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1 Accord Canada / Corée Demande d une pension de survivant coréenne Voici des renseignements importants dont vous devez tenir compte au moment de remplir votre demande. Veuillez vous assurer de signer la demande. Si vous apposez une marque en guise de signature, (par exemple : «X»), la signature d un témoin est exigée. Votre demande doit être accompagnée de tous les documents justificatifs requis. Veuillez soumettre ces documents. Omettre de remplir la demande ou de fournir les documents demandés pourrait retarder le traitement de votre demande. Lorsqu il est précisé qu on exige les documents originaux, il vous faut soumettre les documents originaux avec votre demande. Vous devez conserver, pour vos dossiers, une copie certifiée conforme de tout document original que vous nous envoyez. Certains pays exigent des documents originaux qui ne vous seront pas retournés. Vous pouvez soumettre l original ou une photocopie certifiée conforme de tout document lorsque les originaux ne sont pas exigés. Il est préférable d envoyer des photocopies certifiées de documents plutôt que les originaux. Si vous nous envoyez vos documents originaux, veuillez le faire par courrier recommandé. Nous vous retournerons tous vos originaux. Nous acceptons les photocopies seulement si elles sont lisibles et certifiées conformes aux documents originaux. Le personnel de tout Centre Service Canada photocopiera vos documents et les certifiera sans frais. Si vous ne pouvez visiter un Centre Service Canada, vous pouvez demander à une des personnes suivantes de certifier vos photocopies : Avocat, magistrat, notaire; chef de bande des Premières nations; commissaire aux serments; comptable; directeur d un établissement financier; employé d un Centre Service Canada qui agit à titre officiel; enseignant; entrepreneur de pompes funèbres; greffier municipal; ingénieur; juge de paix; membre du Parlement ou son personnel; membre d une assemblée législative provinciale ou son personnel; ministre du culte; policier; professeur universitaire; professionnel de la santé : chiropraticien, dentiste, docteur en naturopathie; infirmer autorisé, infirmier praticien, médecin, ophtalmologiste, optométriste, pharmacien, psychologue; représentant officiel d une ambassade, d un consulat ou d un haut-commissariat; représentant officiel d un ministère fédéral ou provincial ou de l'une de ses agences; représentant officiel d un pays avec lequel le Canada a conclu un accord de réciprocité en matière de sécurité sociale; travailleur social. La personne qui certifie la photocopie doit la comparer à l original, indiquer son poste ou son titre officiel, écrire son nom en lettres moulées, indiquer son numéro de téléphone, inscrire la date à laquelle elle certifie le document et le signer. Elle doit aussi inscrire ce qui suit sur la photocopie : Photocopie conforme au document original, qui n a pas été modifié d aucune façon. Si le document a des renseignements des deux côtés, les deux côtés doivent être photocopiés et certifiés. Vous ne pouvez pas certifier les photocopies de vos propres documents et vous ne pouvez pas demander à un parent de le faire pour vous. Retournez votre demande dûment remplie, les formulaires et les documents à l appui aux : Opérations internationales Service Canada CP 250 Fredericton, NB E3B 4Z6 CANADA Version ( )

2 Avertissement : Ce formulaire de demande a été élaboré conjointement par des sources externes et Emploi et Développement Social Canada. Le contenu et le langage répondent aux exigences législatives de ces sources externes.

