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1 한국국민연금관리공단 Service des Pensions Nationales de la Corée KOR/FR 5 한국 - 프랑스사회보장협정에의한한국급여청구서 DEMANDE DE PRESTATIONS CORÉENNES EN VERTU DE L ACCORD DE SÉCURITÉ SOCIALE CORÉE-FRANCE * 해당질문에정확히기재하십시오./ Veuillez écrire en lettres d imprimerie. * 해당증빙자료를제출하십시오./Veuillez soumettre des documents. A. 일반정보 /RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX 1. 청구급여를표시하십시오. / Veuillez indiquer(x) la prestation pour laquelle vous présentez une demande. 노령연금 / Pension de vieillesse 장애연금 / Pension d invalidité 유족연금 / Pension de survivants 분할연금 / Pension de division 일시금 / Prestation forfaitaire 2. 가입자에관한정보 /Renseignements sur le cotisant a) 성명 /Nom b) 출생시성명 / Nom de naissance d) 프랑스사회보장번호 / Numéro de sécurité sociale français f) 한국국민연금번호 / Numéro de Pension Nationale de la Corée g) 출생지 / Lieu de naissance i) 주소 / Adresse postale j) 전화번호 / 이름 /Prénom Second prénom 성 /Nom de famille - c) 성별 / Sexe e) 생년월일 / Date de naissance h) 국적 / Nationalité ( 우편번호 / Code postal ) k) 전자우편주소 / Adresse 남 / Homme 여 / Femme 일 /J 월 /M 년 /A 3. 수급권자에관한정보 (2 번의가입자가아닌경우에만기재하십시오 ) / Renseignements sur le bénéficiaire (Ne remplissez cette section que si le bénéficiaire n est pas le cotisant.) a) 성명 /Nom 이름 /Prénom Second prénom 성 /Nom de famille b)< 생년월일 / Date de naissance 일 /J 월 /M 연 /A d) 가입자와의관계 / Lien avec le, cotisant e) 주소 /Adresse postale c) 성별 / Sexe 배우자 /Conjoint 자녀 /Enfant 부모 /Parent 손자녀 /Petit-enfant -- 조부모 /Grand-parent - 형제자매/Frère et sœur 4 촌이내의방계혈족 /Parent d une branche collatérale ( 우편번호 / Code Postal ) 남 / Homme 여 / Femme f) 전자우편주소 / Adresse g) 전화번호 /

2 h)? 미성년자의법정대리인성명 / Nom du représentant légal si minorité 이름 /Prénom Second prénom 성 /Nom de famille i) 법정대리인서명 / Signature du représentant légal 4. 가입자의피부양자에관한정보 /Renseignements sur les personnes à la charge du cotisant a) 배우자 ( 사실혼포함 ), 18 세미만또는중증장애인자녀 ( 양자녀포함 ), 60 세이상또는중증장애인부모 ( 배우자부모포함 )/ Conjoint (y compris conjoint de fait), enfants âgés de moins de 18 ans ou atteints d une invalidité(y compris les enfants adoptés légalement), parents âgés de plus de 60 ans ou atteints d une invalidité grave(y compris les parents du conjoint) * 추가여백이필요한경우별지를사용하십시오./Veuillez utiliser une feuille séparée si nécessaire. 생년월일 ( 한국주민등록번성명 / Nom 호 )/ 장애여부 / ( 이름 Prénom Second 가입자와의관계 / Date de naissance (ou Numéro Atteints d une 주소 /Adresse postale prénom 성 /Nom de Lien avec le, cotisant d enregistrement de résident de invalité famille) la Corée) 예 /Oui 아니오 /Non 예 /Oui 아니오 /Non 예 /Oui 아니오 /Non 예 /Oui 아니오 /Non b) 위피부양자중에서한국국민연금급여를받고있는사람이있습니까?/L une des personnes à charge énumérées cidessus reçoit-elle une prestation aux termes de la Loi sur les Pensions Nationales de la Corée? 