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1 대한간호학회지 제38권 제2호, 2008년 4월 J Korean Acad Nurs Vol.38 No.2, , April, 2008 청소년 금연프로그램 효과의 메타분석 김윤경 1 박인혜 2 박정수 3 1 전남대학교 간호과학연구소 연구원, 2 전남대학교 간호대학 교수 전남대학교 간호과학연구소, 3 전남대학교 자연과학대학 통계학과 교수 Meta-Analysis of Effects on Adolescent Smoking Cessation Programs in Korea Kim, Younkyoung 1 Park, Inhyae 2 Park, Jeong-Soo 3 1 Researcher, Research Institute of Nursing Science, Chonnam National University 2 Professor, College of Nursing, Research Institute of Nursing Science, Chonnam National University 3 Professor, Department of Informational Statistics, Chonnam National University, Gwangju, Korea Purpose: Meta-analysis of this study was to analyze the character of adolescent smoking cessation programs, to calculate the effect size according to variables and to compare the weighted mean effect sizes on adolescent smoking cessation programs in Korea. Methods: Twenty two studies for meta-analysis were selected from dissertations, theses, articles and research papers that had been published from 1995 to The selected studies had a randomized or nonequivalent control group in a pretest-post test design and had reported statistical value to calculate the effect size. Results: The mean number of sessions was 6.5. The education time per each session varied from 40 to 150 min and the most applied theories were Bandura s social-cognitive theory and the cognitive-behavioral theory. Smoking-knowledge, smoking-attitudes and smoking-amount showed high effects on the first post test after mediating adolescent smoking cessation programs according to the criteria of Cohen. The effect size of urine-cotinine found no homogeneity on the first post test, but it was significantly effective on the second post test. Conclusion: Adolescent smoking cessation programs analyzed in this study were relatively effective in smoking abstinence. Key words: Meta-analysis, Smoking, Adolescent 서 론 1. 연구의 필요성 청소년기의 흡연은 성인기의 흡연여부와 흡연량을 결정하는 주요 요소이며, 질병을 유발하는 유의한 인자로 보고되고 있다 (Borras, Fenandez, Schiaffino, Borrell, & Vecchia, 2000). 그러나 청소년기는 신체건강상의 문제가 비교적 적은 시기이기 때문에 금연에 대한 동기부여가 낮고 금연성공률도 비교적 낮은 편이며(Lee, 2000) 청소년 흡연집단과 성인 흡연집단에서의 흡 연유혹에 영향을 미치는 변인이 다르므로 금연 중재에서 청소 년과 성인의 중재 초점이 달라야 한다(Chang, Kim, Seomun, Lee, & Park, 2006). 따라서 청소년 금연프로그램은 자아존중 감, 우울 등과 같은 심리적 변인과 자기 주장성, 자기 거절감, 친구들의 압박에 대한 취약성, 스트레스, 사회기술 등이 고려되 어져야 함이 주장되어 왔다(Kim, 1998). 청소년 금연에 대한 관심은 1995년 건강증진법 제정과 함께 청소년 금연이 건강증진 중점사업으로 선정됨에 따라 더욱 고조 되어, 1995년부터 2003년 사이에 청소년의 여러 특성을 반영한 다양한 접근방법에 의한 청소년 금연프로그램 연구가 약 36편 주요어 : 메타분석, 금연, 청소년 *본 연구는 한국과학재단 특정기초연구(R ) 지원을 받았음. *This work was supported by the Korea Science & Engineering Foundation (KOSEF) Grant funded by the Korea government (MOST) (R ). Address reprint requests to : Kim, Younkyoung Chonnam National University Research Institute of Nursing Science, 5 Hak-dong, Dong-gu, Gwangju , Korea Tel: Fax: dierose@hanmail.net 투고일 : 2007년 9월 10일 심사완료일 : 2008년 2월 18일 204

2 청소년 금연프로그램 효과의 메타분석 205 정도 발표되었다. 그러나 각각의 청소년 금연프로그램의 효과 를 비교, 평가함에 있어서 연구의 특성이나 결과에 대한 기술적 인 비교는 전체 청소년 금연프로그램에 대한 효과를 객관적으로 요약하지 못하고, 연구자가 주장하고자 하는 논리에 따라 단순 서술, 요약하는 정도이다. 이와 같은 서술방법은 연구 편수가 많 게 되면 자칫 잘못된 결론을 내릴 가능성이 높다(Song, 2003). 또한, 대상자 수나 측정도구의 상이함으로 인하여 청소년 금 연프로그램의 각 연구 결과를 객관적으로 비교하기 어렵다. 예 로 청소년 금연프로그램에서 흡연태도를 측정하기 위해 사용 된 도구를 살펴보면, Jung (1999), Im (1996), Jee (1989)의 도 구 등이 그대로 사용되거나 수정보완되어 사용되었으며 청소년 금연프로그램 후 각 연구의 흡연태도 결과도 다양하게 나타났 다. 동일한 Jee (1989)의 도구를 사용한 연구임에도 불구하고 Bae (2002), Kim, K. S. (2001)와 Im (1996)의 결과는 청소년 금연프로그램 후 흡연에 대한 태도가 부정적으로 유의하게 변 화한 반면에 Lee (1999)와 Kim (1998)의 결과에서는 그 효과 가 유의하지 않게 나타났다. 소변 코티닌의 측정은 소변을 채취 하여 의뢰하거나 NicQuic Test (One-step Cotinine test)를 이용하였는데, 청소년 금연프로그램 후 소변 코티닌의 감소가 Shin (1997a), Shin (2003), Kim (1999), Kim, H. J. (2001) 의 연구에서는 유의하였으나 Kim, S. J. (2001)의 연구에서는 유의하지 않았다. 