Ln 한밤시선의학호 IAI 1997; 36: 867-872 경골고평부골절의자기공명영상 : 골절양상및동반된연부조직손상에대하여 1 이건 허찬 검용조 권혁포 권중혁 김원호 이영환 2 목적 : 자기공명영상 (MR I) 을이용하여경골고평부골절환자의골절양상및동반된연부조직손상을알아보고그유용성을알아보고자하였다. 대상및방법 :MRI 를실시한경골고평부골절환자 38 명을대상으로하였다. 골절양상은 Schatzker 의분류방식에따라 1 -VI 형으로나누었고, 동반된인대및반월판손상유무를분석하여각골절형태와동반된연부조직손상의빈도및상관관계를알아보았다. 그리고관절면의함몰, 골절의분리및분쇄정도를측정하여인대파열과의연관성을알아보았다. 수술또는관절경을실시한 24 예는그소견을중심으로, 나머지 14 예는 MRI 소견만으로분석하였다. 결과 : 골절형태에따른빈도는 I 형이 4 예 (1 1 % ), lj형이 15 예 (39 %), m 형이 6 예 ( 1 6 % ), N 형이 4 예 (1 1 % ), V 형이 4 예 (1 1%), 그리고깨형이 5 예 (1 3% ) 로 n 형골절이가장많았다. 동반된인대또는반월판손상은전체환자의 79% 에서있었고내측부인대 17 예 (45 % ), 외측반월판 14 예 ( 3 7 % ) 의순으로많았다. 그리고 H 형과 W 형골절에서각각 93% (1 4/15) 와 100 % (4 / 4) 로동반된연부조직손상이많았다. 관절변의함몰이심할수록, 골분쇄가적을수록동반된인대파열은많았다. 결론 : 경골고평부골절은인대및반월판손상을잘동반하며 MRI 는골절양상뿐만아니라동반된연부조직손상을잘평가할수있고이는임상적치료방침에도움을줄수있을것으로사료된다. 경골고평부골절 ( Tibial plateau fracture) 은관절내골절 양상이다양하고분쇄, 관절면함몰그리고인대또는반월판 손상을잘동반하는것으로알려져있으며최근교통사고의증 가로인해이의빈도는증가하는추세이다. 그러나외상초기에 는환자의통증과부종으로인해이학적검사로인대및반월판 손상을정확히알기어려운경우가많다. 단순 X 선촬영, 단층촬영 (Tomography) 및전산화단층촬 영 (CT) 등이골절양상과정도를평가하는데이용되고있으 나 (1-3) 골절과동반된연부조직손상을평가하기는어렵다. 자기공명영상 (MR I) 은슬관절의연부조직손상을잘볼수 있으며또한여러주사면 (scan plane) 의영상을얻을수있으 므로고평부골절을평가하는데매우유용한것으로알려져있 다 (4, 5). 이에저자들은경골고평부골절의골절양상및동반된연부 조직손상을 MRI 를이용하여평가하고그유용성을알아보고 자하였다. l 동강병원진단방사선과 2 대구효성가톨릭대학교의과대학진단방사선과학교실이논문은 1 996년 12월 11 일접수하여 1 997년 2월 28일에채택되었음 대상및방법 1 994 년 l 월부터 1996 년 10 월까지 MRI 를시행한경골고평부골절환자 38 명을대상으로하였다. 연령분포는 4 세부터 72 세까지로평균 39 세였으며, 남자가 30 명, 여자가 8 명이었다. 수상원인은교통사고가 33 예로가장많았으며 slip down 이 4 예, fall down 이 1 예였고수상후평균 4 일에 MRI 를시행하 였다. 사용된 MR 기기는 1.0 Tesla 영상장치 (Magnex 100X, Shimadzu, Japan) 였고, 4mm 절편두께, 1mm 절편간격으로 고식적인스핀에코 (spin echo) 방식에의한시상면과관상변 의 T1 강조 (TR / TE : 600msec/20msec), 양자밀도 (TR / TE : 2000msec/2Omsec), T2 강조 (TR / TE : 2000msec / 90 mse 이영상및축상면 T1 강조영상을얻었다. 골절양상은 Schatzker 의분류에의거하여 (6), 1 형에서 m 형까지는외과골절 (fractures of lateral condyle) 로서 I 형 은순수분리 (pure splitting) 골절, II 행은분리함몰 (split ting and depression) 골절, m 형은순수함몰 (pure de- - 867 -
이건오 1: 경골고평부을절의자기공명영상 pression) 골절로나누고, N 형은내과골절 (fractures of medial condyle), V형은양과골절 (bicondylar fractures), 그리고 W 형은고평부골절과더불어골간단과골간부사이의분리골절 (plateau fracture with dissociation of metaphysis and diaphysis) 을초래한경우로각각분류하였다 (Fig. 1). 관절변의함몰정도는관상연영상에서손상되지않은관절면에서수평으로그어최대함몰점까지의거리로측정하였다. 골절의분리정도는전위되지않은경골변에서전위된골의최대전위점까지의거리로측정하였고, 골절의분쇄정도는축상변영상에서골편의수로서측정하였다. 그리고, 함몰과분라정도는 0, 1-'4mm, 5mm이상으로구분하고골분쇄정도는 0, 1-4 개, 5개이상으로각각분류하여함몰, 분리빛분쇄정도에따른인대손상과의상관관계를알아보았다. 