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1 종 설 J Kor Sleep Soc / Volume 4 / June, 2007 수면무호흡증환자에서 김시환 이재서 서울대학교의과대학이비인후과학교실 Clinical Outcome of Uvulopalatopharyngoplasty in the Treatment of Patients with Obstructive Sleep Apnea Si Whan Kim, M.D., Chae-Seo Rhee, M.D. Department of Otorhinolaryngology, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) remains the most commonly performed surgical procedure as treatment of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome (OSAHS). Although curative for many patients, the procedure has an extremely high over-all failure rate, causing many questions on its validity. A meta-analysis revealed a success rate of UPPP as low as 40%. The reason for this low success rate might be due to the variable obstruction sites of the upper airway, causing OSAHS. Furthermore, the results of UPPP has been reported to decrease with time. Difficult localization of the upper airway obstruction sites accounts for the low success rate of UPPP. Proper selection of UPPP candidates based on Friedman Staging System, recently introduced, has reported an improved success rate as high as 80%. Furthermore, the concept of multilevel surgery for tongue base and nasal cavity in addition to UPPP enables better surgical outcomes. In conclusion, with its advantages of easy applicability and less invasiveness, better surgical outcome of UPPP might be anticipated with multilevel surgery including the tongue base and the nasal cavity in selected patients. Key Words : Airway obstruction, Cephalometry, Obstructive sleep apnea, Snoring 서 론 구개수구개인두성형술 (uvulopalatopharyngoplasty, UPPP) 은 1952 년에 Ikematsu 가처음제안하고, 1 Fujita 등이폐쇄성수면무호흡증 (obstructive sleep apena syndrome, OSA) 의치료로사용한이래, 2 수술방법이비교적쉽기때문에가장널리사용되어온 OSA 의수술적치료법이다. 1980년대에보고된우수한치료성적이 UPPP가널리사용되게된이유였으나, 데이터가축적되면서 UPPP의성공률이시간이경과하면서감소됨이밝혀졌다. 결국, UPPP의장기간의치료성적 (treatment outcome after long-term * Address of correspondence Chae-Seo Rhee, M.D. Department of Otorhinolaryngology, Seoul National University Hospital, 28 Yeongeon-dong, Jongno-gu, Seoul , Korea Tel: Fax: csrhee@snu.ac.kr follow-up) 은신통치않으며, 설근부(tongue base) 나측인두부위의폐색에는효과가없는것으로알려져있다. 