INVITED REVIEW online ML Comm J Neurocrit Care 2008;1 Suppl 1:S14-S20 ISSN 2005-0348 용적상태와혈압 충북대학교의과대학신경과학교실 신동익 Volume Status and Blood Pressure Dong-Ick Shin, MD, PhD Department of Neurology, Chungbuk National University College of Medicine, Cheongju, Korea Intravascular volume and pressure reflect hemodynamic status and are tightly correlated. Changes in volume and pressure must be interpreted in light of the underlying neurologic disorder. In this review, we will suggest how to govern volume status and blood pressure and make several arguments for very cautious use of antihypertensive medications in the acute phase. Hypovolemia is a potential clinical concern in patient with acute central nervous system injury. A key assumption must be that most patient with an acute intracranial injury tend to have a certain degree of dehydration. Once common orders for fluid restriction in patients with acute catastrophic events have now been modified into skillful limitation of free water or at least maintenance of euvolemic fluid status or modest hypervolemia. The regimen for maintenance of fluid intake is based on an estimation of fluid loses and must be carefully monitored by laboratory findings. Increase in blood pressure is common in acute central nervous system lesions. The weight assigned to the risks and benefits of blood pressure treatment in acute phase varies widely. Careful titration of antihypertensive drugs has become a standard approach in the immediate aftermath of acute neurologic disorders. Treatment is indicated in patients with persistent extreme surges in blood pressure, rapidly progressing brain edema or impending congestive heart failure. J Neurocrit Care 2008;1 Suppl 1:S14-S20 KEY WORDS: Volume Blood pressure. 서 론 혈관내용적 (intravascular volume) 과압력 (pressure) 은혈역학적상태를반영하고있으며매우밀접히연관되어있다. 이러한용적과압력의변화는기본이되는신경학적질환의관점에서해석되어야한다. 저혈량증 (hypovolemia) 은급성중추신경계손상환자에서중요한관심분야이다. 