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대한골절학회지제 23 권, 제 4 호, 2010 년 10 월 Journal of the Korean Fracture Society Vol. 23, No. 4, October, 2010 대퇴골전자간불안정골절에서항회전근위대퇴골수정과압박고나사에추가한전자부안정화금속판의비교 김태호 * ㆍ김종오ㆍ이승엽ㆍ윤건웅 이화여자대학교의학전문대학원목동병원정형외과학교실, 삼육서울병원정형외과 * 목적 : 대퇴골전자간불안정골절시항회전근위대퇴골수정의치료결과를활강압박고나사에전자부안정화금속판을추가한치료결과와비교하여그유용성을알아보고자한다. 대상및방법 : 2007 년 1 월부터 2009 년 6 월까지전자간불안정골절 (AO type A2.2, A2.3) 로수술받은환자중 6 개월이상추시가능했던 43 예에대해활강압박고나사와전자부안정화금속판으로고정한군 (22 예, 1 군 ) 과항회전근위대퇴골수정으로고정한군 (21 예, 2 군 ) 으로나누어, 이두군을임상적그리고방사선학적으로비교분석하였다. 방사선평가로각군의첨단 - 정점거리, Cleveland index, 지연나사의활강정도, 대퇴경간각변화, 골유합기간을측정하였으며의료기록의후향적조사를통하여수술시간, 수술중예상출혈양, 수술후배액량, 수혈량, 보행능력의변화, 합병증발생여부를조사하여비교분석하였다. 결과 : 1 군에비해 2 군에서수술시간, 수술중예상출혈양, 술후배액량, 수혈양, 지연나사의활강과대퇴경간각내반변화가적었다 (p<0.05). 결론 : 대퇴골전자간불안정골절에있어서항회전근위대퇴골수정은활강압박고나사에추가한전자부안정화금속판에비해수술시간, 수술중예상출혈양, 술후배액량, 수혈양, 지연나사의활강, 대퇴경간각내반변화가적었다. 색인단어 : 대퇴골, 전자간골절, 항회전근위대퇴골수정, 전자부안정화금속판 Treatment of the Unstable Intertrochanteric Fracture with Proximal Femoral Nail Antirotation: Comparison with Compression Hip Screw with Trochanteric Stabilizing Plate Tae-Ho Kim, M.D.*, Jong-Oh Kim, M.D., Seung-Yup Lee, M.D., Geon-Ung Yun, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Mokdong Hospital, Ewha Woman s University School of Medicine, Sahmyook Medical Center*, Seoul, Korea Purpose: To evaluate the effectiveness of Proximal Femoral Nail Anti-rotation (PFNA) for the treatment of unstable intertrochanteric fracture comparing with Compression Hip Screw (CHS) with Trochanteric Stabilizing Plate (TSP). Materials and Methods: With clinical study, 43 patients who were treated surgically for unstable intertrochanteric fractures were retrospectively evaluated. One group was treated with CHS and TSP (, 22 cases) and the other was treated with PFNA (, 21 cases). By postoperative radiograph and last follow up radiograph we measured Tip-apex distance, Cleveland index, Lag screw slippage, Neck-shaft angle change and Union time. And By retrospective medical record review, the clinical results were evaluated with the operation time, intraoperative estimated blood loss, amount of drainage, amount of transfusion, walking ability change and complication. Results: There was a lower operation time, intraoperative estimated blood loss, amount of drainage, amount of transfusion, lag screw slippage and neck shaft angle change in the than in the (p<0.05). 