예 /Oui 아니오 /Non 예 라면그의성명, 한국국민연금번호및급여유형은?/? Si la réponse est<oui>, veuillez indiquer son nom, son Numéro de Pension Nationale de la Corée et la prestation 성명 /Nom 한국국민연금번호 / Numéro de Pension Nationale de la Corée 급여유형 / Genre de prestation 5. 급여의선택 / Choix de prestation 이름 / Prénom Second prénom 성 /Nom de famille 노령연금 /Pension de vieillesse 장애연금 /Pension d invalidité 유족연금 /Pension de survivants 반환일시금 /Remboursement forfaitaire 분할연금 / Pension de division * 2 이상의급여수급자격이있는경우에만표시하십시오./ Veuillez n inscrire un (x) que si vous êtes admissible à deux prestations ou plus. a) 발생급여 / Prestations auxquelles vous êtes admissible b) 선택급여 / Prestation choisie 노령연금 /Pension de vieillesse 장애연금 /Pension d invalidité 유족연금 /Pension de survivants 반환일시금 /Remboursement forfaitaire 분할연금 / Pension de division 노령연금 /Pension de vieillesse 장애연금 /Pension d invalidité 유족연금 /Pension de survivants 반환일시금 /Remboursement forfaitaire 분할연금 / Pension de division 6. 대리청구 ( 대리인에의한청구의경우에만기재하십시오 )/ Demande présentée par un représentant (Ne remplissez cette section que si la demande est présentée par un représentant) * 대리인의자격에관한증빙자료를첨부하십시오../Veuillez joindre le document sur la preuve de la qualité du représentant. a) 대리청구사유 / Raison pour laquelle la demande est présentée par un représentant 미성년자 / Minorité 한정치산자또는금치산자 / Incapacité 해외체류 / Séjour à l étranger 군복무 / Service militaire 수감 /Emprisonnement 기타 /Autres

3 b) 대리인성명 / Nom de représentant c) 전화번호 / 이름 /Prénom Second prénom 성 /Nom de famille d) 주소 /Adresse postale ( 우편번호 /Code postal) e) 전자우편주소 / Adresse f) 수급권자와의관계 / Lien avec le bénéficiaire g) 수급권자의서명 / Signature du bénéficiaire B. 노령연금청구 / DEMANDE DE PENSION DE VIEILLESSE 1. 귀하가 65 세미만인경우소득활동에종사하고있습니까?/ Si vous êtes âgé de moins de 65 ans, occupez-vous encore un emploi? 예 라면, 소득액 / 예 / Oui Si Oui, montant des gains 아니오 / Non Won Euro 일 /jour, 주 /semaine, 월 /mois, 년 /année 1-1. 귀하의소득유형을기재하여주십시오. / Veuillez indiquer (x) la nature de votre revenu. 자영 / travailleur non salarié 근로 / travailleur salarié * 귀하는 65 세이전에소득활동을중단하시거나다시시작하신다면한국국민연금관리공단에즉시신고하셔야합니다./ Si vous cessez ou reprenez le travail avant l âge de 65 ans, vous devez en aviser sans délai le Service des Pensions Nationales de la Corée. 2. 귀하가 55 세이상 65 세미만인때에한국의고용보험법에의한구직급여를받았습니까? / Avez-vous reçu une prestation de demandeur d emploi aux termes de la Loi sur l Assurance-Emploi de la Corée, entre l âge de 55 et de 65 ans? 예 / Oui 아니오 / Non C. 분할연금청구 / DEMANDE DE PENSION DE DIVISION 노령연금수급권자에관한정보 / Renseignements sur le bénéficiaire de la, pension de vieillesse 성명 / Nom ( 이름 /Prénom Second prénom 성 /Nom de famille) 한국국민연금번호 / Numéro de Pension Nationale de la Corée 노령연금수급권발생일 / Date d attribution de la pension de vieillesse 혼인유지또는동거기간 / Périodes de mariage ou de vie commune ( 일 J/ 월 /M 년 /A ~ 일 /J 월 /M 년 /A) ~ ~

