환자안전법실무적용사례 - 조직 16. 9. 6. 세브란스병원송명희
환자안전법 제1조목적제2조정의제3조국가와지방자치단체의책무제4조보건의료기관의장과보건의료인의책무제5조환자의권리와책무제6조다른법률과의관계제7조환자안전종합계획의수립제8조국가환자안전위원회제9조환자안전기준제10조환자안전지표제11조환자안전위원회제12조전담인력제13조환자안전활동에대한교육제14조환자안전사고의자율보고등제15조환자안전지표개발을위한자료의요청제16조환자안전사고보고학습시스템등제17조자율보고의비밀보장등제18조벌칙
환자안전법주요내용 1. 국가와지방자치단체 환자안전및의료질향상을위한시책마련, 추진 환자안전활동에필요한제도적기반마련, 행정적 재정적지원, 환자안전활동에환자의참여를촉진하기위하여노력 2. 보건의료기관의장과보건의료인 국가와지방자치단체의시책을따라야함 환자안전사고가발생하지않도록시설 장비및인력을갖추고, 필요한의무를다함 환자안전활동에환자와환자의보호자가참여할수있도록노력해야한다 3. 환자 책무 ( 제 4 조 ) 안전한보건의료를제공받을권리를가짐 환자와환자의보호자는환자안전활동에참여하여야함
환자안전법주요내용 환자안전기준 ( 제 9 조 ) 보건복지부장관은보건의료기관의시설 장비 관리체계, 보건의료인의환자안전을위한준수사항등환자안전에관한기준을정하고, 보건의료기관의장과보건의료인은이를준수하여야함 [ 환자안전기준 ( 시행령제 6 조 )] 1. 보건의료기관의시설및장비에관한사항 가. 입원실, 중환자실, 수술실및응급실등환자안전과밀접한연관이있는 시설의운영및관리에관한사항 나. 환자의검사, 진단, 치료및처치등에자주사용되는의료기기등의관리및 폐기에관한사항 2. 보건의료기관의관리체계에관한사항 가. 환자안전활동을담당하는인력및기구에관한사항 나. 환자안전활동의체계적인수행을위한매뉴얼의작성및운영에관한사항 다. 환자안전사고의발생시대응체계에관한사항
환자안전기준 ( 제 9 조 ) 환자안전법주요내용 [ 환자안전기준 ( 시행령제 6 조 )] 3. 보건의료활동에관한준수사항가. 진단및검사나. 시술, 수술및마취다. 의약품의처방, 조제, 투약및관리라. 감염병의예방및관리 4. 그밖에보건복지부장관이환자안전사고의예방및관리를위하여특히필요하다고인정하는사항 환자안전기준을정하는경우에는관계기관 단체및전문가등에게의견및자료의제출을요청할수있음 보건복지부장관은위원회의심의를거쳐환자안전기준을확정, 확정된환자안전기준을보건복지부홈페이지에게재
의료기관평가인증기준 영역장기준항목 ( 시범 ) Ⅰ. 기본가치체계 Ⅱ. 환자진료체계 Ⅲ. 지원체계 1. 안전보장활동 7 44 2. 지속적질향상 5 28 3. 진료전달체계와평가 15 86 4. 환자진료 13 74 (1) 5. 수술및마취진정관리 6 30 6. 의약품관리 6 35 7. 환자권리존중및보호 7 40 8. 경영및조직운영 4 18 9. 인적자원관리 6 33 (2) 10. 감염관리 8 51 11. 안전한시설및환경관리 6 31 12. 의료정보 / 의무기록관리 4 33 Ⅳ. 성과관리체계 13. 성과관리 4 34 (10) 합계 91 537 (13)
영역 (Section) Section Ⅰ: 인증참여 Section Ⅱ: 환자진료 Section Ⅲ: 의료기관관리 Section Ⅳ: 의학교육 JCI 기준 장 (Chapter) 기준 평가항목 (standard) (ME) 1. 인증참여 (APR: Accreditation Participation Requirements) 12 0 2. 국제환자안전목표 (IPSGs: International Patient Safety Goals) 10 30 3. 진료의접근성과연속성 (ACC: Access to Care and Continuity of Care ) 26 117 4. 환자와가족의권리 (PFR: Patient and Family Rights) 19 76 5. 환자평가 (AOP: Assessment of Patients) 38 162 6. 환자진료 (COP: Care of Patients) 26 107 7. 마취와수술 (ASC: Anesthesia and Surgical Care) 16 54 8. 약물관리와사용 (MMU: Medication Management and Use) 19 77 9. 환자와가족의교육 (PFE: Patient and Family Education) 5 17 10. 질향상과환자안전 (QPS: Quality Improvement and Patient Safety) 12 53 11. 감염예방과관리 (PCI: Prevention and Control Infections) 20 68 12. 