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영학 유
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1 D-I. 안전하고성공적인 ERCP 를위한모든것 Room D 선택적삽관의최선의방법 김국현 김태년 영남대학교의과대학내과학교실 What Is the Best Way for Selective Cannulation? Kook Hyun Kim, Tae Nyeun Kim Department of Internal medicine, Yeungnam University College of Medicine, Daegu, Korea 서론 내시경역행담췌관조영술 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 은췌 담도계질환의진단과치료에중추적인역할을해왔다. 췌 담도계질환의진단또는치료적인 ERCP 를안전하고성공적으로시술하기위해서는담관및췌관내로의정확한삽관이요구된다. 선택적삽관은성공적인 ERCP 시술의필수적인기본단계로췌관과담관을시술자가원하는방향으로삽관하여적절한조영상을얻은다음부가적인시술을진행하게된다. 현재까지다양한삽관법이알려져있으나 (Table 1), 실제 Table 1. Biliary Cannulation Techiques Standard techniques Catheters Standard/ Ultrataperd/S teerable Papillotomes Single or multilumen Rotatable Guidewires in conjuction with catheters and papillotomes Standard/ Nitinol/ Hybrid/ Hydrophilic Placement of pancreatic guidewire or stent to assist biliary cannulation Precutt access pipillotomy Needle knife Freehand starting at orifice Freehand fistulotomy starting above orifice Over pancreatic stent Traction papillotomes Papillary roof incision Transpancreatic Novel device Endoscopic scissors Papillectomy for duct access ERCP의경험이많은시술자라하더라도선택적인삽관이어려운경우를종종경험하게된다. 유두부의선택삽관실패율은시술기관이나시술자의경험에따라다소차이가있으며보고자에따라 1-10% 로보고되고있다. 선택삽관을위한무리한시도과정에서급성췌장염과같은심각한합병증을초래할수있어서시술자는선택적삽관의다양한기법에대해서반드시숙지하여야한다. 1-3 삽관의실패는환자측면에서는장시간의시술및반복적삽관시도로인한합병증발생의위험을초래하고, 시술자측면에서는삽관실패로인한스트레스를경험하게된다. 보다안전하고성공적인삽관을위해서는우선팽대부주위의해부학적구조및삽관에사용되는각종부속기구의장 단점에대하여충분히숙지를해야한다. 최근들어용이한선택적삽관을위한다양한장비와부속기구가개발되고있으며, 새로운내시경기술들이고안시도되고있다. 내시경기술의발전과더불어특별히고안된다양한모양의도관 (cannula), 유도철선 (guidewire), 회전유두절개도 (autotome), 전절개유두절개도 (precut papillotome) 및침형유두절개도 (needle-knife papillotome) 등의개발은선택삽관의성공률을크게향상시키고있다. 본원고에서는담 췌관의통상적인선택삽관, 이시도가실패한경우에이용되는선택삽관및특수한경우의선택삽관방법과함께이에이용되는각종부속기구와내시경기술에관해알아보고자한다. 본론 1. 십이지장유두부의해부학적구조성공적인선택삽관을위해서우선십이지장유두부의구조 제 48 회대한소화기내시경학회세미나 179

선택적삽관의최선의방법 김국현 김태년 Fig. 1. The structure of major papilla. 와담관및췌관의주행방향에대한해부학적지식이요구된다. 유두부는담관과췌관이합류되어공통관으로개구하는주유두부와부췌관이개구하는부유두부로나뉜다. 주유두부는대부분십이지장제2부의후벽에위치하며크기는대개 10-12 mm 이내이고, 다양한형태를보인다.