그리고 흡연량과 소변 코티닌 두 변수 모두 금연 또는 흡연 감소에 대한 직접적인 효과를 측정함에도 불구 하고 흡연량은 자기기입식의 금연일지나 자가보고에 의하여 측 정되는 반면에 소변 코티닌은 생리적인 신체변화를 측정하고 있어서 객관적으로 비교하는데 어려움이 있다. 따라서 좀 더 체 계적이고 객관적인 방법으로 청소년 금연프로그램의 효과를 개 관하고 종합할 수 있는 메타분석이 요구된다. 현재까지 국내에서 청소년 금연프로그램에 대한 메타분석이 실시되지 않았으며 국외에서도 청소년 금연에 관한 연구만을 대 상으로 한 메타분석 결과를 찾기는 어려웠으나, Kotteke, Battista, Defriese와 Brekke (1988)가 39편의 금연에 관한 실험 연구의 메타분석을 통하여 금연을 위한 중재가 일회기로 실시되 기보다는 종합적으로 적용되고, 지속적이고 반복적인 강화가 이루어질 때 금연이 보다 성공적임을 나타내었다. 그 외 Bruvold (1993)는 94편의 청소년 흡연예방 프로그램을 그 근원에 따라 분류하고 효과크기를 구하여, 사회적 강화에 초점을 둔 중 재에서 행위 효과크기와 태도 효과크기가 가장 컸음을 나타내 고, 학교를 기반으로 한 프로그램들은 사회적 강화나 사회적 규 범 또는 발달에 따른 적응지도가 고려되어야 한다고 하였다. 또 한 Song, Petosa와 Yeagley (2001)는 미국 내 청소년 심리사 회적 흡연예방 프로그램의 중재효과에 대한 메타분석을 위해 지식요인 관련 연구 18편과 기술요인 관련연구 14편을 분석하 여, 청소년 흡연행위를 감소시키는 요인으로 사회적 결과(social consequences)에 대한 지식요인과 주장적인 의사소통 기술요 인의 중요성을 강조하였다. 이러한 결과들은 일반적인 금연프 로그램이나 청소년 흡연예방 프로그램을 실시함에 있어서, 지 속적이고 반복적인 강화나 사회적 강화, 사회적 결과 또는 주장 적인 의사소통과 관련된 중재가 각 프로그램의 효과를 더욱 증 가시킬 수 있음을 제시하고 있다. 따라서 본 연구에서는 국내의 청소년 금연프로그램의 효과 에 관한 연구를 메타분석하여 높은 통계적 검정력을 가진 정확 한 효과크기를 구하고 각 연구 결과를 체계적이고 객관적인 방 법으로 비교분석하고 종합하고자 한다. 이를 통해 청소년 금연 프로그램에 대한 기초를 제공하고, 향후 청소년 금연프로그램 의 개발과 실시에 기여하고자 한다. 2. 연구 목적 본 연구는 국내에서 실시된 청소년 금연프로그램에 대한 연 구의 효과를 메타분석 하여, 첫째, 연구의 특성을 분석하고, 둘 째, 종속변수들의 효과크기를 산출하며, 셋째, 종속변수에 따른 청소년 금연프로그램의 효과크기를 비교하고자 한다. 연구 방법 1. 연구 설계 본 연구는 국내의 청소년 금연프로그램이 청소년의 금연에 미치는 효과를 검증한 실험연구와 그 논문을 대상으로 메타분 석을 실시한 서술연구이다. 2. 연구대상및자료수집 1) 분석 대상 논문의 선정 국내에서 청소년을 대상으로 제공된 금연프로그램에 관한 연구를 찾기 위하여 국회의 전자도서관( go.kr/)과 한국교육학술정보원에서 제공하는 학술연구정보서 비스( 한국학술정보(KISS)의 검색 사이트( 키워드를 금연 프로그램 과 금연 으로 하여 검색을 실시하였으며, 대한간호학 회지 및 분야별 간호학회지와 금연과 관련된 연구들이 주로 게

3 206 김윤경 박인혜 박정수 재되는 교육학, 심리학, 사회학, 가정의학 학술지를 중심으로 청소년 금연프로그램과 관련된 연구의 목록을 1차 작성하였다. 이를 통하여 총 36편의 연구를 선택한 후, 다음의 분석 대상연 구 선정기준에 맞는 22편의 연구를 최종 분석 대상으로 하였다. 2) 대상논문 선정기준 청소년 금연프로그램의 효과를 검증한 1995년 1월부터 2003 년 12월까지의 연구(검색사이트 상 2004년 2월 업데이트 기준) 로 실험군과 대조군 또는 통제군으로 구성된 실험연구 가운데 효과크기(effect size)를 산출하는데 필요로하는 통계수치(평 균, 표준편차)를 보고한 연구를 선정하였다. 이 중 흡연예방프 로그램에 관한 연구는 제외시켰으나 흡연예방과 금연프로그램 을 함께 실시한 연구는 포함시켰다. 실험군은 금연프로그램 이 외의 중재를 받지 않았으며, 대조군이 2개 이상인 경우 어떠한 중재도 받지 않은 한 군만을 선택하여 통계치를 계산하였다. 3. 자료분석방법 본 연구에서 분석 대상이 된 연구는 총 22편으로 Song (2003) 의 연속반응 변수에 대한 모수효과 모형에 바탕하여 다음과 같 은 방법으로 메타분석하였다. 1) 대상 연구의 특성 대상연구의 학문적 특성, 발행연도, 연구 대상자, 표본크기, 프로그램 구성(횟수), 이론적 기틀을 기준으로 각 연구의 특성 을 분석하였다. 2) 청소년 금연프로그램의 분석대상 변수에 따른 효과크기 분석 연속 반응변수의 효과크기는 실험군과 대조군으로부터 구해 진 표본평균과 두 군의 합병표준편차를 통하여 표준화된 평균 차(standard mean difference) 를 구한다. 그 후 각 변수에 따른 효과크기병합에 앞서 동질성 검정을 위한 검정통계량 Q 값과 이에 대한 p값에 기준하여 연구들의 동질성 여부를 판단 하였다. 동질한 경우는 산출된 평균효과크기가 통계적으로 유 의한지를 검정하였다. 만약 동질하지 않은 경우에는 그 원인을 찾았으며 특히 이상치(논문)가 있을 시는 이를 제외시키는 방안 을 고려하여, 동질한 두세 개의 집단으로 나눠서 각 집단별 평 균효과크기를 산출하였다. 산출된 평균효과크기가 통계적으로 유의한 경우 효과크기의 이항분포 표현방식(Binomial Effect Size Display, BESD)의 상관계수 r과 출판되지 않은 연구들을 고려한 Fail-Safe N값(N fs )을 함께 제시하여 연구의 신뢰성의 정도를 파악하였다. 통계적 자료분석은 Song (2003)의 메타분 석을 위한 SAS 통계프로그램을 사용하여 분석하였다. 3) 효과크기의 해석 효과크기를 측정하여 해석함에 있어서는 Cohen (1977)의 기 준을 사용하였다. 효과크기가.8 이상이면 이는 큰 효과 로해 석되고, 실험군의 평균이 대조군의 평균보다 최소.8배의 표준 편차만큼 더 크다는 것을 말한다. 또한.5에서.8의 효과크기는 보통 효과 이고,.2에서.5 사이의 효과크기는 적은 효과 이다. 4) 분석대상 변수 22편 연구에서 분석대상 변수는 흡연지식, 흡연태도, 흡연량, 자아존중감, 자기주장, 자기효능감, 소변 코티닌, 니코틴 의존 도, 스트레스 등 총 9개 변수였다. 이중 프로그램 실시 전과 후 의 효과크기가 모두 서로 동질하며, 그 효과크기가 통계적으로 유의한 변수는 흡연지식, 흡연태도, 흡연량, 니코틴 의존도, 자 기주장의 5개 변수였다. 그러나 니코틴 의존도는 청소년의 흡 연정도를 파악하는 변수로써 자기기입식의 설문지 형태로 이루 어져서 자가보고로 이루어지는 흡연량과 큰 차이가 없었으므 로, 니코틴 의존도에 대한 분석을 생략하는 대신 생리적 측정방 법으로 이루어지는 소변 코티닌에 대한 분석을 추가하였다. 또 한 자기주장을 다룬 연구는 총 2편으로, 흡연지식(총 14편), 흡 연태도(총 13편), 흡연량(총 13편), 소변 코티닌(총 4편)에 비하 여 해당논문이 적었기에 분석에서 제외하였다. 연구 결과 1. 연구 대상의 특성 본 연구에서 분석한 논문은 총 22편으로 연구보고서 1편(4.5 %), 박사학위논문 3편(13.6%), 석사학위논문 16편(72.7%), 학 회지 논문 2편(9.1%)이었다. 이 중 고등학생을 대상으로 한 연 구가 15편(68.2%)이었으며, 중학생 대상은 7편(31.8%)이었다. 성별에 따라 남녀공학의 학생들을 대상으로 한 연구는 13.6%이 었으며 여학생 대상 연구는 13.6%, 남학생 대상 연구는 72.7%였 다. 이들 연구의 표본크기는 평균 74.7명(범위 명)이었 다. 청소년 금연프로그램에서 교육 횟수는 평균 6.5회(범위 2-11회) 실시되었으며, 1회 교육시간은 40분에서 150분까지 다양 하였다. 본 연구의 분석대상 논문에서 주로 사용한 이론적 틀은 Bandura의 사회-인지이론(Social-Cognitive Theory)이 6편,

