원 저 J Korean Sleep Soc / Volume 1 / December, 2004 폐쇄성수면무호흡증후군에서구개수구개인두성형술의효과 공혜원김현아한진규 * 윤창호 인하대학교의과대학신경과학교실, 고려대학교안암병원신경과* The Efficacy of Uvulopalatopharyngoplasty in Obstructive Sleep Apnea Syndrome Hea-Won Kong, M.D., Hyun-Ah Kim, M.D., Jinkyu Han, M.D.*, Chang-Ho Yun, M.D. Department of Neurology, College of Medicine, Inha University, Incheon; Department of Neurology, Korea University Anam Hospital*, Seoul, Korea Background : Uvulopalatopharyngoplasty(UPPP) is a widely used as a first-line therapy for the treatment of obstructive sleep apnea syndrome(osas). However, UPPP is only effective in less than 50% of patients with OSAS. We analyzed the efficacy of UPPP in OSAS using subjective criteria. Methods : We included 19 consecutive patients with OSAS who underwent UPPP. Postoperative status was surveyed by telephone contact. Surgical failure was defined on the basis of subjective symptoms related with OSAS, such as snoring, observed apnea, unrefreshed sleep, and excessive daytime sleepiness. Results : Surgical failure was observed in 14(73.68%) patients, even though postoperative BMI was significantly lower than preoperative BMI(p<0.05). Conclusions : UPPP was not effective for treating OSAS, at least in the respect of subjective symptoms. Key Words : Obstructive sleep apnea syndrome(osas), Uvulopalatopharyngoplasty(UPPP), Surgical failure. 폐쇄성수면무호흡증후군 (obstructive sleep apnea synd rome) 은과도한주간졸음증은물론심혈관및뇌혈관질환과같은합병증을유발하므로조기진단및적극적치료가반드시필요한질환이다. 1-3 폐쇄성수면무호흡증후군의정도에따라금주등기본적인행동습관의교정이외에지속적기도양압술, 치과적보조기구, 수술적방법등을통해적절히치료해야하는데, 4-5 국내의경우치료법으로 코골이수술 로알려진구개수구개인두성형술(uvulopalatopharyng- oplasty, UPPP) 만을선호하는경향이있다. 이수술방법 * Address of correspondence Chang-Ho Yun, M.D. Department of Neurology, College of Medicine, Inha University 7-206, Sinheung-dong 3-ga, Jung-gu, Incheon, 400-711 Korea Tel: +82-32-890-3418, 3860, Fax: +82-32-890-3864 E-mail: ych333@inha.ac.kr 은maxillomandibular osteotomy 등과같은다른상기도교정술에비해덜침습적이고대체적으로잘순응할수있으나폐쇄성수면무호흡증이완벽하게치료되는경우는드물어수술후약 50% 내외의환자에게서치료효과가있는것으로알려져있다. 6-7 따라서, 후구개부위에국한된폐쇄가있는경우나경증의폐쇄성수면무호흡증과같이제한된예에서신중하게시행되어야한다. 그럼에도불구하고대다수의폐쇄성수면무호흡증후군환자에게다른치료방법보다우선되어첫치료로시행되고있는것이현실이다. 이에저자들은첫치료법으로구개수구개인두성형술을시행한일련의폐쇄성수면무호흡증후군환자들을대상으로하여수술후지속되는주관적인증상유무를분석함으로써구개수구개인두성형술의효과를평가하고자하였다. 32 수면