통신저자 : 김종오서울시양천구목동 911-1 번지이화여자대학교의학전문대학원목동병원정형외과학교실 Tel:02-2650-5276 ㆍ Fax:02-2642-0349 E-mail:ewhamdos@korea.com 본논문의요지는 2009 년도대한골절학회춘계학술대회에서발표되었음. 접수 : 2010. 4. 21 심사 ( 수정 ): 1 차 2010. 5. 25, 2 차 2010. 7. 13, 3 차 2010. 8. 7 게재확정 : 2010. 8. 11 Address reprint requests to:jong-oh Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Mok-dong Hospital, Ewha Woman s University School of Medicine, 911-1, Mok-dong, Yangcheon-gu, Seoul 158-710, Korea Tel:82-2-2650-5276 ㆍ Fax:82-2-2642-0349 E-mail:ewhamdos@korea.com 353

354 김태호, 김종오, 이승엽, 윤건웅 Conclusion: PFNA showed better results than CHS with TSP in operation time, estimated blood loss, amount of drainage and transfusion, lag screw slippage and neck-shaft angle change. Key Words: Femur, Intertrochanteric fracture, Proximal femoral nail antirotation, Trochanteric stabilizing plate 서 대퇴전자간골절은고관절부주위골절중가장빈번히발생하는골절이며골다공증등의동반빈도가높아이로인한골질의불량과불안정골절의빈도가높고, 수술시고정과정복의유지실패그리고그에따른사망률의증가가문제시되어왔다. 이러한대퇴전자간골절로인한합병증과사망률의감소를위해골절부를견고하게내고정하여조기보행을가능하게하고골유합을얻는것이치료의목적으로대두되어왔고, 이를위해여러가지내고정물이개발되었다 1,4,6,16,19,22,25). 내고정물은활강압박고나사로대표되는골수강외고정장치와생역학적장점을내세우는골수강내고정장치로크게이분할수있다 11). 불안정전자간골절중 AO분류 18) A2.2, A2.3골절은골수강외고정장치인활강압박고나사 (Compression Hip Screw, CHS) 에전자부안정화금속판 (Trochanteric Stabilizing Plate, TSP) (Fig. 1) 을추가하여치료할수도있으며골수강내금속정으로도치료가가능한골절이다. 이에저자들은 A2.2 A2.3형대퇴골전자간불안정골절에서 CHS 에 TSP를추가하여치료한군과항회전근위대퇴골수정 (Proximal Femoral Nail-antirotation, PFNA) (Fig. 2) 을이 론 용하여치료한군의임상결과를비교하여 PFNA 의임상적유용성을알아보고자한다. 1. 연구대상 대상및방법 2007 년 1 월부터 2009 년 6 월까지본원에서 AO 분류상 A2.2 형및 A2.3 형으로분류되는대퇴전자간불안정골절로수술적치료를받은환자중최소 6 개월이상추시가가능하였던총 43 예를대상으로하였다. 남자가 11 예, 여자 32 예로여자에게빈도가높았으며평균연령 79.1 세 (60 90 세 ), 평균추시기간은 13.7 개월 (6 26 개월 ) 이었다. CHS 와 TSP 를이용하여치료받은환자 22 명을 1 군, PFNA 를이용하여치료받은 21 명을 2 군으로분류하였다. 2008 년 10 월이전에는 AO 분류 A2.2 형및 A2.3 형골절에서 CHS 에 TSP 를추가하여주로사용하였으며 10 월이후에는 PFNA 를주로사용하였다. T-score 는술후이중에너지방사선흡수계측법 (DEXA) 으로척추와건측대퇴골근위부에서측정하였다. 성별, 나이, 골절형태, T-score 및추시기간은통계학적으로두군간의차이가없었으며, 동반손상은 2 군에서 Fig. 1. Photographs of real implant of TSP (Trochanteric Stabilizing Plate). Fig. 2. Photographs of real implant of PFNA (Proximal Femoral Nail Antirotation).

