대한응급의학회지제 27 권제 6 호 Volume 27, Number 6, December, 2016 원 저 Surgical 산모급성충수염에서 Modified Alvarado 점수의진단적가치 김철수 1 박홍인 2 이중호 1 정운혁 1 이수형 1 노우영 2 김성훈 2 제동욱 2 최마이클승필 2 이준영 1 배진건 1 제상모 1 정태녕 1 김의중 1 최성욱 1 김옥준 1 차의과학대학교분당차병원응급의학과 1, 구미차병원응급의학과 2 Diagnostic Efficacy of the Modified Alvarado Score for Acute Appendicitis in Pregnant Women Chul Soo Kim, M.D. 1, Hong In Park, M.D. 2 *, Jung Ho Lee, M.D. 1, Woon Hyuk Jung, M.D. 1, Soo Hyung Lee, M.D. 1, Woo Young Nho, M.D. 2, Seong Hun Kim, M.D. 2, Dong Wook Je, M.D. 2, Michel Sung Pil Choe, M.D. 2, June Young Lee, M.D. 1, Jin Kun Bae, M.D., Ph.D. 1, Sang Mo Je, M.D. 1, Tae Nyoung Chung, M.D. 1, Eui Chung Kim, M.D. 1, Sung Wook Choi, M.D. 1, Ok Jun Kim, M.D., Ph.D. 1 Department of Emergency Medicine, CHA Bundang Medical Center, Seongnam 1, CHA Gumi Medical Center, Gumi 2, CHA University, Korea Purpose: We aimed to evaluate whether the modified Alvarado score-which is currently being used to diagnose acute appendicitis-can be applicable in the diagnosis of diseases in pregnant women. Methods: We retrospectively analyzed the medical records of 252 pregnant women who visited our emergency department (ED) with a chief complaint of abdominal pain and a suspicion of acute appendicitis, and ultimately underwent appendix ultrasonography or appendix magnetic resonance imaging (MRI). The modified Alvarado score was calculated for each pregnant woman. A receiver operating characteristic (ROC) curve was drawn for each subject, those in the first trimester, second trimester, and third trimester, from which the best cut-off value, sensitivity and specificity were induced. Results: For all 252 pregnant women who visited our ED, the area under the curve was 0.742 (p<0.001), with sensitivity and specificity of 75.41% and 62.30%, respectively, when using the value of 5 as the cut-off point for the modified Alvarado score. The area under the curve was 0.811 (p<0.001) for those in their first trimester and 0.749 (p<0.001) for those in the second trimester, while it was 0.641, with the p-value of 0.109, for those in the third trimester. Conclusion: There is a limitation using the modified Alvarado score alone in pregnant woman, and if there is uncertainty in the diagnosis, other imaging studies, such as appendix ultrasonography or appendix MRI, should be considered. Key Words: Appendicitis, Pregnancy, Trimester, ROC curve 서론급성충수염은복통으로응급의료센터에내원한산모에게있어수술적치료를필요로하는가장흔한비산부인과 적질환이며, 약 1,700건의임신마다 1건정도의빈도로발생한다고한다 1). 