대한배뇨장애요실금학회지 J Korean Continence Soc 2008;12:81-87 증례 전립선절제술후발생한남성요실금환자에서시행한슬링수술초기경험 원광대학교의과대학비뇨기과학교실 한동엽 정희종 Initial 4 Cases Experience of Male Sling Procedure for the Treatment in Patients with Post-prostatectomy Incontinence Dong Youp Han, Hee Jong Jeong From the Department of urology, Wonkwang University School of Medicine and Institute of Wonkwang Medical Science, Iksan, Korea There are 3 surgical treatments for the management of post-prostatectomy incontinence, including endoscopic injection of periurethral bulking agent, perineal sling procedure, and artificial urinary sphincter (AUS). 4 patients with post-prostatectomy incontinence in our hospital underwent sling procedure using polypropylene mesh. All patients were evaluated for urodynamic result, pad count, operative time, hospital stay, complication, success, and satisfaction. Mean age was 67.8years (64-75). Mean follow-up time was 38.5months (30-51). 2 patients underwent radical prostatectomy, and other 2 patients underwent transurethral prostatectomy. Of the 4 patients, 3 (75%) were successful. In satisfaction, 2 (50%) were unsatisfied due to recurrent incontinence and erectile dysfunction. The male sling procedure using polypropylene mesh is a simple, effective treatment and an additional therapeutic option. (J Korean Continence Soc 2008;12:81-87) Key Words: Male sling, Incontinence, Prostatectomy 1) 서 최근고령화사회가되어감에따라전립선질환에대한 접수일자 : 2008 년 3 월 18 일수정일자 : 1 차 - 2008 년 4 월 14 일, 2 차 - 2008 년 5 월 29 일채택일자 : 2008 년 6 월 4 일교신저자 : 정희종, 원광대학교의과대학비뇨기과학교실전북익산시신용동우 570-711 Tel: 063-859-1332, Fax: 063-842-1455 E-mail: uro94c@wmc.wonkwang.ac.kr 본연구는 2008 년원광대학교교비연구비지원으로이루어진것임 론 관심이증대되고있으며, 이에따른수술도증가하고있다. 이중근치적전립선절제술은술후발생하는요실금과발기부전문제를극복하기위해활발한연구가진행되고있으며최근전립선주위신경및혈관구조의해부학적이해를바탕으로신경보존술식이개발되어요실금과성기능보존을꾀하고있다. Wei 등 (1) 은요실금의정의에따라약간의차이가있지만근치적전립선절제술환자의후에 13 ~65% 의환자에서요실금이발생한다하였다. 전립선절제술후발생한요실금은주로일상생활에지장을초래하고성적만족도를감소시키기때문에약물치료및 Vol. 12, No. 1, 2008 81
한동엽 정희종 수술적치료가필요하다 (2). 하지만약물치료는제한적인효과를나타내어일반적으로수술적치료를시행한다. 수술적치료의종류에는내시경적요도하이물질주입법, 인공요도괄약근 (artificial urinary sphincter; AUS), 슬링수술등이있으며, 이중인공요도괄약근은 75-90% 의성공률과 85-95% 의만족도로가장효과적인치료로인정받고있다 (3-5). 그러나인공요도괄약근은재교정, 감염, 미란과같은합병증이발생할수있고, 배뇨시조작이필요하여환자에게불편함을야기한다. 이러한문제점으로인해최근에는전립선절제술후발생한요실금환자의치료로슬링수술법이재조명되고관심이새로이부각되고있다. 1970년 Kaufman (6) 은요도를압박하는다양한슬링수술방법을제시하였고, 1998년 Schaeffer 등 (7) 은여성에서 Stamey needle suspension procedure와유사한구부요도슬링수술법을제시하였다. 