폐쇄성수면무호흡증후군에서구개수구개인두성형술의효과 으로분류하였다. 8 1. 대상 본연구는 2003년 3월부터 2004년 3월까지수도권지역 I 대학병원이비인후과에서구개수구개인두성형술을시행한일련의환자30 명을대상으로하였다. 이중수술전야간수면다원검사를시행하지않은 7 명은제외하였고, 나머지 23명은수면다원검사결과무호흡- 저호흡지수(apnea- hypopnea index) 가 5 이상이었고, 주간졸음증, 수면중무호흡증의관찰또는기도폐쇄의자각등의증상이존재하여폐쇄성수면무호흡증후군으로진단받았다. 이들모두는진단후지속적기도양압술 (continuous positive airway pressure therapy) 에대한설명을들었으나이의적용을거절하고일차적치료방법으로구개수구개인두성형술을선택하였다. 이들 23명중수술후연락이끊긴 4명의환자를제외한 19명을대상으로본연구를시행하였다. 2. 조사방법및내용 1) 수면다원검사의시행 수면다원검사장비인 Alice-4(Respironics Georgia, USA) 를이용하여서 I 대학병원수면검사실에서시행하였다. 뇌파(C3-A2, C4-A1, O1-A2, O2-A1), 안전도(left outer can thus-a1, right outer canthus-a2), 턱근전도를통해수면의단계와각성을판정하였다. 호흡량은열전대(thermistor) 로, 호흡운동은흉곽및복부벨트(strain gauge) 를이용해측정하였으며, 그외산소포화도(finger pulse oximetry) 및체위센서, 심전도(modified V2 lead), 양측전경골근근전도검사를시행하였다. 폐쇄성수면무호흡은호흡운동이유지된상태에서호흡이 10 초이상완전히멈춘경우로정의하였고, 저호흡은열전대로측정된호흡량진폭이 50% 이상감소를보이거나, 10 초이상명확한호흡량감소와동반하여뇌파상각성이있거나산소포화도가 4% 이상감소되는경우로정의하였다. 8 수면 1시간당발생하는무호흡과저호흡횟수의합의평균인무호흡- 저호흡지수(apnea-hypopnea index, AHI) 가 5 이상인경우폐쇄성수면무호흡증이있다고정의하였다. 8 수면다원검사상폐쇄성수면무호흡증이확인되고임상적으로주간졸림증, 관찰된무호흡또는기도폐쇄의자각등이존재하는경우폐쇄성수면무호흡증후군으로정의하였다. 8 폐쇄성수면무호흡증의정도는무호흡 -저호흡지수가 5~15 일때를경증,15~30 일때를중등도,30이넘는경우를중증 2) 구개수구개인두성형술 (Uvulopalatopharyngoplasty, UPPP) 구개수구개인두성형술의시행은한명의이비인후과의사에의해시행되었다. 수술방법은 Fujita법을기본으로하였다. 먼저양쪽편도를제거하고뒤쪽편도기둥을목젖에서부터편도오목상극까지수직으로절개후회전하여앞쪽편도기둥에맞추며, 동시에목젖과후연구개를편도오목상극부위에서가로절단한뒤, 뒤쪽편도기둥이편도오목의중앙부위에맞도록하여봉합하는것이일반적이방법이다. 9 3) 수면설문을이용한수술효과의판정 구개수구개인두성형술시행후 8개월에서 20개월정도의추적기간이경과된시점인 2004년 11 월에, 폐쇄성수면무호흡증후군과관련된 7항목으로구성된수면설문지를이용하여 1인의의사가전화설문을시행하였다. 설문지의내용은 Table 1 에있는바와같다. 폐쇄성수면무호흡증후군증상에관련된질문을시행함으로써현재증상의존재여부를조사하였다. 수술실패(surgical failure) 는수술후코골이또는관찰되는무호흡이있으면서아침에잠에서깨어상쾌하지않거나주간졸음증을호소하는경우로정의하였다. 이는설문문항 1번또는 2 번에대해 예라고대답하면서, 3번또는 4 번문항에 예라고대답한 경우에해당된다. 전화설문당시환자가알고있는마지막측정체중(kg) 을조사하여야간수면다원검사당시측정한신장(m) 의제곱으로나누어서설문당시체질량지수값을계산하였다. 이를수술전야간수면다원검사시체질량지수와비교하였다. 3. 통계분석 폐쇄성수면무호흡증후군에서구개수구개인두성형술의효과를구하고자수술실패환자의분율(proportion) 을백분율로계산하였다. 폐쇄성수면무호흡의중증도의차이에따른수술성적과의상호관계는카이제곱검정 (chi-squared test) 을이용하여검정하였다. 구개수구개인두성형술시행전후의체중과체질량지수를 SPSS 프로그램(ver 11.5, USA) 을이용하여윌콕슨부호순위검정 (Wilcoxon signed rank test) 으로비교하였다. Vol.1, No. 2 / December, 2004 33
