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1 우리나라 의료급여제도의 현황과 문제점 Ⅰ. 들어가는 말 의료급여는 국민기초생활보장법에 의한 수급자 등 일정수준 이하의 저소득층을 대상으로 그들이 자력으로 의료문제를 해결할 수 없는 경우 국가재정으로 의료혜택을 주는 공공부조 제도로서 건강보험과 더불어 국민의 의료보장책의 중요한 수단이 되는 사회보장제도이다. 1) 즉, 보험료 납부 능력이 없어 의료보험에서 제외되는 빈곤층에게 국가예산으로 무상으로 의 료를 공급하는 의료에 있어서 공공부조 제도이다. 2) 최초로 1977년 의료보호법이 제정된 이래, 이 제도는 규모와 내용 면에서 지속적인 확대를 이루어 나갔다. 2001년에는 의료보호 법이 의료급여법으로 전면 개정되면서 국가가 절대 빈곤층으로 인정한 기초생활보장제도 3) 수급자는 당연히 의료급여의 수급자가 되었다. 이는 의료보호제도를 시혜적 성격에서 국가 의 보장의무와 국민의 수혜 권리적 성격으로 전환한 것으로 큰 의미가 있다. 그러나 최근의 여러 가지 상황 변화는 현재의 의료급여제도 시스템 전반을 재검토할 필요 성을 제기하고 있다. 기초법의 혁신적 내용에도 불구하고 수급권자는 단지 전인구의 3.2%(2001년 기준)밖에 되지 않아 5~7%로 추정되는 빈곤층을 보호하지 못하는 사각지대 론 문제가 제기되고 있다. 또한, 국가의 예산지원 한도를 상당히 초과하는 것으로 보이는 진료비 증가현상이 발생하고 있다. 이 글에서는 가난한 이들의 마지막 사회적 안정망이자 그 나라의 사회보장 수준을 평가할 수 있는 가장 기본적인 지표가 되는 의료급여제도의 현황과 문제점을 살펴봄으로써 우리나 라의 소외계층을 위한 의료보장의 실태를 파악해 보고자 한다. Ⅱ. 우리나라 의료급여제도의 현황 1. 개 요 1) 주요연혁 생활보호법 제정 생활보호법시행령 제정 의료보호 확대방안 제시(의료보호에 관한 규칙 제정) 의료보호에 관한 독자법 제정(의료보호법) 의료보호법에 의한 의료보호 실시 1) 이상기. 보건복지 백서 ) 기초법 평가단. 기초보장제도평가보고서 : 쪽 87 3) 월 제정된 국민기초생활보장법은 기초생활의 보장이 국가의 의무이자 권리로 규정되고, 노동력의 유 무와 상관없이 가난하면 누구나 사회보장의 수급자로 선정되어 최소한의 생활을 보장받을 수 있다는 것을 골 자로 하는 법으로, 가난의 책임은 그 개인 뿐만 아니라 사회에도 있다 는 빈곤관의 일대전화에 따른 국가에 의한 절대빈곤의 해소의 측면이 있다

2001년에는 의료보호 법이 의료급여법으로 전면 개정되면서 국가가 절대 빈곤층으로 인정한 기초생활보장제도 3) 수급자는 당연히 의료급여의 수급자가 되었다. 이는 의료보호제도를 시혜적 성격에서 국가 의 보장의무와 국민의 수혜 권리적 성격으로 전환한 것으로 큰 의미가 있다.

2 종 의료보호를 2종으로 통합 의료부조 실시 의료부조 폐지 2종에 통합, 2종 외래본인금 적용 컴퓨터단층촬영, 백납, 체외충격술을 급여에 포함 진료기관의 종별 가산율 적용 (의원 3%, 병원 5%, 종합 7%, 3차 10%) 타진료지역 진료승인제 폐지, 사립정신병원 수가 신설 등록 장애인의 보장구 급여(지팡이, 저시력보조기, 보청기 등) 실시 장애인보장구 급여범위 확대 및 절차 간소화(지팡이, 목발, 흰지팡이) 분만시 입원기간제한 철폐 및 분만비 지급기준 의료보험과 통일 종별가산율 확대(의원 5%, 병원 7%, 종합 11%, 3차 15%) 진료지구 폐지 진료기관 지정제 폐지 및 지정취소처분 업무정지처분으로 완화 종별가산율 확대(의원 11%, 병원 15%, 종합 18%, 3차 22%) 의료보호법 의료급여법으로 제명 변경 등 전면개정( 시행) 진료비 지급업무를 시 군 구에서 건강보험공단으로 위탁 급여일수를 365일로 정하되, 정신질환 등 11개 질환군에 대해 30일 추가인정 종 수급권자 식비 중 일부를 본인부담토록 함 2) 기본구조 보건복지부 <중앙의료급여심의위원회> 수급권자 <1종 2종> 의료급여기관 <1차 2차 3차> 사업지침시달 및 지도감독 국고지원 현금급여 대상자선정 대불, 급여제한 등 현금급여 급여비용 지급 심사청구 심사결과 통보 보장기관(시 군 구) 급여비 예탁 지급기관(건강보험공단) 심사결과 통보 심사기관(심사평가원) 3) 수급권자 : 의료급여 수급권자는 1종과 2종으로 구분된다. 1종 수급권자 - 국민기초생활 수급자 중 근로능력이 있는 수급자에 해당하지 아니하는 자만으로 구성된 세대의 구성원 * 근로능력이 있는 수급자 : 18세미만 61세이상의 수급자, 18세이상 60세이하 수급자중 중증장애인, 임산부 등 - 보장시설(사회복지시설)에서 급여를 받고 있는 자 - 2 -

3 - 보건복지부 장관이 정하는 희귀난치성 질환(51개)으로 6월 이상 치료를 받고 있거나, 6 월 이상 치료를 요하는 자가 속한 세대의 구성원 - 의료급여특례수급자 중 보건복지부 장관이 정하는 희귀난치성 질환(51개)으로 6월 이상 치료를 받고 있거나, 6월 이상 치료를 요하는 자 - 국가유공자, 의사상자, 북한이탈주민 등 기타 대상자 2종 수급권자 : 국민기초생활 수급자 중 1종 수급권자에 해당하지 않는 자 4) 수급권자 선정기준: 수급권자는 부양의무자 조건과 소득 인정액 기준에 적합해야 한다. 1 소득 인정액 기준 : 소득 인정액이 다음 기준 이하인 가구 가구규모 <표 1> 소득 인정액 기준 구 분 1인가구 2인가구 3인가구 4인가구 5인가구 6인이상 소득 인정액(월) 355천원 589천원 810천원 1,019천원 1,159천원 1,307천원 * 소득 인정액 개요 (2003년부터 실시) 종래의 재산 소득의 두 가지 기준으로 수급자를 선정하던 것을 일정금액 이상의 재산을 소 득으로 환산하여 소득 인정액을 산출하고, 이를 최저 생계비와 비교하여 선정 급여 선정 : 소득 인정액 기준, 부양 의무자 기준 급여 : 최저 생계비와 소득 인정액의 차액을 급여 2 부양의무자 기준 - 부양의무자가 없는 경우 - 부양의무자가 있어도 부양능력이 없는 가구 - 부양능력 있는 부양의무자가 있어도 부양을 받을 수 없는 가구 2. 급여 대상자 현황 의료급여는 독자적 기준으로 대상자를 선정하는 것이 아니라 기초법 수급자가 자동적으로 의료급여 수급자가 되는 구조를 갖고 있다. 따라서 의료급여 수급자는 기초법 수급자와 일 치하게 되어 있다. 전체적으로 보면 95년 이후 수급자수가 감소하다가 98년과 99년에 IMF 외환위기로 한시적 생활보호 대상자가 새롭게 추가되면서 그 수가 늘어났으나, 2000년 생보법이 기초법으로 전환되면서 한시적 생보제도 폐지와 기초법 수급자의 자격요건 변동 등의 영향으로 그 수가 줄어들어 2001년 기준 약 1백 50만명이 보호를 받고 있는데 이는 인 구대비 약 3.2%에 해당되는 규모이다. 의료급여 대상자는 1종과 2종으로 구분되며 1종과 2종을 구분하는 근거는 노동능력의 유무 이다. <표 2>에서 보는 것처럼 98년 이전에는 근로능력이 있는 2종 수급자가 1종 수급자보 다 최고 2배 가까이 많았으나 98년 이후 그 비율이 역전되어 2001년의 경우 1종 수급자가 83만명, 2종 수급자가 67만명에 달하고 있다. <표 2> 의료급여 대상자 추이 및 인구 대비율 4) (단위:명, %) 4) 국민건강보험공단 의료급여통계

