목 차 인사말 - 남윤인순 _ 국회의원 - 조경애 _ 건강세상네트워크고문 - 이인영 _ 경제정의실천시민연합보건의료위원장 축사 - 박병석 _ 국회부의장 - 오제세 _ 국회보건복지위원장 - 임채민 _ 보건복지부장관 주제발표 - 정형선 _ 연세대학교보건행정학과교수 토론문 1

Transcription

1 ` 진행순서 시간행사내용참석자 13:30~14:00 등록참가자 14:10~14:20 국민의례사회자 내빈소개 14:20~14:40 인사및 개회사 남윤인순 _ 국회의원 조경애 _ 건강세상네트워크고문 이인영 _ 경제정의실천시민연합보건의료위원장 좌장 : 김진현 _ 서울대간호대학교수, 전경실련보건의료위원장 14:40~15:00 주제발표정형선 _ 연세대보건행정학과교수 15:00~15:30 패널토론 민인순교수 ( 순천향대보건행정경영학과 ) 김대환연구위원 ( 보험연구원고령화연구실장 ) 이근영대한병원협회보험위원 ( 한림대의료원 ) 안기종한국환자단체연합회상임대표김준현건강세상네트워크환자권리팀장배경택보건복지부보험급여과장 15:30~15:50 종합토론모든참석자

2 목 차 인사말 - 남윤인순 _ 국회의원 - 조경애 _ 건강세상네트워크고문 - 이인영 _ 경제정의실천시민연합보건의료위원장 축사 - 박병석 _ 국회부의장 - 오제세 _ 국회보건복지위원장 - 임채민 _ 보건복지부장관 주제발표 - 정형선 _ 연세대학교보건행정학과교수 토론문 1 - 민인순 _ 순천향대보건행정경영학과교수 토론문 2 - 김대환 _ 보험연구원고령화연구실장 토론문 3 - 이근영 _ 대한병원협회보험위원, 한림대의료원부의료원장 토론문 4 - 안기종 _ 한국환자단체연합회상임대표 토론문 5 - 김준현 _ 건강세상네트워크환자권리팀장 토론문 6 - 배경택 _ 보건복지부보험급여과장

3 개회사 반갑습니다. 국회의원남윤인순입니다. 올여름은유난히무더웠는데, 입추가지나고처서가가까 워지면서제법서늘한바람이불고있습니다. 바쁘신일정에도불구하고 비급여진료비의문제점과바람직한관리방안 모색을위한정책토론회에깊은관심을갖고함께하여주신모든분들께머리숙여감사의말씀을드립니다. 정책토론회를공동으로개최하여주신건강세상네트워크및경실련관계자여러분께특별히감사드립니다. 최근비급여진료비에대해정부와정치권, 의료계와환자단체는물론국 민적관심이부쩍높아졌습니다. 지난 6월18일가톨릭대학교여의도성모병원임의비급여소송에대한대법원선고는, 임의비급여를예외없이원천적으로금지했던기존판례를변경하여, 건강보험틀밖의비급여진료행위를예외적으로극히일부에인정가능하다고판결하였습니다. 원칙적으로임의비급여는국민건강보험법상 사위기타부당한방법 에해당되는데, 법령또는절차의불비, 비급여진료행위의시급성및의학적필요성, 가입자등환자의동의등엄격한충족요건을요양기관이입증할경우예외적으로임의비급여를인정할수있다는대법원판결은큰파장을일으켰습니다. 예외적인특수한상황에대한임의비급여허용요건의구체화와요양기관 - 1 -

4 의입증책임에대한제도적보완이절실한과제가되고있습니다. 또한병 원마다비급여진료비의가격차이가큰것으로확인되었습니다. 최근건상세상네트워크와경실련이공개한 의료기관비급여진료비용고지실태조사 에의하면, 전신 MRI의경우연대세브란스병원이 123만원, 한마음재단하나병원 40만원으로가격차이가 83만원으로나타났으며, 1인병실의경우삼성서울병원이 48만원, 광주서남대학병원 2만6천원으로 18 배이상가격차를보인것으로나타났습니다. 그런데국민들이병원을이용할때필요에따라비급여진료가이루어지 고있고, 비급여가격이천차만별이지만정작의료소비자인국민입장에서 는각병원의비급여가격을파악하기가쉽지않은실정입니다. 현행 의료법 제45조( 비급여진료비용등의고지 ) 에의하면의료기관은비급여진료비용을국민이알수있도록고지하도록의무화하고있습니다. 하지만, 의료기관의고지실태를보면국민들이이해하기힘든전문용어를사용한다든지, 같은내용이라도병원별로다른용어를사용하며, 찾아보기도힘들게되어있습니다. 비급여항목을게재하는유형도제각각일뿐만아니라의료기관홈페이지등에고지를해도, 전문지식이없는의료소비자입장에서는비급여진료비가얼마인지파악하기어렵습니다. 건강보험심사평가원에서 44개상급종합병원의초음파, 캡슐내시경, PET ( 펫 ), 상급병실료차액등 7개항목에대해확인을거쳐진료비용을공개할계획으로있다고합니다. 비급여항목중국민관심대상인고비용이고, 의학적타당성이높은항목에대해비급여진료비용을공개하는것은바람직한일이라고생각합니다. 그리고비급여항목에대한표준화작업을추진한다고하는데, 연말까지완성하더라도의료기관이표준코드를적용하여고지하기까지는상당한시간이걸릴것입니다. 특히비급여코드를표준화하였다하더라도의료기관에서사용하지않으면무용지물입니다. 표준코드를사용하도록제도개선을 - 2 -

5 해야한다는목소리가높아지고있습니다. 비급여진료비문제가보건의료정책의중요한현안이되어왔습니다. 무엇보다국민의료비에미치는영향이클뿐만아니라, 환자및가족들에게막대한비용부담을주고있어커다란사회문제로부상하였습니다. 또한비급여본인부담이급속히증가함에따라, 건강보험급여액이증가함에도불구하고, 보장률이정체되거나하락하는요인으로작용하고있습니다. 그러나현재까지비급여진료비에대한체계적인통계작성이이루어지지않았고, 어떻게관리할것인가에대한논의도활발하게이루어지지않았습니다. 국민건강보험공단의 비급여진료비실태와관리방안 연구보고서에의하면, 2005년의과부문비급여진료비는총 3조 7,730억원에달하고있습니다. 또한비급여진료비중법정비급여에해당되는진료비만해도 2009년 6조 7,000억원으로추산되는등건강보험이적용되지아니하는진료비가증가하고있습니다. 실제보건의료현장에서는법정비급여진료비가증가하고있을뿐아니라, 법정비급여행위에도포함되지아니하나, 의료기관과환자간의사적계약에의하여행해지는임의비급여행위까지이루어짐에따라비급여진료비가더욱증가하는추세에있습니다. 그리고, 급여대상진료비를임의비급여처리하거나선택진료비와상급병실료등을과다징수하는사례도적지않습니다. 국민건강보험법 제42조의 2에의한진료비확인업무추진사항을보면, 2011년도의경우총 2만2,816 건을처리하여이중 43.5% 인 9,932건에대해 35억9,717만원을환불하도록하였는데, 환불유형을보면급여대상진료비를임의비급여처리한유형이전체의 51.7% 를차지하고있으며, 선택진료비과다징수가 15.3%, 신의료기술등임의비급여 2.5%, 상급병실료과다징수 1.2% 등으로나타났습니다. 오늘정책토론회는이러한점을감안하여, 각계전문가들이허심탄회한토 - 3 -

6 론을통해비급여진료비전반에걸친문제점을짚어보고국민의건강권 을보호하기위한바람직한관리방안을모색하는뜻깊은자리가될것으 로확신합니다. 2010년기준 OECD 회원국의국민의료비대비공공재원비중평균은약 71.9% 이지만, 우리나라는 58.2% 수준으로 OECD 국가들에비해상당히낮은수준에있으며, 국민의료비대비공공재원비중을 OECD 평균수준으로높이려면건강보험보장률을현재의 60% 대초반에서 80% 이상으로대폭확대해야합니다. 이번정책토론회가비급여진료비에대한관리방안을모색하여환자건강권을보호하는한편궁극적으로건강보험적정보장및급여확대를위한중장기적인비전과구체적인로드맵을마련하는소중한계기로작용하길바랍니다. 바쁘심에도좌장을맡아주신김진현교수님과주제발제를맡아주신정형 선교수님을비롯하여지정토론에참여하여주신각계전문가분들께감 사의말씀을드립니다. 비급여진료비의문제점과바람직한관리방안 모색을위한정책토론회서논의된사항들에대해서는국회입법활동및정책활동에반영하겠으며, 정부정책에도적극적으로반영하여주시기바라며, 자리에함께하여주신여러분모두의가정에건강과행복을기원합니다. 감사합니다. 국회의원 남윤인순 - 4 -