공혜원 김현아 한진규 윤창호 - Table 1. Sleep questionnaire. 1.? 2.? 3.? 4.? 5.? 6.? 7.? 1. 대상자의일반적특성 환자의평균연령은 37.9 세(22 ~54 세) 였고, 19명전원남자였다. 폐쇄성수면무호흡증의정도에따라경증이 7명 (37%), 중등증이 2 명(10%), 중증이 10 명(53%) 이었고이들의무호흡- 저호흡지수의평균값은각각 10.2± 4.53, 25.4± 4.74, 52.1± 13.65 였다. 수면다원검사당일측정한체중의평균과체질량지수의평균값은각각79± 8.91kg, 26.26± 2.90kg/m 2 였다. 2. 수면설문결과및수술의평가 수면설문지의 7개의문항가운데서코골이잔재여부를묻는질문(1 번문항) 에서 18 명(94.7%) 이 예라고 답하여코골이의경우그심한정도의감소여부는알수없었으나수술후거의치료되지않고지속되었다. 그외의자고일어난다음날개운하지않고(3 번문항) 야간수면도중소변때문에깨는증상(6 번문항) 이각각 11 명(57.9%) 으로과반수이상의환자에서수술후에도증상이지속되었다. 반면에, 수면중관찰되는무호흡(2 번문항) 과, 자고일어난다음날경험하는두통과어지럼증의증상(5 번문항) 은각각 5 명(26.3 %) 과 4 명(21.1%) 이었다. 수면설문의결과는 Table 2에정리하였다. 수술후잔존하는주관적증상의조합으로정의된수술실패는 15명으로 73.7% 였다. 이중경증폐쇄성수면무호흡환자의 71.4%(5 명), 중등도와중증폐쇄성수면무호흡환자의 83.3%(10 명) 에서수술실패를나타냈으며, 수술전폐쇄성수면무호흡증의중증도에따른수술성적과의상호관계는통계적으로유의한차이가없었다 (chi-squared test, P=0.539). 수면설문과함께조사한모든환자의전화설문당시의체중과체질량지수의평균값은각각77.5± 7.49kg, 25.8± 2.39 kg/m 2 였고구개수구개인두성형술시행전과비교하여통계적으로유의하게감소하였다 (P = 0.027, 0.028). 본연구에서설문기준으로판정한구개수구개인두성형술의성공률이 26.3% 로폐쇄성수면무호흡증후군의일차적치료방법으로구개수구개인두성형술이효과적이지않음을확인할수있었다.1981년미국에서 Fujita에의해처음도입된구개수구개인두성형술은폐쇄성수면무호흡증후군의수술치료법으로널리시행되고있지만, 10 수술성공률이 50% 미만으로높지않다는보고들이있다. 11 일반적으로수술성공은수술후호흡장애지수가수술전에비해 50% 이상감소한경우로정의하였다. 구개수구개인두성형술의성공률이높지않은데는여러가지요인이작용하는데, 먼저폐쇄성수면무호흡증의폐쇄부위가상기도내여러부위에존재하여구개수구개인두성형술로서연구개일부, 목젖, 편도등을제거하여후구개의(retropalatal) 공간을넓혀줄수는있으나, retrolingual을포함한다른부위의폐쇄는그대로남아있기때문이다. 7,9,12 그외에각개인의체질량지수가높거나비만인경우와폐쇄성수면무호흡증의정도가심한경우에수술의성공률에역상관관계의영향을줄수있다고하였다. 11,12 본연구에서는경증과중증의폐쇄성수면무호흡환자의수술실패율이각각71.4%, 83% 로큰차이를보이지않아서수술효과에대한폐쇄성수면무호흡의중증도의영향은통계적으로유의하지않았는데이는적은연구대 34 수면
폐쇄성수면무호흡증후군에서구개수구개인두성형술의효과 Table 2. Individual characteristics and results of questionnaire of 19 patients entered into the study. Pt Age BMI BMI Questionnaire Surgical AHI (year) (pre) (post) 1 2 3 4 5 6 7 failure 1 41 24.2 24.2 31.1 1 0 1 0 0 0 0 1 2 44 25.6 25.6 34.9 1 1 0 0 0 1 0 0 3 51 33.4 31.1 63.2 1 1 0 0 0 1 1 1 4 31 28.1 28.1 14.0 1 1 1 1 1 1 0 1 5 38 26.8 25.9 44.4 1 0 0 1 0 1 0 1 6 44 25.5 25.5 44.3 1 0 1 0 0 0 0 1 7 45 25.1 25.1 14.4 1 1 1 1 0 1 0 1 8 45 28.7 28.7 56.5 1 0 0 1 1 1 1 1 9 45 29.7 26.4 22.0 1 0 1 0 0 1 0 1 10 35 26.7 26.4 5.2 1 0 1 0 0 0 1 1 11 34 20.4 20.4 5.8 1 0 1 1 1 1 0 1 12 29 25.1 24.1 70.2 1 0 1 1 0 0 1 1 13 48 24.4 24.4 5.4 0 0 1 0 0 0 1 0 14 32 22.7 22.7 46.9 1 1 0 1 0 0 1 1 15 31 27.8 27.8 64.3 1 0 0 1 0 0 1 1 16 22 23.8 23.8 14.8 1 0 0 0 0 1 1 0 17 24 29.4 28.0 28.7 1 0 0 0 0 1 1 0 18 54 26.2 26.2 11.7 1 0 1 1 1 0 0 1 19 27 25.3 25.4 65.3 1 0 1 0 0 1 0 1 Pt, patient; BMI, body mass index; AHI, apnea-hypopnea index; 1, yes; 0, no. 상수에기인한것으로생각된다. 국내에서폐쇄성수면무호흡증의수술적치료, 특히구개수구개인두성형술에대한선호도가폐쇄성수면무호흡증의일차적인치료로서그효과가입증된지속적기도양압술등을 5,13-18 포함하는어떤치료법보다높고, 실제적으로 코골이수술로서많이 시행되고있다. 