이전에는심한급성기환자에게서수액제한등의조치가있었으나현재는자유수 (free water) 의세심한제한과적어도정상혈량 (euvolemic) 수액상태나어느정도의혈량과다 (hypervolemia) 를유지하는쪽으로변하고있다. 1 Address for correspondence: Dong-Ick Shin, MD, PhD Department of Neurology, Chungbuk National University College of Medicine, 12 Gaesin-dong, Heungdeok-gu, Cheongju 361-763, Korea Tel: +82-43-269-6372, Fax: +82-43-275-7591 E-mail: sdi007@hanmail.net 이러한수액조절의변화와함께급성기혈압상승조절에도변화가생기고있다. 2-4 즉, 신경학적질환의급성기에는세심한항고혈압제의조절이표준접근방법이되고있다. 2,5 체액의조절 (Regulation of Body Water) 우리몸의수액은세포내 (intracellular), 간질 (interstitial), 혈관내용적으로존재한다. 각구획으로수액의이동은주로삼투압에의해이루어진다. 세포막을자유롭게통과할수없는용질들 (solutes) 은삼투압의차이를만들게되고, 이것은각구획사이에수액의분포에영향을준다. 이러한활동적삼투성상태 (osmotic state) 를 효과적삼투질농도 (effective osmolality) 또는 긴장성 (tonicity) 이라고한다. 나트륨은세포막을자유롭게통과하지못하고긴장성을높이는전형적인용질이다. 혈장내삼투질농도를결 S14 Copyright c 2008 The Korean Neurocritical Care Society
Volume Status and Blood Pressure DI Shin 정하는가장중요한인자는혈장내나트륨농도로이것이각구획간수액이동의주요요인이된다. 저혈량증은적어도세가지의생리학적반응을유발하는데항이뇨호르몬 (antidiuretic hormone), 레닌 (renin) 과노르에피네프린 (norepinephrine), 나트륨재흡수를강화하는인자들이그것이다. 반대로혈량과다의경우에는나트륨뇨배설펩티드 (natriuretic peptide) 를통한나트륨배출과혈압상승제호르몬 (vasopressor hormone) 의억제를유발한다. 나트륨뇨배설펩티드는다양한나트륨뇨배설, 이뇨, 혈관이완작용을갖는다.6 심방성나트륨뇨배설펩티드는또한갈증과소금에대한욕구를방해하고, 뇌간수준에서교감신경긴장을감소시켜중추신경계에작용하기도한다. 적절한체액균형에대한요소 (Requisites for Adequate Fluid Balance) 유지수액은환자에대한정확한문진과임상적검사로결정될수있다. 급성뇌내손상이있는대부분의환자는일단어느정도의탈수가있다고가정하는것이중요하다. 초기스트레스반응과통증은항이뇨호르몬의분비를자극시키고이것은체액양을증가시킬수있다. 하지만후기에는저혈량상태가더호발된다. 병동으로입원했다가중환자실로이송되는경우와같이치명적으로악화되어가는환자들은수액균형의한계점에도달해있는경우가많다. 이렇게탈수의위험도가매우증가되는데에는몇가지이유가있다. 첫째로, 혼미한많은환자들은갈증에대한신호를보낼수없다는점을인지하지못하는것이결국혈관내체액의급속한감소를가져오게된다는것이다. 둘째는, 발열과관련된불감소실 (insensible loss) 이다. 셋째는심한구역이다. 하지만가장영향력있는이유는하루중수분의흡수와배출에대한정보가부정확하고이것이환자의요구에맞게조정되어지지않는다는것이다. 이러한요소들이심각한수분의소실을일으킬수있다. 이러한환자들에서인공호흡기를사용하면탈수가두드러질수있다. 갑작스러운양압환기는정맥혈의귀환을감소시키고심근의수축력이감소되게되어결국에는저혈압이발생하게된다. 유지수액의처방은수분소실의정도에기초하며검사실검사소견을통해주의깊게감시되어야한다. 검사에는혈청전해질, 삼투압, 크레아티닌, 요질소, 혈청포도당과동맥혈가스분석 ( 필요시 ) 이있다. 초기수분의투여는시간당 150에서 200 ml가적당하다. 일반적으로사용하는크리스탈로이드 (crystalloid) 에는 0.9% 생리식염수가있으며심한고나트륨혈증이아니라면포도당을함유하는용액은급성신경질환환자에서사용하여서는안된다. 