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1 국내다발성경화증의유병률및실태조사 질병관리본부 성균관대학교의과대학사회의학교실

2 차례 차 례 초록 : Nationwide survey of multiple sclerosis in Korea (7) 요약 (11) Ⅰ. 연구배경 1 Ⅱ. 연구목적 2 Ⅲ. 다발성경화증의역학적특성및연구동향 3 1. 다발성경화증의역학적특성 3 2. 국내 외다발성경화증연구현황 10 Ⅳ. 연구내용및방법 다발성경화증환자데이터베이스구축 병원조사 다발성경화증유병률추정 27 Ⅴ. 연구결과 국민건강보험공단자료분석결과 연보자료분석결과 다발성경화증유병률산출결과 다발성경화증환자의임상적특성 국민건강보험자료에서추출한다발성경화증환자군의수진특성 사망자료 61 Ⅵ. 결론및제언 63 참고문헌 64 부록 81 1

3 국내다발성경화증의유병률및실태조사 표차례 표 1. 다발성경화증의분류 3 표 2. 다발성경화증진단기준의변천 5 표 3. 다발성경화증의양상 6 표 4. 위도에따른국가별다발성경화증유병률조사 8 표 5. 다발성경화증환자의주요역학적특성 9 표 6. 국내다발성경화증유병률추정연구 11 표 7. 국내다발성경화증의임상적특성에관한연구 12 표 8. 국내다발성경화증진단과관련한연구 12 표 9. 다발성경화증환자데이터베이스구축에활용된자료원 13 표 10. 주요자료원의특성 14 표 11. MS Patients Registration 2006 프로그램의구성 18 표 12. 유병률추정결과 29 표 13. 상병코드별자료추출 30 표 14. 병원형태별자료추출 30 표 15. 신경과가있는병원의상병코드별자료추출 31 표 16. 진료과별자료추출 31 표 17. 진료형태별자료추출 31 표 18. 국민건강보험자료에서추출된다발성경화증환자군의의료기관별분포 32 표 19. 국민건강보험자료에서추출된다발성경화증환자군의진료형태 32 표 20. 연보자료에서추출한지역별병원별연간다발성경화증환자수 ( 건 ) 34 표 21. 유병률추정을위한자료원 37 표 22. 유병률추정을위한자료의가정 37 표 23. 한국의다발성경화증유병률추정을위한모형 37 표 24. 한국의다발성경화증유병률추정식 38 표 25. 병원규모및지역에따른다발성경화증진단정확도 38 표 26. 한국의다발성경화증유병률추정회귀방정식 39 표 27. 한국의다발성경화증유병률추정결과 39 표 28. 한국의성별, 연령별다발성경화증유병률추정모형 40 표 29. 한국의성별, 연령별다발성경화증유병률산출식 41 표 30. 한국의성별다발성경화증유병률추정결과 41 표 31. 한국의연령별다발성경화증유병률추정결과 42 2

4 차례 표 32. 국민건강보험자료를이용하여추정한한국의지역별다발성경화증유병률 42 표 33. 조사대상환자의특성 43 표 34. 전체병원조사환자의성별다발성경화증진단결과 44 표 35. 병원규모및지역에따른다발성경화증진단결과5 44 표 36. 성별다발성경화증발생시연령및현재연령 45 표 37. 성별다발성경화증발생연령분포 45 표 38. 다발성경화증환자군의임상경과에따른병형분류 46 표 39. 다발성경화증환자군의병형별분류 46 표 40. 다발성경화증환자군의연령별병형분포 47 표 41. 다발성경화증환자군의연령별병형분포 47 표 42. 다발성경화증환자군의유병기간 ( 년 ) 48 표 43. 재발횟수 48 표 44. 연간평균재발률분포 49 표 45. 동반질병유무 49 표 46. 최종진찰시환자의상태 50 표 47. 유병기간에따른최종진찰시환자의상태 51 표 48. 병형별최종진찰시환자의상태 52 표 49. 성별유병기간에따른최종진찰시환자의상태 53 표 50. 성별병형별최종진찰시환자의상태 54 표 51. 국민건강보험자료에서추출된다발성경화증환자군의연간입원횟수 55 표 52. 국민건강보험자료에서추출된다발성경화증환자군의연평균입원일수 55 표 53. 국민건강보험자료에서추출된다발성경화증환자군의연평균진료비 56 표 54. 진단검사연평균실시일수 57 표 55. 진단검사청구금액 58 표 56. 치료제연평균투여일수 59 표 57. 치료제청구금액 60 표 58. 연도별탈수초질환사망률 62 3

5 국내다발성경화증의유병률및실태조사 < 부록표 > 표 1-1. 용어정리 83 표 1-2. 용어정리 84 표 2-1. 다발성경화증의역사 (1380년 ~ 1868년 ) 85 표 2-2. 다발성경화증의역사 (1868년 ~ 1913년 ) 86 표 2-3. 다발성경화증의역사 (1919년 ~ 1948년 ) 87 표 2-4. 다발성경화증의역사 (1950년 ~ 1964년 ) 88 표 2-5. 다발성경화증의역사 (1965년 ~ 1983년 ) 89 표 2-6. 다발성경화증의역사 (1983년 ~ 2005년 ) 90 표 3. Schumacher 등 (1965) 의진단기준 91 표 4. Poser 등 (1983) 의진단기준 91 표 5. McDonald 진단기준 92 표 6-1. 수정 McDonald 진단기준 93 표 6-2. 수정 McDonald 진단기준 ( 계속 ) 94 표 7. 다발성경화증의장애기준 95 표 8. 아시아지역국가들의다발성경화증유병률 96 표 9. 유럽지역국가들의다발성경화증유병률 97 표 유럽지역국가들의다발성경화증유병률 ( 계속 ) 98 표 유럽지역국가들의다발성경화증유병률 ( 계속 ) 99 표 유럽지역국가들의다발성경화증유병률 ( 계속 ) 100 표 11. 미주지역국가들의다발성경화증유병률 100 표 12. 아프리카지역국가들의다발성경화증유병률 101 표 13. 오세아니아지역국가들의다발성경화증유병률 101 4

6 차례 그림차례 그림 1. 다발성경화증의임상적경과 4 그림 2. 다발성경화증환자데이터베이스구축에활용된자료원의특성 14 그림 3. 연보자료 DB 구축 Process 15 그림 4. 보험자료 DB 구축 Process 16 그림 5. 심사평가원자료 DB 구축 Process 17 그림 6. 사망자료 DB 구축 Process 17 그림 6-1. MS Access R 다발성경화증환자등록프로그램 19 그림 6-2. MS Access R 다발성경화증환자등록프로그램 20 그림 6-3. MS Access R 다발성경화증환자등록프로그램 21 그림 6-4. MS Access R 다발성경화증환자등록프로그램 22 그림 6-5. MS Access R 다발성경화증환자등록프로그램 23 그림 6-6. MS Access R 다발성경화증환자등록프로그램 24 그림 6-7. MS Access R 다발성경화증환자등록프로그램 25 그림 7. 병원조사 DB 구축 Process 26 그림 8. 유병률산출을위한전체자료처리흐름도 28 그림 9. 유병률산출단계 28 그림 10. 국민건강보험자료에서추출된전체환자의연령별분포 33 그림 11. 국민건강보험자료에서추출된입원환자의연령별분포 33 5

7 초 록 초 록 다발성경화증은중추신경계의대표적인탈수초성질환의하나로다양한형태의장애를동반한다. 20대초반에서 40대의젊은연령층에서주로발병하여장기간진행하므로장애로인한손실이매우큰희귀난치성질환이다. 현재까지다발성경화증의정확한원인이밝혀지지는않았으나유전적소인과환경적요인이복합적으로작용하는것으로보고되고있다. 이러한다발성경화증에대한원인을규명하고관리대책을수립하기위해서는우선적으로다발성경화증의기술역학적지표의확립이매우절실하다. 그러나국내에는다발성경화증의지역별, 성별, 연령별분포에대한역학자료가거의없으며이러한기본적인역학지표의부족은이질병에대한조기진단및관리대책수립을어렵게하고있다. 따라서본연구는국내가용한모든자료원을이용하여전국적인수준의다발성경화증유병률을구하고지역별, 연령별, 성별유병률을산출하여다발성경화증의국내분포를규명하는것을목적으로하였다. 연구방법으로는국민건강보험공단심사평가원자료, 사망원시자료및연보자료를발행처에서데이터를구입하거나정식절차를거쳐자료를입수한후환자데이터베이스를구축하였다. 더불어각병원의의무기록을직접조사하고신경과전문의로구성된전문가패널의재검증을통하여국내다발성경화증의진단정확도및임상적특성을파악하였다. 이들결과를바탕으로국내다발성경화증산출회귀식및모형을도출하여전국규모의다발성경화증유병률을산출하였다. 연구결과 2000년부터 2005년까지 6년간우리나라의다발성경화증의유병률은 10만명당 3.5명이었다. 성별로보면남성은 10만명당 3.1명, 여성은 10만명당 3.9명이었으며, 유병률의남녀비는 1.26이었다. 연령별로는 30세에서 59세의유병률이 3.1에서 4.0으로높게나타났다. 보험자료를이용하여지역별유병률을연도별로보았을때, 2001년은제주 2002년부터 2005 년은대전이가장높았다. 본연구는우리나라전체를대상으로다발성경화증유병률을산출한최초의연구로서그의의가크다고할수있다. 향후본연구를통하여구축된다발성경화증환자등록체계를발전시키고참여범위를확대하는등의지속적인연구를통하여한국에서의다발성경화증의보다정확한유병률과임상양상에대한명확한결론을도출하는연구들이이어져야할것이다. 중심단어 : 다발성경화증, 등록체계, 역학, 유병률 7

8 국내다발성경화증의유병률및실태조사 Nationwide survey of multiple sclerosis in Korea Multiple sclerosis (MS) is a rare neurologic disease in East Asian countries. In Korea, previous hospital-based report in 1960s and 1980s on the prevalence of MS was in the range of 1.8 and 2.4 per 100,000. However, there were no population-based surveys on the prevalence of MS in Korea until recently. Recent improvement in diagnostic skills and changing environment makes the MS to become more common even in the countries in which MS is reported to be rare previously. In Korea, Ministry of Health and Welfare has designated MS as one of the rare and intractable disease in the year 2002, ensuring patients to get an additional support from National Health Insurance on their medical expenditure. Thus, it is strongly needed to conduct a nation-wide survey on the prevalence and clinical, epidemiologic, and socioeconomic status of the MS in this country. To estimate the prevalence of MS, we have used four different sources of data survey on the neurologists in training hospitals, National Health Insurance payment request data from National Health Insurance Corporation, admission statistics from yearbook of major hospitals, and national mortality dataset from National Statistics Office. Main dataset is based on the survey on neurologists from training hospitals. Of 68 training hospitals, 38 hospitals, encompasses most of the biggest hospitals, participated the survey. We have filtered the National Health Insurance data to be used for the estimation of the total population of the MS. Filtration scheme consisted of: those with G35 on ICD-10, admitted to the department of neurology or pediatrics in the hospitals or general hospitals which has at least one neurologist, after the year Yearbooks were collected from 68 hospitals and general hospitals. After excluding 11 hospitals ineligible for the analysis, number of cases in each hospital between2000 and 2004 admitted under the diagnosis of MS (G35 in ICD-10) were counted each year. Number of national MS cases was estimated to be between 1,640 and 1,681 (95% confidence interval 1,490-1,902). National prevalence was per 100,000 (95% confidence interval ). Prevalence of male was 3.1 (95% confidence interval ) per 100,000 and that of female was 3.9 (95% confidence interval ) per 100,000. Age-specific prevalence was highest in 50s. Although there was heterogeneity in the prevalence distribution, there was no definite 8

9 초 록 pattern in the geographic distribution of MS. Among 1,362 cases registered at the first round, 782 (57.8%) were classified as MS. Mean age of MS patients were 38.3±14.1years and there were no significant difference between genders (male 38.5±13.0, female 38.1±14.7). Eighty seven percent of the cases were recurrent relapsing MS (RRMS), 7.8% were secondary progressive (SPMS), and 5.2% were primary progressive (PPMS). Conventional MS (CMS) was 40.2%, oculospinal MS (OSMS) comprised of 26.8%, and neuromyelitis optica (NMO) comprised 3.7%. Mean age of OSMS cases were the older than CMS, and NMO cases were younger than either CMS or OSMS cases. Median frequency of episodes were 2.0 (range 1-10) in male and 3.0 (range 0-25) in female cases. Among 583 cases traced, there were only 5 deaths between 2000 and This study is the first report of the nationwide prevalence of MS in Korea. Prevalence of MS is lower than the European countries and Japan, but higher than China and Taiwan. Further studies are needed on the detailed clinical characteristics and genetic and environmental risk factors of MS. Key words: Multiple sclerosis, Registry, Epidemiology, Prevalence 9

10 요약 요약 1. 연구배경 다발성경화증은중추신경계의대표적인탈수초성질환의하나로시신경, 척수혹은뇌의초점성증상들이나타났다가다양한정도로완화되고수년의기간후재발하면서점차진행하는질환임. 다발성경화증의가장큰특징은임상증상의발현이시간적, 공간적으로산재되어나타나는점임. 이러한다발성경화증은다양한형태의장애를동반하며주로젊은층에서발병하여장기간진행하므로장애로인한손실이매우큼. 현재까지다발성경화증의정확한원인이밝혀지지않았으나유전적소인과환경적요인이복합적으로작용하는것으로보고되고있음. 또한환경성, 직업성유해인자노출에의한다발성경화증의발생가능성도제기되고있으나확증이매우힘든희귀난치성질환임. 이러한다발성경화증에대한관리대책을수립하고원인적요인을규명하기위해서는우선적으로다발성경화증의기술역학적지표의확립이매우절실함. 그러나국내에서는다발성경화증의유병률은병원을기반으로하는일부추정치가있으나객관적인자료를바탕으로얻어진자료가없음. 다발성경화증의경우지역별, 성별, 연령별분포에대한자료도거의없는실정으로이러한기본적인역학지표의부족은이질병에대한조기진단및관리대책수립을어렵게하고있음. 따라서본연구에서는국내가용한모든자료원을이용하여전국적인수준의다발성경화증유병률을산출하여, 향후관리대책수립시기초자료로서의활용을목표로함. 2. 연구목적 국내가용한모든자료원을이용하여전국적인수준의다발성경화증유병률을구하는것을목적으로함. 더불어지역별, 연령별, 성별유병률을산출하여다발성경화증의국내분포를규명하는것을목적으로하였음. 11

11 국내다발성경화증의유병률및실태조사 3. 연구방법 2000년부터 2005년까지 57개병원의병원연보를수집하여다발성경화증으로진단받은환자수를확인하였음. 연보발행을안하거나매년발행을안하는병원들이많아병원조사자료의조사기간을근거로연평균환자수로보정하여분석대상에포함시킴. 2001년부터 2005년까지국민건강보험공단의급여자료와자격자료를이용하여다발성경화증과관련된진단명으로수진한환자를분석대상으로함. 다발성경화증진단정확도를위해의료기관, 진료형태, 진료과, 진료병원으로제한하여자료를추출함. 또한건강보험공단에서추출한다발성경화증환자의투약및검사정보를얻기위해심사평가원의동일청구자료를추출하여의료이용특성과투약및검사의이용량, 의료비용의분포관련된통계분석을실행함. 1990년부터 2003년까지통계청사망자료를사용하여다발성경화증과관련된진단명코드를추출하여연도별다발성경화증의사망수준을살펴봄. 병원조사진단의정확도를평가하고, 보다상세한다발성경화증의유병률을추정하기위해환자의임상적양상을객관적으로기록할수있는표준화된병원환자등록시스템을개발하여전문가패널을통해병원조사를실시함. 기존자료에서파악되지않는구체적인정보를얻기위해실시한 1차병원조사에서 38 개병원의의무기록이수집되었고, 이중다발성경화증으로진단받은환자의진단정확도를산출하기위해실시한 2차병원조사에서는 28개병원의다발성경화증으로확진받은환자를최종조사대상으로하여다발성경화증의임상적특성과각종산출방식에의한유병률및 95% 신뢰구간을추정함. 다발성경화증유병률산출은병원조사자료를기준으로하여조사기간보정, 누락병원환자수추정, 진단정확도 100% 초과시 100% 유지를가정하여병원별진단정확도를산출한후추정모형과산출식을통해여러자료원의다발성경화증환자수를예측하고유병률과 95% 신뢰구간을추정함. 12

12 요약 4. 연구결과 우리나라의 6년간 (2000년부터 2005년 ) 다발성경화증의총유병률은국민건강보험공단자료를기반으로한추정환자수는 1,681명 (95% 신뢰구간 1,490~1,902) 으로 10만명당 3.6명 (95% 신뢰구간 3.2~4.0명 ), 병원연보를기반으로한추정환자수는 1,646명 (95% 신뢰구간 1,446~2.410명 ) 으로 10만명당 3.5명 (95% 신뢰구간 3.1~3.5명 ), 회귀식을이용한추정환자수는 1,640명 (95% 신뢰구간 1,302~1,789명 ) 으로 10만명당 3.5명 (95% 신뢰구간 명 ) 이었음. 국내의다발성경화증총환자수는 1,650명수준으로, 실제환자수는 1,400명 ~2,000명사이로추정되며, 다발성경화증의유병률은 10만명당 3.5명수준으로추정할수있음. 6년간다발성경화증의성별유병률은남자는 3.1명, 여자는 3.9명으로유병률의남녀비는 1.26임. 연령별로보았을때 30 59세의유병률이 으로높게나타났음 세의유병률역시 4.0으로매우높게나타났으나이는국민건강보험공단자료의특성상고령으로갈수록수진율이높아짐으로인해나온현상으로추정됨. 지역별발생률을연도별로보았을때 2001년은제주, 2002년부터 2005년은대전이가장높은유병률을보임. 지역별차이는북쪽에위치한지역이더높은경향을약하게보였으나이들의료기관의밀집도와도연관관계를보여지역별실제유병률차이로해석하는데는무리가있다고판단됨. 우리나라에서다발성경화증으로확진된환자들의임상적특성을살펴본결과는아래와같음. - 통계적으로는유의하지않았지만남성이여성에비하여연령수준이약간더높음. - 남성과여성모두 30세이상의경우가전체환자의 70% 이상을차지하였음. - 임상경과에따른유형별분류로보면재발형 (RRMS) 이전체환자중 87% 로가장많음. - 병형별분류에따라서는고전형 (CMS) 이전체환자중 40.2% 로가장많음. - 여성의경우시각신경척수형 (OSMS) 이 32% 로남성에비해두배정도많음. - 남성의경우재발성척수염이 33.8% 로여성에비하여 3배정도더많음. - 연령별성별다발성경화증의재발횟수는 0~14세의여성이 5.8회재발하여가장높았고남성의경우는 3.5회로각연령별로여성의재발횟수가더많은것으로나타남. - 다발성경화증환자의연평균입원횟수는 2001년 1.4회에서점차로늘어 2005년

