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수은 이
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1 스트레스硏究 : 第 17 卷第 4 號 2009 원저 스트레스와편두통에연관된어지럼증 단국대학교의과대학신경과학교실 이근호 Stress and Migraine-Related Dizziness Geun-Ho Lee Department of Neurology, College of Medicine, Dankook University, Cheonan, Korea Migraine-related dizziness (MRD) refers to a disorder in which vestibular symptoms are an integral part of migraine symptomatology. The purpose of this study was to assess the magnitude of subclinical balance dysfunction in migraine patients quantitatively and to define the pathophysiology of MRD better. Thirty-three patients with acute MRD were enrolled. Their scores on the measures of balance were compared with untreated age and sex matched migrainous patients without dizziness. The questionnaires for stress amount were asked to both groups. All the subjects underwent balance measurements that included vestibular evoked myogenic potential (VEMP) testing. The spectral frequency analysis of body sway while standing upright was investigated. Sensory organization tests were done by computerized dynamic posturography. There was a significant increment in the level of stress at MRD group. MRD patients had reduced VEMP amplitudes compared to the controls. MRD group s center-of-pressure sway showed a significant increase in spectral power at high frequencies. Computerized dynamic posturography showed decreased vestibular ratio in the patients with MRD. These results suggest that stress may induce abnormal vestibulo-collic reflex and disequilibrium in MRD people. The pathogenesis of MRD is likely related to both peripheral and central vestibular structure disturbances. (Korean J Str Res 2009;17: ) Key Words: Stress, Migraine, Dizziness 서 스트레스는편두통의대표적인유발인자이다 (Amery et al., 1987). 이외의유발인자로는타이라민함유식품, 호르 책임저자 : 이근호, 충남천안시동남구안서동산 16-5 번지 , 단국대학교의과대학신경과학교실 Tel: , dneuro@dku.edu 접수 : 2009 년 10 월 26 일, 심사 : 2009 년 11 월 2 일게재승인 : 2009 년 11 월 5 일이연구는 2008 학년도단국대학교대학연구비의지원으로연구되었음. 론 몬이나환경의변화, 알레르기등이포함된다 (Wacogne et al., 2003). 편두통은남성의 6%, 여성의 18% 에서나타나는흔한질환으로서 (Stewart et al., 1992), 1년유병률이전체인구의약 12% 에이르며 (Rasmussen, 1993), 이로인한사회경제적비용또한매우커서미국의경우 2005년에약 3천만달러에달하는비용이소요된다고한다 (Lipton et al., 2001). 편두통의발병기전으로제기되고있는주장들을간단하게요약하면다음과같다. 두개혈관들에분포되어있는삼차신경의자극과수막혈관들의사이에삼차신경-혈관반사 (trigemino-vascular reflex) 가존재하여수막혈관주위의 359

2 스트레스硏究 : 제 17 권제 4 호 2009 삼차신경의종말에서신경펩티드가분비됨으로써혈관확장, 혈장단백의유출로인한신경인성염증 (neurogenic inflammation) 이초래되어두통이생긴다는설, 솔기핵 (raphe nuclei) 으로부터분비되는세로토닌과청반 (locus coeruleus) 에서분비되는노르에피네프린등모노아민이내인성통각전달계조절에관여하여생긴다는설, 시각전조의발생이대뇌겉질확산성억제 (cortical spreading depression) 때문에생긴다는신경원인설그리고감각유입을조절하는뇌간신경핵의이온통로기능장애를포함한유전적요인설등이다 (Goadsby et al., 2002). 어지럼증은편두통환자에서흔히호소되는증상이다. 어지럼증을호소하는환자에서일반인과비교하여편두통이빈번하며, 편두통이있는환자에서어지럼증이일반인보다더빈번하여편두통과어지럼증의연관성이높음이보고되었다 (Neuhauser, 2007). 편두통과연관된어지럼증은재발성어지럼증환자의원인질환에서양성돌발성체위성어지럼증에이어두번째로흔한질환이다 (Vukovic et al., 2007). 