손상받은또는허혈된뇌에서포도당의주입은스트레스성고혈당과무산소성뇌포도당대사를악화시킨다. 이것이후에락트산 (lactic acid) 같은독성물질의축적을가져오고세포내산증을유발하며지방의과산화와자유라디칼 (free radical) 을발생시킨다. 글루타메이트 (glutamate) 와같은흥분성아미노산이증가하고부종이증가하게된다. 7 관류강조와확산강조뇌자기공명영상을사용한최근의연구에서는공복시고혈당 (>8 mmol/l 또는 >144 mg/dl) 이경계부위 (penumbra) 의구출 (salvage) 을감소시키고궁극적으로허혈성뇌경색의최종크기를증가시켰다. 8 그러나이러한연관성이강력한인슐린치료가결과를호전시킬수있다는것을암시하는것인지분명치않다. 유지수액의계산에있어서다음단계는폐와피부를통한불감소실을평가하는것이다. 수분의불감소실은종종간과된다. 위장을통해소실되는양이하루평균 250 ml, 피부나폐를통해증발되는양이 750 ml로모두하루 1L의측정되지않는수분소실이있다. 또한발열에따라증발양이더욱증가하여섭씨 1도의상승마다 500 ml 에달할수있다. 체온자극은발한 (sweating) 을유발한다. 그렇지만이것은주변환경에따라매우다르며 ( 예를들어가습을해준다던지 ), 수액공급상태에따라다르다. 장관영양시설사가부가적인불감소실을증가시킬수있다. 과호흡도수액의요구량을증가시키지만인공호흡기를통해가습된공기를공급받는경우에는수액요구량의증가가적을수도있다. 급성뇌손상환자에서발한은두드러지며이외에도빈맥, 고체온및빠른호흡과도연관이있다. 길랑-바레증후군에서자율신경이상은발작적발한을가져오나그빈도는낮다. 연속적인체중의측정과수액균형의평가가여전히임상적으로가장중요한표식자이다. 이외정상적인체액상태인지를알수있는검사실검사결과에는정상치의헤마토크릿 (hematocrit), 혈청삼투압과혈청나트륨이있다. 적절한수분상태를나타내는대표적검사치로는헤마토크릿이 55% 이하, 삼투압이 350 mosm 이하그리고혈청나트륨이 150 meq/l 이하이다. 어떤수치든높은경우탈수를나타내고더많은수분보충이있어야한다. 수분소실의조기증후는다른실험실검사를통해서측정될수도있다. 자유수분결핍 (free water deficit) 은전신성수분결핍이혈장소디움의증가와비례한다는가정하에계산할수있다. 수분결핍의계산식은 0.6 체중 S15
J Neurocrit Care 2008;1 Suppl 1:S14-S20 ( 혈장나트륨 /140) -1( 단위 : 리터 ) 이다. 소변배출양은수분균형의교정효과를평가하는데매우중요한변수다. 소변배출양은적어도시간당 1 ml/kg 는되어야한다. 시간당 2 ml/kg 이상의소변배출은수분의과투여를생각해야하나그외요붕증 (diabetes insipidus) 과같은다른원인도함께고려해야할것이다. 체액보충물질과전략 (Fluid Replacement Product and Strategy) 여러종류의보충수액이사용가능하며, 각각은고유의특성이있다. 크리스탈로이드 (crystalloid) 의사용과콜로이드 (colloid) 의사용이폐부종과유병율에미치는영향은젊은사람에게서는차이가없으나나이든사람에게서는차이가있을수있다. 9,10 크리스탈로이드의사용이급성신경질환환자에서선호된다. 크리스탈로이드는나트륨이주요삼투압성활성물질인혼합물로그원형은 0.9% 식염수 (normal saline) 이다. 이수액은혈장에비해약간고삼투압성 (308 mosm/kg) 이다. 링거락테이트액은주로다발성외상환자에서사용되는데약간저삼투압성 (273 mosm/kg) 이다. 링거락테이트액과등장성식염수의주요결점은재분배이다. 이러한수액은혈관내에최대약 2시간남아있으며이는용적 (volume) 상태에중요한역할을하기에는불충분한시간이다. 크리스탈로이드의전체체수분의분포에미치는영향은미미하다. 11 등장성식염수나 5% 덱스트로스액의주입으로는매우적은혈관내용적의증가만을얻을수있다. 5% 덱스트로스액과등장성식염수는각각 3L 중 250 ml와 3L중 750 ml만이혈관내에남으며그것도약 30분밖에지속되지않는다. 하지만, 고장성식염수의효과는좀더의미가있는데이것은세포내공간으로부터수분을끌어들이기때문이다. 그렇지만이역시도일시적이다. 