4 ~ D. 장애연금청구 /DEMANDE DE PENSION D INVALIDITÉ 1. 장애에관한정보 / Renseignements de la survenance de l invalidité a) 장애발생일 / Date d invalidité 일 /J 월 /M 년 /A c) 장애발생경위 / Circonstances de la survenance de l invalidité b) 장애의원인 / Cause d invalidité 질병 /Maladie 부상 /Blessure 진료기관 /Institution 소재지 /Localité 기간 /Période 진단명 / Diagnostic 초진 /Premier examen 최종진단 /Examen final 2. 귀하의장애로한국의산업재해보상보험법, 근로기준법또는선원법에의한급여를받았습니까? / Avez-vous reçu une prestation d invalidité aux termes de la Loi sur l Assurance contre les Accidents du Travail de la Corée, la Loi sur les Normes du Travail de la Corée ou la Loi sur les Marins de la Corée? 예 / Oui 아니오 / Non 3. 귀하가제 3 자의가해로장애를입은경우그가해자로부터손해배상금을받았습니까? Dans le cas d une invalidité causée par un tiers, avez-vous reçu une indemnité versée par cette personne?, Won 예 라면, 받은배상금액 / 예 / Oui Si la réponse est Oui, inscrivez le montant de l indemnité reçue Euro 아니오 / Non 4. 제 3 자에관한정보 / Renseignements sur le ou les tiers * 제 3 자가 2 인이상일경우에는별지에아래사항을기재하십시오./ Veuillez utiliser une feuille séparée s il y a deux personnes ou plus. a) 개인일경우 /En cas de personne physique 생년월일 ( 한국주민등록번호 )/ 성명 / Nom 이름 / Prénom Second prénom 성 Date de naissance (ou Numéro /Nom de famille d enregistrement de résident de la Corée) 주소 / ( 우편번호 / Code postal ) Adresse postale 전자우편주소 /Adresse b) 법인일경우 /En cas de personne morale 법인명 / Nom de la personne morale 법인주소 / Adresse de la personne morale 전화번호 / 법인등록번호 / Numéro d enregistrement de la personne morale 대표자성명및생년월일 / 전화번호 / Nom du représentant de la personne morale et sa date de naissance 5. 본인은장애호전사항이있는경우즉시그사실을한국국민연금관리공단에통보할것에동의합니다.

5 S il y a quelque amélioration que ce soit dans mon état de santé, je m engage à en aviser sans délai le Service des Pensions Nationales de la Corée. 가입자또는청구인서명 / Signature du cotisant/requérant E. 유족연금청구 / DEMANDE DE PENSION DE SURVIVANTS 1. 사망에관한정보 / Renseignements sur le décès a) 사망일 /Date du décès 사망추정일 /Date présumée du décès b) 사망장소 /Lieu du décès 사망추정장소 / Lieu présumé du décès 일 /J 월 /M 년 / A c) 사망의원인 / Cause du décès 질병 /Maladie 사고 /Accident 기타 /Autres ( ) d) 사망경위 ( 질병의경우병력을포함하십시오 )/ Circonstances du décès (en cas de maladie, étapes de la maladie) 2. 