제1부총론 1 제1장총론 2 제1절연구의배경과목적 2 제2절연구방법 3 제3절연구내용과범위 3 제4절연구경과 4 제5절평가기준의일반원칙 5 제2부각론 20 제1장중추신경계장애 21 제1절뇌기질적병변에의한장애 24 제2절중추신경계장애에의한뇌신경및상, 하지장애-척수손상에의

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1 최종안 한국장애평가기준개발사업 보고서 ( 안 )

2 제1부총론 1 제1장총론 2 제1절연구의배경과목적 2 제2절연구방법 3 제3절연구내용과범위 3 제4절연구경과 4 제5절평가기준의일반원칙 5 제2부각론 20 제1장중추신경계장애 21 제1절뇌기질적병변에의한장애 24 제2절중추신경계장애에의한뇌신경및상, 하지장애-척수손상에의한장애포함 33 제3절소아뇌병변장애 40 제2장정신및행동장애 49 제1절비기질성정신및행동장애 49 제2절기질성정신및행동장애 56 제3절자폐성장애 62 제4절지적장애 65 제3장이비인후과장애 67 제1절청각장애 67 제2절평형장애 72 제3절저작및연하장애 76 제4절후각장애 78 제4장안과장애 81 제5장언어장애 96 제1절음성언어장애 96 제2절구어장애 99 제3절언어발달장애 102 제6장심장장애 105 제1절성인심장장애 105 제2절소아심장장애및선천성심장장애 112 제7장호흡기장애 120 제8장소화기장애 127

3 제1절간장애 127 제2절상부위장관장애 131 제3절하부위장관장애 139 제9장신장장애 148 제10장비뇨생식기장애 155 제1절하부요로계장애 155 제2절남성생식기 ( 전립샘포함 ) 장애 159 제3절여성생식기장애 170 제11장종양혈액장애 182 제12장내분비장애 187 제13장근골격계장애 203 제1절척추장애 203 제2절상지장애 216 제3절하지장애 244 제14장외모피부장애 260 부록 265 치과영역에서의장애평가기준 266

4 < 표 1-5-1> 장애인복지법과대한의학회의장애범주분야 7 < 표 1-5-2> 장애율구분의일반원칙 9 < 표 1-5-3> ICF의 8개계열과대한의학회기준개선안비교 10 < 표 1-5-4> 장애평가관련각기준별분류체계비교 11 < 표 1-5-5> 장애율병합표 12 < 표 1-5-6> 장애유형에대한기준 15 < 표 1-5-7> 장애인복지법과대한의학회의장애평가범위와장단점 16 < 표 1-5-8> 신체장애율에따른복지욕구가산율 (1안) 17 < 표 1-5-9> 노동력상실율에따른복지욕구가산율 (2안) 18 < 표 > 대한의학회장애평가기준의활용에따른복지등급 (1안) 18 < 표 > 대한의학회장애평가기준의활용에따른복지등급 (2안) 19 < 표 2-1-1> 일상생활활동 (activities of daily living: ADLs) 22 < 표 2-1-2> 중추신경계장애 2단계에서평가대상이되는신경학적장애들 24 < 표 2-1-3> 의식과각성상태의장애평가기준 25 < 표 2-1-4> 발작성의식과각성의소실의장애평가기준 26 < 표 2-1-5> 신경학적으로장애가있는환자를위한정신상태검사 27 < 표 2-1-6> 고위대뇌기능의장애평가기준 28 < 표 2-1-7> 실어증장애의장애율 29 < 표 2-1-8> 안면신경 (VII) 병변에의한장애 35 < 표 2-1-9> 중추신경계기능이상으로인한상지기능장애평가기준 36 < 표 > 자세와보행장애평가기준 37 < 표 > 신경인성장의장애평가기준 37 < 표 > 신경인성방광의장애평가기준 37 < 표 > 신경인성성기능장애평가기준 38 < 표 > 신경인성호흡부전장애평가기준 38 < 표 > 소아뇌병변에의한운동장애분류기준표 41 < 표 > 소아뇌병변장애평가내용 42 < 표 > 머리 ( 몸통 ) 및사지의신경학적검사표 42 < 표 > 근육긴장도평가 43 < 표 > 이상운동증혹은불수의운동평가 43 < 표 > 운동실조증평가 43 < 표 > 머리, 몸통혹은손의근력평가 44 < 표 > 운동기능평가내용 44

5 < 표 2-2-1> 비기질성정신장애의장애율 50 < 표 2-2-2> 기질성정신장애의장애율 57 < 표 2-2-3> GAS 점수별장애율 64 < 표 2-2-4> 지적장애의장애율 65 < 표 2-3-1> 청력에따른장애평가기준 70 < 표 2-3-2> 평형장애장애평가기준 74 < 표 2-3-3> 평형장애판정의검사항목및항목별점수기준 75 < 표 2-3-4> 저작및연하장애장애평가기준 77 < 표 2-3-5> 후각기능장애평가기준 80 < 표 2-4-1> 시력점수와장애평가기준 83 < 표 2-4-2> 시각장애의전신장애율환산 85 < 표 2-5-1> 음성언어장애의장애평가기준 97 < 표 2-5-2> 구어장애의장애평가기준 100 < 표 언어발달장애의장애평가기준 103 < 표 2-6-1> 심장장애평가항목 106 < 표 2-6-2> 운동부하검사기준표 - 5점만점 107 < 표 2-6-3> 심장질환증상중등도기준표 107 < 표 2-6-4> 심초음파혹은핵의학검사상좌심실구혈율 - 5점만점 108 < 표 2-6-5> NT pro-bnp 혹은 BNP ( 단위 : pg/ml): 5점만점 108 < 표 2-6-6> 검사소견 108 < 표 2-6-7> 심장수술및중재시술병력 - 5점만점 109 < 표 2-6-8> 입원병력 ( 최근 6개월이내 ) - 10점만점 109 < 표 2-6-9> 입원회수 ( 최근 6개월이내 ) - 5점만점 109 < 표 치료병력 ( 최근 6개월이내 ) - 2점만점 109 < 표 성인심장장애평가기준 110 < 표 > 소아 ( 선천성 ) 심장질환증상의중증도- 최대 5점 115 < 표 > 소아 ( 선천성 ) 심장장애평가기준 117 < 표 2-7-1> 호흡기항목별장애평가기준 123 < 표 2-8-1> 간장애검사항목별점수표 128 < 표 2-8-2> 간장애장애평가기준 129 < 표 2-8-3> 상부위장관장애장애평가기준 133 < 표 2-8-4> 식도장애평가기준 134 < 표 2-8-5> 상부위장관질환에의한수술후장애평가기준 135 < 표 2-8-6> 결장및직장질환으로인한장애평가기준 141 < 표 2-8-7> 항문질환으로인한장애평가기준 142

6 < 표 2-8-8> 장루조성으로인한장애평가기준 142 < 표 2-9-1> 신장장애평가기준 148 < 표 2-9-2> 사구체여과율에따른장애평가기준 149 < 표 > 하부요로기능장애평가기준 156 < 표 > 음경질환으로인한장애평가기준 161 < 표 > 음낭질환으로인한장애평가기준 164 < 표 > 고환, 부고환및정삭질환으로인한장애평가기준 166 < 표 > 전립샘및정낭질환으로인한장애평가기준 168 < 표 > 난관및난소장애평가기준 171 < 표 > 연령에따른출산능력과성적인기능의소실정도 174 < 표 > 연령에따른임신능력의소실정도 174 < 표 > 자궁질환에따란임신능력의소실정도 174 < 표 > 자궁장애평가기준 175 < 표 > 출산력과관련한장애평가기준 179 < 표 > 성기능과관련한장애평가기준 179 < 표 > 종양장애장애평가기준 183 < 표 > ECOG scale performance status 184 < 표 > 빈혈로인한장애평가기준 184 < 표 > 백혈구이상으로인한장애평가기준 184 < 표 > 면역바이러스감염으로인한장애평가기준 185 < 표 > 혈액응고이상으로인한장애평가기준 185 < 표 > 시상하부- 뇌하수체축질환으로인한장애평가기준 190 < 표 > 갑상샘질환으로인한장애평가기준 192 < 표 > 부갑상샘항진증관련신체증상에따른장애정도 193 < 표 > 부갑상샘저하증관련장애평가기준 194 < 표 > 부신저하증관련장애평가기준 195 < 표 > 부신피질항진증과관련된신체장애평가기준 196 < 표 > 호크롬성세포종관련장애평가기준 197 < 표 > 당뇨병으로인한장애평가기준 199 < 표 > 생식샘질환관련신체장애평가기준 200 < 표 > 대사성골질환관련신체장애평가기준 202 < 표 > 척추병변구분 205 < 표 > 척추병변부위의장애평가기준 206 < 표 > 척추장애보정율 206 < 표 > 추간판탈출증장애평가포함범주 207

7 < 표 > 불안정또는가관절병변장애평가포함범주 208 < 표 > 척추협착증또는전방전위증장애평가포함범주 208 < 표 > 척추골절또는탈구장애평가포함범주 209 < 표 > 척추신경근장애에따른근력약화장애평가기준 210 < 표 > 척추신경근분포표 : 일반적인신경근증후군 214 < 표 > 절단장애평가기준 217 < 표 > 질환별장애의중증도구하는원칙 218 < 표 > 견관절부위질환별장애평가기준 220 < 표 > 주관절부위질환별장애평가기준 222 < 표 > 완관절부위질환별장애평가기준 223 < 표 > 수부질환별장애평가기준 224 < 표 > 감각신경및운동신경중증도 226 < 표 > 말초신경장애평가기준 227 < 표 > 상지혈관질환장애평가기준 228 < 표 > 견관절신전-굴곡장애평가기준 (1) 229 < 표 > 견괄절내전-외전장애평가기준 (2) 230 < 표 > 견관절내회전-외회전장애평가기준 (3) 230 < 표 > 주관절신전-굴곡장애평가기준 (1) 230 < 표 > 주관절회외전-회내전장애평가기준 (2) 231 < 표 > 완관절굴곡및신전장애평가기준 (1) 231 < 표 > 완관절요측편위및척측편위장애평가기준 (2) 232 < 표 > 무지중수지관절굴곡-신전 (1) 233 < 표 > 무지지관절굴곡-신전 (2) 233 < 표 > 무지수근중수지관절대립운동 (3) 233 < 표 > (1) 중수지관절신전-굴곡 234 < 표 > (2) 근위지관절신전-굴곡 234 < 표 > (3) 원위지관절신전-굴곡 234 < 표 > (1) 중수지관절신전-굴곡 235 < 표 > (2) 근위지관절신전-굴곡 235 < 표 > (3) 원위지관절신전-굴곡 235 < 표 > 복합부위통증증후군의객관적진단기준항목 243 < 표 > 하지절단장애평가기준 245 < 표 > 다리길이차이 245 < 표 > 질환별장애의중증도구하는원칙 246 < 표 > 골반부위질환별장애평가기준 247

8 < 표 > 고관절부위질환별장애평가기준 247 < 표 > 슬관절부위질환별장애평가기준 248 < 표 > 족관절부위질환별장애평가기준 250 < 표 > 감각신경과운동신경평가 252 < 표 > 말초신경장애평가기준 253 < 표 > 하지혈관질환장애평가기준 253 < 표 > 고관절강직 254 < 표 > 슬관절강직 255 < 표 > 족관절강직 255 < 표 > 족지관절강직 256 < 표 > 하지부전강직 256 < 표 > 외모피부장애의분류 260 < 표 > 외모피부관련용어정의 262 < 표 > 3형외모피부장애평가기준 262

9 < 그림 1-5-1> 장애평가활용분야 17 < 그림 2-4-1> 시야검사용격자 84 < 그림 2-4-2> 증례 2 95 < 그림 2-7-1> 사례 5 흉부사진 126 < 그림 > 상지감각이상분포 215 < 그림 > 하지감각이상분포 215 < 그림 > 견관절굴곡과신전 238 < 그림 > 견관절의내회전과외회전 238 < 그림 > 견관절의내전과외전 239 < 그림 > 주관절의굴곡과신전 239 < 그림 > 주관절의회내전과회외전 239 < 그림 > 완관절의굴곡과신전 240 < 그림 > 완관절의요측편위와척측편위 240 < 그림 > 무지지관절굴곡과신전 240 < 그림 > 무지중수지관절의굴곡과신전 240 < 그림 > 무지대립거리 241 < 그림 > 중수지관절 241 < 그림 > 근위지관절 241 < 그림 > 원위지관절 241 < 그림 > 고관절 < 그림 > 고관절 < 그림 > 고관절 < 그림 > 슬관절 258 < 그림 > 족관절 < 그림 > 족관절 < 그림 > 족지관절 259

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11 장애인에대한복지제도가열악했던시절에비하면최근우리나라의장애인복지는크게발전하였다. 특히장애인복지법의개정과함께장애인의권리의식이커지면서등록장애인이꾸준히증가하여양적으로큰성과가있었다. 그러나비교적짧은기간동안에빠른성장을한만큼, 이러한양적인성장에걸맞는질적관리가부족하여적지않은부작용이생기고있음도사실이다. 장애인복지를효과적으로제공하기위해서는장애유무와정도를객관적이고체계적으로평가할수있어야한다. 이를위해서는이에상응하는평가기준이있어야한다. 그러나현재이용하고있는장애평가기준은진단오류와가짜장애인등판정자체에대한불신과불만의원인이되고있다. 더구나현재우리나라에서사용중인장애평가기준은산재보상보험법이외에도근 30가지가되고, 각기준마다등급이서로달라이를이용하는국민들은같은장애에도서로다른종류의진단서를발급받아야하는불편과혼동이있다. 물론장애는정의나범주가나라마다다르다. 따라서우리나라에서는우리나라사람들이사회적으로합의한정의와범주를기준으로하여장애유무나정도를평가해야한다. 하지만우리나라에서장애의정의나범주를사회적으로합의한적은없으며, 이해관계가서로달라쉽게합의를이끌어내기도쉽지않아보인다. 오히려법률이먼저장애의정의와범주를정하고있음이현실이다. 우리가평가해야할장애는객관적이고체계적이지못하고, 주관적이고사회적이며, 또문화적이기도하여과학만으로평가하기어렵고, 과학과여론이함께관여해야한다. 이런특성으로인해우리몸의서로다른부위와장기의다양한장애종류와유형을무시하고하나의기준으로장애정도를평가하기는쉽지않다. 눈의장애와코의장애, 또는팔다리운동장애를같은기준으로일관되게평가하기란어려운게사실이다. 그러나우리나라에도우리나라사람들의문화와사회여건에합당한과학적인장애평가기준이필요하다. 장애평가의목적은다양하다. 장애인의사회참여나재활을목적으로한평가기준과법적인분쟁과관련되어손해배상을해야하는경우의평가기준이같을수없다. 흔히미국의학협회기준은재활을염두에둔평가기준이라고한다. 장애평가기준은과학성, 객관성, 편이성, 합리성, 현실성을갖추도록노력하였고, 특히객관성확보를중요한가치로삼았다. 우리나라여건에합당한과학적이고객관적인장애평가기준을개발함이이연구의목적이다. 2

12 다양한신체장기를어느한분야에전문인의사한사람의연구에의해장애평가기준을만든다는것은불가능한일이다. 또한국민들의신체장애에대한개념만으로평가기준을만드는것도불가능한일이다. 2007년대한의학회가주관하여대한의학회산하전문의학회에연구원을선발하였다. 대한가정의학회, 대한내과학회 ( 호흡기, 순환기, 소화기, 신장, 내분비, 혈액종양 ), 대한산부인과학회, 대한산업의학회, 대한성형외과학회, 대한소아과학회, 대한신경과학회, 대한신경외과학회, 대한안과학회, 대한의료감정학회, 대한이비인후과학회, 대한외과학회, 대한재활의학회, 대한신경정신의학회, 대한정형외과학회등장애평가와관련된여러전문학회에서 120여명의연구원이공동으로참여하여위원회를구성하였다. 위원회를중심으로미국의학협회기준 5판을비롯한여러자료를참고하여여러장애평가기준과방법에대한교육, 연구, 토론, 설문조사등을통해대한의학회장애평가기준안을개발하였다. 이미미국에서는 50년이넘는세월동안여러분야의전문가들이모여기준을만들고, 그기준을여러차례개정하여두꺼운책자로제시하고있다. 장애평가기준개발의배경과목적, 장애의기본개념과장애평가방법과원칙에대한교육을받고, 미국의사협회가 2000년에개정하여발표한장애평가기준 5판을분석하였고, 이어 2008년에발간된미국의사협회장애평가기준 6판에서진보된내용을받아들여분석하여대한의학회장애평가기준개발에반영하였다. 이기준을적극활용하여우리나라사람들의사고방식이나문화여건등국내여건과맞지않은점들은유럽이나미주또는아시아여러나라의제도를참조하여우리나라여건에맞게조정하여, 우리나라여건에적합한장애평가기준을개발하였다. 질병이나손상으로인한장애는보는관점에따라신체장애 (physical impairment), 능력상실 (disability), 그리고불리 (handicap) 의세가지로나눈다. 신체장애란해부학적, 생리적또는심리적기능 (function) 또는구조 (structure) 의이상을말한다. 곧, 나이와성별또는직업의종류에관계없이정상인사람에비해갖는어려움을신체장애라한다. 능력상실은어떤특정한일을할때, 신체장애로인해그일을하기어려움이라하며, 특히재화 ( 財貨 ) 를만드는노동의어려움을노동능력상실이라한다. 그리고불리란신체장애나능력상실로인해사회활동이제한되거나방해됨을말한다. 우리가만드는장애평가기준은신체장애율이며, 능력상실률이나노동력상실률로전환시키는방법이나원칙을마련하는일은앞으로의학과함께다른분야가공동으로연구해야할것이다. 3

13 장애의종류와범주는매우다양하나, 이번연구는의학적으로평가할수있는장애를평가대상으로하였다. 따라서치과분야의장애는이번연구에서는포함되지않았다. 또한현대의학으로분석하기어려운한의학적인질병이나장애도제외하였다. 대한의학회장애평가기준은장애유무나정도를평가하는의사들을위해개발하였다. 이기준은장애유형을구분하지않으며, 장애정도는백분율로평가하는방식을채택하였다. 손상은물론질병도포함하며, 정신과신체, 모든분야의장애를평가대상으로하지만치과장애와한의학적개념의장애는포함하지않았다. 장애평가대상은의학적으로평가할수있는고정된신체증상을원칙적인대상으로삼았다. 우리가평가하는장애는일시적장애가아니라영구적장애이다. 영구적이란장애를평가하는때부터 1년이지난뒤에도증상의변화가 3% 를넘지않을정도로고정되었을때평가하는고정된장애를말한다. 다만증상이나장애가점점나빠지는경우에는각각의경우에합당한기간을따로정하도록하였다. 영구적장애중에서는반드시사고나외상과같은외부요인에의해발생하는손상이나중독만이장애평가의대상이되는것은아니고, 질병에의한경우라고하더라도더이상증상이호전되지아니하고고정된경우에는장애평가의대상으로포함하였다. 다만, 전문가들사이에서의견이서로달라합의하지못한경우들에대해서는평가기준을확정하지아니하고, 새로운방법이나기준에의해합의가이루어질때까지유보하고자하였으나, 경우에따라서는최소한의조건에합당할때에는부분적으로인정할수있도록하였다. 근골격계, 내부장기, 특수기능, 그리고정신신경계통등인체의여러분야에서생길수있는장애의유무와정도를객관적이고과학적인방법으로평가할수있는도구를개발하였다. 현재가장과학적이라는평가를받고있는미국의학협회기준을기본모형으로삼고, 우리나라의여러여건을고려하여우리나라여건에합당한실질적인평가기준을개발하였다. 대한의학회는 2007 년부터장애인복지인프라개선방안연구의일환으로한국장애평가기준개발사 업을진행하였다. 특히 3 차년도사업에서는앞서 1 차및 2 차개발사업의결과를최종조율하는 작업을진행하고자노력하였다. 1. 각학회장애평가기준개발위원회를설치하도록권고하였으며, 각학회에서는이위원회를토 대로본회의장애평가기준개발안을검토할수있도록권고하였다. 2. 여러전문학회와관련되는분야의경우, 각학회의대표자를추천받아, 충분한논의가될수 4

14 있도록여론합의의장을마련하여진행하였으며, 특히장애평가의빈도가가장높은상지, 하지, 척추, 중추신경계의경우관련학회의대표자를추천받아별도의조정위원회를구성하여논의할수있도록하였다. 3. 모의적용사업을연구진이참여하여진행한결과, 실제활용상발생하는문제점을연구결과에반영하여활용가능성을높일수있었다. 4. 각전문학회이외에도장애평가를실제활용하는기관 ( 국토해양부, 노동부, 손해보험협회, 대법원등 ) 의자문을받아다른시각에서검토받을수있도록하였다. 대한의학회장애평가기준 (Korean Academy of Medical Science Guides for Impairment Evaluation; KAMS Guides) 은다음과같은원칙에따라개발하였다. 과학성, 객관성, 편이성, 합리성그리고현실성을갖추도록노력하였다. 과학성을갖추기위해가장공신력이있는미국의학협회기준을기본모형으로삼았다. 객관성을갖추기위해주관적증상에의한판단을줄였다. 이를위해객관적징후와검사소견에따라항목별로점수를매기고, 그점수를이용하여장애정도를평가하는방법을적극적으로개발하였다. 편이성을위해지나치게세세한항목의평가에얽매이지않고, 전체적인기능을고려한평가가가능하도록종합적인평가방법을도입하였다. 합리성을갖추기위해특정부위의다양한장애의합이해당부위기능전소실보다크지않도록하고, 우리나라사람들의장애인지도를고려하였다. 현실성을갖추기위해우리나라장애인이동시설과같은장애환경과의료환경을고려하고, 주기적인개정과보완을통해현실성을보완할수있도록하였다. 의료환경은과학적인장애평가를위해서는정밀검사가필요할수있으나, 보통의병원에는없는고가의희귀장비로만판정이가능한것은유용성이크게낮아지게되므로, 보통의장비로가능하도록하되, 필요한경우에는정밀검사를활용할수있도록하였다. 장애평가는증상이고정된상태에서평가해야하며, 현재는증상이고정된경우라도앞으로증상 의변화가예상되는경우에는반드시 2 년뒤에다시평가하도록한다. 5

15 증상이고정되었다함은향후 1년이지난뒤에도증상의변화가 3% 를넘지않을정도로거의고정된경우를말한다. 증상고정은보통치료가종결된뒤에판단하지만, 반드시치료가종결된뒤에평가해야하는것은아니고, 치료를받는중이라도악화또는호전가능성이희박할때에는증상고정으로볼수있다. 장애를평가하는사람은해당장애평가기준과방법을아는의사여야한다. 한편, 장애평가는직접진료를했던의사가장애정도를가장잘알수있다는장점이있지만, 객관성을담보하기어려운경우가있기때문에, 직접진료를했던의사는장애정도를직접평가하지만정도를직접판정할수없고, 장애평가에필요한소견을제출하여진료하지않았던해당장애평가기준과방법을아는의사가장애정도를판정하여야한다. 특정전문과목의전문의나특정자격을엄격히요구할경우유독우리나라에서만특정자격에한해서만배타적독점을인정하는폐쇄적운용으로인한문제가생길수있고, 한사람이최종등급을결정하는방법대신주치의는소견을적고, 판정하는의사가등급을결정하도록제도를보완할경우일부러의사의자격을제한할필요가없으리라보아장애평가원칙과요령을아는의사라면장애를평가할수있도록개방적운용이더바람직하다. 한편, 장애평가는모든나이의사람들에대해할수있으나, 유아나노인의경우에는특기할만한육체적또는정신적결함이없는상태에서도일상생활을혼자서할수없는경우가있으며, 이를특별히비정상적인것으로볼이유가없기때문에, 유아나노인은장애를일부러평가할필요가없다는견해도있다. 흔히만 1세까지를유아라고하므로만 1세이전에는장애평가를유보함이적절하리라본다. 또한우리나라의노인복지법에서는만 65세이후부터노인복지법에의한복지혜택을볼수있기때문에, 만 65세가넘으면구태여장애를평가할필요가없다. 이러한견해에따라장애평가는원칙적으로만 1세이후부터만 65세이전까지를대상으로삼아적용하고, 이나이에해당하지않을때에는이평가기준을적용하지않는다는주장도있다. 맥브라이드기준에서는 30세를기준으로하여이나이보다많거나적은경우에상응하는정도만큼감하는방법으로노동력을추정하고있다. 이처럼특정나이를절대적기준으로삼을경우에는아무런신체적이상이없는소아나노인이모두장애가있는것처럼평가될수있다. 그러나대한의학회장애평가기준은건장한성인을기준으로한평가가아니라, 장애가없는같은나이의신체기능을기준으로한평가로모든나이의사람들을대상으로평가할수있다. 다만장애상태가변화할때에는장애를평가하지않으며고정된장애에대해객관적인장애평가가가능한시기라면어느나이에든장애평가가가능하다고본다. 6

16 의학적으로평가할수있는장애는원칙적으로치료가종결된뒤에도회복되지않고남은고정 된증상을대상으로한다. 그러나장애는반드시그원인이외상이어야만하는것은아니고, 선 천성질환이나질병에의한고정된증상도포함한다. 의학적으로평가하는장애는다음과같은 16 개분야로나누어연구하였다. 각분야별장애의범 주는다음 < 표 1-5-1> 과같다. < 표 1-5-1> 장애인복지법과대한의학회의장애범주분야 신체적장애 정신적장애 외부신체기능의장애 내부기관의장애 장애인복지법 정신지체 정신장애 지체장애 뇌병변장애 시각장애 청각장애 언어장애 안면장애 신장장애 심장장애 간장애 호흡기장애 장루 요루장애 간질장애 - 발달장애 ( 자폐증 ) 근골격계장애 대한의학회새기준 뇌척수장애 시각장애 상지장애 하지장애 척추장애 청각 / 평형장애 언어장애 피부 / 외모장애 신장장애 비뇨생식장애 심장 / 혈관장애 소화기장애 폐 / 호흡장애 소화기장애, 비뇨생식장애에포함 뇌척수장애에포함 내분비장애 ( 신규도입 ) 종양 - 혈액장애 ( 신규도입 ) 정신 / 행동장애 장애는주관적이고사회경제적영향을크게받기때문에이를객관적으로입증하기위해서는현대의학의여러가지진단방법을이용하여정상과다름을증명할수있는객관적증거가확인되어야한다. 객관적증거에는해부학적또는형태적인이상만이아니라기능상의이상도포함한다. 7