조직운영및관리, 리더십 (GLD: Governance, Leadership and Direction) 33 140 13. 시설안전관리 (FMS: Facility Management and Safety) 23 89 14. 직원의자격관리와교육 (SQE: Staff Qualifications and Education) 24 95 15. 정보관리 (MOI: Management of Information) 16 61 16. 의학교육 (MPE: Medical Professional Education) 7 30 17. 임상연구 (HRP: Human Subjects Research Programs) 10 42 합계 316 1,218 JCI: Joint Commission International ME: Measurable Element
환자안전기준 vs 국내외인증기준 환자안전기준 JCI 기준 (5 판 ) 의료기관인증기준 (2 주기 ) 시설및장비 입원실, 중환자실, 수술실, 응급실등시설운영 / 관리 검사, 진단, 치료및처치의료기기등의관리 / 폐기 환자안전활동관리체계 담당인력및기구 매뉴얼작성및운영 환자안전사고발생시대응체계 보건의료활동 진단및검사 시술, 수술및마취 의약품처방, 조제, 투약및관리 감염병예방및관리 FMS.1-11.2 시설안전관리 ACC.2.1.1 환자흐름관리 FMS.8-8.1 의료기기관리프로그램 GLD.7-7.1 의료기기구매와공급망관리 AOP.5.5, 6.5 검사장비관리 GLD.4 질향상과환자안전프로그램계획 QPS.1-11 질향상과환자안전조직, 인력, 위험관리프로그램 IPSG.2.1 이상검사결과보고 AOP.5-6.8 검체검사및영상검사 IPSG.4-4.1 정확한수술 / 시술 ASC.1-7.4 수술 / 시술및마취 IPSG.3-3.1 고주의약물 MMU.1-7.1 처방, 조제, 투약, 모니터링 IPSG.5 손위생 COP.3 전염병질환관리 PCI.1-11 감염관리프로그램 11.1-11.6 시설및환경안전관리 10.2.1-10.2.3 부서별감염관리 11.5 의료기기안전관리 3.3.3, 3.3.7 검사장비관리 2.1 질향상과환자안전운영체계 2.2 질향상과환자안전활동계획 2.3 환자안전보고체계 3.3.1-3.3.7 검체검사및영상검사 1.1.3 정확한수술 / 시술 5.1.1-5.2.3 수술 / 시술및마취 6.1-6.4.2 처방, 조제, 투약, 모니터링 1.1.5 손위생 4.2.5 감염성질환자관리 10.1.1-10.2.4 감염관리프로그램 FMS: Facility Management and Safety ACC: Access to Care and Continuity of Care GLD: Governance, Leadership and Direction AOP: Assessment of Patients QPS: Quality Improvement and Patient Safety IPSG: International Patient Safety Goals ASC: Anesthesia and Surgical Care MMU: Medication Management and Use COP: Care of Patients PCI: Prevention and Control Infections
환자안전기준 vs 국내외인증기준 시설및장비 입원실, 중환자실, 수술실, 응급실등시설운영 / 관리
환자안전기준 vs 국내외인증기준 시설및장비 입원실, 중환자실, 수술실, 응급실등시설운영 / 관리 FMS 1. 병원은관련법규, 규제및시설물검사요건을준수한다. 2. 병원은환자, 가족, 방문객및직원에대한위험관리절차를기술한서면계획을수립, 유지한다 3. 진료환경의위험관리프로그램수립과이행이유자격자에의해감독된다. 4. 병원은안전하고보안이유지되는물리적환경을제공하는개선된프로그램을수립, 이행한다. 5. 병원은유해물질의재고관리, 취급, 보관및유해물질의사용을위한프로그램을가지고있다. 6. 병원은가능한지역사회응급상황, 유행성질환발병, 자연재해, 기타재난에대응하기위한응급관리프로그램을계획하여수립, 유지한다. 7. 병원은화재및응급상황발생에대비해재난예방, 조기탐지, 진압, 완화, 안전대피와같은프로그램을수립, 이행하여야한다. 8. 병원은의료기기를점검, 검사, 유지보수를하기위한프로그램을수립, 이행하고결과를기록한다. FMS: Facility Management and Safety