대퇴골전자간불안정골절에서항회전근위대퇴골수정 355 원위요골골절이 1 예에서있었으나통계학적의미를지니지는않았다 (Table 1). 2. 수술방법 환자를전신마취혹은하반신마취하에골절침대에앙와위로눕힌후고정하고견인, 내회전, 내전하여도수정복을시도한후영상증폭장치로만족스럽게정복이된것을확인한후수술을시행하였다. 제 1 군의술식은모든예에서 135 도 short barrel 금속판을사용하였으며가이드핀을가능한대퇴경부의중앙부위로삽입한후 CHS 와 TSP 를통상적방법으로고정하였다. 제 2 군의술식은술전에건측 CCD angle (caput-collumdiaphyseal angle) 을고려하여삽입할골수내정의 CCD angle 를결정하였으며남자는 130 도, 여자는 125 도가주였다. 통상적인방법으로골수정을삽입한후나선형날 (Helical blade) 삽입을위한가이드핀을가능한대퇴경부의중앙 Table 1. Demographic characteristics between the group 1 and 2 Sex (M/F) Age (years) T-score Fracture type (A2.2/A2.3) Follow-up period (months) (N=22) 4/18 80 3.26 19/3 14.4 (N=21) 7/14 78.2 3.27 18/3 12.9 p-value 0.25 0.16 0.99 0.95 0.69 부위로관절면에서 10 mm 까지삽입한후날 (blade) 의길이를결정하였으며기구회사의수술술기대로측정값보다 10 mm 짧은길이로나선형날을삽입하면나선형날이대퇴골외측피질골로튀어나와이를방지하기위해측정값보다 15 mm 짧은길이로날의길이를결정한후추출기 (extractor) 를이용하여외측피질골에붙여서삽입하였다. 1 군과 2 군의술식모두관혈적정복을한예는없었으며도수정복이되지않은경우는지연나사 (lag screw) 또는나선형날이삽입될것으로예상되는대퇴부외측부위에 2 cm 정도절개한후지혈감자를삽입하고구부러진끝이대퇴골전면을스치도록근위골편쪽으로진행시켜근위골편의정복을시도하였다. 3. 평가방법 방사선학적결과로수술직후전후면및측면방사선검사를통하여골절정복의정확도를 Fogaganlolo 등 7) 의정복분류에따라평가하였으며, 첨단 - 정점거리 (Tip-apex distance), Cleveland index (Fig. 3) 를측정함으로써각두군의수술결과에대한동일성을파악하였다. Cleveland index 는대퇴골두의구역을 9 개로나누어날 (blade) 이나나사 (screw) 의위치를표기하는방법 5) 으로 5, 6, 8, 9 구역에고정물이위치할경우합병증의발생이적어두군의이구역에고정물이위치한환자의명수를비교하였다. 1 군 22 예중지연나사가 5, 6, 8, 9 구역에위치한예는총 21 예 (95.5%), 2 군 21 예중나선형날이 5, 6, 8, 9 구역에위치한예는 20 예 (87%) 였으며이는통계학적으로유의한차이를보이지않았다 (p=0.10). 첨단 - 정점거리 (Tip-apex distance) 역시 1 군에서평균 17.4 mm (7.5 32.1 mm), 2 군에서평균 16.4 mm (9.2 27.8 mm) 로측정되었으며이는통계학적유의한차이가없어두군간의수술적동일성이있었다고판단할수있었다 (p=0.042) (Table 2). 또한수술직후와최종추시때의단순방사선사진에서 Table 2. Comparison of radiographic results (N=22) (N=21) p-value Clevland index TAD* (mm) Lag-screw sliding distance (mm) Neck-shaft angle change ( o ) Union time (weeks) 21/22 17.42 (7.5 21.8) 4.31 (0.1 12.3) 3.09 (0.1 10) 15.23 20/21 16.40 (9.2 21.5) 0.75 (0.1 10.3) 1.29 (0.1 5.5) 14.56 0.100 0.527 0.016 0.016 0.674 Fig. 3. Cleveland index. *TAD: Tip apex distance.