12 객관적변수 ( 폐동맥쐐기압, 심장지수등 ) 에대한등장성식염수주입의효과는매우변이가커서측정할수가없으며콜로이드의투여는빠른혈관내용적의조절이요구되는상황에서매우효과적이다. 콜로이드의특성은다르다. 콜로이드로체액교정을하는경우, 주요한이점은적은주입용적, 지속되는혈장의증가와최소한의말초부종이다. 콜로이드는고분자량의구성물질이주요삼투압성활성물질이며이것은모세혈관벽을쉽게통과할수없다. 콜로이드의단점은가설에따르지않으며비싸다는것이고이온화칼슘이적어지고약간의아나필락토이드반응이있을수있다는것이다. 덱스트란 (dextran), 젤라틴 (gelatin) 과 hydroxyethyl starch 는다 량투여되면혈소판의집적을억제하고 factor VIII 의활성화를줄여응고장애를유발할수있다. 13,14 알부민은매우유용한수액이다. 15 5% 알부민은 g당 15 ml의혈관내용적을증가시키고 25% 알부민은혈관내용적을주입된양의 5배증가시킨다. 이러한차이는콜로이드의높은삼투압으로설명할수있다. 두종류의알부민에대한효과는약 24시간지속된다. 염화나트륨을포함하는 Hetastarch(hydroxyethyl starch: HES) 는좋은대체콜로이드이며비용도훨씬저렴하다. Hetastarch(450 kd) 는당단백 (glycoprotein) IIb- IIIa 의발현을감소시켜혈소판기능에영향을미치며16 활성화부분트롬빈시간 (aptt) 과프로트롬빈시간을연장시킨다. 저분자량 hetastarch(70 kd) 는혈소판기능에덜영향을미친다. 17 Hetastarch의금기증은심한울혈성심부전이나, 신부전그리고약제에대한과민반응이있는경우이다. 18 수액보충은유지투여속도의증가로잘이루어진다. 혈압이감소했을때는 ( 수축기혈압이 100 mmhg 이하 ) 5% 알부민 500 ml를빠르게 (bolus) 투여해야한다. 이때초기효과는수분안에명확해질것이다. 이러한수액치료는혈압의변화 ( 상승 ), 심박의변화 ( 감소 ) 와소변양의변화 ( 증가 ) 로평가될수있다. 임상적으로저혈량성쇼크의상태에서는혈역학적측정이매우중요하며폐동맥풍선카데터가삽입되어져야한다. 저혈량환자에서지속적인효과가없다면 3% 고장성식염수 4 ml/kg 를 3분에걸쳐서지체없이투여해야한다. 식염수와 5% 알부민또는 hetastarch 의병용투여로반응을더연장할수있을것이다. 수혈은출혈이저혈량상태를유발한것이라면고려되어야한다. 소량에서부터점차로증량하면서적량을사용하는방법으로심장질환이있던환자에서의폐부종위험도를줄일수있을것이다. 혈압의조절 (Regulation of Blood Pressure) 혈압의주요구성성분은평형상태 (steady state) 의저항 ( 평균동맥압 MAP) 과저항치의박동성성분 ( 맥압, pulse pressure=systolic BP-diastolic BP) 이다. 어떤정상역치도급성기신경학적이상에서는확정적일수없다. 혈관운동성의조절은중추신경계에그중심을두고있다. 말초수입성그리고수출성교감신경과부신수질 (adrenal medulla) 이급성고혈압의일차적작용자이다. 교감신경의급성자극은전신적인혈관저항을갑자기증가시키고 S16
Volume Status and Blood Pressure DI Shin endothelin 같은혈관수축물질을증가시킨다. 중심성아드레날린성수출신호는시상하부에서부터연수와척수까지의경로를따라가다교감신경절에서 2차뉴론 (neuron) 으로전달된다. 노르에피네프린 (norepinephrine) 이아드레날린수용체를자극하는주요신경전달물질이다. 알파-아드레날린수용체에대한자극은세동맥과세정맥의수축을유발하며베타-아드레날린수용체에대한자극은혈관확장과빈맥을유발하며심근의수축력과대사를증가시킨다. 급성중추신경계병변후발생하는고혈압은교뇌-연수부의허혈때문에발생하며쿠싱반응 (Cushing response) 라고불린다. 19,20 이러한반응은서맥을동반한갑작스런혈압의상승과무호흡을포함한호흡리듬의변화로구성된다. 고혈압반응의원인이되는해부학적인위치는아마도복측연수의꼬리부분 (caudal portion of the ventral medulla) 일것이다. 증가된두개강내압으로뇌관류가감소되고결국뇌간의허혈이유발되기때문이라는것이통상적인이론이다. 