13 국내다발성경화증의유병률및실태조사 회였고중위수는 1일로입원환자의 50% 이상이연 1회정도입원하였음. - 5년동안의료기관을한번이라도이용한다발성경화증환자는총 1,846명이었으며, 5년간평균 1인당 2회, 31일정도입원하며 347만원의의료비를지출하였음. - 진단검사의경우시각유발전위검사, 혈청검사, 뇌척수액검사모두연간 1인당검사횟수는평균 1회였고 95% 이상이연 2회이내로검사하고있었으며최고 6회를넘지않음. - 검사비용은시각유발전위검사는 5년간평균 4만원, 혈청검사는 8천9백원, CSF는 1만8천원정도를사용하는것으로나타남. 5. 결론및제언 향후본연구를통하여구축된다발성경화증환자등록체계를발전시키고참여범위를확대하는등의지속적연구들을통하여한국에서의다발성경화증의보다정확한유병률과임상양상에대한명확한결론을도출하는연구가이어져야할것임. 또한이번에구축된다발성경화증환자등록체계를이용하여환자의임상적역학적특성에대한보다심도있는연구와아울러유전적, 환경적위험요인에대한후속연구가이루어져한국인의다발성경화증의특성을밝히고다발성경화증의발병과관련된요인을규명하여야할것임. 더불어이러한일련의노력들은다발성경화증에대한진단정확도를높여질병의효과적인관리가가능하게하며, 정부차원의관리대책수립에도활용될수있는기초자료로서그활용도가높을것임. 14

14 Ⅰ. 연구배경 Ⅰ. 연구배경 다발성경화증은중추신경계의대표적인탈수초성질환의하나로시신경, 척수혹은뇌의초점성증상들이나타났다가다양한정도로완화되고수년의기간후재발하면서점차진행하는질환이다. 다발성경화증의가장큰특징은임상증상의발현이시간적, 공간적으로산재되어나타나는점이다. 이러한다발성경화증은다양한형태의장애를동반하며주로젊은층에서발병하여장기간진행하므로장애로인한손실이매우크다. 현재까지다발성경화증의정확한원인이밝혀지지않았으나유전적소인과환경적요인이복합적으로작용하는것으로보고되고있다. 또한환경성, 직업성유해인자노출에의한다발성경화증의발생가능성도제기되고있으나확증이매우힘든희귀난치성질환이다. 이러한다발성경화증에대한관리대책을수립하고원인적요인을규명하기위해서는우선적으로다발성경화증의기술역학적지표의확립이매우절실하다. 그러나국내에서는다발성경화증의유병률은병원을기반으로하는일부추정치가있으나객관적인자료를바탕으로얻어진자료가아직없다. 다발성경화증의경우지역별, 성별, 연령별분포에대한자료도거의없는실정으로이러한기본적인역학지표의부족은이질병에대한조기진단및관리대책수립을어렵게하고있다. 따라서본연구에서는국내가용한모든자료원을이용하여전국적인수준의다발성경화증유병률을산출하여, 향후관리대책수립시기초자료로서의활용을목표로하고있다. 1

15 국내다발성경화증의유병률및실태조사 Ⅱ. 연구목적 국내가용한모든자료원을이용하여전국적인수준의다발성경화증유병률을구하는것을목적으로하였다. 더불어지역별, 연령별, 성별유병률을산출하여다발성경화증의국내분포를규명하는것을목적으로하였다. 구체적인연구목적및목표로하는연구결과물은아래와같다. 연구목적 국내가용한모든자료원을이용하여전국적수준의다발성경화증유병률을산출 전국적인의료이용자료원을사용하여다발성경화증으로보고된사람들의분포를확인 의료기관및신경과의사를대상으로한직접조사를통하여다발성경화증진단수추정 각자료의정확도를평가 각자료에서얻은결과를토대로전국적수준의유병률을통계적기법으로추정 지역별, 연령별, 성별유병률을추출하여다발성경화증의국내분포를규명 산출목표 최종산출지표 : 다발성경화증의전국적유병률및 95% 신뢰구간 : 다발성경화증의성별, 연령군별, 의료기관별유병률 부수적산출지표 : 다발성경화증환자의진단정확도분포 : 수진자료의정확도 : 다발성경화증환자의사망수준 : 다발성경화증환자의의료이용행태 2

16 Ⅲ. 다발성경화증의역학적특성및연구동향 Ⅲ. 다발성경화증의역학적특성및연구동향 1. 다발성경화증의역학적특성 다발성경화증이란중추신경계의대표적인탈수초성질환의하나로시신경, 척수혹은뇌의초점성증상들이나타났다가다양한정도로완화되고수년의기간후재발하면서점차진행하는질환이다. 초기증상은자연히회복되지만재발이반복되면서질병부하 (disease burden) 가축적되고장애가심해진다. 주요증상으로는통증을동반한일측성시각신경염, 불완전한횡단척수염, 뇌간및소뇌의독립증후군 ( 핵간안구마비, 삼차신경통등 ), 다초점성의 CNS 백질증후군, 러미테 (Lhermitte) 징후, 갑작스런신경학적증상의발현, 고온에의해유도되는신경학적증상 (Uthof 현상 ) 과과도한피로등을들수있다 ( 김병준등, 2005). 가. 다발성경화증의분류 다발성경화증은임상경과에따라반복적인재발을보이는재발성 (relapsing-remitting MS; RRMS), RRMS에서어느시점부터점차적인진행을보이는이차진행성 (secondary progressive Ms; SPMS), 급성발병없이처음부터계속적인진행을보이는일차진행성 (primary progressive MS; PPMS), 계속적인진행과급성발병이동반되는진행재발성 (progressive-relapsing Ms; PRMS) 의 4가지형태로분류된다. 환자의약 85% 정도가 RRMS의형태로시작되고, 이중반수가 SPMS 형태로진행한다. 표 1. 다발성경화증의분류 다발성경화증의분류 재발성다발성경화증 (relapsing-remitting MS; RRMS) 이차진행성다발성경화증 (secondary progressive MS; SPMS) 일차진행성다발성경화증 (primary progressive MS; PPMS) 진행지발성다발성경화증 (progressive-relapsing MS; PRMS) 특징 임상경과에따라반복적인재발을보이는재발성다발성경화증 RRMS 로부터어느시점부터점차적인진행을보이는이차진행성다발성경화증 급성발병없이처음부터계속적인진행을보이는일차진행성다발성경화증 계속적인진행과급성발병이동반되는진행재발성다발성경화증 참조 : 김병준,

17 국내다발성경화증의유병률및실태조사 재발 - 회복형이나재발후후유장애가남고이후진행형경과를밟는경우 재발 - 회복형으로매재발시완전회복이되나후유장애가남고진행형경과를밟는경우 만성진행형에간헐적으로재발이더해진경우 발병후만성진행형으로이어지다후반에진행하는경우 재발 - 회복형이나완전회복후장기간회복상태를유지하다다시재발하여신경학적후유증을남기는경우재발 - 회복형이나최초발병후완전회복상태로유지되는경우 재발 - 회복형이나완전회복후재발하지않는양성다발성경화증 출처 : Ascherio and Munger, 그림 1. 다발성경화증의임상적경과 나. 다발성경화증의진단기준 다발성경화증의진단기준은 1954년 Allison과 Miller가다발성경화증의역사및신체검사를기초로하여진단기준을처음제시하였다. 이후 Schumacher 등 (1965) 은처음으로임상적인원칙에따른진단기준을제시하였다. 이후 1983년 Poser 등은뇌척수액 (cerebrospinal fluid; CSF) 소견을임상기준에추가하여임상적으로확정된다발성경화증 (clinically definite MS; CDMS), 검사소견으로확진된다발성경화증 (Laboratory-supported definite MS, LSDMS), 추정진단 (clinically probable MS), 가능성진단 (Laboratory-supported probable MS) 의 4분류로다발성경화증을분류하였다. 더불어 MRI 소견을시각유발전위검사 (visual evoked potential; VEP) 와함께부대소견으로진단기준에추가하였다. Poser의진단기준은현재까지도가장널리이용되고있으나, MRI의진단적유용성을제대로표현하지못하였고, 인터페론등의치료약제가공식인정되면서초기진단과치료가중요시되고있으나이에대한고려가부족하였다는이유로새로운진단기준의필요성이제기되었다 ( 김병준등, 2005). 4

18 Ⅲ. 다발성경화증의역학적특성및연구동향 이후 2000년미국다발성경화증협회 (US National MS Society) 와국제다발성경화증연합 (MS International Federation) 에의해구성된국제위원회에서기존의기준을참조로 MRI 소견을중요한기준으로삼고, 진단분류기준에서는추정진단을제외한 McDonald 기준이제시되었다. 현재 2005년개정판이제시되었다. 자세한진단기준은부록에별도로제시하였다 ( 부록 3. 다발성경화증의진단기준참조 ). 표 2. 다발성경화증진단기준의변천 년도연구자특징 1954 Allison 과 Miller 다발성경화증의역사및진찰소견 (physical-examination) 을 근거로함 1965 Schumacher 등 임상적검사를통합하여좀더엄격한정의로분류 1983 Poser 등 뇌척수액검사, 유발전위, MRI 등의검사를진단기준에포함 1982년미국다발성경화증협회 (US National MS Society) 에서구성한위원회에서는 Poser 등의진단기준을임상연구에이용할수있는진단기준으로확정함 1988 Paty 등 다발성경화증의진단에있어 MRI 소견을활용 4개의병변이나뇌실주위병변을포함한 3개의병변이있을때기준을만족함 1988 Fazekas 등 다발성경화증의진단에있어 MRI 소견을활용 3개의병변이 3가지조건, 6 mm 이상, 뇌실주위위치, 천막하 (infratentorium) 위치의조건중 2가지이상에해당하면기준을만족함 2000 McDonald 미국다발성경화증협회 (US National MS Society) 와국제다발성경화증연합 (MS International Federation) 이 Ian McDonald를의장으로국제위원회를구성하여새로운진단기준을제시함 기본적으로기존의기준을따르며, MRI 소견을매우중요한기준으로삼음 추정진단 (probable MS) 은기준에서제외함 5

19 국내다발성경화증의유병률및실태조사 다. 다발성경화증의역학적특성 다발성경화증의원인에대해서는다양한역학적, 임상적견해가있다. 현재까지많은역학적연구결과를종합할때다발성경화증의발병은다음과같은기전으로설명되고있다. 다발성경화증은면역학적기전에의해발생하는질환으로이에대한감수성은유전적소인과환경적소인에의하여결정되는데유전적소인은 HLA 항원및 cytokine 유전자등이관여되어있는것으로알려져있고, 환경적소인으로는유소년기의환경적노출 ( 자외선, 감염, 식이등 ) 이관련성이있는것으로알려져있다. 이러한소인이있는사람에서다발성경화증이발병하기위해서는일차바이러스감염이필요한데이에해당하는바이러스감염으로는홍역, EBV, RSV, HSV 등이의심되고있다. 직접발병에이르기위해서는자극요인이필요한데물리적, 정신적자극등이포함된다. 다발성경화증의원인은아직충분히알려져있지않다. 다만역학적으로는다음과같이매우흥미있는양상을나타낸다. 표 3. 다발성경화증의양상 다발성경화증은신경계의진행성질병 (progressive disease of the nervous system) 현재세계적으로다발성경화증환자는대략 2,500,000 명임 남성과여성에서의발병비율은대략 2:3 정도로여성이높음 지리적으로위도에따라유병률에현저한차이를보임 인종에따라유병률차이를보임 가족집적성이있으나멘델형유전양상을보이지않음 지리적차이는주로 15세이후에이주해올경우그이전에살던지역의유병률양상을따름 부부사이에같이발병하는경우가더많지는않음 사회경제적요인과발병간의관계가명확하지않음 유전학적연구결과특정 HLA 항원이연관성이있는것으로나타남 특정바이러스감염과연관성이있다는보고가있음 자외선노출수준은다발성경화증의발생과역의상관관계가있다는보고가있음 세포면역기능의저하가발병과연관성이있다고알려져있음 다발성경화증은 10대후반이나성인기초반의사람에게서흔히발병하는질환은아님 경화증은자국또는흉터를의미하며, 뇌와척수에병변이있음 6

20 Ⅲ. 다발성경화증의역학적특성및연구동향 표 3. 다발성경화증의양상 ( 계속 ) 다발성경화증은중추신경계신경섬유의말이집 (myelin) 을보호막에손상이감 궁극적으로말이집 (myelin) 의손실은신경전달을방해하는원인이되며, 신체의많은장기들에영향을줌 유전성은없으나, 유전적감수성이질병의진행과정에일정부분관여함 다발성경화증은전염성이없음 다발성경화증의발병은좀더일찍나타날수있지만, 일반적으로진단은 20세에서 40세사이에이루어짐 대부분의연구들에서다발성경화증의임상적발병시기는 23세에서 24세로추정함 여성에서높은발병을나타내는나이는 20대초반이나남성의경우는 20대후반에발병률이높으며, 평균발병나이는 30대임 12세아래나 55세이상의연령에서는진단은극히드묾 생존기간은다발성경화증에의해영향을받지않음 광범위한증상이있으며, 피로가가장흔한증상임 다발성경화증을치료할수있는약물은없으나, 질병의진행을완화시키는데사용가능한치료는있음 위도에따른유병률의차이는표에나타내었다. 다발성경화증의발생에는체내면역기전, 특히세포면역이깊이관여하는것으로알려져있으며자외선노출은면역세포의기능을저하시키므로위도에따른자외선조사량과다발성경화증의유병률은역상관관계를보인다. 7

21 국내다발성경화증의유병률및실태조사 표 4. 위도에따른국가별다발성경화증유병률조사 국가 위도 유병률 (/100,000) 아이슬란드북위 65 도 99.4 영국셰틀랜드제도북위 61 도 캐나다위니펙북위 50 도 35.0 미국시애틀북위 47 도 69.0 스위스북위 47 도 52.0 일본아시카와북위 44 도 2.5 미국미네소타주옴스테드카운티북위 44 도 이탈리아파로마북위 44 도 11.0 이탈리아코파로 ( 사르데냐섬 ) 북위 44도 31.1 오스트레일리아호바르트 ( 태스매니아섬 ) 남위 43도 68.0 미국보스턴 북위 42도 41.0 스페인알코이북위 39 도 17.0 한국서울 북위 38도 2.0 말타 북위 36도 4.0 남아프리카케이프타운 남위 36 도 10.9( 아프리카계 ) 3.0( 아시아계 ) 오스트레일리아뉴캐슬남위 33 도 32.5 이스라엘 쿠웨이트 북위 32 도 북위 30 도 9.5(Sephardi) 35.6(Ashkenazi) 9.5( 쿠웨이트인 ) 24.0( 팔레스타인인 ) 카나리제도북위 29 도 18.3 일본오키나와북위 26 도 1.9 홍콩 북위 23도 0.8 인도뭄바이 북위 19도 26.0 출처 : Poser,

22 Ⅲ. 다발성경화증의역학적특성및연구동향 이외항목별다발성경화증의주요역학적특성을정리하면아래와같다. 표 5. 다발성경화증환자의주요역학적특성 항목발병나이 (Onset) 사망률 (Mortality) 인종및성별 (Race and gender) 지리적영향 (Geographic trends) 위험요인 (Risk factors) 자가면역질환삶의질 특성 임상적발병시기는 23 세에서 24 세임 평균발병나이는 30 세임 재발성다발성경화증 (RRMS) 의평균발병나이는 25 세에서 29 세사이임 재발성다발성경화증 (RRMS) 이이차진행성다발성경화증 (SPMS) 으로전환되는나이는 40 세에서 44 세사이임 일차진행성다발성경화증 (PPMS) 의발병시기는 35 세에서 39 세사이임 다발성경화증등록체계를갖고있는덴마크에서조사한결과평균생존과중위수생존이각각 17 년과 30 년이었음 1992 년미국의 Health and Human Service 에서는사망자 1 만명당 0.7 명이다발성경화증으로사망한것으로보고함 유럽백인종이상대적으로고위험군이며, 호주토착민과뉴질랜드원주민, 남아프리카흑인그리고아시아인에서는드문반면혼혈백인종에서는발병률이높음 북반구와남반구의온대에서높은유병률이나타나고, 적도로부터멀어질수록유병률이증가함 저온, 정신적외상, 스트레스, 특정환경노출 전신홍반성루푸스, 경피증, 중증근무력증, 강직성척추염포도막염, 염증성장질환, 자가면역갑상샘질환과동시에발병가능 배우자의존재, 유병기간그리고치료비등이다발성경화증환자의삶의질에유의한영향을미침 출처 : Batchelor 와 Cudkowicz, 2001 에서발췌, 요약. 9