17 의학적으로입증된객관적증거는반드시학자들사이에서의견이일치된경우에한하는것은 아니나, 최소한 70% 이상의지지를받아야하며, 논란이되는장애에대해서는특별위원회의 의결에의해결정한다. 위의 < 표 1-5-1> 에서보는바와같이신체, 정신의대부분의장애에대해서평가하도록하였다. 장애인복지법의장애유형과는다른점은간질장애를뇌척수장애에포함하였으며, 척수손상에대해서평가방법이명확하지않았던단점을보완하기위해뇌척수장애에서척수손상에의한사지마비, 배변 / 배뇨장애를평가하도록하였다. 즉, 장애인복지법에서의뇌병변장애를중추신경손상에따른제반장애를포함하여평가하도록하였다. 장루 / 요루는소화기장애, 비뇨생식장애에서평가하도록장기별로새롭게구성하였다. 소아에대한평가는장애평가가가능한부분에대해서도별도의장이나절을삽입하여소아에대한적절한평가가가능하도록하였다. 간, 폐, 심장등과같이한장기나기관의기능소실이사망을초래할수있을때에는해당장기의기능전소실을모두 100% 장애로평가하였다. 장애상태에따른장애율은기능전소실에대한상대적비율에따라정하였다. 미국의학협회기준 5판에서는판막성심장질환에의한장애를 1급부터 4급까지넷으로나누고 1급 0-9%, 2급 10-29%, 3급 30-49%, 그리고 4급을 % 로나누었다. 미국의학협회기준 6판에서는판막성심장질환에의한장애를 0급부터 4 급까지다섯으로나누고 0급 0%, 1급 2-10%, 2급 11-23%, 3급 24-40%, 그리고 4급을 45-65% 로나누었다. 5판에서는최대장애율을 100% 까지인정하는데에비해, 6판에서는최대장애율을 65% 로제한하였다. 물론기능전소실은 100% 장애라고보지만, 100% 장애인사람은생존이불가한상태이므로생존한사람이 100% 가되기는불가능하리라본다. 또한현대의학의발달로증상을상당부분조정또는관리할수있기때문에최대장애율을 100% 가아니라 65% 로낮춘것으로보인다. 그러나우리나라에서도최대장애율을 65% 로적용하기엔조금무리가있을것으로보인다. 우리나라의의료여건은미국보다는조금나쁘다고보아최대장애율을우리나라에서는 75% 로적용함이무난하리라본다. 한편내부장기의기능장애정도를몇단계로나눌것인지도중요하지만각단계의범위, 곧급간도중요하다. 일반적인방법은급간을일정하게나누어 0부터 100까지 5단계로나누면급간을 20으로정하는게보통이지만, 미국의학협회기준 6판에서는 1급 8%(2-10%), 2급 12%(11-23%), 3급 16%(24-40%), 그리고 4급 20%(45-65%) 로단계마다급간을다르게적용하고있다. 급간이점점커진다는게규칙이라면규칙이긴하지만이처럼급간이다를경우그러한차이를두는이유나근거를쉽게제시하거나납득하기어려운게문제가될수있다. 8

18 소화기장애의간장애의경우 1단계는 8%(68-75%), 2단계는 30%(38-67%), 3단계는 12%(26-37%), 4단계는 18%(8-25%), 5단계는 7%(0-7%) 로서로다르다. 신장장애의경우 1 단계는 4%(72-75%), 2단계는 20%(46-65%), 3단계는 15%(31-45%), 4단계는 15%(16-30%), 5단계는 15%(1-15%) 로급간이서로다르다. 5 단계구분과최대장애율 75% 를산술적으로나누면각단계별급간이 15% 가되어각단계별 장애율은다음과같다. 정신행동장애의경우에도내부장기장애와같은단계로단계와급간을똑같이설정한다. < 표 1-5-2> 장애율구분의일반원칙 단계 1단계 2단계 3단계 4단계 5단계 장애율 대표 최대 최소 한편각단계별장애율은 1단계라면최대 75% 부터최소 61% 까지 14% 의차이가날수있는데, 같은단계일때보통의경우중간값 (75%) 을대표장애율로하고, 각단계중에서심하면최대장애율로평가하고해당단계중가벼운쪽에해당되면최소장애율로평가한다. 단, 뚜렷하게심하거나가벼운경우가아닐때에는상응하는근거를제시하고대표장애율에 3% 를넘지않는범위내에서더하거나뺄수있다. 눈, 코, 귀, 입 ( 먹기 ), 입 ( 말하기 ), 팔, 다리, 외모, 등은기능을모두잃더라도그자체로는사망에이르지않으며, 이런장기의기능소실은크게두가지참고자료를고려하여정하였다. 첫번째참고자료는미국의학협회기준이다. 미국의학협회의장애율은세계표준 (global standard) 으로통용될수있을정도의과학성과공신력을갖고있다. 대한의학회가만드는장애율은의학적으로평가한신체장애율이며, 미국의학협회기준도신체장애율이다. 신체장애율은그사람의직업이나업무를무시하고사람으로서당연히갖추고있는건강에비해어느정도의결함이있는가를말한다. 따라서미국사람이든한국사람이든, 남자든여자든, 직업이무엇이든지, 신체장애율은거의비슷하다고본다. 두번째참고자료는우리나라사람들의장애인지도다. 장애는사회와문화의영향을받는다. 장애란한개인에게객관적인사실로서존재하는것이아니라사회적인가치판단에의해필요에따라규정된다. 다시말해서장애인이되고안되고는그사람자신의자격문제가아니고어떤사람이다른사람과다르다는사실에대해서사회적으로불리한제재를가하게되는조건때문이다. 또한장애와비장애의구분은사회의문화적기대에따라기준이다르고, 장애상태는환경에의해영향을많이받으며언제든지변화할수있다. 따라서장애에대한 9

19 개념과평가기준은나라마다다르다. 당연히우리나라에서는우리나라에서정한장애인의기준과 조건에합당해야장애인으로등록을하게된다. 따라서우리나라사람들의일반적인장애인지도 를세계표준과함께고려하여적정장애율을정하였다. 장애계열은가장최근에국제적으로공인을받은기능 장애 건강의국제분류 (International Classification of Functioning, Disability and Health, 이하 ICF라지칭함 ) 의분류체계를따름이가장적절하리라본다. 원칙적으로장애는같은계열중에서는가장심한장애하나만인정하고, 계열이다를때병산한다. 한편, 같은계열의장애라도각각의장애가독립적으로발생할수있으며, 작은장애가큰장애의부분집합이아닐때에는병산할수있다. 한편계열이다르더라도큰장애가생기면 90% 이상의확률로당연히동반되는장애는병산하지않으며, 큰장애하나만인정한다. < 표 1-5-3> 은 ICF의 8개계열과 KAMS 기준개선안의연구장기에대한표이다. < 표 1-5-3> ICF의 8개계열과대한의학회기준개선안비교 신체기능 신체구조 개선안 정신기능 (mental function) 신경계구조 정신 / 신경 감각기능과통증 눈, 귀와관련구조 감각기능 음성과언어기능 발성과언어관련구조 음성 / 언어 심혈관, 혈액, 면역, 및호흡기계통 심혈관, 면역, 호흡기 심혈관 / 호흡 / 면역 소화, 대사, 및내분비 소화기, 대사, 내분비 소화 / 대사 / 내분비 비뇨와생식 비뇨와생식기 비뇨생식 신경근육과운동관련기능 운동관련구조 근골격계 ( 상지, 하지, 척추 ) 피부와관련된구조물 피부와관련된구조 피부와외모 장애평가원칙은개선안의연구분야별각장에따라서장애평가를한다. 뇌척수장애, 정신행동장애는 ICF 계열의정신기능에해당하며, 시각장애, 청각 / 평형장애는 ICF 계열의감각기능과통증에해당하며, 언어장애는 ICF 계열의음성과언어기능이며, 심장 / 혈관장애, 폐 / 호흡장애는 ICF 계열의심혈관, 혈액, 면역및호흡기계통에해당하고, 소화기장애는소화, 대사및내분비에해당하며, 신장장애, 비뇨생식은 ICF 계열의비뇨와생식에해당하고, 근골격계는 ICF 계열의신경근육과운동관련기능과같으며, 피부와외모장애는 ICF 계열의피부와관련된구조물에해당한다. 즉, 12개장기별로장애를평가하며, 12개장기장애의 ICF 계열과이와관련된미국의사협회장애평가 6판의분류 (chapter) 는아래 < 표 1-5-4> 와같다. 장애평가는대한의학회장애평가기준안의분류에따라서장애율을평가한다. 그리고여러장애가동시에존재하는중복장애에대해서는위에설명한 ICF의계열을우선한다. 즉, 원칙적으로장애는같은 ICF의계열중에서는가장심한장애하나만인정하고, ICF의계열이다를때병산한다. 하지만, 시각과청각 / 평형장애는같은계열이지만서로독립적으로발생하는경우이므로각 10

20 각에대해서장애율을구하고병산하여최종장애를평가한다. 마찬가지로상지장애, 하지장애, 척추장애의경우에도같은 ICF계열에포함되어있지만서록독립적으로발생하므로각장기별로장애를평가하여병산하도록한다. 하지만, 청력소실후에발생하는언어이상 ( 구음장애 ) 의경우에는청력과언어는 ICF계열을달리하더라도청력장애만을장애평가하며각각을병산하지아니한다. 대한의학회장애평가기준의분류에따라장애평가를한후에 ICF계열을재분류하여국제기준에따른장애통계에활용할수있을것이다. < 표 1-5-4> 장애평가관련각기준별분류체계비교 대한의학회장애평가기준안국제기능 장애 건강분류 (ICF) 미국의사협회장애평가기준 6 판 1. 중추신경계장애 I. 정신기능 13. 중추 / 말초신경계 2. 정신및행동장애 I. 정신기능 14. 정신 / 행동 3. 청각과평형장애 II. 감각기능과통증 11. 귀, 코, 인후와관련구조물 4. 안과장애 II. 감각기능과통증 12. 시각계 5. 언어장애 III. 음성과언어기능 11. 귀, 코, 인후와관련구조물 6. 심장장애 IV. 심혈관, 혈액, 면역, 및호흡기계통 4. 심혈관계 7. 호흡기장애 IV. 심혈관, 혈액, 면역, 및호흡기계통 5. 호흡기계 8. 소화기장애 V. 소화, 대사, 및내분비 6. 소화기계 9. 신장장애 VI. 비뇨와생식 7. 비뇨 / 생식기계 10. 비뇨생식기장애 VI. 비뇨와생식 7. 비뇨 / 생식기계 11. 종양혈액장애 IV. 심혈관, 혈액, 면역, 및호흡기계통 9. 조혈계 12. 내분비장애 IV. 심혈관, 혈액, 면역, 및호흡기계통 10. 내분비계 13. 근골격계장애 VII. 신경근육과운동관련기능 14. 외모피부장애 VIII. 피부와관련된구조물 15. 상지 16. 하지 17. 척추 / 골반 8. 피부 11. 귀, 코, 인후와관련구조물 A와 B, 두장애의병산은 "A+(100-A) B" 와같은수식에따라계산하거나 < 표 1-5-5> 장애율병합표에따른다. 장애율병합표는 A+B(1-A) 의개념으로중복장애평가를위하여평가의사가요약장애율을이용하여복합장애의결과를설명할수있도록고안되었다. 표준공식을사용하면평가대상자의장애가여러건이겹치더라도요약장애율이 100% 를넘지않는다. 장애율병합표에따라복합장애를합산하면신체장애율은개별장애율을모두합산한값과동등하거나그보다약간작게산출된다. 장애율병산시최종적으로소수점이하는반올림하여장애율을정수로나태낸다. 11

21 < 표 1-5-5> 장애율병합표 12

22 < 표 1-5-5> 장애율병합표 : 계속 13

23 < 표 1-5-5> 장애율병합표 : 계속 14

24 복합장애를모두합산하는최선의방법을보여주는정확한공식은아직없다. 장애의다양성과병합작업에내재하는큰폭의변화가능성때문에모든경우에적용되는공식을만드는일은어렵다. 다른복합장애를병합할경우에도단순합산이아닌다른방법을사용하는것이보다적절하다. 장애율을병합할때같은부위내에발생한장애율은다른부위의장애율과의병합에앞서먼저병합하는것이일반적인경우이며, 예를들면운동이상, 신경계손상, 사지의부분절단등을수반한복합장애의경우먼저사지부위의장애를병합한후호흡계통과같은다른부위의장애와병합한다 (< 표 1-5-5> 참조 ). 우리나라에서는 1989년 장애인복지법 이개정된이후동법제2조에서법정장애인의범주를지체, 시각, 청각, 언어, 정신지체의 5가지영역으로한정하고있었다. 1997년에공포된 장애인복지발전 5개년계획 에따라정신질환과내부기관의장애가장애범주에포함이되어 1999년다섯개에서열개의유형으로확대됐다. 이어 2003 년에 2단계장애범주확대가이루어져만성중증의호흡기, 간, 안면, 장루 ( 요루포함 ), 간질환자등도법적장애인으로등록되어열다섯개유형으로확대실시되고있다. 이와같은장애범주의단계적확대는우리나라의사회경제적여건을고려한어쩔수없는선택이기는하지만, 장애복지혜택을제공하는장애의유형을국가가스스로특정장애유형에대해서만허용하고, 그렇지않는유형에대해서는차별을하고있는심각한모순을안고있다. 장애유형별제한은엄연한장애차별에해당하기때문에장애정도별제한으로근본틀을바꾸어야만하며, 이를위해서는장애유형에영향을받지않는장애정도의평가기준이꼭필요하다. < 표 1-5-6> 장애유형에대한기준 항목기존기준대한의학회기준 장애유형 장애평가기준 평가모형 15개유형으로제한하여, 유형에따른장애인차별이있음 개념적, 종합적평가로해석에따른차이가비교적큼 복지서비스가의료모형, 곧의사의진단만으로결정됨 유형에따른제한이없고, 정도에따른평가가가능함 객관적구체적기준을제시하여개인차이를줄임 의사는의학적장애만평가함 평가결과급호로결정됨장애율 (%) 로결정됨 평가제도 의사한사람의판단으로결정됨 주치의사는자료만제출하고, 장애평가는제 3 자가하여객관성확보 15

25 장애의개념과평가기준은평가목적에따라다르다. 대한의학회장애평가기준은신체손상 ( 장애 ) 율 (physical impairment) 이다. 보통의학적으로평가한신체장애율은직업이나일을떠나사람으로서생활하는데겪는어려움의정도를뜻한다. 대한의학회의장애평가기준은바로이수준의장애평가로다른말로는의학적장애 (medical impairment) 라고할수있다. 노동력상실률은특정직업이나업무에대한수행능력여부를평가하는것으로돈을벌수있는능력, 곧, 경제적측면에서평가한경제적장애 (economical impairment) 라고할수있다. 노동력상실률은의학적장애에다가특정부위나장기의기능과특정업무나작업의난이도나중요성을고려하여개발한경제장애전환계수 ( 작업과장애종류별가감비율 ) 를활용하여구한다. 노동력상실률은신체장애로인한기대수익의상실과같은경제적측면의보상이나배상에활용할수있다. < 표 1-5-7> 장애인복지법과대한의학회의장애평가범위와장단점 비교항목장애인복지법대한의학회기준 평가범위의료모형뿐 [ 의료 + 직업 + 사회경제 ] 로활용가능 장단점 평가주체가의사한사람다른요소를고려하지못함 의사는의료만평가평가주체의복수화로복잡할수있음 한편장애인개개인의환경과조건을무시하고의학적장애만으로복지서비스를결정하지않고, 장애인개개인의다양한복지욕구를효과적으로충족시키기위해서는의학적장애나경제적장애와다른형태의장애평가가필요하다. 장애복지를위해서는개호, 교육, 직업재활등장애복지에대한필요성을파악하고, 그정도에따라복지욕구전환계수 ( 복지와장애종류별가감비율 ) 를활용하면, 장애인개개인의여건과환경을고려한복지측면에서평가한장애, 곧복지적장애 (welfare impairment) 를구할수있다. 이와같은방법으로의학적장애에장애인복지법을비롯한다양한우리나라법률의목적과취지에합당한전환계수를곱하면, 각법률의목적에상응하는장애정도와등급을구할수있다. 현재의장애인복지법에제시된장애평가기준은신체상의이상여부를의사가확인하고진단하면바로장애의등급이결정되는의학적모형으로장애당사자의직업이나능력또는사회경제적요소를고려하지않고, 단순히신체나정신의의학적장애만으로장애정도를평가하는방식이다. 이는비단장애인복지법뿐만아니라산업재해보상보험법이나국가배상법등의경우에도마찬가지이다. 그러나 WHO에서최근제시한장애의개념에는단순히신체나정신에의한장애이외에도사회경제적요인이나환경에의한장애까지도폭넓게장애로인정하고있다. 따라서실제장애인이겪는어려움을해소하기위해서는단순히의료적모형에의한장애평가보다는사회경 16

26 제적요인과환경을고려한장애평가가더바람직하다. < 그림 1-5-1> 장애평가활용분야 대한의학회장애평가기준에따른장애정도는직업을제외한일상생활의불편정도를백분율로표현한것이며, 실제로특정직업이나업무에대한수행능력이나수행능력의제한에따른수입의감소를표현한것이아니다. 바꾸어말하면대한의학회장애평가기준에따른장애율은최종산물이아닌원자재에해당되며, 이를적절한도구로가공할때상응하는최종산물을얻을수있다. 예를들어사회복지등급을신체장애율과사회경제적요인을복합하여평가한다고할때, < 표 1-5-8> 처럼사회경제적단계에따라신체장애율에특정가산율을적용하면복지욕구율을구할수있고, 이렇게구한복지욕구율을일정범위로나눈등급에따라서최종복지등급을구할수있다. 경제여건은재산과수입등을이용하여단계를나눌수있고, 사회여건은도시와농촌, 또는가족관계등을이용해단계를나눌수있으리라본다. 이경우의사는신체장애율만평가하며, 사회여건이나경제여건은각각해당관청의자료를활용하여의사가산출한신체장애율에해당가산율을적용하면단순히의료적모형에의한장애평가가아니라사회경제적요인과환경을고려한복지평가가가능하리라본다. < 표 1-5-8> 신체장애율에따른복지욕구가산율 (1안) 사회단계 경제여건 1단계경제여건 2단계경제여건 3단계경제여건 4단계경제여건 5단계 사회여건 1단계 사회여건 2단계 사회여건 3단계 사회여건 4단계 사회여건 5단계

27 예를들면한쪽상지를완전소실하여신체장애율이 60% 인사람이라도, 경제여건이매우나빠서 5단계이고, 사회여건도매우나빠서 5단계라면 60% 인신체장애율이복지욕구율로는 90%( ) 가되며, 신체장애율이 60% 인사람이라도, 경제여건이좋아서 1단계이고, 사회여건도 1단계라면복지욕구율은그대로 60%( ) 가된다. 복지욕구율에노동력상실정도를반영할수도있고, 이를생략할수도있는데, 만약노동력상실율을반영하여평가할경우라면, 직업능력계수를적용하여구한노동력상실율을신체장애율대신적용할수있으며, 이경우직업능력계수로이미특정비율이가산된수치이고, 경제적여건이이미반영된경우가되므로경제여건단계를최대 3단계만반영하거나사회여건단계와함께 3 단계로나누어반영하는방법을활용할수있으리라본다. 예를들면한쪽상지를완전소실하여신체장애율이 60% 인사람이라도, 상지를주로사용하는직업이어서직업능력계수 1.50을적용받아노동력상실율이 90%( ) 인사람이경제여건이매우나빠서 3단계이고, 사회여건도매우나빠서 3단계라면복지욕구율로는 117%( ) 가되며, 신체장애율이 60% 인사람이라도, 상지로인한노동제한이조금덜해직업능력계수 1.30 을적용받아노동력상실율이 78%( ) 인사람이경제여건은 1단계이고, 사회여건은 2단계라면복지욕구율로는 90%( ) 가된다. < 표 1-5-9> 노동력상실율에따른복지욕구가산율 (2안) 사회단계 경제여건 1단계 경제여건 2단계 경제여건 3단계 사회여건 1단계 사회여건 2단계 사회여건 3단계 복지등급은이복지욕구율을다음과같은기준에따라등급으로바꾸어이용할수있다. < 표 > 대한의학회장애평가기준의활용에따른복지등급 (1 안 ) 등급 사회복지욕구율 (%) 90 이상 노동력상실율을이용한복지욕구율일때에는 100% 를넘는욕구율이생길수있으며, 이로인해중증장애인들사이의장애정도에대한분별력이떨어지는소위천장효과 (ceiling effect) 가생길수있으며이럴때에는복지등급을 표 대신 표 를이용하여구할수있으리라본다. 18

28 < 표 > 대한의학회장애평가기준의활용에따른복지등급 (2 안 ) 등급 사회복지욕구율 (%) 110 이상

29 20

30 중추신경계의장애평가는뇌병변과척수병변에의한장애를평가한다. 의식수준, 언어, 행동과기분, 상하지, 방광, 장, 성, 호흡기능등의이상이뇌병변또는척수병변에의한경우만이장의표에의해평가하여야하며, 그렇지않은경우에는각각의해당장애평가에의한다. 즉, 아래 < 제외범주의예 > 와같은경우뇌병변, 척수병변에의한것이아니면각각의해당장에서다루도록한다. 1) 제외범주의예 1 사지에관련된장애는상, 하지장애에서다룬다. 2 신경총손상및기타국소신경병증은상, 하지장애에서다룬다. 3 구음 (dysarthria) 과발성장애 (dysphonia) 는이비인후과장애에서다룬다. 4 전정기관이상에의한어지럼증은이비인후과장애에서다룬다. 5 개별뇌신경병증은기능적장애를각개별부위에서다루는것을원칙으로한다. 즉, 제 Ⅰ, Ⅴ, Ⅸ, Ⅹ, Ⅻ번뇌신경병증은이비인후과장애등에포함되도록한다. 6 시력과안구운동장애 ( 뇌신경 Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ, Ⅵ) 는안과장애에서다룬다. 7 시각장애는안과장애에서다룬다. 8 척수신경장애는척수장애에서다룬다. 9 일차성정동장애, 불안장애, 정신질환등은정신및행동장애에서다룬다. 본장에서의장애평가와다른장에서의장애평가의일관성유지를위해고위피질기능을바탕으로신경학적장애와정신및행동장애간의일관성을유지하도록하고사지기능의완전소실을바탕으로신경학적장애와하지장애간의일관성을유지하였고, 배변조절기능의소실을바탕으로신경학적장애와소화기계장애간의일관성을유지하였다. 또한방광및성기능을바탕으로신경학적장애와비뇨생식기계간의일관성을유지하였다. 21

31 ADL 소실이신경학적장애와연관성이있는경우에만적용한다. 다음의일상생활활동 (ADL)< 표 2-1-1> 수행에대해독립성정도와장애의심한정도를기록한다. < 표 2-1-1> 일상생활활동 (activities of daily living: ADLs) 배변 (bowel) 배뇨 (bladder) 치장 (grooming) 위생관리 (toileting) 음식섭취 (feeding) 의자에서침대로의이동 (transfer) 실내활동 (indoor mobility) 착탈의 (dressing) 계단 (stairs) 목욕관리 (bathing) 일상생활활동의기본동작 일상생활활동수행이대부분정상수행이가능하나완벽하게수행하지는못하는경우를말한다. 예를들자면적절한치료를받고있으면서대략 2달간격으로경련을한간질환자와같이운전은할수없으나그외대부분의일상생활활동을수행할수는있는경우이거나완전히운동기능은회복되었으나지팡이를이용하여도장거리보행이불가능하고, 무거운물건을들거나왕성한활동을수행하지못하는경증편마비환자를들수있다. 기본적인일상생활활동수행에최소또는중등도의도움이간헐적으로필요하나하루 종일광범위한도움이필요하지는않은상태이다. 기본적인일상생활활동수행의거의대부분을수행할수없으며, 하루종일광범위한 타인의도움이필요한상태이다. 22

32 의학적최대회복이란향후 12 개월동안특별한변화가기대되지않을경우를의미하며, 이 때를 영구적 장애규정하고평가한다. 하지만편두통, 간질, 행동장애를동반한신경계질환등 의장애평가는평가하기전에다음사항을평가해야한다. 치료에대한평가 1 치료반응및적절한치료가있었는지에대한지속적인평가. 2 치료는적절하였고적당기간동안이루어졌는가? 3 치료가환자기능회복에영향을미쳤는가? 4 다양한치료방법들을시행해보았는가? 5 환자의약물순응도는평가되었는가? 환자가치료에는협조적이었는가? 6 치료에대한반응은기록해야하고, 치료는부분완화만될수도있다는것을상기한다. 잔존하는증상또는약물부작용여부를평가해야한다. 적절한치료후에남아있는제한으로장애의정도를판단한다. 7 약물부작용은장애의일부분으로생각해야하고, 최적의약물관리가부작용을감소시키고, 최대효과를나타낼것이다. 특히항경련제를복용하는환자에서더욱관리가필요하다. 8 평가의는간헐적인장애의객관적인증거를찾을수있도록노력해야한다. 결석이나결근에대한자료를검토하고, 처방전이나투약기록을통해환자가약을복용하고있는지를확인해야한다. 다음 1, 2, 3 분류중가장심한장애를택한다. 1분류 : 일시적또는영구적인의식상태및각성단계 1-a) 의식과각성상태의장애평가 < 표 2-1-3> 1-b) 발작성신경장애평가 < 표 2-1-4> 1-c) 뇌의기질적장애에의한정신상태, 인지, 고도의통합능력장애평가 2분류 : 언어장애평가 < 표 2-1-5> 3분류 : 감정및행동장애평가 23

33 < 표 2-1-2> 에나열된별도의신경학적이상이있는경우이를평가한다. < 표 2-1-2> 중추신경계장애 2단계에서평가대상이되는신경학적장애들뇌신경장애상지기능하지기능신경인성방광기능신경인성장관기능신경인성성기능신경인성호흡기능 뇌병변장애의경우 제1절뇌기질적병변에의한장애 를선택하여순서 1의 1분류, 2 분류, 3분류중에서가장심각한대뇌장애의한가지분류만을선택하여평가하고, < 표 2-1-2> 에나열된별개의신경학적이상이있는경우에는 제2절중추신경계장애에의한상, 하지장애 를같이평가한후장애율병합표를이용하여병합한다. 의식및각성손상은뇌간, 대뇌의기질적인손상으로인한의식과수면양상의변화에대해서평가한다. 여기에는간헐적인각성상태의손상에서식물인간, 혼수상태까지다양한정도의각성상태를포함한다. 이러한증상은신경학적검사와다양한영상검사를통해증명되어야한다. 예를들어, CT, MRI, SPECT, EEG, 유발전위, 평형기관평가등을시행한다. 24

34 평가시기는지속적인식물인간상태나혼수상태인경우는손상이발생한시기부터 6 개 월에시행할수있으나그외에대해서는최소 12 개월이경과된후평가한다. 모든환자는장애 율확정후 2 년이경과한이후에재평가한다. 상으로한다. 하루중의식과각성상태의변화가있는경우는가장좋은상태의각성상태를평가대 < 표 2-1-3> 의식과각성상태의장애평가기준 단계내용전신장애율 (%) 1 지속적인비가역적혼수상태 (coma) 생존에필요한인공의료장비의도움이필요한반혼수상태 (semicoma) 비가역적인반혼수상태 (semicoma) 의사소통이불가능하며지속되는 (prolonged) 의식단계의변화 - 혼미 (stuporous) 음성에반응하며반복적또는지속적인의식단계의변화 - 둔감 (Obtunded) 의사소통이가능하며졸음이오는상태로단기성반복적또는지속적인의식단계의변화 (Drowsy) 6 의식의변화가없거나 ADLs 의수행에제한이없다 비가역적인혼수상태 (coma) 혹은지속적식물인간상태 (prolonged vegetative) 는피평 가자가자발적인수면주기는있으나, 자신과주위환경에대해서주시하지않는상태를말하며, 타인의도움이없이는생명을유지할수없는상태를뜻한다. 반혼수상태 (semicoma) 란자발적인움직임은거의없으나고통스러운자극에대하여약간의회피반응이나타나는상태를말하며혼미상태 (Stuporous) 란의사소통이불가능하며강한자극에만반응하는상태이고둔감 (Obtunded) 은검사자의언어에반응하며간단한움직임이가능한상태이며기면상태 (Drowsy) 는졸음이오는상태로언어자극에반응하며의사소통이가능한상태를말한다. 지속적이거나영구적인발작성신경장애로뇌병변에의한기절또는각성의소실, 경련성장애, 각성및수면장애등을포함하며신경계에서기인된경우만평가한다. 즉, 심혈관계나호흡기계와같은다른신체부위에서기인된비슷한증세들이나이차적으로중추신경계에영향을주어유발되는증세들은각각의유발원인이되는신체부위에대한장애에서평가하여야하며이를위해서는다음사항들을평가하여야한다. 25