편두통환자들에서어지럼증을호소하는빈도가약 52% 정도에이르며, 질환의평생유병률은약 0.98% 이다 (Neuhauser et al., 2006). 이처럼편두통에연관된어지럼증 (migraine-related dizziness, MRD) 은스트레스에의해유발되는편두통의빈번한하나의형태이나 (Kayan et al., 1984), 아직까지그병태생리가분명히알려지지않았고편두통이나메니에르병들처럼증상을근거로진단한다. MRD의명확한진단기준은정해지지않았고 Neuhauser et al.(2004) 이제기한진단기준이널리받아들여지고있다. 어지럼증과스트레스는편두통환자들의삶의질의저하를초래하는데에큰역할을할것이다. 전술한편두통의발병기전들을고려하면, 스트레스가어지럼증에관계가있을것으로예상되기때문에편두통과자세조절기능에대하여파악이되어야할것으로사료된다. 그러나편두통환자들의평형기능이상의전모가상세히알려진바는없으며과거의보고들은어지럼증이나평형이상등의증상의진술에만의거한연구여서일치된기준등에관한정량화가전제되지않았던것이대부분이었다. 또한 MRD는어지럼증의증상을보이는편두통이외의다른질환들, 예를들어메니에르병의어지럼증과도유사한양태를보이므로이러한질병들과의감별진단을하여야한다 (Brandt, 2004). 사람의균형잡기기능은두가지목표를가지는데시야의안정및직립자세유지를위한것이다. 직립자세의평 형은말초에서의감각입력, 시각및고유감각과전정기관들에서의정보와이들신호정보들이중추신경계의여러단계 ( 뇌간, 소뇌, 기저핵및시상 ) 에서합쳐지고지각효과에의해지속적으로조절된운동기능으로출력됨으로써유지된다 (Yasuda et al., 1999). 전정기능검사 (vestibular function test) 는이러한평형이교란됨으로써발생하는어지럼증의진단을위해이석안구반사 (otolith-ocular reflex), 시각전정상호반응 (visual-vestibular interaction), 전정척수반사 (vestibulospinal reflex) 등의기능평가를중심으로소개되었고현재까지그적용영역이증가하고있다. 현재임상에서응용되고있는전정기능검사인회전의자검사나온도안진반응등은주로수평반고리뼈관과전정안반사 (vestibulo-ocular reflex) 에대한검사이며구형낭과하전정신경에대한검사로는전정유발근전위 (vestibular evoked myogenic potential, VEMP) 검사가임상에응용되고있다. VEMP 검사는전정둔덕반사 (vestibulocollic reflex) 를평가할수있는신경생리학적검사방법으로, 자극에의해구형낭이활성화되면여기서발생한신호가하전정신경을따라전정신경핵 ( 특히외측전정신경핵, Deiters nucleus) 에도달하게되고전정-척수경로를거쳐경부근육을수축시키게되는일련의과정을평가하는것이다 (Colebatch et al., 1994; Choi YC et al., 1997). 자세측정기는사람이직립자세유지에필요한기능을분석하여수치화할수있는검사기기이다. 컴퓨터를이용한자세측정기 (posturography) 는피검사자가직립하여올라설수있는평판과그위에서신체가평판에가하는압력의위치및그동요의진폭을감지할수있는장치로구성되어있고, 감지된압력신호가변환기를거쳐컴퓨터로입력되어분석할수있게하는기기이다. 자세측정기의발판위에서신체의무게중심의궤적을추적하고기록할수있으며신체동요의주파수파워 (frequency power) 를푸리어변환 (Fourier transformation) 을거쳐분석할수있다. 이러한새로운전정기능검사방법의도입에의해서어지럼증환자들의감별진단및어지럼증의원인이되는병소가말초성또는중추성인지를알아낼수있게되었을뿐아니라, 증상을호소하지않는환자들에게서도잠재적인평형이상을밝혀내서미리대비할수있게해주고병의치료에도도움이되고있다. 어지럼증클리닉을찾는환자의약 6 9% 를차지할정도로흔한 MRD는그감별진단을위하여전정기능검사의중요성이나날이증가하고있다 (Dieterich et al., 1999). 편두 360

3 이근호 : 스트레스와편두통에연관된어지럼증 통환자들을대상으로한전정기능검사들에서는구형낭병변등말초성전정기능의이상을의심하는소견이보고되거나 (Allena et al., 2007), 뇌간등중추성병변이의심되는소견등이보고되기도하였다 (Liao et al., 2004). 그러나최근에도입된 VEMP 및자세측정기까지포함시킨전정기능검사를 MRD 환자들에서시행하였던연구는거의없었다. 본연구는스트레스에의해유발되고어지럼증과연관된편두통환자들의평형기능의정도를이러한정량적전정기능검사들을수행하여알아보고자하였다. 재료및방법 1. 연구대상스트레스로유발되는두통증상을호소하여두통클리닉을방문한환자중에서 MRD로진단받은환자 35명 ( 남자 15명, 여자 20명 ; 연령범위 26 68세, 평균 38.7±8.1세 ) 을대상으로하였으며병력청취, 이학적검사, 전정기능검사를시행하였다. 아울러편두통이있으면서어지럼증이없는환자들을나이와성별로짝지어 ( 남자 15명, 여자 20명 ; 연령범위 31 63세, 평균 39.5±7.5세 ), 대조군으로서같은검사를시행하였다. 환자와대조군은모두충분한설명의제공후에승낙을얻은사람만을포함하였으며검사자와피검사자들은자신이속한집단에관해사전지식이없이전정기능평가및검사실검사에임하도록하였다. 이학적검사및신경학적검사는이마엽유리징후를보인 1명을제외하고는모두정상이었다. 모든환자들은약물중독증상이없었으며 MRI 및 CT 조영검사및뇌파검사는정상이었다. 본연구에서 MRD의진단은 1) 재발성어지럼증, 2) 편두통진단기준의충족, 3) 원인이분명한말초성, 중추성어지럼증질환의배제, 4) 약물치료에대한반응을모두만족하는것을기준으로하였다 (Neuhauser et al., 2004). 편두통진단기준은국제두통학회의분류를따랐다 (Headache classification subcommittee of the international headache society, 2004). 