3 CAN-KOR 1 대한민국과캐나다간사회보장협정에의한한국급여청구서 DEMANDE DE PRESTATIONS DE LA CORÉE EN VERTU DE L ACCORD SUR LA SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE CANADA ET LA RÉPUBLIQUE DE CORÉE * 해당질문에정확히기재하십시오. / Veuillez remplir les sections pertinentes. * 해당증빙서류를첨부하십시오. / Veuillez joindre tous les documents pertinents. A. 일반정보 / RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX 1. 청구급여를표시하십시오. / Veuillez inscrire un x dans la case appropriée pour indiquer le genre de prestation que vous voulez demander. 노령연금 / Pension de vieillesse 장애연금 / Pension d invalidité 유족연금 / Pension de survivant 분할연금 / Pension divisée 일시금 / Prestation forfaitaire 2. 가입자에관한정보 / Renseignements sur le cotisant a) 성명 / Nom complet c) 출생시성명 /Nom à la naissance 이름 /Prénom Second prénom 성 /Nom de famille b) 성별 /Sexe d) 생년월일 /Date de naissance 남 /Homme 여 /Femme e) 한국국민연금번호또는 주민 / 외국인등록번호 / Numéro de pension Coréen ou numéro d enregistrement de résident f) 캐나다사회보장번호 / Numéro d assurance sociale du Canada g) 출생지 / Lieu de naissance h) 국적 / Nationalité i) 주소 / Adresse ( 우편번호 / Code postal) j) 전화번호 / Numéro de téléphone k) 전자우편주소 / Adresse courriel 3. 수급권자에관한정보 (2 번의가입자가아닌경우에만기재하십시오.)/Renseignements sur le bénéficiaire (Ne remplissez cette section que si le bénéficiaire n est pas le cotisant.) 남 / Homme a) 성명 / Nom complet 이름 /Prénom Second prénom 성 /Nom de c) 성별 /Sexe famille 여 / Femme b) 생년월일 /Date de naissance d) 가입자와의관계 / Lien avec le cotisant ( 우편번호 /Code postal) e) 주소 /Adresse f) 전화번호 / Numéro de téléphone h) 미성년자의법정대리인성명 / Nom du représentant légal s il s agit d un mineur 이름 /Prénom Second prénom 성 /Nom de famille g) 전자우편주소 / Adresse courriel i) 법정대리인서명 / Signature du représentant légal

4 4. 가입자의피부양자에관한정보 / Information about dependents supported by the contributor a) 배우자, 19 세미만또는중증장애인자녀 ( 양자녀포함 ), 법정지급연령이상또는중증장애인부모 ( 배우자부모포함 ) / Conjoint, enfants âgés de moins de 19 ans ou atteints d une invalidité grave (y compris les enfants adoptés légalement), parents au-dessus de l âge statutaire de paiement ou atteints d une invalidité grave (y compris les parents du conjoint) * 추가여백이필요한경우별지를사용하십시오./ Veuillez utiliser une feuille additionnelle au besoin. 성명 /Nom complet 생년월일 ( 한국주민등록번호 )/ Date de naissance (ou Numéro d enregistrement de résident Coréen) 장애여부 / Invalidité 예 / Oui 아니오 /Non 예 / Oui 아니오 /Non 예 / Oui 아니오 /Non 예 / Oui 아니오 /Non 주소 /Adresse 가입자와의관계 / Lien avec le cotisant b) 위피부양자중에서한국국민연금급여를받고있는사람이있습니까?/L une des personnes à charge nommées ci-dessus reçoit-elle une prestation aux termes de la Loi nationale sur les pensions de la Corée? 예 /Oui 아니오 /Non 예 라면그의성명, 한국국민연금번호및급여유형은? Si oui, veuillez indiquer son nom, son numéro de pension nationale de la Corée et le type de prestation qu elle reçoit? 성명 /Nom complet 한국국민연금번호 / Numéro de pension nationale Coréen 급여유형 / Type de prestation 5. 급여의선택 / Choix de la prestation 이름 /Prénom Second prénom 성 /Nom de famille 노령연금 /Pension de vieillesse 장애연금 /Pension d invalidité 유족연금 /Pension de survivant 반환일시금 /Prestation forfaitaire 분할연금 / Pension divisée * 2 이상의급여수급자격이있는경우에만표시하십시오./Veuillez inscrire un x dans les cases appropriées, mais seulement si vous êtes admissible à deux types de prestations ou plus. a) 발생급여 / 노령연금 /Pension de vieillesse 장애연금 /Pension d invalidité 유족연금 /Pension de survivant Prestations auxquelles 반환일시금 /Prestation forfaitaire 분할연금 / Pension divisée vous êtes admissible b) 선택급여 / Prestation choisie 노령연금 /Pension de vieillesse 장애연금 /Pension d invalidité 유족연금 /Pension de survivant 반환일시금 /Prestation forfaitaire 분할연금 / Pension divisée 6. 