4 청소년 금연프로그램 효과의 메타분석 207 Table 1. Characteristic of Studies for Meta-analysis No. Researcher Year Theory and therapy Subject School type Sample size Number Frequency/ Time/ Exp. Con. of program interval session Dependent variable 1 Bae, D Cognitive- Boys High time/ 50 min Smoking-knowledge behavioral theory school week Smoking-attitudes 2 Son, Y Boys High times/ 120 min Smoking-knowledge school week Smoking-attitudes N/A, not applicable Stress 3 Byun, K. H Reality therapy Girls High times/ 60 min Smoking-knowledge school week Smoking-attitudes Continuance duration of anti-smoking behavior 4 Im, S Cognitive- Boys Vocational times/ 110 min Smoking-knowledge behavioral theory high week Smoking-attitudes school 5 Kim, A. J Social-cognitive Boys Middle times/ 90 min Smoking-knowledge theory of Bandura & girls school week Smoking-attitudes 6 Seo, K Cognitive- Boys Middle times/ 100 min Smoking-knowledge behavioral theory school week Smoking-attitudes 7 Jung, B Cognitive- Boys High time/ 50 min Smoking-knowledge behavioral theory school week Smoking-attitudes Continuance duration Grade of the anti-smoking behavior 8 Choi, J., 2003 Video and discussion Boys High time/ 50 min Smoking-knowledge Kim, M., based smoking & girls school week Smoking-attitudes Choi, E., & cessation intervention Non-smoking intention Kim, H. 9 Kim, K. S Social-cognitive Boys Middle time/ 40 min Smoking-knowledge behavioral theory school week Smoking-attitudes 10 Lee, J. M Girls Vocational time/ Smoking-knowledge high school (program)+ week Smoking-attitudes 3 (telephone counselling) Nicotine-dependence 11 Kim, S Cognitive- Boys High times/ 60 min behavioral theory school week Nicotine-dependence Stress coping 12 Lee, J Theory of planned Boys Middle times/ 45 min Smoking-knowledge behavior school week Smoking-attitudes Future possibility of smoking 13 Shin, S. R Social-cognitive Boys Technology (program) 5 times/ 120 min theory of Bandura high school +4 (telephone 2 week Urine-cotinine counselling) 14 Oh, Y. M Cognitive- Boys Vocational times/ behavioral theory high school week Nicotine-dependence Stress coping strategies General self-efficacy

5 208 김윤경 박인혜 박정수 Table 1. (Continued) No. Researcher Year Theory and therapy Subject School type Sample size Exp. Con. Number of program Frequency/ interval Time/ session Dependent variable 15 Shin, Y. H Transtheoretical Girls Middle times 90- theory of Prochaska school for 110 min (Urine-cotinine) 15 days Self-esteem No-smoking resolution 16 Doo, Y Boys Middle min Smoking-knowledge school Smoking-attitudes Future intention of smoking 17 Lee, E. S Computer Assisted Boys Vocational times/ 40 min Smoking-knowledge Instruction (CAI) high week Smoking-attitudes plan model theory school of Hannafin and Peck Concentration level of CO by ppm per one exhaling breath 18 Kim, H. J Social-cognitive Boys & Middle time/ 120 min theory of Bandura girls school week Urine-cotinine 19 Kim, S. J Boys High times/ 50- Nicotine-dependence school week 60 min Urine-cotinine 20 Choi, S. H Social-cognitive Boys High times/ 90 min Smoking-knowledge theory of Bandura school week General self-esteem 21 Kim, M. H Social-cognitive Boys Technical times/ 60 min Self-esteem theory of Bandura high day for Self-assertion school 5 days 22 Kim, S Transtheoretical Boys Vocational times/ 120- Urine-cotinine theory of Prochaska high week 150 min school Self-esteem Stress Self-assertion Total Mean Exp.=Experimental group; Con.=Control group. 인지-행동주의 이론이 6편, Prochaska의 범이론(Transtheoretical Theory)이 2편, 그 외 계획적 행위이론(Lee, 1999), CAI 설계모형 이론(Lee, 2003)이 각각 1편씩의 연구에서 사용 되었으며, 6편의 연구에서는 특별히 언급한 이론적 틀이 없었 다(Table 1). 