환자안전기준 vs 국내외인증기준 시설및장비 입원실, 중환자실, 수술실, 응급실등시설운영 / 관리 FMS 9. 병원은모든유틸리티시스템이효과적이고효율적으로작동되도록프로그램을계획, 이행한다. 10. 병원은의료기기, 장비, 장치및시스템그리고위험한환경의감소를위해교체또는업그레이드계획을수립하기위해각각의시설관리프로그램으로부터데이터를수집하고분석한다. 11. 병원의전직원이안전하고효과적인환자진료시설을제공하기위한각자의역할에대해교육, 훈련하고평가한다. ACC 2.2.1 병원은병원전반에걸쳐환자의이동 ( 흐름 ) 을관리할수있는프로세스를개발한다. FMS: Facility Management and Safety ACC: Access to Care and Continuity of Care
환자안전기준 vs 국내외인증기준 시설및장비 검사, 진단, 치료및처치의료기기등의관리 / 폐기 [ 의료기기관리 ] 11.5. 의료기기를정기적으로점검한다. [ 검사체계 ] 3.3.3 검체검사실안전관리절차를확립하고, 이를준수한다. 3.3.7 방사선안전관리절차를확립하고, 이를준수한다.
FMS 환자안전기준 vs 국내외인증기준 시설및장비 검사, 진단, 치료및처치의료기기등의관리 / 폐기 8. 병원은의료기기를점검, 검사, 유지보수를하기위한프로그램을수립, 이행하고결과를기록한다. 8.1 병원은의료장비의위험사항파악, 반송, 고장내용, 문제점및폐기처리를담당하는모니터링시스템이있어야한다. GLD AOP 7. 병원리더십은자원 ( 인적및기술자원 ) 의구매또는사용과관련, 질과안전에미치는영향을고려하여결정을내린다. 7.1 병원은오염, 위조되거나불법적인출처로부터의공급되는물품으로부터환자와직원을보호하기위해약품과의료기기공급망의안전성에대한데이터를수집하고활용한다. 5.5 진단검사에사용되는모든장비가정기적으로검사, 유지보수, 교정되며그내용이적절히문서화된다. 6.5 방사선, 진단영상촬영에사용되는모든장비가정기적으로검사, 유지보수, 교정되며그내용이문서화된다. FMS: Facility Management and Safety GLD: Governance, Leadership and Direction AOP: Assessment of Patients
환자안전기준 vs 국내외인증기준 환자안전활동관리체계 담당인력및기구, 매뉴얼작성및운영환자안전사고발생시대응체계
GLD 환자안전기준 vs 국내외인증기준 환자안전활동관리체계 담당인력및기구, 매뉴얼작성및운영환자안전사고발생시대응체계 4. 병원리더십은질향상과환자안전프로그램을계획하고개발하며실행한다. QPS 1. 자격있는자가질향상과환자안전에대한병원프로그램실행을지도하고, 병원과함께지속적인질향상과환자안전의효과적인프로그램을수행하는데필요한활동을관리한다. 2. 질과환자안전프로그램담당자는병원전반의지표선정절차를지원하고병원전반의측정활동의조정과통합을지원한다. 3. 질과환자안전관리프로그램은환자진료, 교육, 연구, 관리를지원하는현행과학및기타정보를사용한다. 4. 질과환자안전프로그램은환자진료, 병원관리, 질관리프로그램, 외부데이터베이스의참여 ( 사용 ) 를위해데이터의집계및분석을포함한다. GLD: Governance, Leadership and Direction QPS: Quality Improvement and Patient Safety
환자안전기준 vs 국내외인증기준 환자안전활동관리체계 담당인력및기구, 매뉴얼작성및운영환자안전사고발생시대응체계 QPS 5. 데이터분석절차는비용과효율성에있어병원전체우선개선에미치는영향에대해적어도매년한가지결정을포함한다. 6. 병원은데이터를검증하기위한내부프로세스가사용된다. 7. 적신호사건파악, 관리를위하여기정의된절차가사용된다. 8. 데이터에서바람직하지못한동향과편차가나타날경우데이터가분석된다. 9. 기정의된절차를사용하여근접사고가파악, 분석된다. 10. 질과안전의개선이달성되고유지된다. 11. 예기치않은위해사건과기타환자 / 직원안전위험을파악하고저감하기위해지속적인위험관리프로그램이사용된다. QPS: Quality Improvement and Patient Safety
환자안전기준 vs 국내외인증기준 보건의료활동 진단및검사
환자안전기준 vs 국내외인증기준 보건의료활동 진단및검사 IPSG 2.1 병원은진단검사의중요결과를보고하는방법을개발하고사용한다. AOP 5. 환자의필요를충족하기위해진단검사가제공가능하며모든검사는관련법과규제, 기준을준수한다. 6. 환자의필요를충족하기위해방사선, 진단영상, 서비스가제공되며관련지역 / 국가법, 규정, 기준이준수된다. AOP: Assessment of Patients IPSG: International Patient Safety Goals
환자안전기준 vs 국내외인증기준 보건의료활동 시술, 수술및마취 [ 환자안전 ] 1.1.3 수술 / 시술전환자안전을위해정확하게확인한다.