7 인사말 안녕하세요? 바쁘신시간에도관심과참여를해주신여러분께감사드립니다. 19대국회가열리고많은정책토론회가진행되고있지만, 오늘주제는정말환자들의많은고통과불만으로쌓여있는문제를정면으로다루는자리이고, 우리나라건강보험문제의핵심을드러내고해결하려고하는중요한자리라고생각합니다. 비급여진료비는환자들의진료비부담을덜기위해서반드시해결되어야합니다. 현재암, 심혈관, 뇌혈관질환환자들과희귀질환자들은법정본인부담을 5%, 10% 를부담하고있습니다. 그렇지만, 환자들이진료비걱정은물론, 빈곤으로추락하는것은비급여진료비때문입니다. 진료비로인한가계파탄을막기위해시행중인연간진료비본인부담상한제도의취지가살려지지않는것도모두비급여진료비때문입니다. 매년건강보험항목을추가하고있지만, 보장률은 60% 대에서오르지않고있는것도계속해서비급여진료비가늘어나기때문입니다. 이러한문제가심각함에도그동안보건복지부의정책은미흡했습니다. 환자들의비급여진료비실태를파악하지못하고있으며, 병원들이제공하는비급여서비스비용과서비스질에대한파악도못하고있습니다. 비급여서비스비용정보를공개하도록하였지만환자가알아보고비교해볼수없다면무슨소용입니까? 무상의료는이제대세가되었습니다. 시민사회진보진영이주장해온무상의 료를민주통합당은당론으로확정하였고, 새누리당조차거부하지못하게 - 5 -

8 되었습니다. 의료는선택이아니라필수입니다. 건강은모두의권리입니 다. 이러한가치를우리사회가받아들이게된것입니다. 건강보험보장성확대를통해무상의료정책은가능합니다. 비급여진료비를모두보험급여로포함하여보장수준을높이면됩니다. 국민들이바라는무상의료수준즉, 건강보험보장목표를합의하고보장순서를정하고, 필요한재정을함께만드는방안을합의해나가야합니다. 비급여진료비관리방안은무상의료정책을실현하기위해최우선추진해야할정책입니다. 오늘토론회를제안해주시고시민단체와공동으로주최해주신민주통합당보건복지위원이신남윤인순의원님께감사드립니다. 남윤인순의원님께서이번토론회에서논의된성과를제도화하고실행될수있도록노력해주시길당부드리며, 시민단체들도함께활동해나가겠습니다. 이처럼중요한토론회를이끌어주실김진현교수님, 소중한발표를해주시 는정형선교수님, 그리고여러전문가토론자여러분께진심으로감사드립 니다. 조경애건강세상네트워크고문 - 6 -

9 인사말 안녕하십니까? 바쁘신일정에도이렇게한국의보건의료분야에대해서관심을가져주시 고, 특히비급여진료에대한고민들을함께하기위해본토론회에참석 해주신여러분께진심으로감사를드리는바입니다. 최근들어저출산 고령화시대를맞이하고, 평균수명이증가하게되면서흔히들 100세시대 라는말이유행처럼번져가고있습니다. 그래서국민들은노후의생활, 특히 건강 의문제에대하여많은관심과걱정을가지고있습니다. 이토록많은국민들이자신들의 건강 의문제에대한관심과걱정을갖고있는바이지만, 이는단순히자신만의노력으로해결할수있는문제는아닙니다. 한국건강보험의보장성은해마다떨어지고있는실정입니다. 국민들이내는건강보험료는증가하나, 보험적용이되지않는비급여진료가늘어나는것이중요한원인으로지적되고있습니다. 특히건강보험이적용되지않는 MRI와초음파등의검사료나치료재료대등이해마다늘어나고있지만병원들마다비급여진료에대한가격결정도제각각이서실태조사결과많게는 10배이상차이가나고있는상황입니다. 이러한비급여진료에대한해결이없이는국민들의의료비부담은더욱늘어날수밖에없습니다. 결국국민들은자신들이건강할수있는권리조차도높은진료비부담으로인해지켜낼수없는한국보건의료의현실을개탄할수밖에없습니다. 전국민적인보건의료에대한관심과더불어서, 의료소비자로서의국민들 - 7 -

10 의합리적인선택을돕기위한한걸음으로서, 이번정책토론회는무엇보 다의미가크다고할수있습니다. 학계, 의료계, 정부그리고시민단체각계의분들이함께토론을진행하면서백가쟁명 ( 百家爭鳴 ) 식의논의로만그치는것이아니라, 각자의위치에서한국보건의료현실의개선을위한토론과실천의문화가활발하게정착되기를바라는바입니다. 감사합니다. 경실련보건의료위원장이인영 ( 홍익대법학과교수 ) - 8 -

11 축 사 지난 5 월건강세상네트워크와경제정의실천시민연합조사 를보면병원간비급여진료비용의차이가천차만별인 것으로나타났습니다. 조사결과많게는열배이상의가격차이가난진료과목 도있다하니놀라지않을수없습니다. 건강보험수가를적정가격이라고가정할경우현재의비급여진료비용이 많은문제점이있다는것을알수있습니다. 한명병치레에가족모두가고통을겪는일을예사로보게됩니다. 비급 여진료비가한가정의정상적인삶을저해하는결정적요소로작용하기도 합니다. 토론회를주최하는남윤인순의원은우리나라여성계의리더로돋보이는분입니다. 일하는여성의나눔의집 을시작으로여성노동자회와한국여성단체연합을이끈 여성운동의대표적실천가 중한분이라해도과언이아닙니다. 미지여성상 과 여성운동버팀목상 을받으셨고, 이제민주통합당의원으로여러분야에서눈에띄는결실을맺을것으로기대합니다. 이번정책토론회를통해비급여진료비의문제점이개선되고합리적인통 합관리시스템이도입되길바랍니다 년 8 월 20 일 국회부의장박병석 - 9 -

12 축 사 안녕하십니까. 국회보건복지위원장오제세의원입니다. 오늘의토론회는비급여진료비문제에대한해답을모색하기위해국회를중심으로정부, 시민단체, 환자단체, 의료단체가모인뜻깊은자리입니다. 논의의장을마련해주신남윤인순의원님, 그리고경실련, 건강세상네트워크관계자분들께감사의말씀을드립니다. 건강보험혜택은늘어나고있지만, 국민들의의료비부담은갈수록커지고있습니다. 현재국민건강보험보장률은 2009년 64% 에서 2010년 62.7% 로감소했으며, 우리나라의의료비지출은연평균 9% 수준으로 OECD 평균 (4.5%) 의두배를기록하고있습니다. 비급여진료비가증가했기때문에나타난현상입니다. 비급여진료로야기되는가장큰문제는일반국민, 즉환자의경제적부담이가중된다는것입니다. 2010년일반병의원, 약국, 한방, 치과등을모두포함한건강보험요양기관의비급여본인부담액은 2.1조나증가했습니다. 보건복지부자료에따르면기초수급자편입사유가실직, 소득감소, 의료비지출순으로나타났습니다. 의료비가가계파탄의주요원인이되고있습니다. 따라서비급여진료비문제에대한대책마련이시급합니다

13 우선대법원의판례를제도적으로구체화할수있는방안, 비급여진료비 사후통제기능확보등에대한논의가필요합니다. 당부드리자면, 모든논의의기준은환자가중심이되어야한다는것입니 다. 환자의건강과생명을첫째로생각하라는히포크라테스의가르침이토 론의대전제가되기를희망합니다. 오늘토론회에서나온결과물을가지고국회보건복지위원회를중심으로 제도적방안을준비하도록노력하겠습니다. 국민들의건강과보건의료발전을위해열정과노력을아끼지않는여러 분들의노고에다시한번감사드립니다 년 8 월 20 일 국회보건복지위원장오제세

14 축 사 안녕하십니까? 보건복지부장관임채민입니다. 오늘토론의장을마련해주신남윤인순의원님, 건강세상네트워크, 경제정의실천시민연합에감사드립니다. 아울러, 토론회진행을맡아주신김진현교수님, 주제발표를해주실정형선교수님및각계를대표하여토론에참석하신토론자분들, 그리고내외귀빈여러분께다시한번감사드립니다. 우리나라는짧은기간동안국민의의료보장을매우빠르게높여왔습니다. 1977년직장의료보험을도입한후에 12년만에전국민의료보험제도로확대 개편하였고이에따라평균수명이 OECD 국가평균보다높으며, 영 유아사망률, 모성사망비도이미주요선진국수준에도달하였습니다. 그러나보건의료를둘러싼환경이급격히변화하고있습니다. 건강에대한욕구증가, 인구고령화, 평균수명연장등으로인한만성질환증가등에따라매우급격한의료비증가를경험하고있으며, 이러한국민의료비증가는결국국민의부담으로전가됩니다. 이러한때에우리는보건의료체계가지속가능할수있도록정부 의료계 국민모두가지혜를모아야할때라생각합니다. 그런측면에서오늘토론회가우리의 건강 이라는중요한가치를지킬수 있도록의료정책의방향을제시하고합리적인대안을찾는데필요한 생산적인장이되기를희망합니다. 감사합니다 년 8 월 20 일 보건복지부장관임채민