2. 흡연지식의 효과크기 흡연지식을 검증한 논문은 총 14편이었는데, 효과크기를 산 출하여 동질성 검정을 실시한 결과 금연프로그램 실시 이전(사 전검사)에는 동질하였으나 프로그램 이후 1차 사후검사에는 동 질하지 않았다. 그래서 동질성 확보를 위하여 효과크기에 바탕 하여 두 개의 동질한 집단으로 나누어 별도의 분석을 실시하였 다(집단 1: 10편, 집단 2: 2편). 이 과정에서 이상치로 판정된 2 편의 논문을 제외하였다(Table 2). 집단 1은 사전, 사후 모두에서 각 연구의 효과크기가 동질하 였다(사전 Q=4.66, p=.863; 사후 Q=14.19, p=.116). 프로그램 후 흡연지식에 대한 평균효과크기 1.09는 큰 효과이었고 통계적 으로 유의하였으며(U=305.4, p=.001; 95% 신뢰구간 ), 실험군과 대조군의 효과발생비율은 약 48%의 차이를 보였으며 (r=.48), 이때 연구 10편에 대한 Nfs는 44.5로 흡연지식에 대한 금연프로그램의 효과를 강하게 지지하였다. 금연프로그램 이 후 2차 사후검사에서 각 연구의 효과크기는 서로 동질하였다 (Q=4.39, p=.112). 평균효과크기 1.41은 통계적으로 유의하였으

6 청소년 금연프로그램 효과의 메타분석 209 Table 2. The Effect Size of Smoking-knowledge Study No. d (S.E) d (S.E) 95% confidence interval U (p) BESD (r) Nfs Q (p) Smoking-knowledge (group 1) Pre test (0.42) 0.17 (0.06) (.003)** (.863) (0.32) (0.28) (0.40) (0.45) (0.11) (0.32) (0.23) (0.09) (0.34) First post test (0.44) 1.09 (0.06) (.001)** (.116) (0.36) (0.33) (0.43) (0.50) (0.12) (0.35) (0.25) (0.09) (0.34) Second post test (0.13) 1.41 (0.11) (.001)** (.112) (0.34) (0.35) Third post test (0.34) 0.68 (0.34) (.048)* Smoking-knowledge (group 2) Pre test (0.32) 0.31 (0.23) (.166) (.380) (0.32) First post test (0.40) 2.25 (0.29) (.001)** (.664) (0.41) Second post test (0.35) 1.23 (0.35) (.001)** *p<.05; **p <.01. BESD=Binomial Effect Size Display; Nfs=Fail-Safe N. 며(U=157.3, p=.001), 프로그램 후 보다 더 증가한 값으로 큰 효과를 나타내었다. 프로그램 전 실험군과 대조군의 중재효과 의 차(r)가.09인데 반하여 1차 사후검사와 2차 사후검사에서는 각각.48,.58로 실험군과 대조군의 효과의 차가 계속 증가하 였다. 평균효과크기를 뒷받침하는 N fs 도 프로그램 후에 44.5 로 흡연지식에 대한 금연프로그램의 효과를 강력하게 지지하 였으며, 2차 사후검사에서도 연구 3편에 대하여 N fs =18.1로 흡 연지식에 대한 금연프로그램의 효과를 신뢰할 수 있었다. 집단 2에서 프로그램 전과 후의 각 연구의 효과크기는 동질 하였다(Q=0.77, p=.380; Q=0.19, p=.665). 평균효과크기 2.25 는 큰 효과로 통계적으로 유의하였다(U=1.92, p=.664; 95% 신뢰구간 ). 실험군과 대조군 사이의 사건발생비율의 차는 약 74.8%로 큰 중재효과의 차를 보였다(r=.75). 흡연지식 에 관한 2편의 연구에 대한 N fs 값 20.5는 금연프로그램의 효 과를 강력하게 지지하였다. 3. 흡연태도의 효과크기 흡연태도를 검증한 논문은 총 13편이었는데, 효과크기를 산 출한 결과 동질하지 않아 동질성 확보를 위하여 이상치 2편을 제외하고 집단을 3개로 나누어 분석하였다(Table 3). 흡연태도 의 효과크기 집단 1은 프로그램 전과 후 모두 각 연구의 효과크 기가 동질하였다(사전 Q=2.00, p=.737; 사후 Q=2.76, p=.600). 1차 사후검사 평균효과크기는 1.38로 큰 효과를 나타내었고, 통계적으로도 유의하였다(U=80.63, p=.001; 95% 신뢰구간 ). 실험군과 대조군의 효과발생비율은 약 56.9%의 차이를 보였으며(r=.57), 5편의 연구에 대한 N fs 는 29.6으로 금 연프로그램의 흡연태도에 대한 효과를 강력하게 지지하였다.

7 210 김윤경 박인혜 박정수 Table 3. The Effect Size of Smoking-attitudes Study No. d (S.E) d (S.E) 95% confidence interval U (p) BESD (r) Nfs Q (p) Smoking-attitudes (group 1) Pre test (0.32) 0.11 (0.14) (.450) (.737) (0.29) (0.45) (0.32) (0.26) First post test (0.35) 1.38 (0.15) (.001)** (.600) (0.32) (0.57) (0.35) (0.28) Second post test (0.28) 1.03 (0.28) (.001)** Smoking-attitudes (group 2) Pre test (0.32) 0.24 (0.08) (.002)** (.035)* (0.32) (0.09) First post test (0.33) 0.66 (0.08) (.001)** (.889) (0.33) (0.09) Second post test (0.33) 0.69 (0.23) (.003)** (.869) (0.33) Smoking-attitudes (group 3) Pre test (0.40) (0.10) (.559) (.122) (0.11) (0.24) First post test (0.40) 0.15 (0.10) (.135) (.282) (0.11) (0.23) Second post test (0.40) 0.33 (0.11) (.002)** (.523) (0.11) Third post test (0.40) (0.40) (.555) **p<.01. BESD=Binomial Effect Size Display; Nfs=Fail-Safe N. 집단 2는 프로그램 전 각 연구의 효과크기가 서로 동질하지 않았다(Q=6.69, p=.035). 그러나 1차 사후검사에서 각 연구는 서로 동질하였으며(Q=0.24, p=.889), 평균효과크기 0.66은 통 계적으로 유의하였다(U=65.80, p=.001). 2차 사후검사에서도 각 연구는 서로 동질하였으며(Q=0.03, p=.869), 평균효과크기 0.24도 통계적으로 유의하였다(U=8.89, p=.003). 집단 3은 사전과 1차 사후검사, 그리고 2차 사후검사에 이르 기까지 각 연구의 효과크기가 서로 동질하였다(사전 Q=4.21, p=.122; 1차 사후 Q=2.53, p=.282; 2차 사후 Q=0.41, p=.523). 1차 사후검사의 평균효과크기 0.15는 통계적으로 유의 하지 않았으나(U=2.24, p=.135), 2차 사후검사의 평균효과크 기는 0.33으로 작은 효과이나 통계적으로 유의하였다(U=9.58, p=.002). 실험군과 대조군 사이의 BESD (r)은.16이었으며, 2 편의 연구에 대한 N fs 는 1.3으로 낮은 지지를 보였다. 4. 흡연량의 효과크기 흡연량을 검증한 논문은 총 13편이었는데 효과크기가 증가 함에 따라 흡연량의 감소가 더욱 큰 것으로 해석하였다. 프로그 램 전에는 서로 동질하였으나(Q=13.60, p=.327), 1차 사후검사 에서 각 연구의 효과크기가 동질하지 않으므로(Q=32.76, p=.001), 동질성 확보를 위하여 전체연구를 효과크기에 따라 두 집단으로 나누어 분석하였다(Table 4). 흡연량의 효과크기 집단 1은 사전, 1차 사후검사에서 각 연구 의 효과크기가 서로 동질하였고(사전 Q=11.33, p=.254; 1차 사 후 Q=10.48, p=.313), 평균효과크기 1.47도 통계적으로 유의