2 선택적삽관의최선의방법 김국현 김태년 Fig. 1. The structure of major papilla. 와담관및췌관의주행방향에대한해부학적지식이요구된다. 유두부는담관과췌관이합류되어공통관으로개구하는주유두부와부췌관이개구하는부유두부로나뉜다. 주유두부는대부분십이지장제2부의후벽에위치하며크기는대개 mm 이내이고, 다양한형태를보인다. 4 주유두의상방에는윤상주름, 하방으로는소대가존재하며크기가작은경우는십이지장의덮개주름속에위치하고있어덮개주름을도관으로들어올려야보이는경우도있다 (Fig. 1). 부유두는내시경시야에서주유두의우상방에위치하고있으며대부분크기가작아주유두와구분이쉬우나간혹주유두와크기와형태가비슷한경우주유두로오인할수있다. 내시경화면에서주유두부를정면으로바라볼때담관개구부는대부분좌측 11-12시방향에위치하며십이지장벽에대하여약 25-30도각도로거의평행하게주행하고, 췌관개구부는우측약간아래쪽의 2-3시방향에위치하며십이지장벽에 60도각도로주행한다. 5 이러한담관과췌관의주행방향으로인해일반적으로췌관의선택삽관은용이한반면담관의선택삽관은어려운경우가많다. 2. 선택적삽관의기본수기 1) 안정된삽관을위한준비일반적으로환자는엎드린자세로미리눕혀놓고내시경을십이지장제2부까지삽입하며가능하면주유두를화면의정면에위치시키도록노력한다. 그러나특수한상황, 즉복부팽만이심하거나호흡곤란으로인해엎드린자세를유지하기어려운경우, 흡입성폐렴의위험성이높은경우에는좌측앙와위자세를취하는것이환자의안전에도움이된다. 유두부에근접하려면위내시경으로십이지장을관찰할때처럼내시경을 구강쪽으로약간빼내는기분으로팽팽하게단축하는방식으로단축루프형태가되도록하여야하며, 내시경의상-하및좌-우조절 knob을조절하여가능한주유두가정면에위치토록하고유두부로부터내시경선단까지의거리는보통약 2-3 cm 정도를유지토록하여야선택삽관이쉬워진다. 6,7 내시경이유두부와너무가까우면유두부를잘관찰할수는있지만삽관시좋은각도를얻을수없고, 유두부로부터내시경선단이너무멀어지면도관의움직임이커지고미세한조절이어려워선택삽관에불리하다. 초심자일수록서둘러삽관을시도하는것보다는유두부를삽관이용이하도록위치시키는것이무엇보다중요하며내시경의상-하, 좌-우 knob의조절, 내시경몸체의회전, 전진및후퇴, 흡입등의상호협동적인조작으로내시경에서나오는도관의방향과담관혹은췌관의가상주행방향을일치시키도록한다. 8 유두부주위가기포나이물질에의해시야가흐릴경우 Simethicone (Gasocol Suspension R ) cc와물 10 cc를혼합한용액을내시경겸자공을통해주입하여유두부주위를깨끗하게해주고, 십이지장의연동운동이심한경우 Hyoscine- N-butylbromide (Buscopan R ) mg이나 Glucagon mg을정맥주사하여십이지장운동을억제시키면선택적삽관에도움이된다. 삽관을시도하기전유두부를면밀히관찰하여개구부의위치와상태, 누공의유무, 유두부의수술이나유두절개술시행에따른변형등을확인하여야한다. 개구부를잘확인하지않고성급하게삽관을시도할경우도관에의한자극으로유두개구부의부종이나출혈이발생하거나오디괄약근의수축혹은연동운동의항진등으로인해삽관이더욱힘들어지므로무리하게삽관을시도하거나유두부주위의손상을초래할수있는조작은삼가야한다. 담관과췌관은대부분공통관을통해 1개의개구부를가지고있으나각각독립된개구부를가질수도있으며이경우담관개구부는췌관에비해내시경시야에서좌상부에위치하게된다. 간혹유두부에누공이형성되어있는경우누공은정상개구부의상부혹은좌상부에위치하며누공이작거나윤상주름으로덮여있는경우놓치기쉽다. 정상적인유두개구부는다양한형태를가지며개구부가매우작거나윤상주름으로덮여있어발견하기어려운경우도있다. 개구부가잘관찰되지않을경우도관을이용하여윤상주름을걷어올려개구부를노출시켜보거나잠시기다리면서담즙이배출되는부위를관찰하면비교적쉽게개구부를확인할수있다. 유두개구부가매우작은경우특히담관폐쇄나유두괄약근의수축이심하여시술중담즙의배출이거의일어나지않는경우에는유두개구부를구별할수없을수도있는데이경우유두부의중앙부에 180 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

김국현 김태년 선택적삽관의최선의방법 서시작하여가볍게삽관을시도해볼수있다. 2) 담관삽관먼저주유두부를자세히관찰하여입체적으로담관과췌관의예상주행경로를머리로그려본다. 담관은십이지장벽과거의평행하게주행하므로담관의선택삽관시에는여러번사용하여끝이구부러진도관이나표준유두절개도를사용하는것이유리하다.