이러한발견은OSA의수술적치료에서시술전에수면중폐쇄부위를확인하는방법을다각적으로연구하게되었다. 또한, 구개부위뿐만아니라, 설근부에대한수술을포함한단계적인수술치료를하는최근경향의이론적배경이되었다. Surgical technique of UPPP Fujita 이후시술자마다수술방식이조금씩변형되기는하였으나,UPPP는구개편도를제거하고구개수와연구개일부를절제한후, 전후편도궁과연구개절제면을봉합하여구인두의기도를확장시키는수술방식이다. 2 UPPP의일반적인적응증은무호흡지수 20 이상, 산소 Vol.4, No.1 / June,

UPPP의 목적은 첫째, 구인두 폐쇄의 원인이 되는 편도 의 제거와 함께, 후인두궁(posterior pharyngeal pillars) 을 최대한 외측으로 재교정하여 구인두의 수평적 공간을 최대화하고(pharyngoplasty) 둘째, 연구개의 정중앙 구조 물을 보존하면서 구개 외측의 조직을 제거하여 구개-비인 Other oropharyngeal

2 김시환 이재서 포화도 80% 이하, 심한 주간기면증, 사회 및 가정생활에 다. 수술의 기본 개념은 동일하지만, 구인두를 보다 효과적 문제가 되는 심한 코골이, 수면 중 부정맥 발생의 5가지 경 으로 넓힐 수 있는 방법들을 고안한 것이다. Fujita의 방법 우 중 2가지 이상이 존재하는 중등도 이상의 수면무호흡증 과 치료 성공률의 차이를 비교한 보고는 없으나, 효과는 모 이다. 여기에 더불어 CPAP에 적응하지 못하고, 구인두부 두 비슷한 정도로 보고되고 있고, 현재도 각 센터 그리고 위의 해부학적 폐쇄가 관찰될 때 시행할 수 있다. 수술자 사이에 수술방식 차이가 조금씩 있다. UPPP의 목적은 첫째, 구인두 폐쇄의 원인이 되는 편도 의 제거와 함께, 후인두궁(posterior pharyngeal pillars) 을 최대한 외측으로 재교정하여 구인두의 수평적 공간을 최대화하고(pharyngoplasty) 둘째, 연구개의 정중앙 구조 물을 보존하면서 구개 외측의 조직을 제거하여 구개-비인 Other oropharyngeal Surgeries 1. Laser Assisted Uvulopalatoplasty(LAUP) 두 근육(palatal-nasopharyngeal musculature)의 조이 1990년 Kamami가 코골이 환자를 대상으로, CO2 레이 는 작용(sphincteric action)을 제한하고 비인두의 공간을 저를 이용하여 구개수와 연구개의 일부를 절제하는 시술인 유지시키며(palatoplasty), 셋째, 늘어진 구개수를 부분적 LAUP를 처음으로 소개하였고,6 Coleman에 의해 미국에 으로 절제하여 구인두의 공간을 더욱 확장하는데 있다 전해졌다. 간단하게 시술할 수 있으면서, 좋은 치료 성적을 (uvuloplasty). 보이고, 레이저가 보급되면서, 1990년대 미국에서 코골이 수술 방법을 살펴보면, 양측 편도선을 제거한 후, tagging 환자의 일차적인 수술방법(procedure of choice)으로 자리 suture를 이용하여 구개수를 상방으로 견인하여 수술 시야 를 넓힌다. 그런 후, 구개수 기저부에서 시작하여 곡선모양 (curvilinear)으로 양측 설근부까지 구개점막에 절개를 가 한다. 편도궁 사이의 점막과 점막하 조직을 제거한 후, 후 편도궁 경계의 쳐진(redundant) 점막을 제거하고, 구개인 두근을 앞 그리고 외측으로 당겨 구개설근에 봉합하여 편 도와를 닫는다. 마지막으로 구개수 기저부에 V 모양의 절 개를 한 후 제거하고, 비강쪽 점막을 앞으로 돌려 구강쪽 2 점막에 봉합을 한다(Figure 1). Fujita 이후, Fairbanks(Figure 2),3 Moran(Figure 3)4 그리고 Koopmann 등5이 변형된 UPPP 시술법을 소개하였 Figure 2. Modificationof UPPP by Fairbanks. (Adopted from Fairbanks DN. Uvulopalatopharyngoplasty: Variations. In: Fairbanks DNea, ed. Snoring and Obstructive Sleep