8 청소년 금연프로그램 효과의 메타분석 211 Table 4. The Effect Size of Study No. d (S.E) d (S.E) 95% confidence interval U (p) BESD (r) Nfs Q (p) (group 1) Pre test (0.43) (0.11) (.910) (.254) (0.32) (0.28) (0.41) (0.45) (0.33) (0.31) (0.33) (0.32) First post test (0.50) 1.47 (0.13) (.001)** (.313) (0.33) (0.32) (0.43) (0.56) (0.38) (0.33) (0.38) (0.39) Second post test (0.42) 1.40 (0.19) (.001)** (.002)* (0.37) (0.35) (0.44) Third post test (0.43) 0.73 (0.27) (.006)** (.629) (0.34) (group 2) Pre test (0.32) (0.16) (.252) (.279) (0.32) (0.59) (0.26) First post test (0.32) 0.46 (0.16) (.005)** (.899) (0.32) (0.55) (0.26) Second post test (0.32) 0.52 (0.19) (.007)** (.648) (0.57) (0.26) **p<.01. BESD=Binomial Effect Size Display; Nfs=Fail-Safe N. 하였다(U=131.5, p=.001). 실험군과 대조군의 효과발생비율의 차는 약 59.1%이며(r=.59), 9편의 연구에 대한 N fs 는 57.0의 큰 값을 나타냈다. 그러나 2차 사후검사에서 각 연구의 효과크기 간에 동질성이 유지되지 않아 시간의 흐름에 따른 평균효과크 기를 말하기는 어렵다(Q=15.06, p=.002). 집단 2에서 사전, 1차 사후검사 시 각 연구의 효과크기는 서 로 동질하였고(사전 Q=3.84, p=.279; 1차 사후 Q=0.59, p=.899), 평균효과크기.46은 통계적으로 유의하였다(U=7.78, p=.005; 95% 신뢰구간 ). 실험군과 대조군의 효과 발생비율의 차는 약 22%이며(r=.22), 4편의 연구에 대한 N fs 는 5.1이었다. 집단 2의 2차 사후검사시 3편의 연구의 효과크기도 서로 동질하였다(Q=0.87, p=.648). 평균효과크기는 프로그램 후 보다 증가한.52로 보통의 효과를 나타냈고 통계적으로 유 의하였다(U=7.39, p=.007; 95% 신뢰구간 ). 실험군 과 대조군의 효과발생비율의 차는 약 25.1%이며(r=.25), 3편의 연구에 대한 N fs 는 4.8로 낮은 지지를 보였다. 5. 소변 코티닌(Urine-cotinine)의 효과크기 소변 코티닌을 검증한 논문은 총 4편이었는데, 효과크기를

9 212 김윤경 박인혜 박정수 산출한 결과 사전에는 동질하지만 1차 사후검사에서는 동질하 지 않아 평균효과크기를 제시하기는 어려웠으나 2차 사후검사 의 2편의 연구에서 소변 코티닌에 대한 효과크기가 서로 동질 하였으며(Q=0.02, p=.896) 평균효과크기도 1.00으로 큰 효과 를 보여 통계적으로 유의하였다(U=14.25, p=.001; 95% 신뢰구 간 ) (Table 5-1). 실험군과 대조군의 효과발생비율 의 차는 약 44.8% (r=.45)이며, 2편의 연구에 대한 N fs 는 8.0이 었다. 연구 18에서는 금연 프로그램으로 인한 소변 코티닌의 효과가 다른 연구들과는 달리 비율(발생비)로 표현되어서 같은 방법으로 분석할 수 없었기에, 승산비(Odds ratio)를 이용하여 효과크기를 산출하였다(Table 5-2). 1차 사후검사의 효과크기 는.75이며, 2차 사후검사에서는 1.34의 큰 효과가 나타나, 연 구 13과 연구 22와 마찬가지로 소변코티닌의 효과가 사후검사 보다 사후 2차 검사에서 더욱 증가하였다. 6. 변수별 효과크기의 비교 의 이항분포 표현방식의 상관계수 r의 값을 살펴보면, 평균효 과크기(d)와 이항분포 표현방식의 상관계수 r은 서로 변환이 가능한 수치로써, 큰 값을 갖는 종속변수의 서열이 서로 일치함 을 확인할 수 있었다(흡연량.59; 흡연태도.57; 흡연지식.48). 그러나 소변 코티닌은 프로그램 실시 후 동질성이 확보되지 않 아 직접 비교하기 어렵다. 논 의 청소년 금연프로그램에서 흡연지식에 대한 평균효과크기 (1.09)는 매우 큰 것으로 나타났다. 이러한 결과는 청소년 흡연 예방프로그램을 메타분석한 Park, Park과 Kim (2006)의 평 균효과크기.62나 Park (2004)의.39보다도 큰 값이다. 이에 대해 Park 등(2006)은 금연프로그램이 흡연예방프로그램보다 소규모로 이루어지므로 지식전달에 있어 더욱 효과적이었을 것으로 해석하고 있는데, 본 연구 결과에도 적용해 볼 수 있다. 청소년 금연프로그램 실시 후 4개의 종속변수에 대한 평균효 과크기를 비교하였다(Table 6). 종속변수 중, Cohen (1977)의 기준에 따라.8 이상의 큰 효과를 보인 종속변수는 흡연량(1.47), 흡연태도(1.38), 흡연지식(1.09)의 3개 종속변수였다. 효과크기 Table 5-2. The Effect Size of Urine-cotinine Study No. Pre test First post test Second post test d (S.E) d (S.E) d (S.E) (0.01) 0.75 (0.01) 1.34 (0.01) Table 5-1. The Effect Size of Urine-cotinine Study No. d (S.E) d (S.E) 95% confidence interval U (p) BESD (r) Nfs Q (p) Pre test (0.41) (0.37) (.375) (.121) (0.49) (0.31) (0.32) First post test (0.42) 0.52 (0.18) (.006)** (.001)** (0.61) (0.31) (0.33) Second post test (0.44) 1.00 (0.27) (.001)** (.896) (0.33) Third post test (0.31) 0.15 (0.31) (.629) **p<.01. BESD=Binomial Effect Size Display; Nfs=Fail-Safe N. Table 6. Comparison of Effect Sizes according to Dependent Variables Dependent variables Study N d BESD (r) Q (p) U (p) Nfs Smoking-knowledge Group (.116) (.001)** 44.5 Smoking-attitudes Group (.600) (.001)** 29.6 Group (.313) (.001)** 57.0 Urine-cotinine Total (.001)** 7.69 (.006)** 6.5 **p<.01. BESD=Binomial Effect Size Display; Nfs=Fail-Safe N.