15 비급여진료비의문제점과바람직한관리방안 주제발표 비급여진료비의문제점과 바림직한관리방안 정형선 _ 연세대학교보건행정학과교수

16 [ 주제발표 ] 비급여진료비의문제점과 바람직한관리방안

17 - 15 -

18 - 16 -

19 - 17 -

20 - 18 -

21 - 19 -

22 - 20 -

23 - 21 -

24 - 22 -

25 - 23 -

26 - 24 -

27 - 25 -

28 - 26 -

29 - 27 -

30 - 28 -

31 - 29 -

32 - 30 -

33 비급여진료비의문제점과바람직한관리방안 토론문 1 비급여진료비의문제점과 바림직한관리방안 민인순 _ 순천향대학교보건행정경영학과교수

34 [ 토론문 1] 비급여진료비의문제점과 바림직한관리방안 민인순 _ 순천향대학교보건행정경영학과교수

35 - 33 -

36 - 34 -

37 - 35 -

38 - 36 -

39 - 37 -

40 - 38 -

41 - 39 -

42 비급여진료비의문제점과바람직한관리방안 토론문 2 비급여진료비의문제점과 바림직한관리방안 김대환 _ 보험연구원고령화연구실장

43 [ 토론문 2] 비급여진료비의문제점과 바림직한관리방안 김대환 _ 보험연구원고령화연구실장 1. 정책세미나의의의 그동안비용대비편익이높았던것으로평가받아왔던우리나라의료및 건강보험체계는급증하는의료비문제에직면해있음. GDP 대비의료비지출이 OECD 국가들에비해낮은수준이지만기 대수명이높고영유아사망률은낮은등건강성과는상대적으로높은 것으로평가받아왔음. 하지만소득증가를감안하더라도의료비증가율이세계에서가장높 아머지않아 OECD 평균을상회하며향후많은사회경제적문제를 야기할것으로예상됨. 의료비증가자체가문제라고단언할수는없지만비효율적인의료비지 출을야기하는비급여관리체계는반드시개선되어야할문제 우리나라는그동안경제성장률이상대적으로높았고노인인구의증가 로의료비증가율이높을수있지만분명한것은현미흡한비급여 관리체계는비효율적인의료비지출을야기하고있음. 더욱이향후급증할노인인구층을감안할때비급여관리체계를정비 하지않을경우의료비증가율은지속될것이며, 이는공사건강보험의 1) 정형선교수님의발표자료가 ppt 임을감안하여구체적으로주장하는내용을파악하기어려운부분에대해서는토론당일날발표를듣고의견제공하겠음

44 지속가능성을위협하고경제성장에도상당한부담으로작용할것임. 이에 비급여진료비의문제점과바람직한관리방안 정책세미나는매우시의적절하고사회경제적으로그어느주제보다가치있는세미나가될것임. 2. 비급여관리체계의문제점 우리나라의료체계및건강보험체계가직면한문제들은다양하지만대부분문제들의중심에는미흡한비급여관리체계가자리하고있음. 먼저급여의료의수가를낮게통제하는대신보험료는물가상승률보다높은수준으로매년인상하고있음에도불구하고국민건강보험의보장률은정체되어있음. - 보험료수입과지출을증가시켜급여율을증가시키더라도비급여의료비의증가율이높아국민건강보험의보장률은오히려감소하는상황 < 그림 62> 국민건강보험의보장률추이 ( 좌 ) 와비급여의료보장률 ( 우 ) ( 단위 : %) 자료 : 국민건강보험공단, 보도자료, 비급여문제는비단공보험에머무르지않고실손의료보험의안정성 도위협하고있음

45 - 실손의료보험의손해율은 100% 를상회하여최근보험료를큰폭으로인상하고있음에도불구하고손해율이개선되지못하고있음. - 특히실손의료보험은법정비급여를보장하고있음에도불구하고비급여진료비나진료적정성의관리체계가부재하여비급여의료비의증가로손해율이인상되면보험료를인상시켜소비자의부담이가중되는악순환이반복되고있음. < 표 4> 공사건강보험의의료비부담체계 급여의료 국민건강보험 ( 공단 ) 부담분 법정본인부담분 ( 민영 ) 비급여의료임의비급여법정비급여본인부담분본인부담분 ( 민영 ) ( 자비 ) 비급여진료의관리체계부재로정부가추진하는다양한정책들의실효성이높지않음. - 암과같은중대질병으로인한가계파산을방지하기위한본인일부부담금산정특례제도, 저출산에대비하고미래인적자원투자차원의 6 세미만본인부담률제도, 저소득층의의료비부담을완화하기위한본인부담상한제등모든보장성관련정책들이급여의료에만한정되어있기때문에실효성이높지않음. - 정형선교수님도언급하였지만좀더구체적인예를들어살펴보면, 암에대한급여율을지속인상하고재원을투입하고있지만국민개인의암의료비부담은오히려증가하는아이러니한상황

46 < 그림 2> 암의료비에대한법정본인부담률변화와의료비부담 단위 자료 : 박민정외, 2010 년도건강보험환자진료비실태조사, 국민건강보험및건강보험정책연구원, 이러한다양한문제는비급여진료비와진료적정성에대한관리체계가부재한동시에너무많은의료행위가비급여의료에포함되어있기때문임. 의료행위에대한공급자및소비자간정보의비대칭이강해비급여진료비및진료행위에대해서는의료기관이의사결정권자인동시에가격결정권자 비급여의료가선택적진료나추가서비스개념이라면큰문제없겠지만비급여의료중상당부분이필수의료적성격 < 표 2> 의료기관별비급여항목진료비용차이 ( 단위 : 원 ) 구분 최저가격 (A) 최고가격 (B) 가격차 (B/A) 수면내시경관리행위 갑성선초음파검사 유방초음파검사 뇌 척추 뇌 자료 : 한국소비자원, 비급여진료비용고지 시행실태및소비자활용도조사,

47 3. 비급여관리방안 가. 지금까지논의된비급여관리방안 비급여를실손의료보험이보장하기때문에보험회사와의료기관간네트워크를구축해비급여를관리하는방안은우리나라현실에적합할지의문임. 보험회사와의료기관간네트워크구축은의료환경변화에따라다양한보험상품이개발되고보장할수있는장점이있음. 하지만실손의료보험가입자와비가입자간의료접근성차이, 가입한보험회사에따른의료접근성차이가발생 또한실손의료보험비가입자에게오히려높은진료비책정하는풍선효과 (Balloon effect) 가염려되며, 궁극적으로본안은비급여관리가아닌실손의료보험의보험금관리라는제한적기능 실손의료보험의보험금청구심사를심평원에위탁하는방안도비급여를관리하기위한궁극적인대안이될수없음. 심평원에실손의료보험의보험금심사기능을위탁하더라도심평원입장에서는재정과직접적으로관계없은비급여를성실하게심사할유인약함. 무엇보다본대안역시비급여관리라기보다는실손의료보험의보험금관리라는제한적기능 정형선교수님및김대환 (2012.7) 2) 의주장처럼비급여를관리하기위해서는비급여의료중상당부분을급여화하여관리하는체계로변화필요 2) 김대환 ( ), 민영의료보험의정책방향, 한국리스크학회 & 보험연구원주관정책세미나

48 나. 비급여관리방안 비급여의료를비용효과성 (cost-effectiveness) 을기준으로검증하여우선순위에따라급여화하는작업이필요 정형선교수님의의견처럼위급성과심각성은우선순위의판단기준이아니라의료제공의우선순위 의료비수준, 소득수준, 개인의경제적부담등은우선순위판단기준이라기보다는보장성 ( 급여율또는보장률수준조정 ) 에대한문제로접근해야할이슈 상병의종류또한급여기준으로볼수없으며, 현제운영하고있는산정특례제도는상병간형평성문제및본인부담상한제와중복적성격강해폐지되어야할제도 비용효과성은지적처럼쉽지않은것이사실임에도불구하고가장합리적이고정부차원에서지속노력해야할문제 일본의 혼합진료금지 를한국에도입하는것보다더중요한것은대부분의의료를정부가관리하려는일본정부의의지와자신감은본받을필요가있음. 일본의 혼합진료금지 를우리나라에적용하는것은현실적으로쉬운일이아니며, 일본도관련제도는수정했음에유의 다만불과얼마전까지도혼합진료를금지시키고있었던일본은그만큼국민에게필요한의료및진료비에대해서는정부가국민을위해관리하려고노력하였고정부의정책에그만큼자신이있었음을의미함. 현재보험외병용요양제도가도입되었다고하더라도일본정부는기본적으로대부분의의료를정부에서관리해야한다는방향성을유지 반면우리나라는너무많은의료행위및진료비를시장에만맡겨놓고있는상황임

49 정부의시장개입은공급자와수요자간정보의비대칭성이강할때정당화될수있기때문에정보의비대칭성이강한의료시장에대해서는정부가좀더적극적으로관여하는것이바람직함. 비급여의료중급여화되는의료행위의경우급여율을기존의급여의료와차별화하는것도방안임. 급여화하더라도기존의급여의료보다는우선순위측면에서는낮다는의미이기때문에급여율을높게설정해야할필요는없음. 급여화이후재정여건등의문제로낮은급여율을유지하더라도관리체계에포함시키는자체만으로도상당한의료비절감효과가발생할것으로예상됨. 국민건강보험의전체급여율은감소하더라도더중요한보장률에는상당한개선효과가있을것임. 국민건강보험의보장대상 ( 급여의료 ) 에대한 포지티브 vs. 네거티브 여부는포지티브방식이우리나라진료비지불제도하에서바람직하다고판단됨. 현행위별수가제에서도그렇지만향후 DRG로지불제도를변화시킨다는방향성이설정되었다면포지티브방식이바람직하다고판단되며, 새로운의료행위에대해서는역시비용효과성이검증되면급여목록에포함시켜나가는방식으로유지 비급여관리를위한우선과제는의료기관이행한모든의료행위에대한면밀한현황파악이될수있도록코드를표준화, 세분화, 사용의무화가필요함. 현정부는코드의표준화작업은수행중으로이해되지만충분히세분화된코드가필요함. 문제는코드를표준화하더라도의무화를적용하지않을경우실효성확보되기어려움