대리청구 ( 대리인에의한청구의경우에만기재하십시오 )/Demande présentée par un agent ou un représentant (ne remplissez cette section que si la demande est présentée par un agent ou un représentant.) * 대리인의자격에관한증빙자료를첨부하십시오. /Veuillez joindre les documents pertinents démontrant les qualifications de l agent ou du représentant. a) 대리청구사유 /Raison pour laquelle la demande est présentée par un agent ou un représentant 미성년자 /Demande au nom d un mineur 한정치산자또는금치산자 /Incapable 기타 /Autre 해외체류 /Non-résident de la Corée 군복무 /Service militaire 수감 /Emprisonnement b) 대리인성명 / Nom de l agent/du représentant 이름 /Prénom Second prénom 성 /Nom de famille d) 주소 / Adresse 우편번호 /Code postal f) 수급권자와의관계 / Lien avec le bénéficiaire c) 전화번호 / Numéro de téléphone e) 전자우편주소 / Adresse de courriel g) 수급권자의서명 /Signature du bénéficiaire

5 B. 노령연금청구 /DEMANDE DE PENSION DE VIEILLESSE 1. 귀하가법정지급연령에 5 세를더한연령미만인경우소득활동에종사하고있습니까? /Si vous êtes âgé de moins de l âge statutaire de paiement plus 5 années, occupez-vous encore un emploi? 예 / Oui 예 라면, 소득액 / par 일 /jour, 주 /semaine, 월 /mois, 년 /année Si oui, que montant gagnez-vous? 아니오 / Non 1-1. 귀하의소득유형을기재하여주십시오. /Veuillez inscrire un x dans la case appropriée. 자영업 /Travailleur autonome 근로 /Travailleur salarié * 귀하는법정지급연령에 5 세를더한연령이전에소득활동을중단하시거나다시시작하신다면한국국민연금공단에즉시신고하셔야합니다./ Si vous cessez de travailler ou reprenez le travail avant l âge statutaire de paiement plus 5 années, vous devez en aviser sans délai le Service national de pension de la Corée. 2. 연기연금을신청하시겠습니까? / Souhaitez-vous demander le report de votre paiement? 신청 Oui 미신청 Non 예 라면, 연기기간미수령, 연기 1 개월마다 0.6% 가산 / Si oui, la prestation ne sera pas paiée pour la période de report, et un 0.6% additionnel du principal sera accumulé à chaque mois. Veuillez remplir les cases vides. 연기개시일 /À quelle date souhaitez-vous que le paiement de la pension commence? 지급사유발생일 지급연기신청일 ( 월. 일. 년 ) Date d admissibilité Date de début de la période de report ( /M. /J. /A) 연기종료일 ( 월. 일. 년 ) Date de fin de la période de report ( /M. /J. /A) C. 분할연금청구 /DEMANDE DE PENSION DIVISÉE * 당사자간연금분할의비율을별도로합의한경우에는공증을받은협의서를첨부해주십시오. Dans le cas que les époux qui divorcent aient convenus qu une partie spécifique de la pension soit divisée, veuillez attacher l accord après l avoir fait notarié. 노령연금수급권자에관한정보 /Renseignements sur le bénéficiaire de la pension de vieillesse 성명 /Nom complet 한국국민연금번호 /Numéro de pension nationale Coréen 노령연금수급권발생일 /Date de début d admissibilité à la pension de vieillesse 혼인유지기간 /Période de mariage ou de cohabitation ( ~ ) ~ ~ ~ ~

6 D. 일시금지급청구 / DEMANDE DE PRESTATION FORFAITAIRE 1. 일시금지급청구사유는무엇입니까? / Pour quelle raison demandez-vous une prestation forfaitaire? 가입자사망 /Décès du cotisant 60 세도달 /60 e anniversaire 국적상실 ( 국외이주 )/Perte de la nationalité coréenne (émigration de la Corée) 2. 가입자가사망한경우에만기재하십시오. / Ne remplissez cette section que si le cotisant est décédé. a) 사망일 /Date du décès 사망추정일 /Date présumée du décès 월 /M 일 /J 년 / A b) 사망장소 /Lieu de décès 사망추정장소 /Lieu présumée du décès c) 사망원인 / Cause du décès 질병 /Maladie 사고 /Accident 기타 /Autre ( ) d) 사망경위 ( 질병의경우병력을포함하십시오 ) / Circonstances du décès (évolution chronologique de la maladie, le cas échéant) 3. 