10 청소년 금연프로그램 효과의 메타분석 213 또한, 본 연구에서 흡연지식 관련연구 가운데 가장 높은 효과크 기를 보여준 상위 5편의 연구 중 4편의 연구가 인지-행동주의 이론을 적용하였음이 조사되었는데, 인지-행동주의 이론에 기 반한 금연프로그램들은 청소년들이 올바른 흡연지식을 습득함 에 따라 흡연에 대한 왜곡된 지식을 수정하고 보다 충분한 정보 를 제공함으로써 그것이 결과적으로는 흡연 감소라는 행동으로 나타날 것을 가정하여 지식전달에 초점을 두기 때문에 인지-행 동주의 이론에 기반한 금연프로그램 후 흡연지식이 증가하였을 것으로 예상된다. 이와 함께, Lee (2003)는 Computer Assisted Instruction (CAI) 개별 학습 프로그램을 적용한 금연프로 그램과 강의식 금연교육을 비교하였는데, CAI 개별학습 프로그 램이 흥미를 중요시하고 자기주도적인 활동을 좋아하는 요즘 청 소년들의 특성에 맞춰 학습자의 특성에 맞게 프로그램을 진행 하는 방식으로 이루어졌음에도 흡연관련 지식이 강의식 금연교 육에서 더 향상되었음을 보고하였다. 이 같은 결과는 흡연지식 의 증가를 위한 여러 가지 새로운 접근법에도 불구하고 흡연지 식을 위한 효과적인 방법으로써 지식전달에 초점을 둔 전통적인 강의식 금연교육을 포함한 인지-행동주의 이론에 기반한 금연 프로그램이 가장 효과적임을 시사한다고 할 수 있다. 따라서 흡 연지식의 향상을 위하여 금연프로그램을 실시하는 처음 단계에 서는 청소년들에게 익숙한 방식으로 접근을 시도하고, 연구자는 금연프로그램을 완전히 숙지한 이후에 체계적으로 프로그램을 실시해야 한다고 사료된다. 그러나 전체 흡연지식관련 연구 가 운데 가장 큰 효과크기를 보인 두 편의 연구는 일주일에 한 차 례 50분간 프로그램이 실시된 반면 가장 낮은 효과크기를 보인 두 편의 연구는 한 주에 세 차례 이상의 횟수로 90분 이상 실시 되어 단기간의 집중적인 교육에 의한 흡연지식 증가는 어려웠 던 것으로 보인다. 따라서 흡연지식의 증가를 위해 단순히 프로 그램의 횟수를 증가시키기 보다는 효율적인 운영방안이 모색되 어야 할 것으로 보인다. 흡연태도는 청소년 금연프로그램에서 큰 평균효과크기(1.38) 를 보였다. 이는 청소년 흡연예방 프로그램을 메타분석한 Park 등(2006)과 Park (2004)의 유효한 흡연태도 평균효과크기.55 와.11에 비해 매우 큰 값이었는데, 금연프로그램은 실제로 흡 연을 하고 있는 청소년에게 실시하기 때문에 현재 흡연을 하고 있지 않은 청소년에게 실시하는 흡연예방 프로그램보다는 흡연 에 대한 긍정적인 태도를 부정적 태도로 변화하는데 효과가 컸 음을 알 수 있었다. 또한, 흡연지식과 흡연태도를 모두 측정한 9편의 연구 가운데 6편의 연구가 금연프로그램 실시 후 흡연지 식과 흡연태도에서 모두 보통 이상의 효과를 보인 반면 3편의 연구에서는 금연프로그램 후 흡연지식은 증가하였으나 흡연태 도에 대한 효과는 유의하지 않아서, 흡연의 유해성에 대한 지식 이 높아진다고 할지라도 반드시 흡연에 대한 부정적인 태도를 갖는 것은 아님을 확인할 수 있었다. 그리고 청소년 금연프로그 램 실시 후 1차 사후검사에서 흡연지식에 대한 효과크기가 모두 보통 효과 이상의 값을 보였으나 흡연태도에 대한 효과크기는 적은 효과 이하의 값을 보였으며 적은 효과를 보인 3편의 연구 가 다른 연구에 비하여 비교적 적은 횟수인 2회, 4회, 6회로 이 루어졌으므로, 흡연태도의 평균효과크기를 높이기 위해서는 흡연태도에 대한 금연프로그램의 중재가 장기적이고 반복적으 로 실시되어야 할 것이다. 더하여 흡연태도관련 연구 가운데 가 장 높은 효과크기를 보여준 상위 5편의 연구 중 3편의 연구는 인지-행동주의 이론을 적용하였고, 한 연구는 CAI 개별 학습 프로그램을 적용하였으며 나머지 한 연구는 현실요법을 적용한 것으로 나타났다. 따라서 흡연에 대한 충분한 정보제공과 함께 흡연관찰 기록지를 작성하여 자신의 흡연행위를 기록하고 관찰, 반성하도록 하며 고전적 조건화, 조작적 조건화, 혐오적 조건화 등을 포함하는 인지-행동주의 이론에 바탕을 두는 전통적인 교육방법 뿐 아니라 CAI 개별 학습 프로그램도 청소년의 흡연 태도 변화를 위해 고려해볼 수 있겠다. 또한 CAI 개별 학습 프 로그램이 흡연지식의 효과크기 증가에는 유용하지 않았으나 흡 연태도의 효과크기 증가에는 효과적인 것으로 나타나서, 각각 의 변수에 따라 적용 이론의 효과가 다를 수 있으며, 이는 CAI 개별 학습 프로그램이 흥미와 함께 청소년의 특성을 반영하여 태도와 관련된 부분이 많기 때문으로 해석된다. 청소년 금연프로그램의 궁극적 목적이라고 할 수 있는 흡연 량의 평균효과크기는 1.47로 가장 큰 효과를 보여 본 연구의 대 상 연구들에서 개발되어 활용되었던 금연프로그램의 효과가 상 당히 컸음을 확인할 수 있었다. 이는 청소년 금연프로그램의 흡 연량 감소 효과를 메타분석한 Yang (2005)의 연구에서 흡연량 감소에 대한 병합된 효과크기를 로 보고한 것과 일치한 다. 또한, Yang (2003)은 금연프로그램 후 오히려 흡연량이 증 가한 대상자를 분석한 결과, 금연프로그램에 대한 흡연자의 자 발성이나 학교만족도, 프로그램 참여도 등이 프로그램의 효과 상승 작용요인이 된다고 보고하였다. 이러한 결과를 볼 때, 금 연이라는 궁극적 목적을 달성하기 위해서는, 청소년들의 개별 적인 상황을 명확히 파악한 후 이에 맞는 금연프로그램을 실시 하여야 할 것으로 사료된다. 또한, 큰 효과크기를 보인 상위 5 편의 연구를 살펴보았을 때, 전체 프로그램의 평균 중재횟수가 6.5회인데 반하여 5편의 연구는 6.4회로 큰 차이가 없었으나, 전체 프로그램의 1회 교육 시간이 최소 72분임에 비하여 높은 흡연량의 효과크기를 보인 상위 5편의 연구에서는 1회 교육 시