3 김국현 김태년 선택적삽관의최선의방법 서시작하여가볍게삽관을시도해볼수있다. 2) 담관삽관먼저주유두부를자세히관찰하여입체적으로담관과췌관의예상주행경로를머리로그려본다. 담관은십이지장벽과거의평행하게주행하므로담관의선택삽관시에는여러번사용하여끝이구부러진도관이나표준유두절개도를사용하는것이유리하다. 새도관을사용할경우에는미리손가락을이용하여끝부분을구부려놓은다음사용하는것이담관삽관에도움이된다. 끝이구부러진도관이나유두절개도는겸자기립장치로들어올려서담관으로진행시킬때도관의방향을십이지장벽에평행하게완만한곡선을유지하게하여담관의선택적삽관을용이하게해준다. 담관은유두개구부의좌측상부에서시작하여십이지장벽에거의평행되게 11시방향으로주행한다. 따라서, 유두부를내시경화면에서약간좌상방에위치하도록하는것이좋은데, 도관이내시경선단으로부터 4-5시방향에서나와 11시방향으로진행하게되므로도관의진행방향과담관의주행축을일치시킬수있기때문이다. 담관삽관시에는주유두부를약간치켜보는각도에서유두부입구에서겸자기립장치를이용하여도관이나유두절개도의끝으로개구부를살짝들어올리듯이하면서가볍게밀어넣는다. 일단도관이담관의끝부분에진입한후에는내시경을구강쪽으로살짝당기거나내시경의겸자기립장치와상-하및좌-우조절 knob을미세하게조작하여도관의진행방향이구측융기상연과평행을유지하게하여야도관이담관으로진행하게된다 (Fig. 2). 이때도관의진행이너무위쪽을향하거나점막이너무치켜올려진경우에는겸자기립장치를내리거나내시경을살짝전진시켜도관과담관의축이일치되도록조절한다음삽관을시도한다. 삽관이잘되지않는다고너무무리한힘을가하거나개구부주변으로여러차례반복적으로삽관을시도할경우유두부의부종이나출혈이발생하여선택삽관은더욱힘들어지게되므로유의하여야한다. 도관이어느정도삽입되면조영제를조 Fig. 2. Direction of selective cannulation of pancreatic duct (P) and common bile duct (B). 금주입하여담관의조영상을확인한후호흡, 체위변화및내시경조작등에의해도관이빠지지않도록도관을조금더밀어넣는다. 일반적으로아무런저항없이도관을 5-10 cm 정도밀어넣을수있는경우담관으로선택적삽관이되었다고생각할수있으나가끔췌관삽입시에도아무런저항없이깊게삽입될수있으므로주의하여야한다. 담관의선택삽관시주의할점은가능하면처음부터췌관으로삽관이안되도록하는것으로특히반복적인췌관삽관은피하여야한다. 반복적인췌관삽관으로인해췌관으로의통로가형성되고유두부중격이담관입구를압박하게되면담관의선택삽관이점점더어려워지게되며더불어췌장염의발생위험도증가하게된다. 3) 췌관삽관일반적으로췌관은담관에비하여삽관이용이하지만개구부가매우작거나수술이나종양등에의해유두부의해부학적변형이있거나췌관협착이심한경우에는췌관의조영에실패할수도있다. 췌관의개구부는담관개구부하방의 12-2시방향에존재하고췌관의주행방향이십이지장벽과직각에가깝다는것을염두에두고삽관을시도하여야한다 (Fig. 2). 보통구부러지지않은새도관을이용하면췌관삽관이비교적원활하다. 췌관삽관을하려면내시경은유두부를약간내려다보거나마주보는위치가적당하다. 먼저도관의삽입방향이십이지장벽과거의직각이되거나약간상부를향하도록내시경의위치를조정한다음도관을유두개구부에살짝걸쳐두고개구부의왼쪽에서오른쪽으로약간돌리듯이하면서십이지장벽을뚫고들어가는기분으로 12-2시방향으로도관의삽입을시도한다. 췌장두부와체부췌관의주행방향이경부췌장에서직각을이루는경우가많으며이경우도관을너무깊숙이삽입하면도관에의해경부췌관의손상이초래될수있으며조영제가췌장실질내로주입되어췌장손상을악화시킬수있다. 췌관은담관에비해약하여도관으로인한손상이잘일어나며환자가통증을느끼거나췌관에서출혈이일어날수있으므로조심하여야한다. 췌관삽관이잘안되는경우에는도관의끝을개구부의하단에걸치듯이두고겸자기립장치를아래로내려개구부를약간하방으로압박하면서천천히조영제를주입하여췌관으로조영제가들어가는지를확인한다. 췌관의주행방향은매우다양하며사람에따라서는췌장두부의췌관의주행방향이담관과근접하여십이지장벽에평행하게주행하므로췌관의삽관이잘되지않을경우내시경의전진과후진, 좌우회전또는겸자기립장치를이용한도관의상하조절등의미세한조작으로도관의삽입방향에조금씩변화를주면서삽관을시도한다. 수 제 48 회대한소화기내시경학회세미나 181

선택적삽관의최선의방법 김국현 김태년 차례시도에도불구하고췌관삽관이안되는경우에는다른개구부가있는지유두부주위를한번더살펴보는것이좋다. 3. 여러가지삽관법 실제유두부의위치와모양이매우다양하고유두부주위게실이있거나, 종양등으로인한원위부담도협착이존재하는경우간혹예기치못하게삽관이난해한경우를직면할수도있다.