신경이과적진찰상중추성질환이의심되는이학적소견을보이는경우, 편두통의양상과는다른지속적인신경학적증상을보이는경우, 고령의환자중에서고혈압, 당뇨, 고지혈증, 심혈관계질환등뇌혈관계질환의위험인자를가지면서뇌자기공명영상에서중추성질환에부합되는소견이보일경우, 만성중이염, 두부손상의병력, 혹은다른내과적질환이있는경우, 미로질환이있거나칼로리검 사등전정미로검사에서양성발작성체위성어지럼증, 전정신경염, 돌발성난청과같은말초성어지럼증의진단이확실한경우는대상에서제외하였다. 모든환자들은두통이없을때에검사하였으며검사전 3일전부터진통제등일체의약물을복용하지않도록하였다. 2. 편두통환자들의스트레스평가한국어판 BEPSI (Brief Encounter Psychosocial Instrument; 수정판 ) 설문지로스트레스를평가하였다 (Bae JM et al., 1992). Frank et al.(1988) 이제시한삼분위점을근거로고도의스트레스 (17점미만 ), 중등도스트레스 (17 21점), 경도의스트레스 (22점초과 ) 의 3군으로범주화하였다. 대상환자들의스트레스의정도가 MRD와대조군사이에유의한차이가있는지를 χ 2 -test로검정하였다. 3. 전정기능검사각환자들에게시행된전정기능검사에는안구의신속운동, 원활추종, OKN 등을관찰하는전기안진검사, 그리고전정성안진을평가하기위한칼로리검사, 회전의자검사및전정유발근전위검사등이포함되었다. 각검사의자세한방법은이전논문에서상세히서술되었다 (Lee GH et al., 1995). 전정유발근전위검사 (VEMP) 는 NICOLET VIKINGSELECT 기종을이용해근전위를측정하였고, TDH-39P 헤드폰을사용하여소리자극을주었다. 소리자극은 110 db SPL의강도로 500 Hz의 alternating tone-burst를 1초당 2.1회로주었다. 분석시간은 49.9 ms, 신호는 30 1,500 Hz 범위에서추출하였다. Tone burst 자극의상승과하강시간은각각 2 ms, 안정기시간은 3 ms로 100회의자극에대한반응을평균하였고, 이를 2회이상시행하여일관된결과를얻었을때두번의평균치를측정값으로하였다. 표면전극은목빗근의중앙부위에위치시켰고, 목빗근의긴장상태를유지하도록하였다. 정상적으로 VEMP는초기파형과후기파형으로관찰되며, 초기파형은 13 ms에서주로관찰되는양전위의 p13과 23 ms에서주로관찰되는음전위의 n23으로구성되며, 후기파형은 n34와 p44의두파형으로구성되어있다. 초기파형은구형낭이기원으로정상적으로모든경우에서관찰되나, 후기파형은와우에서기원한파형으로모든경우에서관찰되지는않는다. 파형이형성된경우는 p13과 n23의잠복기와 p13-n23간의파형간전위차 (interpeak amplitude) 를구하였다. 361

4 스트레스硏究 : 제 17 권제 4 호 2009 정상치는신경과적또는이비인후과적병력이없었던정상인 62명 ( 남 18명, 여 44명 ) 을대상으로구하였으며, 대조군의평균연령은 50.5±12.5세였다. 측정치가정상평균치 ±2SD을벗어날때이상이있는것으로판정하였다. VEMP의진폭 (amplitude) 은양극간진폭 (peak-to-peak amplitude) 과자극전평균근전도값과의비율로얻었다 (Welgampola et al., 2005). 정상인들에서얻어진진폭값의평균의 95% 신뢰도에서벗어날때에진폭이감소된것으로간주하였다. 각집단들간의검사결과의비교는 ANOVA를시행하였으며 p값이 0.05보다작을때에통계적으로유의한것으로간주하였다. 4. 자세측정기검사 1) 정지상태에서의자발적인동요 : 대상환자들은에너지변환시스템을갖춘평판 (Kistler platform type 9286, Winterthur, Switzerland) 으로이루어진자세측정기 (posturography) 위에똑바로서서정면을바라보고양발의간격은 7 cm로가만히있는자세를유지하도록하였다. 피검자가서있는동안에평판에가하는압력의중심 (center of foot pressure, COP) 이동요하면서생긴진폭이컴퓨터에전달되었다. 각시도의측정시간은 70초였다. 이측정값에서 COP 동요의평균거리및면적과파워스펙트럼 (power spectrum) 이구해졌다. X (lateral) 및 Y (antero-posterior) 면에서의 COP 동요의주파수 0.01 Hz에서 5.0 Hz 이하범위에서의파워스펙트럼을계산하였다. 주파수대역은 , , 그리고 Hz의세대역군으로나누었다. 2) 동적자세측정기검사 : 본연구에사용된동적자세측정기검사 (Computerized dynamic posturography, CDP) 기기는 Nashner에의하여 1986년부터상업화된 EquiTest version 4.0 이다. 이검사장비는움직일수있는시야장치 (visual surround), 움직일수있는발판 (platform) 및컴퓨터장치로구성되어있다. 발판은전후방향및 toe-up, toe-down 방향으로움직일수있도록되어있고, 시야장치는따로움직여서피검사자에게시야의혼동을주거나발판의움직임에따라움직임으로써피검사자의시각의존에혼란을줄수있게되어있다 (Keim et al., 1990). CDP검사기로지각계를평가하는지각조절검사 (sensory organization test, SOT) 를하였다. SOT는몸감각을선택적으로자극하기위해발판을움직이거나, 시각계의선택적자 극을위해눈을뜨거나혹은감거나시야배경을움직이거나하여혼동된시각 (sway referenced vision) 을주는등의조건들을조합하여여섯가지검사로구성된다. SOT는평형점수 (equilibrium score) 를알기위해각조건에서 1회에 20초씩 3회실시한다. 평형점수는전후방향에서발목관절을중심으로평형을유지할수있는최대한계인약 12.5 o 이상의동요를 0점으로설정하고완전한평형이유지되어동요가없을때를 100점으로하여환산한점수이다. 검사의기록은각조건별로신체의동요를기록하고, 점수로환산하여미리입력된연령별정상치와함께그래프로출력된다. CDP의자세한검사방법은이전의논문에서자세히서술하였다 (Lee GH, 2006). 조건 1, 2, 3은고정된지지면에서각각정상시각, 눈을감았을때, 혼동된시각등의조건으로검사하여평형의유지에정상시각이필요한지와부적절한시각의영향을억제할수있는지를검사한다. 