급성충수염의특징적인징후는우하복부압통과반발압통, 오심과구토, 발열, 백혈구증가등이있지만, 산모의임신주수에따른해부학적인변화때문에압통의위치가변할수있으며오심, 식욕부진, 모호한복 책임저자 : 박홍인경상북도구미시신시로10길 12 차의과학대학교구미차병원응급의학과 Tel: 054-450-9997, Fax: 054-450-9886, E-mail: twilgiht2002@naver.com 접수일 : 2016년 6월 14일, 1차교정일 : 2016년 6월 16일, 게재승인일 : 2016년 8월 27일 586
MAS for Acute Appendicitis in Pregnancy / 587 Article Summary What is already known in the previous study Previous studies have tested and verified the efficacy of modified Alvarado score in diagnosing acute appendicitis in adults. What is new in the current study With pregnant women, we deem that the modified Alvarado score is not adequate for diagnosing those, especially in third trimester. 부불편감은정상산모에서도흔하게나타날수있어급성충수염의진단이남성과비임산부에비해더어렵다 2,3). 또한, 진단이늦어지거나진단을놓쳤을경우천공, 유산등합병증의발생률이증가하고태아와산모의질병이환율이증가하므로정확하고빠른진단이중요하다 4,5). 급성충수염의진단을위한각종진단점수체계가이미개발되어있으며그효용성을비교하는연구역시국내외에서많이이루어져있다 6-8). 외국에비해전산화단층촬영이나초음파검사를하기가수월한국내의경우이런수단을통해확진후수술을시행하는것이일반적이다. 그래서급성충수염을예측할수있게하는각종진단점수체계의임상적효용성은전산화단층촬영등영상진단장비의보급에따라줄어들었다고볼수있다. 하지만산모의경우방사선피폭의위험때문에전산화단층촬영을시행할수없어초음파나자기공명영상으로진단하여야하는데두가지모두야간이나휴일에는이용이쉽지않으며초음파의경우검사자의경험, 임신주수등에따라정확도에차이가있고자기공명영상의경우검사시간도오래걸리고비용또한고가이므로산모의급성충수염을예측할수있는유효한진단점수체계가있다면임상적의미가있다고할수있다 9,10). 산모에게있어급성충수염을예측할수있는인자에대한연구는외국에서몇몇연구가있었으나국내에는전무하며그나마도표본수가적어일반화하기에는무리가있다 11). 이에저자들은급성복통으로응급실을방문한산모만을대상으로 modified Alvarado 점수의진단적가치를분석하기위해본연구를진행하였다 12). 대상과방법 2011년 1월 1일부터 2015년 12월 31일까지총 5년간 1,000병상규모일개도시지역종합병원의지역응급의료센터에내원하여급성충수염감별을위해충수초음파또 는충수자기공명영상을시행한산모 309명을대상으로후향적의무기록검토를시행하였다. 이중초음파혹은자기공명영상검사에서급성충수염감별이모호한데입원혹은외래에서경과관찰을하지않아최종진단을알수없는경우, 의무기록유실또는불충분으로자료수집이불가능한경우, 본원영상검사에서급성충수염을진단받았으나, 타병원으로전원하여본원에서수술받지않은산모는분석에서제외하였다. 최종적으로 252명의산모를분석하였으며이중 145명은충수초음파만시행하였고 88명은충수자기공명영상만시행하였다. 초음파와자기공명영상을모두시행한산모는 19명이었다. 충수초음파를시행한산모 164명중 53명은초음파검사에서충수를찾지못하였다. 충수를찾지못한검사를제외하고산출한초음파검사의민감도는 86.1%, 특이도는 96.0% 였다. 충수자기공명영상검사는민감도와특이도모두 100% 로측정되었다. 재태연령에따라최종월경일기준 12주까지의산모는임신 1분기, 12주초과 28주까지의산모는임신 2분기, 28 주초과의산모는임신 3분기로구분하였으며이중 1분기산모는 64명, 2분기산모는 133명, 3분기산모는 55명이었다. 급성충수염으로진단받은산모중 1분기산모는 15 명, 2분기산모는 34명, 3분기산모는 12명이었다 (Fig. 1). 복부초음파는영상의학과전문의가시행, 판독하였으며야간이나주말의경우영상의학과 3년차이상의전공의가가판독하고추후영상의학과전문의의정식판독을받았다. 영상학적으로급성충수염이의심되는환자들은복강경충수절제술또는진단적개복술을받았으며급성충수염여부는영상검사판독소견과수술후병리검사결과를기준으로하였다. 