종양환자에서 18 F- Fluoro-2-Deoxyglucose PET/CT: 대한핵의학회절차지침 최윤영 1, 장수진 2, 박순아 3, 김석기 4, 송호천 5 한양대학교병원핵의학과 1, 분당차병원핵의학과 2, 원광대학교병원핵의학과 3, 국립암센터핵의학과 4, 전남대학교병원핵의학과 5 서문 이지침은 F-18 FDG PET과 PET/CT 검사수행 ) 과해석에있어최소한의기준을제시하는데그목적이있다. 그러므로 F-18 FDG PET/CT에대한일반적인정보를기술하여의사와핵의학과학자가 FDG PET/CT검사를수행, 해석, 기록함에있어도움이되도록할것이며, 진단의질과양적정보를만족시키는데중점을둘것이다. 이지침은의료인으로하여금환자에게적절한의료를수행할수있도록지원하는교육적수단이되도록마련한지침이므로, 의료행위수행시변경할수없는규칙이나필요요건이아니며의료의법적표준을세우기위한의도로작성된것도아니고또한그러한목적으로사용되어서도안된다. 그러므로대한핵의학회는이지침을의료행위자의의학적결정에이의를제기하는소송에사용하는것에대하여주의할것을경고한다. 어떠한특정절차또는행동방침에관한궁극적인결정은주어진모든상황을고려하여의사또는핵의학과학자가내려야하며, 따라서어떠한수행방법이이지침과상이하다고하여표준의료행위에미치지못한다는의미는아니다. 오히려양심적인의료인이환자의상태나유용가능한자원, 또는지침생성이후의지식이나기술의발전등을고려, 합리적으로판단하여, 이지침에명시된내용과는상이한행동방침을책임감있게수행할수도있다. 그러나이지침과동떨어진방침을수행하는의료인은그이유를설명하는정보를의무기록으로작성할것을권한다. 의료행위는과학뿐만아니라질병의예방, 진단, 완화, 그리고치료를포함하는것이다. 환자상태의다양성과복잡성에기인, 정확한환자상태파악과치료에대한특정반응을정확히예측하는것이항상가능한것은아니다. 따라서이지침을고수하는것이언제나정확한진단이나성공적인결과를보장하지는않는다. 이지침의목적은의료인이환자에게효과적이고안전한의료서비스를제공하는목표를달성할수있도록돕는데있다.
I. 서론 이지침은미국방사선학회 (American College of Radiology; ACR) 과소아방사선학회 (Society for Pediatric Radiology; SPR) 가이드라인, 유럽핵의학회가이드라인, 일본핵의학회가이드라인을참조하여, 성인과소아환자에서 fluorodeoxyglucose (fluorine-18-2-fluoro-2-deoxy-d-glucose [FDG]) 를동위원소로사용한 positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) 검사를시행하는의사에게도움이되도록수정 / 검토하였다. FDG-PET은인체의당대사율의삼차원적정보를제공하는신티그램기법으로, 다양한암종에서암의발견, 병기결정, 치료효과의추적관찰에예민한검사방법이다. CT는외부방사선을이용한체조직밀도의삼차원영상으로인체장기와병소의크기와모양에관한해부학적정보를제공한다. FDG-PET 과 CT는입증된진단방법이다. PET과 CT 각각에서얻은영상의처리와융합기술은수년간사용되어왔다. PET/CT 통합장비는 FDG-PET에서대사에관한정보와 CT에서해부학적정보를단일검사로제공한다. PET/CT로얻어진정보는 PET 또는 CT 단일장비로검사하는경우나 PET과 CT 각각에서얻은영상을함께판독하는경우보다암환자또는암이의심되는환자의평가에보다정확하다고알려져있다. 단일장비에 PET 과 CT가모두장착한경우의이러한유리한점때문에이기술이빠른속도로전파되었다. 본권고안은 PET/CT와관계된내용만을다룬다. PET/CT에관련된쟁점으로는장비의사양, 영상획득프로토콜, 관리감독, 판독, 전문자격, 안전이포함된다. 종양학에서 FDG-PET/CT영상의목적은판독의가 1) 양성질환과악성질환의구별, 2) 질환의범위를결정, 3) 잔류암과재발암의발견, 4) 치료효과의추적관찰, 5) 치료에관한결정을조력할수있도록하는것이다. 이절차지침은 2018 년까지유효하다. II. 정의 본가이드라인의목적에따른정의는다음과같다. PET/CT 스캐너 : PET 스캔또는 CT 스캔, 또는 PET 과 CT 둘다얻기위한일인용검사테이블을포함하는장비이다. 스캔과스캔사이에환자의움직임이없도록적절히유지된다면 PET과 CT 데이터를