이후, 수술법과재료및도구의발전으로수술의성공률이더욱높아지고있다. 그러나, 현재국내에는전립선절제술후발생한남성요실금에대한아직많은연구와보고가이루어지지않은상태이다. 저자들은 4례의전립선수술후발생한요실금환자를대상으로슬링수술을시행하였고, 그결과및추적관찰에대해보고하고자한다. 대상및방법슬링수술은척추마취하쇄석위에서시행되었다. 먼저 16Fr 요도카테터를삽입후수술장갑의엄지부분을자르 고항문을통해직장내로진입시켰다. 직장주위를감싸도록봉합한후항문상방에서피부를절개하였다. 피하지방의박리와중심건의절개후전립선, 요도, 직장요도근을확인하였다. 직장요도근을절개하고양측면으로 mosquitto 를이용하여내골반근막까지박리후막양부요도를노출시켰다 (Figure 1). 이경우는전립선절제술후발생한요실금에서적용한수술방법으로나머지전립선절제술 1례와경요도전립선절제술 2례에서는그림 1의피부절개보다상방에서피부절개하여구부요도를노출시키는방법을사용하였다. Polypropylene mesh를 2x12cm로디자인한후 prolene No. 1로 mesh의네군데모서리에봉합하였다. TVT시사용되는 Stylet를하복부에서미리절개한회음부방향으로뚫은후 prolene실을이용하여 mesh와 Stylet를서로연결하였고, mesh를절개된하복부양쪽으로끌어올렸다. 0, 25Fr 방광경으로방광내손상이없음을확인하고요도를관찰하면서 mesh를잡아당겨적절한장력이조정된후일측하복부의 mesh를피하조직을통해서반대측하복부로뺀후두개의 mesh에연결된 prolene실을고정하였다 (Figure 2). 기침을통해요실금이있는지와방광을압박하여배뇨에문제가없는지를확인하였다. 회음부의 mesh를 vicryl No. 3 으로고정하였다. 배액관을삽입한후수술을종결하였다. 수술의성공을하루패드 1장이하로정의하는경우하였다. 만족도의경우환자자신의주관적평가로만족과불만족으로나누어조사하였다. 환자의상태, 나이, 술전요실금기간, 요역동학적소견을간략히살펴보면다음과같다. A B Figure 1. (A) Placement of polyprophylene mesh into membranous urethra. The tension of mesh was regulated by the cystoscopic finding of urethra. (B) Postoperative perineal suture line. 82 대한배뇨장애요실금학회지
전립선절제술후발생한남성요실금환자에서시행한슬링수술초기경험 A B Figure 2. Preoperative (A) and postoperative (B) cystoscopic finding. 증례 1 압은 77cmH 2O, 기능적길이는 6cm, 최대요속은 23.2ml/s, 잔뇨는 20ml였다 (Table 1). 68세남자환자는 98개월전전립선암으로근치적전립선적출술을시행한환자로요실금을주소로내원하였다. 환자는배뇨를조절하기위해 Cunningham clamp와패드를이용하였다. 하루패드사용량은 3-4장이었다. 신경학검사에서이상소견은없었고, 방광경검사에서외요도괄약근의긴장도저하와중등도의방광출구폐색이관찰되었다. 요역동학검사에서최대방광용량은 320cc, 최대배뇨근압은 53cmH 2O, 최대요속은 13.6ml/s, 잔뇨는 0ml, 복압성요누출압 (abdominal leak point pressure; ALPP) 은 78cmH 2O, 기능적길이 (functional length; FL) 는 8cm였다 (Table 1). 증례 2 65세남자환자는 39개월전전립선암으로근치적전립선적출술을시행한환자로요실금을주소로내원하였다. 15개월전내시경하요도내이물질주입법 (MacroplasqueR, Uroplasty Inc, Geleen, The Netherlands) 을시행하였으나증상이호전되지않아지금까지 Cunningham clamp와기저귀를이용하여배뇨를조절하였다. 하루패드사용량은 5-6장이었다. 신경학검사에서이상소견은없었고, 방광경검사에서외요도괄약근의긴장도저하와중등도의방광출구폐색이관찰되었다. 요역동학검사에서최대방광용량은 422cc, 최대배뇨근압은 52cmH 2O, 최대방광압은 169cmH 2O, 복압성요누출 증례 3 75세남자환자는 9개월전부터발생한요실금을주소로내원하였다. 환자는 9개월전양성전립선비대증으로경요도전립선절제술을시행하였고그이후부터요실금이지속되었다. 환자는요실금치료를위해항콜린성약물, Cunningham clamp, 패드를사용하였다. 하루패드사용량은 5-6장이었다. 수술전일반혈액검사, 간기능검사, 요검사에서이상소견은없었으나전립선특이항원이 5.84ng/ml로확인되어전립선생검이시행되었다. 조직검사결과는양성전립선비대증이었다. 신경학검사에서이상소견은없었다. 방광경검사에서방광내이상소견이나방광출구폐색은없었다. 환자는요역동학검사를시행하지않고요류검사만을시행한결과최대요속은 20.2ml/s, 잔뇨는없었다 (Table 1). 증례 4 67세남자환자는 1년전부터발생한요실금을주소로내원하였다. 1년전양성전립선비대증으로경요도전립선절제술을시행하였고, 환자는요실금치료를위해서항콜린성약물, Cunningham clamp, 패드를사용하였다. 하루패드사용량은 6-7장이었다. 신경학검사에서이상소견은없었다. 역행성요로조영술에서협착은없었다. 방광경검사에서외 Vol. 12, No. 1, 2008 83