1 소득 인정액 기준 : 소득 인정액이 다음 기준 이하인 가구 가구규모 <표 1> 소득 인정액 기준 구 분 1인가구 2인가구 3인가구 4인가구 5인가구 6인이상 소득 인정액(월) 355천원 589천원 810천원 1,019천원 1,159천원 1,307천원 * 소득 인정액 개요 (2003년부터 실시) 종래의 재산 소득의 두 가지 기준으로 수급자를 선정하던

4 종 2 종 498, , , , , , , , , , , , , ,132 합 계 1,413,141 1,288,492 1,163,687 1,322,696 1,636,629 1,570,009 1,502,986 인구대비 의료급여 수급자를 종류별로 보면 <표 3>와 같은데 먼저 1종 대상자는 기초법에 의해 근로 능력이 없는 세대와 그 세대의 구성원, 보장시설 수용자(양로시설 및 육아시설 등), 그리고 일부 난치병 환자로 구성되어 있으며, 이들 외 2001년 기준으로 약 16만 명에 달하는 국가 유공자나 광주민주화운동 관련자 등이 1종 수급자로 지정되어 무상의료의 혜택을 받고 있 다. 전체적으로 보면 의료급여 수급자의 약 89%가 기초법에 의한 빈곤층에 해당되며 나머지 11%는 빈곤층과 무관한 사람들로 구성되어 있다. <표 3> 의료급여 대상자의 범주별 분포 (2001) 5) (단위:명, %) 1 종 대 상 자 대 상 자 범 주 인 구 비 율 기초생활보장수급자 사회복지시설보호대상자 국가유공자 북한이탈주민 인간문화재 광주민주화운동관련자 이재자 의상자 및 의사자 유족 664,288 78,158 77,793 1, , 소 계 831, 종 대 상 자 (기초생활보장수급자) 671, 합 계 1,502, 대상자의 연령별 성별 분포를 보면 2000년 통계에서 여성이 57%를 차지하고 있는데 여성이 남성보다 많은 이유는 60세 이상 노인인구에서 여성노인의 비율이 절대적으로 높기 때문이 다. 유아 청소년에 해당되는 0~19세까지가 전체 수급자의 29.4%를 차지하고 있으며, 60세 이상의 노인인구는 약 47만 명으로 약 30%를 차지하고 있다. 최근 노인인구의 비율이 급속 히 상승하고 있기 때문에 앞으로 의료급여 수급자 중 노인인구의 비율은 점점 높아질 전망 이다. 이에 따라 노인의료비 지출이 가속화되고, 의료급여 예산도 급속히 팽창될 가능성이 매우 높다고 할 수 있다. 2. 의료급여 범위와 수가 1) 의료급여의 범위 5) 국민건강보험공단 의료급여통계

2 의료급여 수급자를 종류별로 보면 <표 3>와 같은데 먼저 1종 대상자는 기초법에 의해 근로 능력이 없는 세대와 그 세대의 구성원, 보장시설 수용자(양로시설 및 육아시설 등), 그리고 일부 난치병 환자로 구성되어 있으며, 이들 외 2001년 기준으로 약 16만 명에 달하는 국가 유공자나 광주민주화운동 관련자 등이 1종 수급자로 지정되어 무상의료의 혜택을

5 의료급여의 급여 범위는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 의 해당규정을 준용 하게 되어 있으므로 부상, 질병, 출산 시 진찰 검사, 약제 치료재료의 지급, 처치 수술과 그 밖의 치료, 예방 재활, 입원, 간호 등이다. 다만 의료급여에서는 의료급여 수급자의 불필요 한 입원, 주거목적의 장기입원 등의 방지와 장기요양기관의 부족 해소를 위해 가정간호 를 급여로 인정하고 있다. 의료급여 진료비 부담은 1종 수급권자와 2종 수급권자에 차이를 두고 있다. 현재 의료급여 수급자의 본인부담은 <표 4>에서 보는 것처럼 1종 수급자의 경우 입원, 외래 본인 부담금 이 전혀 없는 완전 무상의료가 제공되고 있다. 그러나 2종 대상자의 경우는 외래의 경우 의 원급 1,000원, 약국은 500원의 본인부담금이 설정되어 있으며 입원의 경우는 1차, 2차, 3차 모두 진료비의 20%를 부담하고, 외래는 2차, 3차 기관을 이용할 경우도 진료비의 20%를 부 담하도록 되어 있다. <표 4> 의료급여 수급자 종별 법정 본인부담금 현황 6) 진 료 기 관 1차 의료기관 (외래) 의 원 보 건 기 관 약 국 종 별 1종 수급권자 2종 수급권자 일 반 인 장 애 인 의약분업 적용 1,000원 250원 무 료 의약분업 예외 1,500원 750원 의약분업 적용 의약분업 예외 처방조제 무 료 무 료 무 료 500원 직접조제 무 료 900원 보건기관처방조제 1차의료기관 (입원) 2차 3차 의료기관 (외래, 입원) 무 료 무 료 총진료비의 20% 좌 동 무 료 (장애인의료비 에서 부담) 2) 의료급여 수가 1989년 이전에는 의료급여수가는 의료보험수가와 별도로 고시하여 의료보험수가의 70%~ 90% 정도에 불과했으며 이 때문에 의료기관에서 의료보호 환자를 차별하는 문제가 제기되었 다. 그러나 1990년 이후에는 의료보험수가와 의료급여수가를 일치시켜 적어도 수가차이에 기인하는 의료급여 문제는 없어졌다. 의료급여의 수가는 행위별수가제를 일률적으로 적용하 는 건강보험과는 달리 일반질환의 경우는 행위별 수가제 를 적용하고, 정신질환, 혈액투 석 등은 일당 진료비 정액제 를 적용하는 이원화된 수가체제를 갖고 있다. 2000년의 경우 총 의료급여 진료비 1조 4천 억원 중 행위별수가제의 비중이 81.1%, 일당 진료비 정액제가 19.0% 차지하는 것으로 나타나고 있다. 행위별수가제는 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 에 근거한 수가에 의료급여기 관 종별 가산율을 적용하여 산정되는 구조인데 의료기관 종별 가산율은 의원급 11%, 병원급 6) 보건복지부. 의료수가의 기준 및 일반기준

현재 의료급여 수급자의 본인부담은 <표 4>에서 보는 것처럼 1종 수급자의 경우 입원, 외래 본인 부담금 이 전혀 없는 완전 무상의료가 제공되고 있다.