동순위수급권자에관한정보 /Renseignements sur les bénéficiaires à parts égales * 귀하를포함하여동순위수급권자가 2 인이상인경우에만기재하십시오./Ne remplissez cette section que s il y a deux bénéficiaires à parts égales ou plus (y compris vous-même). a) 동순위수급권자수 / Nombre de bénéficiaires à parts égales: 명 /Personnes * 가입자사망에의한반환일시금의동순위수급권자 : 25 세미만유족자녀, 법정지급연령이상유족부모등 /Bénéficiaires à parts égales du remboursement forfaitaire en raison du décès du cotisant : enfants survivants de moins de 25 ans, parents survivants au-dessus de l âge statutaire de paiement, etc. * 가입자사망에의한사망일시금의동순위수급권자 : 25 세이상유족자녀, 법정지급연령미만유족부모, 형제자매등 /Bénéficiaires à parts égales de la prestation forfaitaire en raison du décès du cotisant : enfants survivants de plus de 25 ans, parents survivants sous l âge statutaire de paiement, frères et sœurs, etc. b) 귀하가동순위수급권자의대표자로선정되었을경우아래사항을기재하시고, 다른동순위수급권자의신분증사본을첨부하십시오./Si vous avez été désigné représentant ou représentante des bénéficiaires à parts égales, veuillez remplir la section ci- dessous et joindre une copie d un document d identification pour chacun des autres bénéficiaires à parts égales. 성명 / Nom complet 이름 /Prénom Second 성 /Nom famille 생년월일 ( 한국주민등록번호 )/Date de naissance (ou numéro d enregistrement de résident Coréen) 주소 / Adresse 서명 ( 날인 )/ Signature (sceau) 이름 /Prénom Second 성 /Nom famille 이름 /Prénom Second 성 /Nom famille 4. 확인사항 / Confirmation * 반환일시금을지급받으면노령연금, 장애연금, 유족연금또는사회보장협정에의한급여를지급받을수없게된다는사실을알고있음에도불구하고반환일시금을청구하고자합니다. / En acceptant de recevoir un remboursement forfaitaire, je comprends que je ne pourrai qualifier pour une pension de vieillesse, d invalidité ou de survivant ou n importe quel prestation sous l accord de sécurité sociale. 수급권자성명 /Nom du bénéficiaire: 서명 / Signature :

7 E. 장애연금청구 /DEMANDE DE PENSION D INVALIDITÉ 1. 장애에관한정보 / Renseignements sur l invalidité a) 장애발생일 /Date du début de l invalidité c) 장애발생경위 /Antécédents relatifs à l invalidité 초진 /Premier examen médical 최종진단 / Examen médical final b) 장애의원인 / Cause de l invalidité 질병 /Maladie 부상 /Blessure 진료기관 / Établissement 소재지 / Lieu 기간 / Période 진단명 / Diagnostic 2. 귀하의장애로한국의산업재해보상보험법, 근로기준법또는선원법에의한급여를받았습니까? / Avez-vous reçu une prestation d invalidité aux termes de la Loi sur l assurance contre les accidents du travail de la Corée, la Loi sur les normes du travail de la Corée ou la Loi sur les marins de la Corée? 예 / Oui 아니오 / Non 3. 귀하가제 3 자의가해로장애를입은경우그가해자로부터손해배상금을받았습니까?/ Dans le cas d une invalidité causée par un tiers, avez-vous reçu une indemnité versée par celui-ci? 예 라면, 받은배상금액 / 예 /Oui Si oui, inscrivez le montant de l indemnité reçu. 아니오 /Non 4. 제 3 자에관한정보 /Renseignements sur le(s) tiers * 제 3 자가 2 인이상일경우에는별지에아래사항을기재하십시오./Veuillez utiliser une feuille additionnelle si vous devez indiquer des renseignements sur plus d une personne. a) 개인일경우 / S il s agit d un particulier 성명 / Nom complet 주소 / Adresse 이름 /Prénom Second prénom 성 /Nom de famille 전화번호 /Telephone number b) 법인일경우 /S il s agit d une entreprise 법인명 /Nom de l entreprise 법인주소 /Adresse de l entreprise 전화번호 / Numéro de téléphone 생년월일 ( 한국주민등록번호 ) /Date de naissance (ou numéro d enregistrement de résident Coréen) 전자우편주소 / Adresse de courriel 사업자등록번호 / Numéro d enregistrement de l entreprise 대표자성명및생년월일 / Nom et date de naissance du représentant de l entreprise 월 /M 일 /D 년 /Y ( ) ( 우편번호 /Code postal) ( 우편번호 /Code postal) 5. 본인은장애호전사항이있는경우즉시그사실을한국국민연금공단에통보할것에동의합니다. / S il y a quelque amélioration que ce soit dans mon état de santé, je consens à en aviser sans délai le Service national de pension de la Corée. 가입자또는청구인서명 /Signature du cotisant/requérant

