노년내과심포지엄 _ 노인의흔한문제 다약제복용과노인에서부적절한약물 울산대학교의과대학내과학교실 이은주 서론노인의약물처방은젊은이에서와달리많은주의가필요하다. 미국의통계를보면, 노인은젊은환자에비해많은종류의만성질환을가지고있고, 이로인해대략 3배가량의많은약물처방을받고있다고한다. 실제로 1968년에는 65 세이상노인이전체인구의 10% 이며, 전체처방량의 25% 를차지했는데, 최근에는인구의 13% 가노인이며전체처방량의 33% 를차지하고, 이는 2040년에는 25% 인구에 50% 의처방을차지할것으로예견된다. 한사람에게처방되는약물의수도나이가들수록증가되어, 미국에서 65세이상여자에서 12% 는 10가지이상, 23% 가 5가지이상의약물을처방받고있는것으로나타났다. 노인에서이렇게다수의약물투여는필연적으로약물상호작용과이에따른각종약물부작용의증가를유발한다. 그래서노인외래환자를대상으로한연구결과를보면, 10가지이상의약물을투여시약물부작용의빈도가무려 17% 에달한다고한다. 이러한이유로는노인에서는노화에따른생리적인변화에따라젊은이와는달리약동학 ( 흡수, 분포, 대사, 배설 ) 과약력학, 신체항상성의장애가있기때문으로사료된다. 하지만약물요법은노인에서급, 만성질환을치료하고예방하는데가장중요한치료법이므로, 성공적인약물치료를위해서는반드시적절한환자와질환상태에서적절한용량과적절한약물을선택하는것이매우중요하다. 약물치료의원칙이지난 20년간크게변하지는않았지만, 매년수많은신약이개발되고새로운약학과작용기전이밝혀짐으로인해서약물처방은이전보다많이복잡해졌다. 게다가아직그기전이나약리작용이잘밝혀지지않은많 은비처방약품 ( 각종건강보조제, 영양첨가제, 대체요법, 한약 ) 의범람은이러한약물치료를더욱복잡하게하고있다. 노인에서적절한처방을하는데고려해야할점으로는환자의동반된다른질병상태, 다른약물, 전반적기능상태, 질병과나이에의한생리적변화, 약물을적절히투여할수있는능력등이있으며, 노인에서약물투여원칙으로가장강조되는기본은 용법은간단하게, 용량은적게시작하고, 천천히올려라 는것이다. 노화에따른약동학의변화약동학 (pharmacokinetics) 은신체에서시간의경과에따른약물과그대사산물의변화를보는것으로, 약물의흡수, 분포, 대사, 배설의단계를거치며, 노화에따른각종지표의변화를이해하는것이노인의약물처방에있어서중요하다. 흡수 (absorption) 나이가들면흡수속도가느려져서결과적으로약물의최고농도가감소될수있고, 최고에도달하는시간도길어질수있지만, 소화관에서의약물흡수총량은감소되지않는다. 그러나, 나이가들면간크기가감소되고간혈류량이감소됨으로인하여간에서의 1차통과시약물제거율이줄어들어결과적으로 1차통과시제거효과가큰일부약물에있어서혈중농도와생체이용률이증가된다. 약물의흡수에영향을미치는또다른중요한요소로는환자의동반질환상태와약물투여경로, 함께투여되는약물의영향이있다. 예를들면, 많은퀴놀론계열약물은제산제나유제품, 비타민에들어있는칼슘, 마그네슘, 철분등과함께복용시에흡수가저하되며, 위내 PH를올리는각종 - 200 -
- 이은주. 다약제복용과노인에서부적절한약물 - 위궤양약은 nifedipine이나 amoxicillin의흡수를증가시키고, 항진균제, ampicillin 등의흡수를저하시킬수있다. 분포 (distribution) 나이에따른신체조성의변화 ( 체지방의증가, 체내수분량감소, 제지방체중감소 ) 는약물분포를변화시킨다. 수용성약물의경우에는분포용적이감소되어이러한약물들의농도는같은양을투여시노인에서더높은농도를가져온다 ( 예 : 디곡신, 알코올, 아미노글리코사이드 ). 반면지용성약물의경우에는분포용적이증가되어이들약물이신체에서제거되는데긴시간이소요되며반감기가증가된다 ( 예 : 벤조디아제핀계열수면제, 마취진통제 ). 약물의분포용적에영향을주는또다른원인은혈장단백질농도이다. 특히알부민은일차적약물결합단백인데, 노인에서는흔히혈청알부민농도가감소하는경향이있으며, 상대적으로많은약물이약리적으로활성화된유리형으로존재하게되어약물부작용을일으킬수있으므로, 노인에서는이런약물의용량을조절해주어야한다 ( 예 : ceftriaxone, diazepam, phenytoin, warfarin). 대사 (metabolism) 간이약물대사가일어나는주된장소이지만, 장이나폐, 피부, 신장등의다른여러기관에서도일어날수있다. 노화는간의크기와무게의감소뿐만아니라간혈류량을감소시켜서간에서의약물대사가감소될수있다. 