35 가 ) 평가범주 1 의학적최대회복상태 (maximum medical improvement) 일것. 2 발현양상을기록. 3 ADL을시행하는데미치는영향을추정 4 적절한치료의효과를평가 5 적절한생리적검사 ( 예, EKG, 심폐혈관계검사, EEG) 결과를기록 6 질환의심각성을문서화하고예후에대한정보를제공 < 표 2-1-4> 발작성의식과각성의소실의장애평가기준 단계내용전신장애율 (%) 1 약물로조절되지않는중증간질발작으로요양관리가필요한경우 적극적인약물치료에도조절되지않는중증간질발작이있는경우 약물치료중이나예측되지않는간헐적인경증의간질발작으로항상부분적으로일상생활에제한을받는경우 예측가능한특성을가진발작적장애 평소활동에는제한을주지않지만개인에게위협이되는 ( 예, 운전불가 ) 예측불가능한발생 약물치료중이나의식의변화가없거나일상생활활동수행에제한이없다 간질은항경련제를 2년이상충분히복용을하였으나간질발작이있는경우로, 임상적증상이간질로확인된경우이다. 또한, 뇌파에서치료전이나장애평가시점에간질파가증명된경우이다. 약물치료로증상조절이되고있으며일상생활활동수행에제한이없는지속적인치료의대상이지만장애로보지는않는다. 장애상태의변화가예상되는때에는재판정시기와필요성에대해서장애진단서에명기해야하며 2년이후의일정한시기에재판정을받도록한다. 중증발작이란전신경련을동반하는발작, 신체의균형을유지하지못하고쓰러지는발 작, 의식장애가 3 분이상지속되는발작을말하며, 경증발작이란운동장애가발생하나스스로 신체의균형을유지할수있는발작, 3 분이내에의식이정상으로회복되는발작을말한다. 약물로조절되지않는중증간질발작으로요양관리가필요한경우 는적극적인치료에도불구하고월 8회이상을포함하여연 6개월이상중증발작이있고, 발작시유발된호흡장애, 흡인성폐렴, 심한탈진, 두통, 구역, 인지기능의장애등으로심각한요양관리가필요하며, 일상생활및사회생활에항상타인의지속적인보호와관리가필요한경우이다. 적극적인약물치료에도조절되지않는중증간질발작이있는경우 는적극적인치료 에도불구하고월 5 회이상중증발작또는 10 회이상경증발작을포함하여연 6 개월이상의 26

36 발작이있고, 발작시유발된호흡장애, 흡인성폐렴, 심한탈진, 두통, 구역, 인지기능장애등으 로요양관리가필요한경우를말한다. 약물치료중이나예측되지않는간헐적인경증의발작으로항상부분적으로일상생활 에제한을받는경우 는치료중임에도불구하고예측되지않은발작으로인해생활에제약을받 으며, 특히위험한작업 ( 고층작업, 절단기작업등 ) 이어려운경우를말한다. 예측가능한특성을가진발작적장애. 또는평소활동에는제한을주지않지만개인에게위협이되는 ( 예, 운전불가 ) 예측불가능한발생 의경우는항경련제를지속적으로복용하여야하며경도의발작이드물게있으나운전과같이본인과타인에게위협이될수있는행위는할수없는경우를말한다. 뇌의기질적장애, 치매, 국소적인신경학적장애등으로인해발생된뇌고유기능 ( 정신 상태, 인지기능및통합능력등 ) 의장애를평가하기위해다음 < 표 2-1-5> 의정신상태검사를 시행하여일상생활활동의제한정도에따라장애를평가한다. 외상성뇌손상이있다하여항상뇌고유기능에장애가남지는않는다. 일례로경도의외상성뇌손상 (MTBI, mild traumatic brain injury) 은대부분수일에서수주에걸쳐해소되며장애를남기지않는다. 뇌진탕후지속되는증상은일반적으로비손상성요인을갖고있는것으로봐야한다. 뇌진탕후증후군은경도의외상성뇌손상의드문후유증이고경도의외상성뇌손상의 1~5% 에서만관찰된다. < 표 2-1-5> 신경학적으로장애가있는환자를위한정신상태검사 1. 의식상태 (level of consciousness) 2. 주의력 (attention) 3. 기억력 (memory) 4. 지능 (intellectual function) 5. 언어기능 (language function) 6. 정신감각기능 (psychosensory function) 7. 정신운동기능 (psychomotor function) 8. 구성능력 (constructional function) 27

37 9. 고도인지기능 (higher cognitive function) 10. 사상 (thought content) 11. 행동관찰 (behavioral observations) 12. 정동및감정상태 (mood and general emotional status) 13. 감정반응 (emotional reactions) 뇌의기질적장애에의한고위대뇌기능 ( 정신상태, 인지, 고도의통합능력 (highest integrative function) 변화의장애평가는다음 < 표 2-1-6> 를적용한다. < 표 2-1-6> 고위대뇌기능 ( 정신상태, 인지기능, 고도의통합능력 ) 의장애평가기준 단계내용전신장애율 (%) 1 고위대뇌기능의변화로역할수행또는일상생활활동수행이불가능함 고위대뇌기능의변화로역할수행에상당한제한또는일상생활활동수행에중등도의제한 고위대뇌기능의변화로역할수행또는일상생활활동수행에경도의제한 고위대뇌기능의변화가있으나역할수행또는일상생활활동수행은가능한장애 5 고위대뇌기능이정상 실어증은언어능력이부족하거나없는상태를말하며시각, 청각, 언어 ( 쓰기, 말하기 ) 자극에대한이해력저하및인식이가능한적절한언어적표현-소리, 행동, 쓰기, 판토마임- 을못할때를포함한다. 부전실어증 (Dysphasia) 은실어증보다는덜심한장애이나역시우성반구의두정엽과관련되어있으며적절한명사를사용하지못해의미있는대화를못하는경우, 문법구조의오류, 단어사용의오류, 대체단어사용의오류등을보인다. 언어평가전의식의혼돈정도, 지남력유무를확인하여야하며, 인지기능도평가하여야 하고, 우성반구가어느쪽인지확인되어야한다. 또한, 발달기에나타나는언어발달장애는제외 된다. 이해력이부족한경우실제일상생활활동수행에서보이는의사소통능력에비해검사 점수가낮게나올수도있으므로이런경우비언어적의사소통능력까지고려한검사를이용할 수도있다. 28

38 < 표 실어증장애의장애율 단계장애정도전신장애율 (%) 언어기능의완전한또는영구적손실로일상대화에필요한구어를전혀생성할수없는경우 K-WAB 의 AQ < 20 언어기능의매우심각한손실로일상대화에필요한구어를소수로생성할수있는경우 K-WAB 의 AQ 언어기능의심각한손실로일상대화에필요한구어를약간생성할수있는경우 K-WAB 의 AQ 언어기능의약간심각한손실로일상대화에필요한구어를충분히생성할수있는경우 1-10 K-WAB 의 AQ 언어기능의경미한손실로일상대화에필요한구어를거의대부분생성할수있는경우 0 K-WAB 의 AQ 80 이상 가 ) 평가는 K-WAB 의기준에따라유창성, 이해력, 반복능력을검사함으로써이루어진다. 나 ) 음성장애와구어장애, 실어증장애는분리하여평가하며장애정도가높은장애로평가한다. 다 ) 실어증장애를평가하기위한다양한객관적인검사방법이있으므로이를적극적으로이용하여평가하여야하며, 모든평가는언어치료사에의해객관적으로이루어져야한다. 라 ) 평가항목 1 K-WAB 검사 : 현재우리나라에서표준화되어있는실어증검사도구로유일하며대부분의언어치료를시행하고있는병원에서사용가능하다. 2 보스톤이름대기검사 감정및행동장애평가는제 2 장정신및행동장애의제 2 절기질성정신및행동장애 평가기준을적용한다. 단, 다른장애와병합할경우감정및행동장애평가는제 2 장정신및 행동장애의제 2 절기질성정신및행동장애평가결과의 80% 만인정한다. 29

39 주당 3회의혈액투석을받는진행성신부전을앓고있는 55세남자환자가지난 3년간반복적인각성의변화를경험하였다. 이학적검사에서어수선한모습과정신상태검사에서명백한결함을보였다. EEG는광범위하게퍼져있는델타파와약한알파파활동이측정되었다. CT는정상소견을보였고혈중 BUN, 크리아티닌, 칼슘치는증가되어있었다. 그는기본 ADLs 수행할때부분의존상태 (partially dependent) 였다. 진단 : 요독성뇌병증 전신장애율 30% 외상성뇌손상으로고통받고있는 39세여자환자로약 2달간혼수상태로지내다식물상태로진행된상태이다. 눈은떠있는상태이고안구운동은혼란된상태이다. 의미있는사지의움직임은없으며, 외부자극에반응도없고언어도이해하지못하는상태이다. CT와 MRI에서대뇌피질과피질하구조의손상이관찰되었다. 그녀는전적인도움을받고있는상태였다. 진단 : 지속적식물상태 전신장애율 100% 20세여자로중학교때긴장성간대성발작이시작되었다. 발작이시작될때우측손에기시감이있었고, 짧은발작후증상이약 2~3시간동안남아있었다. EEG에서는좌측측두엽에서이상파가관찰되었고, MRI는정상이었다. 적절한항경련제치료에도불구하고지속적으로우측손으로국소적인반응이 1~2회정도있었고, 약 2개월마다경미한언어장애를호소하였다. 그녀는지속되는간질로인해운전은할수없었다. 진단 : 부분간질 전신장애율 10% 30

40 45세경찰관이좌전두엽에총상을당하고신경학적위약없이회복되었으나지속적인간질이유지되었다. 적절한약물투약에도불구하고우측손과다리에부분발작이지속되었고 (minor complex seizures) 발작동안에는거의의식소실은없었다. 운전시불안정성이외에는일상생활활동수행에이상은없었다. MRI상에서좌전두엽 ~ 좌측두엽 (Lt.frontotemporal area) 좌상 (contusion) 이관찰되었고 EEG상에서같은위치에서다극파 (polyspike) 가관찰되었다. 그는간질로인해완전장애로평가되었다. 진단 : 부분간질 전신장애율 35% 62세남자가빙판길에서미끄러져서머리앞쪽을부딪혔다. 간질증상이있었고 30초간은반응이없었다. 그가깨어났을때극심한두통과오심이있었다. 앰블런스로응급실로옮겨졌다. 응급실에서는이학적검사상특별한신경학적증상은없었고, 짦은기간의기억상실이있었고이마쪽에타박상이있었다. Brain CT상정상이었고두통과오심증상은일주일내에완화되었다. 전신장애율 0% 25세남자환자가머리쪽에충돌이있었고의식잃고병원으로이송되었다. 4주간의외상후기억상실이있었다. 1년후중등도로명령수행능력이없었고방을찾는데어려움이있었다. 시간, 사람, 장소에대한지남력이없었으며헤매고 (wander) 친숙한지역에서도길을잃었다. 집안일및현재일어나는일에흥미를잃었다. 학습에심각한어려움이있었고충동성을보이고사회적인억제를잃기도하였다. 마비증상은없었고주의력이나보행은느렸다. 일부의기본적인일상생활활동수행은하였으나진행된일상생활활동수행 (advanced ADLs) 에있어서는지시가필요하거나의존적이었다. 전신장애율 35% 45 세여자로오른손잡이. 머리수상이후표현하는데있어서주기적인어려움이있었다. 그는눈앞에있는사물이름대기가어려웠지만사물을가리킬수있었다. 읽을수있었 31

41 고이해력도있었다. 그는사물이름대기에서경도의주기적인어려움이있었다. 진단 : 부전실어증 전신장애율 10% 45세남자로왼손잡이. 차량의앞좌석에앉아있었고우측에서사고가났다. 안전띠를안하고있었고전면유리및거울에머리를부딪쳤다. 의식소실은없었고 CT상왼쪽두정엽에죄상이있었다. 단순명령실행을할수없었고일을할수없었고집에서도감시가필요했다. 보이는사물이름을댈수있었지만말이나쓰기로이루어진명령을이해하지못했다. 진단 : 실어증 전신장애율 30% 60세남자, 전직오른손잡이복서로자주넉아웃되었다. 경도의혼돈증상이있었으며때때로보행의불안정성이있었고, 말하는데어려움이있었고구음에도문제가있었다. 경도의머리부위의떨림증상이있었다. 이학적검사상운동기능이나감각기능에는이상이없었으나정신상태검사에서고위대뇌기능에어려움이있었다. 부적절한유머 (jocularity) 와대인관계로어려움을겪고있었으며그가젊었을때의인격이나행동과는구별되는부분이었다. 그는사회적으로나직업적으로나중등도의증상을보였고총괄기능평가척도 (GAF) 상에서 51-60점으로측정되었다. 전신장애율평가는제2장정신및행동장애의제2절기질성정신및행동장애평가기준을참고한다. 25세오른손잡이남자. 외상으로인해심각한전두엽손상을입었다. 그는전두엽해리증상 (frontal lobe release) 을보였고또한양측모두바빈스키양성 (upgoing plantar response) 으로나타났다. 그러나운동및감각에는이상없었다. 그는명확한치매양상을나타냈고심각한폭력적인행동을보였으며적절한투약에도스스로에게나타인에게물리적위협을가하였다. 이러한지속적인폭력성으로인해시설에수용되었다. 그는총괄기능평가척도 (GAF) 상에서 1-10점으로측정되었다. 전신장애율평가는제2장정신및행동장애의제2절기질성정신및행동장애평가기준을 32

42 참고한다. 60세남자환자가갑자기발생된좌측중뇌동맥부위의뇌경색에의한우측편마비로재활치료를받아왔으나 6개월이상지속된실어증을주소로장애판정을위해내원하였다. 환자는자발적으로의미있는말을표현하지못하였으며검사자가시키는단어나문장을따라하지못하였고검사자의간단한지시어에대해서도올바른답변을하지못하였다. K-WAB 실어증검사를시행한결과 AQ가 4점을보이고있었고타인과의의사소통이전혀이루어지지않았다. 판정사례 : 위사례의경우좌측뇌경색의후유증으로실어증장애를보이고있으며, 이로인해표현력, 이해력, 따라말하기등이모두심하게저하된전실어증 (global aphasia) 의형태를나타내고있었다. K-WAB 평가에서 AQ가 4점으로유의한저하를보이고있으며언어기능의완전한또는영구적손실로일상대화에필요한구어를전혀생성할수없는경우에해당되므로실어증장애 100%, 전신장애율 35% 의제1단계, 최고도의장애에해당된다. 제2절의중추신경계장애에의한상, 하지장애에서는뇌기질적병변에의한장애와동반된개별신경장애또는척수손상으로인한직접적인장애와심각한후유증상으로인한장애를대상으로하며보행, 상지의사용, 호흡기계, 비뇨기계, 항문및직장기능, 성기능장애를포함한다. 기타척수장애와동반된요로결석, 골다공증, 영양장애, 감염, 정신상태와관련한문제들은각각의장애에서평가한다. 33

43 중추신경계장애순서 2( 척수장애중심 ) 에서평가대상이되는개별신경학적장애의평가 항목은다음과같다. 1) 뇌신경장애및뇌신경병증 < 표 2-1-8> 2) 중추신경계장애에의한상지장애평가 < 표 2-1-9> 3) 중추신경계장애에의한하지장애평가 : 자세및보행평가 < 표 > 4) 신경인성장평가 < 표 > 5) 신경인성방광평가 < 표 > 6) 신경인성성기능평가 < 표 > 7) 신경인성호흡부전평가 < 표 > 8) 위 1~7 해당장애의병합 중추신경장애 ( 척수장애중심 ) 의개별신경학적장애의장애평가방법은다음과같다. 개별신경학적장애는특정한질환에한정되는것이아니라중추신경계병변 ( 외상성뇌손상, 뇌졸중, 파킨슨병, 진행성핵상마비같은신경병성질환, 다발성경화증, 척수손상, 중추신경계 감염 ) 에의해발생된장애상태를평가한다. 뇌신경병변에의한장애는단독손상의경우보다는뇌병변등다른병변과동반되는경우가많으므로개별장애를평가해야하는경우는매우드물다. 또한대부분의뇌신경병변은복합적인기능적손상으로나타나므로연관된장애를각신체부위의장애에서평가하는것을원칙으로한다. ( 중추신경계의장애제외범주의예참조 ) 34

44 < 표 2-1-8> 안면신경 (VII) 병변에의한장애 단계내용전신장애율 (%) 4 양측에완전한안면운동마비가있는경우 일측에완전한안면운동마비가있는경우 양측에부분안면운동마비가있는경우 일측에부분안면운동마비가있는경우 1-10 양측에완전한안면운동마비가있는경우는안면신경손상으로인해일측얼굴의이마, 눈주위, 입주위등의마비가휴식시에도외견상뚜렷하며, 눈감기가완벽하지못한경우를의미한다. 양측에부분안면운동마비가있는경우는안면마비가있으나휴식시에는외견상마비가뚜렷하지않으나안면운동시양측에서운동마비가관찰되고눈감기는가능한상태를의미한다. 일측에부분안면운동마비가있는경우는휴식시외견상마비는뚜렷하지않으나안면운동시얼굴일측에서운동마비가관찰되는경우이다. 단, 부분안면운동마비의경우 House-Brackmann 기준 Ⅲ단계이상이면서, 근전도검사상이상소견이있고, 편측인경우신경전도검사상신경퇴화율이 40% 이상이어야한다. 제 11 뇌신경인부신경은흉쇄돌기근만이환되었을경우에는그정도에따라전신장애 율은최대 6%, 승모근만이환되었을경우에는전신장애율은최대 4% 까지인정한다. 일상생활에서상지의기능은각상지가독립적으로작동하는기능과양쪽의상지가상호보완적으로필요로하는기능으로나눌수있다. 또한상지의기능은크게손의기능과팔의기능으로구분할수있다. 대표적인팔의기능의예는수저질, 상의입고벗기, 세수하기, 양치질하기, 목욕하기, 물건들어올리기, 물건옮기기, 용변처리등이고, 손의기능의예는젓가락질, 글씨쓰기, 컵쥐기, 지퍼열고닫기, 단추끼우기, 지폐세기, 끈매기, 수건짜기등이다. 손의기능중에서양손이필요한기능은단추끼우기, 지폐세기, 끈매기, 수건짜기등이고, 한손으로도가능한기능은젓가락질, 글씨쓰기, 컵쥐기, 지퍼열고닫기등이다. 상지의장애는양측모두장애가있는경우좌, 우측각각을평가하여병합하며, 우성측 과비우성측의장애를모두동일하게평가한다. 35

45 < 표 2-1-9> 중추신경계기능이상으로인한상지기능장애평가기준 단계내용전신장애율 (%) 1 일상생활활동수행에서이환측상지를완전히사용하지못함. ( 절단과유사한기능손상 ) 이환측상지는일상생활활동수행시전반적인지지를할수있는정도에그침 일상생활활동수행에서이환측상지를이용가능하나수지기능은전폐된경우 ( 수지의경직에의한물건쥐기는가능할수있음 ) 일상생활활동수행에서이환측상지를이용가능하고수지사용가능하나경도의제한 5 상지기능의이상이없음 상지를완전히사용하지못함이란손과팔의기능이모두전폐된상태를말하며절단과 유사한정도의기능손실이있는경우를말한다. 상지를이용하여전반적인지지를할수있는정도는양팔을이용한동작에서이환측 상지를이용한지지가가능한정도를말한다. 수지기능이전폐되었다함은손가락으로숫자세기와같은수지개별의운동이불가능한 경우, 수지의자연적인굴곡경직에의한물건쥐기는가능하나의도적인물건쥐기는불가능한 상태를말한다. 하지의기능은기립과보행이주요기능이며이는한쪽하지에의존하는독립된기능이라기보다는양쪽하지의기능의합이라고할수있다. 그러므로각각의하지를평가하지않고기립과보행의제한으로만장애정도를평가하도록하였다. 보행과기립의구체적인예는일어서기, 기립자세유지하기, 눈감고서기, 계단오르기, 계단내려가기, 고르지못한길걷기, 언덕길걷기, 평지걷기등이다. 균형감과보행시안정성의문제는중추신경계및말초신경계이상모두에서나타나지만중추신경계병변으로인한장애만평가한다. 평가로는이학적검사를시행하여마비여부, 근육긴장정도, 자세의불안정성, 비틀거림등을파악하고그외의검사로전기진단검사 ( 근전도 ) 등을시행할수있다. 36

46 < 표 > 자세와보행장애평가기준 단계내용전신장애율 (%) 타인의도움, 기계적인도움 보조기구없이자발적기립이불가능함 어려움은있으나일어서기및선자세유지가능. 타인또는보조기구이용하여실내보행이가능한정도 일어서기가능. 평지에서어려움은있으나보행보조기구사용에무관하게타인의도움없이어느정도의실외보행이가능한정도 일어서기가능. 걸을수있으나오르막길, 경사로, 계단보행시파행. 깊은의자에서일어나는등의동작에어려움 장거리보행이어려움 5 자세와보행에이상없음 < 표 > 신경인성장의장애평가기준 단계 내용 전신장애율 (%) 1 완전한변실금상태 적절한장훈련 1) 에도하루에 1회정도변실금 적절한장훈련 1) 에도주에 1회정도변실금 장훈련 1) 에의한배변의조절 특별한프로그램없이완전히배변의조절 0 < 주 1> 훈련 : 기능적훈련및투약등포함 < 표 > 신경인성방광의장애평가기준 단계내용전신장애율 (%) 1 완전한뇨실금상태혹은배뇨를위하여도뇨관의유치나간헐적도뇨가영구히필요한경우 약물및방광훈련 1 에의하여배뇨를하고있으나매일뇨실금이있는경우 약물및방광훈련 1 에의하여배뇨를하나, 하루에 1-2 회정도잔뇨제거가필요한상태혹은간헐적인요실금상태 약물및방광훈련 1 에의하여배뇨조정이가능한상태 도뇨관이나외부기구없이완전히배뇨의조절가능 0 < 주 1> 훈련 : 기능적훈련및투약등포함 37

47 뇌병변장애를포함한다른원인에의한성기능장애는평가하지않으며척수손상에 의한성기능장애만평가한다. 단, 장애평가의가피검자의나이및기왕의질병등에대한고려 를하여야한다. < 표 > 신경인성성기능장애평가기준 단계내용전신장애율 (%) 1 성기능완전상실 반사작용에따른성기능은존재하나성에대한자각이없음 부분적인성기능이있으나남자의경우발기및사정에어려움이있고남녀모두에서흥분이나윤활을위한분비가부족함 4 성기능이상없음 전술한의학적최대회복이이루어진장애평가시점에서중추신경계장애에의한호흡기능의부전으로인공호흡기를사용하거나기관절개술을시행하고있는경우에만평가하며호흡부전장애는최초평가시 2년후재평가를, 이후장애상태의변동가능성이있을때재평가를하도록명기한다. < 표 > 신경인성호흡부전장애평가기준 단계 내용 전신장애율 (%) 1 자발호흡이불가능하여인공호흡기에의존함 기관절개술 기능이상없음 0 위 1)-7) 에서평가한장애율을 < 표 1-5-5> 장애율병합표에의해병합한다. 23 세왼손잡이남자환자로 C4 골절및탈구로인한사지마비로후방접근법에의한수술시 38

48 행후기관절개는유지중이다. 현재남자는 C4 미만으로감각이없으며사지의운동기능전혀없는상태이다. 인공호흡기는제거한상태이며가래제거를위한기관절개는유지하고있다. 감각이상성동통은호소하지않는다. 판정 : 전신장애율 98% - 상지 : 양쪽상지의완전마비로인해 < 표 2-1-9> 장애율에따라비우성측장애율 60%; 우성측장애율 60% - 하지 : 양쪽하지의완전마비로인해 < 표 > 장애율에따라완전한보행기능상실로장애율 50% - 신경인성장 : 배뇨관리에간헐적인변실금증상있어 < 표 > 장애율에따라장애율 10% - 신경인성방광 : 치골상부요로전환술후도뇨관유치상태이므로 < 표 > 장애율에따라신경인성방광으로인한장애율 40% - 성기능 : 반사성성기능가능하나자각은없음. < 표 > 장애율에따라장애율 10% - 호흡부전 : 빈번한가래제거위해기관절개술통해흡인이필요하여기관절개유지필요. < 표 > 장애율에따라장애율 50% - 병합 : < 표 1-5-5> 장애율병합표를이용하여 (60%, 60%, 50%, 40%, 15%, 10%, 50%) 병합하면전신장애율은 98% 55세오른손잡이남자환자로복부동맥류수술후 T10 이하로완전척수손상에의한하반신마비환자이다. 환자는 T10 미만으로는감각이전혀없으며양하지운동기능도없는상태이며, 경직이동반되는상태이다. 판정 : 전신장애율 76% - 상지 : 양쪽상지기능- 정상장애율 0% - 하지 : 양쪽하지의완전마비로인해완전한보행기능상실로장애율 50% - 신경인성방광 : 하루에 4번씩간헐적도뇨가필요하며, 가끔요실금이나타나므로장애율 35% - 신경인성장 : 배변관리에간헐적인변실금증상있어장애율 15% - 성기능 : 약간의성기능은있으나반사적인발기는가능하지만사정이안됨. 신경인성성기능장애로장애율 10% - 호흡부전 : 호흡계통신경학적장애없음 - 병합 : 장애율병합표를이용하여 (0%, 50%, 35%, 15%, 10%) 를병합하면전신장애율은 76% 39

49 소아뇌병변장애란뇌성마비, 소아뇌손상등기타발달기아동기에생긴뇌병변으로인하여 만 6 세이전에나타나는평균이하의운동발달이상과이로인하여상지, 하지및몸통운동기능에 심각한기능제한으로특징지어지는운동장애를말한다. 뇌성마비, 소아뇌손상등기타소아뇌병변으로인한운동장애가있는경우는발병후 6개월동안지속적으로의학적인치료를받은후에만장애판정을할수있으며, 치료기간이 6개월이경과하였다하더라도뚜렷하게기능의향상이진행되고있는경우에는장애판정을미루어야한다. 즉, 생후만 1세이상의아동으로서발병후 6개월이상적극적인재활치료실시했는데도불구하고더이상운동장애가회복되지않을경우에장애판정을실시할수있다. 또한, 만 6세이전의아동에서는매 2년마다재평가할것을권하며, 만 6세이후에는장애가고정되었다고판단되는경우에는영구장애판정을할수있다. 과학적이고객관적으로평가하기위하여임상증상으로서환자의운동기능평가, 사지의이상운동 형태검사, 그리고뇌영상검사로서는뇌컴퓨터단층촬영, 혹은뇌자기공명영상검사등의검사결 과를참조하여종합적으로평가한다. 소아운동기능장애의증상은뇌신경의발달이진행되고있는영유아시기의뇌손상이나뇌병변으로인하여나타나는병적운동증상들로서주로신생아시기에만존재하는 1) 원시반사가계속존속하여나타나는반응들, 2) 뇌척수로의다양한운동신계를침범하여나타나는근육의경직도의변화와 3) 수의적움직임이지연, 변형되면서나타나는운동기능장애로구분할수있다. 이들이침범하는신체의부위에따라서, 신경학적형태에따라서, 그리고중증도에따라나누어평가한다. 아동에대한임상검사는항상편안한환경에서울리지말고검사하여야하며, 그러기위해서는아 40