조건 4, 5, 6은앞선세조건에움직이는지지면, 즉체성감각의혼동 (sway referenced somatosensation) 상황을더하여검사한다. 이조건들을비교하여다음과같은감각분석을할수있다. 체성감각비 (somatosensory ratio, SOM) 는조건 2와 1의비율로서시각의영향을배제할때에신체동요가얼마나증가하는지를알수있다. 이점수가낮으면체성감각을효과적으로이용하지못하고있음을나타낸다. 시각비 (visual ratio, VIS) 는조건 4와 1의비율로서체성감각을배제하고시각을효과적으로이용하는가를알수있다. 전정비 (vestibular ratio, VEST) 는조건 5와 1의비율로서시각과체성감각을배제하고전정기능이정상적인가를알수있다. 시각선호 (visual prefererence, PREF) 는조건 3+6과 2+5의비율로서부정확한시각정보를억제, 무시하고신체의균형을유지할수있는가를알수있다. 상기의 VEMP와자세측정기검사들을환자들과대조군에게같이시행한후컴퓨터로출력된각점수들이집단간에유의한차이가있는지 SPSS 14.0프로그램을사용하여 ANOVA와 t-test로검증하였다. 결과 1. 두통과스트레스의정도 35명의환자모두 IHS의기준을만족하는편측성혹은양측성의박동성두통을가지는환자였으며이중 27명은쉬거나잠을자거나약물의복용후호전되는시간까지포 362

5 이근호 : 스트레스와편두통에연관된어지럼증 함하여두통지속시간이 3시간이하라고하였다. 3명은 1시간미만이라고하였으나전조증상을뚜렷이가지고있었다. 나머지 5명은 4시간이상의두통을호소하였다. 17명에서는어지럼증이편두통발작의 50% 이상에서동반되었고, 2명에서는모든발작이어지럼증과동반되었다. 16명에서는두통이없는기간에어지럼증이있었다. 어지럼증의기간은 10명에서수십초동안, 19명에서는수분간, 그리고 6명에서는수시간지속된다고하였다. 대상인구의스트레스정도는환자들에서경도의스트레스가 14명으로 40.0%, 중등도가 17명으로 48.6%, 고도가 4명으로 11.4% 였다. MRD 환자들이대조군보다스트레스가많았다 (p<0.01) (Table 1). 2. VEMP 측정결과 모든환자들은칼로리검사와회전의자검사등전정안 Table 1. Stress levels in MRD group and controls without vertigo. Mild (%) Moderate (%) Severe (%) MRD 14 (40.0) 17 (48.6) 4 (11.4) Controls 22 (62.8) 12 (34.3) 1 (2.9) MRD: migraine-related dizziness. Table 2. p13-n23 mean amplitude (in μv) and VEMP latencies (in ms) of patients with migraine related dizziness patients and controls (mean±se). MRD Controls p value a p13-n23 left amplitude 1.195± ±0.089 p=0.014 p13-n23 right amplitude 1.185± ±0.091 p=0.011 p13 latency on the left 15.6± ±0.28 p=0.934 p13 latency on the right 15.9± ±0.40 p=0.969 n23 latency on the left 24.6± ±0.40 p=0.890 n23 latency on the right 24.8± ±0.54 p=0.535 a Unpaired t test. MRD: migraine-related dizziness. 구반사의정량적전정기능검사에서정상범위를보였다. VEMP검사를시행한 35명의 MRD 환자에서 p13-n23진폭은우측이 1.185μV (SE±0.051μV), 좌측이 1.195μV (SE±0.041 μv) 이었다. 반면에대조군에서는우측이 1.794μV (SE± 0.091μV), 좌측이 1.775μV (SE±0.089μV) 이었다. MRD 환자군이대조군보다양측에서통계적으로유의하게진폭이저하되었다 (p<0.01, unpaired t test). 24명 (68.6%) 의 MRD 환자들에서 VEMP 진폭이정상인들의 95% 신뢰구간이상으로감소되었다 ( 우측신뢰구간 μV; 좌측신뢰구간 μV). 4명 (16.7%) 은우측에서진폭이감소되었고, 3명 (12.5%) 은좌측에서진폭이감소되었으며, 17명 (70.7%) 에서는양측에서진폭이감소되었다. p13 및 p23 파형의잠복기는환자군과대조군모두에서통계적으로유의한차이가관찰되지않았다 (Table 2). 3. 자세측정기검사 고정된평판위에눈을감고서있을때 MRD 환자들의 COP 궤적의동요거리 (trace length) 및동요면적 (trace surface) 은다른편두통환자들보다유의하게컸다 (p<0.05) (Table 3). 눈을감았을때와떴을때에전후동요면 (antero-posterior plane; Y) 은 0.7 Hz 이상에서, 그리고측방동요면 (lateral plane; X) 은 1 Hz 이상의높은동요주파수영역에서파워가대조군보다유의하게컸다 (p<0.05) (Table 4). 전산화동적자세측정기를사용한지각조절검사에서종 Table 3. Mean±SD of trace length, trace surface and mean velocity in MRD patients and controls. Trace length Trace surface Mean velocity (cm) (cm 2 ) (cm/min) MRD 428.4±161.3 a 560.8±101.2 a 94.3±21.6 a Controls 312.5± ± ±13.4 MRD: migraine-related dizziness, a p<0.05. Table 4. Results of spectral frequency analysis, in both open and closed eyes condition. X I X II X III Y I Y II Y III MRD OE 12.1± ± ±0.9 a 12.9± ±3.2 a 4.9±0.8 a CE 18.8± ± ±0.8 a 12.4± ±8.1 a 5.6±1.1 a Controls OE 14.4± ± ± ± ± ±0.7 CE 19.1± ± ± ± ± ±1.0 MRD: migraine-related dizziness, OE: open eyes condition, CE: closed eyes condition, X: mean±sd of the power spectra on x plane, Y: mean±sd of the power spectra on y plane, I: frequency range Hz, II: frequency range Hz, III: frequency range Hz, a p value<