의무기록검토를통해대상환자의나이, 재태연령, 복통의이동여부 (migration of pain), 식욕부진, 오심, 구토, 체온, 우하복부압통, 우하복부반발압통등이학적검사소견과백혈구수 (white blood cell count), 적혈구수 (red blood cell count), 혈소판수 (platelet count), 적혈구침강속도 (erythrocyte sedimentation rate), C-반응단백 (c-reactive protein), 혈청아스파트산아미노기전달효소 (serum aspartate aminotransferase), 혈청알라닌아미노기전달효소 (serum alanine aminotransferase), 총빌리루빈 (total bilirubin), 혈액요소질소 (blood urea nitrogen), 크레아티닌 (creatinine) 등검사실소견을조사하였다. 조사결과를토대로 modified Alvarado 점수를계산하였다 (Table 1). Modified Alvarado 점수를구성하는항목중우하복부압통과우하복부반발압통에대해서는, 의무기록상우하복부에국한된압통이나반발압통이있을경우 modified Alvarado 점수를계산할때양성으로포함하였다. 하지만우측옆구리통증이나우측전반적복통이있다하더라도우하복부에국한된압통이나반발압통이없는경우 modified Alvarado
588 / 김철수외 점수산정에포함하지않았다. 급성충수염으로진단된군과배제된군으로나누어분석하였으며, 연속변수의경우양군간비교는정규분포를하는경우에는 t검정을, 그렇지않은경우에는만휘트니 U 검정 (Mann-Whitney U-test) 을시행하였다. 정규분포를하는경우에는 평균 ± 표준편차 로, 그렇지않은경우에는 중앙값 ( 사분위수범위 ) 으로표기하였다. 명목변수 의경우예이츠의연속성을수정한카이제곱검정 (Yates continuity correction of the chi-squared test) 을시행하였으며, 빈도와백분율로표기하였다. 이중통계학적으로유의한결과를보인변수를독립변수로하고, 급성충수염여부를종속변수로하는로지스틱회귀분석 (Logistic Regression Analysis) 을시행하였다. 또한 modified Alvarado 점수를독립변수로, 급성충수염여부를종속변 Fig. 1. Flow diagram of the study. USG: ultrasonography, MRI: magnetic resonance imaging Table 1. Modified Alvarado scoring system for acute appendicitis Features Symptoms Migration of pain 1 Anorexia 1 Nausea/vomiting 1 Signs Tenderness, RLQ 2 Rebound tenderness, RLQ 1 Elevated temperature 1 Leukocytosis 2 Total 9 RLQ: right lower quadrant Elevated temperature: Body temperature>37.3 C, Leukocytosis, white blood cell count>10,000 count/μl Score
MAS for Acute Appendicitis in Pregnancy / 589 수로하여 Receiver Operating Characteristic (ROC) 곡선을그리고곡면하면적을계산하였으며, 각점수에대하여민감도와특이도를계산하였다. 또한, 재태연령에따라분기별로나누어 ROC곡선을각각그렸으며, 각분기별곡면하면적을비교하여통계학적차이를검정하였다. 각검정결과p값이 0.05 미만일경우통계적으로유의한것으로정의하였다. 통계분석은 dbstat ver. 5.0 (dbstat, Seoul, Korea) 을이용하여분석하였으며, 각분기간곡면하면적비교는 STATA 13.0 (StataCorp LP, College Station, TX, USA) 소프트웨어를이용하였다. 결과총 252명산모의 modified Alvarado점수를분석하여 61명이급성충수염을진단받았으며, 모든환자를분기별로나누어 modified Alvarado 점수를계산하여분포를나타내었다 (Fig. 2). 급성충수염이아닌다른질환으로는상세불명의복통이가장많았고그외수뇨관신증, 마비성장폐색, 난소염전등이있었다 (Table 2). 충수염과비충수염여부에따라체온, 백혈구수, C-반응단백, 총빌리루빈, 통증의이동, 우하복부반발압통, modified Alvarado 점수가통계학적으로유의하게차이가났다 (Table 3). 