Apnea. New York: Raven Press, 1987: ) Figure 1. Technique of UPPP by Fujita. (Adopted from Fujita S, Conway W, Zorick F, Roth T. Surgical correction of anatomic azbnormalities in obstructive sleep apnea syndrome: uvulopalatopharyngoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg 1981;89: ) 2 수면 Figure 3. Modification of UPPP by Moran. (Adopted from Moran WB. Uvulopalatopharyngoplasty: Variations. In: Fairbanks DNea, ed. Snoring and Obstructive Sleep Apnea. New York: Raven Press, 1987: )

3 수면무호흡증에서의 를잡았다. 이후단순코골이환자에서만시행되던 LAUP 는그적용범위가호흡장애지수 20 이하인경도의무호흡환자에게로확대되었다. 그러나그이후 LAUP의장기적효과에대해의문이많이제기되었다.Ryan등은 LAUP가 24% 의저조한치료성공율을보이며, 30% 에서는오히려무호흡이악화된다고하였다. 7 심지어, Lauretano 등은 LAUP가 OSA의치료에도움을주지않는다고결론지었다. 8 또한 LAUP로무호흡증의경고음격인코골이가제거되어무호흡증의진단과치료를지연시킬수있다고하였다. 이처럼 LAUP 수술후시간이경과하면서코골이및무호흡증의개선에실패하는이유는아마도레이저에의한열손상(thermal damage) 을받은구개연조직이중앙으로수축하여, 결과적으로인후의단면적이좁아지고, 연조직이굳어져흡기시필요한조직의확장성을감소시키기때문일것으로생각된다. 9 이러한이유들로 2001년미국수면의학협회(American Academy of Sleep Medicine) 의가이드라인에서는 OSA의치료에있어 LAUP을권장하지않는다 Radiofrequency volumetric tissue reduction of palate TCRF(Temperature controlled-radiofrequency) volumetric tissue reduction(somnoplasty R ) 은 electrode tip을통해 RF energy(465 khz) 를조직으로전달하면발생하는전국주위의마찰열(70-85 ) 을이용하는것이다. 조직내 에서발생된열은순차적으로연구개에응고괴사를일으키고치유과정을거쳐섬유화를초래해연구개조직을수축 Figure 4. Channeling sites of TCRF. 시키고조직의부피자체가감소하게된다.TCRF는다른술식에비해비교적비침습적이며, 외래에서부분마취하에간단히실시할수있는장점이있다. 그러나한번의시술보다는 6-8 주간격으로반복적인시술(2-3 회) 이만족할만한치료효과를위해필요한경우가많다. 술자마다조금씩차이는있으나기본적인방법은주표적이되는근육에 (uvula muscle, levator veli palatini muscle, palatoglossus muscle) 그림과같이구개에적게는 3곳에서많게는 5곳까지 channeling 을하며, 합하여 J 의에너지를전달한다. 결과적으로이들근육의근섬유가짧아지고경직되는효과를가져온다 (Figure 4). 본시술은단순코골이환자를일차적대상으로한다. 코골이에대한치료효과는 75% 정도이며시술횟수와추적관찰기간에따라치료율에차이를보였다. 11 Powell과 Sher 등은단순코골이환자, 상기도저항증후군환자, 그리고경증의 OSA 환자( 호흡장애지수<15) 에서본시술을시행한결과, 코골이, 호흡노력과주간졸음(daytime sleepiness) 의감소를가져온다고보고하였으나 OSA환자에서는의미있는호흡장애지수의감소를증명하지못하였다. 12,13 최근 Blumen 등은 29명의 OSA 환자를대상으로한연구에서( 호흡장애지수 10-30, 신체비만지수<30, 연구개부에국한된폐쇄) 수술후 4개월에호흡장애지수가 10이하로감소하는치료율이 65.5% 였음을보고하였다. 14 Treatment outcomes of UPPP UPPP 의성공률은시술자에따라매우다양한데, 이는수술후장기간이경과한후시행한수면다원검사결과가노화나체중변화등의여러원인에의해영향을받을수있으며, 성공의기준이다양하기때문이다(Table 1). 