50 이에게친숙한장난감을이용하거나부모와노는모습을관찰하면서아동의능동적인움직임과 운동발달정도를파악하고, 아이와검사자가어느정도친숙해지면근육의경직이나피동적인움 직임등에대한검사를실시한다. 뇌손상을동반한성장기아동의운동장애평가를위한이학적검사및신경학적검사에서는성인의검사와비슷한검사를시행하더라고항상아동의특성과아울러성장과발달이라는측면을고려하면서검사및평가결과를이해하여야한다. 즉, 같은동작을수행하더라고그운동을수행한아동의연령에따라아동의운동능력을달리해석해야하기때문이며, 운동장애이외의다른영역의장애를동반하고있는지여부를면밀히살펴보아야한다. 아동들에대한임상적평가방법에는일반적인뇌운동신경계를평가하는신경학적평가방법과 각각의나이에따라표준화하여개발된규격화된운동발달평가도구를사용하는방법이있다. 뇌의성숙이이루어지기전인소아기뇌병변장애는영구장애판정시기를결정하기어렵고, 또한발달기장애아동에대한연구가미진하여현재로서는장애의정도를백분율로평가하기보다단계로판정하는것이적절할것으로사료된다. < 표 > 소아뇌병변에의한운동장애분류기준표단계점수 운동장애에서뇌운동신경계의병변이나이상으로인해몸통의운동발달이지연되거나왜곡 되어나타나며, 이들을대상으로아래의 2 가지평가항목을모두평가하여, 그평가결과의합산 에의해장애정도를측정한다. 41

51 < 표 > 소아뇌병변장애평가내용 구분 평가내용 점수 1 사지및머리 ( 몸통포함 ) 의운동이상형태평가 25점 2 운동기능평가 40점 총점 65 점 뇌운동신경계의이상이나병변을가지고있는아동의신경학적이상유무및중증도를평가하기위해양측상, 하지및머리 ( 몸통포함 ) 의 1) 경직 ( 근육긴장도 ), 2) 이상운동증, 3) 운동실조증, 혹은 4) 근력저하정도에따라 4단계 ( 경증, 중등도, 중증, 최중증 ) 로나누어평가한후그점수를합산한다. 단, 신체의한부위는위네가지평가방법중한가지만적용할수있으며, 신경학적증상이두가지이상중복되어나타나는경우는주증상을기준으로평가한다. < 표 > 머리 ( 몸통 ) 및사지의신경학적검사표 상지 하지 부위 단계 점수 ( 점 ) 정상 5 머리혹은몸통 좌 우 좌 경미 4 중등도 3 중증 2 최중증 1 정상 5 경미 4 중등도 3 중증 2 최중증 1 정상 5 경미 4 중등도 3 중증 2 최중증 1 정상 5 경미 4 중등도 3 중증 2 최중증 1 42

52 부위 단계 점수 ( 점 ) 정상 5 경미 4 우 중등도 3 중증 2 최중증 1 합계 점수 ( 총점 25점 ) 참조표이다. 다음 < 표 > 에서부터 < 표 > 는 < 표 > 의중증도에대한기준 < 표 > 근육긴장도평가 구분평가내용점수정상 근육긴장도가정상인경우 5 경증 관절운동의끝부분에서약간의근긴장도가느껴질때 4 중등도 관절운동의중간이하에서약간의근긴장도를느낄때 3 중증 관절운동의전체에서상당한근긴장도가느껴질때 2 최중증 심한근긴장도가나타나며, 관절을움직이기어려울때 1 < 표 > 이상운동증혹은불수의운동평가 구분평가내용점수정상 이상운동증이나불수의운동이없는경우 5 경증 정상운동범위의 25% 이하에서나타나는경우 4 중등도 정상운동범위의 26-50% 이하에서나타나는경우 3 중증 정상운동범위의 50-75% 이하에서나타나는경우 2 최중증 정상운동범위의 75% 이상에서나타나는경우 1 < 표 > 운동실조증평가 구분평가내용점수 정상 운동실조증이없는정상인경우 5 경증 중등도 중증 손가락으로코를가리키거나발뒤꿈치로반대쪽정강이를오르내리는데경미한장애가있는경우 손가락으로코를가리키거나발뒤꿈치로반대쪽정강이를오르내리는데중등도의장애가있는경우 손가락으로코를가리키거나발뒤꿈치로반대쪽정강이를오르내리는데중증의장애가있는경우 최중증 손가락으로코를가리키거나발뒤꿈치로반대쪽정강이를오르내리는동작이불가능한경우

53 < 표 > 머리, 몸통혹은손의근력평가 - 근력저하가주증상인경우사용가능구분평가내용점수정상 중력과저항을최대한이길만한근력이있음. (N) 5 경증 중력과저항을어느정도이길만한근력이있음. (G) 4 중등도 저항이없는상태에서중력을이기며움직일수있음. (F) 3 중증 중력이없는상태에서는어느정도움직일수있음. (P) 2 최중증 중력이없는상태에서도전혀혹은거의움직임이없음 (Z-T) 1 뇌운동신경계에병변을가지고있는운동기능을평가하기위해스스로앉기, 걷기를중심으로대운동기능을검사하고일부손동작을검사한다. 또한뇌성마비아동의운동기능을평가하기위해평가아동의운동기능의한계점, 보행보조기사용여부, 움직이는모양등을참조하여평가한다. < 표 > 운동기능평가내용 나이 단계 평가내용 점수 ( 점 ) 영아는앉거나앉은상태에서다른자세로바꿀수있으며바닥에앉아 서양손으로사물을자유롭게다룬다. 1 배를바닥에서떼고손과무릎으로기고, 붙잡고일어서서가구를붙잡 40 고몇발자국걷는다. 생후 개월의영아는보행보조기구없이걷는다. 2 세미만 생후 2 년이상 4 년미만 2 영아는바닥에서앉은자세를유지하지만손을짚어서균형을잡아야한다. 영아는배를바닥에깔고기거나바닥에서떼고손과무릎으로긴다. 붙잡고일어서서가구를붙잡고몇발자국걷을수도있다. 3 영아는허리를받쳐주면앉아있다. 뒤집거나배를바닥에깔고앞으로긴다 영아는목을가누지만몸통을잡아주어야바닥에앉는다. 뒤집어서누웠다엎드렸다할수있다. 신체장애로인해동작을자발적으로조절하지못한다. 영아는엎드리거나앉은자세에서중력에대해목과몸통을가누지못한다. 어른이도와주어야뒤집는다. 소아는바닥에앉아서양손으로사물을자유롭게다룬다. 바닥에앉거나바닥에앉았다가다른자세로바꿀수있고어른이도와주지않아도스스로선다. 보행보조기구없이곧잘걷는다. 소아는바닥에앉지만, 양손으로사물을자유롭게다루려고하면균형을잘잡지못한다. 어른이도와주지않아도앉거나앉은상태에서다른자세로바꾼다. 견고한바닥에서물건을붙잡고선다. 바닥에서배를떼고양손과양무릎을교대로내어기고, 가구를짚고다니며보행보조기구가있으면곧잘걷는다

54 나이 단계 평가내용 점수 ( 점 ) 3 소아는바닥에앉는데종종 W 자형태로 ( 양고관절및슬관절이굴곡, 내회전된상태로 ) 앉고어른이앉혀줘야하는경우도있다. 혼자서이동할때는주로기어다니며배를바닥에깔고기거나바닥에서떼고양손과양무릎으로긴다.( 보통양다리를교대로내지못한다.) 견고한바닥에서물건을붙잡고서고짧은거리는다닐수도있다. 방향을잡거나바꿀때보행보조기구를쓰거나어른이잡아주면, 실내에서짧은거리는걸을수도있다. 24 생후 4 년이상 6 년미만 소아는의자에앉지만몸통을가누거나손을자유롭게쓰기위해서는개조된의자에앉아야한다. 소아는어른의도움을받거나팔로주위의견고한물체를밀거나잡아당겨의지하면서의자에앉거나의자에앉았다가다른자세로바꿀수있다. 소아는워커가있거나어른이지켜봐주는경우잘하면짧은거리를걸을수도있지만, 방향을쉽게바꾸지못하고평평하지않은바닥에서는균형을잘잡지못한다. 실외에서는다른사람이옮겨줘야한다. 전동의자차를쓰면혼자서이동할수있는경우도있다. 상당히개조된전동의자차를쓰면혼자서이동할수있는경우도있다. 신체장애로인하여동작을자발적으로조절하지못하고중력에대해목과몸통을가누지못한다. 운동기능의모든영역에서제한을보인다. 특별장비나보조기술을사용하여도앉거나설때여전히기능적제한이있다. 5 단계의소아는어떤경우에도혼자서는이동할수없고다른사람이옮겨줘야한다. 소아는손을짚지않고서의자에앉거나의자에서일어나며의자에앉아있다. 바닥이나의자에앉은상태에서주위의물건에의지하지않고서일어난다. 소아는실내및실외에서걷고계단도오른다. 달리거나뛸수있게된다. 소아는의자에앉아양손으로사물을자유롭게다룬다. 소아는바닥이나의자에앉은상태에서일어날수있지만, 종종팔로견고한물체를밀거나잡아당겨야한다. 실내에서는보행보조기구없이걸을수있고바닥이평평하면실외에서도짧은거리는보행보조기구없이걷는다. 소아는난간을잡고계단을오르지만달리거나뛰지는못한다. 소아는일반의자에앉지만골반이나몸통을잡아줘야손의기능을최대화할수있다. 소아는팔로견고한물체를밀거나잡아당겨의자에앉거나의자에서일어난다. 평평한바닥에서보행보조기구를가지고걷고어른이도와주면계단을오른다. 장거리를가거나실외의평평하지않은길을갈때는흔히다른사람이옮겨줘야한다. 소아는의자에앉지만몸통을가누고손의기능을최대화하기위해서는개조된의자가필요하다. 어른이도와주거나팔로밀거나잡아당길수있는견고한물체가있으면의자에앉거나의자에서일어날수있다. 워커를사용하거나어른이지켜보는경우짧은거리는걸을수도있으나, 방향을바꾸거나평평하지않은바닥에서균형을잡는것은잘하지못한다. 집밖에서는다른사람이옮겨줘야한다. 전동의자차를쓰면혼자서이동할수있는경우도있다

55 나이단계평가내용점수 ( 점 ) 5 신체장애로인하여동작을자발적으로조절하지못하고중력에대해목과몸통을가누지못한다. 운동기능의모든영역에서제한을보인다. 개조된장비나보조기술을사용하여도앉거나설때여전히기능적제한이있다. 5 단계의소아는어떤경우에도혼자서는이동할수없고옮겨줘야한다. 전동의자차를쓰면혼자서이동할수있는경우도있다. 8 < 표 > 에대한설명은다음과같다. 1 단계의소아에비해, 2 단계의소아는동작의전환이서투르고, 야외나집주위 등지의보행에제한이있으며, 보행시작시에보행보조기구가있어야하거나, 동작의질및 달리기나뛰기등의대운동기술수행능력이떨어진다. 기능적인이동을어느정도까지하는가에따라차이가난다. 3 단계의소아는걸으 려면보행보조기구나보조기가필요하지만, 2 단계의소아는 4 세이후에는보행보조기구가 필요없다. 두단계모두상당한정도로보조기술을필요로하지만, 앉거나이동하는능력에서차이가난다. 3 단계의소아는독립적으로앉고, 바닥에서독립적으로이동할수있고, 보행보조기구가있으면걷는다. 4 단계의소아는앉을수는있지만 ( 대개잡아줘야한다 ) 독립적인이동은아주제한된다. 4 단계의소아는다른사람이옮겨줘야하거나전동의자차를쓰게될확률이더높다. 5 단계의소아는중력에대한기본적인자세조절도독립적으로하지못한다. 소아 가전동의자차를작동할수있는경우에만혼자서이동할수있다. 46

56 상기환아는임신 28주에 1.14Kg으로출생하였으며, 현재교정연령 18개월로서발달지연을주소로내원하였다. 운동능력은스스로뒤집기, 배밀이는가능하며허리를받쳐주거나양손을집은상태에서앉기는가능하지만서기, 걷기등이불가능하다. 이학적검사상목가누기는가능하지만양손의보호반사는나타나지않았다. 근경직정도는상지에서는정상이었으나하지에서는중간이하에서약간의근긴장도증가양상으로보였고, DTR 은양쪽 KJ, AJ(+++/+++), BJ, TJ(++/++) 이었고, 운동이상증, 진전등은보이지않았다. 뇌자기공명영상검사상양측뇌실부변부에회백질연화증과뇌실확장이있었다. 해설 신경학적운동이상소견 - 양측하지근경직 : 4점 ( 일측에서각 2점 ) - 양측상지근경직 : 2점 ( 일측에서각 1점 ) - 몸통근력저하 : 2점 운동기능평가소견 (2세미만): 3단계 : 24점 총점 : 32점 장애단계 3단계 (2년후재판정 ) 상기환자는현재 5세남자이동으로 15개월전에친구들과야구하다가야구공에머리를맞고의식을잃고본원응급실을방문하였다. 방문당시뇌컴퓨터단층촬영검사소견으로좌측전측두부골절및뇌출혈로신경외과에서수술적처치후현재까지재활치료를받고있다. 현재아동은우측편마비가있어실내및실외에서걷고난간을잡으면계단을오를수있지만, 평평하지않거나경사진곳에서는보행에제한이있다. 요즈음검사한뇌자기공명영상검사상좌측측두부에좌상성점상출혈과경맥외수술흔적이남아있었으며정상뇌실크기를보였다. 현재우측상지는주관절에서관절의 50% 근처에서근경직을보였고어깨를중력에저항하여 50% 정도들수있었으며, 우측족관절에서첨족 ( 족저 20도강직 ) 과슬관절의건반사가항진되어있었다. 해설 신경학적운동이상소견 - 우측상지근경직 : 3점 - 우측하지근경직 : 1점 - 몸통가누기 : 1점 47

57 - 좌측상지근력 : 1점 - 좌측하지근력 : 1점 운동기능평가소견 (4세이상 ): 2단계 : 32점 총점 : 39점 장애단계 4단계 (2년후재판정 ) 48

58 정신및행동증상이있으나명백한기질적병변및기능장애의증거가없는경우를말한다. 증상에따라신경증적상태와정신병적상태로나뉠수있다. 국제질병분류 (International Classification of Diseases, 10th version: 이하 ICD-10이라지칭함 ) 10판에의거하여신경증적상태는뇌진탕후증후군 (F07.1), 가벼운기분장애 (F31.0, F32.0) 그리고신경증성, 스트레스관련성및신체형장애 (F40-F48) 에해당된다. ICD-10에의거하여정신병적상태는정신병적증상 ( 망상, 환각등 ) 이있는경우로정신분열병 (F20), 정신병적증상을동반하는양극성장애와주요우울장애 (F30-F39), 분열형정동장애 (F25), 망상장애 (F22, F24), 그리고기타정신병적증상을보이는정신장애 (F21, F23, F28, F29) 다. 또한통상적으로소아및청소년에서발생하는심리적발달장애 (F80-F89) 와행태및정서장애 (F90-F99) 가해당된다. 맥브라이드 (McBride) 식평가에서는 Ⅶ항및 Ⅷ항과관련이있다. 산업재해보상보호법및국가배상법에서비기질성정신장애와관련이있다. 미국의사협회장애평가기준에서중추신경장애장애의대뇌장애에서의식장애, 언어장애, 행동과정서의장애, 정신장애등과관련이있다. 판정시에는환자의주된증상이기질적병변에의하지않았다는증거가필요하다. 환자의 주된증상이기질적손상에의한경우제 2 절의기질성정신장애에서판단한다. 비기질성정신장애는그특징상적절히치료하면완화 (remission) 되는것이일반적이고, 완화되지않는경우에서도증상이상당히호전되는것이일반적이다. 따라서비기질성정신장애의평가시기결정은 1년이상충분히성실하고합리적인전문적치료를받은후장애를판정하여야함을원칙으로한다. 49

59 < 표 2-2-1> 비기질성정신장애의장애율 단계 항목 전신장애율 (%) 1 매우심한경우 심한경우 뚜렷한경우 보통인경우 가벼운경우 0-15 기본적으로장애 (impairment) 를평가하는데있어기질성및비기질성정신및행동장애정도의 차이는환자의의학적및기능의상태에따라결정하기때문에평가기준의전반적인세부지침에 는차이를두지않으나적용되는지침의항목은차이가있을수있다. 심한정도에대한장애율을적용할때, 비기질성정신및행동장애의정신병적상태 (ICD-10 기준 F20-F29) 및심각한기분장애 (ICD-10 기준 F30-F39) 등은그판정이매우심한경우까지내려질수있다. 단, 심각한기분장애의경우자살시도및입원횟수등의명백한근거에바탕을두고평가되어져야한다. 모호한자살사고만으로심한경우로판정하지는않는다. 또한기타신경증적상태는통상뚜렷한경우 (41-60%) 이상의장애율이적용되지않으며, 그이상의장애율을적용하여야할경우에는세부지침의내용과환자의상태를면밀히평가하여신중을기해야한다. 각항목들에는일상생활, 사회적활동, 직업적인활동및전반적인기능을포함하는데, 모든항 목이다충족될필요는없고직업을포함한환자의병전기능을고려하여환자에게중요한항목 들을장애를평가하는기준으로삼는다. 임상심리검사또는임상평가척도를통해환자의증상을간접적으로평가할수있다. 단, 이 러한검사나척도는환자의증상을평가하는절대적수치로간주할수없다. 또한임상심리검 사는적절한자격을갖춘자가시행하여야한다. 매우심한경우란정신및행동상의장애로일상생활을영위할수없어주위의지속적인도 50

60 움이없이는생명을연장할수없는경우를의미한다. 다음항목중 2 가지이상을만족하여야 한다. 1) 매우심한증상으로자기관리, 개인위생, 의사소통, 거동, 이동, 성생활및수면등일상생활활동의거의대부분을스스로수행하지못하여타인의도움이항상필요한경우 2) 사회적 직업적인측면모두에서타인과적절하게관계를맺고효과적으로의사소통하는것이불가능한경우 3) 문제해결능력이없어과제를주어도대처가불가능한경우 4) 사회적 직업적활동의적응력이극도로손상되어사회적인상황에서항상타인의개호및보호를요하는경우 5) 자신이나타인을해치는행동 ( 반복적인난폭행동 ) 이항시있어항상타인의보호를요하는경우 매우심한경우란정신및행동상의장애로일상생활을영위할수없어생명을연장을위하 여주위의도움이수시로필요한경우를의미한다. 다음항목중 2 가지이상을만족하여야한다. 1) 상당히심한증상으로자기관리, 개인위생, 의사소통, 거동, 이동, 성기능및수면등일상생활활동의상당부분을스스로수행하지못하여타인의도움이수시로필요한경우 2) 사회적, 직업적인측면모두에서타인과적절하게관계를맺고효과적으로의사소통하는것이상당히힘들어수시로교정이필요하며장애에기인하는매우부적절한행동이빈번하게인정받는경우가 ) 실물을보이거나, 해보이거나, 제스처로가리키는등의다양한수단과함께, 말을건네면짧은문장과단어정도는이해할수있는경우나 ) 매우한정된단어를사용하던지, 오해가많은이야기를하면서도, 어떻게든자신의욕구와희망만은전달할수있으나, 듣는이가반복해서묻던지, 여러가지대책을필요로하는경우 3) 문제해결능력이뚜렷이떨어지는경우가 ) 순서를이해하는것이뚜렷이곤란하며, 빈번한조언이없으면대처할수없는경우나 ) 혼자서판단하는것이뚜렷이곤란하며, 빈번한지시가없으면대처할수없는경우 4) 일상생활활동을수행하기위해필요한집중력이나지구력이뚜렷이떨어져서예외의휴식또는주의를환기하기위해감시가수시로필요한경우 5) 복잡한일이나업무수행과관련된일을하는데있어적응능력이상당히떨어져있는경우 6) 사회적, 직업적활동의적응력이상당히심하게손상되고수시로감독자의보호아래서 51

61 만단순반복작업이허용되기때문에직업적활동이거의불가능한경우 7) 망상과환각에의해심하게영향받는행동을보이고의사소통과판단력에심각한결손이있어사회생활에많은지장을초래하는경우 8) 자신이나타인을해치는행동 ( 반복적인난폭행동이나자살행동 ) 의뚜렷한과거력이있고현재도난폭행동이자주반복되거나자살의위험성이뚜렷한경우 ( 단, 자살을목적으로하지않는자해행동은제외함 ) 뚜렷한경우란정신및행동장애증상이뚜렷하여일상생활영위에상당한어려움이있는 경우를의미함. 다음항목중 2 가지이상을만족하여야함. 1) 심한증상으로자기관리, 개인위생, 의사소통, 거동, 이동, 성기능및수면등일상생활활동의일부를스스로수행하지못하여타인의도움이간헐적으로필요한경우 2) 사회적, 직업적인측면모두에서타인과적절하게관계를맺고효과적으로의사소통하는것이힘들어자주교정이필요하며장애에기인하는부적절한행동이상당히심한경우와보통의경우의중간인경우가 ) 직장에서다른사람과의사소통에어려움이생겨, 의미를이해하려면자주반복해줄필요가있는경우나 ) 걸려온전화내용을전달하는일에어려움이자주생기는경우가많은경우다 ) 단어를나열하는것으로자신의생각을전달할수있는경우 3) 문제해결능력이심하게떨어지는경우가 ) 순서를이해하는것이심하게곤란하며, 빈번한조언이없으면대처할수없는경우나 ) 혼자서판단하는것이심하게곤란하며, 간헐적인빈도이상의지시가없으면대처할수없는경우 4) 일상생활활동이나업무를수행하기위해필요한집중력이나지구력이심하게떨어져이에대한예외의휴식또는주의환기를위해감시가빈번하게필요하며이러한것없이는지속적인업무수행이불가능한경우 5) 사회적, 직업적으로적응력이명백히손상되어부분적인감독을요하고그렇지않을경우적응하기힘이들어특별히손쉬운작업만스스로할수있는경우 6) 의사소통과판단력이많이떨어지며직업, 사회생활, 가족관계, 학업등의여러방면에서주요한손상이있는경우 52

62 보통인경우란정신및행동장애증상으로인하여일상생활영위에어려움이객관적으로관 찰된경우를의미한다. 다음항목중 2 가지이상을만족하여야한다. 1) 보통의증상으로자기관리, 개인위생, 의사소통, 거동, 이동, 성기능및수면등일상생활활동의대부분을스스로하지만때때로어려움을느끼는경우 2) 사회적, 직업적인측면모두에서타인과적절하게관계를맺고효과적으로의사소통하는데다소의문제가있어업무수행에지장이생겨때때로교정이필요하며장애에기인한부적절한행동이가끔있는경우가 ) 직장에서다른사람과의사소통에어려움이생겨, 의미를이해하려면가끔씩반복해줄필요가있는경우나 ) 걸려온전화의내용을전할때어려움이발생하는경우가간헐적으로있는경우다 ) 통상적인회화는가능하나문법적실수를한다든지, 적절한언어를사용하지못할때가간헐적으로있는경우 3) 문제해결능력이다소떨어지는경우가 ) 순서를이해하는것은다소곤란하며, 간헐적인조언이필요한경우나 ) 혼자서판단하는것은다소곤란하며, 간헐적인지시가필요한경우 4) 일상생활활동이나업무를수행하기위해필요한집중력이나지구력이다소떨어져이에대한예외의휴식또는주의환기를위해도움이간헐적으로필요하며이러한것없이는 8시간지속적인업무수행이어려운경우 5) 의사소통과판단력이중등도로떨어지며직업, 사회생활, 가족관계, 학업등의여러방면에서다소의손상이있는경우 가벼운경우란정신및행동장애증상으로인하여일상생활영위에약간의어려움이객관적 으로관찰된경우를의미한다. 다음항목중 2 가지이상을만족하여야한다. 1) 가벼운증상으로자기관리, 개인위생, 의사소통, 거동, 이동, 성기능및수면등일상생활활동은스스로하지만약간의어려움을일부에서느끼는경우 2) 사회적, 직업적인측면모두에서타인과적절하게관계를맺고효과적으로의사소통하는데약간의문제가있어가끔교정이필요하고장애에기인하는부적절한행동이드물거나거의없는경우가 ) 직장에서다른사람과의사소통하는것에어려움이생겨, 가끔씩천천히말해줄필 53

63 요가있지만특별한배려없이도다른사람과의사소통을거의할수있는경우나 ) 필요에따라걸려온전화의내용을전할때어려움이드물게발생할수있으나거의정확히전달할수있는경우다 ) 통상적인회화가가능하나, 문법적실수를한다든지, 적절한언어를사용하지못할때가드물게있는경우 3) 일상생활활동이나업무를수행하기위해필요한집중력이나지구력이약간떨어져이에대한예외의휴식또는주의환기를위해감시가가끔필요하지만이러한것없이도대체로 8시간지속적인업무수행이가능한때가많은경우 4) 복잡한일이나업무수행과관련된일을하는데있어약간의지장이있거나적응능력이약간떨어지는경우 5) 사회적, 직업적으로적응력이명백히손상되었으나스스로적응하는데다소불편하여기존의업무를수행하는데약간의어려움이있는경우 6) 직업생활, 사회생활, 가족관계그리고학업등의여러방면에서약간의지장이있지만전반적으로잘기능하는편이고의미있는대인관계를갖는데약간의문제만있는경우 가. 진료기록지 ( 필요시 1) ) 나. 임상심리검사기록지 ( 필요시 1) ) 55세여자환자는 20년전정신분열병진단을받은후생의대부분시기를정신병원에서지내왔다. 환자는음성증상으로개인위생과자기관리가거의이루어지지않았다. 수시로소변을제대로가리지못하여옷에소변을보는행동이관찰되었으며과거에는생리기간중스스로처리하지못하여주변의도움을필요로하였다. 배식시에는스스로음식을가져다먹지못하여주변에서도움이필요하였다. 사고빈약 (poverty of content), 신조어 (neologism), 무논리증 (alogia) 등의증상으로일상적인대화소통이곤란하였다. 단순한업무 ( 종이접기또는가위로종이자르기 ) 등도제대로수행하지못하였다. 또한이유없이피부의같은부위를반복적으로긁어피를내거나타환자에게소리지르고공격적인행동을보이는행위때문에지속적인감시가필요하였다. 1) 상기자료중 필요시 란환자의증상에대한심사등의추가적목적으로객관적자료를필요로하는경우를의미한다. 54