한동엽 정희종 Table 1. The characteristics of patients underwent male sling procedure and operation results of the procedure Case I II III IV Mean Age 64 65 75 67 67.8 Body mass index 28.7 25.6 23.2 21.6 24.8 Symptom duration (months) 98 39 9 13 39.8 Follow up (months) 34 51 39 30 38.5 Previous operative history RP RP TURP TURP Preoperative urodynamic parameters Voiding volume (ml) 107 161 210 154 Maximal flow rate (ml/s) 13.6 23.2 20.2 20.0 PVR (ml) 0 20 0 25 Maximal cystometric capacity (ml) 320 422 350 560 Maximal detrusor pressure (cmh 2O) 53 52 11 ALPP (cmh 2O) 78 77 148 Functional length (cm) 8 6 8 Maximal urethral closure pressure 100 100 54 Pad use (per day) 3-4 5-6 5-6 6-7 Operative Time (min) 130 170 70 130 125 Hospital stay (day) 9 10 8 16 10.8 Op site (urethra) Bulbous Bulbous Bulbous Membranous Objective success Success Failed Success Success Satisfaction Satisfied Unsatisfied Unsatisfied Satisfied Complications Retension ED ALPP: abdominal leak point pressure, RP: radical prostatectomy, PVR: post-void residual urine, ED: erectile dysfunction 요도괄약근의긴장도는저하되어있었고전립선은커져있지않았다. 요역동학검사에서최대방광용량은 560cc, 최대배뇨근압은 11cmH 2O, 최대방광압은 60cmH 2O, 복압성요누출압은 148cmH 2O, 기능적길이는 8cm, 최대요속은 20ml/s, 잔뇨는 25ml였다 (Table 1). 환자는수술후 1년간골반저운동 (pelvic floor exercise) 을시행하였으나요실금은호전되지않았다. 결과요도카테터는다음날제거하였으며배액관은수술후 1-2 일째제거하였다. 전체환자의평균연령은 67.8세 (64-75), 신체비만지수 (body mass index; BMI) 는 24.8 (21.6-28.7), 증상기간은 39.8개월 (9-98), 수술시간은 125분 (70-170), 입원 기간은 10.8일 (8-16), 추적관찰기간은 38.5개월 (30-51) 이었다. 증례 2를제외한 3명 (75%) 에서성공으로판정되었으며, 2명에서수술후불만족으로조사되었는데그원인은증례 2의경우요실금의지속, 증례 3의경우발기부전이었다 (Table 1). 증례 1 환자는 1일째와 3일째요도카테터를제거후배뇨를하지못해요도카테터를재삽입하였다. 7일째환자는배뇨에성공하였으나요실금은지속되었다. 요실금의정도는술전보다는호전된상태였다. 지속된요실금에대해서는 18개월후에인공요도괄약근을시행하였고요실금은교정되었다. 증례 2 환자의경우는술후상처부위소독과좌욕을지속하였고, 4일째요도카테터를제거한후요류검사를시행하였다. 최대요속은 5.2ml/s, 잔뇨는 250cc였다. 7일째최대요속은 9.1ml/s, 잔뇨는 23ml 미만이었고 9일째요도상태 84 대한배뇨장애요실금학회지
전립선절제술후발생한남성요실금환자에서시행한슬링수술초기경험 를확인하기위해방광경검사를시행하였다. 막양부요도가좁아져보였으나방광경이진입하는데문제는없었다. 13 일째환자는요실금없는상태로퇴원하였다. 증례 3 환자는슬링수술을시행후 1일째요류검사에서최대요속은 16.8ml/s, 배뇨량은 471ml, 잔뇨는없었다. 8일째환자는요실금없는상태로퇴원하였다. 증례 4 환자는 1일째자가배뇨를하지못해요류검사는시행하지못했고잔뇨는 700ml 였다. 이후청결간헐적도뇨를시행하였고, 11일째최대요속은 13.6ml/s, 잔뇨는 10ml였다. 16일째환자는요실금없는상태로퇴원하였다. 고찰전립선절제술후발생한요실금의원인으로배뇨근이상, 방광출구폐색, 내인성괄약근기능부전 (intrinsic sphincter deficiency; ISD) 으로인해발생하는것으로알려져있다. 