연부조직의손상은반월판, 십자인대및측부인대의파열유무를조사하였다. 인대파열은부분파열및완전파열을모 두포함시켰으며, 수술또는관절경을실시한 24 예는그소견을 우선으로하였다. 이상의기준으로각골절양상과동반된인대 빛반월판손상의상관관계와빈도를알아보았다. 그외, 비골 골두골절및지방혈관절증등을관찰하였다. 7~ 끼 L ;: -, 각골절형태에따른빈도는총 38 예중 I 행이 4 예 (1 1%), n 형이 15 예 (39%), m 형이 6 예 (1 6%), N 형이 4 예 (1 1%), V 형이 4 예 (ll%), 매형이 5 예 (1 3%) 로나타났다 (Fig.2-7). 그 리고, 하나또는그이상의동반된인대나반월판손상은 30 예 로서전체환자의 79% 에서관찰되었으며, 내측부인대손상이 17 예 (45%) 로가장많았으며, 외측반월판 14 예 (37%), 후방 십자인대 12 예 (32%), 전방십자인대 9 예 (24%), 내측반월판 6 예 (1 6%), 외측부인대 4 예 (11%) 의순으로손상이있었다. Type 1 Type 1I Type IIJ Type IV Type Vl Fig. 2. Type 1 fracture. Coronal T2-weighted image shows wedge-shaped split fracture of lateral plateau with outward displacement. Fig. 1. The six types of tibial plateau fractures according to the Schatzker classification. A B C Fig. 3. Type II fracture with torn MCL and lateral meniscus. A. and B. Coronal (A) and axial (B) Tl-weighted images show split and depressed fracture of lateral plateau. C. Coronal proton density image shows serpiginous MCL with discontinuity at distal portion (s 이 id arrow) and bucket-handle tear of lateral meniscus (open arrow). 868
[H 한빙시선의학회 XI1997:36:867-872 4 SA B Fig. 4. Type m fracture. Coronal proton density image shows pure depression of lateral plateau. Fig. S. Type N fracture with PCL tear. A. Coronal Tl-weighted image shows depressed fracture of medial condyle (open arrow) and avulsion fracture of lateral tibial condyle (solid arrow) at the insertion site of iliotibial band. B. Sagittal proton density image shows discontinuity of the proximal aspect of PCL with thickened distal fiber. 6 7A B Fig. 6. Type V fracture. Coronal T2-weighted MR image shows V-shaped bicondylar fractures. Fig. 7. Type VI fracture. A. Coronal Tl-weighted image shows bicondylar fractures with dissociation of metaphysis and diaphysis. B. Axial Tl-weighted image demonstrates comminuted bony fragments of tibial plateau. 이중복합인대파열은 11 예에서있었으며 H 형이 5 예, m 형이 3 예, N 형이 2 예, V 형이 1 예에서보였고, 복합반월판열상은 2 예에있었으며 2 예모두 n 형골절에서보였다. 각골절형태에 따른동반된손상의빈도는 I 형이 50 % (2/4), II 형이 93 % (1 4 / 15), m 형이 67 %(4 / 6), N 형이 100 % (4 / 4), V 형이 75 %(3/4), VI 형이 60 % (3/5) 였다 (Table 1). 각골절형태에따른연령분포는 I 형이 20-58 세 ( 평균 36 세 ), II 형이 4-72 세 ( 평균 39 세 ), m 형이 18-49 세 ( 평균 34 세 ), Iì 형이 34-53 세 ( 평균 43 세 ), V 형이 28-62 세 ( 평균 43 세 ), '1 형이 40-56 세 ( 평균 46 세 ) 였다. 관절변의함몰, 분리, 골분쇄와동반된인대손상과의관계 는함몰정도가 5mm 이상인경우가그이하인경우보다, 그리고 골분쇄가없는경우가많은경우보다동반된인대손상의수는 많았다. 골분리정도에따른인대손상의수는비슷하였다 (Table 2). 그외비골골두골절은 18 예, 지방혈관절증은 5예에서각각관찰되였다. 고찰정상적으로경골고평부는 10-15도후하향으로경사져있기때문에단순 X천촬영으로관절변의함몰정도를인지못하거나후연의함몰이있는경우실제보다심한것으로측정될수있으므로단층촬영이나 CT등으로이를보완할수있다. Kode 등은 two-{}imensional CT와 MRI 를이용하여비교한논문에서골절형태의평가에있어서는대통하나 MRI는이와더불어동반된연부조직손상을잘알수있기때문에 MRI 가더유용한검사법이라고보고하였다 (5). - 869 -