64 전신장애율 : 68% 30세남자환자는 10년전정신분열병진단이후지속적인환청과피해사고를경험하였다. 환청과피해사고는증상의악화와호전이있기는하였지만대부분의기간동안지속되었고소실된기간은매우짧았다. 거동이나옷입기, 대소변가리기등은독립적으로유지되었다. 정신보건센터를다니며사회기술훈련등을지속하였으나사회적적응에다소어려움을보였다. 작업치료시작업의내용파악이어려워수시로지시가필요하였고기타장보기나기타물건구입시가족의직접적인지시없이는구매행동에어려움을보였다. 주변의지지하에주유소에서주유업무를한적이있으나증상에기인한적응의어려움으로 3개월이상지속적인업무수행을하지못하였다. 가정에서는어머니나누나와는대화가있었으나기타가족과는단절된상태이고친척과의만남은거절하였다. 기타친구와의만남은전혀이루어지지않았다. 최근에도약물중단에의한증상의악화로입원치료한바있으며발병이후평균 2년에한번정도약 2개월간입퇴원을반복하였다. 전신장애율 : 38% 남자 63세는차량간접촉사고이후 18개월간기억력감퇴, 불안, 불면, 우울감등의주관적증상호소하였다. 뇌영상검사상이상소견없었고진단은뇌진탕후증후군으로판단되었다. 환자는대부분의일상생활능력에장애가없으나주관적인불편감호소하였다. 기억력및집중력저하로하루 8시간업무지속수행 ( 부동산중개업 ) 에어려움을호소하였다. 입원을통한관찰기간동안보통정도의불면과우울감이관찰되었다. 일상적인의사소통은가능하며투약관리등은스스로조절이가능하였다. 임상심리검사상사병또는증상의과장은관찰되지않으며우울감과불안증상이시사되었다. 인지기능상집중력과기억력에다소의저하가나타나지만일상생활에지장을초래할정도는아니었다. 전신장애율 : 7% 55

65 뇌손상등명백한기질적병변및기능장애에의한정신기능및행동의장애를기질성정신장애로부른다. 명백한기질적병변및정신장애란객관적인검사 ( 뇌영상검사등 ) 에의해서확인된경우를말한다. 기능성뇌영상검사 (SPECT, PET 등 ) 의경우이의진단적타당성이확보될때까지진단적가치는유보한다. ICD-10에의거하여치매성질환 (F00~F03), 뇌의손상및기능장애그리고신체질병으로인한기타정신장애 (F06), 뇌의질병, 손상및기능장애로인한인격및행태장애 (F07), 특정불능의기질성또는증상성정신장애 (F09), 정신지체 (F70~F79) 그리고소아에서의운동과다성장애 (F90) 중일부가해당된다. 맥브라이드식평가에서는 Ⅸ항과관련이있다. 산업재해보상보호법및국가배상법에서기질성정신기능의장애와관련이있다. 미국의사협회장애평가기준에서중추신경장애의대뇌장애에서의식장애, 언어장애, 행동과정서의장애, 정신장애등과관련이있다. 판정시에는반드시두부손상및뇌의기질적병변에대한병력확인및정밀검사가필요하다. 또한기질성손상에의한지능장애는지적장애에서따로평가하지않는다. 기질성정신장애의평가시기는연구자료의부족으로인하여일치된견해는없는상태이나현재까지보고된일부자료를종합해볼때, 일반적으로상해를입은후 ( 기질성병변이시작된지 ) 18개월이경과한후에판정함을원칙으로한다. 단, 상해를입은후 ( 기질성병변시작후 ) 의식상실이 1개월이상지속된경우에는수상후 12개월이경과한후에판정할수있지만, 이경우에도가능한 18개월이후에판정한다. 환자의증상이안정되지않고변화가심한경우에는가능하면 24개월이후에판정한다. 인지기능저하에국한되지않는동반된정신및행동장애가있을경우 1년이상의충분한전문적치료를받은후장애를판정하여야한다. 56

66 < 표 2-2-2> 기질성정신장애의장애율 단계 항목 전신장애율 (%) 1 매우심한경우 심한경우 뚜렷한경우 보통인경우 가벼운경우 0-15 기본적으로장애 (impairment) 를평가하는데있어기질성및비기질성정신및행동장애정도의 차이는환자의의학적및기능의상태에따라결정하기때문에평가기준의전반적인세부지침에 는차이를두지않으나적용되는지침의항목은차이가있을수있다. 각항목들에는일상생활, 사회적활동, 직업적인활동및전반적인기능을포함하는데, 모든항 목이다충족될필요는없고직업을포함한환자의병전기능을고려하여환자에게중요한항목 들을장애를평가하는기준으로삼는다. 신경심리검사나기타심리검사는적절한자격을갖춘자가직접행한것을기준으로한다. 또 한이러한심리검사의결과는평가자가관찰하고객관적으로입증된사실에부합할경우에만 객관적근거로받아들여질수있다. 매우심한경우란정신및행동상의장애로일상생활을영위할수없어주위의지속적인도 움이없이는생명을연장할수없는경우를의미한다. 다음항목중 2 가지이상을만족하여야 한다. 1) 매우심한증상으로자기관리, 개인위생, 의사소통, 거동, 이동, 성생활및수면등일상생활활동의거의대부분을스스로수행하지못하여타인의도움이항상필요한경우 2) 사회적 직업적인측면모두에서타인과적절하게관계를맺고효과적으로의사소통하는것이불가능한경우 3) 문제해결능력이없어과제를주어도대처가불가능한경우라 ) 사회적 직업적활동의적응 57

67 력이극도로손상되어사회적인상황에서항상타인의개호및보호를요하는경우 4) 자신이나타인을해치는행동 ( 반복적인난폭행동 ) 이항시있어항상타인의보호를요하 는경우 심한경우란정신및행동상의장애로일상생활을영위할수없어생명을연장을위하여주 위의도움이수시로필요한경우를의미한다. 다음항목중 2 가지이상을만족하여야한다. 1) 상당히심한증상으로자기관리, 개인위생, 의사소통, 거동, 이동, 성기능및수면등일상생활활동의상당부분을스스로수행하지못하여타인의도움이수시로필요한경우 2) 사회적, 직업적인측면모두에서타인과적절하게관계를맺고효과적으로의사소통하는것이상당히힘들어수시로교정이필요하며장애에기인하는매우적절한행동이빈번하게인정받는경우가 ) 실물을보이거나, 해보이거나, 제스처로가리키는등의다양한수단과함께, 말을건네면짧은문장과단어정도는이해할수있는경우나 ) 매우한정된단어를사용하던지, 오해가많은이야기를하면서도, 어떻게든자신의욕구와희망만은전달할수있으나, 듣는이가반복해서묻던지, 여러가지대책을필요로하는경우 3) 문제해결능력이뚜렷이떨어지는경우가 ) 순서를이해하는것이뚜렷이곤란하며, 빈번한조언이없으면대처할수없는경우나 ) 혼자서판단하는것이뚜렷이곤란하며, 빈번한지시가없으면대처할수없는경우 4) 일상생활활동을수행하기위해필요한집중력이나지구력이뚜렷이떨어져서예외의휴식또는주의를환기하기위해감시가수시로필요한경우 5) 복잡한일이나업무수행과관련된일을하는데있어적응능력이상당히떨어져있는경우 6) 사회적, 직업적활동의적응력이상당히심하게손상되고수시로감독자의보호아래서만단순반복작업이허용되기때문에직업적활동이거의불가능한경우 7) 망상과환각에의해심하게영향받는행동을보이고의사소통과판단력에심각한결손이있어사회생활에많은지장을초래하는경우 8) 자신이나타인을해치는행동 ( 반복적인난폭행동이나자살행동 ) 의뚜렷한과거력이있고현재도난폭행동이자주반복되거나자살의위험성이뚜렷한경우 ( 단, 자살을목적으로하지않는자해행동은제외함 ) 9) 임상치매율 (Clinical Dementia Rating, CDR) 점수가 3점인경우 58

68 뚜렷한경우란정신및행동장애증상이뚜렷하여일상생활영위에상당한어려움이있는 경우를의미한다. 다음항목중 2 가지이상을만족하여야한다. 1) 심한증상으로자기관리, 개인위생, 의사소통, 거동, 이동, 성기능및수면등일상생활활동의일부를스스로수행하지못하여타인의도움이간헐적으로필요한경우 2) 사회적, 직업적인측면모두에서타인과적절하게관계를맺고효과적으로의사소통하는것이힘들어자주교정이필요하며장애에기인하는부적절한행동이상당히심한경우와보통의경우의중간인경우가 ) 직장에서다른사람과의사소통에어려움이생겨, 의미를이해하려면자주반복해줄필요가있는경우나 ) 걸려온전화내용을전달하는일에어려움이자주생기는경우가많은경우다 ) 단어를나열하는것으로자신의생각을전달할수있는경우 3) 문제해결능력이심하게떨어지는경우가 ) 순서를이해하는것이심하게곤란하며, 빈번한조언이없으면대처할수없는경우나 ) 혼자서판단하는것이심하게곤란하며, 간헐적인빈도이상의지시가없으면대처할수없는경우 4) 일상생활활동이나업무를수행하기위해필요한집중력이나지구력이심하게떨어져이에대한예외의휴식또는주의환기를위해감시가빈번하게필요하며이러한것없이는지속적인업무수행이불가능한경우 5) 사회적, 직업적으로적응력이명백히손상되어부분적인감독을요하고그렇지않을경우적응하기힘이들어특별히손쉬운작업만스스로할수있는경우 6) 의사소통과판단력이많이떨어지며직업, 사회생활, 가족관계, 학업등의여러방면에서주요한손상이있는경우 7) 임상치매율 (Clinical Dementia Rating, CDR) 점수가 2점인경우 보통인경우란정신및행동장애증상으로인하여일상생활영위에어려움이객관적으로관 찰된경우를의미한다. 다음항목중 2 가지이상을만족하여야한다. 1) 보통의증상으로자기관리, 개인위생, 의사소통, 거동, 이동, 성기능및수면등일상생활 활동의대부분을스스로하지만때때로어려움을느끼는경우 59

69 2) 사회적, 직업적인측면모두에서타인과적절하게관계를맺고효과적으로의사소통하는데다소의문제가있어업무수행에지장이생겨때때로교정이필요하며장애에기인한부적절한행동이가끔있는경우가 ) 직장에서다른사람과의사소통에어려움이생겨, 의미를이해하려면가끔씩반복해줄필요가있는경우나 ) 걸려온전화의내용을전할때어려움이발생하는경우가간헐적으로있는경우다 ) 통상적인회화는가능하나문법적실수를한다든지, 적절한언어를사용하지못할때가간헐적으로있는경우 3) 문제해결능력이다소떨어지는경우가 ) 순서를이해하는것은다소곤란하며, 간헐적인조언이필요한경우나 ) 혼자서판단하는것은다소곤란하며, 간헐적인지시가필요한경우 4) 일상생활활동이나업무를수행하기위해필요한집중력이나지구력이다소떨어져이에대한예외의휴식또는주의환기를위해도움이간헐적으로필요하며이러한것없이는 8시간지속적인업무수행이어려운경우 5) 의사소통과판단력이중등도로떨어지며직업, 사회생활, 가족관계, 학업등의여러방면에서다소의손상이있는경우 6) CDR 점수가 1점인경우 가벼운경우란정신및행동장애증상으로인하여일상생활영위에약간의어려움이객관적 으로관찰된경우를의미한다. 다음항목중 2 가지이상을만족하여야한다. 1) 가벼운증상으로자기관리, 개인위생, 의사소통, 거동, 이동, 성기능및수면등일상생활활동은스스로하지만약간의어려움을일부에서느끼는경우 2) 사회적, 직업적인측면모두에서타인과적절하게관계를맺고효과적으로의사소통하는데약간의문제가있어가끔교정이필요하고장애에기인하는부적절한행동이드물거나거의없는경우가 ) 직장에서다른사람과의사소통하는것에어려움이생겨, 가끔씩천천히말해줄필요가있지만특별한배려없이도다른사람과의사소통을거의할수있는경우나 ) 필요에따라걸려온전화의내용을전할때어려움이드물게발생할수있으나거의정확히전달할수있는경우다 ) 통상적인회화가가능하나, 문법적실수를한다든지, 적절한언어를사용하지못할때가드물게있는경우 3) 일상생활활동이나업무를수행하기위해필요한집중력이나지구력이약간떨어져이에 60

70 대한예외의휴식또는주의환기를위해감시가가끔필요하지만이러한것없이도대체로 8시간지속적인업무수행이가능한때가많은경우 4) 복잡한일이나업무수행과관련된일을하는데있어약간의지장이있거나적응능력이약간떨어지는경우 5) 사회적, 직업적으로적응력이명백히손상되었으나스스로적응하는데다소불편하여기존의업무를수행하는데약간의어려움이있는경우 6) 직업생활, 사회생활, 가족관계그리고학업등의여러방면에서약간의지장이있지만전반적으로잘기능하는편이고의미있는대인관계를갖는데약간의문제만있는경우 7) 임상치매율 (Clinical Dementia Rating, CDR) 점수가 0.5점인경우 가. 뇌영상검사에대한판독지또는필름 나. 신경심리검사기록지 ( 필요시 2) ) 남자 49세는 24개월전교통사고로인한두부외상을입었다. 환자는양측전두엽및측두엽에걸친광범위한뇌연화증소견을보였다. 신경인지기능검사상 MMSE-K = 8점이었고일부지남력과이름대기등의일부인지기능을제외한광범위한인지기능장애를보였다. 기타 IQ=68, MQ=45를기록하였다. 환자는방금전에한본인의행동을기억하지못하였다 ( 식사를하고 10분후에식사를안준다고떼를씀 ). 집안에서도길을잃고자신의방을찾지못함. 반복적으로대소변을지리고적절하게처리하지못하였고, 가족을알아보지못하였다. 상대방의간단한지시 ( 예 : 책을가져와라, 문을닫아라등 ) 를이해하지못하며일상적인대화가이루어지지못하였다. 수면, 식욕, 성욕등의기본적인본능을억제하지못하였다 ( 예 : 배가고프면남의음식을빼앗아먹거나아무곳에서나옷을벗고자위행위를하는등 ). 본인의욕구를억제하지못하고즉각적인해결이이루어지지않을경우항시난폭해졌다. 전신장애율 : 68% 2) 상기자료중 필요시 란환자의증상에대한심사등의추가적목적으로객관적자료를필요로하는경우를의미한다. 61

71 여자 37세는추락사고로인한양측전두엽과측두엽의광범위한뇌손상을입었다. 간헐적으로주위물건을집어던지는모습을보이기도하고어린아이처럼떼를쓰며자신의주장을고집하는모습을보였고조절되지않는충동적이고공격적행동을보였다. 대부분의일은혼자서수행이가능하나좀더복잡한사고가필요한행동 ( 예 : 장보기, 음식하기등 ) 은독립수행이어려웠다. 단순하고반복적인작업 ( 예 : 봉투접기, 청소하기, 잡초제거등 ) 은스스로할수있었다. 기억력저하로전화내용을전달하거나어제있었던일의회상은어려웠다. 자기관리, 의사소통, 거동, 이동등대부분의일상생활은혼자서가능하나씻기, 적절하게옷입기등의행동은간헐적으로지시가필요하였다. 전신장애율 : 38% 34세남자환자는공사장에서날아온못이머리에박혀이물질과혈종을제거하는수술을시행하였다. 자기공명영상 (MRI) 상전두-측두엽에국소적뇌손상이관찰되었다. 환자는주관적인기억감퇴를호소하였지만일상생활기능에서는문제가발견되지않았다. 임상심리검사상이해력과기억력이약간저하되었다. 직장복귀후빠른지시를이해하지못한다고하여지시사항을가끔천천히불러주어야할경우도있었지만기타문제는없었다. 또한과거주업무였던회계관련처리에어려움이있어주업무를바꾸어야했다. 전신장애율 : 7% 자폐성장애는사회적상호작용과의사소통의장애를핵심증상으로하는신경발달학적장애로서여러원인요소에의해표현되는행동증후군이며, 따라서단일질환이아니라포괄적인개념으로이해해야한다. 또한, 전반적인발달장애, 인지기능저하, 학습장애, 언어장애, 행동장애등이동반되어정상적인성장과발달에지장을초래하는경우가많으므로인지와기능수준까지 62

72 포괄적으로고려한장애평가기준이필요하다. 자폐성장애는핵심증상들이외에다른많은행동적, 정신과적증상을보이며이것이환아 의기능에큰영향을미치므로부수증상들도장애판단시중요하게고려되어야한다. 자폐성장애는뇌발달의문제로서, 영아기부터도증상과징후가보고되기때문에조기에평가와진단을받아야하나이때의증상은비특이적인경우가많다. 한편, 아동이나이가들수록임상양상이변화하기때문에나이든아동이나어른의경우에적용할때에는나이에맞는변형이필요하다. 따라서초기진단시에는충분한기간의관찰이필요하며, 나이가들어감에따라서는일정기간을두고반복적인재평가가필요하다. 같다. 이러한자폐성장애의특성을고려할때, 자폐성장애의판단에대한평가원칙은다음과 1) 자폐성장애의진단은 ICD-10 및정신질환의진단과통계매뉴얼 (DSM)-IV 진단기준에기초한다. 2) 진단기준에기초하여평가되는자폐성장애의핵심증상외에동반되는부수증상들을평가한다. 3) 기능장애의평가를위하여인지기능검사와전반적평가점수 (global assessment score; GAS) 를시행한다. 4) 자폐성장애의영구장애평가는청소년기의후반기인만 18세이후에시행한다. 5) 임상진단과평가는정신과또는신경정신과의사에의하여시행되어야한다. 6) 인지기능검사는적절한자격을갖춘자에의하여시행되어야한다. 장애의첫진단과평가는초진이후최소 1 년간정기적인임상적인관찰과평가를거친이 후에시행된다. 만 18 세까지는한시적장애로평정하며, 매 2 년마다한시적장애의평가를위하여정기적 인임상적인관찰과평가를시행한다. 그렇지만, 첫장애평가를포함하여세번이상같은정도 일경우에는장애판정의사의판단에의하여영구장애진단을내릴수도있다. 63

73 모두 5 단계로나누며, GAS 점수가 50 미만이어야최소장애로평정된다. 전체지능지수또는발달지수는 70 이상, 50-69, 50 미만의 3 단계로구분된다. GAS 점수는 40-49, 30-39, 20-29, 10-19, 10 미만의 5 단계로구분된다. < 표 2-2-3> GAS 점수별장애율 단계 지능지수및발달지수 GAS 점수 전신장애율 (%) 1 50 미만 10미만 미만 ~69 20~ ~69 30~ 이상 40~ 자폐성장애의진단은우리나라에서공식적인발달장애의분류체계로사용하고있는국제질병분류표 (ICD-10) 의진단지침과현재임상에서가장널리쓰이고있는진단지침인 DSM-IV의기준에따라이루어진다. ICD-10의진단명이 F84 전반성자폐성장애인경우에자폐성장애등급판정을한다. 인지기능검사 ( 웩슬러지능검사, 라이터지능검사, 베일리발달검사, 덴버발달검사등 ) 를통하 여인지기능의수준을전체지능지수또는발달연령지수로평정한다. 증상과징후에기초하여 GAS 평가를시행한다. 64

74 지능 ( 발달 ) 지수와 GAS 에대한판정을종합하여최종적으로장애를결정하고이에따라 판정한다. 가. 지능지수 나. GAS 점수 본장애는지적장애를평가할때에만국한하여사용한다. 장애의원인질환등에관하여충분히치료하여장애가고착되었을때에진단한다. < 표 2-2-4> 지적장애의장애율 단계장애정도전신장애율 (%) 지능지수와사회성숙지수가 34 이하인사람으로일상생활과사회생활의적응이뚜렷하게곤란하여일생동안타인의보호가필요한사람 지능지수와사회성숙지수가 35 이상 49 이하인사람으로일상생활의단순한행동을훈련시킬수있고, 어느정도의감독과도움을받으면복잡하지아니하고특수기술을요하지아니하는직업을가질수있는사람 지능지수와사회성숙지수가 50 이상 70 이하인사람으로교육을통한사회적 직업적재활이가능한사람

75 정신지체는웩슬러지능검사등개인용지능검사를실시하여얻은지능지수 (IQ) 와사회성숙도검 사등에따라판정하는데지능지수는언어성지능지수와동작성지능지수를종합한전체검사 지능지수를말한다. 지능검사와사회성숙도검사는적절한자격을갖춘자가수행한다. 지능검사및사회성숙지수검사결과 66

76 - 난청의종류및정의는다음과같이구분한다. 가 ) 전음성난청 (Conductive hearing loss) - 외이와중이에병변이있을때기도청력만장애되고골도청력은정상인경우나 ) 감각신경성난청 (Sensorineural hearing loss) - 내이와청신경에병변이있을때기도와골도청력이다같이장애인경우다 ) 중추성난청 (Central hearing loss) - 청신경이연수에들어가서부터대뇌피질사이의중추신경계통에장애인경우라 ) 기능성난청 (Functional hearing loss) - 기질적인장애없이심인성으로청력장애가나타나는경우마 ) 혼합성난청 (Mixed hearing loss) - 전음성난청과감각신경성장애가공존하는것. 기도와골도청력이다장애되나기도청력의소실이더심한경우 청력장애가있는상태에서의이명은어음명료도를손상시켜언어의구분능력을감소시 킬수있으므로이명이현저하고항상있어일상활동수행능력에영향을미치며, 2 회이상의 반복검사에서이명의음질과크기가서로상응할때 5% 까지장기장애율을가산한다. 1) 장애의원인질환등에관하여충분히치료한후장애가고착되었을때에진단하며, 그 기준시기는원인질환또는부상등의발생또는수술이후 6 개월이상지속적으로치 67

77 료한후로한다. 2) 수술또는치료로기능이회복될수있다고판단하는경우에는장애진단을처치후로유보하여야한다. 다만, 1년이내에국내여건또는장애인의건강상태등으로인하여수술등을하지못하는경우는예외로하되, 필요한시기를지정하여재판정을받도록하여야한다. 3) 향후장애정도의변화가예상되는경우에는반드시재판정을받도록하여야한다. 이경우재판정의시기는최초의진단일로부터 2년이상경과한후로한다. 2년이내에장애상태의변화가예상될때에는장애의진단을유보하여야한다. 4) 재판정이필요한경우장애진단을하는의사는장애진단서에그시기와필요성을구체적으로명시하여야한다. 아래와같은시설을갖춘의료기관의의사 장애진단을하는의사는원인질환등에대하여 6개월이상의충분한치료후에도장애가고착되었음을진단서, 소견서, 진료기록등으로확인하여야한다. ( 필요시환자에게타병원진료기록등을제출하게할수있다.) 단, 장애상태가고착되었음이전문적진단에의해인정되는경우이전진료기록등을확인하지않을수있다. 이경우이에대한의견을구체적으로장애진단서에명시하여야한다. 1 이비인후과의사의이학적검사 2 순음청력검사 3 언어청력검사 4 임피던스청력검사 5 뇌간유발반응청력검사 (ABR) 6 자기청력계기검사 (Bekesy Audiometer) 7 음향방사검사 (Otoacustic Emission) 8 방사선학적검사 9 기타의사가필요하다고판단하는검사 68

78 1 청력검사실가소음수준 : 35dB SPL 이하나전자파방해방지다진동방지 2 방음실가소음차단 : 청력검사실내부소음을 40dB 이상감쇄나순음 언어청력검사, 뇌간유발반응검사, 이음향방사검사는반드시방음실에서시행 3 청력검사장비가순음및언어청력검사기 (Pure tone & speech audiometer) 나임피던스청력검사기 (Impedance audiometer ) 다뇌간유발반응청력검사기 (Evoked response audiometer) - 청성뇌간반응검사 (ABR, auditory brainstem response) 혹은청성지속반응검사 (ASSR, audiotory steady state response) 시행가능해야한다. 라이음향방사검사기 (Otoacoustic emission analyzer) 마자기청력검사기 (Bekesy audiometer) 등 청력장애 ( 난청 ) 정도평가는다음과같이한다. 가. 난청의장애정도평가는순음청력검사의기도순음역치를기준으로한다. 나. 계산식은 6 분법에의하여판정한다. a: 500 Hz, b: 1000 Hz, c: 2000 Hz, d: 4000 Hz 다. 6 분법계산에서소수점이하는버린다. 라. 만약주어진주파수에서청력역치가 100dB 이상이거나청력계의범위를벗어나면 100dB 로 간주하고, 청력역치가 0dB 이하이면 0dB 로간주한다. 69

79 < 표 2-3-1> 청력에따른장애평가기준 양측청력상태 (db) 장애율 (%) 나쁜귀좋은귀장기장애율전신장애율

80 위에열거한여러가지검사법중난청의진단과장애정도를파악하는데순음청력검사가중요하 며, 청력장애평가를위한순음청력검사의검사대상주파수는 500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 3000Hz, 4000Hz 이며다음과같은요령으로실시한다. 검사의신뢰도를확인하기위하여객관적청력검사법을시행하여보완하며청각장애가 4 급이상 인경우반드시객관적청력검사법인청성뇌간반응검사 (ABR) 혹은청성지속반응검사 (ASSR) 로 청력소실을확인해야한다. 가. 검사주파수는 500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 3000Hz, 4000Hz, 8000Hz에대하여검사한다. 나. 음강도조작은상행법, 하행법, 혼합법을혼합하여 3회이상실시한다. 다. 반복검사주기는 3-7일정도로한다. 라. 반복검사회수는필요시 3회정도실시한다. 진료기록, 순음청력검사결과지 대상자 과거력 항목 50 세남자 내용 2 년전교통사고로두부손상을당한후양측난청이발생하였다고진술하였다. 사고당시뇌좌상, 우측측두골골절을보여신경외과에입원하여치료받은병력이있으며사고직후짧은기간동안의식소실이있었다. 현재나타나는증상양측난청을호소하고있다. 신체검사양측고막은정상소견을보이고있다. 임상검사 진단 순음청력검사상청력역치가우측은 75dB, 좌측은 55dB 의감각신경성난청을보이며, 이는어음청력검사와거의일치하며, 뇌간유발반응검사와도일치되는청력역치를보인다. 감각신경성난청, 양측 장애율전신장애율 : 24%, 장기장애율 : 47.5% 71