정렬, 정밀하게융합할수있다. PET/CT 영상획득 : 영상획득의범위는특정적응증에적합하도록변경할수있다. 1. 두개골정수리부터발끝까지포함하는전신종양영상. 2. 두개골기저에서허벅지중간까지포함하는종양영상. 3. 국한된부위 ( 즉, 뇌영상만얻거나흉부영상만얻는 ) 종양영상.. PET/CT 영상등록 (registration): 동일체적에해당하는 PET과 CT 영상 set를얻어융합한영상 (fusion) 을보여주거나영상을분석하려는목적으로삼차원화소 (voxel) 별로배열하는과정. PET/CT fusion: 정합된 PET과 CT영상 set을동시에화면으로표시 ( 두가지영상을겹치거나겹치지않거나 ) 하는것. 영상 set을겹쳐서화면으로표시할경우일반적으로흑백의 CT 데이터위에 PET 데이터의색코드 (color-code) 를입힌다. III. 적응증 종양환자에서의 FDG-PET/CT 영상은적절한의료행위방침을결정하는데도움이된다. 검사결과가환자를치료에영향을줄것이라는합리적인기대치가있을때에검사를시행한다. 암환자에서 FDG- PET/CT 적응증의예는다음을포함하되이에국한되는것은아니다. 1. 다른영상검사법에서규명이 모호 한이상소견이있을경우그당대사가양성또는악성의 과정에더가까운지를결정하기위하여 2. 이미알려진암환자에서초기치료또는이후의치료계획을세우기위하여. 3. 치료효과의추적관찰을위하여, 4. 치료종료후다른영상검사법에나타나는잔존이상소견이생존암조직이남아있음을나타내 는것인지아니면치료와관련된변화 ( 염증, 섬유화, 괴사 ) 인지를결정하기위하여. 5. 암의첫발현징후로전이가발견된경우원발암을찾기위하여 6. 암표지자의상승과같은임상적적응증이있을경우 잠복 질환을찾기위하여. 7. 방사선치료나유도생검과같은임상계획을세우기위하여 FDG 섭취는각기다른종양유형별로다양하게나타난다. 유효성증거가충분하지않은예에서 PET/CT 검사를시행하는경우에는검사와관련된부작용및잠재적위험에대한정보를제공하는것이권장된다.
IV. 자격요건과종사자의책무 방사성의약품을사용하는진단절차에대한대한핵의학회기술적표준안. III 자격에따른다. V. FDG PET/CT 검사설명 (specification) A. 문서상의또는전자기록된 FDG-PET/CT 검사의뢰서에는의학적필요성을입증하고검사의적절한수행과판독에도움을줄수있도록충분한정보를포함하여야한다. 검사의의학적필요성을만족하는기술사항으로는 1) 징후와증상그리고 / 또는 2) 관련된병력 ( 이미알려진진단을포함 ) 이해당된다. 검사시행의특정이유또는잠정진단에관한추가적인정보도도움이되며때로적절한검사시행및판독에필요할수있다. 검사의뢰는반드시의사또는다른적합한면허가있는의료인이해야한다. 해당하는임상정보의제공또한환자의임상적문제점또는의문점에관하여익숙한의사또는면허를소지한의료인이하여야한다. B. 환자의준비사항 환자준비의주요한목적은심근이나골격근같은정상조직에동위원소가섭취되는것을최소화하면서목적하는조직 ( 암조직 ) 의섭취는유지하도록하는것이다. 준비사항에는다음이포함되어야한다. 1. 필요시임신검사. 2. 금식에관한지도 ( 최소 4시간 ) 및당분또는포도당이포함된경구또는정맥수액의금지. 3. FDG 주사직전에혈당검사를시행하여야함. 4. 경구수분섭취, 또는특정상황에서는방광에집적된동위원소의활성도를낮추기위해정맥수분공급, 이뇨제투여, 또는방광도관을삽입할수있다. 5. 검사시행의이유 ( 증상, 진단, 최근시행한영상검사 ), 치료와투약, 최근수상이력, 최근감염여부, 당뇨, 최근의운동에중점을둔이력을청취하고, 가능하다면각사항들의세부내용과날짜를알아둔다. 6. 원치않는 FDG 집적을감소시키는방법. a. 대기실의실내온도를따뜻하게유지하고담요를사용하면갈색지방의섭취를감소시킬수있다 ( 특히어린이와청소년에적용됨 ). b. 불안증이있을경우적응증이된다면사전투약. c. 대기실을조용하게유지하여불안감을감소시킨다.