보존적치료에반응하지않는내인성괄약근기능부전만수술치료의적응증이된다. 수술치료는내시경적요도하이물질삽입술, 인공요도괄약근, 슬링수술이있다. 이중내시경적요도하이물질삽입술은중등도의요누출이남을수있으며성공률에서도결과가좋지않다. 콜라겐의경우 5-20% 의성공률이보고되었고인공요도괄약근으로전환하는빈도가높다 (8-10). Polydimethylsiloxane PDMS (MacroplastiqueR) 의경우, Bugel 등 (11) 이주입 1년뒤 26% 의성공률을보고하였다. 본증례의두번째환자에서근치적전립선적출술후 24개월에 MacroplasqueR를투여하였으나증상이호전되지않았다. Scott 등 (12) 이 1973년 4개의구조물로이루어진인공요도괄약근을보고한이후, 1983년 3개의구조물변형된 AMS 800 AUS (American Medical System, Inc, Minnetonka, Minnesota) 가현재까지사용되고있다. 인공요도괄약근은수술치료중가장높은성공률을보고하였으나재교정 (5년; 17%, 10 년 ; 65-80%), 위축 (atrophy), 감염 (1-3%), 미란 (1-5%) 등의합병증이발생한다 (13-15). 드물게거대요도게실이보고된경우도있다 (16). 또한인공요도괄약근사용시고환에위치한펌프를조작하는불편이있고, 비용적인면에서비싸기때문에모든환자에서사용이제한된다. 슬링수술은인공요도괄약근에비해생리적배뇨에가깝고, 덜침습적이며, 저렴하며, 수술결과를보기위해 6주간 기다림이필요없다는장점을가지고있다 (17,18). 또한수술방식이나재료의발전으로슬링수술의성공률과만족도가향상되어대체치료법으로각광을받고있다. 수술시특별한주의점은없으나슬링의장력조절은환자에게기침을시켜서요실금이있는지와방광을압박하여배뇨에문제가없는지를확인하면서조절하였다. Schaeffer 등 (7) 이슬링술식을소개한이후다양한방법들이발전을거듭하였다. 요도를압박하는방식에있어서 mesh를구부요도하방에서끌어올려배곧은근판 (rectus fascia) 통해봉합하는방식, bone anchor along the pubic rami 방식이있다 (17,18). 슬링재료에있어서는 gelatin coated polyethylene terephthalate, polypropylene, tetrafluoroethylene이있으며, 그외슬링과구부요도사이에흡수성제재로된완충제를이용하는방법, Argus system (radiopaque cushioned system) 를이용하는방법이있다 (19). 수술방식의선택에있어서는술자의취향이나선호도에달라질수있는데증례의술자는 polypropylene mesh를이용하여구부요도하방에서끌어올려배곧은근판을통해봉합하는수술방식을사용하였다. 요실금정도, 성공의정의, 술전방광의기능에따라성공률의차이가있는데, 성공의판정이엄격한경우성공률은낮아질밖에없다. 요실금정도에대한평가도각병원마다다른기준을사용하고있다. 주로요누출을평가하는기준으로하루패드사용량을이용하고있는데아직까지절대적기준은없다. 저자들은요누출이전혀없는상태와하루패드 1장까지를성공으로인정하여수술결과를평가하여 75% 라는성공률을보고하였지만증례가적은관계로성공률을판정하는데는무리가있다. Migliari 등 (20) 은요실금이없어성공으로판정된환자의 60% 정도는요역동학검사에서요누출을확인하였다고보고하였다. 이는곧환자가판단하는성공과의료인이판단하는성공에는차이가있으며, 환자가요누출을야기할수있는상황을피하도록생활습관이나패턴을변화시킨것이다. 따라서패드사용량을성공여부로판정하는것은정확한방법은아니다. 패드사용량이외에성공판정인자로사용하기에간편하고누구에게나적용가능한기준을찾는것이쉬운일은아니다. 또한이전치료의과거력이성공률에영향을미친다는보고가있다. 방사선조사와인공요도괄약근의과거력이있는경우슬링수술의성공률이낮아진다. 내시경적요도하이물질삽입술을시행한과거력이이후시행하는다른요실금수술치료결과에 Vol. 12, No. 1, 2008 85
한동엽 정희종 어떤결과를미치느냐에대한보고가없다. 증례 2에서슬링수술전에내시경적요도하이물질삽입술을시행하였으나슬링수술결과에영향을미치지않았다. 일반적으로인공요도괄약근의성공률은 80% 이상으로보고된다. Montague 등 (15) 은인공요도괄약근에서요자제가 75% 이상이였고, 요실금의의미있는개선을성공으로보는경우성공률을 90% 로보고한반면에 Gousse 등 (21) 은평균 7.7년의추적관찰기간동안하루패드 1장까지성공으로보는경우인공요도괄약근의성공률을 59% 로보고하였다. 추적관찰기간에따라성공률이낮아졌다. Bone anchored sling은하루패드 1장까지성공으로보는경우성공률이 80 % 에이르고있고 (22), Schaeffer 등 (7) 은구부요도슬링수술에서 75% 의성공률을보고하여인공요도괄약근의성공률과큰차이를보이지않았다. Tetrafluoroethylene bolster를이용한슬링수술은하루패드 2장까지성공으로보는경우성공률이 72% 이었다 (23). 