81 평형기능이라함은공간내에서자세및방향감을유지하는능력을말하며시각, 고유수용감각및전정기관에의하여유지된다. 따라서평형장애가다른기관때문에발생하거나다른기관에뚜렷한영향을미친다면관련기관즉, 신경계통, 심혈관계및시각기등해당기관의장애를평가하여야한다. 여기에서는전정질환으로인한평형장애만을평가한다. 전정질환은역동적이기때문에영구장애평가는환자의질환이안정상태에도달한후에실시해야하며, 모든평형기능이상의등급결정에는전정평형감각장애의증상및객관적징후가확인되어야하며이를뒷받침하는객관적검사소견등이있어야한다. 또한평형기능의평가에있어검사자는피검사자의일상생활동작수행에있어잔존되는기능을고려하여등급을결정한다. 평형장애는다음과같이분류할수있다 1) 현기증 - 수평면에서본인이회전하는느낌또는본인에대해사물이회전하는느낌을말한다. 2) 어지럼또는몽롱함 - 움직이는느낌이없다는점에서현기증과는구분된다. 3) 현기증을동반하거나동반하지않은자세안정및 / 또는기립평형이상 현기증은전정계및대뇌피질, 소뇌및뇌간을포함하는중추신경계구성요소의장애때문 에발병하며, 눈운동때문에발생하기도한다. 현기증은어지러움, 구토, 두통, 활동장애, 운동조화불능, 안진등다양한증상을동반하며, 움직임은현기증과동반징후및증상을악화시킨다. 또한말초전정질환은청력소실및이명과 관련이있을때도있다. 전정기능장애는위에서정의한현기증 ( 전정평형감각장애 ) 이있으면확진할수있다. 몽롱 함이나현기증과연관되지않은보행이상은전정기능장애로보지않는다. 전정기능의완전소실은한쪽또는양쪽에발생할수있다. 한쪽소실인경우적절한중추 72

82 신경계보상이일어나증상이발생하지않을수도있다. 양쪽소실이발생하면평형기능은운동 또는보행에대해충분한보상을할수없는운동계통및시계통에의존하게된다. 1) 1년이상의충분한치료후에호전의기미가거의없을정도로장애가고착되었을때에장애를진단한다. 2) 의사의판단에의하여장애상태의변화가예상되는때에는최종판정일로부터 2년이후의일정한시기를정하여재판정을받도록할수있다. 장애진단을하는의사는장애판정직전 1 년이상지속적으로동일평형질환에대하여 치료후에고착되었다는것을진단서, 소견서, 진료기록등으로확인하여야한다. ( 필요시환자에 게타병원진료기록등을제출하도록한다.) 임상검사는자세한병력청취와이학적검사를시행하고전정기관이나뇌병변의이상을확인하기위한방사선학적검사를시행한다. 전정기능의기능을평가하기위해사지구간의평형검사, 롬베르크테스트등의직립반사검사, 온도안진검사등을실시하여야한다. 또한회전의자검사, 체위검사등으로객관성을확인할수있다. 임상검사항목 1 병력청취및이학적검사 2 청력검사 3 측두골및뇌의방사선학적검사 4 전정기능검사가사지구간의평형검사 (equilibrium test, deviation test) 나직립반사검사 (righting reflex test) 다전기안진기록법 (Electronystagmography) 라회전의자검사 (Rotating chair test) 마체위검사 (Posturography) 바누공검사 (fistula test) 73

83 평형장애는전정평형감각장애의증상및징후가있으며, 이를뒷받침하는객관적소견이있을 경우에만평가하며, 장애율은아래의 < 표 2-3-2> 에의해결정한다. < 표 2-3-2> 평형장애장애평가기준 단계내용장기장애율 (%) 전신장애율 (%) 자신을돌보는일, 보행등을포함모든일상활동을할수없어바깥활동에제한을받는사람으로 < 표 2-3-3> 에의한점수가 19 점이상인사람 일상에서자신을돌보는일과간단한보행이외에는타인의도움없이일상활동을할수없는사람으로 < 표 2-3-3> 에의한점수가 점에해당하는사람 일상에서단순한활동 ( 집안일, 보행, 다른사람운전하는자동차타기등 ) 을제외하고는도움없이일상활동을할수없는사람으로평가기준상상태가심하여 < 표 2-3-3> 에의한점수가 점에해당하는사람 일상에서단순한활동 ( 집안일, 보행, 다른사람운전하는자동차타기등 ) 을제외하고는도움없이일상활동을할수없는사람으로평가기준상상태가 < 표 2-3-3> 에의한점수가 점에해당하는사람 복잡한활동또는엄격한주의가요구되는특정업무나활동을제외하고는도움없이일상활동이가능한사람으로 < 표 2-3-3> 에의한점수가 7-9 점에해당하는사람 가. 장애판정직전 1 년이상의진료기록등을확인하되, 최근 6 개월간의환자상태와임상및검 사소견으로장애등급을진단한다. 나. 평형장애에있어질환의정도와질환으로인한장애의정도를다음 3가지의임상소견과검사결과등에의하여진단한다. 1) 검사소견 : 7점만점 2) 치료병력 : 3점만점, 최근 1년이내 3) 기능적장애소견 : 10점만점 다. 평형장애판정의검사항목및항목별점수기준 74

84 < 표 2-3-3> 평형장애판정의검사항목및항목별점수기준 항목 내용 점수 양측전정기능소실 7점 1 검사소견 양측전정기능감소 5점 일측전정기능소실 2점 정기적인통원치료 (1년동안 12회이상 ) 3점 2 치료병력 장기통원치료 (12개월동안정기적으로 6회이상 ) 2점 단기통원치료 (6개월동안 6회이상 ) 1점 두눈을감고일어서기가곤란하거나두눈을뜨고 10미터거리를직선으로걷다가쓰러지는경우 ( 임상적으로불가피한경우 6미터를 10점 걷게하여진단할수있다 ) 3 기능장애소견 두눈을뜨고 10미터거리를직선으로걷다가중간에균형을잡으려멈추어야하는경우 ( 임상적으로불가피한경우 6미터를걷게하 6점 여진단할수있다 ) 두눈을뜨고 10미터거리를직선으로걸을때중앙에서 60센티미터이상벗어나는경우 ( 임상적으로불가피한경우 6미터를걷게하여진단할수있다 ) 4점 < 주 1> 1 검사소견은온도안진검사또는회전의자검사시행결과를활용한다. < 주 2> 평형장애판정은 1, 2, 3 항목각각의점수의합으로구한다. 진료기록, 전정기능검사결과지, 측두골및뇌의방사선학적검사결과지 ( 필요시 ) 대상자 과거력 항목 현재나타나는증상 임상검사 진단 43 세여자 내용 과거 2 년동안어지러움증으로 1 년에 12 회이상병원에서치료받았으며, 외상또는수술병력은없다. 일상에서자신을돌보는일과간단한보행이외에는타인의도움없이일상활동을할수없다. 온도안진검사상우측귀의 50% 저하소견을보이며방향우위성은없다. 회전검사상저주파에서위상차선행을보이며동적자세검사상비정상을보인다. 두눈을감고일어서기가곤란하거나두눈을뜨고 10 미터거리를직선으로걷다가쓰러진다. 만성전정장애 < 표 2-3-3> 에의한점수가 15 점에해당한다. 장애율전신장애율 : 33 %, 장기장애율 : 55% 75

85 음식을섭취하는것은저작과연하기능으로나뉘며다양한원인이이러한장애의원인될수있다. 저작기능은악관절, 치열 (dentition) 과교합 (occlusion) 의장애가포함되며개구장애도이에해당된다. 연하기능은구강, 인후, 식도단계로나뉘며각부위의연하기능의문제를발생가능한경우로연하기능장애를유발하는폐쇄와호흡과관련된감각이상도포함된다. 저작및연하장애의증상및객관적징후가확인되어야하며이를뒷받침하는객관적검사 소견등이있어야한다. 또한저작및연하기능의평가에있어검사자는피검사자의일상생활에 있어잔존되는기능을고려하여등급을결정한다. 1) 1 년이상의충분한치료후에호전의기미가거의없을정도로장애가고착되었을때에 장애를진단한다. 2) 의사의판단에의하여장애상태의변화가예상되는때에는최종판정일로부터 2 년이후 의일정한시기를정하여재판정을받도록할수있다. 장애진단을하는전문의는장애판정직전 1 년이상지속적으로동일저작및연하질환 에대한충분한치료후에도장애가고착되었다는것을진단서, 소견서, 진료기록등으로확인하 여야한다. ( 필요시환자에게타병원진료기록등을제출하도록한다.) 임상검사는자세한병력청취와이학적검사를시행하고저작및연하와관련된부위혹은뇌병변의이상을확인하기위한방사선학적검사를시행한다. 저작기능을평가하기위해부정교합, 치아상태, 개구장애등을검사한다. 연하기능을평가하기위해구강검사와비디오투시검사를통한변형바륨연하검사 (modified barium swallowing test with videofluoroscope), 연성광섬유내시경 (fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing), 캡슐내시경 (capsule endoscopy) 과경비강혹은경구강식도경검사등을실시하여야한다. 76

86 1 병력청취및이학적검사 2 구강검사 3 구강, 악관절및뇌의방사선학적검사 4 연하기능검사 가비디오투시검사를통한변형바륨연하검사 (modified barium swallowing test with videofluoroscope) 나굴곡형광섬유내시경 (fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing) 다캡슐형내시경 (capsule endoscopy) 라경비강혹은경구강식도경 (Transnasal, transoral esophagoscopy) 5 저작기능검사 가최대절치간거리 (maximal interincisal distance ) 저작및연하장애는저작및연하기능및감각장애의증상및징후가있으며, 이를뒷받침하는 객관적소견이있을경우에만평가하며, 장애율은아래의 < 표 2-3-4> 에의해결정한다. < 표 2-3-4> 저작및연하장애장애평가기준 단계 1 구분 영구적으로비위관 (nasogastric tube) 를사용하거나위루관 (gastrostomy tube) 를사용하여음식물섭취하는경우 장기장애율 (%) 전신장애율 (%) 식사가유동식에한정되는경우 식사가연식에한정되는경우 식사가반고형식에한정되는경우 위에열거한여러가지검사법을이용하여저작및연하의기능에장애가있고, 장애로인하여식생활의제한이있는경우에저작및연하장애를판정하게된다. 다만, 모든연하장애는비디오투시연하검사나내시경적연하기능평가, 또는식도조영술이나비디오투시연하검사소견에서객관적으로장애가확인되어야만한다. 식생활은비위관, 위루관영양섭취, 유동식, 연식, 반고형식, 고형식등으로분류한다. 유동식은우유와같은액체혹은요구르트와같은퓨레 (puree) 상태의음식을포함한다. 77

87 연식은죽이나바나나와같은부드러운상태의음식을포함한다. 반고형식은삼키기쉽게식사의점도를조절한햄버거와같은상태의음식을포함한다. 무치하악을가진경우상악과하악의치조릉 (alveolar ridge) 간의거리를최대절치간거리로정한다. 치아가있는경우최대절치간거리가 40mm, 치아가없는경우상악과하악의치조릉이 45mm 이하인경우개구장애로인한저작장애가있다고평가한다. 진료기록, 저작및연하기능검사결과지, 저작및연하기능부위수술기록지, 구강, 턱관절, 뇌의방사선학적검사결과지 ( 필요시 ) 대상자 과거력 항목 현재나타나는증상 55 세남자 내용 좌측만성상악동염이상악대구치에의하여발생하여 oroantral fistula 가발생하였다. 이후지속적인치료로 oroantral fistula 는개선되었으나좌측악관절운동장애가발생하였다. 좌측악관절의운동장애가발생하여입이 2cm 만벌릴수있다. 식생활에서고형식을시행할수없다. 임상검사 좌측악관절의문제로개구가 50% 정도운동 ( 저작 ) 장애가발생하였다. 진단 장애율 저작및연하장애 < 표 2-3-4> 에의하여식사가반고형식에한정된다. 전신장애율 : 12.5% 장기장애율 : 5% 후각장애는바이러스, 종양, 외상및공해물질에의하여발생할수있다. 후각장애는양측 후각기능소실의객관적징후가확인되어야하며이를뒷받침하는검사소견등이있어야한다. 후각기능의부분적혹은일측성소실로인한직업적인손해는장애평가에포함하지않는다. 78

88 1) 1 년이상의충분한치료후에호전의기미가거의없을정도로장애가고착되었을때에 장애를진단한다. 2) 의사의판단에의하여장애상태의변화가예상되는때에는최종판정일로부터 2 년이후 의일정한시기를정하여재판정을받도록할수있다. 장애진단을하는전문의는장애판정직전 1 년이상지속적으로동일후각장애질환에 대하여치료후에장애가고착되었다는것을진단서, 소견서, 진료기록등으로확인하여야한다. ( 필요시환자에게타병원진료기록등을제출하도록한다.) 임상검사는자세한병력청취와이학적검사를시행하고후각과관련된부위혹은뇌병변의이상을확인하기위한방사선학적검사를시행한다. 후각기능을평가하기위해비강검사와후각기능검사를실시해야한다. ( 후각기능검사는후각인지검사와후각역치검사로구성된다. 등을실시하여야한다.) 1 병력청취및이학적검사 2 비강검사 3 부비동및뇌의방사선학적검사 4 후각기능검사의종류가 T&T 후각계검사나 CC-SIT(Cross-Cultural Smell Identification test)( 다문화후각인지검사 ) 다알리나민 (Alinamin) 검사라 ABC 검사 (Ammonia, Blank, Coffee 검사 ) 마한국형 Sniffin' Sticks 검사 (KVSS test) 혹은제 2형한국형 Sniffin' Sticks 검사 (KVSS test II)) 후각기능장애는후각기능에문제가있으며, 이를뒷받침하는객관적소견이있을경우에만진단 하고장애율은아래의 < 표 2-3-5> 에의해결정한다. 79

89 < 표 2-3-5> 후각기능장애평가기준 단계 구분 장기장애율 (%) 전신장애율 (%) 1 양측후각기능을영구히손실한경우 위에열거한여러가지검사법을이용하여후각기능을평가하고장애정도를파악하며일상생활에서의장애를유발하는경우에후각장애를진단하게된다. 후각소실은 T & T 후각계검사의경우 5.6점초과, CC-SIT (Cross-Cultural Smell Identification test)( 다문화후각인지검사 ) 의경우 1점 /12점이하, 제 2형한국형 Sniffin' Sticks 검사의경우역치, 식별, 인지점수의합이10/48 점이하인경우로한다. 알리나민 (Alinamin) 검사상전도성후각기능소실로나타나거나, ABC 검사상암모니아에반응하지않는경우에는후각기능검사의위양성을의심하여재차시행한다. 후각기능의장애가있으며비강내종물로후열이관찰되지않는경우에는장애판정을보류할수있다. 이는수술로개선될수있으므로후각기능장애로평가할수없다. 일측성혹은부분적후각장애는특수분야의경우심각한장애이나일상생활에장애를유발하지않으므로후각기능장애에포함되지않는다. 반복검사주기는 3-7일정도로한다. 반복검사회수는필요시 3회정도실시한다. 진료기록, 후각기능검사결과지, 부비동및뇌의방사선학적검사결과지 ( 필요시 ) 항목 내용 대상자 55세남자 과거력 3년전교통사고로두개골골절및전두엽에경막하출혈이있었다. 현재나타나는증상 후각기능이소실되어음식의맛을느낄수없다. 비강소견상후열이개방되어있다. 임상검사 2회실시한 T&T 후각검사상평균 6점이다. Alinamin 검사상감각성후각기능소실이며, ABC 검사상암모니아에대하여 서는자극성이있다는반응함. 진단 후각기능장애 < 표 2-3-5> 에양측후각기능의소실에해당됨. 장애율 전신장애율 : 3%, 장기장애율 : 100% 80

90 개인의일상생활활동을수행하는데영향을미치는안과계통의영구장애를평가하기위한기준을제시한다. 안과장애평가는시각장애와시각외장애의평가로나누며, 시각장애가주된평가가되는데기존에널리쓰이고있는맥브라이드방식과 AMA 방식을참고하면서, 국내의현실과편이성등을고려하여새롭게고안하였다. 시각장애평가방법은주로시력과시야두요소에의해결정된다. 특히양안시력과양안 시야에가중치를두어, 현실세계에서나타나는장애정도에가능한한최대로근접한장애평가 를할수있도록하였다. 그이외의복시, 조절이상, 눈물흘림, 눈부심, 무수정체안에의한문제점이나, 각막혼탁과같 은매체혼탁, 눈꺼풀의운동이상혹은흉터등과같이시력과시야에반영되지않은시각장애와 시각외장애는장애평가의최종단계에서개별적인조정의과정을통해반영될수있도록하였다. 시력점수는원칙적으로원거리시력에의해결정되도록하였으며, 시야점수는하방시야상실 의기능적중요성을고려하여상방시야보다가중치를더부여하였다. 중심시력의저하에의해서생긴시야장애는중복해서평가되지않도록하였으며 ( 시력손실과시야감소가각각독립적이지않은경우에는한분야에서만그장애를반영 ), 이에대한보정은본문에서기술하였다. 조정은시각장애율최대 15% 까지평가자에의해서추가될수있으며, 이에대한대략적인기준을제시하였다. 평가자는점수를추가할때그이유와근거를명확히기술하여야한다. 영구시각장애는원인질환이의학적으로최대한호전된후에도영구적으로시각손실이남는것으로정의한다. 시력과시야검사의특징이피검자의주관적인표현이란점을잘인식하여피검자의시력과시야등의장애상태는안과검사소견및현재의의학지식으로설명이가능해야만한다. 81

91 1) 실질적인진찰및임상검사, 진료기록에의거하여원칙적으로 6개월이상의충분한치료후에도장애가고착된경우에한한다 2) 수술또는치료로기능이회복될수있다고판단하는경우에는장애진단을처치후로유보하여야한다. 3) 장애의원인질환등에관하여충분히치료하여장애가고착되었을때에진단하며, 그기준시기는원칙적으로원인질환또는부상등의발생또는수술이후 6개월이상지속적으로치료한후로하지만안구를적출하였을경우에는적출한날짜를기준으로할수있다. 4) 향후장애정도의변화가예상되는경우에는반드시재판정을받도록하여야한다. 이경우재판정의시기는원칙적으로최초의진단일로부터 2년이상경과한후로한다. 2년이내에장애상태의변화가예상될때에는장애의판정을유보하여야하며예외적인경우평가자는그이유와근거를명확히기술하여야한다. 5) 재판정이필요한경우에장애진단을하는의사는장애진단서에그시기와필요성을구체적으로명시하여야한다. 6) 소아에서시각평가가어려울경우, 가능할때까지유보하거나한시적판정을하고 2년마다재평가를한다. 장애판정의사는시력또는시야결손등시각요소검사에서그정도의측정이가능하고, 안과장애평가에대해충분히숙지되어있는의료기관의의사가실시하며환자의병력및진료기록지확인, 문진, 안구와시각계의현상태와관련해부학적소견, 최대교정시력의측정, 시야검사등을실시하여종합적으로검토하여판정한다. 우안, 좌안및양안의시력을측정하고각각을기준표 < 표 2-4-1> 를이용하여점수로환산한후 1:1:2의비율로가중평균하여총시력점수를산출한다. 이는각각의단안에대한고려만을하는현행장애인복지법 ( 보건복지가족부고시제 호 ) 에서의기준과는달리양안의시기능을반영한것으로 AMA 6판을참고하여 1:1:3의비율을 1:1:2의비율로개정하였다. 또한우리나라실정에맞게시력점수와이에따른시력장애율을개정하였다. 82

92 < 표 시력점수와장애평가기준 기하급수형시력표 (ETDRS 형시력표, 진용한시력표등 ) 20/20 20/25 20/32 20/40 20/50 20/63 20/80 20/100 20/125 20/160 20/200 20/250 20/320 20/400 20/500 20/630 20/800 20/ / / /2000 이하광각없음 이하광각없음 십진법형시력표 ( 한천석시력표등 ) 이하광각없음 시력점수시각장애율 (%) 우안시력점수 좌안시력점수 양안시력점수 총시력점수 정해진시야검사방법에의해우안, 좌안및양안시야검사결과를얻는다. 여기에상하축과좌우축에해당하는 4개의경선과상측사분면에각각 1개씩 (45도간격 ), 그리고하측사분면에각각 2개씩 (30도간격 ) 그어진 6개의경선을합해모두 10개의경선을표시한다. 각각의경선을따라중심 10도까지 4점 (5도간격으로 2점 ), 10도에서 20도에 2점 (5도간격으로 1점 ) 을부여하고, 20도를넘는주변시야에는 10도간격으로 1점을부여하여점수로환산한다. 최종적인시야점수는시력과같은방법으로양안시야를고려하여산출한다. 즉, 1:1:2의비율로가중평균을구하는방법을사용하는데, 이는 AMA 6판을참고하여개정하였다. 83

93 < 그림 2-4-1> 시야검사용격자 우안시야점수 좌안시야점수 양안시야점수 총시야점수 현재장애인복지법의기준에서 3급에서 5급까지는각각을 1호와 2호로나누어전자는시력을, 후자는시야에대한기준을제시하였다. 이는양안의시기능을반영하지못할뿐아니라시력과시야를통합하지못하여전체적인시기능평가에적절하지못한것이었다. 전체시각계에대한시각점수는시력점수와시야점수를병합하여산출하는것이타당하므로다음과같이산출한다. 총시력점수 총시야점수 시각점수 시각계장애율즉시각장애율은 100 점에서시각점수를뺀값이된다. 시각장애율 시각점수 84

94 시각장애율을아래의 < 표 2-4-2> 를이용하여전신장애율로환산한다. < 표 2-4-2> 시각장애의전신장애율환산 단위 : % 시각장애율 전신장애율 < 주 1> 시각장애율 50% 이상에서시각장애율 1% 증가하면전신장애율은 0.7% 증가한다. 시력과시야로반영되지못한뚜렷한장애가있는경우조정의과정을거쳐서시각장애율 최대 15% 까지장애율을상향조정할수있다. 이경우평가자는그이유와근거를명확히기술 하여야한다. 시력 (visual acuity) 은사물을인지하는눈의능력을말하며물체의상이망막의중심오목에서맺어질때가장예민하므로중심시력또는중심시라고한다. 시력상실은독서, 얼굴인식과같은세부인지작업뿐만아니라많은일상생활활동에지장을초래한다. 시력은비록망막중작은부분 ( 중심오목또는황반 ) 에의해좌우되나시피질에서는이와관련된부위가매우넓어진다. 시야 (visual field) 는눈으로한점을주시하고있을때그눈이볼수있는시공간의범위를말하므로주변시라고한다. 시야결손은주변물체를인지하는데어려움을초래하고, 물체를피하는능력을감소시키기도한다. 주변부시야결손은일반적으로터널시 (tunnel vision) 로표현하기도한다. 주변부시야는망막의중심을제외한대부분의영역에서감지되지만, 시피질에서차지하는영역은넓지않다. 좋은시력과좋은시야는모두일상생활을영위하기위하여필요하다. 터널시가있는사람은누군가가방에들어온것을모를수있다. 반면, 시력이저하된환자는누가들어온것을알수있더라도그사람의얼굴을알아보는데심한어려움이있다. 일단주변시야에물체가발견되면, 중심시력은이를인지하는데사용된다. 시야결손 ( 즉, 터널시 ) 이있는사람은길이나벽에있는안 85

95 내판을발견하지못할지라도, 발견하면중심시력이좋은경우읽을수있다. 그러나시야는정상이고중심시력손상이있는경우엔안내판을발견할수있지만이를읽을수는없을것이다. 그밖에다른시각계통의이상으로인하여복시, 조절이상, 눈물흘림, 눈부심, 무수정체안에의한문제점, 색각이상, 야간시장애, 양안시이상 ( 입체시이상, 억제 ) 이나각막혼탁, 눈꺼풀이상혹은흉터에의한외모장애가나타날수있으며이는또다른다른장애의원인이될수있다. 시력이나시야손상에반영되지않는상기소견으로인해심각한신체장애가유발될경우에는장애평가를할때조정요소로다룰수있다. 시력을측정할때가능하면시표크기가기하급수로변화 (logarithmic progression) 하고각줄에 5개의시표가있는시력표 ( 예를들어진용한시력표, ETDRS형시력표 ) 를사용할것을권장한다. 시력표에규정된거리에서한줄의반이상의시표를정확하게읽은경우 ( 예를들어 5개중 3개이상 ) 에만그줄을읽은것으로인정한다. 시표크기가십진법으로변화 (decimal progression) 하고각줄에같은종류의시표의개수가적은시력표 ( 예를들어한천석시력표 ) 를사용할경우다음과같은방식으로시력을측정한다. 즉, 해당되는시력의줄에있는서로다른여러형태의시표를옆으로적어도 5개를읽게하여 3개이상을읽으면그줄의시력으로인정한다. 시력이나쁜경우는거리를조정하여측정 ( 예를들어 5m용시력표의 0.5 시표를 4m에서읽게하면 0.4 시표로사용할수있음 ) 하며이경우도 5개의시표중 3개이상을읽은경우에그줄을읽은것으로인정한다. 0.1 보다나쁜시력을측정할경우에는저시각용시력표 (low vision chart) 를사용할것을권장한다. 저시각용시력표가없는경우에는 0.1의시표를가까이다가가서보게하여측정한다. 예를들어 5m용시력표의 0.1 시표를 3m에서읽었다면시력은 0.06(0.1x3/5) 이되며, 이시표를 0.5m에서읽었다면시력은 0.01( /5) 이된다. 시력저하가심한경우는가능하면 2-3 회이상검사일을달리하여측정된시력을반영하도록한다. 시력측정에서안전수지또는안전수동은숫자화하여시력점수를얻어야하므로다음과같은방법을사용한다. 안전수지... 미터 (FC...m) 는.../60 안전수동... 미터 (HM...m) 는.../300 으로변환하며, 안전수지... 피트 (FC...ft) 는.../200 안전수동... 피트 (HM...ft) 는.../1000 으로변환한다. 86

96 시력은굴절이상을교정한최대교정시력을측정하여야하며, 단안의최대교정시력만이아니라양안의최대교정시력도측정하여야한다. 왜냐하면대부분의경우에는양안의최대교정시력이상태가좋은눈의시력에의해결정되지만예외가있기때문이다. 예를들어잠복눈떨림환자의경우두눈으로볼때안구의안정성이좋아지므로한쪽눈을가리고측정한단안의최대교정시력에비해양쪽눈을뜨고측정한양안의최대교정시력이훨씬좋아지게된다. 장애율이된다. 표를사용하여각눈의시력값을시력점수로변환한다. 100 에서시력점수를빼면시력 십진법형시력표를사용하는경우에는 0.1과 0.2사이, 그리고 0.2와 0.3사이에해당하는시표가없어시력표한줄의차이로인한시력점수의차이가너무커지는문제점이있다. 이러한경우에는가능하면거리를조절하며시력을측정하여좀더세분된시력을측정하도록한다. 예를들어시력표의 0.1 시표는읽었지만 0.2 시표는읽지못하는경우바로시력을 0.1로생각하고시력점수를 40으로하지말고거리를조절하며시력을측정하도록한다. 이렇게검사하였을때 5m용시력표의 0.2 시표를 5m에서는읽지못하였지만 4m에서는읽었다면시력은 0.16(0.2 4/5) 이되며시력점수는 50이다. 우안, 좌안, 양안에대한각각의최대교정시력을시력점수로변환한다음, 앞에서기술 한방법으로통합하여하나의시력점수를산출한다. 우안시력점수 좌안시력점수 양안시력점수 총시력점수 근거리시력도원거리시력과마찬가지로근거리최대교정시력을의미한다. 근거리교정시 력은원거리교정시력과거의동일하다. 근거리교정시력이유의하게나쁠경우는거의없으므로 근거리교정시력을측정하는것은선택사항이며, 나쁠경우에는원거리시력점수와근거리시력점수 87