환자안전기준 vs 국내외인증기준 보건의료활동 시술, 수술및마취 IPSG ASC 4. 병원은정확한수술부위, 수술명, 환자확인을위한방법을개발하고, 수행한다. 4.1 병원은수술직전정확한수술부위, 수술명, 환자확인을위한타임아웃절차를개발하고수행한다. 1. 진정, 마취서비스는환자의필요에충족하도록사용가능하고, 전문적인기준과적용되는지역적, 국가적기준, 법규제를만족한다. 2. 자격있는개인들이마취서비스를다룰책임이있다. 3. 전병원에표준화된진정절차가적용된다. 4. 자격있는개인이마취전평가및유도전평가를시행한다. 5. 각환자의마취관리는계획되고문서화되고마취와 Technique 은의무기록에기록된다. 6. 마취중환자의생리적인상태는전문적으로연구된지침에따라모니터링되고환자의의무기록에기록된다. 7. 각환자의수술관리는평가의결과에따라계획되고문서화된다. IPSG: International Patient Safety Goals ASC: Anesthesia and Surgical Care
환자안전기준 vs 국내외인증기준 보건의료활동 의약품처방, 조제, 투약및관리
환자안전기준 vs 국내외인증기준 보건의료활동 의약품처방, 조제, 투약및관리 IPSG MMU 3. 의료기관은고주의약물의안전사용을위한절차를개발하고적용한다. 3.1 의료기관은안전한고농축전해질사용을위한절차를개발하고적용한다. 1. 병원에서의약물사용은면허약사또는기타자격을갖춘전문가의지시와감독하에환자의요구를충족하도록구성되며, 관련법률및규정을준수한다. 2. 처방또는오더된약물의구입, 그리고재고로보관되지않은약물에대한프로세스이거나일반적으로병원의약제실의업무가끝난이후에대한프로세스가있다. 3. 약물이적절하고안전하게보관된다. 4. 병원의내규와절차에따라처방, 오더, 전사가이루어진다. 5. 안전하고청결한환경에서약품이준비, 조제된다 6. 병원은투약을할수있는자격을가진사람들을선정한다 7. 환자에대한약물효과가모니터링된다. IPSG: International Patient Safety Goals MMU: Medication Management and Use
환자안전기준 vs 국내외인증기준 보건의료활동 감염예방및관리 IPSG COP 5. 의료기관은의료관련감염위험저감을위해근거중심의가이드라인을채택하여적용한다. 3. 고위험환자의진료와고위험의료의제공은전문적인실무지침, 법률, 규정에따라이루어진다. PCI 1. 감염예방관리활동의감독과책임자의자격 2. 감염예방관리활동에대한전담조율절차와구성 3. 감염예방관리프로그램 4. 의료기관의지도자들이감염예방관리프로그램의자원제공 5. 환자와의료종사자의의료관련감염위험저감을위한종합적인프로그램의설계및이행 FMS: Facility Management and Safety ACC: Access to Care and Continuity of Care GLD: Governance, Leadership and Direction AOP: Assessment of Patients QPS: Quality Improvement and Patient Safety IPSG: International Patient Safety Goals ASC: Anesthesia and Surgical Care MMU: Medication Management and Use COP: Care of Patients PCI: Prevention and Control Infections
환자안전기준 vs 국내외인증기준 보건의료활동 감염예방및관리 PCI 6. 의료기관이위험률에근거를둔의료관련감염예방 / 저감프로그램의핵심분야 7. 감염위험시술및절차파악하고감염위험저감을위한전략이행 8. 환자, 방문객, 직원및면역저하환자를위한방어벽조치와격리절차 9. 장갑, 마스크, 보안경, 기타보호장구, 비누및소독제의제공과올바른사용 10. 질향상과환자안전프로그램으로서의감염예방관리절차통합 11. 감염예방관리활동대한교육 : 직원, 의사, 환자, 가족, 그리고의료에참여하는기타보호자 PCI: Prevention and Control Infections