실제로간크기는 30대에비해 100대에서는 25-35% 줄어들고, 간혈류는 35% 감소되는것으로알려져있다. 나이뿐만아니라기존질환에의해서도영향을받는데, 예를들면심부전이있는경우에는간울혈이발생하고이로인해대사가감소되어 warfarin과같은약물의약리작용이증가되어나타나는경우가자주발생한다. 간대사이외에도흡연자의경우에는 monooxygenase를자극하여테오필린의대사가증가되기도한다. 배설 (excretion) 배설은약물이최종적으로신체에서빠져나가는과정을말한다. 대부분의약물은신장에서빠져나가고, 여기에서는반감기와청소율이중요하다. 노인에서는신장의크기와신혈류량, 기능을하는네프론 이감소함으로인하여결과적으로사구체여과율이감소한다. 평균적으로신기능은 30대중반부터감소하기시작하며, 10년에 6-12 ml/min/1.73m 2 떨어지는것으로알려져있다. 노인에서는근육량이감소하므로혈중크레아티닌자체로는신기능을잘반영하지못하므로, 다음과같은공식 (Cockroft and Gault equation) 을이용하여간접적인방법으로혈중크레아티닌청소율을계산하여, 약물제거율을짐작할수있다. Estimated creatinine clearance (ml/minute) = [(140-age) weight (kg)]/[72 serum Cr (mg/dl)], (If female, 0.85) 하지만이공식도개개인의근육량에따라신기능을과소또는과대평가할수있으므로, 신장으로배설되는약물의독성이의심되는상황에서는약물의혈중농도를모니터하고정확한신기능을측정하는것이필수적이다. 약물부작용 (Adverse drug events) 약물부작용은약물에의해유발되는상해를의미한다. 예방가능한약물부작용은부적절한처방의가장심각한결과의하나로서미국에서급성노인병동입원환자의약 5-28% 를차지한다고알려져있다. 약물부작용에서심혈관계, 중추신경계, 근골격계약물이가장많은부분을차지하며, 특히노인에서많이처방되는약물들 ( 예 : 디곡신, 이뇨제 ), 안전역이좁은약물들 ( 예 : 항파킨슨병제제 ) 등이문제가되고, 95% 이상의약물부작용은대부분예측가능하다. 노인에서약물부작용의위험인자는아래 Table 1과같다. 약물부작용은대개다제약물처방시에빈발하는데, 이를 Prescribing Table 1. Risk Factors for Adverse Drug Events in Older Patients 6 concurrent chronic diagnosis 12 doses of medications per day 9 medications A prior adverse drug reaction Low body weight or body mass index Age > 85 years An estimated CCr < 50 ml/min - 201 -
- 2013 년대한내과학회추계학술대회 - cascade 라고하며, 이는아래그림 1과같다. 한가지약물의부작용이발생하면, 이를다른질병의발현으로오해할수있고, 이를치료하기위한또다른약물이투여됨으로인해부가적인부작용이또발생할위험에처한다는것이이개념이다. 예를들면위장관운동촉진제인 metoclopramide 에 의해유발된파킨슨증후군을파킨슨병으로오인하여이에대한약물인한파킨슨제제를사용하고, 이약물의항콜린성효과로인해변비가나타나고, 다시이를치료하기위해변비치료제를또사용하게되는경우가있다. 노인에서부적절한약물 Figure 1. Prescribing cascade. 노인에서처방했을경우약물부작용을쉽게가져올수있는약물을선정하여주의하도록하고, 안전한처방을하기위한가이드라인으로제정된것으로가장잘알려진것은미국노인병학회에서제정한 Beers criteria 이다. 1997년미국의 Beers라는의학자가처음요양원입소환자를대상으로주 Table 2. 2012 Revised Beers Criteria. - 202 -
- 이은주. 다약제복용과노인에서부적절한약물 - Table 2. Continuation - 203 -