4 선택적삽관의최선의방법 김국현 김태년 차례시도에도불구하고췌관삽관이안되는경우에는다른개구부가있는지유두부주위를한번더살펴보는것이좋다. 3. 여러가지삽관법 실제유두부의위치와모양이매우다양하고유두부주위게실이있거나, 종양등으로인한원위부담도협착이존재하는경우간혹예기치못하게삽관이난해한경우를직면할수도있다. 일반적인삽관법으로담 췌관으로삽관이되지않으면여러가지부속기구들을이용하여삽관을시도할필요가있다. 선택삽관을위해서는보편적으로표준도관과유두절개도를사용하지만, 그외에다양한형태의도관, 유두절개도, 침형유두절개도및유도철선을이용한여러가지방법들이개발되어왔다. 이들부속기구는개인의선호도에따라서선택될수있으며, 최근에는표준도관을이용한삽관보다는처음부터유두절개도를이용한삽관법이시도되는추세이다. 1) 도관을이용한삽관법 (cannulation with standard cannula) 도관을이용한방법은가장보편적이고고전적인삽관법이다. 일반적으로사용되는 ERCP 도관은 5-7 Fr의굵기이며 인치굵기의유도철사가들어갈수있으며선단의끝이가늘어지는형태이다. 도관선단에는조영시잘보이도록방사선비투과성표지가되어있는것도있다. 선단의굵기가가는도관은유두입구가작거나, 반복적인췌관삽관이되는경우에도움이될수도있으나, 뾰족한선단으로인해유두부에손상을주거나조영제의점막하주입이발생하기쉽다. 2중관혹은 3중관을가진도관을사용하면조영제주입시유도철선을제거할필요가없어서편리하지만도관의직경이커서조작이용이하지않는단점이있다 (Fig. 3). 다양한강도및선단의형태를가진유도철선을적절하게이용하면어려운삽관의경우에도움을받을수있다. 대부분의 Fig. 3. Cannulation with standard cannula. The elevator is gradually opened to give the cannula a more cranial orientation toward the direction of the bile duct. 유도선은친수성으로잘미끄러지고, 또한선단부가부드럽고, 탄력성이있어서유두부의손상이적으며구불구불한담관경로나, 담관내협착부위를통과하기쉽게고안되어있다. 그러나유도철선에힘을주어무리한삽관을시도하면담관벽의박리, 천공, 잘못된방향으로의진입, 췌관손상등이발생할수있고, 특히협착부위통과시힘을주어밀면어렵게들어간도관이탄성력으로인해도리어도관과함께튕겨나오는경우가있으므로유도철선을다룰때는항상신중하여야한다. 6 2) 표준유두절개도를이용한삽관법 (cannulation with standard papillotome) 담관의주행경로가주유두입구에서급한예각을이루는경우통상적인도관을이용한삽관시주유두부에서담관의주행각도로도관의방향조절에어려움이있다. 이경우에는표준유두절개도를사용하면담관으로의선택삽관을비교적용이하게시행할수있다. 절개철선에장력을가하여활처럼구부러진유두절개도선단을담관의입구에삽관후담관축에맞추어장력을가하거나풀면서적절하게각도를조정하면깊은삽관을할수있다. 유두절개도는보통 2중관내지 3중관으로되어있어유도철사가미리장착된상태에서도조영제주입이가능하다. 유두절개도는유도철선및조영제주입관의분리여부, 선단모양, 노출된절개부위의길이그리고선단의회전여부등에따라다양한종류가있다. 당김형유두절개도 (traction type papillotome) 는노출절개철선의길이가 mm로시술에서가장많이사용되고있다. 담관삽관성공률은표준도관에비해유두절개도를사용하면성공률이높은것으로 (60-80% vs. 80%) 9-11 보고되고있고, 최근에는치료적 ERCP를주로시행하므로괄약근의절개가필요한경우가많아서처음부터유두절개도를이용하면시술시간을단축시킬수있고경제적으로도유리하다. 원하는방향으로삽관여부를확인하는방법은조영제주입법과유도철선을이용한삽관법이있다. 조영제주입법은담관입구에서천천히조영제를주입하여총담관을확인한후, 깊은삽관을시도하는방법이다. 한편유도철선삽입법은담관축에맞추어보조자가유두절개도를당겨서유두절개도의끝부분을약간삽입후유도철선을밀어넣어서삽관하는방법이다 (Fig. 4). 유도철사가원하는방향으로진행하면유두절개도를약간밀어넣어서조영제를주입하여투시영상을확인한다. 만일유도철선이췌관으로진행하는경우에는유도철선을다시후퇴시킨후유두절개도방향을다시담관축방향으로미세조정후유도철선을삽입하여본다. 다른방법은유두절개도의선단에미리유도철선을넣어삽관을시도하는것으로유도철선의끝을조금만노출시킨후유두부입구에서유두절개도를삽입 182 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

김국현 김태년 선택적삽관의최선의방법 하지않은상태에서유도철선만가볍게밀어넣어서담관또는췌관으로진입하게되면유도철선를따라유두절개도를진행시킨다. 12,13 유도철선를미리장착하여담관삽관을시도할경우췌관에먼저삽관이되더라도방사선투시로확인하여췌관에불필요한조영제주입을피할수있다.