또한, 각보고들간에환자군의수(size), 신체비만지수(body mass index, BMI), 수면무호흡의중증도그리고수술방법이다른것도원인이될수있다. UPPP 후의수면다원검사에서무호흡지수(apnea index, AI) 가수술전에비해 50% 이상감소하거나, 최저동맥혈산소포화도가 85% 이상이거나, 수술전최저동맥혈산소포화도가수술후50% 이상상승한경우를성공의기준으로하여 45% 내지 66% 의 UPPP 성공률이보고된바있다 국내에서는 UPPP 후수면다원검사를시행하여무호흡장애지수와호흡장애지수등을장기간추적관찰한보고는 Vol.4, No.1 / June,

4 김시환 이재서 Table 1. Long term results after UPPP Ref. yr n F/u period Response rate Short (mo) Long (yr) Short (%) Long (%) Larsson 94 50/49/ ODI<20 & ODI-red.>50% Lu 95 15/ RDI-red.>50% Perello-Scerdel 95 57/ or 10 NA 73.7 AI-red.>50% Perello-Scerdel 95 57/ or 10 NA 52.6 AHI<10 Janson 97 25/ Criteria AHI<10 & AHI-red.>50% Hultrantz 99 18/ NA 69.2 AI<5 & AI-red.>50% Boot 00 58/ ODI-red.>50% NA; non-available, AHI; apnea/hypopnea index, AI; apnea index, ODI; oxygen desaturation index, RDI; respiratory disturbance index, red.; reduction 드물고, 대상환자군도작은실정이다. 객관적지수의변화없이도환자들이주관적인증상의호전과만족감을보이는 19 경우가있어, 수술후수면다원검사는필수적이다. Min 등 이코골이및주간기면의증상을 4 단계로분류하여, UPPP 후 6개월이지난환자에서각각 83%, 71% 에서호전되었다고보고하였으나, 수술후 8주에시행한수면다원검사결과에서무호흡지수가수술전수준의 60% 이하로감소하거나, 최저동맥혈산소포화도가수술전 85% 이하에서 85% 이상으로호전된경우는 47% 로코골이및주간기면의호전률보다낮았다.Hong등 20 은 UPPP 후 15개월이상추적관찰한환자들에서코골이, 무호흡, 그리고주간기면이각각 62.5%, 81.25%, 그리고 56.25% 에서호전되었다고하였다. 같은보고에서평균무호흡지수와호흡장애지수는각각 24.76±9.25 /hr, 27.30±28.99 /hr에서수술후에 6.02±10.29 /hr, 8.98±11.87 /hr로유의하게호전되었으며, 수술전에비해 50% 이상감소한경우는 68.75% (11/16 명) 였다. 그러나, 다른치료법의성공률도비슷하게보고되고있는데, 중등도이상의 OSA 환자에서금연, 금주, 그리고체중감소등의보존적치료만시행하여도수술후 1년의수면검사결과는 UPPP와차이를보이지않았다는보고가있으며, 21 구강내장치(oral appliance) 가착용 6개월에는 UPPP 와비슷한수면검사결과를보이고, 1년후에는 UPPP보다호흡장애지수 (apnea/hypopnea index, AHI) 를유의하게호전시켰다는보고도있다. 22 Lateral pharyngoplasty 는수술후 6 개월에인두의기도단면적(cross-sectional area of pharyngeal airway) 의변화없이, UPPP보다호흡장애지수를유의하게호전시켰으나, Epworth sleepiness scale 은차이가없었다. 23 UPPP 는일반적으로수술후장기간이경과하면, 수술 성공률이악화되는것으로알려져있다.Boot등은 UPPP 를시행한환자를장기간(median: 34 개월) 추적관찰하고, 수술후 6 개월에비해코골이와주간졸음(daytime sleepiness) 이악화되고, 주간졸음은술전의상태로까지악화된다고하였다. 24 수술후평균46개월간추적관찰한 Larsson 등의보고에따르면,6개월째의수술성공률은 60%(30/50 명) 이나, 21개월에는 38.8%(19/49 명) 만이호흡장애지수의호전을보인다고하였다. 