이중통계학적으로유의한결과를보인변수중 modified Alvarado 점수체계항목을구성하는백혈구수, 복통의이동여부, 우하복부반발압통을제외한나머지변수인 C-반응성단백, modified Alvarado 점수, 총혈청빌리루빈을공변량으로하고, 급성맹장염여부를종속변수로하는로지스틱회귀분석에서 modified Alvarado 점수가급성충수염을유의하게예측함을보였다 (Table 4). ROC 곡선을이용한 modified Alvarado 점수에대한급성충수염발생에대한분석에서는, 산모전체군에서는곡면하면적은 0.742였고각분기별로나누어분석해보았을때 1분기는곡면하면적이 0.811, 2분기는곡면하면적이 0.749, 3분기는곡면하면적이 0.641이었으며, 각분기간곡면하면적은통계적으로유의한차이를보이지않았다 (p=0.321) (Table 5). 1분기와 2분기의 ROC곡선은통계학적으로유의하였으나 (p<0.001), 3분기의 ROC곡선은통계학적으로유의하지않았다 (p=0.109). A B C Fig. 2. Distribution of the study population according to the modified Alvarado Score of all patients (A), those in first trimester (B), in second trimester (C), and third trimester (D). D
590 / 김철수외 Figure 3에는전체군과각분기별군에대한 ROC곡선을나타내었다. 전체군은 modified Alvarado 점수가 5점이상일때민감도는 75.41% 이고특이도는 62.30%, 위양 성율은 37.70%, 위음성율은 24.59%, 양성예측도는 38.98%, 음성예측도는 88.81% 였으며, 1분기에는 modified Alvarado 점수가 5점이상일때민감도는 80.00%, Table 2. Final diagnosis of non-appendicitis patients initially suspected of appendicitis Final diagnosis Number of patients (%) Unspecified abdominal pain 84 (43.9) Hydroureteronephrosis 45 (23.5) Paralytic ileus 15 (7.8)0 Torsion of ovary 12 (6.3)0 Ileocolitis 9 (4.7) Uterine myoma 8 (4.2) Ovarian cyst 6 (3.1) Acute pyelonephritis 5 (2.6) Acute cystitis 2 (1.0) Ovarian hyper-stimulation syndrome 2 (1.0) Polycystic ovary 1 (0.5) Mesenteritis 1 (0.5) Hydrosalpinx 1 (0.5) Total 191 (100)0. Table 3. General characteristics of the study population Total (N=252) Non-appendicitis (N=191) Appendicitis (N=61) p-value Migration of pain 044 (17.46) 23 (12.04) 21 (34.43) <0.001* Vomiting 109 (43.25) 78 (40.84) 31 (50.82) <0.222* RLQ tenderness 216 (85.71) 159 (83.77)0 57 (93.44) <0.076* RLQ rebound tenderness 091 (36.11) 51 (26.70) 40 (65.57) <0.001* Body temperature ( C) 00.36.7 (36.5-37.0) 0.36.7 (36.5-37.0) 0.36.9 (36.5-37.2) <0.034 White blood cell (10 3 count/μl) 00.10.92 (9.18-13.89) 0.10.35 (8.83-12.01) 00.14.66 (10.80-16.81) <0.001 Platelet (10 3 count/μl) 220.87±43.79000 219.9±40.7000.0 224.8±51.12000. <0.476 ESR (mm/h) 00.26.5 (17.0-40.0) 0.26.5 (17.5-39.0) 0.25.0 (13.0-46.0) <0.738 C-reactive protein (mg/dl) 00.0.26 (0.11-0.87) 0.0.22 (0.09-0.58) 0.0.35 (0.16-1.77) <0.009 AST (IU/L) 00.16.0 (13.0-20.0) 0.17.0 (14.0-20.0) 0.15.0 (13.0-17.5) <0.059 ALT (IU/L) 0.13.0 (9.0-19.0) 0.13.0 (10.0-18.0).12.5 (9.0-19.0) <0.694 Total bilirubin (mg/dl) 00.0.35 (0.27-0.47) 0.0.34 (0.25-0.46).0.46 (0.29-0.6) <0.003 