이건오 1: 경골고평부골절의자기공명영상 Table 1. Fracture Types and Associated Soft Tissue Injuries Type 1 R m W V W Total No. of cases (%) 4 (11 %) 15 (39 %) 6 (16 %) 4 (11 %) 4 (11 %) 5 (13 %) 38 Associated injury 2 14 (9*) 4 (3*) 4 (3*) 3 (2*) 3 30 MCL l 11 4 0 0 17 LCL 0 0 2 0 4 ACL 4 l l 9 PCL 0 3 3 4 12 Medial M. 0 2 l 2 l 0 6 Lateral M. 0 12 0 0 14 MCL: medial collateral ligament, LCL : lateral collateral ligament, ACL: anterior cruciate ligament PCL : posterior cruciate ligament, M. : meniscus, *: number of multiple injured patients Table 2. Ligamentous Injury Associated with Fracture Extent Depression (mm) 0 5 드 0 4 4 1 6 2 7 2 도 2 8 Splitting (mm) Comminution (No.) 0 5::;; 0 5::;; 2 7 l 4 2 5 4 8 2 10 2 4 3 2 7 9 경골고평부골절은고정된슬관절에수직압박력과더불어 외반또는내반등의외력에의해야기되며 Schulak 등은다양 한골절양상을일으키는기전에대한가설을기숭한바있다 (7). 그리고, 골절의분쇄, 분리및관절면의함몰정도는환자의 골감소 ( osteopenia) 또는외력의정도와관련이있는것으로 알려져있다 (9). 고평부골절은외측에호발하는데그이유는첫째, 내측대퇴 과가둥근변을가지는데비해외측대퇴과는앞쪽면이편팽하 여압력이불균등하게바깥쪽으로가해지며둘째, 외측고평부 가내측에비해골소주 ( trabecula) 가더적으며셋째, 외상은 주로바깥쪽으로부터잘일어나기때문이다 (2). 이연구에서 I - ill 형의외측고평부골절은 25 예 (66% ) 였고, 특히 H 형이 1 5 예 ( 39% ) 로가장많았으며이는 Barrow 등 (4) 의각각 55% 와 42 %, Kode 등 (5) 의 71 % 와 43% 의결과와비슷하였다. 젊은성인의경골과는단단한해면골로되어있어수직압박 력에관절면이잘견디므로 I 형골절이많고, 골다공증이있는 중년또는노인은해변골이빈약하여수직압박력에손상을쉽게받으므로 H 형또는 m 형골절이호발한다고알려져있다 (6). 그러나우리연구결과는골절형태에따른연령분포의차 이는없었다. 동반된연부조직손상은전체골절환자의 79 % 에서있었고 이는 Bennett 등 (9) 이보고한 56% 보다많았다. 인대파열은 27 예 (71 % ), 반월판열상은 1 8 예 (47 % ) 있었고이는 Schulak 등 (7) 의 10-30% 와 50 % 와는약간차이가있었으나 Kode 등 (5) 의 68 % 와 55% 와는비슷한빈도로나타났다. 이중내측 부인대파열이 17 예 (4 5%), 외측반월판손상이 14 예 ( 37%) 로 많았으며이는골절의손상기전과관련이있는것으로사료된 다. Bennett 등 (9) 은 n 형과 N 형의골절에서동반된연부조 직손상이많은것으로보고하였고, 이연구에서도 R 형과 W 형골절에서각각 93% 와 1 00% 로많았는데이는다른골절형태 에비해더강한외력이작용하여생긴것으로추정된다. II 형 골절에서전방십자인대파열은 4 예있었으며 4 예모두내측부인대파열이동반되었고, N 형골절에서외측부인대파열은 2 예있었으며 2 예모두후방십자인대파열을동반하였다. 이는외반또는내반등의외력과더불어회전력이가해져생긴것으로생각된다. 이연구에서관절변의함몰이심할수록동반된인대의파열은많은것으로나타났는데이는함몰의정도가심할수록굴곡력 (bending force) 이많이가해지기때문으로생각되고, 골분쇄가많은환자에서인대파열이적게나타난것은골분쇄가심할수록외력이관절면으로많이흡수되기때문으로추정된다. 그러나우리증례가많지않았기때문에유의성에대한통계적검정은실시하지않았다.V 형과 W 행골절각각 2예에서관절변의함몰또는분리정도를측정할수없었는데이는양측고평부에함몰이있었고또한주위의골부종으로정확히평가하기어려웠기때문이다. 임상적으로치료의목적은정상적인관절운동을할수있고통증을없애기위해정상적인관절연을형성하고불안정한관절을교정하며또한조기운동을실시하는것으로알려져있다 (6, 7, 11). 관혈적정복술의적응증은보고자마다조금씩차이가있으나 5-8 mm이상의함몰이있는경우또는 5mm이상의전위된분리골절이있는경우에시행하는것으로알려져있으며 (7, 9, 12), Tscherne 등 (1 3) 에의하변경골과주변부에 2 mm정도의함몰이있는경우에는보존적치료가가능하나, 최 - 870 -