이러한반응은후두와부위에급성병변이있는환자와뇌압상승에대해뇌의유연성 (compliance) 이한계에이른환자에서가장흔하다. 쿠싱반응에서발생하는고혈압이항상서맥과동반되지는않는다. 서맥이발생할지는미주신경핵의허혈이같이발생했는지에따른다. 게다가, 고혈압반응은지속적이지않고요동할수도있다. 20 고혈압은급성소뇌출혈이나경색환자에서흔하다. 뇌간의손상이가장가능성있는기전이다. 혈압치료 (Blood Pressure Management) 상승된혈압은급성중추신경계병변에서흔하다. 혈압상승의원인은통증, 흥분이나인공호흡기에대한저항때문일수도있다. 급성신경계질환환자에서고혈압치료의결과에대한효과는아직전향적으로연구된바없다. 예를들어뇌내혈종이발생하고초기수시간동안의경우나측부순환을통한보충이나최대의혈관이완이요구되는대혈관폐색환자에서의고혈압치료효과는알려져있지않다. 게다가, 급성뇌손상후발생하는고혈압을정의하기도어렵다. 더욱이, 급성중추신경계질환환자의대다수에서 24 시간후의정상화로도경과가양호하다. 21,22 급성기중추신경계질환에서의혈압치료에대한이득과위험성의정도는매우다양하다. 3,23,24-26,27 즉각적으로급성고혈압을조절하려는경향은조절되지않은고혈압이재출혈을일으키거나 ( 동맥류성지주막하출혈 ) 급성으로혈뇌장벽이파괴된병변에서 ( 반구성뇌졸중 ) 부종을조장하며뇌 내혈종의크기를증가시킨다던지 ( 조가비핵또는소뇌출혈 ) 출혈성변화로 ( 반구성뇌졸중 ) 증상의악화를가져올수있다는생각에서기인한다. 혈압을조절하는또다른이유는특히이전에관상동맥질환이있는나이많은환자에서심부전이일어날가능성때문이다. 급성고혈압에대한적극적인접근은전통적으로고혈압성응급증이었던이런모든관점에서이루어진다. 28 급성뇌출혈이나뇌경색에서지속되는고혈압에대한관심이많이있다. 하지만, 치료받지않은매우높은고혈압 ( 수축기혈압 >200 mmhg, 이완기혈압 >115 mmhg) 환자들에대한스톡홀름의연구에서는급성뇌졸중증상의악화위험도가높음을중명하지는못했으나사망률은더높았다. 29 International Stroke Trial 의사후분석에서는수축기혈압이 120~140 mmhg 의범위를벋어난경우에결과가더욱나빴다. 하지만이러한연관성에대한해석이나실질적인의미는불확실하다. 30 치료받지않은혈압은기저핵뇌출혈의크기를증가시킬수도있다. 비록인간이든동물실험에서든간에응혈주변의허혈성부위에대한증거는없지만, 31 높아진혈압의치료가전반적인허혈이나응혈주위의허혈성부위를증가시킬수있는지가관심의대상이다. 32,33 이러한합병증은자가조절곡선의하부한계선의축소를가져오게되는오래지속된고혈압이있었던기저핵뇌출혈환자에서특히중요하다. 혈압의감소는뇌관류압의감소를가져올수있다. 몇몇연구에서평균동맥압의 20% 이상감소가뇌관류를감소시킬수있다고제시되었으나 14명의큰기저핵뇌출혈환자에대한연구에서는혈압을 119±11 mmhg까지감소시키고증상발생 15시간후에양전자방출단층촬영술 (PET) 을시행해보았을때뇌혈류의분명한감소는보이지않았다. 그렇지만환자의숫자가제한적이고생리적으로결정적인시기인뇌출혈발생초기수시간동안의혈압감소에대한효과가연구되지않았다. 34,35 조가비핵뇌출혈에서조기재출혈을분석한여러후향적인연구들은고혈압과의연관성을보여주지못하였다. 한가지흥미로운연구는전산화단층혈관조영술에서조영제의혈관외누출이혈압상승, 혈종의크기그리고혼수와연관이있다고하였다. 조영제의혈관외누출은 ( 출혈이지속되고있다고해석될수도있다.) 평균동맥압이 120 mmhg 이상인환자에서더욱흔하다. 36 동맥류성지주막하출혈에서고혈압의조절은논란의여지가있다. 4 이전연구에서는재출혈에대해제대로정의되어지지못하여재출혈과의관계는정립되어져있지않았다. 최근의한연구는 160 mmhg 이상인수축기혈압이조기 S17