23 국내다발성경화증의유병률및실태조사 2. 국내 외다발성경화증연구현황 가. 국외연구현황 다발성경화증의유병률은국가별, 인종별로매우큰차이가있다. 북유럽계통의백인들에서유병률이가장높은반면아시아인종의경우가장낮은편에속한다. 유럽백인중에서도스코틀랜드나이탈리아사르데냐섬의경우가장높아서 10만명당유병률은 명수준이고영국스코틀랜드지역의경우최고 300명에까지이르나유렵다른지역의경우대체로 10만명당 명수준이다. 그러나아시아지역, 특히동아시아지역에서는매우낮아서일본의경우 10만명당 0.5-4명, 중국이나타이완은 10만명당 1-2명수준이다. 이러한인종적인차이는지리적여건에따라서약간씩차이가나지만여전히존재한다. 지리적으로는위도에따른차이가매우특징적인데북반구지역은위도가올라갈수록유병률이증가하다가북위 60 도이상에서는현저히떨어진다. 이와같은현상은남반구에서도비슷하게나타난다. 그러나이러한현상은위도에따른자외선조사량과같은자연환경의차이로해석하는경향이있으나최근에는인종적분포의차이와명확히구분되지않아크게인정하지않고있는경향이다. 지역에따른진단방법과의료기관의분포, 신고및등록여부에따라유병률의차이가있을수있으나이러한차이에도불구하고지역적, 인종적차이는광범위하게있는것이인정되고있다. 세계적으로다발성경화증에대한보고는현재까지 400여편이넘으며지리적, 인종적차이에따른유병률의차이와유전-환경적요인에대한연구가활발히진행되고있다. 나. 국내연구현황 국내에서는다발성경화증에대한임상적환례보고이외에본격적인다발성경화증에대한역학적연구는한번도시행된적이없다. 병원에찾아온환자를대상으로한보고는 Kurtzke 등이 1967년국립의료원신경과에 9년간내원한환자 22명을대상으로근위축가쪽경화증 (ALS) 환자와의비로추정하였고이후에 1980년대역시일개병원에찾아온환자를대상으로추정한 2개의보고 ( 박규현등, 1983; 이상건등, 1989) 가있을뿐이다. 이들보고에의하면국내유병률은 10만명당 명으로일본의유병률과비슷하였으나진단기준이나추정방법의정확성에있어많은문제를안고있다. 즉이들보고에서는종합병원의신경과에서수년간진단한다발성경화증환자수를기간중전체내원환자수로나누어추정한것으로일반인구유병률추정방법으로희귀신경계질환인근위축가쪽경화증의유병률이세계적으로일정하다는가정을이용하여근위축가쪽경화증환자수와다발성경화증환자수의비로 10

24 Ⅲ. 다발성경화증의역학적특성및연구동향 유병률을추정하였다. 그러나각병원별로진단정확도와진단기준이다르고환자가방문하는배후인구가명확하게설정될수없는국내실정을고려할때이는매우부정확한방법이다. 표 6. 국내다발성경화증유병률추정연구 년도저자제목주요연구내용주요연구결과 1968 Kurtzke JF, Park CS, et al. Multiple sclerosis in Korea: clinical features and prevalence (J Neurol Sci) 한국의다발성경화증유병률추정 MS/ALS 의비율로계산한부산지역의다발성경화증유병률은 10 만명당 2.4 명임 1983 박규현, 김상욱외 부산에서의다발성경화증임상적특징과유병률 ( 대한신경과학회지 ) 부산의메리놀병원에방문한다발성경화증환자의임상적특성분석 1971 년부터 1981 년까지부산지역의다발성경화증의유병률추정 발병후진단까지의평균기간은 1.5 년, 이환기간은평균 4.1 년, 주요증상은마비감, 감각이상, 시력장애, 운동실조등임 MS/ALS 의비율로계산한부산지역의다발성경화증유병률은 10 만명당 1.8 명임 1989 이상건, 노재규외 한국에서의다발성경화증 - 임상적특징및추정유병률 ( 대한신경과학회지 ) 서울대학병원에입래원한 50 명의다발성경화증의심환자들에대한임상적특징고찰및유병률추정 MS/ALS 의비율로계산한다발성경화증유병률은 10 만명당 2.36 명임 또한국내에서지역사회를대상으로하거나전국적인수준의유병률조사가시행된적은한번도없다. 한편국내에는다발성경화증환우회가결성되어있는데이단체에가입한환자수는 300명수준으로전체인구를대상으로볼때 10만명당 0.68명수준이된다. 이러한자료를근거로볼때국내의전반적인유병률은 10만명당 0.5~2명사이로일본과비슷한수준으로추정해볼수있다. 표 7, 8 은국내에다발성경화증과관련하여제시된주요연구논문의결과를요약하였다. 11

25 국내다발성경화증의유병률및실태조사 표 7. 국내다발성경화증의임상적특성에관한연구 년도저자제목주요연구내용주요연구결과 1992 허지회, 선우일남외 다발성경화증환자에서의임상양상과유발전위검사소견의비교관찰 ( 대한신경과학회지 ) 1984년부터 1991년까지연세대세브란스병원에서확실한다발성경화증으로진단받은 20사례에대한임상양상과유발전위검사 남성과여성의비는 1:1.2 로여성이약간더높으며, 평균발병나이는남성 34.2 세, 여성 31.3 세며시력장애가가장흔한초기증상임전체환자의 95% 에서적어도한가지이상의유발전위검사이상소견을보임 1999 조용진, 전범석외 명확한다발성경화증의임상양상및진단적검사소견 ( 대한신경과학회지 ) 1991 년부터 1995 년까지서울대학교병원에서 MS 진단을받은환자를대상으로임상양상및검사소견분석 명확한 MS 환자의남성과여성의성비는 1:1.33 이었으며, 첫증상발현연령은남에서 33 세, 여성의경우 36 세였음. 첫증상이나타는부위는척수를침범한경우가가장많음 표 8. 국내다발성경화증진단과관련한연구 년도저자제목주요연구내용주요연구결과 하충건외 이상건, 노재규외 김영훈외 김병준, 이광호 다발성경화증진단에있어서시각유발전위검사의적용 ( 대한신경과학회지 ) 국내다발성경화증에서의핵자기공명영상소견 - 임상양상에따른고찰 - ( 대한신경과학회지 ) Multiple sclerosis of the spinal cord: MR imaging findings ( 대한방사선과학회지 ) 다발성경화증의진단 (J Korean Neurol Assoc) 임상적으로 Definite' 군에속하는환자들의 MRI 소견고찰 MS 의진단기준고찰및아시아 MS 의임상적특성과진단기준상의논쟁점소개및실제임상에서의진단과감별진단에대한고찰 MS 환자의병소를찾아내는데있어 MRI 는유용한검사방법이며, 타검사방법으로확인이곤란한병소를용이하게확인할수있음 우리나라의 MS 는일본의 MS 와유사한양상을보이며, 진단에있어서양의전형적인 MS 와는임상소견뿐아니라 MRI 상에서도차이를보일수있음. 향후임상적및 MRI 소견상의특징, CSF 소견과면역유전적특징, 병리소견분야등에서의연구축적이필요함 12

26 Ⅳ. 연구내용및방법 Ⅳ. 연구내용및방법 1. 다발성경화증환자데이터베이스구축 가. 환자데이터베이스구축을위한자료원확인 다발성경화증환자데이터베이스구축에활용가능한주요자료원으로병원연보자료와국가적수준의통계자료로국민건강보험공단자격자료및심사평가원수진자료, 통계청의사망원시자료가있다. 이들자료의경우발행처에서데이터를구입하거나정식절차를거쳐자료를입수하여데이터베이스를구축하였다. 병원연보자료는국제질병코드에따른입래원환자통계에서다발성경화증 (G35) 에해당하는자료들을활용하였다. 병원연보자료의경우실제의무기록을통한점검이되지않아중간정도의진단정확도를갖고있으며, 연보를발행하지않는병원들도있어전체현황파악이어렵다는한계를갖고있다. 심사평가원자료를포함한국민건강공단자료는국가통계로서자료의완결도는높으나, 개인별추적이가능하지않아진단정확도의확인이어렵다는한계가있다. 사망원시자료의경우다발성경화증으로인한사망률분석에활용가능하나진단정확도가낮다는한계가있으며, 개인의주민등록번호에대한정보가없으면자료의연결이불가능하다는한계가있다. 본연구팀에서연구기간동안각신경과병원을대상으로시행한병원조사자료는전국의신경과병원전체에대한조사가이루어지지못했다는점에서자료의완결도는국민건강보험공단과비교하여낮다. 그러나각병원의의무기록을직접조사하고신경과전문의로구성된전문가패널의재검증을통하여진단정확도를높였다는장점이있다. 표 9. 다발성경화증환자데이터베이스구축에활용된자료원 자료원 자료확보기간 ( 년 ) 자료수진단정확도자료의완결도 병원연보자료 2000 ~ 개병원중간수준중간수준 국민건강보험공단자료 ( 심사평가원자료 ) 2001 ~ 2005 사망원시자료 1990 ~ 개병원 185,588건 (ICD-10 G35) 152명 (ICD-10 G35) 2006 년병원조사자료 2000 ~ 개병원 중간수준 낮음 중간수준높음 ( 심의후 ) 높음 높음 낮음 ~ 중간수준 13

27 국내다발성경화증의유병률및실태조사 LOW 사망자료 HIGH LOW 병원조사자료진단정확도자료완결도자료완결도 HIGH 연보자료보험자료 그림 2. 다발성경화증환자데이터베이스구축에활용된자료원의특성 표 10. 주요자료원의특성 병원연보자료 자료원 국민건강보험공단자료 ( 심사평가원자료 ) 사망원시자료 2006 년병원조사자료 자료특성 전체병원환자규모추정을위한보조자료로활용다발성경화증유병률추정자료로활용병원간중복환자의확인이안됨연보를작성하지않는병원들이있어결손자료가많음 병원간의료이용파악가능의료비집계가능최적검색조건설정시질병감시목적으로사용가능진단정확도검증이안됨개인 ID 확인이안됨 환자의신원을알경우사망여부및사인조사가가능함다발성경화증환자의경우생존기간이길어장기간에걸친자료원이필요함 전체다발성경화증환자규모및임상적특성파악을위한핵심자료병원간중복환자확인가능 14

28 Ⅳ. 연구내용및방법 나. 자료원별환자데이터베이스구축 1) 병원연보자료 공식적인다발성경화증환자의총규모를살펴보고유병률산출을위해전국의신경과가있는종합병원및병원의연보를수집하여퇴원환자질병분류통계자료를찾아진단명이 ICD-10 질병분류상 G35코드인환자수를추출하였다. 조사대상병원은 57개병원으로다발성경화증으로진단받은 2,374건을확인하였다. 조사기간은 2000년부터 2005년까지의연보를수집하고자하였으나연보발행을안하거나매년발행을안하는병원들이많아 2000년부터 2004년까지의수집가능한연보를조사하고이러한제한점을해결하기위해병원조사자료의조사기간을근거로연평균환자수로보정하였다. 결측된연도데이터를연평균환자수로보정하여 57개병원의추정된환자수는 3,077건이었다. 연보자료 년자료추정 57 개병원 2,374 건 57 개병원 3,077 건 연보자료 DB Step 1. 연보자료입력 Step 2. 개별병원자료중누락연도확인 Step 3. 연평균환자수를기준으로결측년도자료추정 그림 3. 연보자료 DB 구축 Process 2) 국민건강보험공단자료 전국의의료기관에서진료를받은다발성경화증환자를대상으로다발성경화증의유병률을산출하기위해우선 2001년부터 2005년까지국민건강보험공단의급여자료와자격자료를이용하여주상병과부상병이다발성경화증인환자 185,588건을분석하였다. 이중종합병원, 병원에서입원, 외래로신경과와소아과에서진료받은환자중주상병명혹은부상병명이 ICD-10 질병분류상 G35, G36, G37, G959 그리고 H46으로청구된환자를모두추출하였다. 조사대상의료기관은다발성경화증진단의정확도를위해신경과전문의가 15

29 국내다발성경화증의유병률및실태조사 있는병원으로제한하여추출하였다. 조사대상자를추출한과정을간략히도표화하면다음과같다. 추출된환자는의료기관별, 진료형태등에따라연도별, 성별, 연령별분포를확인하였다. 이때진료형태에따른성별, 연령별분포에서입원에서의성별, 연령별비율이건강보험공단의자료정확도평가를위해실시한병원조사자료의연령, 성별비율과거의비슷하게나타나고있어본연구에서는다발성경화증코드의입원환자를대상으로진행되었다. 또한진료형태중입원을추출한환자는다발성경화증으로인한의료이용의규모를파악하기위해연도별다발성경화증환자의입원횟수, 입원일수, 진료비용의분포를구하였다. 의료이용이각특성에따라통계적으로유의한차이가있는지를살펴보기위해 ANOVA, GLM을시행하였다. 국민건강보험공단자료 자료추출중복제거 69,767 건 33,235 건 5,770 명 보험자료 DB G35 Step 1: ICD-10(G35) Step 2: 병원추출 ( 종합병원, 병원 ) Step 3: 진료형태추출 ( 입원, 외래 ) Step 4: 진료과추출 ( 신경과, 소아과 ) Step 5: 신경과전문의가있는병원추출 입원환자 : 1,846 명외래환자 : 5,116 명 그림 4. 보험자료 DB 구축 Process 3) 심사평가원자료 다발성경화증환자의의료기관이용시투약및검사의구체적인정보를얻기위하여 2001년부터 2005년까지심사평가원의투약및처치자료에서건강보험공단의다발성경화증환자로추출한자료와같은청구자료를추출하였다. 이때접수번호, 심사차수, 명세서번호, 진료일자, 요양기관기호가일치하면동일청구자료로결정하게된다. 또한다발성경화증진단의정확도를위해의료기관방문시시행된검사와투약내용은시각유발전위, 혈청검사, 뇌척수액검사, 이뮤란, 인터페론, Methylprednisolone으로제한하여추출하였다. 추출된환자는투약및검사의이용량이나강도를알아보기위해연도별각이용항목의 16

30 Ⅳ. 연구내용및방법 횟수, 투약 ( 검사 ) 일수, 청구비용을살펴보았다. 투약및검사의각내용에따라연도별로차이가있는지를알아보기위해 ANOVA, GLM을시행하였다. 국민건강보험공단자료 Key 값 match 심사평가원자료 자료추출중복제거심평원자료 DB 그림 5. 심평원자료 DB 구축 Process 4) 사망자료 병원조사에서다발성경화증으로진단받은환자들의사망률을산출하기위해 1990년부터 2003년까지의통계청사망자료를사용하였다. 1990년부터 2003년까지의통계청사망자료에서다발성경화증과관련된진단명코드를추출하였다. 이때다발성경화증과관련된상병코드는 G35, G36, G37을사용하였다. 국민건강보험공단자료 개인 ID 확인 ( 주민등록번호 ) 통계청 사망자료 1,238 명 확인 54 명 사망자료 DB 그림 6. 사망자료 DB 구축 Process 17

31 국내다발성경화증의유병률및실태조사 2. 병원조사 가. 병원환자등록시스템구축 병원조사진단의정확도를평가하기위해기존의다발성경화증전국역학조사표를검토한후조사및등록용프로그램 MS Patients Registration 2006' 를개발하였으며, 수차례에걸친연구진및관련분야전문가회의와사전조사를거쳐병원환자등록시스템을확정하였다. 병원환자등록시스템은환자의임상적양상을객관적으로기록하고이를통하여사후판정이가능하도록하는것을일차목적으로두었고한편각센터의신경과전문의가다발성경화증환자를진료하면서바로등록및환자관리가가능하도록하여전향적인환자기록의수정보완이가능할뿐아니라다발성경화증에대한진료경험이풍부하지않은의사의경우에도등록및수정보완과정을통하여자연스럽게표준화된진료가가능하도록설계하였다. 이양식은본연구진이개발한다발성경화증환자등록을위한양식지를 MS Access R 를이용하여등록할수있도록개발하였다. 프로그램의구성은아래와같다. 표 11. MS Patients Registration 2006 프로그램의구성 등록화면및요약지 각재발시기별임상양상및경과기록 검사소견기록 치료내역기록 각재발시기별 EDSS 평가 위험요인조사 주치의가자유롭게기록할수있는메모창 각프로그램은등록화면및요약기록지를중심으로하되입력내용을선택할경우다중입력창이열리는방식으로되어있고주요한항목은반드시입력해야다음으로넘어갈수있도록되어있으나대부분의입력이라디오버튼방식혹은팝업메뉴로선택할수있도록되어있고 MRI 소견입력시 Barkhof 기준의경우소견별입력내용에따라자동적으로결과가계산되도록되어있다. 18

32 Ⅳ. 연구내용및방법 1) 등록화면및요약지 가 ) 환자의인적사항, 병원및최초방문일자, 주치의, 기록자등일반사항나 ) 환자의현재장애수준, 동반질환여부, 현재까지의총재발횟수다 ) 각재발시기별주요임상양상요약표로구성되어있다. 주요인적사항은최초입력후에는수정할수없도록되어있다. 최초등록시일단요약지를기록하면각재발시기별입력창을열경우이미입력된부분의기록사항이연결되어표시되도록되어있다 ( 그림 6-1). 그림 6-1. MS Access R 다발성경화증환자등록프로그램 19

33 국내다발성경화증의유병률및실태조사 2) 각재발시기별임상양상및경과 각재발시를단위로주요한병변부위와정도를메뉴에서제시하는대로선택하여입력할수있도록되어있다. 또한각재발시기별주요임상검사소견을입력하도록되어있으며자기공명촬영과같은검사는별도의팝업창을열어입력하도록되어있다. 각재발시기별경과를선택하도록되어있으며치료내역과치료에대한반응도연결하여입력하도록되어있다 ( 그림 6-2). 그림 6-2. MS Access R 다발성경화증환자등록프로그램 20

34 Ⅳ. 연구내용및방법 3) 임상검사소견 임상검사소견은각재발시기별로임상양상을입력하면서연결하여입력할수도있고이와는별도로날짜를지정하여입력할수도있도록되어있다. 다발성경화증의판단에필수적으로있어야할검사들은모두메뉴형태로각검사소견을서브메뉴에서입력할수있도록구성되어있다 ( 그림 6-3). 그림 6-3. MS Access R 다발성경화증환자등록프로그램 21

35 국내다발성경화증의유병률및실태조사 4) 치료내역 치료내역은각재발시기별로입력할수도있으나인터페론과같이지속적으로사용하는치료제는별도로등록화면에서바로창을열어입력할수도있도록만들어져있다. 인터페론, 이뮤란, 스테로이드등의필수치료제의경우각치료제별용량과기간뿐만아니라각치료제에대한반응과각치료제로인한이상반응발생여부등도기록하도록구성되어있다 ( 그림 6-4). 그림 6-4. MS Access R 다발성경화증환자등록프로그램 22