25 호전이되지않은환자들은신체비만지수가평균 2.2±1.5 kg/m 2 증가하여, 호전된환자군이평균 0.5±0.7 kg/m 2 증가한것에비해유의한차이를보였다.UPPP후환자가앙와위보다측와위로수면을취할때호흡장애지수가개선된다는보고도있다. 26 Predictors for results of UPPP UPPP의수술성공률이비교적낮은이유는환자의체중, 음주, 흡연, 성별, 나이, 그리고수면습관등의많은요인들이폐쇄성수면무호흡증에기여하고, 특히, 기도폐색의부위가구인두외에하인두나비강등으로다양하기때문이다. 27,28 UPPP 는구인두( 구개) 의해부학적구조를변화시키므로, 구개부위의폐색이있는환자가 UPPP로가장큰도움을받을것으로기대되어왔다. 기도폐색부위를구개부위(Type I) 와구개부위와설근부위(Type II) 혹은설근부위(Type III) 로구분하여, UPPP의결과를분석한보고에따르면(Table 2), 구개부위의폐색이있는경우가그렇지않은경우에비해무호흡지수, 호흡장애지수, 그리고최저산소포화도가 UPPP후유의하게호전되는것을알수있었다. 29 같은보고에서, 구개부위의폐쇄인경우의무호 4 수면

5 수면무호흡증에서의 Table 2. Response rate correlated with location of airway obstruction sites Variables Response rates (%) Type I (111) Type II (57) Type III (177) P value 50% decrease in AI 65/78 (83.3) 4/21 (19.0) 60/97 (61.9) < % decrease in RDI 47/70 (67.1) 9/38 (23.7) 56/97 (57.7) < % decrease in AI or RDI 83/109 (76.1) 12/57 (21.1) 100/171 (58.5) < % decrease in RDI & Post-op RDI<20 or 50% decrease in AI & Post-op AI<10 57/109 (52.3) 3/57 (5.3) 77/171 (45.0) <.0001 AI; apnea index, RDI; respiratory disturbance index 흡지수는 38.9±26 /hr로그렇지않은경우의 59.9±29 /hr 에비해유의하게낮으나, 호흡장애지수와최저산소포화도는차이가없었다. 무호흡지수와호흡장애지수가수술전에비해 50% 이하로호전된경우를수술의성공으로평가하였을때,TypeI인경우의성공률은각각83.3%,67.1% 로설근부의폐쇄가동반된경우의 19.0%, 23.7% 에비해서현저하게양호하였다. 특히, 수술후호흡장애지수가 20 /hr 이하이고, 수술전에비해50% 이하로호전된경우를기준으로수술성공률을비교한경우에는구개부위의폐색이동반된환자에서 52.3% 로그렇지않은경우의 5.3% 에비해현저히높은것을알수있었다. 한편, 구개부위의폐색을동반한환자군내에서도, 수술이효과적이었던환자들의평균수술전무호흡지수와호흡장애지수가수술에도불구하고효과가없었던환자들에비해유의하게낮아( 무호흡지수: 30.4±18.6 vs. 56.2±25.9, 호흡장애지수: 49.8±19.5 vs. 70.4±27.4), 수술전무호흡지수와호흡장애지수가수술의성공과관련이있는것으로생각되어지기도하였다. 하지만, UPPP의결과예측에있어서수술전무호흡지수, 최저산소포화도, 평균무호흡지수등의역할에대해서는논란이있다.Katsantonis 등은 UPPP가중등도의무호흡을호소하는환자군에서중증의무호흡을호소하는환자군에비해통계적으로유의하지는않지만, 효과적이라고보고한바있다. 26 기도의폐색부위를찾기위해서 cephalometry, 컴퓨터단층촬영(CT), 그리고자기공명영상(MRI) 등이이용되어왔으나, 임상적으로가장유용한방법은굴곡성내시경을이용한 Muller maneuver 로알려졌다. 30 Cephalometry는 OSA 환자에서악안면기형이나하인두폐쇄를알아낼수있는유용한진단방법이다(Figure 5). Gislason 등은 UPPP 의성적과MP-H(mandible plane to hyoid) 혹은PAS (posterior airway space) 사이에상관관계가없다고하였 Figure 5. Several parameters of cephalometry: (S) sella; (N) nasion; (A) subspinale; (B) supramentale; (ANS) anterior nasal spine; (PNS) posterior nasal spine; (P) tip of soft palate; (MP) mandibular plane; (H) hyoid; (PAS) posterior airway space; (Gn) gnathion; (Go) gonion. 