J Neurocrit Care 2008;1 Suppl 1:S14-S20 재출혈의위험성을증가시킨다고주장하였다. 37 혈전용해제를사용하고난후고혈압의관리는매우중요하며그렇지못할경우출혈성변화와연관이된다. 최근의랫트 (rat) 모델의연구에서는증가된혈압이출혈성전환과연관이있으며이는 hydralazine 으로치료함으로서발생율을낮출수있다고하였다. 38 National Institute of Neurological Disorder and Stroke(NINDS) trial 에서는다른혈전용해술에대한 trial 에서보다뇌내출혈의발생이낮았는데이는아마도적극적인혈압의관리와연관이있을것이다. 39 전향적인연구결과가적용될때까지는급성뇌손상후높아진혈압은내버려두거나현명하게치료되어야할것이다. 40 전산화단층촬영술상빠르게진행하는뇌부종의증거가있거나혈전용해제를사용한경우에는치료가합리적일것이다. 고혈압치료의임계점은 ( 임의적으로정의하자면수축기혈압 >230 mhg 또는이완기혈압 >25 mmhg 또는평균동맥압 >130 mmhg) 정의하기가매우어렵다. 평균동맥압이 130 mmhg 이상일때나뇌관류압이 85 mmhg 이상일때는짧은작용시간을가지는혈압약으로점진적으로혈압을낮추는것이합리적이다. 이러한수치는자가조절의상위한계에해당하며더높은압력은뇌부종을증가시킬수있다. 이목표치는만성고혈압환자에서는더높아야할것이다 ( 평균동맥압 >140 mmhg). 만약심근허혈이발생하거나울혈성심부전이전신적혈관저항이의미있게증가되어발생하면고혈압에대한치료가진행되어야한다. 혈압이 labetalol 이나 esmolol 로조절될수없다면작용이덜갑작스러운 fenoldopam이 nitroprusside 에비해이점이있다. Fenoldopam은울혈성심부전이나심근허혈이이미발생한경우사용하면안되며 nitroglycerin 을 5에서 100 ug/min 의속도로주입펌프로정맥내투여하는것이전부하와후부하를감소시키므로고려되어야할것이다. 41 약물의선택 (Pharmacologic Choice) 베타와알파수용제억제제 (β-and α blocking agents) 알파와베타아드레날린성수용제 (α, β adrenergic receptor) 억제효과가있는약물은급성기고혈압치료에자주사용된다. 경험적으로 labetalol 이가장흔하게이용되는데 42 이약물은알파와베타수용체모두를억제하지만정맥내주입량를증량할수록베타수용체억제효과가두드러지게나타난다. 이약물은심박출량에는큰영향이없이전신적인혈관저항을감소시킨다. 빈맥이동반되지 않는이유는베타수용체억제효과때문이다. 약물은약덩이 (bolus) 로 20 mg을 5분동안정맥내주입을하고, 이후에 40 mg, 80 mg으로두배용량으로증량할수있다. 40 mg 약덩이는 15분마다반복하여사용할수있지만총량이 300 mg에이르면더이상약물의효과를기대하기는어렵다. 지속적인정맥내주입은거의필요없지만사용이필요할경우 50~200 mg을 2 mg/minute 의속도로주입할수있다. Labetalol 은사용하기쉬우며, 혈관계이상이없는경우혈압이필요이상으로떨어지는경우가없다. 부작용으로는드물게구토, 두피가려움증, 평편태선양약진 (lichenoid skin eruption), 간부전이나타날수있으며, 장기간사용한경우흔하게관찰될수있다. Labatalol은천식, 만성폐쇄성폐질환 (chronic obstructive pulmonary disease), 또는중증의좌심실부전이있는경우사용해서는안되며, 이러한환자들은안지오텐신전환효서억제제 (angiotensin-converting enzyme inhibitor) 또는칼슘통로차단제 (calcium channel blocker) 를우선적으로사용한다. 베타아드레날린성수용제억제제 (β-adrenergic blockade) 베타차단제사용의이론적근거는중추성교감신경계활동 (central sympathetic nervous activity) 을감소시키는데있다 ( 혈관확장은이약물의다른기전이다 ). 베타차단제는급성기의중추신경계손상환자들 (acute neurologic injury) 에사용하는것에대해논란이있는데이는베타차단제가진정효과 (sedation) 이있다는선입견때문에다. 그러나이러한부작용은매우드물다. Esmolol 은반감기가짧고 ( 수분 ), 정맥내사용이용이하여신생아중환자실 (NICU) 에서매우유용하게쓰일수있다. 24 이약물의효과는빠르게감소하여 (titrated) 약물주입후 15분이내효과가사라진다. Esmolol 은심장에선택적으로작용하여심근수축을억제하고 (negative inotropic effect), 말초혈관을확장시킨다. 초기부하용량 (loading dose) 으로 500 ug/kg 을 1분안에약덩이로주입한다. 유지용량은 50 ug/kg/minute 정도가적당하나고혈압이조절되지않을경우 300 ug/kg/minute 로증량할수있다. 다시한번언급하자면, 베타차단제는만성폐쇄성폐질환환제에서는금기이다. 안지오텐신전환효소억제제 (Angiotensin converting enzyme inhibitor) 혈관주입으로사용할수있는 enalaprilat 은, 안지오텐 S18