Gestational age (wk) 19.29±8.20000 19.37±8.090000 19.15±8.620000. <0.863 Modified Alvarado score 4 (3-5) 4 (3-5)0 5 (5-6)0 <0.001 The format of the numeric values is n (%) for migration of pain, vomiting, RLQ tenderness, RLQ rebound tenderness; mean± standard deviation for platelet and gestational age; median (interquartile range) for body temperature, white blood cell, ESR, C-reactive protein, AST, ALT, total bilirubin and modified Alvarado score. RLQ: right lower quadrant, ESR: erythrocyte sedimentation rate, AST: aspartate aminotransferase, ALT: alanine aminotransferase * Result from Yates continuity correction of the Chi-squared test, Result from Mann-Whitney U-test, Result from t-test. Table 4. Predictors of acute appendicitis identified by logistic regression analysis Variables β Odds ratio 95% confidence interval p-value Constant -4.853 C-reactive protein -0.145 1.156 0.918-1.457 <0.218 Total bilirubin -1.166 3.209 00.386-26.690 <0.281 Modified Alvarado score -0.693 2.000 1.502-2.663 <0.005
MAS for Acute Appendicitis in Pregnancy / 591 특이도는 65.31%, 위양성율은 34.69%, 위음성율은 20.00%, 양성예측도는 41.38%, 음성예측도는 91.43% 였다. 2분기에는 modified Alvarado 점수가 5점이상일때민감도는 79.41%, 특이도는 61.62%, 위양성율은 38.38%, 위음성율은 20.59%, 양성예측도는 41.54%, 음성예측도는 89.71% 였으며, 3분기에는 modified Alvarado 점수가 5점이상일때민감도는 58.33%, 특이도는 60.47%, 위양성율은 39.53%, 위음성율은 41.67%, 양성예측도는 29.17%, 음성예측도는 83.87% 였다. 고찰급성충수염은복통을호소하며응급실에내원한환자중에서수술적치료를필요로하는가장흔한질환중하나 이다 6). 전산화단층촬영등영상진단장비의발전, 보급과복강경등수술기법의발전으로그진단과치료또한예전에비해용이해졌다. 하지만산모의경우전산화단층촬영처럼방사선피폭량이많은장비는태아기형등부작용을유발할위험성때문에사용이제한된다. Santis 등 13) 의연구에따르면, 방사선피폭량과재태연령에따라인지발달장애, 자궁내성장지연, 기형, 소아암등다양한부작용이보고되었다. 따라서산모에서급성충수염이의심될경우대부분초음파검사를가장먼저시행하는데초음파검사의경우산모와태아모두에게안전한검사법이나검사자의숙련도, 산모의임신주수등이진단의정확도에영향을줄수있다. Ryu 등 9) 의연구에따르면산모의경우충수초음파검사의민감도는 67%, 특이도는 77%, 양성예측도는 53%, 음성예측도는 86% 로보고되었다. 따라서자기공명영상장비의보급에따라최근에는초음파검사로정상충 Table 5. Equality test of receiver operating characteristic curves AUC SE 95% CI p-value All patients 0.742 0.036 0.67-0.81 <0.001 First trimester 0.811 0.044 0.72-0.90 <0.001 Second trimester 0.749 0.047 0.66-0.84 <0.001 Third trimester 0.641 0.088 0.47-0.81 <0.109 AUC: area under curve, SE: standard error, CI: confidence interval Fig. 3. Receiver operating characteristic (ROC) curve of all patients, those in first trimester, in second trimester, and third trimester.