356 김태호, 김종오, 이승엽, 윤건웅 하지의외회전으로인한오차를교정하기위해 Doppelt 의방법 6) 을이용하여지연나사의활강정도와대퇴경간각의내반변화를측정하여비교하였다. 방사선학적평가로골유합은임상적으로골절부압통및가성운동이없고, 골절선을지나는가골의음영이보이며골절선이폐쇄되어가는소견이있을때로판단하였다. 의료기록의후향적조사를통하여수술시간, 수술중예상출혈양, 수술후배액량, 합병증발생여부를조사하여비교분석하였다. 임상적평가로보행능력의회복에대하여수상전과최종추시때의환자상태를외래방문또는전화인터뷰를통하여 Modified Koval index 12,13) 에의하여평가하였다. 통계분석은 SPSS version 12.0 (IBM Company Headquarters, 233 S. Wacker Drive, 11th floor Chicago) 을이용하여 Student t-test 와 Chi-square test 를사용하였고, p 값 0.05 미만인경우를통계학적유의성이있는것으로간주하였다. Table 3. Immediately postoperative reduction status Good Acceptable Poor Total 14 14 결 수술직후 Fogagnolo 등 7) 의분류에따른골절정복의정확성에대한평가결과에서 의 1 예를제외한모든예에서 acceptable 이상의우수한정복상태를보였다 (Table 3). 술후와최종추시시사진을비교하여조사된지연나사및나선형날의활강에서는 CHS 에 TSP 를추가하여치료한환자군 () 에서평균 4.3 mm (0.1 8 6 과 0 1 22 21 12.3 mm) 의나사의활강이보고되었고 PFNA 를이용하여치료받은환자군 () 에서평균 0.7 mm (0 10.3 mm) 으로활강이보고되어유의하게적었다 (p=0.009). 대퇴경간각변화는 1 군에서평균 3.1 도 (0.1 10.0 도 ) 내반변화를보였으며 2 군에서는평균 1.3 도 (0.1 5.5 도 ) 내반변화를보여두군간에유의한차이를보였다 (p=0.016). 평균골유합기간은 1 군은 15.23 주 (13 20 주 ), 2 군은 14.56 주 (12 18 주 ) 로두군간의유의한차이는보이지않았다 (p=0.674) (Table 2) (Fig. 4). 수술시간은피부절개에서봉합까지의시간을측정하였으며 1 군에서평균 109 분 (70 225 분 ) 이소요되었으며 2 군에서평균 63 분 (30 105 분 ) 이소요되어두군간의통계학적유의한차이를보였으며 (p=0.001), 수술기록상통계수치에영향을미칠만한수술중정복실패, 혈관손상등의주요수술시간지연요인은두군에서모두없었던것으로파악되었다. 수술중예상출혈양은 1 군에서평균 427 cc (100 1,600 cc) 의출혈이있었으며 2 군에서평균 208 cc (30 500 cc) 의출혈이있었던것으로파악되었으며두군간의통계학적유의한차이를보였다 (p=0.012). 수술후배액량의경우에도 1 군에서평균 175 cc (20 970 cc) 의수술후배액량이측정되었으며 2 군의경우평균 60 cc (10 190 cc) 의배액량이있었던것으로파악되었으며두군간에유의한차이를보이는것으로조사되었다 (p=0.013). 수혈량은 1 군에서평균 245 cc (0 1,200 cc) 의수혈이필요했으며 2 군의경우평균 114 cc (0 450 cc) 의수혈이시행되어두군간은수혈량에서유의한차이를보이는것으로파악되었다 (p=0.046). Modified Koval index 에의한기능회복의정도는두군간에유의한차이를보이지않았다 (p=0.639) (Table 4). 수술후합병증의경우 CHS 에 TSP 를추가하여치료받 Fig. 4. (A) 73 year old female patient presented with intertrochanteric fracture as AO/ASIF classification A2.2. (B) Postoperative radiograph shows that good reduction and well positioned PFNA blade. (C) Postoperative 6 mons radiograph shows minimal sliding of PFNA blade and well united fracture site.