36 Ⅳ. 연구내용및방법 5) EDSS 평가 다발성경화증환자에대한 EDSS는매우복잡하여평소익숙한전문가가아니면판단이매우힘들고시간이많이소요된다 ( 부록 4). 그러나다발성경화증의임상경과의추이를판단하고회복정도와장애를판단하는데있어 EDSS는매우중요하다. 따라서매재발시기별로 EDSS를평가할수있도록 EDSS의주요판단을위한소견을메뉴를따라입력하면 EDSS 점수를평가할수있도록구성하였다 ( 그림 6-5). 그림 6-5. MS Access R 다발성경화증환자등록프로그램 23

37 국내다발성경화증의유병률및실태조사 6) 위험요인조사다발성경화증의유전적, 환경적위험요인을포괄적으로기록하여추후역학적연구와개인별위험요인평가에활용할수있도록주요위험요인을입력할수있도록구성하는것을목적으로한다 ( 그림 6-6). 그림 6-6. MS Access R 다발성경화증환자등록프로그램 7) 메모창주치의가환자의진료및개인사정등과관련한사항들을자유롭게기록할수있도록충분한크기의메모창을등록화면의오른쪽아래에만들었다 ( 그림 6-7). 그림 6-7. MS Access R 다발성경화증환자등록프로그램 24

38 Ⅳ. 연구내용및방법 나. 전문가패널구성 다발성경화증의진단은임상양상에주로의지한다. 또한단일검사로정확한진단을내리는것이쉽지않다. 다양한병원에서온많은환자들에대한진단을보다객관적으로이끌어내기위해서는다발성경화증에대한충분한경험과지식이있는전문가의합의에의한진단이가장적절한대안이될수있다. 이연구에서는지역별로다발성경화증에대한진단경험이풍부한전문가 10명이 1차패널을구성하였고, 연구진의 2명의전문가가 2차패널을구성하였다. 1차패널의주요역할은각지역별로취합된환자의등록여부를판단하고일정한진단기준을적용하도록하는것이고등록프로그램의일차검정과아울러지역별등록환자의현황을파악하고프로그램의개선점을모색하는업무를담당한다. 다발성경화증여부에대한판단은 McDonald 진단기준을근거로하였고환자는 1) 병리적으로확진된다발성경화증, 2) 임상적으로확진된다발성경화증, 3) 임상적으로다발성경화증이의심되는경우, 4) 임상적고립증후군 (clinically isolated syndrome (CIS), 5) 다발성경화증이아닌경우 (not MS), 6) 기타탈수초질환등으로구분하도록하였다. 2차패널은 1차패널과각개별병원을통해등록된환자를취합하고각환자의소견을평가하여각센터별로동일한기준이적용되었는지를검토하고합의에의해진단을수정평가하는작업을수행하였다. 또한프로그래머와함께 MS Access R 로만든 MS환자등록프로그램을개발하는 1차책임과수정보완작업에대한책임을담당하였다. 25

39 국내다발성경화증의유병률및실태조사 다. 병원다발성경화증환자조사 의료기관에서다발성경화증으로진단을받은환자의진단정확도를산출하기위해건강보험이나연보자료에서파악되지않는구체적인정보를얻기위하여별도의조사를실시하고자하였다. 이조사의대상자는국내 2,3차의료기관중 38개병원의의무기록전산기록에서대상질환이 ICD-10 질병분류에서 G35로진단받은 2,895명환자를추출하였다. 기존의수집된 38개병원의환자리스트를기준으로하여각병원별조사시스템을담당병원전문가가진단평가를시행하였다. 회수된병원은 28개병원으로 1,352명환자를포함하였다. 연구진에참여한신경과전문의 2명이전체환자의조사시스템을검토하여환자의진단명을확인하고사전작성된기준에따라진단의정확도를판정하였다. 병원조사자료의전체규모를확인하고자전국을대상으로수집된연보자료의규모가비교해본결과대략 66.7% 규모가되는것으로조사되었다. 조사된 1,352명환자중다발성경화증으로확진을받은환자 782명을최종조사대상으로하였다. 추출된환자는성별, 연령별, 병형별, 병원규모, 병원지역, 유병기간등에따라분류하여다발성경화증의임상적특성을확인하였다. 또한각특성에따라통계적으로유의한차이가있는지를살펴보기위해 t-test, ANOVA, GLM을시행하였다. 마지막으로다발성경화증으로의료기관을이용한환자수를근거로각종산출방식에따라국내다발성경화증환자의유병률및 95% 신뢰구간을추정하였다. 병원조사 38 개병원 2,895 명 병원의무기록검토 28 개병원 1,352 명 한국 MS 등록시스템입력 병원 Registry DB 진단정확도확인 그림 7. 병원조사 DB 구축 Process 26

40 Ⅳ. 연구내용및방법 3. 다발성경화증유병률추정 다발성경화증환자의유병률및 95% 신뢰구간을추정하기위해서로다른조사기간을가지는자료들을병원조사자료의조사기간을기준연도로하여각자료의연평균보정이적절하다가정하였다. 또한병원조사자료에서확진환자대조사된환자수비율인진단정확도를산출하여병원조사자료가없는병원들의추정환자수를대체하는것으로가정후, 마지막으로진단정확도가 100% 가넘는경우 100% 로가정하였다. 병원별진단정확도는 2차병원조사에서다발성경화증으로확진받은환자수를실제조사환자수로나눔으로써계산할수있다. 병원별진단정확도를이용하여각병원별다발성경화증환자수를예측하였다. 국민건강보험공단의추정환자수예측방법을구체적으로설명하면병원조사에서조사되지않은나머지병원의진단정확도는조사된 22개병원의추정된다발성경화증환자수를공단자료의 22개병원의추정된환자수로나눈비율을산출하여적용하였다. 병원연보에서의추정환자수도이와같은산출방식으로추정하였다. 전체데이터처리의흐름및유병률산출방식은그림 8과그림 9에나타내었다. 27

41 국내다발성경화증의유병률및실태조사 건강보험공단병원조사연보자료 5 단계자료추출 중복제거 2000 년 년추정자료산출 진단정확도확인 주민등록확인 중복제거 MS registry 사망률 DB 구축 연보자료 MS DB 구축 NHI MS dataset 환자수추정 총사망자확인 유병률추정 그림 8. 유병률산출을위한전체자료처리흐름도 병원조사결과 유병률추정모형구축 병원분류 진단정확도산출 유병률추정산출식 회귀식을통한유병률산출 보험자료및연보자료이용 유병률산출 그림 9. 유병률산출단계 28

42 Ⅳ. 연구내용및방법 유병률추정모형을통하여우리나라전체의다발성경화증유병률과성별, 연령별유병률을산출하였다. 유병률추정치는현재활용가능한개별자료원들이모두각각의한계를갖고있어각자료원별로유병률과신뢰구간을산출하여상호보완및비교가가능하도록하였다. 지역별유병률은병원조사자료가지역별다발성경화증의진단정확도를산출하지못하는관계로보험자료의다발성경화증환자군을지역별로구분하고 2005년도지역별인구수로보정하여값을제시하였다. 표 12. 유병률추정결과 결과추정방법결과 전체유병률병원조사자료의진단정확도활용 보험자료를이용한유병률추정결과연보자료를이용한유병률추정결과회귀모형을통한유병률추정결과 성별유병률 병원조사자료의진단정확도활용 연령별유병률 지역별유병률 병원조사자료의진단정확도활용 병원조사자료의진단정확도활용불가능 각각의유병률수치와신뢰구간을함께제시 보험자료의다발성경화증환자의지역별분포및 2005 년도각지역의인구를기준으로보정한유병률을제시 29

43 국내다발성경화증의유병률및실태조사 Ⅴ. 연구결과 1. 국민건강보험공단자료분석결과 가. 건강보험공단자료중다발성경화증환자추출과정 먼저 2001년부터 2005년까지국민건강보험공단의자격자료와급여자료에서주상병과부상병중국제질병분류 (ICD-10) 상다발성경화증 (G35), 부수적으로시신경염 (H46) 및척수염을포함한탈수초성질환 (G35, G37), 상세불명의척수질환 (G959) 중하나라도가지고있는수진자료를추출한결과 188,188건을얻었다 ( 표 13). 표 13. 상병코드별자료추출 상병코드 N( 건 ) G35 69,767 G G37 2,536 G ,915 H46 3,447 합계 188,188 이중종합병원, 병원에서입원및외래수진자료를모두추출한결과총 85,485건을얻었다 ( 표 14) 표 14. 병원형태별자료추출 상병코드 종합병원 병원 합계 ( 건 ) G35 40,109 2,301 42,410 G G G959 34,476 5,860 40,336 H46 2, ,106 합계 77,188 8,297 85,485 조사대상의료기관은다발성경화증진단의정확도를위해신경과전문의가있는병원을추출한후진료과는신경과와소아과로제한하였다 ( 표 15, 표 16) 30

44 Ⅴ. 연구결과 건강보험공단의요양기호에서종합병원과병원으로구분된의료기관에서입원, 외래환자를추출하였다. 이상의내용을표로나타내면아래와같다 ( 표 17). 표 15. 신경과가있는병원의상병코드별자료추출 상병코드 N( 건 ) G35 33,235 G36 86 G G959 16,749 H46 1,587 합계 51,978 표 16. 진료과별자료추출 상병코드 신경과 소아과 합계 ( 건 ) G35 32, ,445 G G G959 16, ,875 H46 1, ,595 합계 51, ,323 표 17. 진료형태별자료추출 상병코드 입원 외래 합계 ( 건 ) G35 5,703 36,689 42,392 G G G959 3,357 36,951 40,308 H ,522 2,106 합계 9,742 75,696 85,438 표 18과 19는다발성경화증코드로청구된건강보험수진자료에서진료형태별, 의료기관별에대한분포표로 5년동안의료이용을한번이라도한적이있는건강보험가입자는총 5,770명이었다. 한해동안여러번같은의료기관또는다른의료기관을이용한경우는중복계산되어총 33,235건으로나타났다. 연도별로진료형태에는큰차이를보이지않았으나입원은연도별로증가하는경향을보였다. 의료기관별분포는종합병원이용이 90% 이상을차지하였다. 31

45 국내다발성경화증의유병률및실태조사 표 18. 국민건강보험자료에서추출된다발성경화증환자군의의료기관별분포단위 : 건 ( 명 ) 연도종합병원병원전체 ,143(1,813) 37(11) 5,180(1,822) ,541(2,122) 20(6) 6,561(2,128) ,653(2,001) 28(10) 7,681(2,008) ,424(1,715) 40(15) 6,464(1,728) ,286(1,825) 63(22) 7,349(1,842) 전체 33,047(5,732) 188(50) 33,235(5,770) 표 19. 국민건강보험자료에서추출된다발성경화증환자군의진료형태 단위 : 건 ( 명 ) 연도 입원 외래 전체 (414) 4,602(1,646) 5,180(1,822) (422) 5,939(1,970) 6,561(2,128) (492) 6,934(1,841) 7,681(2,008) (508) 5,669(1,544) 6,464(1,728) (591) 6,440(1,655) 7,349(1,842) 전체 3,651(1,846) 29,584(5,116) 33,235(5,770) 종합병원환자를입원환자만추출한경우와외래환자를포함한경우로나누어연령, 성별분포를보았다. 입원, 외래를모두포함한전체환자군은성비가 0.86인반면입원환자의성비는 1.23으로건강보험공단의자료정확도평가를위해실시한병원조사자료의성비 1.55 와거의비슷하게나타났다. 연령별분포의경우에도외래를포함한환자군의경우 70대이후고령층에서다수의환자가분포되고있어일반적으로알려진다발성경화증환자의연령분포와다른양상을보였다 ( 그림 10). 반면입원환자만추출한경우에는문헌상보고된다발성경화증환자의연령분포에더가까웠고병원조사를통해얻은환자의연령별분포와도비슷하였다 ( 그림 11). 따라서본연구에서국민건강보험자료를이용한다발성경화증최종조사대상자는 G35 중신경과의사가있는종합병원의신경과혹은소아과에입원한환자만을대상으로하였다. 32

46 Ⅴ. 연구결과 No. of cases M F Age M : F = 1 : 0.86 그림 10. 국민건강보험자료에서추출된전체환자의연령별분포 300 No. of cases M F Age M : F = 1 : 1.23 그림 11. 국민건강보험자료에서추출된입원환자의연령별분포 33

47 국내다발성경화증의유병률및실태조사 2. 연보자료분석결과 다발성경화증의전체적인환자분포를알아보기위해, 연간국제표준상병분류상진료환자수통계가제시되어있는 68개병원연보를조사하였으나한방병원이나신경과가없는 11 개병원을제외하여 2000년부터 2004년까지 57개병원연보에서다발성경화증과관련된진단명코드를추출하였다. 추출된총환자수는총 2,374건이었고, 이때다발성경화증에해당하는진단코드는 G35만사용하였다. 각병원별로연보발행을안하거나매년발행을안하는경우의결측된연도의환자수를해당병원의연평균환자수로보정하여추정한 5년간 57개병원의총환자수는 3,077건이었다. 이들환자수는동일년도일경우병원간중복될경우중복산정될가능성이있으며동일병원에서도서로다른연도일경우중복산정될수있다. 각병원의연도별환자수는아래표 20과같다. 지역과의료기관형태로구분하였으며의료기관명은약자로나타내었다. 표 20. 연보자료에서추출한지역별병원별연간다발성경화증환자수 ( 건 ) 지역구분병원 서울 대학병원 AM 서울 대학병원 BS 서울 대학병원 BSG 서울 대학병원 CG 서울 대학병원 CP 서울 대학병원 CSM 서울 대학병원 CY 서울 대학병원 ED 서울 대학병원 EM 서울 대학병원 EN 서울 대학병원 GH 서울 대학병원 HGD 서울 대학병원 HGN 서울 대학병원 HHG 서울 대학병원 HYS 서울 대학병원 SCS 서울 대학병원 SMG 서울 대학병원 SMJ 서울 대학병원 SMS 서울 대학병원 SP 서울 대학병원 YSS 서울 대학병원 YYD 서울 종합병원 NM 부산 대학병원 BB 부산 대학병원 BD

48 Ⅴ. 연구결과 부산 대학병원 BS 부산 대학병원 DA 부산 대학병원 DE 부산 종합병원 MR 대구 대학병원 DC 대구 대학병원 GM 대구 대학병원 KP 대구 대학병원 YN 대전 대학병원 CN 대전 종합병원 DSM 인천 대학병원 CC 인천 대학병원 GG 광주 대학병원 CS 광주 대학병원 JN 울산 대학병원 US 울산 종합병원 DG 경기 대학병원 AJ 경기 대학병원 BI 경기 대학병원 GM 경기 대학병원 HHR 경기 대학병원 HYG 경기 대학병원 SCB 경기 대학병원 YYI 경기 종합병원 ESM 경기 종합병원 HF 경기 종합병원 NI 경기 종합병원 SV 강원 대학병원 AMG 강원 대학병원 HRC 충북 대학병원 KKC 충남 대학병원 DK 충남 대학병원 GY 충남 대학병원 SCC 전북 대학병원 WG 경북 대학병원 DGG 경북 대학병원 DGP 경북 대학병원 SCG 경북 대학병원 YNY 경남 대학병원 GS 경남 종합병원 SMM 합계

49 국내다발성경화증의유병률및실태조사 3. 다발성경화증유병률산출결과 가. 유병률추정모형 서로다른자료원에서추출한수치를근거로다발성경화증환자의전국적인유병률및 95% 신뢰구간을추정하기위해활용된산출자료는다음표 9와같다. 각자료원이가지는제한점과조사기간의차이등을고려하여추산하여야하므로다음과같은가정을전제로하였다 ( 표 22). 즉, 서로다른조사기간을가지는자료들을병원조사자료의조사기간을기준연도로하여각자료원의연평균환자수는큰차이를보이지않다고보아결측치는연평균환자수로보정하는것이적절하다고가정하였다. 또한병원조사자료에서확진환자대조사된환자수비율인진단정확도를산출하여병원조사자료가없는병원들의추정환자수를대체하는것으로가정하였다. 마지막으로특정병원의진단정확도가 100% 가넘는경우 100% 로가정하였다. 병원별진단정확도는 2차병원조사에서다발성경화증으로확진받은환자수를실제조사환자수로나눔으로써계산할수있다. 병원별진단정확도를이용하여각병원별다발성경화증환자수를예측하였다. 각병원별진단정확도를구해모든병원에일괄적으로예측하지않고 6개대형병원과기타병원으로나누었다. 이들 6개의대형병원은모두서울혹은수도권에위치해있으며다발성경화증환자진단에충분한경험을가지고있어이들 6개병원에서등록한다발성경화증환자수가총 535명으로전체등록다발성경화증환자수의 68.4% 를차지하고있으며 ( 표 35) 진단정확도의평균이 0.8로기타병원에비해현저히높게나타난반면병원의위치혹은병상수등은진단정확도에유의한차이를보이지않았으므로 ( 표 25) 이들병원과다른병원을분리하여전체환자수추정에이용하는것이타당하다고판단되었다. 국민건강보험공단의추정환자수예측방법을구체적으로설명하면병원조사에서조사되지않은나머지병원의진단정확도는조사된 22개병원의추정된다발성경화증환자수를공단자료의 22개병원의추정된환자수로나눈비율을산출하여적용하였다. 추정환자수의 95% 신뢰구간산출은 22개병원의진단정확도비율평균에대한신뢰구간을적용하여추정하였다. 병원연보를기반으로한추정환자수도이와같은산출방식으로추정하였다 ( 표 23, 24). 36