11 214 김윤경 박인혜 박정수 간이 최소 98분으로 전체 프로그램에 비해 비교적 긴 것으로 나타나 흡연량 감소를 위해서는 충분한 시간을 통한 교육이 더 욱 효과적일 수 있을 것으로 보인다. 한편, 본 연구의 메타분석에서 흡연량에 대해 가장 큰 효과크 기를 보인 5편의 연구 중 2편의 연구가 인지-행동주의 이론을 적용하였고, 1편은 Bandura의 자기효능이론을 적용하였으며, 1편은 Prochaska의 범이론을 적용하였고, 1편은 여러 중재를 다중적으로 적용한 것으로 적용이론에 대한 특별한 언급이 없 었다. 그런데 보통 효과 이하의 효과크기를 보인 4편의 연구 가 운데 2편의 연구에서 또한 인지-행동주의 이론이 적용되었다. 또한 2차 사후검사까지 실시한 7편의 연구 가운데 3편의 연구 에서 Bandura의 자기효능이론을 적용하였으며 계속하여 보통 효과 이상의 효과크기를 보여주었다. 따라서 각각의 적용 이론 에 따른 흡연량 감소의 효과를 비교하기 위한 추가적인 메타분 석과 함께 Bandura의 자기효능이론의 흡연량 감소의 효과 지 속에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 보인다. Shin (1997b)의 연구에서는 흡연을 하지 않는다고 보고한 청소년군과 1일 10개피 미만을 흡연하는 청소년군에서는 흡연 량 자가보고와 소변코티닌 간에 유의한 상관관계가 나타났으나, 1일 11개피 이상을 흡연하는 청소년군에서는 자가보고한 흡연 량과 소변코티닌 검출정도 간에 유의한 상관관계가 없는 것으 로 나타나, Bae (2002)가 지적한 바와 같이 연구 대상자의 자가 보고에 근거한 흡연량의 신뢰성은 제한점이 있다. 따라서 생리 적인 측정방법은 보편적으로 사용할 수 없고, 검사기관이 많지 않으며 비용이 많이 든다는 단점을 가지고 있지만(Bae, 2002), 정확한 결과해석을 위해서는 각 연구에서 흡연여부를 객관적으 로 측정할 수 있는 소변 코티닌에 대한 측정이나 호기 시 일산 화탄소 농도측정과 같은 방법을 함께 사용하는 것이 바람직하 다고 사료된다. 소변 코티닌에 대한 연구에서 프로그램 후 효과크기는 동질 하지 않아서 다른 종속변수의 효과크기와 비교할 수 없었다 (Q=17.90, p=.001). 그러나 2차 사후검사에서 소변 코티닌에 대한 효과크기는 동질하였고 평균효과크기도 1.00으로 큰 효 과를 보였으며 통계적으로도 유의하였다(U=14.25, p=.001). 따라서 차후의 금연프로그램에서 소변 코티닌에 대한 효과를 확인할 때에는 프로그램 후의 측정뿐 아니라 2차 사후검사까지 의 효과측정이 반드시 이루어져야 할 것으로 사료된다. 대부분의 메타분석(Kim, Song, & Kim, 1998; Lee et al., 1992)에서는 실험군에 대한 처치 이후의 결과에 대해서만 각 연구의 동질성 여부를 확인한 반면, 본 연구에서는 처치 전과 후에 대해 동질성 검정을 하였으며, 동질하지 않은 경우 동질한 집단으로 세분화하여 각 집단에서 평균효과크기를 측정하였다. 또한, 본 연구에서는 메타분석으로 밝혀진 종합된 효과가 허위 가 아님을 지지해주는 Fail-safe N 값(N fs )을 함께 구하였다. 실제로 흡연지식과 흡연량의 1차 사후검사 평균효과크기를 비 교했을 때 흡연지식은 1.09의 큰 효과로 이는 통계적으로도 유 의하였으며(U=305.4, p=.001), 흡연량도 1.47의 큰 효과로 통 계적으로 유의하였다(U=131.5, p=.001). 이때 만일 N fs 를구하 지 않는다면, 두 변수의 평균효과크기는 큰 효과로써 더 이상의 크기 비교가 불가능하지만 N fs 를 비교하였을 때 흡연지식은 10 편의 연구에 대하여 N fs 값이 44.5이고, 흡연량은 9편의 연구에 대하여 N fs 가 57.0으로써, 흡연량의 경우 앞으로 흡연량에 대 한 청소년 금연프로그램의 효과가 유의하지 않은 57편의 연구 가 더하여졌을 때에서야 비로소 흡연량에 대한 효과가 유의하 지 않다고 할 수 있으므로 그 평균효과크기는 매우 크고 신뢰할 만하다고 해석할 수 있다. 또한, 비록 평균효과크기가 보통 효과 이상이고 그 값이 통계적으로 유의하다고 할지라도 N fs 값이 작 으면 우리는 그 평균효과크기가 현재는 신뢰할 수 있으나 추가 적인 연구에 의하여 쉽게 그 결과가 번복될 수 있음을 예상할 수 있다. 따라서 N fs 값을 통하여 평균효과크기가 통계적으로 유의함을 해석하는 수준에서 더 나아가 신뢰할 수 있는 정도를 파악할 수 있는 것이다. 향후 메타분석에서는 평균효과크기의 해석과 더불어 N fs 를 함께 산출하여 종합적인 효과에 대한 지 지정도를 해석하는 것이 바람직하다. 결론및제언 본 연구는 국내에서 실시된 청소년 금연프로그램의 연구효 과를 평가하기 위하여 1995년부터 2003년까지 국내에서 발표 된 청소년 금연프로그램에 관한 연구 22편을 메타분석 하였다. 이러한 메타분석으로부터 얻어진 결론과 의미는 다음과 같다. 청소년 금연프로그램은 4개의 종속변수(흡연지식, 흡연태도, 흡연량, 소변 코티닌) 가운데 흡연지식, 흡연태도, 흡연량에서 유의한 효과를 나타냈다. 평균효과크기의 비교가 가능한 종속 변수 중 Cohen (1977)의 기준에 따라.8 이상의 큰 효과를 보 인 변수는 흡연량(1.47), 흡연태도(1.38), 흡연지식(1.09) 등 3개 종속변수였다. 특히 금연프로그램의 최종 목적인 금연을 나타 내는 흡연량의 평균효과크기가 종속변수 중 가장 큰 것으로 나 타나, 본 연구의 대상연구에서 실시되었던 청소년 금연프로그 램이 비교적 효과적이었음을 확인할 수 있었다. 소변 코티닌에 대한 연구의 효과크기는 청소년 금연프로그램 후에는 동질하지 않았으나, 2차 사후검사에서는 큰 효과를 나타내었다(1.00). 따

12 청소년 금연프로그램 효과의 메타분석 215 라서 소변 코티닌에 대한 청소년 금연프로그램의 정확한 효과 를 측정하기 위해서는 2차 사후검사가 실시되어져야 할 것이다. 본 연구의 결과를 바탕으로 다음과 같이 제언한다. 첫째, 청소년 금연프로그램의 연구 대상자를 살펴보았을 때, 연구가 남학생에 편중되어 있음을 알 수 있다. 여학생에 대한 연구의 증가와 함께, 남녀 학생을 서로 비교할 수 있는 좀 더 포 괄적인 연구가 필요할 것이다. 둘째, 본 연구의 종속변수 중 높은 평균효과크기를 보인 흡 연지식, 흡연태도에 대해 높은 효과크기를 보인 연구들이 주로 인지-행동주의 이론을 적용하였다. 따라서 흡연지식과 흡연태 도의 효과를 높이기 위해서는 인지-행동주의 이론을 적용하는 것이 매우 효과적일 것으로 고려된다. 하지만 이를 확정적으로 주장하기에는 불충분하므로 다른 이론들과의 효과 비교를 위한 추가적인 메타분석이 필요할 것으로 본다. 셋째, 연구 결과를 단순히 실수와 %로만 표시하는 경우가 있 어 불가피하게 그와 같은 연구들은 메타분석에서 제외시켜야 했다. 또한 처음 메타분석시 p 값의 병합을 시도하였으나 많은 연구에서 p 값의 정확한 기재보다는 p<.05 또는 p<.001과 같 은 표기방식만을 사용하여 p 값의 병합을 실시할 수 없었다. 앞 으로의 연구에서는 모든 연구가 메타분석의 대상이 될 수 있으 므로, 평균, 표준편차 등의 통계치와 p 값의 정확한 기재가 필 요하다고 하겠다. 넷째, 소변 코티닌에 대한 평균효과크기가 사후 1차 검사에서 는 통계적으로 유의하지 않았으나 2차 사후검사에서는 유의한 값을 나타내었다. 그러나 많은 다른 연구에서 프로그램의 효과 를 프로그램 실시 직후의 1차 사후검사 측정만으로 끝내는 경 우가 많았다. 