8 F. 유족연금청구 / DEMANDE DE PENSION DE SURVIVANT 1. 사망에관한정보 /Renseignements sur le décès a) 사망일 /Date du décès 사망추정일 /Date présumée du décès 월 /M 일 /J 년 / A b) 사망장소 /Lieu du décès 사망추정장소 /Lieu présumé du décès c) 사망의원인 / Cause du décès 질병 /Maladie 사고 /Accident 기타 /Autre ( ) d) 사망경위 ( 질병의경우병력을포함하십시오 ) / Renseignements pertinents sur la cause du décès (évolution chronologique de la maladie, le cas échéant) 2. 동순위수급권자에관한정보 /Renseignements sur les bénéficiaires à parts égales * 귀하를포함하여동순위수급권자가 2 인이상인경우에만기재하십시오./Ne remplissez cette section que s il y a deux bénéficiaires à parts égales ou plus (y compris vous-même). a) 동순위수급권자수 / Nombre des bénéficiaires à parts égales: 명 /Personnes * 동순위수급권자 : 25 세미만유족자녀, 법정지급연령이상유족부모등 /Bénéficiaires à parts égales : enfants survivants de moins de 25 ans, parents survivants au-dessus de l âge statutaire de paiement, etc. b) 귀하가동순위수급권자의대표자로선정되었을경우아래사항을기재하시고, 다른동순위수급권자의신분증사본을첨부하십시오./Si vous avez été désigné représentant ou représentante des bénéficiaires à parts égales, veuillez remplir la section ci-dessous et joindre une copie d un document d identification pour chacun des autres bénéficiaires à parts égales. 성명 / Nom complet 생년월일 ( 한국주민등록번호 ) /Date de naissance (ou numéro d enregistrement de résident Coréen) 주소 /Adresse 가입자와의관계 /Lien avec le cotisant 서명 ( 날인 )/ Signature (sceau) 이름 /Prénom Second 성 /Nom famille 이름 /Prénom Second 성 /Nom famille 이름 /Prénom Second 성 /Nom famille 3. 귀하는가입자사망에대해한국의산업재해보상보험법, 근로기준법또는선원법에의한급여를받았습니까?/ Avez-vous reçu une prestation de survivant en raison du décès du cotisant aux termes de la Loi sur l assurance contre les accidents du travail de la Corée, la Loi sur les normes du travail de la Corée ou la Loi sur les marins de la Corée? 예 / Oui 아니오 / Non

9 4. 가입자가제 3 자의가해로사망한경우, 귀하는제 3 자로부터손해배상금을받았습니까?/ Si le décès a été causé par un tiers, avez-vous reçu une indemnité de celui-ci? 예 /Oui 아니오 /Non 예 라면, 받은배상금액 / Si oui, inscrivez le montant de l indemnité reçue. 5. 제 3 자에관한정보 / Renseignements sur le(s) tiers * 제 3 자가 2 인이상일경우에는별지에아래사항을기재하십시오./Veuillez utiliser une feuille additionnelle si vous devez indiquer des renseignements sur plus d une personne ou entreprise. a) 개인일경우 /S il s agit d un particulier 성명 / Nom complet 주소 / Adresse 전화번호 / Numéro de téléphone 이름 /Prénom Second prénom 성 /Nom de famille 생년월일 ( 한국주민등록번호 )/Date de naissance (ou numéro d enregistrement de résident Coréen) 전자우편주소 /Adresse de courriel ( 우편번호 /Code postal) b) 법인일경우 /S il s agit d une entreprise 법인명 / Nom de l entreprise 법인주소 / Adresse de l entreprise 전화번호 / Numéro de téléphone ( 우편번호 /Code postal) 사업자등록번호 / Numéro d enregistrement de l entreprise 대표자성명및생년월일 /Nom et date de naissance du représentant de l entreprise 월 /M 일 /D 년 /Y G. 급여수급방법 / MODE DE PAIEMENT DE LA PRESTATION * 계좌이체의경우청구인의성명및계좌번호를포함한계좌증빙서류를제출하십시오./ Pour le dépôt direct, veuillez fournir un relevé bancaire ou un chèque nul sur lequel est inscrit le nom du requérant et le numéro de son compte bancaire. * 계좌명의는청구인의이름과동일해야합니다. /Le compte doit être au nom du requérant. 한국내통장계좌이체 / Dépôt direct (banque coréenne seulement) 해외송금 /Remise à l étranger 수표 ( 한국외주소 )/ Chèque (adresse non coréenne) 한국외통장계좌이체 /Dépôt direct (banque non coréenne) * 금융기관명및계좌번호를아래에기재하십시오./ Veuillez inscrire ci-dessous le nom de votre institution financière et le numéro de votre compte bancaire.