이성공률은이전방사선치료를받은환자를포함하지않은결과이며방사선치료를받은환자까지포함한전체성공률은 68% 였다. Cespedes 등 (24) 은방광경부슬링과회음부슬링의두가지방식을시행한결과 78%, 81% 의성공률을보고하면서이러한높은성공률이인공요도괄약근의성공률과비슷하기때문에슬링수술이전립선절제술후발생한요실금의표준화된치료는아니지만또하나의선택가능한치료법이며만약슬링수술이실패하는경우어려움없이인공요도괄약근을시행할수있다고언급하였다. 또한본증례 1에서도슬링이후인공괄약근삽입술이성공리에시술되었다. 전립선수술후요실금환자에서수술치료의결정은환자의상태와술자의성향에따라달라질수있다. 그러나술전정확한진단과검사결과를통해어떤수술치료를할건지선택하는것이중요하다. 환자의만족도는객관적인검사결과와반드시일치하지않으며일상적인삶에서불편을느끼지않는범위를어느수준으로정하는것도쉬운일은아니다. 슬링수술후보고되는합병증은재교정, 감염, 미란, 방광천공, 회음부의무감각, 배뇨통, 요실금의재발등이있다. 이중재교정, 회음부의무감각의빈도가높은편이다. Clemens 등 (25) 은슬링수술후 52% 에서회음부의무감각또는감각저하, Schaeffer 등 (7) 은 27% 에서재교정을하였다고보고하였다. 저자들의경우 1례에서술후발기부전이발생하였으나이는수술과연관성을찾기가어려웠다. 그이외 의합병증은없었다. 결론전립선절재술후발생한요실금치료에있어슬링수술은비교적간단하게시행할수있는확인된또하나의선택가능한치료이다. 그러나환자수가적어성공률비교에는어려움이있을것으로생각되며향후많은환자를대상으로여러수술방법과비교연구가필요할것으로생각된다. References 1) Wei JT, Montie JE. Comparison of patients' and physicians' rating of urinary incontinence following radical prostatectomy. Semin Urol Oncol 2000;18:76-80 2) Fowler FJ Jr, Barry MJ, Lu-Yao G, Wasson J, Roman A, Wennberg J. Effect of radical prostatectomy for prostate cancer on patient quality of life: results from a Medicare survey. Urology 1995;45:1007-13 3) Fishman IJ, Shabsigh R, Scott FB. Experience with the artificial urinary sphincter model AS800 in 148 patients. J Urol 1989;141:307-10 4) Litwiller SE, Kim KB, Fone PD, White RW, Stone AR. Post-prostatectomy incontinence and the artificial urinary sphincter: a long-term study of patient satisfaction and criteria for success. J Urol 1996;156:1975-80 5) Wilson SK, Delk JR 2nd, Henry GD, Siegel AL. New surgical technique for sphincter urinary control system using upper transverse scrotal incision. J Urol 2003;169 :261-4 6) Kaufman JJ. A new operation for male incontinence. Surg Gynecol Obstet 1970;131:295-9 7) Schaeffer AJ, Clemens JQ, Ferrari M, Stamey TA. The male bulbourethral sling procedure for post-radical prostatectomy incontinence. J Urol 1998;159:1510-5 8) Sanchez-Ortiz RF, Broderick GA, Chaikin DC, Malkowicz SB, Van Arsdalen K, Blander DS, et al. Collagen injection therapy for post-radical retropubic prostatectomy incontinence: role of Valsalva leak point pressure. J Urol 1997;158:2132-6 9) Smith DN, Appell RA, Rackley RR, Winters JC. Collagen injection therapy for post-prostatectomy incontinence. J Urol 1998;160:364-7 86 대한배뇨장애요실금학회지