d. 주사 24시간전에는과도한활동 / 운동을삼가한다 ( 근육섭취를감소시키기위하여 ). e. 5세미만의어린이는진정요법을시행한다. 7. PET/CT 검사대에환자를위치시키기전에배뇨하도록한다. C. 방사성의약품 FDG 의방사능양 : FDG 권장량은성인의경우 2.5-5 MBq/kg body weight ( 10%) 로정한다. 즉 60 kg의성인의경우 150-300 MBq을투여한다. 소아의경우 2.5 3.7 MBq/kg 를투여한다. PET/CT 또는 PET의방사선량은방사성동위원소와 CT검사에따른피폭을합산하여야하는데, 진단적 CT의경우, 특히소아에있어서방사선량에대해수년간논쟁이있어왔다. CT는프로토콜과 CT system이다양하므로평균방사선량을정하기어려운데, 성인에서도그렇지만특히소아에서는진단적의문점을해결하는데적절한최적의방사선피폭을정하는것이중요하다. 최근몇년간일반적인 CT 또는 PET 검사시의방사선량을최소화하기위한노력이강조되어왔다. ICRP publication 106에의거하면 FDG의방사선량은 2 x 10-2 msv/mbq 이다. PET/CT에서 CT의방사선피폭량은각각의 CT가어떻게수행되었는가에따라다르게나타나는데, PET 병변의감쇠보정과병변위치파악을위해서는저선량 CT ( 낮은 voltage와 current사용 ) 로가능한반면, 진단목적의 CT ( 조영제정맥주사와흉부 CT의경우심호흡 ) 검사를시행할수있다. 그러므로유효 CT선량은 1-20 msv 의범위라볼수있고, 고해상도의진단적 CT에서는더높을수도있다. 영상 protocol의선택은임상적문제가무엇인가에따라달라질수있고, 각각의경우에따라논의되어야한다. 이러한관점에서소아에서의적용에대해특별한관심을기울여야하고, PET/CT 검사의최적화를위해서는방사선량을감소시키는기법을고려하여야할것이다. D. CT 영상의절차 PET/CT 검사의일부로시행되는 CT 영상으로 PET의판독뿐아니라전반적인환자진료에관련된진단적정보를제공한다. PET/CT scan에관련하여다양한 CT스캔절차가존재한다. 일부경우에는, 감쇠보정과해부학적위치파악을주된목적으로저선량 CT스캔을계획한다. 또다른경우는, 신호잡음을줄이고정맥또는경구조영제를사용하는경우의조건으로최적화된 CT를시행한다. 만일 PET/CT검사의일환으로진단용 CT가요구된다면요청된신체부위에적합한 CT절차를사용하여야한다. PET/CT 검사의포괄적인판독을위해서는사용되는 CT기술과무관하게 CT영상을면밀히검토해야한다. 복부와 / 또는골반부의진단적 CT 스캔을하는경우임상적인금기이거나임상적응증에불필요한경우가아니라면위장관내강용조영제를사용하여위장관계를적절히관찰할수있도록할수
있다. 이같은경우희석한 barium sulfate 또는 diatrizolic acid와같은양성조영제이거나물과같은음성조영제를쓸수있다. 고농도의바륨이모여있는경우심각한감쇄보정인공산물이만들어져국소 FDG섭취정도에대한심각한과대평가를초래할수있으므로피해야한다 ; 바륨희석액이나경구용요오드제제는과대평가를덜일으키며 PET 영상의품질에부정적인영향을거의주지않는다. 적응증에해당하는경우적절한주사방법으로 CT 스캔을시행할수있다. 정맥용조영제의정맥내농도가높을경우 PET영상에감쇄보정인공산물이생길수있지만그영향은대개제한적이다. PET과 CT 소견은서로비교과정을거쳐야하며 CT상의임상적으로중요한정보또한판독문에기록하여야한다. CT영상획득중의호흡양상을최적화시켜서 PET영상과 CT영상상의횡경막위치가가능한한거의일치할수있도록한다. 