50 코드의표준화, 세분화, 의무화가동시에추진되어야하며, 의료기관, 공보험, 사보험모두가동일한명칭으로통계를구축하여현황을정확히인지해야문제의정확한이해와실효성높은제도적개선이이루어질수있음. 4. 추가고려사항 혹여비용효과성이인정되더라도재정상황은무시할수없는현실적인문제임을감안할필요 급여화여부를결정할때는우리나라의급속한인구고령화하에서장기적으로소요될급여비와재원확충방안등을고민해야함. 예를들어, 간병서비스의비용효과성이입증되었더라도재원이상당히소요되어, 비용효과성이상대적으로낮더라도좀더많은의료행위를급여화할수있다면? 수가에대한의료계의불만도고려하여좀더큰틀에서그리고좀더장기적인비젼하에접근 비용효과성이인정되어비급여의료의상당부분이급여화할경우수가체계는기존의관행을유지할것인가? 수가체계 ( 예, 인상률 ) 에대한의료기관의불만이수익을확대하기위한불만인가아니면합당한불만인가에대한논의및검증필요 비급여진료비및진료적정성에대한개선방안마련은공사건강보험의역할체계방향설정과함께논의되어야할문제 정형선교수님의발표에서처럼 의료보장은합의의산물 이기때문에국민건강보험만으로국민의의료비를해결해야하는지또는공사건강보험이공조해야하는지에대한국민의합의를통해공사건강보험체계에대해방향성을설정

51 먼저, 공보험은누구와무엇을위주로보장할것인지, 보장율은어느정도로목표할것인지, 목표하는보장률실현을위해장기적으로어느정도의재정이소요될것인지, 소요될재정은어떻게마련할것인지등을체계적으로정립하고국민의합의를도출 다음, 민영건강보험이역할은누구와무엇에집중될것인지, 그러한역할을위임하기위해서민영건강보험이개선되어야할것이무엇인지, 정책적으로협조할것은무엇인지에대해고민 우리나라에민영건강보험, 특히실손의료보험이존재하는한공사건강보험의역할체계에대한방향성과함께비급여관리체계, 보장체계등에대한논의가이루어져야함

52 비급여진료비의문제점과바람직한관리방안 토론문 3 비급여진료비의문제점과 바림직한관리방안 이근영 _ 병원협회보험위원, 한림대의료원부의료원장

53 [ 토론문 3] 비급여진료비의문제점과 바림직한관리방안 이근영 _ 병원협회보험위원, 한림대의료원부의료원장 [ 기본시각 ] 발제원고는국민의료비증가, 건강보험재정불안정성등이비급여에따른문제인것으로일반화하고이를적절히관리하기위해급여권에포함시킬것을제안하고있음. 국민의보장성확대를위한비급여항목의급여전환필요성에대해서 는공감 그러나비급여의축소를통한건강보험보장성강화와함께의료기관의건전하고, 지속적인발전및환자에대한의료서비스개선을위한투자가가능한여건마련필요 - 저수가체계하에서세계가인정하는높은의료수준에도달한것은정부가아닌민간부분의투자, 희생, 노력이근간이되었음. - 이러한의료공급자의희생과노력은도외시되고있으며, 적은건강보험재정과저수가체계로운영되는체계에서발생되는비급여항목이의료기관을수익만추구하는부도덕한집단으로왜곡되어의료공급자를통제대상으로만인식되고있는것은안타까운현실임. - 비급여축소를통한건강보험의보장성확대보다현재의수가를현실화하기위한노력이선행되어야환자에게좀더나은의료서비스제공이가능할것이며이는진정한보장성확대로이어질것임. - 의료에대한재투자가가능한건강보험여건이마련된다면의료산업

54 발전을통해고용확대와국부의창출에도기여할수있을것임. [ 발제내용관련 ] 국민의료비증가와비급여증가 - 진료행위가급여와비급여로구분되어있는한의료이용량증가에따른비급여증가는필연적임. 국민의료비증가에비급여진료비가일정부분영향을미쳤다는것에는동의하나, 국민의료비상승의주원인은인구의고령화, 신의료기술발전, 소득수준향상에따른의료욕구증대등의료이용량증가에기인함. 보장성지표비교문제점 - 최근 KDI 연구보고서 (KDI 경제동향, ) 에따르면보장성지표에대해아래와같은문제점을지적하고있음. 1 건강보험의주된성과지표로고안되어활용된 보장성 지표는건강보험의근본적목표에대한달성치를나타내지못하는문제점이있음 우리나라건강보험의당면목표가 예기치못한고액의료비발생시가계의충격을최소화하는것 이라는점에대해서는대체적인동의가이루어지고있으며정부와공단의정책목표로명시되어있으나, 건강보험보장성은 의료서비스이용시공적으로부담하는비용의비율 로서경증소액지출을포함한전체지출중보험자부담을의미하는지표이기때문에의료비충격으로부터의보호목표를달성했는지의지표로는적절하지않음. 2 또한보장성지표는각국의제도차이로인해국제비교가불가능함에도불구하고 OECD 평균보장성 70~80% 의목표가강조되면서건강보험의급여결정을정치영역으로이동시켜실질적내용을모호하게하는부작용이나타남. OECD 국가중에는의료서비스를국가가직접공급하는 NHS(National Health Service) 체제, 보편적공보험인 NHI(National Health Insurance) 체제, 사회보험체제 (Social Health Insurance: SHI), 민간보험과공보험의구별이약한시스템등이섞여있어 OECD 평균보험급여율이라는개념자체가정립

55 되기어려움. 재원조달방안의부재 - 급여확대를위해서는이에따른추가재정확보가필수적임에도보험요율인상등적정한재정확보방안을제시하지않고급여확대항목만을제시한것은반대급부없이의료기관에대한통제만을강화하겠다는의미로받아들일수밖에없음. 비급여항목코드화및직권확인관련 - 의료기관의비급여항목과그수가는의료기관별시설및장비수준 ( 진단율 ), 의사의시술능력등여러여건과주변환경에따른자율적시장가격을반영하여책정, 운영되고있음. - 정확한사전정보습득이전제되지않은상태에서비급여항목코드화는환자에게왜곡된정보를제공할수있음. - 의료기관의비급여항목을제도적으로통제하기위해코드의표준화와직권확인을통한사후통제기능의강화는급여에따른소요재정확보는최소화하고의료비증가를통제하겠다는것임. - 급격한의료기술발달에따른신의료기술도입등새로운비급여항목의증가는자연발생적이나, 모든행위를코드화하여직권확인을통한사후통제는신의료기술도입을저해하는것으로이는환자나국민의편익을고려치않은것일뿐만아니라의료계와의마찰이증가될것임. - 특히, 심평원등이비급여대상을직권조사하는것은의료인의의료수행권을부당하게과잉규제하는것이며, 진료계약의자유및자기결정권을침해하는것임. 또한개인정보침해의가능성및환자의개인정보자기결정권이나사생활비밀의자유가침해될위험이존재함. 임의비급여관리체계구축의문제점 - 최근대법원의판결은예외적인조건하에임의비급여를인정하였으나, 그입증책임을의료기관에전가함. 입증책임은그부당함을주장하는쪽에서가져야할것이며, 규제를통해임의비급여를제한코자한다면

56 불법으로규정하여원칙적으로금지토록하여야함. * 선택진료비포괄위임과관련환자에대한설명, 동의후이루어진것은부당이득으로보지않음. - 임의비급여관리방안으로비급여진료행위는지정의료기관에서만가능토록할것을제안하고있음. 현재도허가또는신고범위초과약제사용시병원내 IRB 검증을통해사용가능여부를판단하고, 심평원에서사후관리하고있음. 지정의료기관에서만임의비급여를할수있도록한다면일정한자격과기준을갖춘만큼환자동의만으로임의비급여를사용할수있어야함. - 현재유효성은있다고판단되나축적된근거가부족한신의료기술에대해서는임상적근거창출연구를위한국가적인지원이필요함. 급여확대를위한중장기로드맵의의문 - 비급여진료비관리를위해서첫째비급여항목과진료비에대한현황파악, 둘째비급여항목의급여화를위한원칙과절차확보, 마지막으로급여확대를위한중장기로드맵을제시하고있음. - 급여확대를위해서는필요재정의확보, 사회적합의를통한급여확대원칙과대상선정등이우선되어야함. - 그러나, 이와는무관하게선택진료비, 병실차액, 간병비등을왜곡된비급여로규정하고우선적해결을요청한것은급여확대의기본원칙과절차는환자의비용부담크기를최우선에두겠다는것임. - 원칙없는비급여의급여화는식대급여화처럼건강보험재정에악영향만을초래하여건강보험의근간을흔드는보장성악화정책이될수있음 급여확대시나타날결과에대한명확한예측필요 - 최근정부에서는건강보험부과체계개편을통해소득재분배효과가기대된다는전망을제시한바있음. - 그러나, 발제문대로선택진료폐지및상급병실료, 간병비등급여확대시환자의진료수요에대한억제기전이없어져수도권 대형병원으로환자집중화, 장기입원증가등또다른의료왜곡현상발생하고, 지방 중