대퇴골전자간불안정골절에서항회전근위대퇴골수정 357 은환자군에서심부감염 1 예, 대퇴골두천공 1 예가보고되었으며심부감염은절개및세척술과항생제치료로완치되었으며, 내반함몰전위에의한대퇴골두천공이있었던환자는양극성고관절반치환술을시행받았다 (Fig. 5). PFNA 를이용하여치료받은환자군중 1 예에서내반함몰 Table 4. Comparison of clinical results Op time (min) EBL* (cc) Drain (cc) Transfusion (cc) Modified Koval index difference (preop/postop) *EBL: Estimated blood loss. (N=22) 109 (70 225) 427 (100 1,600) 175 (20 970) 245 (0 1,200) 0.92 (4.1/3.18) (N=21) 63 (30 05) 208 (30 500) 60 (10 190) 114 (0 450) 1.2 (4.2/3.0) p-value 0.001 0.012 0.013 0.046 0.639 전위에의한대퇴골두천공이발생하여양극성고관절반치환술을시행하였다 (Fig. 6). 고 대퇴전자간골절시사용되는내고정물은활강압박고나사로대표되는골수강외고정장치와생역학적장점을내세우는골수강내고정장치로크게이분할수있다 11). 골수강외고정장치인활강압박고나사는불안정골절에서단독사용시실패율이 25% 까지보고되고있다 14). 이러한문제점을줄이고자활강압박고나사의적응증이되는골절중대전자부의분쇄골절이나대퇴경부후내측의골절이동반된불안정골절에서과도한감입을줄이고골편의회전변형이나각형성을예방하려는목적으로전자부안정화금속판을추가사용하는술식이소개되어좋은결과를보고하고있다 2,17). 찰 Fig. 5. (A) 84 year old female patient presented with intertrochanteric fracture as AO/ASIF classification A2.2. (B) Postoperative radiograph shows that acceptable reduction but superior positioned lag screw. (C) Postoperative 8 weeks radiograph shows cutting out of the lag screw. (D) Reoperation was done with cemented bipolar hemiarthroplasty. Fig. 6. (A) 73 year old female patient presented with intertrochanteric fracture as AO/ASIF classification A2.2. (B) Postoperative radiograph shows that poor varus reduction and superior positioned PFNA blade. (C) Postoperative 4 weeks radiograph shows cutting out of the PFNA blade. (D) Reoperation was done with cemented bipolar hemiarthroplasty.

358 김태호, 김종오, 이승엽, 윤건웅 최근에는골수강내고정장치의장점이부각되어대퇴전자간골절에서골수강내금속정사용빈도가증가추세이다 8). 항회전근위대퇴골수정 (PFNA) 은기존의골수강내기구가경부지연나사 (lag screw) 를이용한고정을시행하는데비하여나선형날 (helical blade) 을이용하고있다. 이나선형날은삽입시날의홈사이로해면골이압착하게되며해면골과접촉하는골의면적이넓기때문에큰부하를지지할수있어골다공증이있는경우나불안정골절시에도견고하게고정이된다. 또한나선형날의경우근위 1/2 부위 (flange) 와원위 1/2 부위 (shaft) 가자유로운회전이가능하지만고정을하게되면근위부와원위부의회전은일어나지않는다. 나선형날을망치로두드려삽입하는동안원위 1/2 부위는회전되지않지만근위 1/2 부위가회전하며대퇴골의해면골을지나면서골조직을압축시키며, 이후고정 (locking) 하게되면회전이불가능하고오직활강 (sliding) 만이가능하게된다. 