10 은행명 / Nom de la banque 수표수취희망주소 / Adresse à laquelle poster le chèque 지급상대국 / Pays 계좌번호 / Numéro compte 예금주 / Titulaire compte 송금희망 화폐 / Monnaie préférée du du * 사서함은기재하지마십시오. / Les boîtes postales ne sont pas acceptées. 은행 & 지점명 Nom de la banque et de la succursale 은행 & 지점코드 Numéro de la banque et de la succursale 은행주소 / Adresse de la banque 계좌번호 / Numéro du compte 예금주 / Titulaire du compte * 송금희망화폐는아래의통화중에서선택하셔야합니다./ Veuillez choisir l une des monnaies ci-dessous. 국가통화국가통화국가통화국가통화국가통화 미국 USD 캐나다 CAD 호주 AUD 뉴질랜드 NZD 노르웨이 NOK 일본 JPY 스위스 CHF 홍콩 HKD 덴마크 DKK 태국 THB 영국 GBP 스웨덴 SEK 유로 EUR 싱가포르 SGD 인도 INR * 다만, 부득이한경우선택한통화대신 USD 로송금될수있습니다. /Dans certaines circonstances, le paiement devra être effectué en USD au lieu de la monnaie choisie. * 인도루피화로희망시이종통화수수료 ( 건당 20 불 ) 는수급자본인이부담하며 IFSC 와 PIN CODE 필요 /Si vous choisissez INR, vous devrez payer des frais bancaires de devises (20 USD par cas) et un code IFSC ainsi qu un code PIN seront requis.

11 1. 수급권자본인이청구하는경우는해외송금방법에의하여수급권자본인에게지급하고국내거주대리인이청구하는경우는본인또는대리인에게지급합니다./ La prestation sera versée directement au bénéficiaire à l étranger s il présente lui-même sa demande. Si la demande est présentée par un représentant en Corée, la prestation sera versée au bénéficiaire ou au représentant. 해외송금규정요약 / Résumé des modalités générales du versement à l étranger 2. 급여를해외송금할경우전신송금환을원칙으로하고수급권자가원할경우송금수표도인정하되, 송금수수료및국제전신료, 국외은행수수료등해외송금비중전신송금환에따르는송금수수료및국제전신료 ( 또는송금수표송부에따르는송금수수료및우편요금 ) 는한국국민연금공단이부담하고그이외의송금비용은수급권자본인이부담하게됩니다. 다만, 수급권자의계좌불명등본인의과실에의한송금수수료및국제전신료 ( 또는송금수표송부에따르는송금수수료및우편요금 ) 는수급권자본인이부담하게됩니다. / Les versements aux personnes qui sont à l étranger se feront surtout au moyen du dépôt direct. Les paiements peuvent également se faire par chèque si le requérant le préfère. Les droits de versement et les frais de câble liés au dépôt direct (et les droits de versement et les frais postaux pour les chèques) seront payés par le Service national de pension de la Corée, et le bénéficiaire paiera les autres frais liés au versement (frais bancaires). Les droits de versement et les frais de câble liés au dépôt direct (et les droits de versement et les frais postaux pour les chèques) entraînés par une erreur de la part du bénéficiaire (qui ne fournirait pas son numéro de compte par exemple) seront payés par le bénéficiaire. 3. 급여를해외송금할경우급여액은고시통화중에서수급권자가지정한화폐또는 US 달러로지급하되그당시환율 ( 전신환매도율 ) 에의하여지급합니다. / La prestation sera versée dans la monnaie choisie par le bénéficiaire ou en USD. Le taux de conversion sera celui du dépôt direct la journée de la transaction. H. 급여유형별첨부서류 /DOCUMENTS À FOURNIR SELON LE TYPE DE PRESTATION 청구인은서류원본또는확인된사본을제출해야합니다. / Il faut fournir les documents originaux ou des copies certifiées des documents originaux. 공통서류 / Documents exigés pour toutes les prestations - 청구인의신분증명 : 한국주민등록증 / 외국인등록증및여권 / Preuve d'identité du demandeur : carte d enregistrement de résident de la Corée / carte d inscription au registre des étrangers et passeport - 수급권자의은행계좌증빙서류 : 수급권자본인의은행통장사본등 / Preuve concernant le compte bancaire : copie du livret de banque du demandeur, etc. - 대리청구의경우대리권한에관한증빙서류 : 신분증등 / Preuve du droit d agir en tant que représentant (le cas échéant) : document d identification, etc.