으나, 31 Ryan 등은 UPPP에도호전되지않는환자군에서 PAS 가더짧다고하였으며, 18 Riley 등은 PAS가 8 mm 이하이고, MP-H가 20 mm 이상이면 UPPP의성적이좋지않다고하였다. 32 동일한분석을시도한국내의보고에서도비반응군에서 PAS가평균 9.7 mm로호전된경우의 11.9 mm 에비해짧고, MP-H 는더긴결과를보였다(24.9 mm vs mm). 33 Petri 등은 1) MP-H( 설골의저위), 2) 과다수면증(hypersomnia), 3) NSL/OPT( 증가된두개저와경추간의각도), 4) A-PNS( 짧은상악골의전후길이) 의조건이병존하는경우, UPPP의성적이좋지않다고하였다. 34 CT나 MRI는앙와위에서각성혹은수면도중의후구개부(retropalatal area) 나후설근부(retrolingual area) 의기도를직접영상으로확인할수있는장점이있어, 폐 Vol.4, No.1 / June,

6 김시환 이재서 쇄부위의확인에유용할것으로생각되어왔다. 실제로상기도의최소단면적이 1 cm 2 이하고, 경구개보다 20 mm 하방에서최소단면적을보이는부분이 CT에서관찰되는경우에 UPPP 의성공률이좋다는보고가있었다. 35 하지만, MRI 는고가의비용이들고, CT는방사선의피폭량이많고, 연부조직의음영이확실하지않은단점이있어임상에서는적용하기어렵다. Muller maneuver 는상기도의폐쇄부위를찾기위한이학적검사법으로,Sher 등은 75% 이상의단면적감소를보이는 3+ 혹는 4+ 의구개부위의흡기시협착과 50% 이하의단면적감소를보이는 2+ 이하의하인두의협착을동반한환자의 87% 에서무호흡지수가수술전에비해 50% 이하로호전된다고보고한바있다. 36 하지만, 수술전에구개부위의협착만관찰되었던환자에서무호흡이악화된환자도있으므로,cephalometry 와병행하여야한다고하였으며, Ksantonis 등과Petri 등은UPPP의후보자를선별하는데는 Muller maneuver 가도움이되지만, 예후를예측할수는없다고하였다. 34,37 결론적으로 Muller maneuver 는검사자에따라결과가달라질수있고, 환자에따라완전한흡기가불가능한경우도있어정확도와예후를예측할수있느냐에대해서는아직이견이많다고할수있다. 38 한편, 수면다원검사상호흡장애지수가 38 미만이고, MP- H가 20 mm 이상이고, retrognathia를동반하지않은경우에 UPPP 가효과적일수있다는보고도있다. 39 그외에신체비만지수나코골음소리의분석을통해 UPPP의적응증이되는환자들을선별하여수술성공률을높이려는보고가있어왔지만, UPPP의확실한예후지표를 uncontrolled study 에의한보고들을바탕으로찾는것은불가능하다. 40 신체검진에서쉽게관찰할수있는구개의위치 (modified Malampatti grade, MMP) 와편도의크기를이용한연구도계속되어왔는데, 1999년 Friedman 등은회귀분석을통해 Table 3. Friedman staging system for OSA patients MMP Tonsil size Body mass index Stage I 1 3, 4 < , 4 < 40 Stage II 1, 2 1, 2 < 40 3, 4 3, 4 < 40 StageIII 3 0,1,2 <40 4 0,1,2 <40 Any Any > 40 MMP: Friedman palate position [ 호흡장애지수 = MMP 편도의크기 신체비만지수 ] 라는공식을계산하고, 년구개의위치, 편도의크기, 그리고신체비만지수를이용한 OSA 환자분류법을제시하였는데, 자신들의분류에따르면, I기의환자들은 UPPP 를통해약80% 의성공률을보였다고하였다(Table 3). 38 국내에서는본교실에서 CAUP(coblater-assisted uvulopalatoplasty) 혹은 UPPP를시행받고술후 6개월이경과한 89 례의환자들을대상으로한연구에서, 치료성적을 CAUP 와비교하였을때, 코골이와 ESS의호전은 UPPP와 CAUP 가비슷한결과를보였으나, 무호흡의경우는 UPPP 가 94.4% 에서주관적으로호전되어, CAUP의 68.4% 와유의한차이를보였다. 