592 / 김철수외 수돌기관찰이어렵거나진단이확실하지않은경우, 자기공명영상검사까지시행하는경우가많다. 자기공명영상의경우방사선피폭의위험이없어태아와산모에게현재까지알려진치명적인부작용은없으며검사자의숙련도에영향을받지않고초음파에비해탁월한해상도를가지고있어급성충수염진단의정확도를높일수있는좋은검사이다. Ryu 등 9) 의연구에서자기공명영상의민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도모두 100% 로보고되었다. 본연구에서는초음파는민감도 86.1%, 특이도 96.0% 였고자기공명영상검사는민감도와특이도가모두 100% 를보였으며이는 modified Alvarado 점수체계의민감도와특이도보다높은수준을보여주었다. 우리나라의경우과거에비해영상진단장비가많이보급되었다. 보건복지부에서 2013년발표한통계에따르면, 우리나라의전산화단층촬영장비의보유대수는백만명당 35.9대, 자기공명영상장비는백만명당 21.3대로 OECD 평균보유대수인 23.6대, 13.3대보다많다 14). 하지만야간이나휴일에초음파를시행하거나자기공명영상을판독할당직영상의학과전문의를확보한병원은대학병원급을제외하고는아직드물고시골이나소도시의경우그인력수급은더욱힘들다. 따라서서론에서밝힌바와같이산모의급성충수염을예측할수있는신뢰할만한진단점수체계가있다면임상적효용이충분하다고할수있다. 급성충수염진단점수체계는몇가지가개발되어있다. Alvarado 점수, Ohmann 점수, Eskelinen 점수, Lintula 점수등이있고가장잘알려진 Alvarado 점수의경우 1986년 Alfredo Alvarado에의해개발되어일반성인대상으로널리적용되었고당시백혈구감별계산검사가가능한검사실이많지않아항목중 Shift to the left of neutrophils 항목을제외한 modified Alvarado 점수또한소개되었다 7,8,12,15,16). Alvarado 점수의유용성에대해연구한논문은상당히많은데, Zouari 등 17) 은 292명의소아를대상으로한전향적연구에서 Alvarado 점수와초음파검사를함께시행했을때양성예측도와음성예측도가유의하게증가함을확인하였다. 또한일반적으로성인남성에비해여성과소아에서는 Alvarado 점수의진단력이떨어진다고알려져있는데, Memon 등 18) 은 10세이상의남녀 110명을대상으로 Alvarado 점수의유용성을평가하는연구에서 93.5% 의민감도와 92.3% 의양성예측도를보였으나여성의경우정상충수를수술한비율이 30% 로 28.2% 의남성에비해다소높게나타났다. Sencan 등 19) 은 3세에서 16세까지의소아 60명을대상으로 Alvarado 점수, Eskelinen 점수, Lintula 점수, Ohmann 점수를비교하는연구에서 Alvarado 점수의경우 76.19% 의민감도와 38.89% 의특이도, 74.42% 의양성예측도와 41.18% 의음성예측도를보여성인에비해다소떨어지는결과를보였다. 임산부를대상으로한급성충수염의진단점수체계를 비교하는연구는많지않지만 Saddique 등 11) 에의하면우하복부통증을호소하는 28명의산모를대상으로 modified Alvarado 점수를조사한결과, 5-7점을양성으로했을때 60% 의양성예측도를보여비임산부를대상으로한연구에서보다떨어지는결과를보였다. 본연구에서도전체산모군에서 modified Alvarado 점수가 5점이상일때민감도는 75.41% 이고특이도는 62.30%, 위양성율은 37.70%, 위음성율은 38.98%, 양성예측도는 38.98%, 음성예측도는 88.81% 를보여 Memon 등 18) 의연구와비교할때민감도와특이도가많이낮아급성충수염진단에단독으로쓰기에는무리가있고특히임신 3분기때에는민감도는 58.33%, 특이도는 60.47%, 위양성율은 39.53%, 위음성율은 41.67%, 양성예측도는 29.17%, 음성예측도는 83.87% 로급성충수염진단에유용하다고보기힘들다. 또한, 산모의경우태아의성장에따라복강내충수의해부학적위치가이동할수있어임신중, 후반기에는특징적인우하복부통증이나타나지않을수도있다. Miloudi 등 2) 의연구에의하면급성충수염으로진단된 29명의산모중임신 1분기산모 7명은우하복부통증이있었으나임신 2분기산모 15명중 8명은우하복부, 7명은우측측복부통증을보였고임신 3분기산모 7명은모두우측측복부통증을호소하였다. 그러나 Mourad 1), Andersen와 Nielsen 20) 의연구에서는임신주수에상관없이우하복부통증이타부위복통에비해유의하게많은것으로나타났다. 본연구에서도급성충수염으로진단된 61명의산모중 57명의산모는우하복부통증을호소하였다 (93.44%). 