대한방시선의학호 지 1997; 36: 867-872 대체중부하부위의함몰또는전위된분리골절이있는모든경 우에는일치된관절면을유지하기위해수술또는관절경으로 교정해주어야한다고하였다. 또한, Delamarter 등 (10) 은측 부인대파열이있는경우보존적치료를하는것보다인대봉합 을하는것이예후가좋은것으로보고하였고, 이외십자인대 또는반월판손상이있는경우에도관절의불안정성정도에따 라적절한치료가필요할것으로생각된다. 따라서, 관절면의 함몰이나동반된연부조직손상을파악하는것이치료방침을 결정하는데있어서중요하다고하겠다. 결론적으로경골고평부골절은많은빈도로인대및반월판 손상을동반하며 MRI 는골절양상뿐만아니라연부조직손상 을잘평가할수있고이는임상적치료의결정에도움을줄수 있는유용한검사법으로생각된다. 참고문헌 1. Moore TM, Harvey JP. Roentgenographic measurement of tibial plateau depression due to fracture. J Bone Joint Surg 1974; 56A : 155-160 2. Newberg AH, Greenstein R. Radiographic evaluation of tibial plateau fractures. Radiology 1978 ; 126: 319-323 3. McEnery KW, Wilson AJ, Pilgram TK. Murphy W A, Marushack MM. Fractures of the tibiai plateau: v aiue of spiral CT coronal plane reconstructions for detecting displacement in vitro AJR 1994;163:1177-1181 4. Barrow BA, Fajman WA, Parker LM, Albert MJ, Drvaric D 1'vι Hudson TM. Tibial plateau fractu.res : evaluation with MR lmagmg RadioGraphics 1994; 14 : 553-559 5. Kode L, Lieberman JM, Motta AO, Wilber JH, Vasen A, Yagan R. EvaIuation of tibial plateau fractures: efficacy of MR imaging compared with CT. AJR 1994; 163: 141-147 6. Schatzker J, McBroom R, Bruce D. Tibial plateau fractures: the Toronto experience 1968-1975. Clin Orthop 1979 ; 138: 94-104 7. Schulak DJ, Gunn DR. Fractures of the tibial plateaus: a review of the Iiterature. Clin Orthop 1975 ; 109: 166-177 8. Rasmussen PS. Tibial condylar fractures: impairment of knee joint stability as an indicator for surgical treatment. J Bone Joint Surg 1973; 55A; 1331-1350 9. Bennett WF, Browner B. Tibial plateau fractures: a study of associated soft tissue injuries. J Orthop Trauma 1994; 8 183-188 10. Delamarter RB, Hohl M, Hopp E. Ligament injuries associated with tibial plateau fractures. Clin Orthop 1990; 250: 226-233 11. Rombold C. Depressed fractures of the tibial plateau: treatment with rigid internai fixation and early mobilization. J Bone Joint Surg 1960 ; 42A : 783-797 12. Taylor JC. Tibial plateau fractures 1n: Crenshaw AH, ed Campbeli' s operative orthopaedics. 8th ed. St. Louis Mosby, 1992; 832-833 13. Tscherne H, Lobenhoffer P. Tibial plateau fractures: management and expected results. Clin Orthop 1993; 292: 87-100 - 871 -