동순위수급권자에관한정보 /Renseignements sur les bénéficiaires * 귀하를포함하여동순위수급권자가 2 인이상인경우에만기재하십시오./Ne remplissez cette section que s il y a deux bénéficiaires de même rang ou plus (y compris vous-même) a) 동순위수급권자수 / Nombre des bénéficiaires de même rang : 명 / personne(s) * 동순위수급권자 : 18 세미만유족자녀, 60 세이상유족부모등 / Bénéficiaires de même rang: enfants survivants de moins de 18 ans, parents survivants de plus de 60 ans, etc. b) 귀하가동순위수급권자의대표자로선정되었을경우아래사항을기재하시고, 다른동순위수급권자의인감증명서나서명인증서를첨부하십시오./Si vous avez été désigné comme le/la représentant(e) des bénéficiaires de même rang, veuillez compléter les cadres ci-dessous et joindre une certification du cachet ou une certification de la signature des autres bénéficiaires. 성명 / Nom ( 이름 Prénom Second prénom 성 /Nom de famille) 생년월일 ( 한국주민등록번호 )/ Date de naissance (ou Numéro d enregistrement de résident de la Corée) 주소 /Adresse postale 가입자와의관계 /Lien avec le cotisant 서명 ( 날인 )/ Signature(Cachet)

6 3. 귀하는가입자사망에대해한국의산업재해보상보험법, 근로기준법또는선원법에의한급여를받았습니까? / Avez-vous reçu une prestation de survivants en raison du décès du cotisant aux termes de la Loi sur l Assurance contre les Accidents du Travail de la Corée, la Loi sur les Normes du Travail de la Corée ou la Loi sur les Marins de la Corée? 예 / Oui 아니오 / Non 4. 가입자가제 3 자의가해로사망한경우, 귀하는제 3 자로부터손해배상금을받았습니까?/ Dans le cas où le décès du cotisant a été causé par un tiers, avez-vous reçu une indemnité versée par cette personne? 예 라면, 받은배상금액 / 예 / Oui Si la réponse est Oui, inscrivez le montant de l indemnité reçue Won Euro 아니오 /Non 5. 제 3 자에관한정보 / Renseignements sur le ou les tiers * 제 3 자가 2 인이상일경우에는별지에아래사항을기재하십시오./ Veuillez utiliser une feuille séparée s il y a deux personnes ou plus. a) 개인일경우 /En cas de personne physique 성명 / Nom 이름 /Prénom Second prénom 성 /Nom de famille 생년월일 ( 한국주민등록번호 )/ Date de naissance (ou Numéro d enregistrement de résident de la Corée) 주소 / Adresse postale ( 우편번호 /Code postal) 전자우편주소?/ Adresse 전화번호 / b) 법인일경우 /En cas de personne morale 법인명 / Nom de la personne morale 법인주소 / Adresse de la personne morale 전화번호 / 법인등록번호 / Numéro d enregistrement de la personne morale ( 우편번호 /Code postal) 대표자 성명 및 생년월일 / Nom du représentant de la personne morale et sa date de naissance

7 F. 일시금지급청구 / DEMANDE DE PRESTATION FORFAITAIRE 1. 일시금지급청구사유는무엇입니까? /Pour quelle raison demandez-vous une prestation forfaitaire? 가입자사망 / Décès du cotisant 60 세도달 / Atteinte de l âge de 60 ans 국적상실 ( 국외이주 ) / Perte de la nationalité(émigration de la Corée) 한국의타공적연금가입 / Couverture sous l autre pension publique de la Corée 2. 가입자가사망한경우에만기재하십시오. /Veuillez ne remplir cette section que si le cotisant est décédé. a) 사망일 / Date du décès 사망추정일 / Date présumée du décès 일 /J 월 /M 년 /A c) 사망원인 / Cause du décès d) 사망경위 Circonstances du décès (en cas de maladie, étapes de la maladie) b) 사망장소 /lieu du décès 사망추정장소 / lieu présumé du décès 질병 / Maladie 사고 / Accident 기타 / Autres( ) 3. 