Volume Status and Blood Pressure DI Shin 신전환효소억제제로신생아중환자실에서발생하는고혈압성응급증 (hypertensive emergencies) 때점차많이사용하고있는약물이다. 43 이전구약물 (prodrug) 은다른많은혈관확장제에비해다른중요한장점이있다. 안지오텐신전환효소억제제는반사성교감신경계자극이 (reflex sympathetic stimulation) 없다. 이약물의단점은초기효과가나타나는데 15~30분이걸리고, 최고혈장내농도 (peak plasma concentration) 에다다르는데 3~4시간가량소요되어다른혈관내주입이가능한베타차단제보다효과가길게간다는점이다. 안지오텐신전환효소억제제의특징은저혈압정도에대한자기조절작용곡선 (autoregulatory curve) 을재설정할수있어서혈압이낮아지면서발생할수있는전반적인대뇌허혈을줄일수있다는점이다. 43 이러한장점때문에치료에반응이없는고혈압이발생한급성신경계질병을가진환자에게많이사용한다. enalaprilat 의시작용량은 0.625 mg이며, 이후 6시간마다 1.25 mg을반복하여사용할수있다. 그외의약물 (Miscellaneous agent) 최근에도파민 D1 유사수용체길항제 (dopamine D1- like receptor agonist), fenoldopam이급성기고혈압치료에사용되고있다. 이약물은빠른작용시작 (rapid onset) 과짧은작용기간, 관도혈류현상 (coronary artery steal) 이없는점, 과도하게혈압이감소하지않는점 (hypotension overshoot), 쉽게감량할수있다는점 (easy titration), 티오시안산독성 (thiocanate toxicity) 이없는점때문에고혈압위기 (hypertensive crisis) 때 nitroprusside 대신사용할수있다. 시작용량은 0.1 ug/kg/minute 로사용하며, 15분마다 0.05~0.1 ug/kg/minute 씩증량하여최대용량 1.6 ug/kg/minute 까지증량할수있다. 44 다른약물로는 nitriprusside, trimethaphan, phentolamine이있다. 45 Nitroprussude( 시작용량은 0.3 ug/kg/ minute) 는다른약물로도혈압이조절되지않을경우사용하는경우가많다 (last resort). 이약물을 10 ug/kg/ minute 까지증량하게되면티오시안산독성이수시간내에나타날수있고, 이런경우다른약물로치료를대체해야한다. Nitroprruside 는코카인, crack, amphetamine 중독자나두부손상으로내원한환자에서우선적으로사용되었지만, 일반적으로주요한부작용으로인해최근에는사용이줄어들고있다. 부작용의중요성때문에 reserpine, methydopa( 두가지약제모두심각한진정작용이나타날수있다.), hydralazone( 뇌혈류증가 ), diazoxide( 뇌혈류감소 ), nicardipine( 점진적으로혈압이낮아져반사성빈맥 (reflex tachycardia) 유발가능 ) 을 2차약제로고려해야한다. 경피첩포 (transdermal patch) 사용이가능한경우 clonidine 을좀더자주사용할수있지만반작용효과 (rebound effect) 에대해주의를기울여야한다. 대규모의임상실험에서지주막하출혈 (subarachnoid hemorrhage) 가있는다수의환자에서수축기혈압 (systolic blood pressure) 의급격한증가를억제하기위해 clonidine 을사용한경우사용하지않은군보다평균혈압 (average blood pressure) 이더높은것으로나타났다. 