이건오 1: 경골고평부골절의자기공명영상 J Korean Radiol Soc 1997; 36 : 867-872 MR Imaging of Tibial Plateau Fractures : Evaluation of Fracture Types and Associated Soft Tissue Injuries 1 Geon Lee, M.D., Chan Heo, M.D., Yong Jo Kim, M.D., Hyeok PO Kwon, M.D. Jung Hyeok Kwon, M.D., Won Ho Kim, M.D., Yeong Hwan Lee, M.D. 2 1 Department of Diagnostic Radiology, Dong Kang Hospital 2Department of Diagnostic Radiology, School of Medicine, Taegu Catholic University Purpose : To evaluate the usefulness of magnetic resonance imaging (MRI) for assessing fracture types and soft tissue injuries associated with tibial plateau fractures. Materials and Methods: MRI was performed in 38 patients with tibial plateau fractures, each of which was classified according to the Schatzker system. We evaluated MR images and assessed the prevalence of each fracture type and accompanying soft tissue injuries. We also assessed whether ligamentous injury correlated with the extent of articular depression, splitting, and comminution. In 24 patients, diagnosis was based on MRI and operative or arthroscopic findings, and in 14 patients, on MRI alone. Results:The totals of fracture types L 1I, m, N, V and VI were 4(11 %), 15(39 %), 6(16 %), 4(11 %), 4( 11 %), and 5 cases (13 %), respectively. In 30 cases (79 %), there were associated ligamentous or meniscal injuries. Medial collateral ligaments and lateral menisci were injured in 17 (45 %) and 14 cases (37 %), respectively. Type 11 and N fracture patterns were associated with soft tissue injuries in 14 of 15 cases (93 %) and 4 of 4 cases (100 %), respectively. As the extent of articular depression increased and the extent of bony comminution decreased, there was an increased prevalence of accompanying ligamentous injuries. Conclusion : In tibial plateau fractures, MR imaging is a useful diagnostic modality for the evaluation of both fracture type and accompanying ligamentous or meniscal injuries. Index Words: Knee, fractures Knee, in juries Knee, MR Address reprint requests to: Geon Lee, M.D., Department of Diagnostic Radiology, Dong Kang HospitaL # 123-3 Taehwa-dong, Jung-ku, Ulsan, 681-320 Korea. Tel. 82-522-41-1342 Fax. 82-522-41-1180 η