6 스트레스硏究 : 제 17 권제 4 호 2009 Fig. 1. The mean equilibrium scores and standard deviations for the Sensory Organization Test (SOT) in the groups of MRD and controls. *p <0.05, MRD: migraine-related dizziness, Composite composite score. 합점수 (composite score) 는환자군이 75.2±2.5점이었고대조군은 84.5±2.9점으로서통계적으로유의한차이가없었으나환자군이대조군보다점수가낮은경향을보였다. SOT5 에서평형점수가유의한차이를보였으며 (F=3.3, p=0.02), 이외의조건들 (SOT1, SOT2, SOT3, SOT4, SOT6) 에서의평형점수는유의한차이가없었다 (Fig. 1). 감각분석에서전정비는 MRD 환자군이유의하게저하되어있었다 (F=3.9, p<0.05). 체성감각비, 시각비및시각선호는대조군과 MRD 환자군사이에유의한차이가없었다 (Fig. 2). 고 스트레스는만병의원인으로, 심한스트레스에의해어지럼증이나타나기도한다. 스트레스와관련된질환인과호흡증후군, 편두통, 긴장성두통, 우울증, 공황장애, 공포증, 수면장애등은모두관련증상으로어지러움을동반할수있다. 이러한환자들에서통증의유발요인으로는스트레스가가장많으며, 스트레스는또한삽화성두통에서만성두통으로전환시키는요인으로작용하기도한다 (D Amico et al., 2000). 본연구에서도 MRD 환자들에서스트레스가고도이거나중등도였던비율이대조군보다유의하게많이차지하여서스트레스가많을수록어지럼증이많이생기는것으로사료된다. 스트레스는편두통에연관된어지러움과밀접한인과관계가있을것임을보여주는증거로생각된다. 찰 Fig. 2. Sensory analysis of sensory organization test. *p<0.05, MRD: migraine-related dizziness, SOM: somatosensory ratio, VIS: visual ratio, VEST: vestibular ratio, PREF: visual prefererence. 전정신경경로는앞반고리뼈관과수평반고리뼈관, 그리고타원낭 (utricle) 에서시작하는상전정신경과, 뒤반고리뼈관과구형낭 (saccule) 에서시작하는하전정신경으로구성되어있다 (Leigh et al., 1991). 이들의기능을평가하는방법으로지금까지보편적으로이용되었던방법은칼로리검사와회전의자검사였다. 그러나, 이두검사법은모두상전정신경특히수평반고리뼈관의기능만을평가할뿐이며하전정신경의기능은평가할수는없는제한점이있어서이를평가할수있는검사법으로서최근소개되고있는것이전정유발근전위이다. 매우강한음성자극에의해목빗근에서근전위반응이일어남이보고된이후 (Bickford et al., 1964) 여러연구들에의해이반응의기원이전정기관, 그중에서도구형낭으로밝혀졌으며, 전정유발근전위로명명되었다. 전정유발근전위 (VEMP) 는전정척수반사의이상에대한유용한정보를제공할수있어서종래의전정기능검사상명확하지않은칼로리검사등으로인해병변부위를구별하기어려울때이용되어왔다 (Park SH et al., 2001). VEMP 전달로는주로연수등의뇌줄기아래쪽에있고칼로리검사는교뇌등의뇌줄기위쪽에전달로가있기때문에두검사는뇌줄기의기능을평가하는데서로보완적으로작용한다. 뇌줄기나소뇌를침범하는임상적으로명확한다발성경화증환자에서 VEMP 잠복기가연장되는등의이상소견이관찰되었다 (Versino et al., 2002). VEMP 파형은연축사경환자에서비대칭소견을보였으며 (Colebatch et al., 1995), 7 명의뇌줄기경색환자에서 VEMP를시행하여 79% 에서이상소견을얻을수있었다고보고되었다 (Chen CH et al., 364

7 이근호 : 스트레스와편두통에연관된어지럼증 2003). 본연구에서 MRD 환자들의 68.6% 에서 VEMP 진폭이대조군보다감소되었다. 이들의구형낭의기능또는구형낭경로에이상이있다는것을가리킨다. 이전의보고들에서 VEMP 진폭감소는말초성전정기능이상에서기인할것으로추측되었다 (Welgampola et al., 2005). 메니에르병에서 VEMP 진폭은감소되거나파형이관찰되지않았다고하는데 (Lin et al., 2006), 메니에르병을가진편두통환자에서의 VEMP는편두통성어지럼증과메니에르병사이에공통적으로전정척수반사가감소된것을보여서편두통에연관된어지럼증이말초전정계이상때문이라는보고도있다 (Radke et al., 2002). 편두통환자들에서전정척수반사가감소되는기전에대한설명으로는먼저겉질확산성억제에따른저관류로말미암은미로기관의허혈을들수있다. 허혈로인해구형낭등내이기관의이상을초래하여 VEMP 파형이감소되는말초성전정기능이상이라는것이다. 다음은, 솔기핵으로부터분비되는세로토닌의뇌에서의작용이다. 쥐에서의실험으로서세로토닌은내이의삼차신경-혈관반사를활성화시킴으로써두개내및내이의혈관확장, 혈장단백의유출로인한신경인성염증을일으킨다고한다 (Koo JW et al., 2006). 그러므로, 편두통환자에서세로토닌대사의변화는중추성전정계뿐아니라말초성전정계에도이상을초래하여 VEMP 진폭의감소를초래할수있다. 