50 Ⅴ. 연구결과 표 21. 유병률추정을위한자료원 구분 병원조사자료 1 국민건강보험공단자료 2 연보자료 3 병원수 환자수 782 2,057 3,077 조사기간 2000년~2005년 2001년~2005년 2000년~2004년 1 MS Access register 등록자료 Poser criteria에따른다발성경화증환자선택 2 신경과가있는병원, 종합병원선택 상병코드 (G35) 입원환자만선택하여자료추출 3 상병코드 (G35) 선택 표 22. 유병률추정을위한자료의가정 가정 1 가정 2 가정 3 서로다른기간에조사된유병률추정자료를병원조사자료의조사기간을기준으로보정함병원별진단정확도를산출하여, 병원조사에서누락된환자및병원조사자료가없는병원들의다발성경화증추정환자수를산출함진단정확도가 100% 가넘는경우 100% 로적용함 표 23. 한국의다발성경화증유병률추정을위한모형 병원조사국민건강보험공단병원연보 병원분류 총환자수 실제환자수 진단정확도 추정환자수 총환자수 추정된다발성경화증환자수 총환자수 추정된다발성경화증환자수 Big 6 ( i=1,,6 ) 6 H i M i P i, i=1 6 M ei N i ' i=1 6 M ei Y i ' M ei i=1 Not Big6 조사된 22 개병원 (i=7,,28) 그외병원 28 H i M i P i, M ei i=7 N i ' N i ' 121 N i ' i=7 V NHI Y i ' Y i ' 57 i=7y i ' V YB (i=29,,121) 합계 28 H i i=1 28 M i i=1 28 M ei i=1 121 N i ' i=1 6 M ei + i=1 121 N i ' V NHI i=7 57 Y i ' i=1 6 M ei + i=1 [57 i=7y i ' V YB 37

51 국내다발성경화증의유병률및실태조사 표 24. 한국의다발성경화증유병률추정식 분류공식설명 병원조사추정된다발성경화증환자수진단정확도국민건강보험공단다발성경화증환자수비율병원연보다발성경화증환자수비율 M ei =M i +H ui P i P i = M i H ri i=1,2,,28 V NHI = V YB =, i=1,2,,28 28 M ei i=7 28 N i ' i=7 28 M ei i=7 28 Y i ' i=7 M ei : 병원자료에서 i 번째병원의추정된다발성경화증환자수 M i : i 번째병원의다발성경화증환자수 H ui : i 번째병원의미상환자수 H ri : i 번째병원의실제조사환자수 P i : i 번째병원의진단정확도 V NMI : 공단자료에서다발성경화증환자수비율 N i : 공단자료에서 i 번째병원의환자수 N i ' : 연도보정된 N i Y i : 연보자료에서 i 번째병원의환자수 Y i ' : 연도보정된 Y i 표 25. 병원규모및지역에따른다발성경화증진단정확도 구분 평균 ± 표준편차중위수범위 병원규모 * 6대병원 ± 기타 0.6 ± 계 0.6 ± 병상규모 (bed 수 )+ < ± ~ ± ± 계 0.6 ± 지역구분++ 서울 0.7 ± 수도권 0.5 ± 지방 0.5 ± 계 0.6 ± *: p=0.0367, +: p=0.7538, ++: p=

52 Ⅴ. 연구결과 또한진단정확도에영향을미치는제요인들을주요독립변수로하고진단정확도를종속변수로한방정식을산출하고이를토대로국민건강보험자료를이용하여전체환자수를추정하였다. 추정환자수를예측하기위한회귀방정식은다음과같다. 표 26. 한국의다발성경화증유병률추정회귀방정식 V NHI = BIG N i '+0.224P i, R 2 =0.35 나. 한국의다발성경화증유병률산출결과 6년간다발성경화증의총유병률은국민건강보험공단자료에서의추정환자수는 1,681명 (95% 신뢰구간 1,490~1,902) 으로 10만명당 3.6명 (95% 신뢰구간 3.2~4.0명 ), 병원연보에서추정한환자수는 1,646명 (95% 신뢰구간 1,446~2.410명 ) 으로 10만명당 3.5명 (95% 신뢰구간 3.1~3.5명 ), 회귀식을이용한추정환자수는 1,640명 (95% 신뢰구간 1,302~1,789명 ) 으로 10만명당 3.5명 (95% 신뢰구간 3.0~3.8명 ) 으로나타났다 ( 표 27). 서로다른세자료원을이용하여서로다른방법을통하여얻은결과임에도불구하고추정환자수는세가지방법이매우비슷한양상을보였다. 따라서국내의다발성경화증총환자수는 1,650명수준으로, 실제환자수는 1,400명 ~2,000명사이로추정된다. 다발성경화증의유병률은 10만명당 3.5명수준으로추정할수있다. 표 27. 한국의다발성경화증유병률추정결과 구분 국민건강보험공단추정유병률 연보추정유병률 회귀식 * 을이용한추정유병률 추정환자수 1,681 1,646 1,640 (95% 신뢰구간 ) (1,490~1,902 ) (1,446 ~ 2,410 ) (1,402 ~ 1,789 ) 인구 10 만명당환자수 (95% 신뢰구간 ) (3.2 ~ 4.0) (3.1 ~ 5.1) (3.0 ~ 3.8) 통계청. 총조사인구

53 국내다발성경화증의유병률및실태조사 다. 한국의성별, 연령별유병률산출결과 성별, 연령별유병률을추정하기위한추정모형과산출식은총환자수를구하는방식을층화하여적용하였는데다음과같다 ( 표 28, 표 29). 병원조사자료의성별, 연령별실제환자수와다발성경화증으로확진받은환자수의비율인진단정확도를산출하여각성별, 연령별추정환자수를추정하였다. 성별, 연령별진단정확도를이용하여각성별, 연령별병원조사에서의추정환자수를국민건강보험공단자료의추정환자수로나눈비율을산출하였다. 표 28. 한국의성별, 연령별다발성경화증유병률추정모형 병원조사 국민건강보험공단 연령 총환자수 다발성경화증 진단정확도 추정환자수 총환자수 추정된다발성경화증환자수 0-4 H ij M ij P ij M eij N ij ' i=7n i ' V NHI 이상 H ij M ij P ij M eij N ij ' 합계 12 2 H ij i=1 j= M ij i=1 j= M eij i=1 j= N eij ' i=1 j=1 40

54 Ⅴ. 연구결과 표 29. 한국의성별, 연령별다발성경화증유병률산출식 분류공식설명 병원조사추정된다발성경화증환자수 진단정확도 국민건강보험공단다발성경화증환자수비율 M ei =M i +H ui P i i=1,2,,28 P i = M i H ri, i=1,2,,28 V NHI = 28 M ei i=7 28 N i ' i=7 M ei : 병원자료에서 i 번째병원의추정된다발성경화증환자수 M i : i 번째병원의다발성경화증환자수 H ui : i 번째병원의미상환자수 H ri : i 번째병원의실제조사환자수 P i : i 번째병원의진단정확도 V NMI : 공단자료에서다발성경화증환자수비율 N i : 공단자료에서 i 번째병원의환자수 N i ' : 연도보정된 N i 이에따라산출된 6년간다발성경화증의성별유병률은남자는 3.1명, 여자는 3.9명으로유병률의남녀비는 1.26이었다 ( 표 30). 연령별로보았을때 30 59세의유병률이 으로높게나타났다 ( 표 31) 세의유병률이 4.0으로매우높게나타났으나실제병원조사에서 70대이상환자는 6명 (1%) 에불과함으로추정의근거가된국민건강보험공단자료의특성상고령으로갈수록수진율이높아짐으로인해나온현상으로추정된다. 지역별발생률을연도별로보았을때 2001년은제주, 2002년부터 2005년은대전이가장높은유병률을보였다 ( 표 32). 지역별차이는북쪽에위치한지역이더높은경향을약하게보였으나이들의료기관의밀집도와도연관관계를보여지역별실제유병률차이로해석하는데는무리가있다고판단하였다. 표 30. 한국의성별다발성경화증유병률추정결과 연령남여 추정다발성경화증환자수 인구 10만명당다발성경화증환자수 1 국민건강보험자료활용 2 통계청. 총조사인구 (364 ~ 874) 3.1 (1.5 ~ 3.7) 924 (563 ~ 1,204) 3.9 (2.4 ~ 5.1) 41

55 국내다발성경화증의유병률및실태조사 표 31. 한국의연령별다발성경화증유병률추정결과 연령남여 추정다발성경화증환자수 인구 10 만명당다발성경화증환자수 이상 표 32. 국민건강보험자료를이용하여추정한한국의지역별다발성경화증유병률 서울 부산 대구 인천 광주 대전 울산 경기 강원 충북 충남 전북 전남 경북 경남 제주

56 Ⅴ. 연구결과 4. 다발성경화증환자의임상적특성 가. 조사대상환자의분포 먼저 38개의료기관의의무기록전산기록에서다발성경화증으로진단받은환자는총 2,895명으로조사대상자중 2차조사시병원환자등록시스템에등록한환자는총 28개의료기관에서 1,352명이었다. 조사된 1,352명환자중진단위원회를통하여 McDonald 진단기준을적용하여다발성경화증의심이상의진단으로받아들일수있는환자는총 782명이었다 ( 표 33). 표 33. 조사대상환자의특성 항목 인원 (%) 1 차 2 차 조사대상병원수 조사대상자수 2,895 1,352 조사대상자의성별분포 * 남성여성 조사대상자의연령별분포 *: p =0.8967, +: p= ,391 (48.0) 1,504 (52.0) 68 (3.4) 333 (16.8) 451 (22.8) 1129 (57.0) 628 (46.4) 724 (53.6) 32 (3.7) 188 (21.8) 193 (22.4) 450 (52.1) 2차의무기록조사를통해등록된환자는 1차전산기록에등재된환자와성별분포가유의한차이를보이지않았다 (p=0.8967). 연령별로는 40세이상의경우가 52.1% 를차지하였다. 다발성경화증으로확진된환자의성별분포도전체환자분포와비슷한양상을보여여자가 60.2%, 40세이상의환자가 46% 를보였다 (p=0.1494). 43

57 국내다발성경화증의유병률및실태조사 나. 진단결과 표 34. 전체병원조사환자의성별다발성경화증진단결과 진단결과 * 남성여성합 MS (39.8) 471 (60.2) 782 (100.0) CIS 90 (55.6) 72 (44.4) 162 (100.0) Others 184 (56.1) 144 (43.9) 328 (100.0) Not MS 43 (53.8) 37 (46.3) 80 (100.0) 계 *: p= MS ( 다발성경화증환자군진단 ) 은 McDonald 진단기준적용시의심 환자이상으로진단받은환자 표 35는병원조사의료기관의규모, 병상수, 지역으로나누어진단결과와비교해본것으로, 6대병원이다발성경화증으로진단받은환자수의 68.4% 를차지하였고 1,000병상이상인의료기관의경우가 58.6%, 서울지역이 70.7% 이었다. 표 35. 병원규모및지역에따른다발성경화증진단결과 5 구분 MS 1 CIS Others Not MS 병원규모 * 6대병원 (68.4) 35 (21.6) 170 (51.8) 41 (51.3) 기타 247 (31.6) 127 (78.4) 158 (48.2) 39 (48.7) 계 782 (100.0) 162 (100.0) 328 (100.0) 80 (100.0) 병상규모 ( 병상수 )* < (11.8) 18 (11.1) 59 (17.9) - 500~ (29.6) 96 (59.3) 94 (28.7) 16 (20.0) (58.6) 48 (29.6) 175 (53,4) 64 (80.0) 계 782 (100.0) 162 (100.0) 328 (100.0) 80 (100.0) 지역구분 * 서울 553 (70.7) 106 (65.4) 182 (55.5) 48 (60.0) 수도권 97 (12.4) 49 (30.3) 18 (5.5) 7 (8.8) 지방 132 (16.9) 7 (4.3) 128 (39.0) 25 (31.2) 계 782 (100.0) 162 (100.0) 328 (100.0) 80 (100.0) *: p< MS ( 다발성경화증환자군진단 ) 은 McDonald criteria 이용 2 6대병원 : 서울아산병원, 삼성서울병원, 세브란스병원, 서울대병원, 분당서울대병원, 국립암센터 44

58 Ⅴ. 연구결과 다. 다발성경화증환자의임상적특성 1) 다발성경화증환자군의성별, 연령별분포 다음은다발성경화증으로확진된환자들의임상적특성을살펴본것으로, 통계적으로는유의하지않았지만남성이여성에비하여연령수준이약간더높았고, 여성은 20대환자의비율이남성에비해더많았다. 남성과여성모두 30세이상의경우가 70% 이상을차지하였다. 표 36. 성별다발성경화증발생시연령및현재연령 성별 * 평균 ± 표준편차중위수범위 남 38.5 ± ~ 69.0 여 38.1 ± ~ 77.0 계 38.3 ± ~ 77.0 *: p= * 전체다발성경화증환자군중연령이기록되지않은자료는제외함 표 37. 성별다발성경화증발생연령분포 연령 * 남여전체 (5.2) 11(3.6) 21(4.2) (20.7) 88(28.5) 128(25.5) (23.8) 76(24.6) 122(24.3) 40세이상 97(50.3) 134(43.4) 231(46.0) 계 193(100.0) 309(100.0) 502(100.0) *: p= * 전체다발성경화증환자군중연령이기록되지않은자료는제외함 2) 다발성경화증환자군의병형별분포 표 38은다발성경화증환자군의임상경과에따른유형별분류를살펴본것으로, 재발형 (RRMS) 이전체환자중 87% 로가장많았고, 남녀간에통계적으로유의한차이가나타났다 (p=0.0123). 45

59 국내다발성경화증의유병률및실태조사 표 38. 다발성경화증환자군의임상경과에따른병형분류 자연사적병형 * 남여전체 RRMS 1 132(85.7) 237(87.8) 369(87.0) SPMS 2 9(5.8) 24(8.9) 33(7.8) PPMS 3 13(8.5) 9(3.3) 22(5.2) 계 154(100.0) 270(100.0) 424(100.0) *: p= RRMS: Recurrent relapsing MS ( 재발형다발성경화증 ) 2 SPMS: Secondary progressive MS ( 이차진행형다발성경화증 ) 3 PPMS: Primary progressive MS ( 일차진행형다발성경화증 ) * 병형 ( 임상경과 ) 분류가누락되었거나미분류된자료는분석에서제외함 병형별분류에따라서는고전형 (CMS) 이전체환자중 40.2% 로가장많았고, 여성의경우시각신경척수형 (OSMS) 이 32% 로남성에비해두배정도많았던반면남성의경우재발성척수염이 33.8% 로여성에비하여 3배정도더많아성별에따른병형분포는유의한차이를보였다 (p=0.0002, 표 39). 표 39. 다발성경화증환자군의병형별분류 병형 * 남여전체 CMS 58(38.4) 107(41.3) 165(40.2) OSMS 26(17.2) 84(32.4) 110(26.8) NMO 1( 0.7) 14( 5.4) 15( 3.7) Recurrent myelitis 51(33.8) 30(11.6) 81(19.8) Recurrent optic neuritis 11( 7.3) 14( 5.4) 25( 6.1) Other demyelinating disease 4( 2.6) 10( 3.9) 14( 3.4) 계 151(100.0) 259(100.0) 410(100.0) *: p= CMS: Conventional MS ( 고전형다발성경화증 ) 2 OSMS: Oculospinal MS ( 시각신경척수성다발성경화증 ) 3 NMO: Neuromyelitis optica ( 시각신경척수염 ) * 병형분류가누락되었거나미분류된자료는분석에서제외함 병형별연령분포의차이는고전형이비교적젊은연령층에서더많이분포한반면시각신경척수성과재발성척수염은나이가더많은층에서더많았으며특히재발성척수염은대부분 40대이상에분포되어있었다 ( 표 40, 41). 평균연령으로보았을때도고전형의평균연령이남녀모두가장낮은편이었다. 46

60 Ⅴ. 연구결과 표 40. 다발성경화증환자군의연령별병형분포 남 병형 > >40 CMS OSMS NMO Recurrent myelitis Recurrent optic neuritis Other demyelinating disease 계 *: p= CMS: Conventional MS ( 고전형다발성경화증 ) 2 OSMS: Oculospinal MS ( 시각신경척수성다발성경화증 ) 3 NMO: Neuromyelitis optica ( 시각신경척수염 ) * 병형분류된자료중연령표시가안되어있는자료는분석에서제외함 여 표 41. 다발성경화증환자군의연령별병형분포 병형 남 여 평균 ± 표준편차중위수 범위 평균 ± 표준편차중위수 범위 CMS ± ~ ± ~ 67.0 OSMS ± ~ ± ~ 71.0 NMO ± ~ ± ~ 65.0 Recurrent myelitis 47.4 ± ~ ± ~ 73.0 Recurrent optic neuritis 37.3 ± ~ ± ~ 60.0 Other demyelinating 32.0 ± ~ ± ~ 69.0 disease 계 37.7 ± ~ ± ~ 73.0 *: p= CMS: Conventional MS ( 고전형다발성경화증 ) 2 OSMS: Oculospinal MS ( 시각신경척수성다발성경화증 ) 3 NMO: Neuromyelitis optica ( 시각신경척수염 ) * 병형분류된자료중연령표시가안되어있는자료는분석에서제외함 47

61 국내다발성경화증의유병률및실태조사 3) 다발성경화증환자군의유병기간 다발성경화증환자의평균유병기간은남자 3.7년, 여자 3.9년으로문헌상보고된외국례와비교할때매우짧은분포를보였다 ( 표 42). 이는병원조사의특성상병원최초방문시기를질병의최초발생시기로보고한병원이많았기때문으로추정되며추후더자세한조사가필요하다. 표 42. 다발성경화증환자군의유병기간 ( 년 ) 성별 * 평균 ± 표준편차범위 백분위수 (percentile) 남성 3.7 ± ~ 여성 3.9 ± ~ *: p= ) 다발성경화증의발병횟수와동반질병 연령별성별다발성경화증의재발횟수와연간평균재발률로구분하여살펴보았다 ( 표 43, 표 44). 0~14세의여성이 5.8회재발하여가장높았고남성의경우는 3.5회로각연령별로여성의재발횟수가더많은것으로나타났다. 연간재발률의경우도 0~14세의경우여성이 4.9회, 남성이 2.5회로성별에따른재발률이차이가크게나타났다. 연령이증가할수록평균재발률의차이는줄어드는것으로나타났지만성별에따른재발률의차이는더많은경향을보였다. 표 43. 재발횟수 연령 * 남성 여성 평균 ± 표준편차 중위수 범위 평균 ± 표준편차중위수 범위 ± ~ ± ~ ± ~ ± ~ ± ~ ± ~ 17.0 > ± ~ ± ~ 10.0 계 2.8 ± ~ ± ~ 25.0 *: p< * 재발횟수가표시되어있지않은자료는분석에서제외함 48