만일 CT영상을얻을때일회호흡정지법을쓴다면호기말상태에호흡을정지시킨상태에서 PET과 CT영상의최적화된정렬이가능하다 E. PET Emission Imaging 의절차 Emission영상은방사성의약품의주사후적어도 45분뒤에얻는다. Emission 영상획득시간은대개 bed당 1분에서 5분사이또는더길수있으며이는주사된약품의방사능, 환자의몸무게, PET 장비의민감도 ( 주로 detector구성과영상획득방식에의해결정됨 ) 에근거한다. 표준화된섭취값 (standardized uptake value (SUV)) 을이용한 FDG집적정도의반정량적평가는감쇄보정을하고주사된방사능의 normalization을한영상에서측정한국소방사능농도와체중, 실질체중 (lean body mass), 또는체표면적에서산출해낸다. SUV측정의정확도는여러다른요소들중에서도 PET장비의검교정에좌우된다. SUV가시간에따른암조직의반응을결정하는데에표준이되었기때문에측정에영향을줄만한요소들을최소화시키는방식을취해야한다. 이러한방법들에는차후의검사시에도동일한스캐너구성 ( 영상재구성알고리즘, 감쇄지도, 등을포함하는 ) 을사용, 주사와영상횡득사이의대기시간을동일하게함, 주사된방사능의침윤을방지, 동일한측정방법의사용 (VOI volumes, max / peak / mean measurements) 하는것이있다. SUV값에영향을주는일부요소중조정이불가한경우가있다. 혈중글루코스값, 금식상태등이그렇다. 일부임상적시나리오에서는반정량적으로측정, 절대값과변화분율로표현되는 FDG섭취강도의변화를기록하는것이적절할때가있다. 그러나두자료세트에서기술적프로토콜과영상의분석은일관성을유지해야한다
F. 해석 PET/CT 시스템인경우설치된소프트웨어는대개정합, 정렬된 CT영상, FDG-PET영상, 그리고 PET/CT 융합영상의 3축면데이터를포함하는영상평가용의포괄적인플랫폼을제공한다. 부가적으로 PET검사의최대강도투사법영상을연결형 (cine) 방식으로검토해야한다. 영상을평가할때에는감쇄보정을하지않은 PET영상과감쇄보정을시행한영상이모두있어야한다. 뇌, 심근 ( 장시간공복유지에도불구하고일부환자에서나타날수있음 ), 유방, 간, 비장, 위장, 장, 신장, 소변, 근육, 임파조직 ( 예 ; 편도 ), 골수, 침샘, 흉선, 난소, 고환, 그리고갈색지방조직을포함하여모든생존조직에서어느정도의정상적인, 그리고다양한정도의생리적 FDG섭취가나타날수있다. 그동안의연구결과들을보면전신스캔에서뇌부위의 FDG-PET영상은정상적으로회백질의생리적 FDG 섭취가높기때문에전이병변을발견하는데비교적덜민감하다고한다, 양성병변과악성병변을구별하는데에는대개 FDG 섭취양상과관련된 CT소견, 진찰소견, 그외다른영상소견과의연관성등이가장도움이되지만반정량적측정값 ( 즉, SUV) 또한시간적변화를평가하거나치료효과를판정하는데중요한역할을할수있다. 암조직이외의조직에도상당한 FDG섭취가나타날수있다. 또어떤경우에는암조직의 FDG섭취가잘나타나지않기도한다. 이러한경우들을전부포함한것은아니나하단에암과관련되지않았는데 FDG섭취가증가하는경우와암병변이존재함에도불구하고 FDG섭취가나타나지않는경우들을나열하였다. 1. 위양성 FDG PET/CT 판독을초래하는경우들 : a. 생리적섭취 두경부에서침샘과임파조직. 갑상선. 갈색지방. 특히소아에서흉선. 수유중인유방. 유륜. 골격근과평활근 ( 고인슐린혈증일경우더욱두드러짐 ). 위장관계통 ( 즉, 식도, 위, 장 ). 비뇨기계 ( 배출된 FDG 포함 ). 여성생식계 ( 즉, 생리중인자궁, 황체성낭종 ).