57 소병원의경영은더욱힘들어질것임. 또한고소득자의부담이낮아져 일명 Big 5 병원으로환자가집중되어의료이용의형평성문제까지발 생할수있음. [ 제언 ] 급여확대에앞서적정수가보전 - 그동안저수가체계로입원료, 중환자실수가, 응급의료수가등은원가의 60% 에도미치지못하는수가가적용되고있음. 이에따라비급여진료의증가등의료왜곡현상이발생함. 급여확대에대한논의이전에병원의시스템이제대로작동할수있도록수가현실화가선행되어야함. 건강보험보장성강화정책의접근방식및우선순위재고 - 진정한보장성강화는필수진료여부, 질병의중증도, 위급성등을고려한급여여부검토로보험원칙에맞아야함. 이에의학적비급여의우선적급여확대및불합리한급여기준개선을통한의료정상화가선행되어야함. - 보장성의우선순위는발제에서언급되었던미국 Oregon주의사례처럼우선순위기준을사회적합의를통해설정, 우선순위를선정하는방법을검토해야함. - 보장성확대는필수진료를중심으로보장성항목을선정하고, 이에따른별도의소요재원을확보하고사회적합의가이루어진후최종결정되어야할것임. 임의비급여관리 - 보험재정의효율적운용을위한의료행위, 약제및치료재료에대한관리필요성은인정하나, 의료의특성상일부예외적인영역은인정되어야함. 환자의건강권이나병원의최선의진료의무가침해되지않고의료현실에부합하도록조속한요양급여기준의합리적개선이필요함. 치료재료의경우행위료에포함되어별도로산정할수없으나행위수

58 가에비해가격이지나치게높은경우가있으므로실제사용한재료에대해비용을보상받을수있는기전이마련되어야함. 상대가치점수산출시변환지수 : 치료재료비 (0.37), 장비비 (0.34) 행정적절차등규제강화로임의비급여를제한하는제도개선이아닌, 의학적으로필요한진료행위에대해환자가동의한경우인정하여야함. - 이를통해의료소비자나의료공급자의건강권및진료권을보호하고이들간의분쟁의소지를원천적으로없애신뢰와상호존중의관계가성립될수있도록하여야함. 적정의료이용에대한의료소비자의자발적의식변화유인 - 의료소비자의적정의료이용에대한적극적인홍보와더불어건강보험재정책임을지는일원으로의료소비자스스로도적정의료이용에대한의식을가질수있도록제도가설계되어야함. 건강보험과민간보험간의관계설정 - 한정된건강보험재정으로모든의료서비스를제공하려는관점은지양해야하고, 필수의료 ( 건강권보장등 ) 와선택의료 ( 부가 ( 고급 ) 서비스, 신의료기술등 ) 에대한합리적이고객관적인구분체계가마련되어건강보험과민간보험역할을정립해야함. - 이러한관계설정을통해양보험간의도덕적해이로인한의료비누수를방지할수있을것임 [ 맺는말 ] - 의료기관은국민의료를담당하며직접적으로환자에게의료서비스를제공하는공급자인동시에정책을 1차적으로수행하는정책의소비자임. 따라서, 정책의소비자인의료기관의정책수용성에대한고려없이정책의당위성만이더이상강조되어서는안될것이며, 적정부담-적정급여-적정수가가함께적용되어야함

59 비급여진료비의문제점과바람직한관리방안 토론문 4 환자입장에서본 비급여진료비관리방안 안기종 _ 한국환자단체연합회상임대표

60 [ 토론문 4] 환자입장에서본 비급여진료비관리방안 안기종 _ 한국환자단체연합회상임대표 Ⅰ. 들어가는말 비급여는환자의의료비부담의주범이면서건강보험보장성확대의최대걸림돌이다. 비급여는서비스종류나의료기관에따라금액이다르고, 환자와의료기관간의사적영역에속해보건복지부, 건강보험심사평가원 ( 이하, 심평원 ), 국민건강보험공단 ( 이하, 공단 ) 어디에서도정확한실태나그규모를파악하지못하고있다. 따라서제대로된감시감독또한이뤄지지않는다. 선택진료비, 상급병실료등과같은법정비급여외에성모병원백혈병환자들의집단민원으로촉발되었던임의비급여또한환자의의료비부담과국민의건강보험제도에대한불신을가중시키고있다. 특히의학적논쟁이있는영역의임의비급여가아니라삭감위험등으로인해환자에게부담시킨불법적임의비급여에대해서는강력한규제가필요하다는것이환자단체의전체적인분위기이다. 의학적문외한인환자는자신들이제공받는의료서비스가법정비급여인지임의비급여인지알지못할뿐만아니라의료정보에대한이해와권리의식부족그리고환자ž의사간수직적관계때문에피해를입어도구제를받는것은쉽지않다. 아래에서는환자의이러한특성을반영해환자입장에서의비급여진료비관리방안을제시하고자한다

61 Ⅱ. 의학적임의비급여에대한대법원판결검토와개선방안 1. 대법원의판결내용 대법원은지난 공개변론을개최한후 전원합의체판 결로임의비급여를예외없이금지하던기존판례를변경했다. 대법원은가톨릭대성모병원 ( 이하, 성모병원 ) 이삭감위험, 이의신청절차등의번거로움을피하기위해건강보험적용되는급여비용을건강보험공단이아닌환자들에게비급여로받은불법적임의비급여에대해서는 1심, 2 심과동일하게위법하다고판시했다. 다만, 식약청허가사항초과의약품임의비급여및별도산정불가치료재료임의비급여에대해서는 1 그진료행위당시시행되는관계법령상이를국민건강보험틀내의요양급여대상또는비급여대상으로편입시키거나관련요양급여비용을합리적으로조정할수있는등의절차가마련되어있지아니한상황에서, 또는그절차가마련되어있다하더라도비급여진료행위의내용및시급성과함께그절차의내용과이에소요되는기간, 그절차의진행과정등구체적사정을고려해볼때이를회피하였다고보기어려운상황에서, 2 그진료행위가의학적안전성과유효성뿐아니라요양급여인정기준등을벗어나진료하여야할의학적필요성을갖추었고, 3 가입자등에게미리그내용과비용을충분히설명하여본인부담으로진료받는데대하여동의를받았다면, 이러한경우까지 사위기타부당한방법으로가입자등으로부터요양급여비용을받거나가입자등에게이를부담하게한때 에해당한다고볼수는없다. 고판시했다. 또한 요양기관이임의로비급여진료행위를하고그비용을가입자등으 로부터지급받더라도그것을부당하다고볼수없는사정은이를주장하 는측인요양기관이증명하여야한다. 고판시했다. 즉, 대법원은의학적임의비급여는국민건강보험법등현행법령상원칙적

62 으로금지되지만엄격한요건 ( 의료기관이의학적긴급성, 의학적안전성 및유효성, 충분한설명후환자로부터동의를받은것을입증할것 ) 을충 족한경우예외적으로허용될수있다고판결한것이다. 그리고대법원은성모병원에승소판결을한원심을파기하고성모병원이 임의비급여의예외적허용요건을충족했는지더심리하라고서울고법으로 돌려보냈다. 현재서울고법에서는재판이진행중이다. < 표1> 성모병원임의비급여에대한 1, 2심법원판결과대법원판결의비교 1심, 2심법원 대법원 임의비급여에대한입장 원칙적금지예외적허용 원칙적금지예외적허용 생명과직결된긴급성 의학적긴급성 임의비급여예외적 의사의의학적필요성 의학적안전성및유효성 허용요건 ƒ 사전충분한설명후환 ƒ 사전충분한설명후환자 자동의 동의 허용요건입증책임 언급없음 의료기관 판결선고주문 성모병원승소 파기환송 2. 대법원판결평석 대법원은성모병원이삭감위험, 이의신청절차등의번거로움을피하기위해건강보험적용되는급여비용을건강보험공단이아닌환자들에게비급여로받은불법적임의비급여에대해서는 1심, 2심과동일하게위법하다고판시했다. 대법원이전원합의체판결로판례를변경한부분은불법적임의비급여가 아니라의학적임의비급여논쟁이있는식약청허가사항초과의약품임 의비급여와별도산정불가치료재료임의비급여부분이다. 의학적임의비급여는더이상치료방법이없는말기중증환자들에게주로 발생한다. 따라서대법원의의학적임의비급여예외적허용요건 3 가지를

63 자칫느슨하게적용한다면남용의가능성이있어환자입장에서는우려스 럽다. 따라서의학적임의비급여의예외적허용이의료현장에서전면적허용효과로나타나지않도록정부는비급여에대한강력한통제와감시를해야한다. 대법원도이러한부작용을예상하고보건복지부에비급여진료행위에대한사후보고제도의도입등제도적보완과의료기관에대한현지조사강화를주문했다. 또한의학적임의비급여는식약청으로부터임상적효과와부작용에대한검증을받지않은의약품등이다. 따라서의학적임의비급여는자칫변칙적임상시험으로악용될우려가있기때문에철저히관리되어야한다. 예를들면, 정식임상시험은막대한비용이소요되기때문에제약사입장에서는임상적효과가불명확한의약품에대해서는의료진을회유해임의비급여로우선사용해보고그결과에따라대규모임상시험여부를결정하는비윤리적관행을만들수있기때문이다. 만일임상적효과와부작용에문제가없다면제약사입장에서는정식임상시험절차를거치면되기때문이다. 재판부도의학적임의비급여의예외적허용요건으로 요양급여인정기준등을벗어나진료하여야할의학적필요성 " 에추가로 진료행위의의학적안전성과유효성 도요구해효과가검증되지않았거나심각한부작용을초래할수있는의약품으로부터환자의생명과국민의건강을보호하도록했다. 따라서식약청허가범위를벗어났지만의학적안전성및유효성근거가마련된항암제나일반의약품을예외적으로사용하기위해정부가 도입한 암질환심의위원회항암제사전승인제도 나 도입한 식약청허가사항초과약제사용사후승인제도 를대법원이제시한예외적허용요건에맞게손질할필요가있다