이때골절편의회전없이활강만가능하기때문에대퇴골두가회전하며후방돌출되는현상을예방할수있다 15). 이러한항회전근위대퇴골수정을이용하여불안정대퇴전자간골절치료에좋은결과들이보고되고있다 20,21,23). 이제까지골수강외고정장치와골수강내고정장치의결과를비교한여러연구에서다양한결과들이보고되었다. Harrington 등 9) 은골수강내고나사 (Intramedullary hip screw; IMHS) 로치료받은환자군과활강압박고나사로치료받은환자군의임상적결과를비교하였을때오히려골수강내고나사의수술법을적용하였을때수술시간의연장되었으며수혈량과수술후보행까지의기간, 방사선적, 기능적결과는두군과의차이가없음을보고하여활강압박고나사가우수하다하였다. Bong 등 3) 은사체연구를통해전자부안정화금속판과골수강내고나사의생체역학적비교를하여두고정물사이의나사의활강정도, 불안정한골두와경부의회전변형, 불안정골두의외측전위를제어하는데차이가없다하였다. 한편 Utilla 등 26) 은전자간부골절치료에감마정이활강압박고나사를이용한수술법에비해수술시간의단축, 수혈량의감소, 수술후조기보행, 보행능력의향상등의장점을보고하였으나, Madsen 등 17) 은감마정과활강압박고나사, 전자부안정화금속판을임상적으로비교연구하여전자부안정화금속판이불안정전자간부골절에사용되어졌을경우감마정과비교하여합병증의발생이적어우수하였다고보고하였다. 저자들의연구에서는최신골수강내고정방법인항회전대퇴골수정사용군에서방사선학적으로대퇴경간각의내반변화와지연나사의활강이적었으며수술시간, 예상출혈량, 술후배액량, 수혈량에서도우수한결과를보였다. 이는기기의발전으로과거골수내정에비해 수술시간이단축되었으며최소침습적방법으로수술이가능하여예상출혈량, 술후배액량, 수혈량에서우수한결과를보인것이라판단된다. Steinberg 등 24) 은지연나사의활강이 15 mm 이상, 5 도이상의술후대퇴경간각의내반변화가있을시고정실패가일어나기쉽다하였다. 저자들의결과에서 PFNA 를이용하여치료한군에서대퇴경간각내반변화와지연나사의활강이적었으나 CHS 에 TSP 를추가하여치료한군에서도지연나사의활강 4.31 mm, 대퇴경간각내반변화 3.09 도로크지않았으며골유합기간이나합병증에있어서두군간에차이가없었으므로지연나사의활강과대퇴경간각변화가적었던것에대해큰의미를부여할수는없을것으로판단된다. Karunakar 등 10) 은전자간골절에서고정실패등의합병증을줄이기위해골절의적절한정복과지연나사의정확한골두내위치가중요하다하였다. 저자들의연구에서도정복과지연나사의위치가좋았던경우는어느기구를사용했던간에골유합을얻을수있었으며합병증이생겼던예는지연나사의위치가상방에위치한경우였다. 그러므로골절의정복과지연나사의골두내위치에신경써서수술에임한다면전자부안정화금속판, 항회전대퇴골수정모두좋은치료방법이될수있을것이라판단된다. 저자들의연구에있어서추시기간이 6 개월로짧고, 대상환자수가적어향후더많은환자에대한장기추시가필요할것으로생각된다. 결 대퇴골전자간불안정골절에있어서항회전근위대퇴골수정은활강압박고나사에추가한전자부안정화금속판에비해수술시간, 수술중예상출혈양, 술후배액량, 수혈양, 지연나사의활강, 대퇴경간각내반변화가적었다. 론 참고문헌 1) Aune AK, Ekeland A, Odegaard B, Grøgaard B, Alho A: Gamma nail vs compression screw for trochanteric femoral fractures. 15 reoperations in a prospective, randomized study of 378 patients. Acta Orthop Scand, 65: 127-130, 1994. 2) Babst R, Renner N, Biedermann M, et al: Clinical results using the trochanter stabilizing plate (TSP): the modular extension of the dynamic hip screw (DHS) for internal fixation of selected unstable intertrochanteric fractures. J Orthop Trauma, 12: 392-399, 1998.

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