12 연금공통 ( 일시금제외 )/ Documents exigés pour toutes les prestations autres que la prestation forfaitaire 분할연금인 경우 /Pension divisée seulement 장애연금인경우 / Pension d invalidité seulement 유족연금인 경우 / Pension de survivant seulement 일시금인 경우 / Prestation forfaitaire seulement - 청구인의거주지를증명할수있는서류 : 대한민국내거주시에는주민등록등본또는외국인등록사실증명원등, 국외거주시에는해당국의거주사실증명 /Preuve de résidence : Pour les personnes qui habitent au Corée, certificat d enregistrement de résident, certificat d inscription au registre des étrangers ou, pour les personnes qui habitent dans un autre pays, preuve de résidence dans le pays en question - 가입자의배우자에관한생계유지및신분관계입증서류 : 가족관계증명서또는결혼증명서 / Preuve indiquant que le cotisant a assuré la subsistance de son conjoint ou de sa conjointe et du statut de lien: une copie du registre du recensement familial ou un mariage - 가입자의자녀에관한생계유지및신분관계입증서류 : 가족관계증명서, 출생증명서, 세례증명서등 /Preuve indiquant que le cotisant a assuré la subsistance de ses enfants et le statut du lien : une copie du registre du recensement familial, certificat de naissaance, ou certificat de baptême - 배우자및자녀를제외한가입자의피부양자에관한생계유지및신분관계입증서류 : 가족관계증명서, 피부양자의출생증명서, 세례증명서, 또는한국주민등록등본, 그리고중증장애인자녀와법정지급연령미만피부양장애부모의경우장애증명서 /Preuve indiquant que le cotisant a assuré la subsistance des personnes à sa charge autres que son conjoint ou sa conjointe et le statut du lien : une copie du registre du recensement familial, certificat de naissance ou de baptême ou certificat d enregistrement de résident de la Corée pour chacune des personnes à charge du cotisant et preuve d invalidité pour les enfants invalides et les parents invalides de moins de l âge statutaire de paiement qui sont à la charge du cotisant. - 청구인이노령연금수급권자의배우자이었음을증명할수있는서류 : 결혼증명서등 / Preuve indiquant que le requérant a déjà été le conjoint du bénéficiaire de la pension de vieillesse : certificat de mariage, etc. - 청구인이노령연금수급권자와이혼하였음을증명할수있는서류 : 이혼증명서등 / Preuve indiquant que le requérant a divorcé du bénéficiaire de la pension de vieillesse : certificat de divorce, etc. - 가입자의장애진단서 / Rapport médical sur l invalidité du cotisant - ( 사망한 ) 가입자의신분증명 : 한국주민등록증, 외국인등록증또는여권등 / Preuve de l identité du cotisant décédé : carte d enregistrement de résident de la Corée, certificat d inscription au registre des étrangers, passeport, etc. - 사망증명서 / Certificat de décès - 가족관계증명서 / Une copie du registre du recensement familial - 귀하가동순위수급권자의대표자로선정된경우다른동순위수급권자의신분증사본 / Si vous avez été désigné représentant ou représentante des bénéficiaires à parts égales, une copie d un document d identification pour chacun des bénéficiaires - 가입자사망의경우 : 유족연금제출서류와동일 /Cotisant décédé : mêmes documents que pour la pension de survivant - 가입자의국적증명 : 여권등 / Preuve de nationalité du cotisant : passeport, etc. - 국외이주의경우 : 영구출국사실을증명할수있는서류 ( 예 : 비행기티켓또는출입국사실증명 )/ Émigration de la Corée : preuve du départ permanent de la Corée (billet d avion, preuve de la sortie du pays, etc.)