동순위수급권자에관한정보 /Renseignements sur les bénéficiaires de même rang * 귀하를포함하여동순위수급권자가 2 인이상인경우에만기재하십시오./ Veuillez ne remplir cette section que s il y a deux bénéficiaires de même rang ou plus(y compris vous-même). a) 동순위수급권자수 / Numéro des bénéficiaires de même rang : 명 / Personne(s) * 가입자사망에의한반환일시금의동순위수급권자 : 18 세미만유족자녀, 60 세이상유족부모등 / Bénéficiaires de même rang pour le remboursement forfaitaire en raison du décès du cotisant : enfants survivants de moins de 18 ans, parents survivants de plus de 60 ans, etc. * 가입자사망에의한사망일시금의동순위수급권자 : 18 세이상유족자녀, 60 세미만유족부모, 형제자매등 / Bénéficiaires de même rang pour la prestation forfaitaire de décès : enfants survivants de moins de 18 ans, parents survivants de plus de 60 ans, frères et soeurs, etc. b) 귀하가동순위수급권자의대표자로선정되었을경우아래사항을기재하시고, 다른동순위수급권자의인감증명서나서명인증서를첨부하십시오./ Si vous avez été désigné comme le/la représentant(e) des bénéficiaires du même rang, veuillez remplir ci-dessous et joignez une certification du cachet ou de la signature. 성명 / Nom ( 이름 Prénom /Second prénom 성 /Nom de famille) 생년월일 ( 한국주민등록번호 )/ Date de naissance (ou Numéro d enregistrement de résident de la Corée) 주소 / Adresse postale 서명 ( 날인 ) / Signature (Cachet)

8 4. 확인사항 / Confirmation * 반환일시금을지급받으면노령연금, 장애연금또는유족연금을지급받을수없게된다는사실을알고있음에도불구하고반환일시금을청구하고자합니다. Je demande le remboursement forfaitaire sachant que ce remboursement me fait perdre tous les droits à une pension de vieillesse, d invalidité ou de survivants. 수급권자성명 /Nom de bénéficiaire : 서명 /Signature : G. 급여수급방법 /MODE DE PAIEMENT DE LA PRESTATION * 계좌이체의경우청구인의성명및계좌번호를포함한계좌증빙서류를제출하십시오./ Veuillez soumettre des références de compte bancaire qui inclut le nom du requérant et le numéro de compte bancaire en cas de virement * 계좌명의는청구인의이름과동일해야합니다./ Le compte bancaire doit être ouvert au nom du demandeur. 한국내통장계좌이체 / Virement local 은행명 / Nom de la banque 계좌번호 / Numéro du compte bancaire 예금주 / Nom du déposant 송금희망화폐 Monnaie 수표 ( 한국외주소 )/ Chèque 수표수취희망주소 / Adresse souhaitée pour la réception d un chèque * 사서함은기재하지마십시오./Veuillez ne pas mentionner une boîte postale. 해외송금 / Versement outre-mer 한국외통장계좌이체 / Virement * 금융기관명및계좌번호를아래에기재하십시오./ Veuillez inscrire ci-dessous le nom de votre institution financière et le numéro de votre compte bancaire 지급상대국 / Pays 은행명 & 지점명 / Nom de la banque et succursale 은행 & 지점번호 / Numéro de la banque et succursale 은행주소 / Adresse de la banque 계좌번호 /Numéro du compte bancaire 예금주 / Nom du déposant * 송금희망화폐는아래의통화중에서선택하셔야합니다. / (Vous devez choisir une monnaie de paiement dans les monnaies ci-dessous. 국가통화국가통화국가통화 미국 USD 캐나다 CAD 호주 AUD 일본 JPY 스위스 CHF 홍콩 HKD 영국 GBP 스웨덴 SEK 유로 EUR * 다만, 부득이한경우선택한통화대신 USD 로송금될수있습니다. / (Dans certaines circonstances, le paiement peut être fait en USD.)