62 Ⅴ. 연구결과 표 44. 연간평균재발률분포 연령 * 남성여성 평균 ± 표준편차중위수범위평균 ± 표준편차중위수범위 ± ~ ± ~ ± ~ ± ~ ± ~ ± ~ 22.0 > ± ~ ± ~ 19.0 계 1.7 ± ~ ± ~ 22.0 *: p= 다발성경화증환자의성별에따른동반질병은여성에서 14.7% 로남성 (7.5%) 에비하여두배정도더많았다 (p<0.0001, 표 33). 표 45. 동반질병유무 동반질병유무 * 남여전체 없음 184(92.5) 261(85.3) 445(88.1) 있음 15(7.5) 45(14.7) 60(11.9) 계 199(100.0) 306(100.0) 505(100.0) *: p< * 동반질병여부가표시되어있지않은자료는분석에서제외함 49

63 국내다발성경화증의유병률및실태조사 5) 다발성경화증환자군의상태 유병기간에따른환자상태를확인하기위해유병기간을 4범주로구분하여분석하였다. 다발성경화증환자의성별, 유병기간별, 병형별최종진찰시환자의상태의분포를살펴보면다음과같다. 성별에따른최종진찰시환자의보행기능은대체로고른분포를보였지만시력상태는여성의경우경도이상의시력장애가 35.6% 로남성과차이를보였다 ( 표 46). 표 46. 최종진찰시환자의상태 환자의상태 남 여 전체 보행기능 * 정상 85(45.0) 132(43.7) 217(44.2) 도움없이보행가능하나정상아님 47(24.9) 72(23.8) 119(24.2) 부자유스러우나혼자보행 28(14.8) 30(9.9) 58(11.8) 받침대등이용하여보행 11(5.8) 12(4.0) 23(4.7) 휠체어조절가능 10(5.3) 17(5.6) 27(5.5) 휠체어도도움필요 2(1.1) 18(6.0) 20(4.1) 거의침대생활하나기본활동가능 1(0.5) 7(2.3) 8(1.6) 주변도움없이일상생활불가능 3(1.6) 12(4.0) 15(3.1) 사망 2(1.1) 2(0.7) 4(0.8) 계 189(100.0) 302(100.0) 491(100.0) 시력 + 정상 152(84.4) 182(64.3) 334(72.1) 경도 21(11.7) 47(16.6) 68(14.7) 중증도 4(2.2) 25(8.8) 30(6.3) 고도 2(1.1) 17(6.1) 19(4.1) 완전실명 1(0.6) 12(4.2) 13(2.8) 계 180(100.0) 283(100.0) 464(100.0) *: p=0.5264, +: p<.0001 * 환자의상태가표시되어있지않은자료는분석에서제외함 50

64 Ⅴ. 연구결과 유병기간이길어짐에따라일정한분포로환자의보행상태가안좋아지는반면, 시력기능은 4~6년의유병기간에시력상태가갑자기나빠지며유병기간별로격차가컸고통계적으로도유의하였다 ( 표 47). 표 47. 유병기간에따른최종진찰시환자의상태 환자의상태 4년미만 4~6년 7~9년 10~12년 12년이상 전체 보행기능 * 정상 141(48.5) 57(43.2) 14(31.1) 3(16.7) 2(40.0) 217(44.2) 도움없이보행가능하나정상아님 74(25.4) 31(23.5) 8(17.8) 4(22.2) 2(40.0) 119(24.2) 부자유스러우나혼자보행 29(10.0) 21(15.9) 6(13.3) 2(11.1) 0(0.0) 58(11.8) 받침대등이용하여보행 11(3.8) 5(3.8) 4(8.9) 3(16.7) 0(0.0) 23(4.7) 휠체어조절가능 15(5.2) 7(5.3) 4(8.9) 1(5.6) 0(0.0) 27(5.5) 휠체어도도움필요 9(3.1) 3(2.3) 6(13.3) 2(11.1) 0(0.0) 20(4.1) 거의침대생활하나기본활동가능 3(1.0) 3(2.3) 2(4.4) 0(0.0) 0(0.0) 8(1.6) 주변도움없이일상생활불가능 7(2.4) 5(3.8) 1(2.2) 1(5.6) 1(20.0) 15(3.1) 사망 2(0.7) 0(0.0) 0(0.0) 2(11.1) 0(0.0) 4(0.8) 계 291(100.0) 132(100.0) 45(100.0) 18(100.0) 5(100.0) 491(100.0) 시력 + 정상 208(75.4) 82(66.1) 28(66.7) 13(76.5) 3(60.0) 334(72.1) 경도 39(14.1) 22(17.7) 4(9.5) 2(11.8) 1(20.0) 68(14.7) 중증도 18(6.5) 6(4.8) 4(9.5) 2(11.8) 0(0.0) 30(6.3) 고도 6(2.2) 11(8.9) 2(4.8) 0(0.0) 0(0.0) 19(4.1) 완전실명 5(1.8) 3(2.4) 4(9.5) 0(0.0) 1(20.0) 13(2.8) 계 276(100.0) 124(100.0) 42(100.0) 17(100.0) 5(100.0) 464(100.0) p=0.7076, +: p=.0222 * 환자의상태가표시되어있지않은자료는분석에서제외함 51

65 국내다발성경화증의유병률및실태조사 병형별에따른환자의보행기능은보행능력은고전형에서상대적으로더잘보전되어있은반면시각신경척수염과재발성척수염에서는비정상인경우가더많고전체적인장애가더심한분포를보였다. 시력의경우재발성시각신경염과시각신경척수염에서비정상이더많았다. 시각신경척수형다발성경화증의경우시간신경척수염과재발성시각신경염에비해서는정상시력을유지하는경우가더많았으나고전형에비하여시력장애가더심한분포를보였는데특히고도시력상실이 10.3% 에달하였다 ( 표 48). 표 48. 병형별최종진찰시환자의상태 환자의상태 CMS 1 OSMS 2 NMO 3 Recurrent myelitis 보행기능 * Recurrent optic neuritis Other demyelinating disease 정상 61(41.2) 46(44.7) 5(41.7) 11(17.2) 22(96.0) 4(44.4) 도움없이보행가능하나정상아님 44(29.7) 23(22.3) 3(25.0) 25(39.1)) 1(4.4) 4(44.4) 부자유스러우나혼자보행 14(9.5) 15(14.6) 0(0.0) 14(21.9) 0(0.0) 1(11.1) 받침대등이용하여보행 5(3.4) 4(3.9) 1(8.3) 7(11.0) 0(0.0) 0(0.0) 휠체어조절가능 10(6.8) 9(8.7) 0(0.0) 3(4.7) 0(0.0) 0(0.0) 휠체어도도움필요 7(4.7) 2(2.0) 2(16.7) 2(3.1) 0(0.0) 0(0.0) 거의침대생활하나기본활동가능 2(1.4) 1(1.0) 1(8.3) 2(3.1) 0(0.0) 0(0.0) 주변도움없이일상생활불가능 3(2.0) 2(2.0) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 사망 2(1.4) 1(1.0) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 계 148(100.0) 103(100.0) 12(100.0) 64(100.0) 23(100.0) 9(100.0) 시력 + 정상 103(74.1) 60(61.9) 2(16.7) 62(93.9) 8(44.0) 4(44.4) 경도 21(15.1) 18(18.6) 5(41.7) 3(4.6) 5(28.0) 2(22.2) 중증도 11(7.9) 5(5.2) 4(33.3) 2(11.8) 4(22.0) 1(11.1) 고도 2(1.4) 10(10.3) 1(8.3) 0(0.0) 1(5.6) 2(22.2) 완전실명 2(1.4) 4(4.1) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 계 139(100.0) 97(100.0) 12(100.0) 66(100.0) 18(100.0) 9(100.0) *: p=0.0005, +: p= CMS: Conventional MS ( 고전형다발성경화증 ) 2 OSMS: Oculospinal MS ( 시각신경척수성다발성경화증 ) 3 NMO: Neuromyelitis optica ( 시각신경척수염 ) * 환자의상태가표시되어있지않은자료는분석에서제외함 52

66 Ⅴ. 연구결과 표 49 53

67 국내다발성경화증의유병률및실태조사 표 50 54

68 Ⅴ. 연구결과 5. 국민건강보험자료에서추출한다발성경화증환자군의수진특성 가. 입원횟수, 입원일수및진료비 다발성경화증환자의의료기관이용내역과 1인당평균진료비용을살펴보았다. 다발성경화증환자의연평균입원횟수는 2001년 1.4회에서전차로늘어 2005년 1.54회였고중위수는 1 일로입원환자의 50% 이상이연 1회정도입원하였다. 연도별입원환자수는꾸준히늘어나는추세를보여, 2001년 1인당평균 19일입원하여진료비로 217만원을사용하였으나, 2005 년에는 1인당 24일입원하고 320만원정도를사용하는것으로나타났다. 5년동안의료기관을한번이라도이용한다발성경화증환자는총 1,846명인데 5년간평균 1인당 2회, 31일정도입원하며 347만원을사용하였다 ( 표 51~53). 입원환자및입원횟수는특히희귀난치성질환에대한본인부담산정특례가본격적으로적용된 2003년이후이전에비하여입원횟수, 1 회입원일수및총진료비에서크게증가하는양상을보였다. 표 51. 국민건강보험자료에서추출된다발성경화증환자군의연간입원횟수 연도 * 총입원횟수 ( 사람수 ) 평균 표준편차 범위 5% 10% 50% 90% 95% (414) (422) (492) (508) (591) 전체 3,651(1,846) * p= 표 52. 국민건강보험자료에서추출된다발성경화증환자군의연평균입원일수 연도 * 총입원일수 ( 사람수 ) 평균 표준편차 범위 5% 10% 50% 90% 95% ,950(414) ,231(422) ,405(492) ,373(508) ,262(591) 전체 57,221(1,846) , * p=

69 국내다발성경화증의유병률및실태조사 표 53. 국민건강보험자료에서추출된다발성경화증환자군의연평균진료비 ( 원 ) 연도 * 총진료비 ( 사람수 ) 평균 표준편차 범위 10% 50% 90% ,950(414) 2,177,214 3,050, ,220-31,396, ,620 1,103,580 5,474, ,231(422) 2,135,511 3,076, ,500-29,147, ,890 1,169,430 4,389, ,405(492) 2,586,994 3,849,994 75,230-43,248, ,820 1,310,575 6,098, ,373(508) 2,844,292 4,478,694 6,030-42,913, ,910 1,284,690 7,206, ,262(591) 3,205,002 4,569, ,880, ,620 1,817,850 6,805,270 전체 (1,846) 3,474,762 6,922, ,041, ,290 1,414,335 7,924,590 p<.0001 * 나. 다발성경화증환자의국민건강보험으로지불된진단및치료비용 2000년부터 2005년까지국민건강보험심사평가원의투약및처치자료에서국민건강보험공단에서다발성경화증환자로추출한자료와접수번호, 지원코드, 심사차수, 명세서번호, 진료일자, 요양기관기호가일치한동일청구자료를추출하여조사하였다. 이중다발성경화증의진단검사 (VEP, Serology, CSF) 와치료에관련된주요치료제 ( 이뮤란, 인터페론, Methylprednisolone) 를한번이라도이용한적이있는환자를모두추출하였다. 다만가장중요한검사인자기공명영상촬영 (MRI) 은 2005년부터제한적으로보험에적용되었으므로분석대상에서제외하였다. 진단검사및치료제를 5년동안한번이라도이용한적이있는경우는총 1,371명이었다. 한해동안치료제및진단검사를여러번이용한경우는중복계산되어총 5,607건으로나타났다. 56

70 Ⅴ. 연구결과 1) 진단검사 진단검사의경우시각유발전위검사, 혈청검사, 뇌척수액검사모두연간 1인당검사횟수는평균 1회였고 95% 이상이연 2회이내로검사하고있었는데최고 6회를넘지않았다 ( 표 54). 검사비용은시각유발전위검사는 5년간평균 4만원, 혈청검사는 8천9백원, CSF는 1만8천원정도를사용하는것으로나타났다. 연도에따른검사횟수는유의한증가혹은감소경향을관찰할수없었다. 검사비용의경우시각유발전위검사와뇌척수액검사는 5년간에걸쳐비슷한경향을보였으나혈청검사의경우 2001년 6669원에서 2005년 10,058원으로늘어나는양상을보였다 ( 표 55). 표 54. 진단검사연평균실시일수 진단검사 * 연도 건 ( 명 ) 평균 표준편차 범위 10% 50% 90% 95% (143) (181) 시각유발전위검사 (228) (233) (231) 전체 1,213(923) (58) (51) 혈청검사 (78) (97) (91) 전체 432(356) (170) (213) 뇌척수액검사 (277) (268) (249) 전체 1,378(1,054) * p<

71 국내다발성경화증의유병률및실태조사 표 55. 진단검사청구금액 진단검사 * 연도 청구액수 [ 원 ( 명 )] 평균 표준편차 범위 10% 50% 90% ,423,210(143) 37,925 16,441 32, ,450 32,090 32,090 64, ,651,280(181) 36,747 14,326 31,170-96,270 31,170 31,170 62,340 시각유발전위검사 ,827,360(228) 38,716 17,216 32, ,450 32,090 32,090 64, ,397,560(233) 40,333 16,835 32, ,830 32,960 32,960 65, ,302,300(231) 40,270 17,194 33, ,700 33,950 33,950 67,900 전체 39,601,710(923) 42,905 23,132 31, ,700 31,170 32,960 66, ,800(58) 6,669 6,249 1,730-27,808 1,730 3,420 14, ,180(51) 7,572 6,490 1,680-24,560 1,680 1,730 13,960 혈청검사 ,408(78) 8,249 5,738 1,730-19,454 1,730 12,640 13, ,842(97) 8,741 7,073 1,780-28,556 1,780 12,980 14, ,262(91) 10,058 7,235 1,830-29,414 1,830 13,370 15,200 전체 3,179,492(356) 8,931 7,339 1,680-43,784 1,730 12,280 14, ,954,630(170) 17,380 9,078 14,110-70,550 14,110 14,110 28, ,430,300(213) 16,105 6,119 13,700-56,030 13,700 13,700 27,400 뇌척수액2003 4,798,530(277) 17,323 7,683 14,110-70,550 14,110 14,110 28,220 검사 ,597,280(268) 17,154 8,043 14,490-72,450 14,490 14,490 28, ,111,970(249) 16,514 5,126 14,920-44,760 14,920 14,920 17,910 * p<.0001 전체 19,892,710(1054) 18,874 10,830 13, ,780 14,110 14,490 29,030 58

72 Ⅴ. 연구결과 2) 치료제사용 치료제중이뮤란의 1인당평균투여일수와비용은 2002년이 30.5일, 원으로가장높았으나이후현저히떨어져 2005년에는 18.0일, 21,634원으로현저히떨어졌다 ( 표 56, 57). 이러한경향은인터페론의경우투여일수는 2003년 16.1일, 비용은 2001년 220만원으로최고치를보인이후계속떨어지는양상을보였고메틸프레드니졸론의경우횟수는 2004년 6.3회로가장높았으나비용은 2001년 23만원으로가장높은이후계속떨어지는양상을보였다. 다발성경화증치료의가장중요한이상세가지의치료제에대한사용횟수와비용이줄어드는현상은희귀난치성질환산정특례가적용된후진단이확실치않은환자의수가줄어들므로인하였을가능성과보험료지급심사시삭감액이늘어나는경우, 혹은사용후중단하는경우가늘어나사용기간이짧을경우등의이유를생각할수있으나계속연구가필요하다. 표 56. 치료제연평균투여일수 치료제 * 연도 건 ( 명 ) 평균 표준편차 범위 5% 10% 50% 90% 95% (4) (8) 이뮤란 (6) (5) (2) 전체 543(19) ,265(59) 인터페론 Methyl prednisolon * p< (64) ,333(83) ,401(98) ,037(88) 전체 5,934(298) (168) ,172(191) ,747(291) ,889(299) ,717(299) 전체 7,522(965)

73 국내다발성경화증의유병률및실태조사 표 57. 치료제청구금액 치료제 * 연도 청구액수 [ 원 ( 명 )] 평균표준편차범위 10% 50% 90% ,066(4) 9,017 6,342 1,496-14,326 1,496 10,122 14, ,893(8) 36,362 44, , , ,212 이뮤란 ,176(6) 32,363 38,421 11, ,084 11,310 17, , ,550(5) 29,510 36,015 1,492-92,106 1,492 21,634 92, ,268(2) 21,634 22,155 5,968-37,300 5,968 21,634 37,300 전체 711,953(19) 37,471 58,605 1, ,296 1,496 15, , ,411,887(59) 2,210,371 2,427,372 74,705-13,484, ,640 1,344,690 5,154, ,905,613(64) 1,295,400 1,160,682 74,705-6,523, , ,844 3,025,566 인터페론 ,350,860(83) 1,606,637 1,323,684 87,000-6,786, ,820 1,305,000 3,433, ,155,250(98) 1,409,747 1,357,642 29,882-8,613, , ,000 3,106, ,665,063(88) 1,212, ,383 83,520-6,003, ,520 1,175,784 1,914,000 전체 591,488,673(298) 1,984,861 2,328,055 83,520-23,466, ,230 1,305,000 4,258, ,121,327(168) 232, ,408 17,208-1,112,505 93, , , ,672,9271(191) 244, ,846 17, ,360 96, , ,180 Methyl predniso lon ,095,980(291) 216, ,865 2,865-1,380,082 80, , , ,080,970(299) 200, ,854 4,910-1,123,429 67, , , ,635,752(299) 182, ,304 5, ,540 57, , ,326 전체 263,663,300(965) 273, ,092 2,865-2,587,844 80, , ,416 * p<

74 Ⅴ. 연구결과 6. 사망자료 1990년부터 2003년까지의통계청사망원시자료에서다발성경화증과관련된진단명코드를추출하였다. 다발성경화증과관련된상병코드는 G35, G36, G37을사용하였다. 연도별로다발성경화증으로사망한사람수는증가하는경향을보였고, 급성파종성뇌척수염과다발성척수염은일정한사망분포를나타내지않는것으로나타났다. 최근사망자의증가는진단율의증가로인하였을것으로추정된다. 한편병원조사를통하여다발성경화증환자로등록된 782명중신상이확인되어추적가능하였던 583명에대하여통계청사망원시자료에서사망여부를확인한결과 2000년이후 2003년까지사망이확인된경우는 5명에불과하였다. 이는다발성경화증환자의생존기간이길어일반인과유사한수준으로유지됨을보여주며장애를안고사는기간이매우김을알수있다. 또한병원조사를통하여확진된환자가전체추정환자수의 48% 수준에이름을감안하더라도실제사망자수는 5년간총 11명수준으로사망신고를통하여보고된연간 19~26명과는매우큰차이를보인다. 이는사망진단에서다발성경화증으로진단받은사람중실제다발성경화증이기보다는다른질환일가능성이높음을보여준다. 따라서다발성경화증환자의관리에있어서사망자료의활용은제한적으로적용하는것이바람직하다고생각한다. 61