6 15%, 종합병원 18%, 제3차 의료급여기관이 22%의 가산율이 적용되고 있다.(<표 5> 참조) 정 신질환에 적용되는 진료비 정액제는 외래의 경우 내원 1일당 16,220원, 입원의 경우는 국공 립과 사립병원 여부, 그리고 입원 일수에 따라 7,230원에서 24,260원의 정액제가 적용되고 있으며, 낮병동의 경우도 국공립과 사립병원 여부에 따라 4,110원에서 13,560원의 수가가 적용된다. <표 5> 의료보호 수가 기준 현황 7) 외래 입원 일반 정신 질환 일반 정신 질환 수 가 기 준 의료보험진료수가 기준에 의함 (단, 의료기관별 가산율은 의료보호 3 차 진료기관 22%, 종합병원 18%, 병원 15%, 의원급 11% 적용) 내원 1일당 정액수가:의약분업시 16,220원, 의약분업예외 11,090원 투약일당 진료비:행위별수가로 청구 낮병동:국공립 4,110원, 지방공사 사립정신요양병원 11,330원, 민간 위탁 공립정신병원 13,150원, 사립진료기관 13,560원 의료보험진료수가 기준에 의함 (단, 의료기관별 가산율은 의료보호 3 차 진료기관 22%, 종합병원 18%, 병원 15%, 의원급 11% 적용) * 급식비 9,600원(1일 3식기준), 영안실 안치료 3,750원(3일만 산정) 국 공립병원 7,230원 지방공사의료기관 및 사립정신요양병원 21,130원~19,910원 민간위탁 공립정신병원 24,690원~23,1000원 사립정신병원 25,900원~24,260원 3. 예산과 진료비 추이 의료급여 예산은 국고와 지방비로 대부분의 재원충당이 이루어지고 있으며, 2종 수급자에 게 부과되는 본인부담금이 일부 재원을 형성하고 있다. 국고와 지방비를 통해 충당되는 재 원의 추이와 의료급여 진료비 추이를 보면 <표 6>과 같다. 의료급여 진료비는 96년에 5,362 억원에서 2000년 약 1조 5천 억원으로 4년 만에 절대규모에 있어서 약 3배가 증가하는 급속 한 팽창속도를 보이고 있다. 반면 의료급여예산 중 국고의 경우는 96년에 3,418억원에서 2000년에 1조 319억으로 3배가 증가하여 96년에서 2000년까지 매년 의료급여 진료비 체불이 증가했고, 2000년에는 그 규모가 4,513억원에 달하고 있다. 다시 말하면 96년에서 2000년까 지는 진료비 팽창률이 국가예산 증가율을 훨씬 능가하는 현상이 나타났다. <표 6> 의료보호 예산 및 체불 진료비 추이 ( 96~ 00) 8) 7) 보건복지부. 의료수가의 기준 및 일반 기준 ) 기초법 평가단. 기초보장제도평가보고서 : 쪽

<표 5> 의료보호 수가 기준 현황 7) 외래 입원 일반 정신 질환 일반 정신 질환 수 가 기 준 의료보험진료수가 기준에 의함 (단, 의료기관별 가산율은 의료보호 3 차 진료기관 22%, 종합병원 18%, 병원 15%, 의원급 11% 적용) 내원 1일당 정액수가:의약분업시 16,220원, 의약분업예외 11,090원 투약일당 진료비:행위별수가로 청구

7 (단위:억원) 구 분 총진료비 ( 국 고 ) 예 산 액 ( 국 고 ) 체불진료비 ( 국 고 ) 한편, 의료급여 비용은 전액 국비 및 지방비 분담에 의해 재원이 충당되는데 그 비율은 자 치단체마다 상이하다. 서울시의 경우는 국고와 지방비가 각각 50%씩, 그 외 광역자치단체는 80% 대 20%의 비율로 비용 분담을 하고 있으나 서울시와 광역자치단체 내의 자치구는 의료 급여 비용을 분담하지 않는다.(<표 7> 참조) 반면 도의 경우는 국비와 지방비의 비율이 80% 대 14%~16%이며, 시군이 4%~6%의 비용을 분담하는 구조이다. 지방의 중소도시와 군이 4%~6%의 비용을 분담하는데, 서울시와 광역자치단체의 자치구가 비용을 분담하지 않는 것 이 형평성에 문제가 있다는 지적이 제기되고 있다. <표 7> 의료급여 예산의 국가 및 지방자치단체 분담 비율 9) 서 울 시 광역자치단체 도 시 청 자치구 도 청 자치구 도 청 시 군 지 방 비 50 % 없 음 20 % 없 음 14~16 % 6 % 4 % 국 비 50 % 80 % 80 % 합 계 100 % 100 % 100 % 4. 관리운영체계 2001년까지 보건복지부에 과 단위의 조직 없이 사무관 1인, 담당자 1인이 의료급여 업무를 담당하였으나, 2001년 10월에는 보건복지부 내에 임시조직으로 의료급여전담반 이 설치 운영되었다. 그 후 2002년 5월에 보건복지부에 의료급여과가 설치되었고, 2002년 4월에 심 사평가원에 의료급여실이 확대 신설되었다. 2001년 11월에 종전 250여개 시 군 구에서 하던 의료급여비 지급업무를 국민건강보험공단으로 일원화하여 지급체계를 간소화하였다. 진료비 심사 업무는 건강보험과 마찬가지로 심사평가원의 의료급여실에서 담당하고 있다. 의료급여 대상자의 선정과 자격관리는 기초생활보장 수급자를 선정하고 자격을 관리하는 일선 자치단체(읍면동)에서 이루어지고 있다. 그러나 대부분의 지방자치단체(시 도, 시 군 구)는 전담조직 없이 사회복지과 또는 보건소 내 1~2명이 타 업무와 함께 의료급여업무를 담당하고 있는 형편이다. 9) 기초법 평가단. 기초보장제도평가보고서 : 쪽

지방의 중소도시와 군이 4%~6%의 비용을 분담하는데, 서울시와 광역자치단체의 자치구가 비용을 분담하지 않는 것 이 형평성에 문제가 있다는 지적이 제기되고 있다.