b. 염증 수술후염증 / 감염 / 혈종, 생검부위, 절단부위. 방사선치료후염증 ( 즉, 방사선폐렴 ). 염증과괴사등항암화학요법후변화. 국소염증질환, 특히육아종성진행을보이는경우 ( 즉, 유육종증, 진균, 마이코박테리아질환 ). 장루부위 ( 즉, 기관지, 장 ) 와배액관. 주사부위. 갑상선염. 식도염, 위염, 염증성장질환. 급성, 때때로만성췌장염. 급성담관염, 담낭염. 골수염, 최근의골절부위, 인공관절. 임파선염. 혈관염과동맥경화등의혈관의염증. c. 양성종양또는종양과유사한경우 뇌하수체선종 부신선종 갑상선여포선종 침샘종양 ( 즉, 와틴종양 (Wharthin s), 양성혼합종양 (pleomorphic adenoma)). 장선종성용종. 난소의난포막종과낭선종. 거대세포종양. 동맥류뼈낭종. 섬유성피질결손 ( 특히소아에서 ). 평활근종. d. 증식성, 형성이상성경우들. 그레이브씨병. 쿠싱병. 골수증식증 ( 즉, 빈혈, 집락자극인자 ). 흉선의반동성증식 ( 항암화학요법후 ) 섬유성이형성. e. 인공결함 PET과 CT의정렬을잘못할경우감쇠보정인공결함이생길수있다. 이러한인공결함을찾아내는데감쇠보정과영상융합을하지않은 PET영상이도움이된다. 다파장 CT 에너지를 511KeV의소멸방사선으로부정확하게바꿀경우금속이나밀도
높은바륨주변에인공결함을만들수있으나이러한인공결함들은새로운변환알고리즘을사용할경우빈번하지않다. 2. 위음성 FDG-PET/CT판독을초래하는경우들 : 병변의크기가작은경우 ( 장비해상도X2보다작은경우 ). 고혈당증과고인슐린혈증. 최근의치료 항암화학요법 방사선치료. 스테로이드치료. 폐선암의기관지폐포아형을포함하는점액신생물과같은특정저등급또는분화암. 전립선암. 카르시노이드종양과섬세포종양. 갑상선수질암. 소엽유방암. 분화도가높은간세포간암을포함하는간세포종양. Marginal zone lymphoma 와 small lymphocytic lymphoma를포함하는 indolent lymphoma.. VI. 장비제원 A. 수행지침 환자영상을얻기위해 PET/CT 스캐너는다음의제원을만족하거나초과해야한다. 1. PET 스캐너 a. 면내해상도 : <6.5 mm. b. 종축해상도 : <6.5 mm. c. 민감도 (3D): >4.0 cps/kbq. d. 민감도 (2D): >1.0 cps/kbq. e. 균일도 : <5%. 2. CT 스캐너 a. 단층촬영시간 : <5초 (2초미만이선호된다 ).
b. 슬라이스두께와콜리메이션 : <5 mm (2 mm 미만이선호된다.). c. Limiting spatial resolution: >8 lp/cm for >32 cm display field of view (DFOV) and >10 lp/cm for <24 cm DFOV. 3. PET/CT 일체형스캐너 a. 최대동시스캔범위 (CT 와 PET): >160 cm. b. 최대환자몸무게t: >158.8kg. c. 환자포트직경 : >59 cm. B. 투여약물과관련된부작용을치료하는데에적절한응급장비와약품을즉시사용할수있어야한다, 장비와의약품은재고명세와약품유효기간을정기적으로관리해야한다. 또한장비, 의약품, 그와응급지원은환자군연령의범위와크기에적절해야한다. C. PET, CT, 그리고 PET과 CT를각기다른분율로조합할수있는융합영상융합워크스테이션이구비되어야한다. 또한워크스테이션으로가급적이면 volumetric ROI로 SUV를측정할수있어야한다. D. 방사선치료용으로시행하는 PET/CT 스캔의경우, 평면테이블에서, 필요시고정장치를사용하고적절한측위시스템을사용하여시행해야한다. VII. 기록 A. 판독에는사용된방사성의약품, 용량, 투여경로와양, 그외투여된다른방사성의약품에관한내용이포함되어야한다. 방사성의약품투여당시의혈당치도기록되어야한다. 검사의 CRTAC 구간에경구또는정맥조영제가사용되었다면그용량, 속도, 투여경로등의세부사항을기록한다. 스테로이드전처치, 사전수분공급, 또는투석기록등조영제투여에관련된그외다른정보또한포함되어야한다. 만일검사과정을관찰중에조영제관련부작용에있었을시에는그에관한언급과차후에이루어진치료에대한기록이판독결과보고지에포함되어야한다. 소견난에는비정상적인 FDG섭취의위치, 범위, 강도를비교할만한정상조직과연관하여묘사하고 PET의이상소견에해당하는 CT영상에서의해부학적소견을기술해야한다. FDG 섭취강도에대한평가는 SUV로제공할수있으나섭취강도를정상간실질의배후섭취강도와비하여약함, 중증도, 또는강함으로표현할수있다.