The elevator is gradually opened to give the cannula a more cranial orientation toward the direction of the bile duct. 삽관되는경우를간혹경험하게된다.

14 특히주유두근처에십이지장게실이위치하여삽관시유두부가고정이안되고밀리거나방향이틀린경우삽관을용이하게해준다. 이미삽입된췌관내유도철선의방향을보면서, 담관의진행축을예측하여삽관여부를방사선투시로확인한다. 삽입된유도철선은유두부입구를고정하면서, 내시경방향으로유두부를당겨서담관의주행경로를곧게해주어담관으로삽입성공률이일반삽관때보다높고 (93% vs.

5 김국현 김태년 선택적삽관의최선의방법 하지않은상태에서유도철선만가볍게밀어넣어서담관또는췌관으로진입하게되면유도철선를따라유두절개도를진행시킨다. 12,13 유도철선를미리장착하여담관삽관을시도할경우췌관에먼저삽관이되더라도방사선투시로확인하여췌관에불필요한조영제주입을피할수있다. 3) 췌관에유도철선혹은스텐트를유치후담관삽관법 (pancreatic stent or wire to facilitate biliary cannulation) 담관으로수차례삽관을시도하지만췌관에만반복적으로 Fig. 4. Cannulation with standard cannula. The elevator is gradually opened to give the cannula a more cranial orientation toward the direction of the bile duct. 삽관되는경우를간혹경험하게된다. 담관으로의선택적삽관이어렵거나, 췌관으로유도철사가연속적으로진입되는경우에는췌관내로미리유도철선이나스텐트를넣은다음삽관을시도하면담관삽관이쉬워질수있다 (Fig. 5). 주췌관에유도철선를깊이삽관한후유도철선을왼손또는부속기구에고정한다음, 도관또는유두절개도를다시삽입하여담관으로삽관을시도하는방법으로여러가지장점이있다. 14 특히주유두근처에십이지장게실이위치하여삽관시유두부가고정이안되고밀리거나방향이틀린경우삽관을용이하게해준다. 이미삽입된췌관내유도철선의방향을보면서, 담관의진행축을예측하여삽관여부를방사선투시로확인한다. 삽입된유도철선은유두부입구를고정하면서, 내시경방향으로유두부를당겨서담관의주행경로를곧게해주어담관으로삽입성공률이일반삽관때보다높고 (93% vs. 58%), 췌관으로불필요한조영제주입을줄일수있고, 시술후의췌장염발생을예방하기위해췌관내에스텐트를유치해놓을수도있다 (Fig. 6) 그러나재삽입한도관이나유두절개도가오히려췌관에삽입된유도철선을따라서췌관으로들어가는경우도있으므로주의한다. 4) 예비유두절개 (pre-cut paillotomy) 예비절개 (pre-cut) 란표준적인도관이나유두절개도를이용하여담관또는췌관으로접근이안되는경우에시행되는방법으로, 유두부나팽대부의일부만절개하여누공을내고여기를통해삽관을시도하는것을말하며, 일단예비절개로담관이나췌관의접근이성공하면표준유두절개도를다시넣어서완전 Fig. 5. Guidewire in pancreatic duct to aid biliary cannulation. Selective cannulation of bile duct can be attempted after guidewire insertion in pancreatic duct in advance. Fig. 6. Pancreatic stent to aid biliary cannulation. Selective cannulation of bile duct was performed after pancreatic stent placement in patients with periampullary diverticulum. 제 48 회대한소화기내시경학회세미나 183

6 선택적삽관의최선의방법 김국현 김태년 절개를하게된다. 예비유두절개에는여러가지방법이있으나, 여기서는대표적인침형유두절개도유두절개술과누두절개술에대해서기술하고자한다. (1) 침형유두절개도유두절개술 (needle-knife papillotomy) 침형유두절개도의선단부위에 2-5 mm 정도노출된침을이용하여내시경의겸자기립장치를조절하여주유두의개부부에서구강방향으로절개한다 (Fig. 7). 미리유두절개도의침을노출시키고절개하려는방향으로연습을하여절개방향과유두절개도의축을일치시킨다. 절개는한번의동작으로하지말고적절한깊이로천천히단계적으로절개를진행하며담즙이 Fig. 7. Needle knife papillotomy. 보이면동작를멈추고유도철선을진행시켜담관으로깊은삽관을시도해본다. 한방향으로적절한깊이로절개를진행을하여야깨끗하게출혈없이절개가가능하다. 그러나예기치않게절개방향이췌관으로진행하면췌장염의가능성이높으므로주의해야한다. 침형유두절개도를이용한시술은경험자에서는비교적안전하고효과적인방법으로알려져있지만합병증으로출혈이나천공등이발생할수있고, 누두절개술에비해췌장염의발생률이높은것으로보고되고있다 최근에는안정성이고려된절연된선단을가진유두절개도를이용한유두절개술도보고되고있다. (2) 누두절개술 (infundibulotomy) 유두부입구에서예비절개를시행하는경우절개방향이담관축과일치하지않거나담관과췌관의주행방향이비슷한경우에예기치못한췌관의손상을일으킬수있다. 