13 I. 청구인의서명란 / SIGNATURE DU REQUÉRANT 본인은한국국민연금법의규정에따라위와같이급여를청구하며본청구서에기재된정보가사실임을확인합니다. 본인은허위또는불법적인방법으로한국급여를지급받은자는그수급권이없는지급금액을반환하여야할뿐만아니라한국국민연금법에따라처벌받을수있다는것을알고있습니다. 또한본인은해외송금을신청함에있어한국국민연금공단에서정한해외송금규정을 숙지하고그내용에따를것을확인합니다. 본인은본급여청구서와관련되거나관련될수있는모든정보와증거를서비스캐나다에제공하도록한국국민연금공단에위임하며, 또한본급여청구서와관련되거나관련될수있는모든정보와증거를한국국민연금공단에제공하도록서비스캐나다에위임합니다. Je soumets par la présente une demande pour les prestations indiquées ci-haut, aux termes de la Loi nationale sur les pensions de la Corée. J'affirme que les renseignements fournis dans cette demande sont exacts. Je sais que toute personne qui reçoit des prestations de la Corée au moyen de fausses déclarations ou par d'autres moyens illégaux est passible de sanctions aux termes de la Loi nationale sur les pensions de la Corée, en plus d'être tenue de rembourser les prestations auxquelles elle n'avait pas droit. Je déclare par la présente que je comprends les modalités générales concernant le paiement de prestations à l étranger établies par le Service national de pension de la Corée, et que je promets de les observer. J'autorise le Service national de pension de la Corée à fournir à Service Canada tous les renseignements et les éléments de preuve dont elle dispose ayant ou pouvant avoir un rapport avec la présente demande de prestations. J'autorise également Service Canada à fournir au Service national de pension de la Corée tous les renseignements et les preuves dont il dispose ayant ou pouvant avoir un rapport avec la présente demande de prestations. 청구일 / 청구인서명 / Date de demande Signature du demandeur

14 급여청구서작성시참고사항 / RÉFÉRENCE POUR REMPLIR LA DEMANDE 1) 법정지급연령및국민연금수급연령 (2013 년부터적용 ) / L âge statutaire du paiement et l âge de retraite (à compter de 2013) 출생연도 Année de naissance 1953~ ~ ~ ~1968 After 1969 노령연금 Pension de Âge 61 Âge 62 Âge 63 Âge 64 Âge 65 vieillesse ( 조기 ) 노령연금 Pension de vieillesse anticipée Âge 56 Âge 57 Âge 58 Âge 59 Âge 60 2) 법정지급연령에 5 세를더한연령 (2013 년부터적용 ) / L âge statutaire de paiement plus 5 années (à compter de 2013) 출생연도 / Année de naissance 1953~ ~ ~ ~1968 After 1969 법정지급연령에 5 세를더한연령 / L âge statutaire de paiement plus 5 années Âge 66 Âge 67 Âge 68 Âge 69 Âge 70

15 Accord Canada / Corée Documents et/ou renseignements nécessaires à l appui de votre demande [CAN- KOR 1] d une pension de survivant coréenne Documents originaux ou copies certifiées des documents suivants à fournir : Certificat de naissance ou carte d enregistrement de résident de la Corée (pour vous et vos dépendants) Relevé de votre compte bancaire Certificat d enregistrement de résident ou certificat d enregistrement étranger, si vous avez vécu en Corée. Dans le cas de résidence dans un autre pays, une preuve de la résidence dans ce pays Passeport Certificat de décès Les documents originaux ou copies certifiées suivants (le cas échéant) doivent accompagner la demande en Corée : Certificat de mariage ou registre de recensement familial, si marié ou en union de fait et déclarant l époux comme dépendant dans question 4 de la partie A Registre de recensement familial, certificat de naissance, ou certificat de baptême pour vos propres enfants, s ils sont déclarés dans la question 4 de la partie A Registre de recensement familial, certificat de naissance, certificat de baptême, ou carte d enregistrement de résident de la Corée pour tous vos dépendants autre que votre époux(se) et vos propres enfants, s ils sont déclarés dans la question 4 de la partie A Preuve d invalidité pour les enfants gravement handicapés, le cas échéant Preuve d invalidité pour les parents handicapés sous l âge statutaire de paiement, le cas échéant Preuve d autorité pour agir comme représentant légal ou procuration (certificat de sceau enregistré, etc.) Document d identification pour chaque bénéficiaire dans la question 2 de la partie F IMPORTANT : Si vous avez déjà soumis n importe lequel des documents nécessaires, lorsque vous avez présenté une demande de prestation du Régime de pensions du Canada ou de la Sécurité de la vieillesse, vous n avez pas à les soumettre de nouveau.