97 의평균을시력점수로사용한다. 이러한경우두시력간의차이에대한적절한이유를반드시찾 아내고기록하여야한다. 시야장애를호소하지않거나의심되지않는경우에는대면시야검사를사용하여시야결 손이없다는것을확인하면되지만시야장애를호소하거나의심되는경우에는표준화된장비를 이용하여시야검사를시행하여야한다. 시야검사는동적검사로골드만 (Goldmann) 시야계나험프리 (Humphrey) 시야계와옥토퍼스 (Octopus) 시야계와같은자동시야계의동적모드로시행할것을권장한다. 시야검사결과에영향을미칠정도의굴절이상 (-3.00 디옵터이상의근시, 1.50 디옵터이상의난시, 가능한한모든원시 ) 은교정한상태로검사하며노안등조절이상이있을경우근거리시력을교정한상태에서검사한다. 피검자의최대교정시력이 0.3 이상이어야만검사결과를신뢰할수있으며, 0.2 미만이거나말기녹내장에서는시표크기를 'V' 로한다. 자동정적시야검사로했을때신뢰도지표가낮은경우에는골드만동적시야검사로판정하며이때 비고란 에피검사자의중심부주시정도및협조도를기록해야한다. 고도근시 (-8.00 디옵터이상 ) 와무수정체안에서는콘택트렌즈착용상태에서검사하나의사의판단에따라안경착용상태에서의결과로이를대치할수있다. 시야결손의기능적평가를위해서는 60도이상의검사가필수이나진행된녹내장과같은질병으로중심 30도이내에시야장애가있는경우에는자동정적시야계의중심 24 또는 30도모드로검사할수있다. 시야장애가심하여중심 10도이내에시야장애가있는경우에는자동정적시야계의중심 10도모드를사용하여검사의정확도를높이는것을권장한다. 단안과양안의시야를모두측정해야하지만현재의시야검사장비들이정확한양안시야검사를할수없으므로양안시야검사를직접적으로시행하는것은문제가있다. 따라서단안시야검사를우안과좌안에각각시행한후에, 두단안시야분포에서중복되는점을제거하여양안시야분포를얻는다. 동적시야검사가원칙이며골드만동적시야검사를시행한경우에는각눈에대하여 88

98 III4e 아이솝터 (isopter) 를결정하고, 자동시야검사를시행한경우에는골드만 III4e 아이솝터와동등한유사아이솝터 (pseudoisopter) 로하여야하는데, 험프리시야계를사용하는경우에는 10dB 자극에해당하는아이솝터와옥토퍼스시야계를사용하는경우에는 7dB 자극에해당하는아이솝터가해당한다. 정적시야검사로시행했을때, 험프리시야계의경우에는감도가 10dB 미만인점은제외하고감도가 10dB 이상인점을둘러싸는선을그려유사아이솝터를결정하고, 옥토퍼스시야계의경우에는감도가 7dB 미만인점은제외하고감도가 7dB 이상인점을둘러싸는선을그려유사아이솝터를결정한다. 상하축과좌우축에해당하는 4 개의경선과상측사분면에각각 1 개씩 (45 도간격 ), 그리고하측사분면에각각 2 개씩 (30 도간격 ) 그어진 6 개의경선을합해모두 10 개의경선을표 시한다. 각각의경선을따라중심 10도까지 4점 (5도간격으로 2점 ), 10도에서 20도에 2점 (5도간격으로 1점 ) 을부여하고, 20도를넘는주변시야에는 10도간격으로 1점을부여한다. 따라서한경선에서 60도까지보인다면그경선의시야점수는 10점이된다. 코쪽과위쪽경선의시야는정상에서도 60도에미치지못하는경우가있지만귀쪽경선의시야는 60도를넘는경우가많으므로 10개의경선의점수를합하면평균정상시야점수는대략 100점이된다. 단안에대한시야점수를계산한다음에는각각의단안에대한시야검사를중첩시켜 양안시야분포를얻고이를이용하여양안시야점수를계산한다. 앞에서기술한방법으로통합하 여하나의시야점수를산출한다. 우안시야점수 좌안시야점수 양안시야점수 총시야점수 89

99 지금까지주요시각요소혹은시기능요소인시력과시야검사각각의결과에의한점수 를계산하는방법을설명하였다. 시력점수와시야점수를계산한후에는이를합한시각점수를계산해야한다. 시력과시야는시기능의주요요소이지만서로독립적인기능이므로좋은시력이나쁜시야를보상할수없고, 시력은저하되어있다하더라도시야는정상일수있으므로병합은다음의원칙을사용한다. 시력점수와시야점수를서로곱한후 100 으로나눈다. 총시력점수 총시야점수 시각점수 예를들면총시력점수 70(30% 장애 ), 총시야점수 80(20% 장애 ) 이라면시각점수 는 (70 80)/100 = 56(44% 장애 ) 이된다. 장애율을곱하는것이아니라남아있는시기능점수를곱하는것임에주의해야한다. 시각장애율 시각점수 위의예에따르면시각장애율은 =44(%) 이다 (1) 점수를계산할때, 100을초과하는시력점수나시야점수는 100으로계산한다. 건강한눈의시기능은표준범위보다좋을수있기때문이다. (2) 시야장애가의심되지않는, 즉시야검사가필요없는경우의시야점수는 100으로계산한다. 주시점을포함한시야중심에암점이있을경우에는이암점이시력과시야장애모 두에영향을미칠수있으므로중복하여장애계산이될수있다. 따라서이런경우에는더큰장 90

100 애요인을계산하고더작은장애요인은무시한다. 이런계산은각각의증례에따라다를수있다. 시기능의평가에있어시력과시야가가장중요한요소이지만, 이외에도시기능에영향을주어일상생활에불편을주는여러이상요소가있으므로이에대해어떻게평가하고조정하는지설명하고자한다. 여기에는복시, 조절이상, 눈꺼풀이상, 눈물흘림, 각막혼탁, 무수정체안, 눈부심등이해당된다. 대비감도이상, 색각이상, 양안시이상 ( 입체시이상, 억제 ) 등은시기능이상의조정요소에포함하지않는다. 기본조건 - 평가는모든수술또는약물치료를시행한후남은장애를평가한다. - 모든기타시기능의이상요소를다합쳐도 15% 를넘을수없다. - 모든기타시기능의이상요소를평가할때, 이로인한시력이나시야장애가유발될경우는중복계산될가능성을배제하기위하여계산에서제외한다. 가 ) 복시 : 제한혹은마비사시와같은비일치사시가있으면서양안복시시야검사에서정면 20도이내에서의복시가있으면시각장애율에 5%( 즉, 5%, 10%, 15%) 의단위로가산한다 ( 시각점수의감소 = 시각장애율의증가 ). 단, 비일치사시임을증명하는제일, 제이눈위치혹은제삼눈위치에서의교대프리즘가림검사와 Hess검사또는 Lancaster 검사에상응되는검사를시행하여그근거를밝힌다. 양안복시시야검사는맥브라이드혹은 AMA 4판에서사용하는방법과동일하게한다. 즉, 골드만동적시야계, III4e 아이솝터혹은험프리시야계의동적모드, III4e 아이솝터를사용하여두눈을뜬상태로복시가나타나는범위를측정한다. 복시가안과수술이나치료에도불구하고영구적으로남아서일상생활에큰영향을주 고, 평가자가종합적으로판단하여복시에의한장애를추가해야된다고판단될경우에는시각장 애율에최대 15% 까지가산할수있다. 복시에의한장애율의구간은다음과같다. (1) 중심 20도이내의복시가지속적으로있으면서그정도가 5프리즘디옵터이상인경우는최대 15% 의범위내에서시각장애율을부여할수있다. (2) 중심 20도이내의복시가 5프리즘디옵터미만으로, 프리즘안경에의해어느정도교정이가능한경우는최대 10% 의범위내에서시각장애율을부여할수있다. (3) 중심 20도를벗어나는범위에있는복시는최대 5% 까지시각장애율을부여할수있다. 91

101 복시에의한장애율을추가할때는남아있는시각기능을고려하여점수를부여하여야한다. 즉, 시각기능이감소되어있을때는이에비례하여복시에의한장애율도감하여야한다. 예를들어시각점수가 50인환자가중심 20도이내에 6프리즘디옵터의복시가있는경우는최대 8% 를복시에의한장애로추가할수있다. 나 ) 조절이상 : 조절마비, 홍채근마비 해당눈의시력장애율에 5% 를가산한다. 다 ) 눈물흘림 : 눈물흘림증에대한수술치료를시행하였음에도불구하고지속되는경우 에만인정하며, 수술을받았다는진단서혹은진료확인서가첨부되어야한다. 시각장애율에 5% 를가산한다. 라 ) 외모장애 : 수술로교정되지않는심각한안검내반, 안검외반, 토안과같은눈꺼풀이 상과안구상실에따른의안착용으로인한외모장애가별도로평가되지않은경우시각장애율에 5% 를가산한다. 마 ) 각막혼탁에의한외모장애 : 겉으로봐서쉽게눈에띌정도의혼탁이있는경우시 각장애율에 5% 를가산한다. 각막문신술을시행받았거나미용렌즈에잘적응하는경우는제외 한다. 바 ) 눈부심 ( 무홍채증에의한눈부심 ): 수술치료나미용렌즈착용이불가능한경우에한 하여, 일상생활을하기곤란할경우전체점수인시각장애율에 5% 를가산한다. 사 ) 무수정체안 : 콘택트렌즈의착용불가혹은이차인공수정체삽입술이불가능할경우 ( 예, 내피세포수감소등 ) 에만인정하며상의확대와조절장애를일으킬때해당눈의시 력장애율에 5% 를가산한다. 아 ) 암순응장애 : 망막색소상피변성의경우시력및시야장애가있으므로암순응장애는 가산하지않는다. 시력및시야가정상이면서암순응장애가나타나는경우에한하여해 당눈의시력장애율에 5% 를가산한다. 자 ) 고려대상에포함되지않는시기능요소 (1) 대비감도이상 : 국내여건상대비감도를검사할수있는병원이많지않으며아직까지검사결과가객관화되어있지않으므로제외한다. 대비감도저하는주로황반변성에서볼수있으며, 황반변성으로인한시력및시야장애가평가에반영되었으므로대비감도저하를추가로가산하지않는다. 92

102 (2) 색각이상 : 색각이상자는많지않으며, 이상이있다하더라도일상생활에유의한어려움을유발하는경우는매우드물다. 완전색맹은매우드물고시력저하가동반되는경우가대부분이므로시력장애만인정한다. (3) 양안시이상 ( 입체시이상, 억제등 ): 일상생활에대한영향력이매우다양하고수치화하기가곤란하며평가할방법이표준화되어있지않아추가로가산하지않는다. 3) 근거리시력장애 원거리시력은황반부혹은중심오목의기능에의한중심시력을반영하므로적합한근거리교정안경에의한근거리시력이원거리시력에비해더나쁠원인은없는것이대부분이므로원칙적으로는시력점수계산에서배제한다. 그러나만약더나쁘게측정이된다면그근거를명확하게기입하고상기의시력장애에서의 ( 원거리 ) 시력점수와같은방법으로 ( 근거리 ) 시력점수를계산한후에둘을더한후평균값을구한다. 원거리시력점수 근거리시력점수 시력점수 장애진단을하는의사는원인질환등에대한 6 개월이상의충분한치료후에도장애가고착되 었음을진단서, 소견서, 진료기록등으로확인하여야한다 ( 필요시환자에게타병원진료기록등 을제출하게함 ). 단, 장애상태가고착되었음이전문적진단에의해인정되는경우이전진료기록등을확인하지 않을수있다. 이경우이에대한의견을구체적으로장애진단서에명시하여야한다. 기타안과장애평가에서주의사항가. 장애진단명에 ' 의증 ' 은가능한한사용하지말아야한다. ( 예. ( 의증 ) 외상시신경병증등 ) 나. 시력과시야이상의원인질환으로외상시신경병증의진단을증명하기위해동공, 안저, 형광안저혈관조영술, 빛간섭단층촬영등의양성소견이일차적으로필요하며, 시유발전위는보조적인검사이다. 다. 시유발전위검사 1) 검사를시행하기전에미리검사자는피검자가장애평가환자임을주지하고검사하는동안의피검자의협조도를면밀히확인한다. 2) 문양시유발전위검사를시행할경우, 근거리시력에영향을미칠정도의굴절이상또는 93

103 조절이상 ( 즉노시안등 ) 은교정안경을착용한채로검사한다. 3) 양안 ( 교정 ) 시력이 0.2 이상일경우는문양시유발전위검사를주검사로, 단안 ( 교정 ) 시력이 0.1 이하이거나양안 ( 교정 ) 시력이 0.1 이하일때는섬광시유발전위검사를주검사로한다. 양안 ( 교정 ) 시력의차이가심할때는섬광시유발전위검사를함께해야한다. 항목 내용 대상자 안과적소견 45 세남자로 3 년전에우안안구내용제거술을받음 우안에의안사용중 최대교정시력우안광각없음, 좌안 1.0, 양안 1.0 각각의시력점수우안 0, 좌안 100, 양안 100 총시력점수 ( )/4 = 75, 총시력점수 = 시각점수 시각장애율 시각점수 = = 25(%) 전신장애율 25(%) 참고 우안의시야도완전히결손되어있지만시야결손이시력상실과독립적일수없고시력관련손상을초과할수없으므로시야결손은인정하지않는다. 또한안구상실에따른의안착용으로외모의이상즉외모장애가있다면시각장애율에시각외장애율인 5% 를가산할수있다. 이것을적용하면시각장애율은 30%, 전신장애율은 30% 가된다. 다음의골드만 III4e 아이솝터에서시야점수를계산한다. 10 개의경선을긋고각경선안에서해당하는반경의범위를측정한다. 이반경을점수로 환산하여각점수들을합한다.: (9+10)+(9+10)+( )+(11+9+9)=

104 < 그림 2-4-2> 증례 2 95

105 음성장애라함은성대음의이상으로일상적인의사소통에지장을초래하는경우로객관적이고의학적으로진단이된경우에한한다. 이로인해음성기능의손실과여러환경에서대화에필요한정도의강도, 음도, 음질을충분히생성하는데있어장애가있는경우가이해해당된다. 또한후두전적축술이나영구적인기관절개술을시행한경우도이에해당된다. 일시적인기관절개술을시행한경우는제외된다. 원인질환에대하여충분히치료하여장애가고착되었을때판정하며그기준시기는원인질환또는부상등의발생후또는수술후 6개월이상지속적으로치료한후로한다. 단, 후두전적출술과같이수술치료후장애가확정된경우에는그즉시장애판정을시행할수있다. 언어치료를받은후에도장애가지속되는경우에한해판정할수있다. 치료기간이 6개월을경과하였다하더라도뚜렷하게언어능력의향상이진행되고있는경우에는장애판정을미루어야한다. 단, 만18세미만의소아및청소년에서는소아는언어적으로발달연령이므로최소만3세이후에장애평가를시행할수있다. 6세이전까지는 2년마다의재평가가요구된다. 6세이후 2회연속적으로동일한장애로판정되면, 18세까지평가를다시시행하지않아도영구장애로인정한다. 96

106 음성검사를위한필수도구와인력을갖춘의사가평가한다. < 표 음성언어장애의장애평가기준 단계 내용 음성기능의완전한또는영구적손실로성대음을전혀낼수없거나성대음의생성은일부가능하나일상생활에필요한대화의강도, 음도, 음질을전혀만들지못하는경우음성기능의매우심각한손실로성대음의생성은가능하나일상생활에필요한대화의강도, 음도, 음질을소수로만생성이가능하여근접대화도힘든경우음성기능의심각한손실로일상생활에필요한대화의강도, 음도, 음질을약간생성할수있어근접대화는가능하나일반적인사회활동을지속하기위한일상대화에장애를유발하는경우음성기능의약간심각한손실로일상생활에필요한대화의강도, 음도, 음질을충분히생성할수있어근접대화및일상대화는가능하나소음환경과같은특수환경에서장애를나타내는경우, 또는강도, 음도, 음질의형성에있어부분적으로장애가있는경우음성기능의경미한손실로일상생활에필요한대화의강도, 음도, 음질을거의대부분생성할수있어근접대화및일상대화는가능하나전문적인직업생활에필요한음도또는음질의형성에장애가있는경우 음성언어장애율 (%) 전신장애율 (%) 가. 평가는발성의 3 구성요소인강도 ( 비정상음량 ), 음도 ( 비정상조절 ), 음질 ( 비정상음질 ) 별로 이루어수있다. 나. 음성장애와구어장애는분리하여평가하며장애정도가높은장애의단계로평가한다. 다. 평가항목 1) 필수 ( 기본 ) 검사항목가 ) 신체검사나 ) 내시경검사 ( 구강, 인두, 후두 ) 다 ) 후두스트로보스코피 97

107 라 ) 음성언어치료사에의한듣기평가 2) 측정항목가 ) 객관음성검사 (GRBAS scale) 나 ) 최대발성시간 (maximal phonation time, MPT) 다 ) 문장읽기 ( 산책또는가을문장 ) 3) 보완 ( 추가, 필요시 ) 검사항목가 ) 후두근전도검사 ( 성대마비진단시권장항목 ) 나 ) 컴퓨터음성분석검사다 ) 공기역학적검사라 ) 전기성문파형검사마 ) 영상검사 ( 예 : CT, MRI) 4) 근접대화능력근접대화능력이라함은기본적인생활을유지하기위해가족및보호자와의사소통이가능한능력으로평가방법은피검자의 1.5 m 이내에서검사자가다음의항목을이용하여평가한다. 문장읽기 : 산책문장이나가을문장을사용한다. 질문항목가 ) 당신은어디에사십니까? 나 ) 당신은무슨일을합니까? 혹은당신은어느학교에다닙니까? 다 ) 당신의가족은몇입니까? 라 ) 가족에대해서이야기해주세요. 마 ) 말하는데어떤어려움이있습니까? 바 ) 당신의말에대해다른사람의반응은어떻습니까? 라한다. 5) 일상대화능력 일상대화능력이라함은일반적인직업 - 사회생활을충분히영위할수있는의사소통능력이 가. 음성평가기록지 ( 사본 ) 나. 진료기록지 ( 필요시 ) 98

108 35세남자환자가후두암으로종양제거및후두적출술을시행한후음성기능의매우심각한장애를주소로장애판정을위해내원하였다. 환자에대한후두내시경검사및후두스트로스코피 (stroscopy) 를시행하고음성언어치료사에의한듣기평가가이루어졌다. 음성기능은매우심각한손실을보여성대음만약하게생성할수있었으며일상생활에필요한대화의강도, 음도, 음질을소수로만생성할수있었다. 1.5미터이내에서산책문장이나가을문장을읽게했을때알아듣기힘들정도로근접대화가힘든상태였다. 판정사례 : 위사례의경우후두적출술로인해음성기능이매우심각손실을보이고있어성대음만을생성할수있으며일상생활대화에필요한음을매우소수로생성할수있었고근접대화도힘든상태이므로제2단계- 고도에해당된다. 이경우음성언어장애 84%, 전신장애율 29% 를산정할수있다. 언어를말한다. 구어라함은인간의조음기관을이용하여타인과의의사소통을위해행해지는일상적인 구어장애라함은구어를통해다른사람과의적절한의사소통에지장을초래하는경우로객관적이고의학적으로진단이된경우에한한다. 이로인해구어기능의손실이초래된경우와자음정확도의저하를통한조음장애, 말의흐름이방해를받는말더듬등이구어장애의범주에포함된다. 또한구개열이나연인두개폐쇄부전증에서과비음이심한경우도구어장애에해당된다. 뇌졸중이나뇌병변으로인한후유증으로발생한구음장애도구어장애의한종류에포함될수있다. 청각장애가함께있는경우구어장애를함께인정한다. 99

109 언어중추손상으로인한실어증과발달기에나타나는언어발달장애는제외된다. 원인질환에대하여충분히치료하여장애가고착되었을때판정하며그기준시기는원인질환또는부상등의발생후또는수술후 6개월이상지속적으로언어치료를받은후에도장애가지속되는경우에한해판정할수있다. 치료기간이 6개월을경과하였다하더라도뚜렷하게언어능력의향상이진행되고있는경우에는장애판정을미루어야한다. 단, 만18세미만의소아및청소년에서는소아는언어적으로발달연령이므로최소만3세이후에장애평가를시행할수있다. 6세이전까지는 2년마다의재평가가요구된다. 6세이후 2회연속적으로동일한장애로판정되면, 18세까지평가를다시시행하지않아도영구장애로인정한다. 언어능력평가를위한필수도구와인력을갖춘의사에한한다. < 표 구어장애의장애평가기준 단계 내용 구어기능의완전한또는영구적손실로일상대화에필요한구어를전혀생성할수없는경우 자음정확도가 0-10% 인조음장애 말의흐름이 97% 이상방해를받는말더듬 구어기능의매우심각한손실로일상대화에필요한구어를소수로생성할수있는경우 자음정확도가 11-30% 인조음장애 말의흐름이 78-96% 방해를받는말더듬 구어기능의심각한손실로일상대화에필요한구어를약간생성할수있는경우 자음정확도가 31-60% 인조음장애 말의흐름이 41-77% 방해를받는말더듬 구어장애율 (%) 전신장애율 (%)

110 단계 4 5 내용 구어기능의약간심각한손실로일상대화에필요한구어를충분히생성할수있는경우 자음정확도가 61-75% 인조음장애 말의흐름이 12-40% 방해를받는말더듬 구어장애율 (%) 전신장애율 (%) 구어기능의경미한손실로일상대화에필요한구어를거의대부분생 성할수있는경우 자음정확도가 76% 이상이지만명료도가 75% 미만인경우 가. 평가는유창성및조음에따라이루어진다. 나. 음성장애와구어장애는분리하여평가하며장애정도가높은장애로평가한다. 다. 구어장애를평가하기위한다양한객관적인검사방법이있으므로이를적극적으로이용하여평가하여야하며, 모든평가는언어치료사에의해객관적으로이루어져야한다. 라. 평가항목 1) 유창성장애 ( 말더듬 ) 가 ) P-FA( 파라다이스 -유창성검사 ) 나 ) 말더듬심도검사 2) 조음장애가 ) 그림자음검사나 ) 3위치조음검사다 ) 한국어발음검사라 ) 우리말조음-음운평가마 ) 문장및자발화를통한명료도 (speech intelligibility) 평가 가. 구어평가기록지 ( 사본 ) : 유창성평가, 조음평가기록지 나. 진료기록지 ( 필요시 ) 40 세여자환자가출생시발견된구개열로두차례구개성형술을시행받은이후계속 101

111 된과비음과조음장애를주소로장애판정을위해내원하였다. 환자는비음공명검사에서 8/10 의 과비음을보이고있었고그림자음검사를시행한결과 35% 의자음정확도를보이고있었으며이 로인해일상대화에필요한구어생성에많은지장을받고있었다. 판정사례 : 위사례의경우구개열의후유증으로조음장애와과비음장애를보이고있으며, 이로인해구어기능이심각한손실을받아일상대화에필요한구어를약간생성할수있는수준으로서자음정확도가 35% 에불과한조음장애를나타내고있어제3단계- 중등고도의장애에해당된다. 이경우구어장애 59%, 전신장애율 19% 를산정할수있다. 언어발달장애는만 7 세이하의소아에서지적장애, 자폐증 ( 발달장애 ) 등의원인인자없 이언어발달지체를나타내는경우를말한다. 청각장애가함께있는경우언어발달장애를함께인 정할수있다. 지적장애, 자폐증 ( 발달장애 ) 등발달기에언어발달에영향을줄수있는원인인자가존 재하는경우언어발달장애에서제외된다. 언어발달장애는만 7 세이하의소아에서판정되며, 6 개월이상지속적으로언어치료를받은 후에도장애가지속되는경우에한해판정할수있다. 치료기간이 6 개월을경과하였다하더라도 뚜렷하게언어능력의향상이진행되고있는경우에는장애판정을미루어야한다. 102

112 소아는언어적으로발달연령이므로최소만3세이후에장애평가를시행할수있다. 만7세까지는 2년마다의재평가가요구된다. 만7세이후에도언어발달지연이계속되는경우지적장애나자폐증 ( 발달장애 ), 학습장애가원인이되는경우가많으므로포괄적발달평가를통해다른장애의중복여부를평가하여야한다. < 표 언어발달장애의장애평가기준 단계 1 2 내용 언어발달지수 ( 표현언어지수또는수용언어지수 ) <10 로의미있는말을전혀못하고간단한말이나질문도이해하지못하는상태 언어발달지수 ( 표현언어지수또는수용언어지수 ) 로서매우제한된표현이나이해만할수있는상태 언어발달장애율 (%) 전신장애율 (%) 언어발달지수 ( 표현언어지수또는수용언어지수 ) 언어발달지수 ( 표현언어지수또는수용언어지수 ) 언어발달지수 ( 표현언어지수또는수용언어지수 ) 가. 과학적이고객관적으로평가하기위하여임상증상으로서환자의구강운동기능평가, 한국어의 특성에맞게표준화된여러언어발달진단도구들을이용한언어말평가들을시행한후각언어장 애별로등급을산정한다. 나. 언어발달평가도구 언어발달검사도구는그림어휘력검사 (PPVT-K), 취학전아동의수용언어및표현언어발달척도 (PRES), 영유아언어발달검사 (SELSI), 구문의미이해력검사, 언어이해 인지력검사, 언어문제해결력검사, 한국-노스웨스턴구문선별검사, MCDI-K 등이표준화된도구로서이용되고있으며이가운데통합적언어능력 ( 구문론, 의미론, 화용론 ) 의평가가가능한 PRES, SELSI를권장한다. 언어발달지체의정도에따라등급을나누기위해서는기존장애인복지법의언어장애판정에서사용되고있는언어발달지수법 ( 표현언어지수, 수용언어지수 ) 을활용하여언어발달검사를통한표현및수용언어나이 / 발달나이 ( 개월 ) 100으로계산하는방안과, PRES나 SELSI를이용한 age matched percentile(%ile) 방법을이용하는것이방안이있다. Age matched percentile 방법은아동의나이를고려한발달수준을평가할수있는장점이있으나언어발달이조금이라도늦는경우 1%ile 미만으로분석되는경우가많으므로급수판정에어려움이있다. 따라서언어발달지 103

113 수를이용하는것이더합리적으로판단된다. 다만, 언어발달나이가만 7 세까지이므로만 7 세이하 의소아에서만언어발달장애를판정한다. 가. 언어발달평가기록지 ( 사본 ) 나. 진료기록지 ( 필요시 ) 만4세된남자아동이어려서부터말이늦는증상을주소로내원하였다. 아동은만36개월때부터언어발달지연에대한언어치료를받아왔으나아직도두단어연결이어렵고말귀를알아들으나문장으로표현하는것이어려웠다. 인지발달이나사회성등에서뚜렷한이상소견을발견할수없었다. 아직조음검사를완성적으로수행할수없었으나자음대치와종성생략, 왜곡등을나타내고있었다. 아동의구강운동평가에서설소대단축, 구개열등의구조적인결함은보이지않았으나혀를입천장으로올리는것이잘되지않았다. 간질이나뇌성마비등의병력은없었으며청각적으로아무런문제를보이지않았다. 아동의 PRES 언어발달평가에서표현력 1세 6 개월, 이해력 2세 2개월로지연을보였으며, 소아자폐증선별검사 (CARS) 에서 자폐증아님 범주를나타내었다. K-WPPSI 영유아지능검사에서동작성 IQ 101, 언어성 IQ 97로서전체 IQ 99 의정상소견을보였다. 판정사례 : 위사례의경우언어발달장애의한종류로서단순언어장애 (specific language impairment) 의전형적인형태를보여주고있으며소아영역에서의언어발달장애의범주에포함된다. 현재아동의발달나이가 48개월이고표현언어나이가 18개월, 수용언어나이가 26개월이므로언어발달지수는표현언어발달지수기준으로 37.5에해당되어 3급-중증고도의장애에해당된다. 이경우언어발달지수 37.5가 3급의범주인 35-59% 의 1/3 수준에위치하므로, 언어발달장애의 3급장애범주인 35-59% 구간에서약 42%, 전신장애율 12-19% 구간에서약 14% 를산정할수있다. 발달연령이므로 2년후재평가가필요하다. 104