8 Ⅲ. 의료급여제도의 문제점 1. 대상자 선정의 문제점 의료급여 대상자 선정체계에서 제기되는 문제점은 세 가지이다. 빈곤하지 않는 사람이 의 료급여를 부정수급하고 있다는 첫 번째 문제점은 의료급여 선정체계의 문제이기보다는 대상 자를 판별하는데 필요한 인력 및 행정적 인프라 부족의 문제와 연계되어 있다. 즉 기초법 대상자 선정기준이 인력 및 행정자료의 부족으로 현장에서 제대로 관철되지 못하는 경우이 다. 현행 의료급여 수급자 중 어느 정도 규모의 부정수급자가 존재하는가의 문제는 모든 국 민의 소득이 100% 정확히 파악되지 않는 한 정확한 규모를 알 수 없다. 부정수급자 문제와 관련해서는 과거 생활보호사업과는 달리 행정전산망이나 금융감독원의 금융거래내역 조회를 통해 수급자 및 부양의무자의 재산과 금융자산을 정밀하게 점검하고 있어 과거보다 부정수 급자가 많이 줄어든 것은 사실이다 10). 두 번째 문제는 의료문제를 스스로 해결할 수 없는 빈곤층이 의료급여에서 제외되어 있다 는 사각지대 문제이다. 이것은 주로 시민단체에서 제기하는 문제로 의료급여 대상자가 기초 법 수급자와 자동으로 연계되는 방식에서는 기초법의 사각지대가 곧바로 의료급여의 사각지 대로 나타난다는 주장이다. 즉 기초법이 낮은 최저생계비 수준과 낮은 재산 기준, 엄격한 피부양자 기준 등으로 실제 최저생활을 영위하지 못하는 많은 빈곤층을 보호하지 못하고 있 다는 점이 초점이다. 이 논리는 우리나라의 절대 빈곤층이 적어도 5%~7%로 추정되는데 반 해 기초법의 대상자는 3.2%(2001년말 기준)에 불과해 적어도 1.8%에서 3.8%에 이르는 인구 가 최저생활을 보장받지 못하고, 따라서 의료급여에서도 사각지대가 존재하고 있다는 것이 다. 보험료 납부 능력에 따라 의료보험(보험료 납부 능력이 있는 일반 국민)과 의료급여(빈곤 층인 기초법 수급자)로 양분되어 있는 한국의 의료보장의 구조상 차상위계층 11) 은 의료보험 료를 납부해야 한다. 2001년 기초법 평가단의 보고서에 따르면, 차상위계층이 납부하는 평 균 의료보험료는 공공근로 자활사업 참여 가구 가 177백원, 기초법 탈락자가 183백원으로 조사되었다. 이러한 보험료가 가계에 부담이 되는 정도에 대한 차상위계층의 반응은 전체 응답자의 75% 가량(매우 큰 부담+약간 부담되는 편)이 현재의 보험료 수준이 가계에 부담을 주며, 부담이 되지 않는다는 비율은 13% 내외로 나타났다. 한편, 의료보험료를 납부하는 차상위계층 중 보험료 납부율 조사에서는 차상위계층의 약 61%가 의료보험료를 체납한 경험이 있고, 현재도 체납중인 경우가 10%를 내외를 보이고 있 으며, 아예 가입하지 않은 경우도 4.8%, 6.5%로 나타났다. 실제 2002년 12월 기준으로 7개 월 이상 체납자 세대(자격유지 및 자격상실)규모는 1,417,977세대로서 1세대 당 세대원이 2 명일 경우 7개월 이상 체납세대 세대원은 2,835,954명으로 2001년 의료급여 수급권자 1,502,986명의 약 1.9배에 해당하는 규모이다. 다른 한편, 기초법 수급자와 차상위계층 전체에게 병의원에서 지난 3개월 동안 질병 치료 를 포기한 가족이 있는지를 질문한 결과 기초법 일반 수급자 가구의 경우 약 16% 정도가 치 10) 복지부 보도자료에 의하면 2001년 6~7월간 실시한 금융자산조회 결과 3천만원이상의 금융자산보유자 2,600여명, 월 100만원 이상 연금수령자 631명 등 2,600명이 재산, 소득기준을 초과하여 15,055명의 수급자를 탈락시켰다고 발표하였다. 보건복지부 보도자료( ) 11) 2001년 기초법 평가단의 보고서에서는 차상위계층을 공공근로나 자활사업에 참여한 경우, 기초법 탈락자로 조작적으로 정의하였음

부정수급자 문제와 관련해서는 과거 생활보호사업과는 달리 행정전산망이나 금융감독원의 금융거래내역 조회를 통해 수급자 및 부양의무자의 재산과 금융자산을 정밀하게 점검하고 있어 과거보다 부정수 급자가 많이 줄어든 것은 사실이다 10). 두 번째 문제는 의료문제를 스스로 해결할 수 없는 빈곤층이 의료급여에서 제외되어 있다 는 사각지대 문제이다.

9 료를 포기한 가족이 있다고 응답했으며, 나머지 범주의 빈곤층은 22%에서 24% 정도가 치료 를 포기한 사례가 있다고 응답하였다. 중도에 치료를 포기한 가족원이 있는 경우 그 이유를 질문한 결과에서는 응답자의 64%에서 85%가 치료비가 없어서 라고 응답했는데, 자활사업 참여자와 기초법 탈락자 등 차상위계 층의 경우 치료비 때문에 진료를 포기한 경우가 기초법 수급자보다 10% 이상 높게 나타났 다. 그리고 일을 중단할 경우 수입 줄어들 것을 우려해서 치료를 포기한 경우도 조건부 수 급자와 차상위계층에서 9% 내외의 응답을 보였다. 세 번째 문제는 기초법 수급대상과 의료급여 수급자가 자동으로 연계되는 구조에서는 기초 법 대상에서 제외될 경우 막대한 의료비를 감당하기 어렵기 때문에 소득활동을 기초법 수준 에서 관리 하거나 아니면 소득을 축소 신고하는 유인이 존재한다는 점이다. 즉 기초법과 의료급여의 수급조건을 연계시키는 시스템이 기초법 수급 대상자에게 빈곤에서 탈피하려는 경제적 유인을 약화시키기 때문에 빈곤층의 근로의욕을 떨어뜨리고 종극적으로는 빈곤함정 (poverty trap) 에 빠트린다는 점이다. 소득 인정액 기준을 통해 선정되는 기초법의 수급 자와 의료급여의 수급자가 일치하지 않을 수 있다. 의료급여의 대상자로 소득과 재산기준 외에 미국처럼 medically needy 란 개념을 도입할 경우 기초법 수급자와는 별도의 의료급 여 대상자가 선정될 수 있다. 우리나라의 경우 1986년부터 1994년까지 과거의 생활보호대상 자가 아닌 차상위 빈곤층에게 의료급여를 적용한 의료부조 12) 제도가 시행된 적이 있다. 2. 급여 범위와 수가의 문제점 1) 급여기간 2002년 1월부터 급여일수가 365일로 줄어들고 정신질환 등 11개 질환군에 대해 30일이 추 가 연장이 가능하며 그 이상의 연장은 승인을 받아야 한다. 급여일수를 원칙적으로 365일로 제한하는 경우 여러 가지 질병을 갖고 있어 여러 진료기관을 방문할 수밖에 없는 노인질환 의 경우 상당한 불이익을 감수해야 하는 문제가 발생할 수 있다. 그러나 무제한적인 급여일수에서 파생되는 부작용도 존재한다. 보건복지부의 보도자료 13) 에 따르면 급여일수 제한 폐지로 외래 환자의 경우 도덕적 해이 현상이 발생하는 사례가 존재하고 있음을 확인할 수 있는데, 의료급여 수급자 중 365일 초과 진료자가 전체 진료인 원의 6%에 달하는 91,259명이며, 연간 진료일수가 1,000일을 초과하는 경우도 1,222명에 달 하고 있다. 하루평균 6개 이상 진료기관 이상을 방문하고 1일 최대 19개 진료기관 방문하여 연간 내원일수 1,879일, 투약일수 3000일에 이르는 극단적인 사례도 보고 되었다. 또한 진 료비 부담이 없고, 마땅히 오갈 곳이 없는 일부 환자의 경우 한겨울과 한여름 병원에 입원 하여 지내는 주거목적의 장기입원(사회적 입원, social admission) 현상이 존재하는 것도 보고 되고 있다. 14) 2) 본인부담금 문제 12) 의료부조제도란 공적부조의 여러 급여 중 하나인 의료급여만을 특정집단에게 제공하는 제도를 말하는 것으 로 우리나라에서는 1985년 실시된 적이 있었으나 결과적으로 그 혜택이 의료보험 대상자보다도 적었고 전국 민의료보험이 실시되면서 1994년 폐지되었음. 13) 보건복지부. 의료보호 실태조사결과 및 실시강화계획 ) 사회적 입원의 경우 일부 의료공급자와 이해관계가 부합되어 나타나는 현상이기도 하다

그리고 일을 중단할 경우 수입 줄어들 것을 우려해서 치료를 포기한 경우도 조건부 수 급자와 차상위계층에서 9% 내외의 응답을 보였다.