9 해외송금규정요약 Résumé des termes généraux et conditions du versement outre-mer. 1. 수급권자본인이청구하는경우는해외송금방법에의하여수급권자본인에게지급하고국내거주대리인이청구하는경우는대리인에게지급합니다./ Si un requérant demande la prestation, le service des pensions nationales la lui paiera directement par le versement outre-mer. Si la prestation est demandée par un représentant résidant au Corée, elle sera payée au représentant 2. 급여를해외송금할경우전신송금환을원칙으로하고수급권자가원할경우송금수표도인정하되, 송금수수료및국제전신료, 국외은행수수료등해외송금비중전신송금환에따르는송금수수료및국제전신료 ( 또는송금수표송부에따르는송금수수료및우편요금 ) 는한국국민연금관리공단이부담하고그이외의송금비용은수급권자본인이부담하게됩니다. 다만, 수급권자의계좌불명등본인의과실에의한송금수수료및국제전신료 ( 또는송금수표송부에따르는송금수수료및우편요금 ) 는수급권자본인이부담하게됩니다./ En cas de versement outre-mer, le paiement sera fait, en principe, par virement. Si le requérant le veut, le paiement peut être fait par chèque. Les frais bancaires pour virement (ou tarif postal pour chèque) sont payés par le Service des Pensions Nationales de la Corée. Les autres frais de versement tels que frais bancaires sont à la charge du requérant. En outre, les frais de virement de la faute du requérant sont à sa charge. 3. 급여를해외송금할경우급여액은고시통화중에서수급권자가지정한화폐또는 US 달러로지급하되그당시환율 ( 전신환매도율 ) 에의하여지급합니다./ La prestation est payée dans la monnaie choisie par le requérant ou en USD. Le paiement est fait au taux de change du jour. H. 급여유형별첨부서류 / DOCUMENTS Ă REMETTRE SUIVANT LE GENRE DE PRESTATION 청구인은서류원본또는확인된사본을제출해야합니다. / Le demandeur doit présenter des documents originaux ou des copies certifiées de ces documents. 모든급여공통서류 / Documents communs aux prestations 연금공통 / Documents communs aux prestations des pensions 분할연금 / Pension?de division - 청구인의신분증명 : 한국주민등록증 / 외국인등록증및여권 / Certification d'identité du requérant: une carte d'enregistrement de résident de la Corée, une carte de résident étranger et un passeport - 수급권자의은행계좌증빙서류 : 수급권자본인의은행통장사본등 / Références de compte bancaire du bénéficiaire: un relevé d identité bancaire (R.I.B) du bénéficiaire, etc. - 대리청구의경우대리권한에관한증빙서류 : 대리인의인감증명서등 / En cas de demande par un représentant, document sur le droit de représentation légal : une certification du cachet du représentant etc. - 청구인의거주지를증명할수있는서류 : 대한민국내거주시에는주민등록등본또는외국인등록사실증명원등, 국외거주시에는해당국의거주사실증명 / Un document démontrant la résidence du requérant : en cas de résidence en Corée, un certificat d' enregistrement de résident, ou un certificat de résident étranger. En cas de résidence à l étranger, un certificat de résidence dans le pays. - 가입자의배우자에관한생계유지입증서류 : 결혼증명서또는한국주민등록등본및호적등본또는사실혼증명 /Certification du fait que l e conjoint a été à charge du cotisant : un certificat de mariage, un certificat d'enregistrement de résident, un extrait de l'état civil, ou une preuve établissant une union de fait - 배우자를제외한피부양자의가입자에의한생계유지입증서류 : 피부양자의출생증명서, 세례증명서, 또는한국주민등록등본, 그리고 18 세이상피부양장애자녀와 60 세미만피부양장애부모의경우장애증명 / Lorsque vous demandez des prestations pour des personnes à charge à l exception du conjoint: un certificat de naissance ou de baptême ou d'enregistrement d état civil de la Corée et une preuve d invalidité, pour les enfants invalides âgés de plus de 18 ans ou les parents invalides âgés de,moins de,60 ans. - 청구인이노령연금수급권자의배우자이었음을증명할수있는서류 : 결혼증명서등 / Documents prouvant que le requérant a été le conjoint du bénéficiaire de pension de vieillesse : un certificat de mariage, etc. - 청구인이노령연금수급권자와이혼하였음을증명할수있는서류 : 호적등본또는이혼증명서등 / Documents prouvant que le requérant est divorcé du bénéficiaire de pension de vieillesse : un extrait de l'état civil ou un certificat de divorce, etc.