64 한가지우려되는점은입증책임을어느정도로할지에대한기준이없는상태에서재판을맡은판사의성향과입증의정도에따라결과가많이달라질수있다는것이다. 보건복지부는입증책임이라는것에임의비급여의운명을맡기지말고임의비급여가무한정확대되는것을막기위해신속히법률적제도적보완을해야할것이다. 다만, 국회와정부가대법원이판시한예외적허용요건 3가지와입증책임그리고위반시벌칙규정은반드시법률에규정해야하고세부적인절차내용만시행령, 시행규칙에위임해야한다. 만일법률에서시행령, 시행규칙으로의학적임의비급여의예외적허용요건이나입증책임까지완화할수있는여지를둔다면이는임의비급여를원칙적으로금지하면서엄격한예외적요건을충족한경우에만제한적으로허용하도록한대법원판결취지에도반하고, 환자의생명보다는의료계의편의를더배려하는것으로써환자입장에서는절대받아들일수없기때문이다. 3. 대법원의예외적허용요건에대한구체적검토 1) 급여 ž 법정비급여로사용할수있는절차가있는경우 1 심 ž2 심법원은성모병원의의학적임의비급여의대표적인예로골수천자 생검바늘 (NEEDLE-BONE MARROW BIOPSY, 이하, 골수검사바늘 ) 을들 고있다. 백혈병등혈액암환자는진단과치료경과를확인하기위해골수검사를받는다. 이때사용되는골수검사바늘의비용이 55,000원이다. 그런데골수검사바늘인치료재료대를포함해골수검사의전체행위수가는 32,000원에불과하다. 골수검사바늘인치료재료의비용이골수검사의행위수가보다훨씬높다. 따라서성모병원을제외하고우리나라모든의료기관은골수검사바늘을재사용했었다. 골수검사의행위수가책정시에도골수검사바늘의재사용을고려해 32,000원으로결정한것이다

65 일반적으로행위수가는치료재료대를포함해서책정한다. 특히, 치료재료의재사용이예상되는경우에는재사용횟수를고려해행위수가를결정한다. 그리고의료기술의발전에따라매년새로운고가의치료재료가속속출시되고있다. 그런데재사용이예정된치료재료대를 1회만사용하려고하거나고가의새로운치료재료를사용하려면행위수가에서치료재료대를별도로산정하는절차를거쳐야한다. 하지만일부의료기관은치료재료대의별도산정을위한이러한합법적절차를거치는대신환자에게임의비급여로비용을부담시키는경우가많았다. 성모병원은매년수천명의백혈병등의혈액암환자들을대상으로골수검사를실시할때면역력이약한환자들에게골수검사바늘재사용으로인한치명적인감염을예방하기위해일회용으로사용하고그비용을환자에게임의비급여로징수하였다고주장했었다. 물론환자입장에서도골수검사시치명적인감염예방을위해골수검사바늘을일회용으로사용하는것과치료재료대별도산정요구는의학적근거와합리적이유를갖춘것이라고생각한다. 그러나성모병원은골수검사바늘을처음일회용으로사용할때부터별도산정절차를거쳐야함에도불구하고그렇게하지않았고 백혈병임의비급여사태이후에야적법한절차를거쳐 부터골수검사바늘의별도산정이가능하게되었다. 이렇듯성모병원은 법령에서정한적법한절차를통해골수검사바늘의별도산정이가능함에도불구하고그러한노력을하지않았고, 골수검사시감염위험은모두동일함에도불구하고우리나라모든의료기관에서는재사용하는데유독성모병원만골수검사바늘을임의로일회용으로사용하였고, ƒ 일부이지만골수검사행위수가에포함되어있는골수검사바늘비용을이중징수했다. 따라서골수검사시골수검사바늘을일회용으로사용하고그비용을환자 들에게임의비급여로징수한것이정당하다는성모병원의주장은설득력

66 이떨어진다. 만일법원이성모병원만골수검사바늘을일회용으로사용하는것을허용한다면타의료기관들은골수검사바늘이외의다른치료재료에대해서도앞으로는법령에서정한적법한절차를거치기보다는환자동의를받고손쉽게임의비급여로사용할것이기때문이다. 그렇게되면건강보험제도체계는무너진다. 따라서대법원이제시한임의비급여의예외적요건중하나인 진료행위당시시행되는관계법령상이를국민건강보험틀내의요양급여대상또는비급여대상으로편입시키거나관련요양급여비용을합리적으로조정할수있는등의절차가마련되어있다하더라도비급여진료행위의내용및시급성과함께그절차의내용과이에소요되는기간, 그절차의진행과정등구체적사정을고려해볼때이를회피하였다고보기어려운상황 의해석은엄격하게해야한다. 대법원의판시내용대로적용하면 1 심 ž2 심법원이의학적임의비급여로 인정한골수검사바늘은이요건을충족할수없다. 2) 의학적안전성, 유효성판단의주체 임의비급여는귀에걸면귀걸이고코에걸면코걸이가될수있다. 누군가기준을정해주어야하는데우리나라에서는식약청이그역할을맡도록했다. 식약청의기준은임상적효과와부작용이다. 의료의특성상모든환자에게동일하게적용될수없는예외적상황이언제든지발생할수있어서정부가여러가지제도 ( 항암제사전승인제도, 일반약제사후승인제도등 ) 를만들어보완하고있다. 그런데성모병원임의비급여행정소송에서대법원은임의비급여는현행법령상원칙적으로금지되지만엄격한요건 ( 의료기관이의학적긴급성, 의학적안전성및유효성, 충분한설명후환자로부터동의를받은것을입증할것 ) 을충족한경우예외적으로허용될수있다고판결했다

67 임의비급여해당의약품의안전성과유효성은의사가아닌식약청이판단해야하다. 생명이경각에달려있는환자에게좋은약이라고설명하면동의하지않을환자가없다. 바로사용하면환자의생명을살릴수있을정도의효과가증명된의약품이나치료재료라고하면식약청의신속허가나제약사의임상시험, 인도주의차원의무상공급프로그램등을통해서도얼마든지사용할수있다. 만일임의비급여의예외적허용요건인 진료행위가의학적안전성과유효성 이완화되어적용된다면제약사는엄청난비용이들어가는임상시험대신임의비급여방법의변칙적임상시험을더선호할것이고, 의사들도이미예외적임의비급여사용이가능하도록만들어놓은기존제도들을더이상이용하지않을것이다. 제약사나의사모두건강보험보장성확대보다는환자동의를얻어손쉽게사용할수있는임의비급여개발, 확대에몰두할개연성이높다. 이는환자의건강보험수급권축소로이어질것이다. 그피해는환자와국민들에게돌아가게될것이다. 정부는의학적임의비급여의예외적사용절차로서 " 암질환심의위원회항암제사전승인제도 " 와 " 일반약제사후승인제도 " 을운영하고있다. 문제는두제도모두심평원에서운영하고있고식약청은전혀관여하고있지않다는것이다. 우리나라관련법령이의약품의안전성과유효성판단을식약청이맡기고있는이상 " 암질환심의위원회항암제사전승인제도 " 와 " 일반약제사후승인제도 " 운영에식약청이참여하는제도적인보완이필요하다. 3) 사전에충분히설명한후환자의동의 의의미와정도 대법원은예외적임의비급여허용요건으로 임의비급여비용이급여나법 정비급여어디에도해당하지않아환자가부담해야한다는사정과비용을 사전에충분히설명한후환자의동의를받은경우 라고설명하고있다. 대법원판결에의하면 충분한설명 의의미와정도가중요하다. 예를들

68 면, 성모병원은입원할때원무과직원이환자보호자를불러서입원약정서의환자인적사항부분, 연대보증인인적사항부분, 서명날인하는부분을펜으로 V표시를해주면서직접적고입원약정서를한번읽어보라는정도의설명을했다. 이를충분한설명이라고할수는없다. 성모병원의입원약정서에는표준약관에도없는수천만원에서수억원의임의비급여진료비를부담시킬수있는문구가부동문자로추가되어있다. 이렇게중요한내용은당연히원무과직원이구두로환자가이해할수있는눈높이로쉽게설명하고자발적동의를얻어야한다. 그러나성모병원은그렇게하지않았다. 설령충분한설명이있었다고하더라도이설명내용에동의하지않는다고입원약정서작성을거절할수있겠는가? 거의불가능하다. 백혈병은진단받자마자말기이고치료받지않으면 3개월이내대부분사망하는무서운병이기때문이다. 따라서대법원이제시한임의비급여의예외적허용요건으로서의 충분한설명 에해당하려면 1 현재급여ž법정비급여어디에도해당하지않고, 급여ž법정비급여로사용하기위한적법한절차가없거나있다하더라도그러한적법한절차를거치면환자의생명에치명적인결과를초래할수있는긴급한상황이라는내용과 2 의학적유효성과안전성을담보할수있는일정수준이상의임상적근거에기초한치료계획, 치료성적, 부작용, 사망률등의내용뿐만아니라 3 예상치료비내역과이임의비급여치료비전액을환자가부담할수있다는내용까지환자의눈높이에서이해할수있도록구두로설명해야할것이다. 사후법적인문제가발생했을때신속하고정확한확인을위해녹음, 녹화하는방식도입도고려해볼만하다. 4. 의학적임의비급여개선방안 1) 의학적임의비급여의예외적허용이의료현장에서전면적허용효과로 나타나지않도록정부는비급여에대한강력한통제와감시를해야한다