10 우리나라 의료보험의 낮은 급여범위와 수준의 문제는 이미 잘 알려진 사실이다. 이러한 높 은 본인부담률은 고가의 의료서비스에 대한 급여의 제한이 주된 이유이다. 이는 의료보험 가입자에 대해서도 큰 경제적 부담이 되고 있으며 따라서 의료급여대상자에게 이러한 고액 진료에 대한 비급여의 존재는 사실상 의료이용의 접근을 불가능하게 하는 요인으로 작용하 고 있다. 현행 의료급여제도에서는 의료급여 환자들에게 혜택을 주지 않는 비급여 서비스에 대해 전액 본인부담을 적용하고 있다. 실제 본인부담금 구조에 대한 실증적인 사례로 <표 8>은 서울시내 한 대학병원에 입원한 의료급여 환자의 총 본인부담금 실태를 조사한 결과이다. 이 표는 입원 의료급여 환자의 경우 각종 방사선 및 임상병리검사, 고가의 치료재료대, 특 진비 등 갖가지 비급여 항목 으로 인하여 1종 환자는 평균 183만원, 2종 환자는 190만원 정도를 본인이 부담하고 있다. 즉 비급여 본인부담금을 본인부담에 포함시킬 경우 의료보호 환자는 1종의 경우 34%, 2종의 경우 46%를 부담하고 있는 것으로 나타나 대략 52%정도로 나 타나는 건강보험보다는 본인부담률이 약간 낮으나 상당한 수준의 본인부담이 이루어지고 있 음을 알 수 있다. 따라서 1,2종 구분을 폐지하더라도 의료급여 환자들이 무료로 병원을 이 용할 수 있는 것이 아니라 본인부담금 46%을 내던 것이 34%로 경감된다는 의미이다. 2002년 3월 1종 수급권자 식비 중 일부를 본인부담 하도록 한 정부의 조치는 이러한 본인 부담금 문제를 더욱 가중시키고 있다. <표 8> 의료보호 입원환자의 본인부담금 실태 15) 종별 1종 법 정 본인부담율 무료 2 종 20 % 총 진 료 비 (원) 의료보호 부담금 (원) 본인 부담금 (원, %) 평 균 5,111,852 3,284,565 1,827,287 (34.4) 최 저 87,168 37,540 3,502 ( 0.9) 최 대 81,045,632 41,537,176 45,837,174 (33.7) 평 균 3,944,465 2,038,618 1,905,847 (46.2) 최 저 34,300 24,880 9,420 ( 4.5) 최 대 75,671,405 25,253,028 50,418,377 (47.6) 비고:서울 모 대학병원의 입원 환자 사례 분석. 의료급여 환자의 더 큰 문제는 미충족 필요이다. 미충족 필요(unmet needs)란 필요가 있는 데도 불구하고 여러 가지 이유로 특히 경제적인 이유로 보건의료서비스를 제때에 이용하지 못하는 것이다. 실례로 노인들 중에서 백내장을 앓고 있는 사람들이 많은데, 의료급여 1종 환자라도 30~60만원의 돈이 있어야 수술이 가능하다. 또한 200~300만원이 없어서 고관절 수 술을 하지 못해서 거동을 거동불능의 사람들이 있다. 이들을 방치하여 장애인이 되게 하면 정부에서 생계비와 장애수당을 평생 지급하여야 한다는 점에서 의료이용의 경제적 장벽을 낮추는 것이 장기적으로는 예산을 절약하는 방안이 될 것이다. 3) 의료공급자의 문제 15) 건강연대. 빈민건강권 확보 토론회 자료집

이 표는 입원 의료급여 환자의 경우 각종 방사선 및 임상병리검사, 고가의 치료재료대, 특 진비 등 갖가지 비급여 항목 으로 인하여 1종 환자는 평균 183만원, 2종 환자는 190만원 정도를 본인이 부담하고 있다.

11 입원 자체는 의사가 결정을 하는 것이지 환자가 결정하는 것이 아니다. 의료급여 환자에서 부적절 입원 16) 이 많은 것은 병상이 과잉 공급된 일부 병원들이 악화된 경영상태를 보전하 기 위해서 의료급여 환자를 입원시키는데 원인이 있다. 특히 정신병원의 경우 일당진료비 정액제로 수가체계가 되어 있어 병원 측에서 입원일수를 장기화시키고자하는 동기가 작용하 여 부적절 입원이 더욱 심각하다. 또한 사후적인 진료비 지불방식인 행위별수가제가 무료의료의 성격이 존재하는 의료급여와 결합되면서 진료비의 남용을 가져올 가능성은 충분하다. 최근 의약분업이후 병원의 진료비 분석 자료 17) 에 따르면, 의료급여 부문에서 의원 외래수입이 분업이후 7.5% 증가하였고 재 정대책이후 다시 32.5% 증가하였다. 약국의 경우는 재정대책이후 46.5%가 증가함으로써 건 강보험의 수입증가율 4.9%를 훨씬 앞지르고 있다. 의료급여 환자에 대한 과도한 외래이용 증가 및 과다한 처방이 나타나고 있다는 것을 암시하는 것이다. 복지부에서 발표한 의료공급자의 도덕적 해이와 관련된 사례는 조혈모세포(골수)이식 환 자에게 간 신장 이식한 사례, 폐쇄성 골절로 물리치료만을 위해 1,288일간 계속입원 유도한 사례, 그리고 버스를 동원한 환자 유치 행위 등이 제시되고 있다 18). 의료급여 진료비의 20%를 차지하고, 사전적인 진료비 지불방식에 해당되는 일당진료비정액방식은 정신질환자가 많은 의료급여의 특성과 그리고 입원진료의 적절성 등을 판별하는 구조의 미약 등으로 사전 진료비 지불체계임에도 불구하고 사실상 진료비 통제의 역할을 하지 못하는 것으로 추정된 다. 이평수 등의 연구(1999)에서는 의료급여에서 수급자와 의료공급자의 도덕적 해이 현상의 일부를 알 수 있는 분석이 제시되어 있다. 이 연구는 90년대 이후 의료급여자 수가 감소하 고 있는데도 대상자 당 입원건수, 그리고 일인당 입원건수가 증가 추이에 있다는 사실에 주 목하면서 여기서 부적절 입원 이 차지하는 비율이 높을 것이라는 사실을 추측하였다. 이 들은 전국 13개병원에 입원해 있는 의료보호 환자와 의료급여 환자의 입원적절성(급성기 입 원 적절성과 재원 적절성, 장기요양서비스 입원 적절성)을 표준화된 도구인 적절성평가도 구 (Appropriate Evaluation Protocol)를 이용하여 평가한 후 본인부담금이 없는 1종 환자 의 도덕적 해이와 의료공급자의 유인수요가 부적절 입원에 미치는 영향을 간접적으로 추론 하였는데 요지는 다음과 같다. 우선 의료보험 환자와 의료보호 환자의 부적절 입원율을 비교한 결과 <표 9>에서 보듯이 의료보호환자의 입원이 부적절한 경우가 유의하게 많은 것으로 나타났다. 의료보호 환자의 부적절 입원이 높은 것은 본인부담금이 없음으로 발생하는 환자의 도덕적 해이와 의료공급 자 측의 유도수요로 나누어 볼 수 있는데, 전자의 경우를 간접적으로 확인할 수 있는 자료 로서 <표 10>에서 보는 것처럼 의료보호 1종 환자의 부적절입원이 2종 수급자보다 높으며 통계적으로도 유의미한 차이를 보이고 있다. 즉 본인부담금이 없는 1종 환자에게서 어느 정 도의 도덕적 해이 현상이 나타나고 있음을 알 수 있다. <표 9> 의료보장 형태별 급성기 입원 부적절율 16) 입원이 필요하지 않은 환자를 의료제공자가 입원시키는 현상을 말함. 17) 최병호. 의약분업이후 병원의 진료비 분석 한국보건사회연구원 주최 정책토론회 의약분업이후 병원 경영 무엇이 문제인가? 제 2주제발표 18) 보건복지부. 의료보호 실태조사결과 및 실사강화계획