진단용 CT스캔이요구되어시행한경우에는규제, 행정또는환급요구등의요건을만족하도록검사의 CT부분을따로판독해야한다. 이경우 PET/CT 판독문에 PET/CT 통합소견과관련되지않은소견에대해진단용 CT 판독을언급해야한다. 치료효과를검토하기위해 PET/CT를시행한경우, 치료반응범주에관하여게재되어있는기준을이용하여섭취의범위와강도의비교를대사적인진행, 대사적불변또는안정, 대사적부분반응, 또는대사적완전반응으로요약하여기술할수있다. VIII. 장비의정도관리 양전자방출단층찰영장치의정도관리는 2012 년 [ 특수의료장비의설치및운영에관한규칙 ] 일부개정 ( 안 ) 에준하며, 구체적인정도관리방법은 대한핵의학회인정시범사업안 IV. 양전자방출단층촬영장치인증 을따른다. IX. 영상에서의방사선안전 핵의학자, 핵의학과학자, 영상기술사와모든관리감독의사는필요한진단적영상의질을유지하면서개개환자, 의료진, 사회일반에대한피폭선량을최소화할의무가있다. 이것은 합리적으로달성가능한한낮게 ( as low as reasonably achievable (ALARA). ) 로알려져있는개념이다. 핵의학과학자의자문을받아 ALARA에의거하여방침과절차를마련하고준수하여키와 / 또는몸무게, 체질량지수, 또는측면너비등의환자신체상태를감안하여검사프로토콜을변화시켜야한다. 영상장비에장착되어있는용량저감장치가있다면활성화시켜야한다 ; 장착되어있지않은경우수기로필요한진단적영상의질을유지하면서피폭을완화시키도록해야한다. 주기적으로방사선피폭을측정하고의학물리사가적합한대한핵의학회기술기준에의거하여환자피폭선량을측정해야한다. X. 정도관리와개선, 안전, 감염관리, 환자교육 정도관리, 환자교육, 감염관리, 안전과관련된방침과절차를대한핵의학회의정도관리개선, 안전, 감염관리, 환자교육에관한방침에부합하도록마련하고시행해야한다.
모든소아환자의경우진단적품질의영상을얻을수있는최소의피폭지수를선택해야한다. XI. 참고문헌 1. ACR-SPR practice guideline for perfroming FDG-PET/CT in oncology, revised 2012 (resolution 24) 2. FDG PET and PET/CT: EANM procedure guidelines for tumour PET imaging: version 1.0. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010 37:181-200 3. Comments on: FDG PET and PET/CT: EANM procedure guidelines for tumour PET imaging, version 1.0 Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010 37:1430-1431 4. The new EANM paedriatric dosage card: additional notes with respect to F-18. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008 35: 1666-1668 5. Guideline for F-18 FDG PET and PET/CT imaging in paediatric oncology Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008 35:1581-1588 6. Japanese guideline for oncology FDG-PET/CT data acquisition protocol: synopsis of Version 1.0. Ann Nucl Med 2010 24: 325-334 7. Japaness guideline for the clinical use of F-18 FDG-PET/MRI 2012 (Ver1.0): part 2. 8. Young H, Baum R, Cremerius U, et al. Measurement of clinical and subclinical tumour response using [18F] fluorodeoxyglucose and positron emission tomography: review and 1999 EORTC recommendations. European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) PET Study Group. Eur J Cancer 1999; 35:1773-1782. 9. Wahl RL, Jacene H, Kasamon Y, Lodge MA. From RECIST to PERCIST: Evolving Considerations for PET response criteria in solid tumors. J Nucl Med 2009; 50 Suppl 1:122S-150S. XII. 승인 이절차지침은대한핵의학회이사회에서 2013 년 12 월 2 일에승인되었다.