75 국내다발성경화증의유병률및실태조사 표 58. 연도별탈수초질환사망률 다발성경화증 (G35) 급성파종성뇌척수염 (G36) 다발성척수염 (G37) 합계 연도 사망수 사망률 (100 만명당 ) 사망수 사망률 (100 만명당 ) 사망수 사망률 (100 만명당 ) 사망수 사망률 (100 만명당 ) 합계 평균

76 Ⅵ. 결론및제언 Ⅵ. 결론및제언 본연구는전국을대상으로다발성경화증유병률을산출한최초의연구로서그의의가크다고할수있으며, 본연구에서도출된주요연구결과를요약하면아래와같다 년부터 2005년까지 6년간우리나라의다발성경화증의총유병률은 10만명당 3.5 명이었다. 2. 성별로보면남성은 10만명당 3.1명, 여성은 10만명당 3.9명이었으며, 환자의남녀비는 1.26이었다. 3. 연령별로는 30세에서 59세의유병률이 10만명당 3.1에서 4.0으로높게나타났다. 4. 보험자료를이용하여지역별유병률을연도별로보았을때, 2001년은제주 2002년부터 2005년은대전이가장높았다. 그러나명확한남북간차이는관찰할수없었다. 향후본연구를통하여구축된다발성경화증환자등록체계를발전시키고참여범위를확대하는등의지속적연구들을통하여한국에서의다발성경화증의보다정확한유병률과임상양상에대한명확한결론을도출하는연구가이어져야할것으로생각한다. 이번에구축된다발성경화증환자등록체계를이용하여환자의임상적역학적특성에대한보다심도있는연구와아울러유전적, 환경적위험요인에대한후속연구가이루어져한국인의다발성경화증의특성을밝히고다발성경화증의발병과관련된요인을규명하여야할것이다. 이러한일련의노력들로다발성경화증에대한진단정확도를높여질병의효과적인관리가가능하게하며, 정부차원의관리대책수립에도활용될수있는기초자료로서그활용도가높을것으로판단된다. 63

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94 부 록

95 부 록 1. 다발성경화증관련용어정리 표 1-1. 용어정리 약자원명한글명 AARMS Association for the Advancement of Research in MS 다발성경화증연구진흥협회 ACTRIMS Americas Committee for Treatment and Research in MS 미다발성경화증치료연구위원회 AD Alzheimer's disease 알츠하이머병 ADEM Acute disseminated encephamomyelitis 급성파종뇌척수염 ALS Amyotrophic lateral sclerosis 근위축가쪽경화증 ARNMD Association for Research in Nervous and Mental Diseases 신경정신질환연구협회 ATM Acute transverse myelitis 급성횡단척수염 BAER Brainstem auditory evoked potential 뇌간유발전위 CDMS Clinically definite MS 임상적으로확진된다발성경화증 CIS Clinically isolated syndrome 임상적고립증후군 CMS Conventional multiple sclerosis 고전형다발성경화증 CNS Central nervous system 중추신경계 CPMS Clinically probable MS 임상적으로의심되는다발성경화증 CSF Cerebrospinal fluid 뇌척수액 DEM Disseminated encephalomyelitis 파종뇌척수염 DSS Disability Status Scale 장애척도 EAE Experimental allergic encephalomyelitis 실험적알레르기뇌척수염 EAN Experimental allergic neuritis 실험적알레르기신경염 EBV Ebstein-Bar virus 엡스타인 - 바바이러스 ECTRIMS European Committee for Treatment and Research in MS 유럽다발성경화증연구치료위원회 EDMUS European Database for MS 유럽다발성경화증데이터베이스 EDSS Expanded disability status scale 확장장애척도 EEG Electroencephalogram 뇌파검사 EMG Electromyogram 근전도검사 FIM Functional Independence Measure 기능적독립성척도 HHV Human herpes virus 헤르페스바이러스 83

96 국내다발성경화증의유병률및실태조사 표 1-2. 용어정리 ( 계속 ) 약자원명한글명 HLA Human leukocyte antigen 사람백혈구항원 IRTM Idiopathic recurrent transverse myelitis 특발횡단척수염 ISS Incapacity Status Scale 무력상태척도 LACTIMS LSDMS Latin American Committee for Treatment and Research in MS Laboratory-supported definite MS 남미다발성경화증연구치료위원회 검사소견으로확진된다발성경화증 LSPMS Laboratory-supported probable MS 검사소견으로의심되는다발성경화증 MHC Major histocompatibility complex 주조직적합복합체 MOG myelin oligodendrocyte glycoprotein 말이집희소돌기아교세포당단백 MRI Magnetic resonance imaging 자기공명영상 MRS Magnetic resonance spectroscopy 자기공명분광법 MS Multiple sclerosis 다발성경화증 MSCG MS Collaborative Research Group 다발성경화증협력연구그룹 MSIF MS International Federation 국제다발성경화증연합 NIH National Institute of Health 미국립보건원 NINDB National Institute for Neurological Diseases and Blindness 미국립신경질환및시각상실연구소 NMO Neuromyelitis optica 시각신경척수염 NMSS National MS Society 다발성경화증협회 OB Oligoclonal band 올리고클론띠 OSMS Oculo-spinal MS 시각신경척수성다발성경화증 PCR Polymerase chain reaction 중합효소연쇄반응 PD Parkinson's disease 파킨슨병 PET Positron Emission Tomography 양전자방출단층촬영술 PPMS Primary progressive MS 일차진행형다발성경화증 QENF Quantitative Examination of Neurological Function 신경기능양적평가지표 RCT Randomized clinical trial 무작위임상시험 RRMS Relapsing remitting MS 재발형다발성경화증 SPMS Secondary progressive MS 이차진행형다발성경화증 CTS Troiano Scale 토리아노척도 VEP Visual evoked potential 시각유발전위 84

97 부 록 2. 다발성경화증의역사 표 2-1. 다발성경화증의역사 (1380 년 ~ 1868 년 ) 연도나라사람내용 1380 네덜란드 Lindwana 환자 ( 추정 ), 네덜란드샤이덴에서출생 1677 네덜란드 Antoni van Leeywenhok 현미경으로신경세포에서말이집 (myelin sheath) 관찰함 1701 영국 Margaret Davis 환자 ( 추정 ), 사망함 1797 독일 Heinrich Heine 환자 ( 추정 ), 출생 1822 영국 1824 영국 Charles Prosper Ollivier d'angers 다발성경화증으로추정되는환자에대한첫의학적보고 ( 빅토리아여왕의조카 Augustus Frederick d'este) 다발성경화증과유사한환자를최초로보고함 1831 영국 Richard Bright 다발성경화증과유사한환자를보고함 1837 독일 Julius Sichel 시각신경질환을척수질환과연관시켜보고함 1838 Richard Carswell 다발성경화증환자 1 례를자신의아틀라스에서삽화로묘사하면서뇌와척수의플라크를최초로기술함 1842 Jean Cruveilhier 다발성경화증병변을삽화로소개함 1849 독일 독일 Friedrich Theodor von Frerichs George Theodor Valentiner Rudolf Carl Virchow 다발성경화증의병리적소견을최초로기술함 다발성경화증의임상양상에있어재발과회복이반복되는양상을특성으로강조함 말이집에대해기술하고병리적소견보고하고말이집 (myelin) 이라는용어를사용함 1863 Ernst Leyden 34 예의환자에대해기술하고소견을요약함. 여자에서남자보다더많음을보고함 1866 프랑스 Edme Vulpian 과 Jean-Martin Charcot 3 예의환자를파리의학회에보고함 1868 프랑스 Jean Martin Charcot 1868 프랑스 Jean Martin Charcot 다발성경화증에대한완벽한기술을통하여다른질환과구별되는독립적인질환으로최초로인지함 다발성경화증에대한기념비적인일련의강좌 ("Lecons du mardi") 85

98 국내다발성경화증의유병률및실태조사 표 2-2. 다발성경화증의역사 (1868 년 ~ 1913 년 ) 연도나라사람내용 1868 프랑스 Jean M. Charcot 1869 독일 Heinrich Schule 1870 영국 Clifford Allbutt 1872 프랑스 Jean-Martin Charcot 진단기준으로안구진탕, 활동떨림, 단철성언어 (scanning speech) 를진단기준으로제시 다발성경화증 (Multiplen Sklerose) 에관한 40 쪽보고서를출간함 시각신경염과척수염에대해기술함. 후에 Devic 병으로명명됨 샤르코의강의록출간됨 1873 오스트레일리아 McLauren 눈뒤시각신경염을최초로보고함 1878 Louis Ranvier 1882 Ribbert 1884 Pierre Marie 말이집과결절을발견하고자신의이름을따서란비어결절로명명함 감염으로인한혈관내혈전형성이다발성경화증의원인일것으로추론함 감염이다발성경화증의원인으로추론하고백신으로예방가능함을주장함 1885 Joseph Babinsky 다발성경화증에대한논문으로박사학위 1885 Pelizaeus 다발성경화증환자가있는 12 가족에대해기술함 1886 H. Eichost 다발성경화증의가족집적성에대해처음으로보고함 Hermann Oppenheim 다발성경화증의원인으로독성물질을제시함 척수의탈수초질환이있는환자의사진을최초로출판함 1894 Devic과 Gault Otto Marburg 1906 Golgi와 Cajal 시각신경염과척수염이있는환자의임상적양상과부검소견을기술함 (Devic 병 ) 다발성경화증환자의보행및앉을때의이상소견을찍은연속사진을출판함 다발성경화증의특징으로 1) 황반의창백, 2) 비정상반사의부재, 3) 추체징후를제시함 신경세포를현미경하에서관찰할수있는염색법으로노벨상수여 1913 뇌척수액검사를통한다발성경화증진단법개발 86

99 부 록 표 2-3. 다발성경화증의역사 (1919 년 ~ 1948 년 ) 연도나라사람내용 1921 미국 1921 미국 Davenport 1922 Charles Davenport 신경정신질환연구협회 (ARNMD) 주최다발성경화증에대한첫집담회가뉴욕시에서열림 미육군지원자들에대한연구에서다발성경화증의지리적분포의차이를보고함 미국거주유색인종이백인에비하여다발성경화증의유병률이절반수준임을보고함 1929 Sydney Allison 영국최초의체계적인다발성경화증역학연구시작함 1930 Russell Brain 1931 Sydney Allison 1932 Wilder Penfield 다발성경화증에대한기념비적인종설이 Quarterly Journal of Medicine 에실림 다발성경화증을진단확실성에따라네가지로분류함 1) 전형적인양상을보이는파종성경화증 (disseminated sclerosis, DS) 2) 파종성경화증의가능성이있는초기환자 3) 사망혹은추적불가능한, 병력만있는환자 4) 증상및징후로미루어가능성이의심스런환자 희소돌기가말이집의생성과유지에중요한역할을하고있음을보고 Rivers, Sprunt, Berry 동물에서다발성경화증의실험모형인실험적알레르기뇌척수염 (EAE) G. Schaltenbrand 환자에서다발성경화증의전파실험 1942 Kabat 다발성경화증환자뇌척수액에서발견되는면역글로블린의양상을기술함 북해의고도파로섬에서영국군주둔후이전에드물던다발성경화증이크게유행함 1946 Sylvia Lawry 미국최초의다발성경화증협회결성 1948 세계보건기구발족 1948 Limberg 다발성경화증에대한지리적분포양상연구 1948 MacKay 년사이에보고된모든가족연구결과를리뷰함 1948 Kurland 와 Westlund 외상과다발성경화증간에관계가없음을보고함 87

100 국내다발성경화증의유병률및실태조사 표 2-4. 다발성경화증의역사 (1950 년 ~ 1964 년 ) 연도나라사람내용 1950 Limburg 사망통계를이용하여다발성경화증의지리적분포를파악함 1950 Swank 식이지방섭취와다발성경화증에관한보고 1950 미국 Schumacher 다발성경화증의진단기준 ( 슈마허진단기준 ) 제시 1950 미국 Schumacher 다발성경화증을임상경과에따라완화형 (remittent form) 과진행형 (progressive form) 으로나눔 1951 Johnson 다발성경화증환자에코티존을사용후보고함 1954 Allison and Millar Describes the MS in three categories: early, probable, and possible disseminated sclerosis 1955 Douglas McAlpine, Nigel Compston, Charles Lumsden 대부분의출판물에서다발성경화증이란이름이질병명으로고착됨 1955 Kurtzke 장애수준척도 (Disability Status Scale, DSS) 제시 1956 Kies, Roby, Alford 1957 Issacs Lindenmann Negano Kojima 말이집기초단백질 (myelin basic protein, MBP) 이뇌병증을일으킬수있음을보고함 인터페론발견 1958 Dausset HLA 면역체계에대한첫기술 1961 미국 National Institute of Neurological Diseases and Blindness (US NIH) 질병의정의와통일성을얻기위하여전문가패널구성 1961 Henry Miller 1961 한국한봉전등 다발성경화증에대한최초의위약대조군과이중맹검법을이용한임상시험 MS 관련첫연구보고 Exfoliative dermatitis를동반한 multiple sclerosis 1962 Admas 와 Imogawa 다발성경화증환자에서홍역항체가가더높음을보고함 1964 Lature 다발성경화증환자뇌척수액에서올리고클론띠를처음으로보고함 88

101 부 록 표 2-5. 다발성경화증의역사 (1965 년 ~ 1983 년 ) 연도나라사람내용 1965 Fgeroge Schumacher 다발성경화증의진단기준 ( 슈마허진단기준 ) 제시 ( 임상적으로확실한환자만정의함 ) 1965 Schumacher 다발성경화증의진단기준 ( 슈마허진단기준 ) 제시 1966 한국박충서등 Neurology 에한국의다발성경화증에대한보고 한국 Kurtzke 등 국제다발성경화증연합회 (International Federation of MS, IFMSS) 결성 국립의료원방문환자를대상으로국내최초유병률추정치산출 1969 Douglas McAlpine 다발성경화증에대한제 1 회샤르코 (Charcot) 상수상 Kuroiwa 1972 Halliday 등 다발성경화증에대한치료제로 ACTH 를최초로임상시험연구시행함 다발성경화증의심 (possible MS) 환자를급성탈수초질환과시각신경척수염혹은데빅병 (Devic's disease) 으로분류함 다발성경화증의진단에시각유발전위 (VEP) 를최초로소개함 1972 Naito 등다발성경화증과 HLA-A3 간의연관성보고 1972 톨부타마이드가다발성경화증의치료에널리사용됨 1972 McDonald 와 Halliday 다발성경화증진단에유발전위검사를최초로적용함 1976 Compston 다발성경화증과 HLA-DR2간의연관성입증 1976 다발성경화증에대한로즈진단기준 1977 Michelle Revel 인터페론베타 1a를 CHO 세포에서개발함 1980 Bauer 슈마허기준수정, 기준에올리고클론띠를포함시킴 1981 Doyle 등 자기공명영상 (MRI) 을이용한최초의뇌영상촬영 1981 Young 등 1983 자기공명영상 (MRI) 을이용한최초의다발성경화증뇌영상촬영 다발성경화증에대한포저진단기준 (Poser criteria) Annals of Neurology 에게재함 1983 Poser 다발성경화증진단기준 (Poser 진단기준 ) 제시 89

102 국내다발성경화증의유병률및실태조사 표 2-6. 다발성경화증의역사 (1983 년 ~ 2005 년 ) 연도나라사람내용 1983 Bray EB virus 가다발성경화증발병과연관되어있을가능성제시 1983 Kurtzke 확장장애수준척도 (EDSS) 개발 1983 Hauser 통원척도 (Hauser's ambulatory scale) 개발 1983 한국박규현등 1984 Paty 와 Li 부산지역일개병원방문환자를대상으로유병률추정치산출 1986 캐나다 Ebers 와 Sadovnick 쌍생아에대한협력연구 1986 Cook 등 Troiano 척도개발 1986 Granger 등 다발성경화증환자의자기공명영상소견에대한최초의체계적연구 기능적독립척도 (functional Independence Scale, FIS) 제안 1987 영국 Jacqueline du Pre 여류첼리스트다발성경화증으로투병끝에사망함 1988 Azathioprine 임상시험 1989 Paty 등, Fazekas 등다발성경화증의자기공명영상진단기준제시 1989 한국이상건등서울대학교병원방문환자를대상으로한유병률추정 1991 이탈리아 Arnold 2001 McDonald 등 다발성경화증재활기구 (Rehabilitation in MS, RIMS) 밀라노에서결성 베타인터페론사용이다발성경화증의임상경과를변화시킴을보고함 자기공명분광법 (MRS) 을이용하여다발성경화증환자에서축삭손상이있음을밝힘 다발성경화증진단기준 ( 맥도날드기준 McDonald Criteria) 2001 한국한국다발성경화증환우회설립 2001 한국한국희귀난치성질환연합회결성 2002 한국보건복지부 2003 다발성경화증을희귀난치성질환에대한국민건강보험본인부담금산정특례대상질환으로고시함 IFMSS changes the name into MS International Federation (MSIF) 2005 Polman 등맥도날드진단기준수정 2005 한국이광호등 대한탈수초질환연구회 (Korean Study Group for Multiple Sclerosis and Other Demyelinating Diseases) 발족 90