최근 의약분업이후 병원의 진료비 분석 자료 17) 에 따르면, 의료급여 부문에서 의원 외래수입이 분업이후 7.5% 증가하였고 재 정대책이후 다시 32.5% 증가하였다. 약국의 경우는 재정대책이후 46.5%가 증가함으로써 건 강보험의 수입증가율 4.9%를 훨씬 앞지르고 있다.

12 조사대상자 수 적절입원환자수 (적절입원율) 부적절입원환자수 (부적절 입원율) 의 료 보 호 (78.5) 91 (21.5) 의 료 보 험 (89.1) 34 (10.9) P for Chi square < <표 10> 의료보호 종별 급성기 입원 부적절 비율 구 분 조사대상자 수 적절입원환자수 (적절 입원율) 부적절입원환자수 (부적절 입원율) 1종 수급자 (77.6) 65 (22.4) 2종 수급자 (80.5) 26 (19.5) P for Chi-square 0.01 의료보호 환자의 부적절입원이 병원 측의 유인수요에 의해 발생할 수도 있기 때문에 이를 정확하게 평가하기 위하여 조사대상병원을 운영 주체, 병상 수, 대학병원 여부, 소재지, 병 상이용률, 그리고 보호환자의 비율에 따라 의료보호환자의 부적절 입원율을 비교한 결과 의 료보호 2종 환자에게서는 병원 측 요인이 부적절 입원에 영향을 미치는 않는 것으로 나타났 으나, 1종 환자의 경우는 병원 측 요인이 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이를 구체적으로 보면 <표 11>에서 보는 것처럼 공공병원이 민간병원에 비해 1종 환자의 입원 부적절률이 높 았으며, 허가 병상수가 작은 병원에서, 대학병원이 아닌 병원에서, 도시병원보다는 농촌병 원에서, 병상이용률이 낮은 병원에서, 그리고 의료보호환자의 비율이 높은 병원에서 1종 수 급자의 입원 부적절률이 높은 것으로 나타났다. <표 11> 의료공급자 특성별 1종 수급자의 입원 부적절율 구 운영주체 허 가 병 상 수 대학병원 여 부 소 재 지 병 상 이 용 율 보호환자 비 율 분 조사 대상자수 입원 적절환자수 (입원 적절률) 입원 부적절환자수 (입원 부적절률) 공 공 (67.4) 48 (32.6) 민 간 (83.7) 26 (16.3) 500병상미만 (61.3) 43 (38.7) 500병상이상 (84.2) 31 (15.8) 비대학병원 (72.4) 70(27.6) 대 학 병 원 (92.5) 4 ( 7.5) 농 촌 (67.2) 20 (32.8) 도 시 (78.1) 54 (21.9) 상(80%이상) (77.9) 27 (22.1) 중(70~80%) (68.5) 40 (31.5) 하(70%이하) (87.9) 7 (12.1) 8% 미 만 (91.5) 9 ( 8.5) 8% 이 상 (67.7) 65 (32.3) P for Chi square

01 의료보호 환자의 부적절입원이 병원 측의 유인수요에 의해 발생할 수도 있기 때문에 이를 정확하게 평가하기 위하여 조사대상병원을 운영 주체, 병상 수, 대학병원 여부, 소재지, 병 상이용률, 그리고 보호환자의 비율에 따라 의료보호환자의 부적절 입원율을 비교한 결과 의 료보호 2종 환자에게서는 병원 측 요인이 부적절 입원에 영향을 미치는 않는 것으로

13 이러한 분석결과를 토대로 이 연구에서는 의료기관측의 유인 동기가 의료보호 환자의 부 적절입원에 영향을 미치는 것은 사실이지만 이는 의료보호 1종 환자에 국한되어 있기 때문 에 의료기관측의 요인과 환자 측 요인이 동시에 작용하여 부적절한 입원에 영향을 미친 것 으로 보인다 고 정리하고 있다. 3. 예산 및 진료비의 문제점 의료급여 예산과 진료비에서 나타나는 문제점으로 먼저 진료비의 팽창과 이에 따른 예산확 보의 어려움을 들 수 있다. <표 12>에서 보듯이 의료보호 대상자가 가장 많았던 해는 86년 으로 4,386천명으로 전인구대비 10.7%에 이르렀으나 그 이후 계속 감소추세를 보여 97년에 는 1,163천명으로 전인구대비 2.5%까지 하락되었다. 이러한 대상자 수의 감소가 1인당 평균 진료비의 급증에도 불구하고 92년부터 97년까지의 의료급여 진료비의 급팽창을 억제해 온 것이 <표 12>에서 나타나고 있다 19). <표 12> 의료보호 연도별 대상자 및 진료비 추이 ( 86~ 01) 20) (단위:천명,%,억원) 합 계 4,386 4,290 3,930 2,687 2,135 1,413 1,288 1,163 1,322 1,636 1,570 1,502 인 구 대 비 진료비 ,010 3,894 4,564 5,362 6,692 8,391 12,341 15,561 20,927 비고:86~92년 진료비는 국고와 지방비를 합한 예산임. 의료보호 시행 이후 수급자의 병의원 이용 회수, 즉 수진율의 경우는 기하급수적으로 늘어 났다. 의료보호를 맨 처음 시작한 해인 77년에 0.65회 불과했던 수진율이, 86년에 1.40회, 90년 2.47회, 95년에 3.63회, 그리고 2000년 10.21회로 2000년의 경우는 77년에 비해 16배, 90년에 비해 4배정도 수진율이 증가하였다. 이러한 수진율의 증가와 더불어 진료비도 급팽 창을 거듭했는데, 92년을 100으로 보았을 때 1인당 평균진료비가 입원 행위별 진료비의 경 우 2000년에 242.4, 입원 정액제 진료비는 192.7, 외래 행위별 진료비는 411.7, 그리고 외 래 정액제 진료비는 330.3으로 각각 증가하였다.(<표 13> 참조) 즉 의료보호 시행 이후 수 진율과 진료비는 매우 빠른 속도로 증가했다. 또한 97년 이후 의료급여 진료일수 제한이 완 화되면서 만성환자를 중심으로 병의원 이용이 증가할 수밖에 없었다. 19) 92년에서 97년까지 의료보호 진료비의 팽창요인을 분석한 연구에 의하면 1992년부터 97년 사이 의료 보호 총진료비의 증가는 1종 의료보호의 경우 대상자의 감소로 인한 효과는 거의 없고, 수진율과 건당 진료비의 증가에 기인하고 있으며, 2종 의료보호의 경우는 대상자의 감소가 진료비 억제에 크게 기인하 였음에도 불구하고 진료비가 증가한 것으로 나타났다. 건당 진료비의 증가는 기본적으로 수가의 증가와 관련이 있으며, 서비스의 강도의 증가도 기여한 것으로 나타났다. (이평수 외, 1999:106). 20) 기초법 평가단. 기초보장제도평가보고서 : 쪽

이러한 대상자 수의 감소가 1인당 평균 진료비의 급증에도 불구하고 92년부터 97년까지의 의료급여 진료비의 급팽창을 억제해 온 것이 <표 12>에서 나타나고 있다 19).