따라서산모의경우에도복통의위치는주로우하복부에나타나지만, 복강내충수의위치변화에따라타부위에서도복통이나타날수있다는것을염두에두어야한다. Flexer 등 21) 은임신이급성충수염의진단에미치는영향에대해언급하였는데, 임신상태의자궁이복강내정상충수의위치를이동시켜이학적검진을애매하게하고정상산모에게서나타날수있는오심, 구토, 식욕부진등의증상이급성충수염의증상과겹치며백혈구증가증이나 C- 반응단백의증가가정상산모에게서도나타날수있어급성충수염의진단을어렵게한다고하였다. 이러한임신의생리적특성때문에산모는남성과비임산부에비해복통의위치파악이나정확한이학적검진이이루어지기어렵다. 위와같은점때문에산모에서는 modified Alvarado 점수를그대로적용하기어려워급성충수염이의심된다면초음파나자기공명영상등의추가검사를고려하여야한다. 산모의경우재원일수도비임산부에비해길고합병증병발확률도높다. Abbasi 등 22) 이 7,114명의임산부와 35,570명의비임산부를대상으로한대규모연구에서임산부가비임산부에비해패혈증, 복막염의확률이유의하게높은것으로나타났고수술후합병증으로폐렴, 장폐색, 수술후감염, 재원일수등이유의하게높았다. 또한,
MAS for Acute Appendicitis in Pregnancy / 593 동연구에서임산부의경우비임산부에비해개복수술의비율은유의하게높았으며복강경수술의비율은유의하게낮았다. 복강경수술은개복수술에비해통증의감소, 재원기간단축, 창상감염감소등의알려진장점이있어꾸준히시도되고있는데, Min과 Kang 23) 의연구에서는임신중복강경충수절제술과개복충수절제술사이에수술후합병증이나유산등에유의한차이가없는것으로보고되었다. 그러나 Walsh 등 24) 에의한대단위관찰연구에서복강경충수절제술을받은군이개복충수절제술을받은군에비해유산율이유의하게높게나오면서이에대해서는아직논란의여지가있다. 본연구의한계로는 1개지역응급의료센터로내원한환자만을대상으로하였고산부인과등타과외래를통해급성충수염을진단받은산모는표본에포함되지않았으며, 영상학적검사없이급성충수염을진단받은산모는연구대상에서누락되는등연구의일반화에있어제한이있다. 또한, 후향적의무기록검토를통한연구이므로대상환자의기록누락이나중복등 modified Alvarado 점수산정에있어보다완성된분석이어렵다는점이있다. 이에추후이를보완하기위해보다많은산모를대상으로전향적연구를시행할필요가있다. 결 산모에서는일반인과달리복통의위치파악이나정확한이학적검진이어려우며, 또한임신으로인한해부학적, 생리학적변화가 modified Alvarado 점수를산정함에있어부정확한영향을미칠수있으며, 특히임신 3분기에서는 modified Alvarado 점수가급성충수염을유의하게예측하지못하였다. 결론적으로산모에서는 modified Alvarado 점수를그대로적용하기에어려움이있으며, 진단이불확실할경우초음파또는자기공명영상등의추가검사를고려하여야한다. 론 References 01. Mourad J, Elliott JP, Erickson L, Lisboa L. Appendicitis in pregnancy: new information that contradicts long-held clinical beliefs. Am J Obstet Gynecol. 2000;182:1027-9. 02. Miloudi N, Brahem M, Ben Abid S, Mzoughi Z, Arfa N, Tahar Khalfallah M. Acute appendicitis in pregnancy: specific features of diagnosis and treatment. J Visc Surg. 2012;149:e275-9. 03. Guttman R, Goldman RD, Koren G. Appendicitis during pregnancy. Can Fam Physician. 2004;50:355-7. 04. Tamir IL, Bongard FS, Klein SR. Acute appendicitis in the pregnant patient. Am J Surg. 1990;160:571-6. 05. Musselman RC, Nunnelee JD, Ware DB. Appendicitis during pregnancy. Clin Excell Nurse Pract. 1998;2:338-42. 06. Kim JW, Jeong S, Lee WJ, Choi SP, Woo SH, Park KN, et al. Prospective evaluation of the diagnostic scoring systems for acute appendicitis. J Korean Soc Emerg Med. 2013;24:39-45. 