNA=endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiraiton, TNM=TNM classificaiton of malignant tumors, PET-CT=positron emission tomography -computed tomography, PPV= positive predictive value, NPV=negative predictive value ----------------------------------------------- Key Words : EBUS-TBNA, non-small cell lung cancer, diagnostic usefullness, PET-CT - 16 -