본연구에서도구개수구개인두성형술을시행하기전에상기도폐쇄부위를파악하기위한검사가이루어지지않았고, 야간수면다원검사에따른폐쇄성수면무호흡증의심한정도를고려하지않은상태에서, 환자와진료의의선호도에따라무작위로수술이시행되었으므로외국의수술성공률에비하여본연구의수술성공률이낮게나타난것으로생각된다. 또한, 폐쇄성수면무호흡증의경우체중감량만으로도코골이와수면무호흡증이호전될수있다고알려져있다. 4,19 본연구에서구개수구개인두성형술시행후체중과체질량지수가수술전에비해통계적으로유의하게감소하였음에도불구하고, 수술성공률이낮은점을감안하면, 실제수술성공률은더낮다고판단된다. 구개수구개인두성형술후환자의만족도에영향을주는가장중요한요인이폐쇄성수면무호흡증의지속여부가아니라코골이의잔재여부라는연구결과가있었는데, 20 본연구에 서는수술후코골이가거의모든환자 (94.7%) 에서지속되었으므로수술에대한만족도가매우낮을것으로생각된다. 구개수구개인두성형술의낮은성공률을개선하기위해서는수면다원검사를통해폐쇄성수면무호흡증의정도및유무를정확히평가하고, 수술전상기도폐쇄부위를정확히확인하여, 무호흡증의정도가상대적으로덜하고기도폐쇄부위가구개후측기도(retropalatal level) 에국한된경우선택적으로수술을시행하여야한다. 10,21 이경우에도수술성공률이약 70% 정도인것으로알려져있으므로, 수술후 4개월에서 6개월사이에수면다원검사를시행하여반드시치료효과를확인하여야하며, 효과가없는경우다른치료법의적용을고려하여야한다. 22 본연구는수술효과를주관적증상유무만을근거로평가함으로써명확한결과분석에한계가있고, 대상환자가모두남자라는면에서이결과를여성에게적용할수없다는단점이있으며, 대상환자수가적다는문제가있다. 앞으로적절한시기에추적수면다원검사를시행하여수술전과비교함으로써수술의효과를좀더객관적으로판단할수있을것이다. 22 결론적으로, 본연구결과상확인된구개수구개인두성형술의낮은성공률을고려할때, 폐쇄성수면무호흡증후군의 Vol.1, No. 2 / December, 2004 35
공혜원 김현아 한진규 윤창호 - 치료법으로서구개수인두구개성형술을환자나의사의선호도에따라선택하는것은절대로바람직하지않다고생각되며, 정도가심하지않은폐쇄성수면무호흡증후군환자중폐쇄부위가연구개후방에국한된경우에한하여선택적으로신중히시행되어야할것이다. 또한수술후반드시추적수면다원검사를시행하여치료효과를객관적으로확인해야할것이다. REFERENCES 1. Young T, Skatrud J, Peppard PE. Risk factors for obstructive sleep apnea in adults. JAMA 2004;291:2013-2016. 2. Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1217-1239. 3. Shamsuzzaman AS, Gersh BJ, Somers VK. Obstructive sleep apnea: implications for cardiac and vascular disease. JAMA 2003;290:1906-1914. 4. Laitinen LA, Anttalainen U, Pietinalho A, Hamalainen P, Koskela K, et al. Sleep apnoea: Finnish National guidelines for prevention and treatment 2002-2012. Repir Med 2003;97:337-365. 5. Flemons WW. Obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2002;347: 498-504. 6. Boot H, Van Wegen R, Poublon RML, Bogaard JM, Schmitz PIM, Van Der Meche F. Long term results of uvulopalatopharyngoplasty for obstructive sleep apnea syndrome. Laryngoscope 2000;110:469-475. 7. Senior BA, Rosenthal L, Lumley A, Gerhardstein R, Day R. Efficacy of uvulopalatopharyngoplasty in unselected patients with mild obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:179-182. 8. American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep 1999;22: 667-689. 9. Sher AE. Upper airway surgery for obstructive sleep apnea. Sleep Med 2002;6:195-212. 