14 <표 13> 의료급여 이용자 1인당 평균 진료비 ( 92~2000) 21) 천 원 증가비 천 원 증가비 천 원 증가비 천 원 증가비 천 원 증가비 입원 외래 행위별 , , , , 정액제 2, , , , , 행위별 정액제 이렇게 급속히 팽창되는 수진율과 진료비에도 불구하고 상대적으로 총 진료비가 급팽창하 지 않은 것은 앞에서도 보았듯이 절대적으로 대상자 수의 감소에 기인한 것이다. 즉, 적어 도 97년까지는 진료비 팽창요인이 매우 크게 존재함에도 불구하고 의료보호 대상자수의 지 속적 감소가 진료비 급팽창을 억제한 요인으로 작용하였다. 그러나 97년 이후는 <표 12>에 서 보는 것처럼 IMF 사태로 인한 생활보호 대상자 증가와 한시적 생활보호자 증가 등이 겹 치면서 의료급여 인원이 다시 늘어나기 시작하여 그 동안 진료비 팽창을 억제한 요인이 사 라져 버린 것이다. 또한 2000년에서 2001년 사이에 진료비가 무려 5천 억원 이상 증가한 것 은 의사파업에 따른 무리한 수가인상과 의약분업으로 인한 약국 및 병의원 이용 증가가 결 정적으로 기여하였던 것이다. 둘째, 90년대 중반 이후 나타난 진료비의 급팽창을 예산이 감당하지 못함으로써 발생하는 현상이 의료급여 진료비의 만성적 체불현상이었다. 정부는 체불진료비를 익년도에 추경예산 을 편성하여 보충하는 방식을 해마다 지속해 왔으며 이 때문에 많은 의료기관에서는 의료보 호 환자를 차별하는 현상이 발생하였다. 앞서 살펴보았듯이 의료급여 진료비 체불은 2,000 년에 최고 4,513억원에 이르렀으나 2001년 추가경정예산 4,500억원의 편성으로 그 규모는 상당히 완화되었으나 진료비의 급팽창에서 보듯이 적극적인 재정안정대책이 강구되지 않는 한 추경예산으로 체불진료비를 해소해 가는 악순환은 계속될 것이다. 이와 같이 진료비에 못 미치는 예산의 책정과 진료비체불은 근본적으로 의료기관이 의료급 여환자를 기피하는 주요인으로 작용하고 있다. 마지막으로, 지방비 분담구조의 비형평성 문제는 서울시 자치구와 광역자치단체의 자치구 가 의료급여기금을 전혀 부담하지 않는다는 점이다. 11중소도시와 군지역이 지방비를 4%~ 6%씩 분담하고 있는데, 비교적 재정상태가 양호한 대도시 자치구에서 비용을 분담하지 않고 있다. 대도시 자치구가 의료급여 비용을 분담하지 않기 때문에 발생되는 문제는 두 가지이 다. 첫째는 일선 자치단체에서 환자 및 관내 의료기관 그리고 급여비를 체계적으로 관리할 경제적 유인이 존재하지 않는다. 대도시 자치단체에서는 해당 단체의 예산이 지출되지 않기 때문에 나타나는 의료급여 관리소홀 현상이 발생한다. 두 번째는 지방비 분담률이 서울시와 나머지 자치단체 간에 차등을 두고는 있으나(<표 7 참조>) 서울시 자치단체 간에, 그리고 나머지 자치단체 간에도 상당한 편차가 있는 재정자립도를 고려하지 않고 분담비율을 정하 21) 기초법 평가단. 기초보장제도평가보고서 : 쪽

3 이렇게 급속히 팽창되는 수진율과 진료비에도 불구하고 상대적으로 총 진료비가 급팽창하 지 않은 것은 앞에서도 보았듯이 절대적으로 대상자 수의 감소에 기인한 것이다. 즉, 적어 도 97년까지는 진료비 팽창요인이 매우 크게 존재함에도 불구하고 의료보호 대상자수의 지 속적 감소가 진료비 급팽창을 억제한 요인으로 작용하였다.

15 고 있다는 점이다. 따라서 지방비 분담 방식을 자치단체의 재정상태를 고려하는 방식으로 더욱 세분화될 필요가 있다. 4. 의료급여 환자 차별문제 의료급여환자는 일반 보험환자에 비해 의료서비스의 접근도와 진료과정에서 차별을 받아오 고 있다. 최근 의료급여법의 개정으로 모든 의료기관을 의료급여진료기관으로 당연 지정하 는 등의 전향적 조치가 이루어지고 있음에도 불구하고 실제 의료기관 중 의료급여환자를 한 명도 진료하지 않은 기관이 전체 의료기관의 30%가 넘고 있다 22). 또한 의료급여 환자가 병 원에 입원을 하려고 할 때 의료급여 병실이 없다는 이유로 미루거나, 혹은 의료급여 적용이 안 되는 병원이라며 입원을 거부하는 사례가 많다. 입원 시에 입원보증금을 내야한다는 조 건을 붙이기도 한다. 입원 시 중간 수납을 하지 않으면 투약을 중단하는 경우도 있고, 의료 급여 환자에게 진료비를 더 많이 받는 사례도 발생하고 있다. 장기 입원의 경우 퇴원을 종 용하는 행위가 많았고, 특히 거동이 불편하고 돌보아줄 가족이 없는 경우에는 구청이나 군 청을 통해 대책을 수립하도록 되어 있음에도 이러한 조치를 취하지 않고 퇴원을 종용하는 사례가 많다. 의약분업 실시 직후 의료급여 환자들은 처방전을 받고서도 약국에서 약을 지 어주지 않아 거리를 헤매고 다닌 경우가 많았다고 한다. 또한 진료과정에서도 차별이 이루어지고 있는데 최근 정신질환 입원 시 의료보험과 의료급 여환자에게 제공되어진 입원기간별 서비스 내용을 비교한 연구에서는 의료급여 정신질환자 가 의료보험 정신질환자에 비해 현저히 낮은 양의 서비스를 제공받고 있는 것으로 나타났 다. (<그림 1> 참조) 보호>365 보험>365 보호 보험 보호 보험 면담료 정신요법료 검사 및 처치료 투약료 보호30-90 보험30-90 보호<30 보험< 원 <그림 1> 보장형태별, 입원기간별, 정신과 입원서비스 제공내용비교 23) 이러한 차별의 가장 중요한 원인은 앞서 지적했듯이 의료급여에 대한 진료비 체불이며, 정 22) 1년 중 한 건이라도 의료보호완자를 진료한 의료기관수의 비율은 93년 63.35%, 94년, 67.56%, 95년 72.78%, 96년 66.56%에 불과하다(한국보건의료관리연구원, 1998). 23) 한국보건산업진흥원. 정신병원운영효율화 및 수가체계 개선에 관한 연구

또한 의료급여 환자가 병 원에 입원을 하려고 할 때 의료급여 병실이 없다는 이유로 미루거나, 혹은 의료급여 적용이 안 되는 병원이라며 입원을 거부하는 사례가 많다. 입원 시에 입원보증금을 내야한다는 조 건을 붙이기도 한다. 입원 시 중간 수납을 하지 않으면 투약을 중단하는 경우도 있고, 의료 급여 환자에게 진료비를 더 많이 받는 사례도 발생하고 있다.