한편누두절개술은팽대부위에서수직방향으로접근하여담관으로누공을만들어서담관에삽관하는방법이다. 21 방법은침형유두절개도를이용하여유두입구의상부팽대부의가장돌출된부분에서가상의담관축을따라십이지장벽을수직절개하여누공을형성하여삽관하는방법이며 (Fig. 8) 절개시유두절개도의방향은상부에서하부, 또는하부에서상부로조심스럽게단계적으로시행한다. 절개의깊이는십이지장점막, 점막하층및팽대부괄약근을지나서흰색의담관점막하조직이보이면, 여기서 1-2 mm 더절개하면담관이노출되고노란색의담즙이보이게된다. 이때유도철선이들어가는침형유두절개도를이용하는경우곧바로유도철선을담관내로삽입을하여확인하 Fig. 8. Infundibulotomy by needle knife. Fig. 9. Side viewing endoscopic finding in Billroth II anastomosis. Bile duct cannulation should be performed toward 5 o clock direction. 184 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

7 김국현 김태년 선택적삽관의최선의방법 거나, 조영제를주입하여담관을확인한후다시표준유두절개도를넣어서부가적인절개를시행한다. 유두입구로통상적삽관이어려울경우매우유용하지만, 출혈, 천공, 췌장염등의합병증이발생할수있어숙련된시술자들에의하여시행되도록한다. 20,21 또한해부학적으로십이지장게실이있거나유두부상부가팽대하지않고편평한경우에는시술하기어려운단점이있다. 4. 특수한경우의선택삽관 1) 유두부주위게실유두부주위게실은위치, 크기, 모양등이매우다양하며비교적빈번하게발생한다. 모양이나크기에관계없이유두부가게실밖으로노출되어있는경우에는담 췌관의선택삽관은큰어려움이없으며일반적인방법에따라시행하면되지만, 유두부가게실의하단내측으로들어가있거나깊숙히위치할경우담 췌관의선택적삽관에어려움이뒤따른다. 이경우가장큰문제점은내시경시야에서유두부의정면상을만들기어려운것으로도관을이용하여게실의하단부점막을하방으로끌어당기거나가벼운흡인을시도하여유두개구부가노출되도록하거나내시경을곡선화하여유두개구부의노출을시도하여본다. 유두개구부가게실하단부내측에위치한경우담 췌관의주행방향이내시경시야상위에서아래쪽으로향하므로도관끝이구부러지지않은새도관을이용하면삽관이용이할수있으며경우에따라유도철선을이용하거나유두절개도를이용하여삽관을시도해볼수있다. 2) Billroth II 위공장문합술 Billroth II 위공장문합술이나 Roux-en-Y 위공장문합술등의수술로인한구조적변형이있는경우에는삽관뿐아니라괄약근절개술시장애를받는다. Billroth II 수술의경우십이지장유두부가수입각의말단부분에위치하므로내시경이위공장문합부를거쳐수입각으로거슬러올라가면십이지장유두부를찾을수있다. 우선내시경이위장을거쳐위공장문합부에도달하면, 수입각과수출각이보이게되는데삽관을위해서는수입각으로내시경을진입시켜야한다. 육안으로는수입각과수출각의입구를구분하기는어려우나대체로수입각은위대만측에위치하며급격한예각으로진입이다소어려운경우가많다. 일반적으로담즙이보이는경우수입각일가능성이높으나반드시그렇지는않다. 22 따라서방사선투시로내시경의진입방향이머리쪽인지항문쪽인지를수시로확인하면서내시경을진입시키면방향성을보는데도움이된다. 방사선투시에서내시경이항문쪽으로향하게되면수출각으로진행중이며, 내시경이우상복부로이동하면수입각으로진행되는것으로예측할수있다. 측시경은진입자체에시간이다소많이소요되 고굴곡이심하거나예각이심한경우무리하게진입시키면천공의위험성이높다. 예각이심하여진입이안되는경우에는환자의자세를약간씩틀어줌으로써굴곡부위부위를통과하는데도움이될수있다. 숙련된시술자의경우에는측시경을바로사용하여수입각으로진행하여모든시술을시행할수있다. 그러나, 일부시술자들은직시경선단에캡을장착하여삽입하는경우주유두부입구까지진입이수월하고천공등을예방할수있어서이방법을선호하기도한다. Billroth II 수술환자에서선택삽관을시도할경우내시경이수입각을통해반대방향에서유두부에접근하므로유두부의모양이내시경시야에서상하가 180도회전하여보이며담관과췌관의주행방향도위에서아래로향한다는점을고려하여야한다. 따라서도관의끝이구부러지지않은새도관을이용하는것이유리하며삽관시도관의주행방향이유두개구부에서하방으로향하도록내시경선단을조정한다음담관과췌관의삽관을시도한다 (Fig. 9). 유두부의삽관이용이하지않을경우에는도관을유두개구부에걸쳐놓고내시경을조금씩밀거나당겨도관의삽관방향을담관이나췌관과일치하도록조절하면서조영제를주입하거나유도관을이용하여삽관을시도해볼수있다. Billroth II 문합술에서내시경삽관의성공은 67-95% 이며일단삽관만성공하면보통의 ERCP 처럼모든시술이가능하다. 23,24 Billroth II 경우에는괄약근절개는밀기형유두절개도를이용하거나최근에소개된회전형유두절개도를이용하면보조자가유두절개도를 5시방향으로회전시켜담관축에일치시켜절개가가능하다. 다른방법으로는유도철선을이용하여미리플라스틱스텐트를담관에삽입후침형유두절개도를이용하여 5시방향에서스텐트방향으로절개를진행하면되고필요시풍선확장술을시행할수도있다. Billroth I 수술의경우보통위십이지장문합부를바로지나서유두가위치하는경우가많다. 그러나, 유두부와내시경간의적절한거리를유지하면서내시경을고정하기가어려운점이있으나, 나머지는일반 ERCP시술과동일하다. 3) 유두부혹은유두부주위암바터씨팽대부암으로인해종괴가형성된경우개구부는대부분종괴의중심부에위치하고있으나유두부의변형이심하거나개구부주위로궤양이형성된경우개구부의위치를발견하기어려운경우가많다. 이경우가벼운접촉으로도출혈이발생하여유두부의시야를흐리게하므로미리삽관전담즙이나함몰부위등을면밀히관찰하여유두개구부를최대한확인하거나유두부와담관의주행방향을고려하여유두부의위치를추측한다음조심스럽게도관의삽입을시도하여야한다. 크기가큰췌장암이나췌낭종등유두부주위의종괴가발생한 제 48 회대한소화기내시경학회세미나 185