본연구에서 VEMP 진폭이감소된결과는미로허혈등말초성전정기관이상을시사하는이전연구결과와일치하나, 감소된환자의 70.7% 가양측에서진폭이감소되었고구형낭경로가뇌간에밀접하게위치하고있다는사실은이들의전정계이상이말초성뿐아니라중추성에서도왔을가능성을시사한다. 즉미로병변뿐아니라, 뇌간의세로토닌조절계의이상이나뇌간의허혈때문에전정신경핵들이양측으로기능이상이생겨서이러한측정결과를보였을것으로추측된다. 그러나어지럼증이없는편두통환자에게서도같은소견을보일수가있고전정척수반사의소실이반드시어지럼증을초래하는것은아니라는보고도있으므로 (Allena et al., 2007) MRD와구형낭경로의관계에대해서는좀더연구가필요할것으로사료된다. 본연구결과에서 MRD 집단은어지럼증이없는편두통군보다자세측정기의요소들에서더낮은점수를보여서평형기능에이상이있는정도가비교적큰것을알수있 었다. MRD군은눈을감았을때의동요거리와동요면적이어지럼증없는편두통군보다증가하였으므로이들은평형유지를위해서시각에많이의존을하고있는것으로보인다. 즉 MRD 환자들은잘못된전정계감각입력에의한효과를보정하기위하여시각정보에더의존하게되는것으로사료된다. 동요주파수를분석하면여러감각입력에의해다양하게영향을받는저주파에서고주파까지의주파수영역대를관찰할수있다. 신체동요의저주파영역은전정감각계입력이반영되고고주파영역은고유감각입력이반영된다고한다 (Kohen-Raz et al., 1996). 이들연구에서신체동요의주파수를분석한결과고유감각이손상된말초신경병환자들에서 0.7 Hz 이하의저주파에서의파워가증가되었고, 미로기능이손상된환자들에서는 0.7 Hz 이상의주파수에서의파워가유의하게증가되는경향을보였다고보고하였다. 본연구에서도신체동요의스펙트럼분석은 MRD 환자들의신체가동요할때에 1.0 Hz 이상의높은주파수대역에서파워가증가함을보여주었다. MRD 환자들의미로기능을포함한전정계감각기능이장애를가지고있음을자세측정기검사결과가시사하였다. CDP검사에서 MRD 환자군은대조군보다종합점수가낮게나타나서신체동요가증가되었음을보여주었다. 이러한종합평형점수의저하에기여한것은, 조건 5에서평형점수가유의하게낮았던것이었는데이처럼체성감각이제대로작동하지못하게된상태로지지면위에서눈을감았을때동요가심해진것은 MRD 환자들의전정감각이저하되어서그보상으로체성감각등에의존하게되었음을시사한다. 감각분석에서전정감각비가대조군에비해유의한감소를보인반면시각비, 체성감각비및시각선호는대조군과 MRD 환자군사이에유의한차이가없었다. 다른연구자들의자세측정기검사들에서도 MRD 환자들의직립자세유지는체성감각에많이의존하고있다는결과를보고하여서전정기능이떨어진본연구의결과와일치하였다 (Cass et al., 1997). MRD의병태생리로서여러기전들이제기되어왔다. 뇌간구조물에영향을끼치는겉질확산성억제에의한중추성전정이상이원인이라는설 (Dieterich et al., 1999), 내이동맥의혈관수축으로인한말초성전정이상이원인이라는설 (Baloh, 1997), 그리고편두통발작시에방출되는칼시토닌유전자관련펩타이드 (calcitonin gene-related peptide, CGRP) 등의신경펩타이드가중추및말초전정기관에신경전달 365

8 스트레스硏究 : 제 17 권제 4 호 2009 을맡는과정에서전정기관및연결신경세포들의불균형적인흥분이원인이될것이라는설 (Cutrer et al., 1992) 등이있었다. 이외에도칼슘통로유전자 CACNA1A의돌연변이에의한제2형삽화성조화운동불능 (episodic ataxia type 2) 이가족성반마비성편두통과임상적유사점이많은점에서, MRD는이온통로의결함으로인한일시적인털세포탈분극이원인이라는가설이제기되기도하였다 (Dieterich et al., 1999). 스트레스가 MRD에기여하는점도무시될수없다. 어지럼증을가진편두통환자들에서다른편두통환자들보다구역반응이더심하고 (Furman et al., 2003), 기립성저혈압, 불안장애, 우울증의유병율이높은데 Furman et al.(2005) 은일부환자들에서편두통, 어지럼증그리고불안장애의세질환이동반이환될수있으며, 이러한경우에편두통-불안장애관련어지럼증 (migraine-anxiety related dizziness) 이라고부르기도하였다. 본연구의결과에서와같이스트레스가어지럼증에밀접하게관여한다면겉질확산성억제등 MRD 의중추성병인론을더시사할것으로사료된다. 본연구의문제점으로는, 편두통의마지막두통발작시간과검사일시사이의기간이환자마다일정치않았으며편두통의유병기간, 횟수에따른통일을기할수없었다는점이었다. 향후이러한점에유의하여보다더일치하는조건으로선별하여모인집단을대상으로널리연구를할예정이다. 결론으로, 편두통과연관된어지럼증환자들에서스트레스의정도가높았으며이들의 VEMP 검사및자세측정기검사결과는환자들의미로기능및전정둔덕반사에이상이있음을시사하였다. VEMP진폭의감소는내이동맥의수축으로인한미로허혈등말초성전정기능이상에부합되는소견이나, 양측에서진폭이감소된비율이크고스트레스의정도와연관된것은이들의전정계이상이말초성병변뿐아니라중추성병변에서왔을가능성도제기하는결과로사료된다. 참고문헌 Allena M, Magis D, De Pasquz V et al. (2007) The Vestibulo-collic reflex is abnormal In migraine. Cephalalgia 27: Amery WK, Vandenbergh V (1987) What can precipitating factors teach us about the pathogenesis of migraine? Headache 27: Bae JM, Jung EK, Yoo TW et al. (1992) A quick measurement of stress in outpatient clinic setting. J. Korean Acad. Fam. Med. 13: Baloh RW (1997) Neurotology of migraine. Headache 37: Bickford RG, Jacobson JL, Cody DT (1964) Nature of averaged evoked potentials to sound and other stimuli in man. Ann. NY Acad. Sci. 112: Brandt T (2004) A chameleon among the episodic vertigo syndromes: migrainous vertigo or vestibular migraine. Cephalalgia 24: Cass SP, Furman JM, Ankerstjerne K et al. (1997) Migraine-related vestibulopathy. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 106: Chen CH, Young YH (2003) Vestibular evoked myogenic potentials in brainstem stroke. Laryngoscope 113: Choi YC, Chung WK, Kim WC et al. (1997) Myogenic potential evoked by auditory stimulation in vestibulocollic reflex. J. Korean Neurol. Assoc. 15: Colebatch JG, Halmagyi GM, Skuse NF (1994) Myogenic potentials generated by a click-evoked vestibulocollic reflex. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 57: Colebatch JG, Di Lazzaro V, Quartarone A et al. (1995) Click-evoked vestibulocollic reflexes in torticollis. Mov. Disord. 10: Cutrer FM, Baloh RW (1992) Migraine-associated dizziness. Headache 32: D Amico D, Libro G, Prudenzano MP (2000) Stress and chronic headache. J. Headache Pain 1:S49-S52. Dieterich M, Brandt T (1999) Episodic vertigo related to migraine (90 cases): Vestibular migraine? J. Neurol. 246: Frank SH, Zyzanski SJ (1988) Stress in the Clinical Setting: Brief Encounter Psychosocial Instrument. J. Fam. Pract. 26: Furman JM, Marcus DA, Balaban CD (2003) Migrainous vertigo: development of a pathogenetic model and structured diagnostic interview. Curr. Opin. Neurol. 16:5-13. Furman JM, Balaban CD, Jacob RG et al. (2005) Migraine-anxiety related dizziness (MARD): a new disorder? J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 76:1-8. Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD (2002) Migraine: current understanding and treatment. N. Engl. J. Med. 346: Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society (2004) The international classification of headache disorders. 2nd ed. Cephalalgia 24: Kayan A, Hood JD (1984) Neuro-otological manifestations of migraine. Brain 107: Keim RJ, Dickins JR, Nashner LM (1990) Dynamic posturography: fundamentals and clinical applications. 1st ed. P1-22. AAO/ HNS instruction course. W & R, California. Kohen-Raz R, Himmelfarb M, Tzur S et al. (1996) An initial evaluation of work fatigue and circadian changes as assessed by multiple posturography. Percept. Mot. Skills 82: Koo JW, Balaban CD (2006) Serotonin induced plasma extrava- 366

9 이근호 : 스트레스와편두통에연관된어지럼증 sation in the murine inner ear: possible mechanisms of migraine-associated inner ear dysfunction. Cephalalgia 26: Lee GH, Kim JI, Rhee CK et al. (1995) The diagnostic value of rotating chair test for the vertigo patients. J. Korean Neurol. Assoc. 13: Lee GH (2006) Computerized dynamic posturography. J. Korean Soc. Clin. Neurophysiol. 8: Leigh RJ, Zee DS (1991) The neurology of eye movements. 