103 부 록 3. 다발성경화증의진단기준 표 3. Schumacher 등 (1965) 의진단기준 Clinically definite multiple sclerosis 1 Objective signs of dysfunction of the central nervous system Symptom not acceptable 2 Evidence of damage to two or more sites 3 Predominantly damage to the white matter 4 a) Two or more episodes of at least 24 h separated by at least 6 months b) Slow or stepwise progression over 6 months 5 Age at onset years 6 Diagnosis by a neurologist Signs and cannot be explained by other disease 표 4. Poser 등 (1983) 의진단기준 Clinically definite MS (CDMS) 1 Two attacks & clinical evidence of two separate lesions 2 Two attacks & clinical evidence of one lesion & Laboratory-supported definite MS (LSDMS) 1 Two attacks & clinical or paraclinical evidence of one lesion & paraclinical evidence of another, separate lesions OCB (+) on CSF or elevated IgG 2 One attack & clinical evidence of two separate lesions & OCB (+) on CSF or elevated IgG 3 One attack & clinical evidence of one lesion & OCB (+) on CSF Clinically probable MS (CPMS) 1 Two attacks & clinical evidence of one lesion 2 One attack & clinical evidence of two separate lesions 3 One attack & clinical evidence of one lesion & Laboratory-supported probable MS (LSPMS) 1 Two attacks & paraclinical evidence of another, separate lesions OCB (+) on CSF or elevated IgG 91

104 국내다발성경화증의유병률및실태조사 표 5. McDonald 진단기준 Clinical Presentation 2 attacks; objective clinical evidence of 2 or more lesions 2 attacks; objective clinical evidence of 1 lesion One attack; objective clinical evidence of 2 lesions One attack; objective clinical evidence of 1 lesion (monosymptomatic presentation; clinically isolated syndrome) Insidious neurological progression suggestive of MS Additional Data Needed for MS Diagnosis None * Dissemination in space, demonstrated by MRI + OR 1 MRI-detected lesions consistent with MS plus positive CSF OR Await further clinical attack implicating a different site Dissemination in time, demonstrated by MRI OR Second clinical attack Dissemination in space, demonstrated by MRI + OR 2 MRI-detected lesions consistent with MS plus positive CSF c AND MRI OR Second clinical attack Positive CSF AND Dissemination in space, demonstrated by 1) 9 T2 lesions in brain or 2) 2 lesions in spinal cord, or 3) 4-8 brain plus 1 spinal cord lesion OR abnormal VEP associated with 4-8 brain lesions, or with <4 brain lesions plus 1 spinal cord lesion demonstrated by MRI AND Dissemination in time, demonstrated by MRI OR Continued progression for 1 year If criteria indicated are fulfilled, the diagnosis is MS; if the criteria are not completely met, the diagnosis is "possible MS". If the criteria are fully explored and not met, the diagnosis is "not MS." * No additional tests are required; however, if tests (MRI, CSF) are undertaken and are negative, extreme caution should be taken before making a diagnosis of MS. Alternative diagnoses must be considered. There must be no better explanation for the clinical picture. + MRI demonstration of space dissemination must fulfill the criteria derived from Barkhof and Tintore et al. Positive CSF determined by oligoclonal bands detected by established methods (preferably isoelectric focusing) different from any such bands in serum, or by a raised IgG index. MRI demonstration of time dissemination must fulfill the criteria in Table 5. Abnormal VEP of the type seen in MS(delay with a well-reserved wave form). 92

105 부 록 표 6-1. 수정 McDonald 진단기준 Original McDonald Criteria (2000) Magnetic Resonance Imaging Criteria to a Demonstrate of Lesions in Time 1. If a first scan occurs e months of more after the onset of the clinical event, the presence of a gadolinium lesion is sufficient to demonstrate dissemination in time, provided that it is not at the site implicated in the original clinical event. If there is no enhancing lesion at this time, a follow up scan is not crucial, but 3 months is recommended. A new T2- or gadolinium-enhancing lesion at this time then fulfills the criterion for dissemination in time Revisions 1, There are two ways to show dissemination in time using imaging: a. Detection of gadolinium enhancement at least 3 months after the onset of the initial clinical event, if not at the site corresponding to the initial event b. Detection of a new T2 lesion if it appears at any time compared with a reference scan done at least 30 days after the onset of the initial clinical event 2. If the first scan is performed less than 3 months after the onset of the clinical event, a second scan done 3 months of longer after the clinical event showing a new gadolinium-enhancing lesion provides sufficient evidence for dissemination in time. However, if no enhancing lesion is seen at this second scan, a further scan not less than 3 months after the first scan that shows a new T2 lesion or an enhancing lesion will suffice. Magnetic Resonance Imaging Criteria to Demonstrate Brain Abnormality and Demonstration of Dissemination in Space Three of the following 1. At least one gadolinium-enhancing lesion or nine T2 hyperintense lesions if there is no gadolinium-enhancing lesion 2. At least one infratentorial lesion 3. At least one juxtacortical lesion 4. At least three periventricular lesions Note: One spinal cord lesion can substitute for one brain lesion Note: A spinal cord lesion can be considered equivalent to a brain infratentorial lesion: an enhancing spinal cord lesion is considered to be equivalent to an enhancing brain lesion, and individual spinal cord lesions can contribute together with individual brain lesions to reach the required number of T2 lesions 93

106 국내다발성경화증의유병률및실태조사 표 6-2. 수정 McDonald 진단기준 ( 계속 ) Original McDonald Criteria(2000) Diagnosis of Multiple Sclerosis in Disease with Progression from Onset 1. Positive CSF and 2. Dissemination in space by MRI evidence of nine or more T2 brain lesions or Tow or more cord lesions or Four to eight brain lesions and one cord lesion or Positive VEP with four to eight MRI lesion or Positive VEP with less than four brain lesions plus one cord lesion and 3. Dissemination in time by MRI or Continued progression for 1 year 2005 Revisions 1. One year of disease progression(retrospectively or prospectively determined) 2. Plus two of the following a. Positive brain MRI (nine T2 lesions or four or more T2 lesions with positive VEP) b. Positive spinal cord MRI (two focal T2 lesions) c. Positive CSF (isoelectric focusing evidence of oligoclonal IgG bands or increased IgG index, or both) The 2005 Revisions to the McDonald Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis Two or more attacks a ; None b objective clinical evidence if two or more lesions Two or more attacks a ; Dissemination in space, demonstrated by: objective clinical evidence if one lesion MRI c or Two or more MRI-detected lesions consistent with MS plus positive CSF d or Await further clinical attack a implicating a different site One attack a ; objective clinical evidence of two or more lesions One attack a ; objective clinical evidence of one lesion (monosymptomatic presentation; clinically isolated syndrome) Dissemination in time, demonstrated by: MRI e or Second clinical attack a Dissemination in space, demonstrated by: MRI c or Two or more MRI-detected lesions consistent with MS plus positive CSF d or MRI e or Second clinical attack a Insidious neurological progression suggestive of MS One year if disease progression(retrospectively or prospectively determined) and Two of the following: a. Positive brain MRI (nine T2 lesions or four or more T2 lesions with positive VEP) f b. Positive spinal cord MRI (two focal T2 lesions) c. Positive CSF d If criteria indicated are fulfilled and there is no better explanation for the clinical presentation, the diagnosis is MS; if suspicious, but the criteria are not completely met, the diagnosis is "possible MS"; if another diagnosis arises during the evaluation thar explains the entire clinical presentation, then the diagnosis is "not MS." a An attack is defined as an episode of neurological disturbance for which causative lesions are likely to be inflammatory and demyelinating in nature. There should be subjective report (backed up by objective findings) or objective observation that the event lasts for at least 24 hours. 1 b No additional tests are required; however, if tests (MRI, CSF) are undertaken and are negative, extreme caution needs to be taken before making a diagnosis of MS. Alternative diagnoses must be considered. There must be no better explanation for the clinical picture and some objective evidence to support a diagnosis of MS. c MRI demonstration of space dissemination must fulfill the criteria derived from Barkhof and colleagues 20 and Tintore and coworkers 21 as presented in Table 2. d Positive CSF determinated by oligoclonal bands detected by established methods (isoelectric focusing) different from any such bands in serum, or by an increased IgG index e MRI demonstration of time dissemination must fulfill the criteria in Table 1. f Abnormal VEP of the type seen in MS. 39,40 MS = multiple sclerosis; MRI = magnetic resonance imaging; CSF = cerebrospinal fluid; VEP = visual=evoked potential. 94

107 부 록 4. 다발성경화증의장애기준 표 7. 다발성경화증의장애기준 0.0 Normal neurological examination 1.0 No disability, minimal signs in one FS 1.5 No disability, minimal signs in more than one FS 2.0 Minimal disability in one FS 2.5 Mild disability in one FS or minimal disability in two FS 3.0 Moderate disability in one FS, or mild disability in three or four FS. Fully ambulatory Fully ambulatory but with moderate disability in one FS and more than minimal disability in several others Fully ambulatory without aid, self-sufficient, up and about some 12 hours a day despite relatively severe disability; able to walk without aid or rest some 500 meters Fully ambulatory without aid, up and about much of the day, able to work a full day, may otherwise have some limitation of full activity or require minimal assistance; characterized by relatively severe disability; able to walk without aid or rest some 300 meters. Ambulatory without aid or rest for about 200 meters; disability severe enough to impair full daily activities (work a full day without special provisions) Ambulatory without aid or rest for about 100 meters; disability severe enough to preclude full daily activities Intermittent or unilateral constant assistance (cane, crutch, brace) required to walk about 100 meters with or without resting Constant bilateral assistance (canes, crutches, braces) required to walk about 20 meters without resting Unable to walk beyond approximately five meters even with aid, essentially restricted to wheelchair; wheels self in standard wheelchair and transfers alone; up and about in wheelchair some 12 hours a day Unable to take more than a few steps; restricted to wheelchair; may need aid in transfer; wheels self but cannot carry on in standard wheelchair a full day; May require motorized wheelchair Essentially restricted to bed or chair or perambulated in wheelchair, but may be out of bed itself much of the day; retains many self-care functions; generally has effective use of arms 8.5 Essentially restricted to bed much of day; has some effective use of arms retains some self care functions 9.0 Confined to bed; can still communicate and eat. 9.5 Totally helpless bed patient; unable to communicate effectively or eat/swallow 10.0 Death due to MS 95

108 국내다발성경화증의유병률및실태조사 5. 다발성경화증의국가별유병률 가. 아시아지역 표 8. 아시아지역국가들의다발성경화증유병률 국가 지역 연도 유병률등록 (/100,000) 체계 러시아 Kemerovo region ( 시베리아지역 ) Novosibirsk region Tomsk Region Altai central-western Amur region Chita region Irkutsk region Primorsky region south-western Amur region Yakutsk, Russians and natives Khabarovsk region 사우디아라비아 요르단 이스라엘 Jerusalem 인도 Bombay Poona 일본 Aomori 4 유 Ashikawa 2 유 Iiirosaki 4 유 Kagoshima 1 유 Kanazawa 2 유 Kumamoto 1 유 Miyazaki 1 유 Morioka 4 유 Naha 2 유 Yonago 2 유 중국 Hong kong 중국 Yunnan province, La Cang Hu Zu country 쿠웨이트 Kuwait Palestinians 부계가이스라엘출생자 2 부계가유럽혹은북미출생자 3 부계가아프리카혹은아시아출생자 등록시작년도 96

109 부 록 나. 유럽지역 표 9. 유럽지역국가들의다발성경화증유병률 국가 지역 연도 유병률등록체계등록 (/100,000) 시작년도 그리스 Northern greece 네덜란드 Groningen 노르웨이 Finmark Hordaland Troms Oslo 덴마크 Denmark 유 1949 독일 Darmstadt Rostock Halle Distr Bochum South Lower Saxony Southern Hesse 라트비아 Latvia 러시아 Moscow Tataria Arkhangelsk Astrakhan Nizhnyi Novgorod, Gorki Paskov kiev Lvov Grongo Minsk Chuvasia Daghestan Karachay-Cherkessia Stavropol Ternopol and Herson 루마니아 Arges county Bucharest National Survey 34 counties 리투아니아 Lithuania 마케도니아 Macedonia 말타 Malta 벨기에 Flanders 불가리아 Sofia Swoge Trojan Pavlikeny Samokov

110 국내다발성경화증의유병률및실태조사 표 유럽지역국가들의다발성경화증유병률 ( 계속 ) 국가 지역 연도 유병률등록체계등록 (/100,000) 시작년도 스웨덴 Gothenburg 유 1950 스위스 Canton of Berne 스페인 Velez-Malaga Osona Gijon Calatayud Teruel Valladolid Mostoles 슬로베니아 Slovenia 아르메니아 Armenia 아이슬란드 Iceland 아일랜드 Republic of ireland 알바니아 Albania 에스토니아 Estonia 영국 Shetland Island Aberdeen Finemark Hordaland 1983 Orkney Island Troms South East Wales Sutton Southampton Rochdale South Cambridgeshire Sussex Guersney Jersey North Cambridgeshire South East Scotland Leeds Health Authority Northern Ireland Tayside 오스트리아 Lower Austria Upper Austria Vienna 우즈베키스탄 Uzbekistan 유고슬라비아 Central serbia

111 부 록 표 유럽지역국가들의다발성경화증유병률 ( 계속 ) 국가 지역 연도 유병률 (/100,000) 이탈리아 Enna Vallagarinia-Roverto district San Marino Republic Caltanissetta Biella Pordenone Ascoli Piceno province Macerata province Monreale Valdarno-Firenze district Ferrara province Bagheria Nuoro province Terni province Catania province Valle d'aosta L'Aquila province Sassari province Salerno 체코 Whole Country North West Bohemia 카자흐스탄 North kazakhstan 크로아티아 Zagreb Istria Split Gorski Kotar 키르기즈스탄 Kirgizstan 11 키프로스 Cyprus 투르크메니스탄 Turkmenistan 포르투갈 Santarem 폴란드 Western Poland Szczecin Region 프랑스 Cotes Du Nord Finistere Ille et Vilaine Morbihan Cote D'or Hautes Pyrenees Avignon Chalon sur Saone Pyrenees Atlantiques 등록체계 등록시작년도 99

112 국내다발성경화증의유병률및실태조사 표 유럽지역국가들의다발성경화증유병률 ( 계속 ) 국가 지역 연도 유병률등록체계등록 (/100,000) 시작년도 핀란드 Uusimaa 유 1964 Vassa 유 1964 헝가리 Feyer county Baranya county Szeged city 다. 미주지역 표 11. 미주지역국가들의다발성경화증유병률 국가 지역 연도 유병률 (/100,000) 마르티니크 Martinique 멕시코 Mexico city Gallion, OH Hawaii Key West, FL King-Pierce counties, WA 미국 Los Alamos county, NM Los Angeles county, CA Mower county, MN Olmsted county, MN Weld-Larimer counties 베네수엘라 Venezuela 브라질 Rio de Janeiro Sao Paulo 아르헨티나 Buenos Aires ara 우루과이 Uruguay Barrhead, Alberta British Columbia Cardston region, Southern Alberta 캐나다 London and Middlesex county, Ontario Newfoundland Ottawa Saskatoon, Saskatchewan 쿠바 Cuba 페루 Peru 등록체계 등록시작년도 100

113 부 록 라. 아프리카지역 표 12. 아프리카지역국가들의다발성경화증유병률 국가 지역 연도 유병률 (/100,000) 남아프리카공화국 Cape town 카나리아제도 Lanzarote Las Palmas 튀니지 Benghazi Kelibia Tunis 영어사용백인 2 아프리카어사용백인 등록체계 등록시작년도 마. 오세아니아지역 표 13. 오세아니아지역국가들의다발성경화증유병률 국가지역연도 유병률 (/100,000) 뉴질랜드 Otago Waikato Wellington 호주 Adelaide Newcastle, New South Wales North queensland Perth South Australia South queensland 호주 ( 태스마니아 ) Hobart 등록체계 등록시작년도 101

114 국내다발성경화증의유병률및실태조사 5. 관련단체및학술단체 가. 다발성경화증환우회 설립취지 주요사업 가입회원현황 환자와가족들에게정보공유, 의료상담및교육, 의료비지원정책개발, 복지서비스등을통하여정신적, 경제적, 사회적어려움을보듬어주어사회의건강한일원으로생활할수있도록돕기위하여 2001 년 5 월 13 일설립 국가정책개발지원사업 : 의료비지원정책개발지원복지사업 : 의료비, 의료기구지원및복지서비스교육사업 : 환자및가족교육, 상담원교육, 세미나상담사업 : 전화, 방문, 인터넷상담및개인, 가족, 집단상담환자등록관리사업및홈페이지운영 : DB 구축사업홍보및출판사업 : 자료집, 소식지및홍보자료제작지부활성화사업 : 지부모임후원회관리 : 후원자개발및관리쉼터운영 MSIF 가입을통한정보교류 환자 (328 명 ) / 보호자 (121 명 ) / 의료인 (24 명 ) / 기타 (18 명 ) 후원자 (18 명 ) / 타단체환우 (9 명 ) 대표자연락처 회장 : 유지현 Tel: 출처 : 다발성경화증환우회홈페이지 ( 다발성경화증환우회홈페이지 ( 102

115 부 록 나. 대한탈수초질환연구회 (Korean Study Group for Multiple Sclerosis and Other Demyelinating Diseases) 설립취지 주요사업 연혁 가입회원현황 대표자연락처 다발성경화증을비롯하여탈수초질환에대한회원상호간의지식과경험의교류를통하여탈수초질환에대한이해를넓히고질적향상을기함 전문가네트워크구축정기심포지엄 ( 연 1 회 ) 정기집담회 ( 연 1-2 회 ) 공동연구 : 환자등록자료구축및운영다발성경화증전국역학조사탈수초질환관련연구와교류를촉진 창립총회및창립심포지엄 집담회 집담회 제 2 회심포지엄 회장 1 명, 총무위원 1 명, 학술위원 1 명, 재무위원 1 명, 간행위원 1 명, 무임소위원 1 명, 간사 2 명회원수 : 신경과전문의 102 명 회장 : 이광호교수 ( 성균관대학교의과대학삼성서울병원신경과학교실 ) Tel:

116 국내다발성경화증의유병률및실태조사 다. 국제다발성경화증협회 설립취지 국제다발성경화증협회 (The Multiple Sclerosis International Federation, MSIF) 는전세계다발성경화증관련단체들의활동을서로연결해주는기구로서 1967 년설립됨 주요사업 다발성경화증의국제적연구 (International research) 기존의단체나새로운다발성경화증관련단체개발및지원 (Development of new and existing societies) 정보교류 (Exchange of information) 변호사업 (Advocacy) 출처 : 국제다발성경화증협회홈페이지 ( 국제다발성경화증협회 ( 104