16 신질환의 경우 의료급여에서 채택하고 있는 정액제방식의 지불제도가 원인이 되고 있다. 또 한 의료급여환자의 경우 상대적으로 이윤이 높은 비급여서비스를 제공하기 어려운 것 등도 이러한 차별의 원인으로 작용하고 있을 것으로 보인다. Ⅳ. 외국의 제도 1. 미국의 Medicaid Medicaid는 아동이 있는 저소득 가구, 저소득 노인, 장애인들을 위해 현물로 의료서비 스를 제공하는 프로그램으로 연방정부의 사회부조제도 중 예산규모가 가장 큰 프로그램 Medicaid의 수급대상자는 연방정부의 지침에 의해 범주적 요보호 집단(the categorically needy groups) 과 의료적 요보호 집단(the medically needy groups) 24) 으 로 구분됨. 98년 기준으로 Medicaid 대상자는 4천 64만명 이고 그 중 medically needy의 비율은 전체 Medicaid 대상자의 10.8%임. 재원 및 관리운영주체 - Medicaid의 재원은 각 주의 1인당 평균 소득수준에 따라 전체 재정의 50~83%를 연방 정부가 지원할 수 있음. - 연방정부의 지침 내에서 각 주정부는 자율적으로 자격조건, 서비스의 형태, 양, 기간, 범 위 및 행정체계를 결정하여 운영할 수 있기 때문에 주정부별로 제도의 자격조건과 서비스의 수준 및 범위 등은 다양하게 나타남. - 지역 의료기관에서 수급자들에 대한 의료서비스를 제공하고 주정부가 진료비를 상환하 는 방식으로 운영됨. 2. 독일의 특별부조 특별부조는 장애, 질병, 노령 등의 특수한 생활여건에 대한 부조로서 12가지의 특별부조가 있으며 이외에도 정당한 사유가 있으면 지급되며 생계부조 수혜자 및 생계부조 비수혜자이 나 특별부조만을 필요로 하는 사람에게 제공된다. 자활급여, 건강관리부조, 의료보호, 가족 계획을 위한 부조, 임산부와 산모를 위한 부조, 장애인 재활 부조, 노인부조 등이 있다. (<표 13> 참조) 24) SSI 프로그램, TANF에서 제공하는 수당을 받지 않고 소득이 기초생활을 유지하는 데는 충분하나 의료비를 충당하기에는 부족한 개인이나 가구를 말함

medically needy groups) 24) 으 로 구분됨. 98년 기준으로 Medicaid 대상자는 4천 64만명 이고 그 중 medically needy의 비율은 전체 Medicaid 대상자의 10.8%임.

17 <표 13> 주요국가의 의료부호관련 제공 서비스 25) 미국의 메디케이드 일본의 생활부조, 의료부조 등 독일의 특수부조 입원서비스 간호시설서비스(Nursing Facility Services) 의사진료, 임상검사, 방사선검 사 병원외래서비스 중간치료시설(Intermediate Care Facility(MR)) 정신보건관련시설서비스 (Mental Health Facility Services) 가정보건서비스(Home Health Services) 약처방(Prescription Drugs) 메이케어 지불 HMO등 집단관리기구에 대한 진 료비지급(HMO & Group Health Payments) 기타 [의료부조] 입원, 진료, 투약, 주사, 수술 입퇴원, 전원시 교통비(이송비) 치료의 일환으로 행하는 수혈, 안경 등 치료재료 증상 심한 경우 간호료 [출산부조] 분만료, 목욕료, 기타 위생재료 비 등(자택분만인정) 이상분만은 의료부조 [장제부조] [생활부조] 임신부 가산(임산부 및 산후 6 개월까지의 산부에 대한 영양 보급) 인공영양비(인공영양의존률이 20%이상인 0세유아에게 지급) 병원이나 진료소에 입원한 피보 호자의 일반생활비 노령부조 건강예방을 위한 부조(어린이, 청년, 노인 및 어머니들의 휴양 및 회복을 위한 조치와 질병의 조기발견에 소요되는 비용을 부 조하는 것) 질병자부조(응급 진료 및 병원 진 료를 위한 의료 및 치과 진료, 의약품의 조제, 의치 등을 위한 소요되는 비용을 부조. 수급자는 의사를 임의로 선정 가능. 진료 비는 질병보험에서 부담) 임신부와 출산부를 위한 부조 (어떤 사유에서든 질병보험에서 급여를 받지 못할 경우, 질병보 험에서와 유사한 급여 청구 가 능) 결핵부조 맹인부조 간호부조(질병, 사고 등으로 환자 가 된 경우 시설이나 자택에서 보살펴주는 보호인을 필요로 할 때, 소요되는 인건비를 부조) 인력부조(가정주부의 질병시에 가 계를 꾸려나갈 인력채용에 소요 되는 비용에 대한 부조) 장애자부조(육체적, 정신적 장애 자들이 완전히 치료, 또는 병의 악화를 막기 위한 비용과 앞으로 사회활동을 재개하는 데 소요되 는 비용을 부조) 특수한 사회적 약자에 대한 부 조 Ⅴ. 맺음말 의료급여제도는 헌법 및 사회기본법상 생활유지능력이 없거나 생활이 어려운 국민의 최저 생활을 보장하는 제도인 공공부조제도를 의료보장분야에서 구체적으로 실현한 것이다. 1977년 의료보호법이 제정된 이후, 보호기간 제한폐지( 95), 장애인 보장구급여( 97), 진료 기관 지정제도 폐지( 99) 등 급여확대정책을 실시하여 제도의 발전을 모색해 왔으나 아직까 지도 재정상황 악화, 취약한 보장성 등의 수많은 해결과제들이 남아 있다. 의료급여제도는 실질적인 빈곤층 모두가 의료급여 혜택을 받을 수 있고(의료급여 1,2종 구 분 폐지), 의료급여 환자의 접근성을 저해하는 요인들을 제거하며, 의료급여 환자의 특성(인 구, 사회학적, 질병의 특성)에 맞는 보호프로그램을 개발하는 등의 방향으로 확대 발전되 어야 할 것이다. 무엇보다 소득기준이 부합되지 않더라도 의료비가 부담이 되어 적절한 의 료서비스를 제공받지 못하는 취약계층을 위한 의료부조의 검토도 함께 이루어져야 한다. 복지국가의 출발은 가난과 빈곤의 악순환의 고리를 끊는 견고하고 실질적인 의료급여제도 의 정착으로 이루어질 것이다. 가난하고 소외된 계층의 건강을 실질적이고 지속적으로 보호 하는 실속 있는 법으로 자리매김 되어야 할 것이다. 25) 한국보건산업진흥원. 의료보호재정안정화방안연구 재인용

수혈, 안경 등 치료재료 증상 심한 경우 간호료 [출산부조] 분만료, 목욕료, 기타 위생재료 비 등(자택분만인정) 이상분만은 의료부조 [장제부조] [생활부조] 임신부 가산(임산부 및 산후 6 개월까지의 산부에 대한 영양 보급) 인공영양비(인공영양의존률이 20%이상인 0세유아에게 지급) 병원이나 진료소에 입원한 피보 호자의 일반생활비 노령부조 건강예방을

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