환자안전기준 vs 국내외인증기준 보건의료활동 감염예방및관리 [ 환자안전 ] 1.1.5 의료관련감염을예방하기위해손위생을철저히수행한다. [ 고위험환자진료체계 ] 4.2.5 감염성질환자및면역저하환자에게양질의의료서비스를제공한다
환자안전위원회 ( 제 11 조 ) 환자안전법주요내용 일정규모이상의병원급의료기관은환자안전및의료질향상을위하여환자안전위원회를설치, 운영하여야함 심의업무 : 1. 환자안전사고의예방및재발방지를위한계획수립및시행 2. 환자안전전담인력의선임및배치 3. 보건의료기관의의료질향상활동및환자안전체계구축 운영 4. 보고를한보고자및보고내용의보호 5. 환자와환자보호자의환자안전활동참여를위한계획수립및시행 6. 그밖에보건복지부령으로정하는환자안전활동에필요한사항 ( 시행규칙 8 조 ) 1) 환자안전기준의준수에관한사항 2) 환자안전지표의운영에관한사항 3) 환자안전사고의보고활성화에관한사항 4) 환자안전활동의교육에관한사항 5) 그밖에환자안전활동의향상을위하여특히필요한사항
환자안전법주요내용 환자안전위원회 ( 시행규칙 5~7 조 ) 설치기관 200 병상이상병원, 치과, 한방, 요양병원 500 병상미만 / 이상종합병원 구성 위원장 ( 병원장 ) 1 명을포함한 5 명이상 30 명이하의위원으로구성 임기는 3 년, 연임가능 운영 정기회의는연 2 회이상개최, 필요시임시회의소집
세브란스병원환자안전위원회 [ 위원장 ] 병원장 [ 부위원장 ] QI실장 [ 간사 ] RM파트장 총 25 명 진료부원장 QI 부실장암 )QI 부실장간호담당부원장교육수련부장사무국장영상의학과장진단검사의학과장수술실위원장심폐소생위원장의료정보국장 약무국장법무팀장영양팀장의무기록팀장보험심사팀장감염관리위원회간사시설관리팀장의공기술팀장 QI 팀장 QI 파트장 CS 혁신파트장
세브란스병원적정진료관리위원회 [ 위원장 ] QI 실장 총 39 명 [ 부위원장 ] QI 부실장 [ 간사 ] QI 팀장 [ 위촉직위원 ] 내과부신 00 외과부남 00 알레르기내과박 00 신경과허 00 산부인과서 00 마취통증의학과이 00 소아심장과김 00 의학통계학과정 00 예방의학교실남 00 진료부원장간호담당부원장교육수련부장사무국장산부인과장영상의학과장진단검사의학과장핵의학과장중환자실장응급진료센터소장임상시험센터소장조제팀장영양팀장의무기록팀장보험심사팀장 [ 당연직위원 ] 법무팀장의료정보국장조직병리위원회위원장수술실위원회위원장중환자실위원회간사감염대책위원회간사연세암병원부원장재활병원진료부장심장병원진료부장안이병원진료부장어린이병원진료부장치과병원진료부장
적정진료관리실조직도및업무 세브란스병원장 진료부원장 적정진료관리실 QI 파트 질향상활동 표준진료지침개발 국내외의료기관평가 질지표 (Quality Indicator) 임상권한및교원평가 RM 파트 Risk Management 근접오류접수및검토 환자안전사건원인분석및개선활동 의료분쟁예방세미나및교육 심폐소생술교육, 훈련 CS혁신파트 고객상담실운영 제안제도관리 내 외부친절직원관리 업무개선활동 CS 교육 고객만족도조사 의료기관전체질향상과환자안전활동지원 QI ( Quality Improvement) RM (Risk management) CS (Customer satisfaction)