42 Complications of UPPP UPPP의합병증은 4% 내지 30% 로보고되고있으며, 전신마취와편도적출술에동반되는것외에고혈압, 비만그리고기도폐색과관련하여발생한다(Table 4). OSA 환자들은호흡의동력(respiratory drive) 이저하되어있는경 Table 4. Complications of UPPP Airway crisis Difficult intubation Obstruction from pre- or postoperative sedatives, narcotics, relaxants, anti-emetics Obstruction from premature extubation Obstruction from postoperative mucosal swelling/edema at surgical site (airway) Obstructionaggravatedbynasalpackingincombinedprocedures Cardiovascular crisis Hypertensive crisis (salt/fluid overload) Arrhythmias Myocardial infarction Cerebrovascular accident Pulmonary edema (rare) Hemorrhage Velopharyngeal incompetence Nasal regurgitation when swallowing Speech impairment Palatal-naopharyngeal stenosis Wound dehiscence Miscellaneous Dysphagia, gagging, tongue numbness, taste loss 6 수면

7 수면무호흡증에서의 우가많아, 진정제(sedative) 나기도의점막부종에의해사망과같은심각한합병증이발생하기도하여, 시술자의특별한주의가요구된다. Airway problems 기도와관련한합병증은수술부위의연조직부종과진통제에의한진정작용및불완전한마취회복이병존하는수술당일밤이제일위험하다. 또한, 환자가지나치게비만하거나, 악안면의기형을동반한경우삽관이어렵거나, 발관후에기도폐색이발생하는경우도있다.Esclamado 등의보고에의하면,UPPP를시행받은 135명의환자중 7명은삽관이실패하였고, 또다른 7명에서는발관후에기도폐색이발병하였으며, 이중 1 례는사망하였다. 43 수술전신체검진상기도가심하게좁은경우나, multi-level surgery를시행한경우에는드물게중환자실에서의모니터링이필요할수있다. 스테로이드정주와함께충분한가습이기도합병증예방에도움이된다. Haavisto 등의보고에따르면, 11%(11/101) 의환자가수술후기도폐색의합병증을경험하였고, 이중 1 례는사망하였으며, 수술후 1년이경과한후에도호흡장애를호소한경우가 5%(5/91) 였다. 44 Cardiovascular problem 심혈관계의합병증은매우드물지만, 병력이있는경우수술전에대비하는것이필요하다. 일반적으로, 수술후의통증이고혈압을악화시키므로, 정주수액의양과통증을관리하는데주의하여야한다. Hemorrhage 수술후출혈의가능성은편도적출술과비슷하며, acetaminophene을제외한 NSAID 계열의진통제가출혈의가능성을높일수있다. 수술후출혈의빈도는 2% 내지 5% 로보고된바있다. Velopharyngeal incompetence 점막의과도한절제와구개연조직의손상에의해발생하는 musculus uvulae와 levator palatine 의기능부전은구개범인두근부전 (velopharyngeal incompetence, VPI) 을일으킨다. 한달이상지속되는 VPI는정상적인발성과 유동액역류방지를위한비인두의폐쇄가완벽하게이루어지지않아발생한다. 비정상적인발성은드물게호소하나, 유동식을급하게음용하거나, 상체를전굴(forward- bending) 한상태에서음용하는경우에역류가흔히발생한다. 이러한환자들은빨대를사용하거나, 관악기를연주하기힘들다.Zohar등에의하면수술후2 년이지난후, 39.4% (28/71) 의환자가주관적인증상을호소하지않는비내시경상의비인두역류를보였지만, 실제로임상적으로문제가된 VPI는 2%(2/71) 에불과하다고하였다. 