전립선절제술후발생한남성요실금환자에서시행한슬링수술초기경험 10) Brown JA, Elliott DS, Barrett DM. Postprostatectomy urinary incontinence: a Comparison of the cost of conservative versus surgical management. Urology 1998;51 :715-20 11) Bugel H, Pfister C, Sibert L, Cappele O, Khalaf A, Grise P. Intraurethral Macroplastic injections in the treatment of urinary incontinence after prostatic surgery. Prog Urol 1999;9:1068-76 12) Scott FB, Bradley WE, Timm GW, Kothari D. Treatment of incontinence secondary to myelodysplasia by an implantable prosthetic urinary sphincter. South Med J 1973;66:987-90 13) Elliott DS, Barrett DM. Mayo Clinic long-term analysis of the functional durability of the AMS 800 artificial urinary sphincter: a review of 323 cases. J Urol 1998;159 :1206-8 14) Venn SN, Greenwell TJ, Mundy AR. The long-term outcome of artificial urinary sphincters. J Urol 2000;164 :702-6 15) Montague DK, Angermeier KW. Postprostatectomy urinary incontinence: the case for artificial urinary sphincter implantation. Urology 2000;55:2-4 16) Laungani RG, Angermeier KW, Montague DK. Giant urethral diverticulum in an adult male: a complication of the artificial urinary sphincter. J Urol 2003;170:1307-8 17) Madjar S, Jacoby K, Ciberti C, Wald M, Halachmi S, Issaq E, et al. Bone anchored sling for the treatment of post-prostatectomy incontinence. J Urol 2001;165:72-6 18) Comiter CV. The male sling for stress urinary incontinence: a prospective study. J Urol 2002;167:597-601 19) Moreno Sierra J, Victor Romano S, Galante Romo I, Barrera Ortega J, Salinas Casado J, Silmi Moyano A. New male sling "Argus" for the treatment of stress urinary incontinence. Arch Esp Urol 2006;59:607-13 20) Migliari R, Pistolesi D, Leone P, Viola D, Trovarelli S. Male bulbourethral sling after radical prostatectomy: intermediate outcomes at 2 to 4-year follow up. J Urol 2006;176:2114-8 21) Gousse AE, Madjar S, Lambert MM, Fishman IJ. Artificial urinary sphincter for post-radical prostatectomy urinary incontinence: long-term subjective results. J Urol 2001;166:1755-8 22) Comiter CV. The male perineal sling: intermediate-term results. Neurourol Urodyn 2005;24:648-53 23) Stern JA, Clemens JQ, Tiplitsky SI, Matschke HM, Jain PM, Schaeffer AJ. Long-term results of the bulbourethral sling procedure. J Urol 2005;173:1654-6 24) Cespedes RD, Jacoby K. Male slings for postpostatectomy incontinence. Tech Urol 2001;7:176-83 25) Clemens JQ, Bushman W, Schaeffer AJ. Questionnaire based results of the bulbourethral sling procedure. J Urol 1999;162:1972-6 Vol. 12, No. 1, 2008 87