10. Fujita S, Conway W, Zorick F, Roth T. Surgical correction of anatomic abnormalities in obstructive sleep apnea syndrome: uvulopalatopharyngoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg 1981;89:923-934. 11. Sher AE, Schechtman KB, Piccirillo JF. The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 1996;19:156-177. 12. Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Obstructive sleep apnea syndrome: a review of 306 consecutively treated surgical patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;108:117-125. 13. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981;1:862-865. 14. Farre R, Hernandez L, Montserrat JM, Rotger M, Ballester E, Navajas D. Sham continuous positive airway pressure for placebocontrolled studies in sleep apnoea. Lancet 1999;353:1154. 15. Engleman HM, Kingshott RN, Wraith PK, Mackay TW, Deary IJ, Douglas NJ. Randomized placebo-controlled crossover trial of continuous positive airway pressure for mild sleep apnea/hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:461-467. 16. Jenkinson C, Davies RJ, Mullins R, Stradling JR. Comparison of therapeutic and subtherapeutic nasal continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea: a randomized prospective parallel trial. Lancet 1999;353:2100-2105. 17. Polo O, Berthon-Jones M, Douglas NJ, Sullivan CE. Management of obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Lancet 1994;344: 656-660. 18. MaArdle N, Devereux G, Heidarnejad H, Engleman HM, Mackay TW, Douglas NJ. Long-term use of CPAP therapy for sleep apnea/ hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1108-1114. 19. Browman CP, Sampson MG, Yolles SF. Ostructive sleep apnea and body weight. chest 1984;85:435-436. 20. Grontved AM, Karup P. Complaints and satisfaction after uvulopalatopharyngoplasty. Acta Otolaryngol 2000;543:190-192. 21. Janson C, Gislason T, Bengtsson H, Eriksson G, Lindberg E, Lindholm CE et al. Long-term follow-up of patients with obstructive sleep apnea treated with uvulopalatopharyngoplasty. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:257-262. 22. Larsson LH, Carlsson-Nordlander B, Svanborg E. Four-year followup after uvulopalatopharyngoplasty in 50 unselected patients with obstructive sleep apnea syndrome. Laryngoscope 1994;104:1362-1368. 36 수면