10 장애연금 / Pension d'invalidité 유족연금 / Pension?de survivants 일시금 / Prestation forfaitaire - 가입자의장애진단서 (KOR/FR 5A) / Rapport medical (KOR/FR 5A) pour le cotisant. - ( 사망한 ) 가입자의신분증명 : 한국주민등록증 / 외국인등록증및여권 / Certification d'identité du cotisant(décés): une carte d'enregistrement de résident de la Corée, une carte de résident étranger et un passeport - 사망증명서 /Un certificat de décés. - 동순위수급권자의대표자로선정된경우다른동순위수급권자의인감증명서나서명인증서 / Si vous avez été désigné(e) comme le/la représentant(e) des autres bénéficiaires de même rang, une certification du cachet ou une certification de signature des autres bénéficiaires. - 가입자사망의경우 : 유족연금제출서류와동일 / Dans le cas où le cotisant est décédé : les documents exigés sont les mêmes que pour la pension de survivants. - 국외이주의경우 : 영구출국사실을증명할수있는서류 ( 예, 비행기티켓또는출입국사실증명 )/ En cas d émigration de la Corée : une copie du document sur la preuve du départ de la Corée (billets d avion, certificat de sortie du pays). - 한국의타공적연금에가입중인경우 : 해당공적연금가입증명및재직증명원 / Pour un assuré sous d autres régimes de pension de la Corée : un certificat d assurance sous le régime pertinent et un certificat d'emploi. I. 청구인의서명란 / DOIT ÊTRE SIGNÉE PAR LE REQUÉRANT

11 본인은국민연금법의규정에따라위와같이급여를청구하며본청구서에기재된정보가사실임을확인합니다. 본인은허위또는불법적인방법으로한국급여를지급받은경우에는한국국민연금법에따라그수급권이없는지급금액을반환하여야할뿐만아니라한국국민연금법에따라처벌받을수있다는것을알고있습니다. 또한본인은해외송금을신청함에있어한국국민연금관리공단에서정한해외송금규정을숙지하고그내용에따를것을확인합니다. 본인은본급여청구서와관련되거나관련될수있는모든정보나증거를프랑스사회보장기관에제공하도록한국국민연금관리공단에위임하며, 또한본급여청구서와관련되거나관련될수있는모든정보와증거를한국국민연금관리공단에제공하도록프랑스사회보장기관에위임합니다. Je soumets par la présente une demande pour les prestations indiquées ci-dessus, aux termes de la Loi sur les Pensions Nationales de la Corée. J'affirme qu'à ma connaissance, les renseignements fournis dans cette demande sont exacts et complets. Je sais que toute personne qui reçoit des prestations coréennes au moyen de fausses déclarations ou par d'autres moyens illégaux est passible de sanctions aux termes de la Loi sur les Pensions Nationales de la Corée, en plus d'être tenue de rembourser les prestations coréennes auxquelles elle n'avait pas droit. À propos du versement outre-mer, j'en connais les termes généraux et les conditions, et je m engage à les observer. J'autorise le Service des Pensions Nationales de la Corée à fournir à l'institution de sécurité sociale française tous les renseignements et les éléments de preuves dont elle dispose ayant ou pouvant avoir un rapport avec cette demande de prestations. J'autorise également l institution de sécurité sociale française à fournir au Service des Pensions Nationales de la Corée tous les renseignements et les preuves dont elle dispose ayant ou pouvant avoir un rapport avec cette demande de prestations. 청구일 / 청구인서명 / Date de la demande Signature du requérant 일 /J 월 /M 년 /A J. 프랑스실무기관의확인 /CONFIRMATION DE RECEPTION PAR L INSTITUTION FRANÇAISE 급여청구서접수일 / Date de réception 서명 / Signature 직인 / Cachet 일 /J 월 /M 년 /A

Avertissement : Ce formulaire de demande a été élaboré conjointement par des sources externes et Emploi et Développement Social Canada. Le contenu et

Avertissement : Ce formulaire de demande a été élaboré conjointement par des sources externes et Emploi et Développement Social Canada. Le contenu et Accord Canada / Corée Demande de prestations de Vieillesse et/ou Invalidité et/ou Survivant et/ou Remboursement Forfaitaire Voici des renseignements importants dont vous devez tenir compte au moment de