질향상과환자안전운영체계 <Flow of QI Information> Hospital Leadership 병원운영위원회 Hospital Management Committee 적정진료관리위원회 QI Committee 적정진료관리실 QI Office 위원회 Committees 부서 Departments 감염관리위원회 (Infection Control Committee) 교육수련부운영위원회 (Edu & Training Committee) 방사선안전관리위원회 (Radiological Safety Committee) 수술실위원회 (OR Committee) 수혈위원회 (Transfusion Committee) 시설안전관리위원회 (FMS Committee) 약물관리위원회 (Pharmaceutical & Therapy Committee) 영양관리위원회 (Nutrition Committee) 의무기록위원회 (Medical Records Committee) 자격신임위원회 (Credential Committee) 중환자실운영위원회 (ICU Management Committee) 진정위원회 (Sedation Committee) 통합검사위원회 (Clinical Testing Committee) 환자안전소위원회 (Pt Safety Subcommittee) 간호국 (Division of Nursing) 임상연구관리실 (Division of Clinical Research) 행정부서 (Administration Departments) 외주용역업체 (Contract Services) FMS: Facility Management and Safety CQI: Continuous Quality Improvement CP: Critical Pathway LOM: Library of Measure SQI: Severance Quality Indicator FMEA: Failure Mode and Effects Analysis RCA: Root Cause Analysis 프로젝트팀 Project Teams CQI / CP Teams LOM/SQI Teams FMEA/RCA Teams Task Force Teams
2016 년세브란스병원경영방침 적정진료관리실중점사업
질향상과환자안전운영체계 레벨에따른역할정립및레벨간의유기적인의사소통 리더십구조 Level Ⅰ: 최고의사결정기구 Level Ⅱ: 최고경영자 Level Ⅲ: 병원리더십 Level Ⅳ: 부서 / 서비스리더 (Joint Commission International, 5 th Ed. Standards for Hospital, 2013)
리더십의책임과역할 최고의사결정기구 Governance 미션, 전략적계획, 운영계획, 내규및절차승인 예산및자원제공과승인 질향상과환자안전프로그램승인및관리 최고경영자 Chief Executive 병원전반적운영에대한책임 관련법령및규정준수확인 병원리더십 Hospital Leadership 미션수행을위한전략, 절차수립 진료서비스계획수립 직원채용, 고용유지, 교육계획수립 질향상과환자안전프로그램개발, 실행및보고 부서 / 서비스리더 Department/Service Leader 전문직간의사소통지원 병원내규, 가이드라인, 절차에대한계획수립과개발에참여 부서운영계획수립, 실행, 평가
적정진료관리위원회 의료기관차원의우선순위에따른질향상과환자안 전활동선정, 세부활동내용수립 전년도계획에따른연간성과평가
2016 년중점질향상과환자안전활동 [ 선정기준 ] 미션 / 전략과의연관성, 국제환자안전목표, 다빈도, 고위험, 효용성, 의료기관평가, 다학제팀활동 질향상과환자안전활동 (7 개 ) 임상지침 (7 개 ) 외래진료대기시간단축 다제내성균주분리감소 기존유지 급성심근경색증 심정지후저체온요법 환자별 Worksheet 을활용한표준화된인수인계 외국인환자만족도향상 경피적심폐체외순환술 패혈증쇽 기존유지 임종환자관리프로토콜 임상연구질관리 직원보건통합프로그램개발 ( 전산 ) 2016 신규 Medical Emergency System 신종감염병 2016 신규 통증관리 PASS