8 선택적삽관의최선의방법 김국현 김태년 경우에는내시경의직선화나내시경시야에서유두부의정면상을만들기가어려워지며담관과췌관의선택적삽관도어려움이뒤따른다. 이경우내시경을곡선화시키거나내시경선단의상-하및좌-우조절 Knob을통해일단내시경시야에서유두부의정면상을만든다음삽관을시도하여야한다. 결론 삽관에있어서가장중요한점은가능한내시경을단축시켜유두부에근접해서내시경을위치하여주유두부를내시경화면정면에오도록하는것이좋고, 삽관하고자하는담관및췌관의진행축을염두해두고충분한여유를가지고신중하게삽관을시행토록하는것이다. 아무리숙련된시술자라도삽관이난해한경우를드물게접하게된다. 따라서초심자들은안전하고성공적인삽관을위해서는유두부의해부학적구조를충분히숙지하고기본적인삽관법에입각하여가능한첫시도에서삽관을성공하도록노력해야한다. 무엇보다시술자의손에익숙한액세서리를사용하여삽관을시도하고, 만일실패한경우에는예비유두절개술과같은난이도가높은시술을시행할필요가있다. 최근에는수술을했거나고연령의환자가많으므로장시간삽관시도에따른기도흡인, 지나친공기주입및다량의진정제투여로인하여환자에게위험을초래할수있음을명시해야한다. 따라서절대무리하지말고필요하면더경험이풍부한시술자에게도움을청하거나방사선과의도움을받거나, 간혹다음날로시술을연기하면의외로쉽게성공하기도한다. 가능한경험이풍부한시술자들의시술을많이참관하고책이나문헌을통하여새로운기술과테크닉을익혀서본인의것으로만들려는노력이중요하다. 참고문헌 1. Maydeo A, Borkar D. Techniques of selective cannulation and sphincterotomy. Endoscopy 2003,35:S Freeman ML, Guda NM. ERCP cannulation: a review of reported techniques. Gastrointestinal endoscopy 2005;61: Kim HG. Difficult selective cannulation and sphincterotomy. Korean J Gastrointest Endosc 2006;33(suppl 1):55s-64s. 4. Dong SH. ERCP color illustration The Korean Society of Pancreatiobiliary Diseases. Koonja Publishing Inc., Avisse C, Flament JB, Delattre JF. Ampulla of Vater. Anatomic, embryologic, and surgical aspects. Surg Clin North Am 2000; 80: Kim TH. Selective cannulation. Korean J Gastrointest Endosc 2008;37(suppl 1):291S-298S. 7. Lee HS. Selective cannulation A to Z. Korean J Gastrointest Endosc 2010;40(suppl 1):291S-294S. 8. Kim HG. Cannulation, without electric current. Korean J Gastrointest Endosc 2009;38(suppl 1):220s-227s. 9. Schwacha H, Allgaier HP, Deibert P, Olschewski M, Allgaier U, Blum HE. A sphincterotome-based technique for selective transpapillary common bile duct cannulation. Gastrointestinal endoscopy 2000,52: Abraham NS, Williams SP, Thompson K, Love JR, MacIntosh DG. 5F sphincterotomes and 4F sphincterotomes are equivalent for the selective cannulation of the common bile duct. Gastrointestinal endoscopy 2006,63: Cortas GA, Mehta SN, Abraham NS, Barkun AN. Selective cannulation of the common bile duct: a prospective randomized trial comparing standard catheters with sphincterotomes. Gastrointest