추후의 연구에서 2차 사후검사 또는 3차 사후검 사까지의 결과가 제시된다면, 소변 코티닌과 같이 프로그램의 효과가 프로그램 직후에서 그치지 않고, 시간의 변화에도 그대 로 유지되거나 오히려 증가하는 종속변수를 확인할 수 있을 것 으로 본다. REFERENCES Bae, D. (2002). The effect of smoking cessation program affecting the smoking knowledge, attitude, and smoking quantity-focusing on male students in academic high schools-. Unpublished master s thesis, Kangwon National University, Chuncheon. Borras, J. M., Fernandez, E., Schiaffino, A., Borrell, C., & La Vecchia, C. (2000). Pattern of smoking initiation in Catalonia, Spain, from 1948 to American Journal of Public Health, 90, Bruvold, W. H. (1993). A meta-analysis of adolescent smoking prevention programs. American Journal of Public Health, 83, Chang, S. O., Kim, E. J., Seomun, G. A., Lee, S. J., & Park, C. S. (2006). Comparison of influential variables for smoking temptation between adolescent and adult smokers. Journal of Korean Academy of Nursing, 36, Cohen, J. (1977). Statistical power analysis for the behavioral sciences. New York, NY: Academic Press. Im, S. (1996). The effects on the change of the smoking behavior of the anti-smoking education program -centring around the vocational high school students-. Unpublished master s thesis, Cheju National University, Cheju. Jee, Y. O. (1989). A study of the effects of the two educational approaches to smoking behavior in military men. Unpublished master s thesis, Yonsei University, Seoul. Jung, J. E. (1999). The effect of cognitive-behavioral counseling program on the girls middle school students smoking behavior. Unpublished master s thesis, Kong-ju National University, Kong-ju. Kim, A. J. (1998). The effect of smoking cessation program for smoking behavioral change of middle school students. Unpublished master s thesis, Ajou University, Suwon. Kim, H. J. (2001). The effect of smoking cessation program for self-efficacy promotion on the self-efficacy and smoking of smoker students in middle school. Unpublished master s thesis, Kosin University, Busan. Kim, K. S. (2001). The effects of smoking cessation program on the self efficacy, smoking behavior, knowledge and attitude. Unpublished master s thesis, Kyungpook National University, Daegu. Kim, N. C., Song, H. H., & Kim, J. O. (1998). Effects of nursing interventions applied to surgery patients: A meta-analysis. Journal of Korean Academy of Adult Nursing, 10, Kim, S. (1999). The effect of smoking cessation program using the transtheoretical model on the smoking behavior and psychological variables in high school students. Unpublished dissertation, The Catholic University of Korea, Seoul. Kim, S. J. (2001). The development of school-based prevention program for adolescent smoking (Research report). Seoul: Ministry of Health & Welfare. Kotteke, T. E., Battista, R. N., Defriese, G. H., & Brekke, M. L. (1988). Attributes of successful smoking cessation interventions in medical practice. A meta-analysis of 39 controlled trials. The Journal of the American Medical Association, 259, Lee, E. O., Song, H. H., Lee, B. S., Kim, J. H., Lee, E. H., Lee, E. J., et al. (1992). Effects of nursing intervention on anxiety and/or Stress: A meta-analysis. Journal of Korean Academy of Nursing, 22, Lee, E. S. (2003). A comparative study on the effect of education between CAI (Computer Assisted Instruction) and lecture focused on vocational high school male students. Unpublished master s thesis, Keimyung University, Daegu.

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