질지표관리현황 (143 개 ) - 2015 년평가및 2016 년계획수립 (2016.3) - 구분내용질지표수관리 전략적개선질지표 3 국제환자안전목표질지표 9 임상질지표 30 JCI 행정질지표 23 심층분석모니터링항목 6 시설안전관리질지표 7 외주업체성과질지표 13 의학교육질지표 11 의료기관인증 성과지표 17 뇌졸중 뇌졸중질지표 24 병원운영위원회 적정진료관리위원회 담당부서 / 위원회 /TFT 질지표승인분기별보고 내규 [9.2 질지표관리체계 ] JCI: Joint Commission International, 국제의료기관평가기구
국제환자안전목표지표 구분 질지표명 IPSG 1 정확한환자확인율 (%) IPSG 2 구두 ( 전화 ) 의사소통절차숙지율 (%) IPSG 2.2 인수인계필수항목숙지율 (%) IPSG 3 Chemotherapy Assistant Program 처방비율 (%) IPSG 3.1 고농축전해질적정보관율 (%) IPSG 4 수술부위표시시행률 (%) IPSG 4.1 Time Out 시행률 (%) IPSG 5 정확한손위생수행률 (%) IPSG 6-1 낙상발생보고율 ( 재원일수 1,000 일당발생건수 ) QPS Inpatient fall with injury( 상해율, %) IPSG 6-2 낙상저감활동의의도하지않은결과 ( 건 ) IPSG : International Patient Safety Goals, 국제환자안전목표 QPS: Quality Improvement and Patient Safety, 질향상과환자안전
임상질지표 (1) 구분 질지표명 입원 24시간이내입원기록작성률 (%) 환자평가수술실노트시한내작성률 (%) 폐렴환자금연상담시행률 (%) 입원환자응급검사 TAT 달성률 (%) 외래환자응급검사 TAT 달성률 (%) 진단검사동결절편 TAT 30분이내보고율 (%) 내시경조직병리 TAT 2일이내보고율 (%) 일반촬영, CT, MRI 외래환자검사평균소요시간 ( 분 ) 영상검사입원환자 3일내 CT, MRI 판독률 (%) 핵의학과 48시간이내입원검사판독률 (%) 외과적시술관절치환술피부절개전 1시간이내항생제투여율 (%) [ 고관절 / 슬관절 ] TAT: Turn Around Time, 검사 ( 판독 ) 소요시간
임상질지표 (2) 구분 항생제및기타약물 질지표명 관절치환술적정예방적항생제투여율 (%) [ 고관절 / 슬관절 ] 피부절개전 1 시간이내항생제투여율 (11 개수술 )(%) 적절한수술예방적항생제투여율 (11 개수술 )(%) 급성심근경색아스피린퇴원약처방률 (%) 급성심근경색베타차단제퇴원약처방률 (%) 투약오류약물관련근접오류발생 ( 처방 1,000 건당발생건수 ) 마취, 진정 혈액제제 의무기록 급성통증조절실패율 (%) 진정관리중저산소증발생률 (%) 교차시험대수혈비율 (Ratio) RBC 혈액제제폐기율 (%) Delinquent Rate(%) 감염감시중심정맥관관련혈류감염률 ( 건수 /1,000 중심정맥관사용일수 ) 임상시험 Internal audit 결과 Critical/Major 연구비율 (%)
행정질지표 구분 질지표명 의약품 / 물품 인공호흡기주요항목별고장건수의전년대비감소율 (%) 긴급사용요청약물적시공급률 (%) 법과규정주사마약의파손 (1,000 개당파손건수 ) 이용도관리전일퇴원예고율 (%) 직원만족도직원만족도 ( 점 ) 환자의인구학적정보및임상진단 입원환자다빈도주요질환비율 입원환자연령별분포도 다빈도외래환자국가비율 안전관리주사침자상발생률 (%)
JCI 필수질지표 구분 질지표명 장기이식신장이식후 1 년이내장기생존율 (%) 인체삽입의료기기 환자흐름프로세스 인체삽입의료기기관련감염발생률 인체삽입의료기기관련환자안전사건보고건수 ( 건 ) 의료기기회수요청건수 ( 건 ) 응급진료센터 3 시간이내입원결정률 (%) 응급진료센터 6 시간이내병실입실률 (%) Oupatient Profile Smart View 만족도 ( 전산화면유용성 )( 점 ) 자의퇴원 자의퇴원사유기록률 (%) 자의퇴원환자의외래예약률 (%) 공급망의안전성약품공급오류율 (%) 전원프로세스전원과정평가점수 ( 점, 10 점만점 ) 타기관환자이송 VOC 건수 ( 건 ) 환자안전사건보고건수 ( 건 ) VOC: Voice of Customer