- 2013 년대한내과학회추계학술대회 - Table 2. Continuation 의해야할약물의목록을정했고, 이후 2002년미국노인병학회에서재정리하여일반적인노인환자에서주의해야할약물의목록을정했다. 이후시간이흘러많은신약이소개되고, 처방되는약물에도변화가많았고, 2012년다시이를정리하여 revised Beers Criteria 가발표되었다. 여기에는최신약물처방관련지견이반영되었고, 특이한임상상황과관련된처방의주의점이개정되었는데, 최종적으로흔히처방되는 53개의약물이주의해야할항목으로기재되었다 (Table 2). 노인에서적절한약물의처방노인환자에서최근의투약력을알기는무척힘들다. 그이유로는여러의사에게서다양한종류의약물을처방받고있을뿐더러, 비처방일반약제, 각종한약, 건강보조식품등을복용하고있는경우가많기때문이다. 그러므로정기적으로환자가복용하고있는약물을모두가져오라하여정확한약물복용력을확인하는것이좋다. 또한환자가복용하는약이계속적으로필요한지, 용량을조절해야하는지검토 - 204 -
- 이은주. 다약제복용과노인에서부적절한약물 - Table 3. Principles of geriatric pharmacotherapy The practical basics Start with a low dose Titrate the dose upward slowly Try not to start two drugs at the same time General Principles Consider whether drug therapy is necessary Know the pharmacology of the drug in relation to age Know the adverse drug effect profile of the drug in relation to the patient s other medication and disease Choose initial dose, and adjust it carefully Select the least costly alternative Establish clear, feasible therapeutic endpoints Monitor for adverse drug reactions, and important cause of geriatric illness Slowly taper medications to prevent/minimize adverse drug withdrawal events Regularly review the need for chronic medications and discontinue unnecessary ones Assess whether there is omission of needed medication for established diagnosis/condition Review compliance, simplify the medication regimen, if possible, and consider use of aids 하고, 중복된처방은없는지확인하고불필요한약물은빼는것이좋다. 오랫동안사용하던약물은그동안연령과신체의변화와질병상태, 기능상태의변화에따라약의분비나대사가변할수있으므로, 이에따라용량을조절해야할필요가있다. 또한너무복잡한투약방법은환자의약물순응도를나쁘게할수있으므로, 가능한약물복용법이나횟수를간단하게해주는것이좋다. 이외에도약물간상호작용, 약물- 질병간상호작용, 약물과함께투여된음식이나영양소의상호작용에대해숙지하고, 약물부작용이나타나는지감시하고이를예방할수잇도록하는것이중요하다. 마지막으로노인환자에서약물처방의원칙에대하여표로정리해보겠다. 참고문헌 1. 대한노인병학회. 노인병학 1st ed. pp 122-127, Seoul, 의학출판사 2000 2. Cobbs EL, Duthie EH, Murphy JB, eds. Geriatric Review Syllabus. 5th ed. pp 37-44, Malden MA, Blackwell publishing; 2002 3. Tallis RC, Fillit HM. Brocklehurst s textbook of geriatric medicine and gerontology. 6th ed. pp 1289-1296, Churchill Livingstone; 2003 4. Hazzard WR, Blass JP, Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME. Principles of geriatric medicine and gerontology 5th ed. pp 219-230, McGraw-Hill companies; 2003 5. The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. JAGS 2012. - 205 -