Endosc 1999,50: Artifon EL, Sakai P, Cunha JE, Halwan B, Ishioka S, Kumar A. Guidewire cannulation reduces risk of post-ercp pancreatitis and facilitates bile duct cannulation. Am J Gastroenterol 2007; 102: Tarnasky PR: ERCP cannulation may come down to the wire. Am J Gastroenterol 2007,102: Maeda S, Hayashi H, Hosokawa O, et al. Prospective randomized pilot trial of selective biliary cannulation using pancreatic guide-wire placement. Endoscopy 2003,35: Gyokeres T, Duhl J, Varsanyi M, Schwab R, Burai M, Pap A. Double guide wire placement for endoscopic pancreaticobiliary procedures. Endoscopy 2003,35: Gotoh Y, Tamada K, Tomiyama T, et al. A new method for deep cannulation of the bile duct by straightening the pancreatic duct. Gastrointest Endosc 2001,53: Goldberg E, Titus M, Haluszka O, Darwin P. Pancreatic-duct stent placement facilitates difficult common bile duct cannulation. Gastrointest Endosc 2005,62: Katsinelos P, Mimidis K, Paroutoglou G, et al. Needle-knife papillotomy: a safe and effective technique in experienced hands. Hepato-gastroenterology 2004,51: Fukatsu H, Kawamoto H, Kato H, et al. Evaluation of needle-knife precut papillotomy after unsuccessful biliary cannulation, especially with regard to postoperative anatomic factors. Surg Endosc 2008,22: Mavrogiannis C, Liatsos C, Romanos A, Petoumenos C, Nakos A, Karvountzis G. Needle-knife fistulotomy versus needle-knife precut papillotomy for the treatment of common bile duct stones. Gastrointest Endosc 1999,50: O'Connor HJ, Bhutta AS, Redmond PL, Carruthers DA. Suprapapillary fistulosphincterotomy at ERCP: a prospective study. Endoscopy 1997,29: Lin LF, Siauw CP, Ho KS, Tung JC. ERCP in post-billroth II gastrectomy patients: emphasis on technique. Am J Gastroenterol 1999,94: Osnes M, Rosseland AR, Aabakken L. Endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic papillotomy in patients with a previous Billroth-II resection. Gut 1986,27: Safrany L, Neuhaus B, Portocarrero G, Krause S. Endoscopic sphincterotomy in patients with Billroth II gastrectomy. Endoscopy 1980,12: Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

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untitled The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy 심포지엄 ERCP Scope in Billroth II Gastrectomy State: Forward View Scope 원광대학교의과대학내과학교실 서론 췌담도질환의순수한진단을위해서는최근비약적으로발전한자기공명담췌관조영술 (MRCP) 과내시경초음파 (EUS) 등의검사방법이많이이용되고있으나침습적인내시경적역행성담췌관조영술