45 또다른보고에서는(Haavisto) 24%(22/91) 에서 VPI를호소하였으며, 인두건조감을호소한경우가 31%(28/91), 연하와관련된문제를호소한경우가 10%(9/91) 였다. 44 Palatal-nasopharyngeal stenosis 구개-비인두협착은수술후 4주내지 6주정도에수술부위의과도한반흔형성에의한것으로비폐색이나,VPI를유발하며, 동시에두가지증상을일으키기도한다. 이는 1) 후편도궁의과도한절제, 2) posterior pharyngeal membrane 의지나친박리, 3) 잘못된봉합, 4) 레이저나전기소작기에의한조직손상,4) 수술부위의감염,5) 성장호르몬이상에의한말단비대증에의해호발한다.1979년부터 1988년까지미국내에서시행된 UPPP의합병증을조사하기위한후향적다기관연구 (multicenter retrospective study) 에따르면, 46 례의비인두협착이보고되었다. 46 원래 UPPP는비인두의협착을교정하는것으로 Ikematsu 는모든절개선이비인두를피하여전면을향하여야한다고하였으며, 1 Fujita도후편도궁과연구개를전방으로견인하여구개의후면이반흔없이회복되도록유도하여야한다고하였다. 2 후인두의연조직을보존하면, 반흔에의한타원형의구축력(forces of contracture) 을억제할수있다. 결 론 UPPP는 OSA 환자에게가장흔히시술되는수술방법으로, 많은시술자에의한변형된술식들이보고되었지만, 기본적인원리는편도적출술과연구개의해부학적조작을통해구개부위의폐색을호전시키는것이다.OSA의원인이되는기도폐색의부위가다양하기때문에장기간의수술성공률은대략 40% ~ 60% 로보고되어있으며, 수술후추 Vol.4, No.1 / June,

8 김시환 이재서 적관찰기간이경과할수록치료효과가떨어지는것으로알려져있다. 그러나, 임상적으로적용하기쉽고, 수술부작용이적은장점이있어, 적절한환자선택과설근부나비강과같은다른부위에대한 multilevel 수술을동시에혹은, 단계적으로시행한다면, 향상된성적을기대할수있다. REFERENCES 1. Ikematsu T. Study of snoring: Therapy. J Jpn Otol Rhinol Laryngol 1964; Fujita S, Conway W, Zorick F, Roth T. Surgical correction of anatomic azbnormalities in obstructive sleep apnea syndrome: uvulopalatopharyngoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg 1981;89: Fairbanks DN. Uvulopalatopharyngoplasty: Variations. In: Fairbanks DNea, ed. Snoring and Obstructive Sleep Apnea. New York: Raven Press, 1987: Moran WB. Uvulopalatopharyngoplasty: Variations. In: Fairbanks DNea, ed. Snoring and Obstructive Sleep Apnea. New York: Raven Press, 1987: Koopmann CF, Jr., Moran WB, Jr. Surgical management of obstructive sleep apnea. Otolaryngologic clinics of North America 1990;23: Kamami YV. Laser CO2 for snoring. Preliminary results. Acta oto-rhino-laryngologica Belgica 1990;44: Ryan CF, Love LL. 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DOI: /jkaoms 폐쇄성수면무호흡환자에서확대구개수구개피판을이용한치험례 김지연 김성민 명훈 황순정 서병무 이종호 정필훈 김명진 최진영서울대학교치과대학구강악안면외과학교실 Abstract (J Korean Assoc Oral Maxil DOI:10.5125/jkaoms.2011.37.1.81 김지연 김성민 명훈 황순정 서병무 이종호 정필훈 김명진 최진영서울대학교치과대학구강악안면외과학교실 Abstract (J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2011;37:81-5) The treatment of obstructive sleep apnea patient using