69 이와함께식약청허가사항초과의학적임의비급여에대해서는일정수준 이상의임상적근거를전제로환자가신속하게사용할수있도록해야한 다. 현재항암제사전승인제도의경우암질환심의위원회가의학적타당성을심사하는데평균 17.2일이걸린다. 일반약제사후승인제도의경우에도병원내 IRB( 임상시험심사위원회 ) 가한달에 1회열리는곳도많지않기때문에환자의의약품접근권을심각하게침해한다. 따라서심평원의암질환심의위원회회의를주단위로개최해신속한항암제사용이가능하도록해야하고, 일반약제의경우에는의료진이 IRB( 임상시험심사위원회 ) 를신속하게개최하는문화를조성해야하고병원경영진과보건복지부는이러한의사들을지원하는정책을추진해야한다. 아울러심평원은다빈도사전승인항암제나사후승인일반약제에대해서는의료계의요청이있기전에도자체적으로식약청허가범위를확대하기위한능동적조치를적극적으로추진해야한다. 2) 대법원이임의비급여의예외적허용요건과입증책임까지판시한상황에서국회나정부가이에대한법률적, 제도적후속작업을하지않는것도문제이다. 하지만대법원이판시한예외적허용요건 3가지와입증책임은시행령이나시행규칙이아닌법률에반드시규정해야하고위반시벌칙규정또한필수적으로마련해야한다. 법률에예외적허용요건, 입증책임, 벌칙을규정하지않는다면환자입장에서는악법일수밖에없고입법화하지않고판례에의하는것이오히려유리하기때문이다. 3) 의료계에서는의학적근거가명백한경우에도건강보험재정이부족하다는이유로정부가보험급여를하지않으니까부득이임의비급여로사용한다고주장하고있다. 만일의료계의이러한주장이사실이라면환자전액본인부담 (100/100급여) 으로라도결정해합법적으로사용할수있도록해야한다. 임의비급여보다는가격통제와관리가환자전액본인부담 (100/100 급여 ) 이환자입장에서유리하기때문이다

70 Ⅲ. 불법적임의비급여에대한이해와개선방안 1. 성모병원의불법적임의비급여내용 임의비급여란국민건강보험법령상요양급여와법정비급여로규정된사항 을제외한일체의비급여를말한다. 건강보험심사평가원은임의비급여의유형으로 1 건강보험적용되는급여사항을비급여로환자에게받은임의비급여 2 식약청허가범위를초과한임의비급여 3 행위수가에포함되어별도산정이불허되는치료재료대를별도로받은임의비급여 4 선택진료포괄위임규정을근거로환자가선택하지도않은진료지원부서의선택진료비를받은임의비급여 4가지로분류하고있다. 1심ž2심ž대법원모두성모병원이백혈병환자들에게환급한과다진료비의약 60% 는건강보험적용되는급여사항을삭감위험이나이의신청절차의번거로움을피하기위해비급여로받는임의비급여에대해서는모두불법으로판결했다. 이에대해성모병원은얼마가삭감될지알수없고한번삭감되면이의신청, 심사청구, 행정소송을통해구제받는데장기간의시간이필요하고비용도많이들어가기때문에삭감의우려가있는부분은환자에게청구할수밖에없다고변명했다. 그러나삭감되지않기위해준비해야할서류도많고, 시간도많이걸린다는이유때문에공단에서받을수있는비용을백혈병환자들에게적게는수백만원에서많게는수천만원을비급여로받았다는것은변명이될수없다. 그것도수천명의백혈병환자들에게받았고그금액도백억원이넘는다. 1심, 2심뿐만아니라대법원도이에대해서는불법이라는확고한입장을유지했다. 유독성모병원백혈병환자들만이병원에집단적으로임의비급여문제제기를했던것도이러한이유때문이다

71 2. 성모병원의불법적임의비급여의핵심 성모병원은건강보험적용되는급여사항을심평원이아닌환자에게청구하는이유는 100% 삭감되기때문이고병원입장에서손해볼수없어서부득이임의비급여로받았다고변명했다. 하지만이는사실이아닌것으로판명되었다. 성모병원은삭감가능성이조금이라도있으면백혈병환자들에게임의비급여로일단다받아놓고환자들이민원을제기하는경우에만환급해주었다. 그리고난뒤요양급여기준을초과하였지만건강보험이적용되는급여사항은의학적, 임상적소견서및근거자료등을첨부해다시심평원에추가청구해서공단으로부터받아왔었다. 만일 100% 삭감된다면심평원에추가청구할필요도없을것이다. < 표 2> 환급결정후심평원에추가청구하여받은요양급여비용총액및비율 건강보험적용되는급여성모병원이환급결정후성모병원이급여사항을심 사항을환자에게청구하심평원에추가청구하여평원의환급결정후추가청민원인여심평원의환급결정을수령한요양급여비용총구하여수령한요양급여비 받은금액 액 용의비율 OO석 13,922,616원 12,646,580원 90.83% OO희 28,893,903원 17,763,400원 61.48% OO우 19,328,102원 11,853,200원 61.33% OO미 10,339,358원 7,431,570원 71.88% OO희 14,815,287원 11,818,450원 79.77% OO영 16,338,725원 11,501,690원 70.40% 이렇게추가청구해받은요양급여비용이백혈병환자 1인당수백만에서수천만원에이른다. < 표2> 의 6명의백혈병환자를예로들면 7,431,570 원 ~17,763,400원은처음부터환자에게청구하면안되고심평원에청구해정당한심사를통해공단에서받아야하는금액이다. 병원에서는심평원에원청구하면삭감되기때문에환자에게임의비급여로받았다고주장하고있지만의학적, 임상적소견서및근거자료를첨부하여원청구를해보지도않고이렇게주장하는것은설득력이떨어진다

72 예를들면, 성모병원에서치료받은 박진석 이라는백혈병환자는심평원으로부터 건강보험적용되는급여사항을비급여로징수 한 1,400만원을성모병원으로부터환급받으라는통보를받았고성모병원에서는이환자에게 1,400만원을환급해준후심평원에이부분을추가청구해서 100만원만삭감당하고 1,300만원을공단으로부터받았다. 결국심평원에서 100만원이삭감될것을우려해서 박진석 이라는백혈병의료급여환자에게내지않아도되는 1,300만원을직접징수한것이다. < 표 3> 성모병원에서 박진석 백혈병환자에게환급해준후, 심평원에 추가청구해서받은건강보험적용되는급여사항의료비현황 성모병원이건강보험적용되는급여사항을비급여로환자에게징수한금액 성모병원이환자에게환급해준후공단에청구해서받은금액 성모병원삭감금액 성모병원이추가청구로수령한요양급여비용총액비율 13,922,616 원 12,701,897 원 1,220,719 원 91.23% 3. " 직권비급여진료비심사제도 " 도입필요성 심평원이운영하고있는진료비확인요청제도는 5 년간의비급여진료비만 심사한다. 따라서치료종료후 5 년을경과한경우에는의료기관의불법적 임의비급여가명확해도환자는구제받을수있는방법이없다. 성모병원의백혈병환자만하더라도 2006년 12월초임의비급여사태가발생한이후심평원에진료비확인요청민원을제기한천여명과보건복지부실사대상이되었던천여명총이천여명이외에는진료비확인요청민원제기기간 5년이경과불법적임의비급여 ( 실제삭감이되지않는비용도포함 ) 조차도환급받지못하게되었다. 그대상자가수천명이상이고금액도수십억원이다. 더구나백혈병등과같이생명이경각에달린중증질환자의경우치료받 고있는병원이나의료진이치료상불이익을줄까봐민원을제기하지못

73 하거나제기한민원을취하하는경우가대부분이다. 또한보건복지부의현지조사도성모병원사태처럼대규모집단민원등이발생한특별한경우에만실시되고, 대상자도전수조사가아닌 6개월에불과하고, 한번실사를하면일정기간경과후에만다시실사를할수있는등제도적모순이많다. 따라서불법적임의비급여나합법적제도를이용하지않은의학적임의비급여정황이포착된의료기관을대상으로심평원이직권으로비급여진료내역및금액등에대한자료를요청해심사하는 " 직권비급여진료비심사제도 " 를도입해야한다. 현재이에대한법률적근거가없기때문에법률개정이필요한영역이다. 4. 불법적임의비급여개선방안 1) 건강보험적용되는급여사항을삭감위험, 이의신청절차의번거로움을피하기위해환자에게비급여청구하거나항암제사전승인제도, 일반약제사후승인제도등과같이정부가의학적임의비급여의예외적사용을위해마련한제도를거치지않은불법적임의비급여에대해서는현지조사를강화해야한다. 2) 또한국민건강보험법상부당이득금환수처분, 업무정지또는이에갈음하는최고 5배의과징금처분이외에일정기준이상의불법적임의비급여를상습적으로행하는의료기관에대해서는현재거짓 ( 허위 ) 청구의경우에만인정되고있는의료기관명단공표제도를도입하는것을고려할필요가있다. 3) 아울러 " 직권비급여진료비심사제도 " 를통해상시적감시가가능하도 록해야한다