4 그러나 clonidine 은아편류 (opiate) 나금주 (alcohol withdrawal) 과관련하여고혈압이발생하는경우중요한역할을한다. 결론 최근수년간중추신경계질환환자에서수액과혈압의조절의중요성이널리알려지면서치료의개념에있어서도많은변화를가져왔다. 이를통해초기중추신경계손상을최소화한다면환자의예후에도긍정적인영향을미칠것이라확신한다. 앞서언급된내용을정리하면다음과같은결론을내릴수있다. 1) 급성중추신경계질환 (acute central nernous system disorder) 을가진환자에서최소량의수분섭취는 200 ml/ hr로한다. 불감수분손실 (insensible loss) 를고려하여약 1,000 ml의양성수분균형 (positive fluid balance) 을유지한다. 2) 저혈량성환자 (hypovolemic patients) 에서수분부족량은 (water deficit) 0.6 체중 ( 혈장내염분 (plasma natrium)/140 )-1리터 (L) 이다. 3) 3% 고장성식염수 (hypertonic saline) 알부민보다효과가좋으며, 가격도저렴하다. 적당한수분보충을위해 3% 염화나트륨 (sodium chloride) 을 4 ml/kg의용량으로 3분이상에걸쳐주입하거나 5% 알부민 500 ml를약덩이로주입하는방법이있다. 4) 급성기중추신경계질환이후발생하는고혈압에대한치료는정립되어있지않다. 치료를위한혈압의확정지점 (cutoff point) 은평균동맥혈압 (mean arterial pressure) 130 mmhg 이상이거나고혈압이없는환자에서는대뇌확산혈압 (cerebral perfusion presure) 이 85 mmhg정도가적당하다. 치료는극도로혈압이상승하는환자또는뇌부종 (brain edema) 이진행하는경우또는울혈성심부전이의심되는경우시행한다. 5) 급성신경계질환이있는환자에서의고혈압치료는 S19
J Neurocrit Care 2008;1 Suppl 1:S14-S20 esmolol, labetalol, 그리고 enalprilat 를선호한다. REFERENCES 1. Wijdicks EFM, Vermeulen M, Hijdra A, et al. Hyponatremia and cerebral infarction in patients with ruptured intracranial aneurysms: Is fluid restriction harmful? Ann Neurol 1985;17:137-40. 2. Fisher M(ed). Stroke therapy. Boston: Butterworth-Heinemann 1995. 3. Hachinski V. Hypertension in acute ischemic strokes. Arch Neurol 1985;42:1002. 4. Wijdicks EFM, Vermeulen M, Murray GD, et al. The effects of treating hypertension following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Clin Neurol Neurosurg 1990;92:111-7. 5. Yatsu FM, Zivin J. Hypertension in acute ischemic strokes. Not to treat. Arch Neurol 1985;42:999-1000. 6. Wilkins MR, Redondo J, Brown LA. The natriuretic peptide family. Lancet 1997;349:1307-10. 7. Kagansky N, Levy S, Konbler H. The role of hyperglycemia in acute stroke. Arch Neurol 2001;58:1209-12. 8. Parsons MW, Barber PA, Desmond PM, et al. 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