심층분석모니터링항목 구분 항목 수혈부작용수혈부작용 (%) 약물유해사례 ( 약물부작용 ) 주요약물오류 중대한약물유해사례보고활성화 ( 보고비율, %) 임상중재가필요한주요약물오류건수 ( 건 ) ( 환자안전사건 Level 3 이상 ) 수술전 후진단명불일치수술전 후및병리학적진단명일치율 (%) 진정 / 마취위해사건마취후회복실저산소증발생률 (%) 전염병발생감염유행발생건수 ( 건 )
시설안전관리질지표 구분 항목 소방교육훈련이수율 ( 누적, %) 소방교육 비상구유도표시의부적합률 (%) 비상대피로부적합률 (%) 유해화학물질 유해화학물질노출량 반기별 ( 유기화합물, 포르말린, EO) 의료기기의료기기예방점검률 ( 누적, %) 보안안전보안사고건수 ( 건 / 분기 ) 시설시설에의한환자안전사고건수 ( 건 / 년 )
환경관리 외부업체성과질지표 구분질지표명업체명 환경관리정기질평가점수 ( 점 / 반기 ) 우림맨테크 장풍 HR 보안안전보안사고건수 ( 건 / 분기 ) S-Tec 구내식당구내식당이용만족지수 (%) 아라마크 세탁지도방문평가점수 ( 점 ) 세진컴퍼니 영양급식식사만족도 ( 점 ) CJ 프레시웨이 CJ 프레시웨이 ( 암 ) 삼성웰스토리 주차고객서비스평가점수 ( 점 / 반기 ) 미성산업개발 시설유지보수 승강기고장건수 ( 건 /100 대 / 월 ) 자주대차고장건수 ( 건 /100 대 / 월 ) 시설고장처리만족도 ( 점 / 반기 ) 미쓰비시 에스에스엔지니어링 현대 C&R 환자이송구급차정기점검평가점수 ( 점 / 분기 ) EMS-Korea 전산용역전산장비유지보수만족도 ( 점 ) HIT Solution 핵의학과방사성의약품 (FDG) 생산공급율 (%) 듀켐바이오 GLD: Governance, Leadership, and Direction, 행정, 지도력및관리 FDG: Fluoro Deoxy Glucose, 암진단에쓰이는방사선의약품
의료기관인증질지표 (1) 구분질지표명 의사소통 구두처방후 24시간이내의사처방완수율 (%) 욕창 욕창발생보고율 (1,000 재원일수당발생건수 ) 카테터관련요로감염 요로카테터관련요로감염발생률 (1,000 사용일수당발생건수 ) 인공호흡기관련폐렴 급성심근경색증 인공호흡기관련폐렴발생률 (1,000 사용일수당발생건수 ) 병원도착 90 분이내 P.PCI 실시율 뇌졸중퇴원시항혈전제처방률 (%) 혈액투석수질검사실시주기충족률 (%) 협의진료 협의진료회신평균소요일수 ( 일 ) 응급협의진료 24 시간이내회신율 (%) 일반협의진료 48 시간이내회신율 (%) P.PCI: Primary Percutaneous Coronary Intervention
의료기관인증질지표 (2) 구분 심폐소생술 질지표명 Arrest to CPR Time 적정률 (%) 자발순환회복률 (%) 초기심전도확인율 (%) 모성 신생아 총제왕절개분만율 (%) 초산자연분만진행중제왕절개분만율 (%) 사망률 (%) 재입원율 (%) 인사관리사직률 (%) ( 전체 / 간호사, 누적 ) 직원교육필수교육이수율 (%, 누적 ) CPR: Cardiopulmonary Resuscitation, 심폐소생술
유지관리 내규제정 ( 법, JCI 등의료기관평가기준, 조직의미션, 최신지견등반영 ) 계획 : 전년도운영실적및모니터링결과반영 내규, 계획 모니터링분석결과에따라개선활동 개선활동효과모니터링 연간계획에반영 개선활동 ( 리더십 ) 안전문화 환자중심 내규및계획에따라운영 운영, 관리 기준준수여부모니터링 목표수준과비교 / 분석 모니터링 ( 데이터 ) 교육 의료진교육 ( 직무기술서및교육이력관리 )
감사합니다.