74 Ⅳ. 나가는말 비급여문제의해결은환자의의료비부담을줄이고건강보험보장성을 확대하는가장확실한방법이다. 그러나비급여문제가단기간내에해결될수있는사안이아닌이상비급여진료항목과항목별진료비에대한현황파악부터우선해야한다. 이를위해서는정형선교수님이발제문에서제안하신것처럼 " 비급여진료코드의표준화 " 가시급하다. 아울러환자의비급여진료에대한알권리및의료서비스선택권을확대하 기위해표준화된비급여진료비정보를어디에서나실시간으로확인할 수있는시스템의신속한도입이필요하다. 법정비급여로대표되는선택진료비, 병실료차액, 간병비, 초음파검사등은 결국건강보험재정의확충과순서의문제에불과하다. 이에비해임의비급여는법률과제도를통해해결이필요한영역이다. 불법적임의비급여는강력한행정적, 형사적제재와 " 직권비급여진료비심사제도 " 도입으로해결하고, 의학적임의비급여는대법원이판시한예외적허용요건, 입증책임, 벌칙등을법률에엄격히규정하는것과항암제사전승인제도, 일반약제사후승인제도등을통한신속한의약품사용이가능하도록제도보완을하는것이필요하다

75 비급여진료비의문제점과바람직한관리방안 토론문 5 비급여진료비관리방안 토론문 김준현 _ 건강세상네트워크환자권리팀장

76 [ 토론문 5] 비급여진료비관리방안토론 김준현 _ 건강세상네트워크환자권리팀장 1. 건강보험보장성관련 작년보건의료위원회가발표한자료에따르면국민들이평가하는보건의료제도에대한만족도는 63.9% 수준으로, 주로보장성에대한불만족이높은것으로보고됨. 특히, 본인부담금등의료비에상당한부담을느끼고있는것으로나타남. 본인부담에대한부담을느끼는정도는소득수준이낮을수록고도이용자일수록심각하게생각하는것으로조사됨 ( 보건의료위원회, 2011). 통계청사회조사보고서를살펴보아도국민들의의료서비스불만이유중가장 대표적인것이 진료비가비싸다 는것으로 ( 불만족이유중 1 순위임 ), 적정수준 의진료비부담요구가크다는것을알수있음. 우라나라건강보험급여율은 2010 년기준 62.7%( 건강보험공단자료 ), OECD 자 료에근거하면국민의료비지출중공공부문지출은동년기준 58.2% 로 OECD 평균 72.2% 보다낮은수준임. 현재 2005 년에수립한보장성강화방안에이어현재제 2 차건강보험보장성 강화계획 ( 09~ 13) 이추진되고있음. 제 1 차보장성강화계획은 2008 년까지 급여율 71.5% 를목표로하였으나이를달성하지못함. 1 차보장성강화방안

77 추진이후건강보험재정이적자상태에이르렀고, 향후상당한규모의재정투 입이수반되어야할제 2 차계획실행하고있으나국민들이체감하는보장성수 준은아직까지도낮은수준 반면현재의건강보험재정상황은낙관적이지못함. 건강보험급여비지출은연평균 ( 04~ 11 년 ) 12.2% 씩증가하였으나, 수입은연평균 11.7% 증가하는것에그침. 특히, 인구고령화속도등을감안할때건강보험지출은보다가파르게증가될가능성이있음. 국민의료비또한향후 10년간큰폭으로증가할것으로전망되나현재는 OECD 평균에못미침 ( 낮은보장성도주요한원인임 ) 우리나라는의료비가국가경제에주는부담과건강보험의낮은보장성이모두문제가되는현실임. 건강보험료부과체계개선 ( 소득중심 ), 국고지원사후정산제도입, 진료량통제기전을마련하는등건강보험의수입과지출구조를합리적으로개선하는조치들이수반되어야하고, 보장성강화를위한기준과원칙을재정비할필요가있음 급여확대와관련해서는보건분야의우선순위를선정하는별도의위원회를구성. 공적으로규정된명시적인기준에근거하여 ( 임상적기준과사회적기준을동시에고려 ) 급여항목선정. 위원회구성시임상, 정책전문가외에일반대중에참여할수있는구조마련 2. 비급여관리방안관련 총진료비대비 2010년현재건강보험급여율은 62.7%, 나머지부분은환자본인부담으로법정본인부담 (21.3%) 을제외하면비급여로인한부담액은총진료비대비대략 16% 수준으로보고됨. 물론이수치는의료기관전체의현황을설명하기위한평균적인수치이므로환자개인이체감하는실제의비급여부

78 담과는괴리가있음 ( 예를들어, 요추및추간판장애환자나치과질환의경우 비급여부담이높은질환으로구분되는데환자본인부담이 50% 를상회함 ) 비급여는건강보험급여항목이아니기때문에가격산정에필요한원가자료확보가불가능함. 즉, 제도권에서가격규제를할만한수단이없음. 따라서, 의료기관이임의로가격을책정하기때문에부르는게값임. 비급여중비용부담이가장큰항목은선택진료비와병실차액이며이외검사비용이상당부분을차지함. 특히초음파와 MRI 등영상장비는비용이증가되는추세로주목해야할대상임급여항목내에서도자동화검사나영상장비를기반으로한진료행위비용은진찰료, 입원료를제외한총급여비의 50% 를육박하는데진료량증가가주요인임. 즉과잉진료의가능성을배제하기어려운항목들임. 또한임의비급여항목도간과해서는안된다. 임의비급여는안전성, 유효성이확립되지않은행위로서환자의비용부담을금지하고있음. 엄밀히말하면임의비급여는불법의료행위라고보아야한다. 그러나의료기관에서는 ' 환자동의 ' 라는형식적인절차를전제로정당한진료행위로간주함. 현재비급여는동일행위라하더라도의료기관간의가격편차가심각하여적정가격에대해의문이제기됨. 지난 5월건강세상네트워크와경실련이발표한주요검사장비 [MRI( 전신, 뇌, 척추 ) PET( 전신, 뇌 ), PET-CT( 전신, 뇌 ), 초음파 ( 복부 )] 와상급병실에대한비급여가격을살펴보면, 의료기관별로가격편차가매우심하다는것을알수있음. 가격을기준으로상위그룹과하위그룹간의차이는하위대비상위그룹의가격평균이작게는 1.1배에서크게는 9.8배까지차이가있는것으로나타남. 최고가의료기관과최저가의료기관간의가격차이는작게는 1.6 배에서크게 는 18.5 배까지차이가남. 조사항목중가격차이가가장현격한항목은 ' 상급

79 병실 ' 이었는데 1인실의가격편차는상 하위그룹간비교시 9.8배, 최저가와최고가의료기관간의차이는 18.5배에이르렀음. 또한, 의료기관규모에따라서는 ' 상급종합 ' 이 ' 종합병원 ' 에비해약 2배가량높은가격을유지하고있었고, 지역별가격편차도두드러져 ' 서울 ', ' 경기 ' 지역이 ' 강원 ' 지역등다른지역보다높은가격대를유지하고있음. MRI, PET의경우건강보험급여가격과비교해본결과비급여가격이급여가격에비해약 2~3배정도과도하다는것을알수있음. 이외가격의연도별변화도살펴보았는데초음파 ( 복부 ) 와상급병실의경우 2010년도에비해 5~31% 범위내에서가격상승이있는것으로드러남. 비급여행위관리방안 현재비급여로적용하고있는모든항목을수집하여분류체계를정비하며행위정의기술 ( 대상, 방법, 투입자원등 ), 환자알권리차원에서는통일된분류체계하에서의료기관간가격비교가능하도록관련사이트구축 또한, 비급여를급여화하기위해서는의료행위로서의안전성과유효성을반드시평가, 평가결과의료행위로서부적절한행위는보험적용여부이전에원천적으로시술을금지 의료행위로적절한행위중비용효과적인행위는급여로편입, 비용효과적이지못한행위는비급여로공표하면서그사유 ( 비경제적행위 ) 를명시하도록함. 이외주요비급여행위에대해서는소비자물가항목으로포괄, 비급여가격관리

80 3. 급여확대관련 의료비부담의주요원인인 선택진료, 상급병실료, 간병비 는모두급여권으로포괄 선택진료 : 건강보험급여원리에맞지않음. 환자의선택권이작동하지않음. 수가체계로편입시켜환자부담을없애는것이바람직함 ( 선택진료제는폐지하고의료기관의질평가등과연계하여보상하는체계마련 ) 상급병실 : 일반병상비율을현재 50%( 신규병상 70%) 에서 90% 까지확대. 수가는차등적으로적용. 간병비 : 환자 돌봄 으로인한환자가족의경제력상실등사회적손실을감안, 급여권으로포괄 비급여를포함한본인부담상한제도입 법정본인부담을중심으로한본인부담상한제는의료비부담완화에제한적. 비급여를포함한본인부담상한제를원칙으로하고소득수준등을감안하여상한선차등적용

81 비급여진료비의문제점과바람직한관리방안 토론문 6 배경택 _ 보건복지부보험급여과장

82 [ 토론문 6] 배경택 _ 보건복지부보험급여과장