07. Ohmann C, Franke C, Yang Q, Margulies M, Chan M, van Elk PJ, et al. Diagnostic score for acute appendicitis. Chirurg. 1995;66:135-41. 08. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15:557-64. 09. Ryu PY, Chung SP, You JS, Ku JE, Joo YS. Ultrasonography versus MRI for diagnosing acute appendicitis during pregnancy. J Korean Soc Emerg Med. 2015;26:189-94. 10. Needleman S, Powell M. Radiation hazards in pregnancy and methods of prevention. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2016;33:108-16. 11. Saddique M, Iqbal P, Ghazi A. Appendicitis in pregnancy; Dose modified Alvarado score have a predictive value. Pak J Surg. 2009;25:25-8. 12. Kalan M, Talbot D, Cunliffe WJ, Rich AJ. Evaluation of the modified Alvarado score in the diagnosis of acute appendicitis: a prospective study. Ann R Coll Surg Engl. 1994;76:418-9. 13. De Santis M, Cesari E, Nobili E, Straface G, Cavaliere AF, Caruso A. Radiation effects on development. Birth Defects Res C Embryo Today. 2007;81:177-82. 14. Available at http://download.mohw.go.kr/front_new/modules/download.jsp?board_id=320&cont_seq=3371 32&FILE_SEQ=197146. 15. Eskelinen M, Ikonen J, Lipponen P. Sex-specific diagnostic scores for acute appendicitis. Scand J Gastroenterol. 1994;29:59-66. 16. Lintula H, Pesonen E, Kokki H, Vanamo K, Eskelinen M. A diagnostic score for children with suspected appendicitis. Langenbecks Arch Surg. 2005;390:164-70. 17. Zouari M, Jallouli M, Louati H, Kchaou R, Chtourou R, Kotti A, et al. Predictive value of C-reactive protein, ultrasound and Alvarado score in acute appendicitis: a prospective pediatric cohort. Am J Emerg Med. 2016;34:189-92. 18. Memon ZA, Irfan S, Fatima K, Iqbal MS, Sami W. Acute appendicitis: diagnostic accuracy of Alvarado scoring system. Asian J Surg. 2013;36:144-9. 19. Sencan A, Aksoy N, Ylldlz M, Okur Ö, Demircan Y, Karaca I. The evaluation of the validity of Alvarado, Eskelinen, Lintula and Ohmann scoring systems in diagnosing acute appendicitis in children. Pediatr Surg Int. 2014;30:317-21. 20. Andersen B, Nielsen TF. Appendicitis in pregnancy: diag-
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