2nd ed. P F.A. Davis company, Philadelphia. Liao LJ, Young YH (2004) Vestibular evoked myogenic potentials in basilar artery migraine. Laryngoscope 114: Lin MY, Timmer FC, Oriel BS et al. (2006) Vestibular evoked myogenic potentials (VEMP) can detect asymptomatic saccular hydrops. Laryngoscope 116: Lipton RB, Stewart WF, Diamond S et al. (2001) Prevalence and burden of migraine in the United States: data from the American Migraine Study II. Headache 41: Neuhauser HK, Lempert T (2004) Vertigo and dizziness related to migraine: a diagnostic challenge. Cephalalgia 24: Neuhauser HK, Radtke A, von Brevern M et al. (2006) Migrainous vertigo: prevalence and impact on quality of life. Neurology 67: Neuhauser HK (2007) Epidemiology of vertigo. Curr. Opin. Neurol. 20: Park SH, Cha CI, Kim KH et al. (2001) Clinical significance of vestibular evoked myogenic potential evoked by click sound. Korean. J. Otolaryngol. 44: Radke A, Lempert T, Gresty MA et al. (2002) Migraine and Meniere s disease-is there a link? Neurology 59: Rasmussen BK (1993) Migraine and tension-type headache in a general population: precipitating factors, female hormones, sleep pattern and relation to lifestyle. Pain 53: Stewart WF, Lipton RB, Celentano DD et al. (1992) Prevalence of migraine in the United States. Relation to age, income, race, and other sociodemographic factors. JAMA 267: Versino M, Colnaghi S, Callieco R et al. (2002) Vestibular evoked myogenic potentials in multiple sclerosis patients. Clin. Neurophysiol. 113: Vukovic V, Plavec D, Galinovic I et al. (2007) Prevalence of vertigo, dizziness, and migrainous vertigo in patients with migraine. Headache 47: Wacogne C, Lacoste JP, Guillibert E et al. (2003) Stress, anxiety, depression and migraine. Cephalalgia 23: Welgampola MS, Colebatch JG (2005) Characteristics and clinical applications of vestibular-evoked myogenic potentials. Neurology 64: Yasuda T, Nakagawa T, Inoue H et al. (1999) The role of the labyrinth, proprioception and plantar mechanosensor in the maintenance of an upright posture. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 256 Suppl 1:S = 국문초록 = 스트레스에유발되는편두통환자들에어지럼증이자주일어난다. 편두통에연관된어지럼증 (migraine-related dizziness, MRD) 은아직그병태생리가분명히알려지지않았다. 스트레스에의해유발되고어지럼증과연관된편두통환자의평형기능을정량적으로알아보고자하였다. MRD 로진단받은환자 35 명을대상으로하고, 편두통이있으면서어지럼증은없는환자들을나이와성별로짝지워대조군으로하였다. 설문지로스트레스를평가하고전정유발근전위검사 (VEMP) 가포함된전정기능검사및자세측정기검사를시행하였다. 결과로 MRD 환자들이대조군보다스트레스가많았다. VEMP 진폭은 MRD 환자군이대조군보다통계적으로유의하게저하되었다. MRD 환자들의압력의중심동요궤적은 1.0 Hz 이상의높은동요주파수영역에서파워가대조군보다유의하게컸다. 전산화동적자세측정기를사용한감각분석에서전정비는 MRD 환자군이유의하게저하되었다. 이로보아스트레스는편두통에연관된어지러움과밀접한인과관계가있을것이며 MRD 환자들은미로기능및전정둔덕반사에이상이있을것으로추측된다. 이러한전정계이상이말초성병변뿐아니라중추성병변에서왔을가능성을제기하는결과로사료된다. 중심단어 : 스트레스, 편두통, 어지럼증 367

975_983 특집-한규철, 정원호

975_983 특집-한규철, 정원호 Focused Issue of This Month Gyu Cheol an, MD Department of Otolaryngology ead & Neck Surgery, Gachon University of College Medicine E - mail : han@gilhospital.com Won-o Jung, MD Department of Otolaryngology