114 심장질환이다른장기의질환과가장크게다른점은장애에연속성이없다는점이다. 심장질환의질병정도는잘고정되지않고, 늘악화되기도하고회복되기도하면서, 질병의경과가자주변화한다. 그러다갑자기심인성돌연사나저심박출증으로사망한다 ( 악성암환자를내적장애범주에넣지않는이유중하나가질병이고정되지않고연속성을갖고진행하여사망으로종결되기때문일것이다.). 또한심장질환의장애정도를객관적인지표로표시할수없어환자의주관적인증상호소에의존할수밖에없고, 심장기능저하정도가비슷하더라도자각증상의범위가매우커서계량 ( 計量 ) 화하기에어려움이있다. 또한심장질환은진단받을때보다는치료에따른효과가매우크다. 그러므로환자의적극적인치료의지가반영된치료효과를고려하여질병의장애정도를함께평가하여야한다. 부정맥질환을포함한일부심장질환은평소전혀자각증상도없고, 운동장애도없다가갑자기돌연사할수있다. 그러나이런질환을장애범주에넣을수는없다. 또한순환기질환을이해하고검사결과를분석하고평가하는일은심장질환에관한고도의전문지식이필요하므로평가자를규정할필요가있다 ( 아울러고가의장비와시설을갖춘병원에서근무하는전문가로제한한필요가있다 ). 그러므로순환기내과분과의사, 심장외과의사및성인까지진료하는소아과심장의사등이장애를평가할수있다. 위의사항을고려하여아래와같은임상소견과검사결과및치료경력, 등 7 가지의항목으로점 수화하여각항목의점수를합산하여장애를평가한다. 의사가심장장애를판정하기위해서는장애판정직전 1 년간동일심장질환에대하여지속적으로 치료하였다는것을증명하는치료병력또는의사확인서를확인하여야하며, ( 환자는치료병력또 는의사소견서를제출 ) 최근 2 개월간의환자상태와임상및검사소견으로장애를판정한다. 6 개월이내에 1 회의입원경력이있는경우에입원치료로인하여검사결과가다르게나타날수 있으므로퇴원후 2 개월이지난후에장애를판정한다. 심장장애에있어서질환의정도와질환으로인한능력장애의정도를 7 가지의임상소견과검사 105

115 결과등에의하여판정한다. < 표 2-6-1> 심장장애평가항목 평가항목 점수 ( 만점기준 ) 비고 1 운동부하검사또는심장질환증상중등도 5점 < 표 2-6-2>, < 표 2-6-3> 참고 2 심초음파또는핵의학상좌심실구혈율 5점 < 표 2-6-4>, < 표 2-6-5> 참고 3 검사소견 10점 < 표 2-6-6> 참고 4 심장수술및중재적시술병력 5점 < 표 2-6-7> 참고 5 입원병력 10점 < 표 2-6-8> 참고, 최근 6개월이내 6 입원횟수 5점 < 표 2-6-9> 참고, 최근 6개월이내 7 치료병력 2점 < 표 > 참고, 최근 6개월이내 심장장애의재판정의경우심장질환장애자는한번장애로평가된상태에서도다시정상기능을회복하기도하고의료여건과치료에따라장애정도변화가크기때문에매 2년마다장애평가를다시받아야한다. 다만 2회의재판정 ( 최초판정을포함해서 3회 ) 에서판정을받은경우에는이후의무적재판정에서제외할수있다. 이경우에도의사의판단에의거장애상태의변화가예상될때는최종판정일로부터 2년이후에일정한시기를정하여재판정받도록할수있다. 심장과순환기장애증상과징후는다음과같다. 심장과순환기장애에는고혈압성심장병, 허혈성심장질환으로심근경색등관상동맥질환과심장판막질환, 심근증 ( 허혈성, 확장성, 비후성, 제한성등 ), 심낭질환, 선천성심장질환등으로운동능력에제한이있어일상생활에개호인의도움이필요한중증환자들을심장장애의대상으로한다. 그리고일상생활에지장이없는순수부정맥질환환자들은심장장애대상에포함하지않는다. 의사가심장과순환기장애를평가하기위해서는장애평가직전 1년간동일심장질환에대하여지속적으로치료하였다는것을증명하는치료병력또는의사소견서를확인하여야하며, ( 환자는치료병력또는의사소견서를제출 ) 최근 2개월간의환자상태와임상및검사소견으로장애정도를평가한다. 6 개월이내에 1 회의입원경력이있는경우에입원치료로인하여검사결과가다르게 ( 장애정 도가낮게 ) 나타날수있으므로퇴원후 2 개월이지난후에장애정도를평가하도록한다. 심장과순환기장애는다음 7 가지의임상소견과검사결과등에의하여평가한다. 1) 운동부하검사 < 표 2-6-2> 또는심장질환증상중등도 < 표 2-6-3> 106

116 2) 심초음파또는핵의학검사상좌심실구혈률 3) 검사소견 4) 심장수술및중재시술병력 5) 입원병력 ( 최근 6개월이내 ) 6) 입원횟수 ( 최근 6개월이내 ) 7) 치료병력 ( 최근 6개월이내 ) < 표 2-6-2> 운동부하검사기준표 - 5점만점 중등도 Peak METS 점수 1단계 7 METS 이상 1점 2단계 5-7 METS 2점 3단계 METS 4점 4단계 2.5 METS 이하 5점 < 주 1> 운동부하검사가불가능한경우 : 가급적이면객관적인기준인운동부하검사결과를기준으로하되, 운동부하검사가불가능하거나부적절한경우에는심장질환증상중등도를기준으로한다. < 표 심장질환증상중등도기준표 중등도내용점수 1 단계 2 단계 3 단계 4 단계 신체활동을어느정도제한할필요가있는심장병환자, 가정내의보통의활동에는어떤제한도없지만그이외의활동에는심부전증상또는협심증증상이일어나는경우 신체활동을제한할필요가있는심장병환자, 가정내에서극히쉬운활동은상관없지만그이외의활동에는심부전증상또는협심증증상이일어나는경우 신체활동을극도로필요가있는심장병환자, 신체주위의일은간신히할수있지만그이상의활동에는심부전증상또는협심증증상이일어나는경우 안정을취할시에도심부전증상또는협심증증상이일어나고안정을취하지않으면그정도가심해지는경우 ( 호소하는정도가심해지는경우 ) 1 점 2 점 4 점 5 점 좌심실구혈율이정상이면서도일상생활에제한을받는심장질환 ( 선천성심장질환인대동맥개존증, 심실중격결손증, 심방중격결손증 ) 등을적절한시기에수술하지못해발생한폐동맥고혈압으로아이젠맹거씨증후군으로진행된경우, 적절한시기에수술하지못한선천성심장질환인경우, 만성교압성심낭염인경우에한하여좌심실구혈율의정도를증상에따른중등도로평가의사의판단으로각단계에따른점수로판정할수있다. 107

117 < 표 심초음파혹은핵의학검사상좌심실구혈율 - 5점만점 중등도 좌심실구혈율 (%) 점수 1단계 점 2단계 점 3단계 점 4단계 20% 이하 5점 < 주 1> 심초음파검사가불가능하거나부적절한경우에는핵의학검사를이용한좌심실구혈율로중등도단계를정한다. 또한좌심실의수축기기능이정상이면서운동장애로일상생활에장애를받는환자의경우최 근임상에많이적용되는생화학지표인 NT pro-bnp 와 BNP 를이용할수있다. 이경우에는신 장기능이정상이여야하며 65 세이상의노인인경우는제외한다. < 표 NT pro-bnp 혹은 BNP ( 단위 : pg/ml): 5점만점 중등도 NT pro-bnp BNP 점수 1단계 <300 <100 1점 2단계 점 3단계 1,000-2, ,000 4점 4단계 >2,000 >1,000 5점 < 표 검사소견 - 10점만점 ( 흉부 X-선 : 5점만점, 심전도 : 5점만점 ) 검사구분 내용 점수 1. 폐울혈, 폐부종 5점 흉부 X선 2. 양측늑막삼출 3점 3. 심비대 ( 심흉곽비 70% 이상 ) 2점 1. 심방조동, 심방세동, 비지속성심실빈맥, 방실전도장애 (2도내지 3도 ) 3점 2. 좌각차단 (C-LBBB) 3점 심전도 3. 심근경색증 2점 4. 심실비대 ( 좌혹은우심실 ) 2점 5. ST분절및 T파이상소견 2점 < 주 1> 최근 (2 개월이내 ) 입원병력이있는경우에는흉부 X- 선소견에의한점수는적용하지아니한다. < 주 2> 흉부 X- 선과심전도소견은각각 5 점을넘지못한다. < 주 3> 흉부 X- 선과심전도상심비대중복시한가지만적용하여 2 점으로한다. < 주 4> 심전도소견상에다음과같은 2 가지이상의소견이중복된경우에한가지점수만인정한다. 좌각차단 심근경색 ST 분절및 T 파이상이같이있는경우 3 점 좌각차단 심근비대 ST 분절및 T 파이상이같이있는경우 3 점 심방세동 ST 분절및 T 파이상이같이있는경우 3 점 심실비대 ST 분절및 T 파이상이같이있는경우 2 점 108

118 < 표 심장수술및중재시술병력 - 5점만점 내용 점수 1. 심장재동기치료혹은제세동기삽입술 5점 2. 관상동맥우회술 3점 3. 인공판막대치술및성형술 3점 4. 경피적관상동맥풍선확장술 (stent삽입술포함 ) 2점 5. 경피적승모판풍선확장술 2점 6. 기타경피적중재술 2점 7. 인공심박동기삽입술 2점 < 표 입원병력 ( 최근 6 개월이내 ) - 10 점만점 내용 1. 심부전 - 입원했을때심부전의객관적인자료가있어야한다. 흉부 X- 선상폐부종, 폐울혈소견, 심비대, 심초음파소견상심실확장및좌심실구혈율이 40% 이하로감소 2. 심근허혈 - 입원했을때심근허혈의객관적인자료가있어야한다. 심근효소증가에의한심근경색, 또는심전도상가역적인심근허혈변화 점수 5 점 5 점 < 주 1> 입원횟수에관계없이 1 회만인정한다. < 주 2> 적극적인통원치료에도불구하고증상이악화되어입원한경우에한한다 ( 임의적인약물투여중지로악화된경우, 타질환으로입원하였거나악화된경우는제외 ). < 표 입원회수 ( 최근 6개월이내 ) - 5점만점 내용 점수 2회 3점 3회이상 5점 < 주 1> 심장질환으로입원하여심부전증거나, 심근허혈증거가있는경우에한한다. < 주 2> 적극적인통원치료에도불구하고증상이악화되어입원한경우에한한다 ( 임의적인약물투여중지로악화된경우, 타질환으로입원하였거나악화된경우는제외 ). < 표 치료병력 ( 최근 6개월이내 ) - 2점만점 내용 점수 1. 정기적인통원치료 (6개월이내에 4회이상 ) 2점 2. 통원치료 (6개월이내에 3회이하 ) 1점 성인심장장애평가기준은다음과같다. 109

119 < 표 성인심장장애평가기준 단계 내용 심장기능의장애가지속되며, 안정할때에도심부전증상또는협심증증상등이일어나서 < 표 2-6-1> 의임상소견과검사결과등에의한점수가 30 점이상인사람 ( 심장질환을진단받은지 1 년이상경과한사람에한한다. 이하같다 ) 심장기능의장애가지속되며, 신체주위의일은어느정도할수있지만그이상의활동으로는심부전증상또는협심증증상등이일어나서 < 표 2-6-1> 의임상소견과검사결과등에의한점수가 점에해당하는사람 심장기능의장애가지속되며, 가정내에서의가벼운활동은상관없지만그이상의활동에는심부전증상또는협심증증상등이일어나서 < 표 2-6-1> 의임상소견과검사결과등에의한점수가 점에해당하는사람 심장기능의장애가지속되며, 가정내에서의가벼운활동은상관없지만그이상의활동에는심부전증상또는협심증증상등이일어나서 < 표 2-6-1> 의임상소견과검사결과등에의한점수가 점에해당하는사람 심장이식을받은사람, < 표 2-6-1> 의임상소견과검사결과등에의한점수가 점에해당하는사람 전신장애율 (%) 대부분의심장질환은말기증상내지합병증으로심부전증상이나협심증증상으로신체활동에제한을받아정상적인사회생활이나일상생활에지장을받는다. 이들은또한운동능력저하와심한호흡곤란과반복되는입원치료등으로삶의질이저하된다. 이런환자들을심장질환장애자로규정하였고개호인의도움이필요한중등도장애자를대상으로하였다. 참고로한조사에의하면 ( 순환기 36권 9호 , 2006) 1, 2, 3단계에따른사망률과유병률이각각의급수정도에비례하여높았고, 4단계에해당하는점수군은사망은없었으나심한호흡곤란과반복적인입원치료가필요하였다. 장기이식환자들은타장기이식환자들의형평성에따라 5단계로정하였다. 심장질환의특성을반영한상기 7가지의임상소견과검사소견으로이미 6-7년간내적장애인심장장애를판정하여왔으나, 판정의공정성과통일성이확인된검증받은지표로생각된다. 보건복지부와심장질환환자모두에서동일환자에대한평가자에따른차이가없었음을인정하였다. 이는질환의특성상질환의중등도를평가하는일이매우어려웠으나, 질환의중등도를객관화하여공정하고엄격한기준과통일된단계로평가하여판정에공정성을확인한것이다. 이런이유로평가자에따른판정시비가없었고, 이로인한불만이나민원이거의없었다. 이는 7가지의임상소견과검사소견이계량화된객관적인지표로인정받은것으로사료된다. 가. 운동부하검사또는심장질환증상중등도 나. 심초음파또는핵의학검사상좌심실구혈률 110

120 고혈압, 당뇨병, 고지혈증이있는 60세남자환자가 1년전급성심근경색증으로인한심한울혈성심부전으로입원하였다. 죽상동맥경화증이심하여 3혈관관상동맥질환과좌주관지협착이있으나, 원위부혈관이가늘어재관류치료가불가능한상태였다. 좌심실은심하게확장되어있었고좌심실구혈율이 18% 였다. 심전도에서는심방세동, 완전좌각전도장애와심근경색증의소견이있었다. 호흡곤란으로일상생활이힘들어외출을삼가하며지냈다. 좌심실구혈율은 20% 이하였고협심증및반복적인재심근경색증과심부전증으로외래로통원약물치료를열심히했으나, 6개월간 3번이나반복적입원치료를하였다. 심장이식수술대상자에해당한다. 점수 : < 표 2-6-1> 항목참고 1 5점 2 5점 3 5점 (2개월이내입원병력이있어방사선검사소견제외 ) 4 0점 5 10점 6 5점 7 2점 총점 : 32점 전신장애율 : 68% 5년전승모판막폐쇄부전증으로인공판막대치술을받은 64세남자가 1년전심내막염으로악화된울혈성심부전증으로입원치료받았다. 이후 6개월간 2번심부전으로입원치료를받았으며좌심실은승모판막역류가발생하여확장되어있었으며좌심실구혈율은 25% 였다. 심전도에서는심방세동이있었고 ST분절및 T파의역위가관찰되었다. 방사선검사에서는심비대가관찰되었다. 호흡곤란으로지하철이나육교는걷기어려워노인정정도출입하는정도였다. 매달정기적으로통원약물치료를하였다. 점수 : < 표 2-6-1> 항목참고 1 4점 2 4점 3 5점 4 3점 5 5점 6 3점 7 2점 총점 : 26점 전신장애율 : 53% 2 년전확장성심근증으로입원치료받았던 54 세남자가심방세동이발생하여증상이 111

121 악화되어 1년전입원치료를받았다. 이후 6개월간 2번울혈성심부전증으로입원치료하였다. 동네슈퍼마켓정도만걸어가도숨이차서쉬었다가야했다. 좌심실은확장되어있었고좌심실구혈율은 35% 였다. 방사선검사에서심비대가있었고심전도에서는좌심실비대와심방세동소견이있었다. 환자는계속통원약물치료를하였다. 점수 : < 표 2-6-1> 항목참고 1 4점 2 2점 3 5점 4 0점 5 5점 6 3점 7 2점 총점 : 21점 전신장애율 : 38% 고혈압, 당뇨병과고지혈증이있던 52세남자가 2년전불안정형협심증으로좌전하행지와좌회선지의관상동맥중재술을받았다. 이후증상이안정되어일상생활에지장이없었으나 1년전시술부위의재협착으로관상동맥우회술을치료받고퇴원하였다. 이후매월정기적으로통원약물치료중이나계단을오를때가슴통증과호흡곤란을호소하였다. 운동부하검사에서 4METS에서호흡곤란으로중단하였다. 좌심실은확장되어있었고좌심실구혈율이 38% 였다. 심전도에서는좌심실비대와심방세동의소견이관찰되었다. 점수 : < 표 2-6-1> 항목참고 1 4점 2 2점 3 5점 4 5점 5 0점 6 0점 7 2점 총점 : 18점 전신장애율 : 23% 심장이식환자 전신장애율 : 7% 112

122 지금까지의심장장애기준은허혈성심장병, 판막질환, 또는여러후천적원인들에의한좌심실부전환자들에대한기준을중심으로이루어져있다. 따라서이기준에의해단심실과같은복잡선천심장기형, 유의한폐동맥고혈압이동반된선천심기형, 완전교정수술이불가능한선천성심기형등이포함된심장병의장애판정은매우어려웠다. 또한기존의기준으로사춘기전후의소아심질환환자들에대해판정하는것은그들의일상생활이성인과다르고증상을호소할수있는능력도성인과는다르기때문에매우어려웠다. 좌심실부전에의한병태생리는선천성심질환에서의병태생리와는전혀다르다. 예를들어좌심실부전환자에서의운동시호흡곤란은폐정맥울혈에의한것이지만청색증동반선천성심질환에서의운동시호흡곤란은운동중에심해진우 좌단락과청색증에의한과호흡이주요인중의하나이다. 근래에는국내에서도의료선진국에서와같이선천성심기형을가진성인과사춘기전후의소아환자군이크게증가하였다. 따라서이들에서장애를판정하기위해서는이환자군의병태생리를고려한판단기준이필수적이다. 그러므로소아 ( 선천성 ) 심장병환자의경우는기존의심장장애판정기준과는별도의기준으로장애판정을하는것이필요하리라여겨진다. 또한, 새로운장애기준안은체크리스트에의한채점제이기때문에성인과는달리소아에서 보이는개개기저심질환의특성이반영되기어려운점이있어일상생활의장애를가져오기쉬 운드문기저질환및심장상태에대하여가중치를적용한다. 선천성심질환을포함한다양한심질환을가진소아와선천성심질환을가진성인의판정기준은적극적인치료후에 1년이상의미있는잔류이상이남아있는지를일차적인기준으로한다. 현재의의료기술로는단심실생리를가진복잡심기형은우심실기능이없는고식적인폰탄술까지만가능하고, 선천심기형에수반된심한폐동맥고혈압이나심실기능장애는아직완전한치료가불가능하다. 그밖에여러이유로교정술이시행되지못한상태에서제한된일상생활을영위하고있는환자군도있다. 따라서선천성심질환관련장애기준으로일차적으로적절한내과적또는외과적치료에도불구하고, 1년이상지속적인심장장애가남아있는선천성심장병환자를장애판정대상으로포함시킨다. 113

123 선천성심질환이외의소아심질환중에는유전적요인이나증후군과관련된심실근장애, 부정맥, 대동맥이상등도현재의의료기술로는치료가매우어려운질환군이다. 따라서이들에 서도병의중증도에따라장애판정대상으로포함시킨다. 복합선천성심기형중에서여러차례의단계적수술과정을거쳐야하는경우에는최종단계의수술후 1년이후부터장애판정대상이되며, 최종수술을남겨둔중간단계에서의심장환자는장애판정대상에서제외한다. 단, 환자의심장상태때문에최종수술단계까지도달할수없는경우에는중간단계에서라도 1년이상그상태가지속되면장애판정을받을수있다. 1) 1 년이상의성실하고지속적인치료후에호전의기미가거의없을정도로장애가고착 되었을때에장애를판정한다. 2) 심장장애는의료적여건및치료등에의하여장애상태에변화의가능성이있으므로향후장애정도의변화가예상되는경우에는반드시재판정을받도록하여야한다. 이경우재판정의시기는최초의판정일시로부터 2년이상경과한후로한다. 2년이내에장애상태의변화가예상될때에는장애의판정을유보하여야하며, 장애등급의재판정은만 6세미만, 만 6세이상 만 12세미만, 만 12세이상 만 18세미만에세차례판정한다. 3회의재판정에서같은판정을받은경우에는이후의의무적재판정에서제외할수있다. 3) 심장이식의경우는재판정을제외한다. 가. 장애평가직전 1 년이상의진료기록등을확인하여, 환자상태와임상및검사소견으로장애 정도를판정한다. 나. 심장질환증상중증도기준표의기본원칙하에, 치료되지않는기저심질환, 심장질환으로인한입원병력, 청색증및심실구혈률등의검사소견이포함된소아심장질환평가항목을토대로심장장애판정을한다. 이때판정의사는진찰및각종검사의결과를종합적으로검토, 판단하여각등급에서술된내용과합당한지여부를반드시확인하여야한다. 114

124 < 표 > 소아 ( 선천성 ) 심장질환증상의중증도 - 최대 5 점 중증도상태점수 ( 점 ) 1 단계 2 단계 3 단계 4 단계 학교생활혹은일상생활은가능하지만활동을어느정도제한할필요가있는심장병환자 학교혹은일상생활에서쉬운활동은가능하지만심장병으로인하여활동을제한할필요가있는환자 심장병으로인하여학교혹은일상생활에분명한제한을받고있고경한일만겨우할수있는환자 심장병으로인하여안정시에도학교혹은일상생활에서심하게제한을받고타인의도움이필요한환자 현재기술로양심실교정이불가능한복잡심기형을가진환자 - 1년이상치료후에도교정되지않는유전적또는후천성심근증환자 - 가와사끼병후의거대관상동맥류동반환자 - 돌연사가능성이있는부정맥때문에투약또는 ICD를삽입한환자 - 심장이식수술후상태의환자 (5점) - 인공판막삽입환자 (5점) 1) 1 회 ; 3 점 2) 2 회 ; 7 점 3) 3 회이상 ; 10 점 가 ) 산소포화도 90-95%; 2 점 나 ) 산소포화도 85-89%; 4 점 115

125 다 ) 산소포화도 85% 미만 ; 6 점 가 ) 양심실하에서체순환담당심실구혈률 41-50%; 2점, 나 ) 양심실하에서체순환담당심실구혈률 21-40%; 4점, 다 ) 양심실하에서체순환담당심실구혈률 20% 이하 ; 6점라 ) 주심실이우심실이거나단심실인경우 6점마 ) 심도자상심실이완기말압력내지중심정맥압이 20 mmhg 이상 : 8점 가 ) 상행대동맥의지름이 20mm/m 2 이상이고 42.5mm/m 2 미만인경우 : 1 점 나 ) 상행대동맥의지름이 42.5mm/m 2 이상인경우 : 2 점 다 ) 심한상행동맥확장이나 aortic dissection 으로수술을시행한경우 : 2 점 가 ) 폐동맥수축기압이대동맥수축기압의 1/2 이상이고 2/3 미만인경우 : 5 점 나 ) 폐동맥수축기압이대동맥수축기압의 2/3 이상인경우 : 10 점 가 ) 심비대 ; 1점나 ) 동반된만성폐실질이상소견 : 1점다 ) 만성적인폐울혈 : 1점라 ) 만성적인늑막삼출 : 1점마 ) 만성적인복막삼출 : 1점바 ) 고정된심근허혈소견 : 3점 가 ) 동기능장애 ; 1점나 ) 비정상 QRS complex: 1점다 ) 고도의방실전도장애 (Mobitz type 2 혹은 3도방실전도장애 ): 1점라 ) 최근 6개월내에심방조동, 상심실성빈맥, 심실빈맥이기록된경우 : 1점 116

126 마 ) ST 분절및 T파의유의한이상 (QRS 이상에의한 2차성제외 ): 1점바 ) 심방빈맥 (sustained, non-sustained): 2점사 ) 심실빈맥 (sustained, non-sustained): 3점아 ) pacemaker 심전도 ( 동기능장애및방실전도장애와중복판정불가 ): 2점 < 표 > 소아 ( 선천성 ) 심장장애평가기준 단계구분전신장애율 (%) 소아심장질환증상중증도기준표 < 표 > 에서 4 단계에해당하여서, 가 - 라항의점수가 30 점이상인경우 소아심장질환증상중증도기준표 < 표 > 에서 3 단계에해당하여서, 가 - 라항의점수가 점인경우 소아심장질환증상중증도기준표 < 표 > 에서 2 단계에해당하여서, 가 - 라항의점수가 점인경우 소아심장질환증상중증도기준표 < 표 > 에서 1 단계에해당하여서, 가 - 라항의점수가 점인경우 소아심장질환증상중증도기준표 < 표 > 에서 1 단계에해당하여서, 가 - 라항의점수가 점인경우 또는선천성심장질환으로심장이식을받은사람 가. 장애판정직전 1 년간동일심장질환에대하여지속적으로치료하였다는것을증명하는치 료병력이기재된의무기록사본또는의사소견서 나. 수술기록지, 심도자검사결과지, MRI 또는심초음파결과지와같은주요검사결과지 폰탄수술환자이며수술후합병증없는상태임, 경쟁적운동시호흡곤란있으며, 평상시산소포화도 94% ( 운동시 83%), 심전도상비정상 QRS complex 평가항목 심장질환증상중증도 ; 2점 (2단계) 117

127 치료되지않는기저심질환 ; 8점 ( 현재기술로양심실교정이불가능한복잡심기형을가진환자 ; 8점 ) 검사소견 ; 13점 + alpha - 청색증 ; 6 점 - 심실의기능부전정도 ; 6점 - 심전도상비정상 QRS complex; 1점 - 기타검사 : + alpha 평가 : 심장질환증상중증도 2단계에해당하고소아 ) 심장장애평가항목점수 23 점이므로전신장애율 42% 단백소실창자병증이동반된폰탄수술환자이며, 가벼운운동시호흡곤란소견있음. 평상시산소포화도 89% ( 운동시 82%) 평가항목 심장질환증상중증도 ; 4점 (3단계) 치료되지않는기저심질환 ; 8점 ( 현재기술로양심실교정이불가능한복잡심기형을가진환자 ; 8점 ) 최근 1년이내심장질환으로입원한병력 ; 0회 (0점), 1회 (3점) 검사소견 ; 13점 + alpha - 청색증 ; 6점 - 심실의기능부전정도 ; 6점 - 만성적인복막삼출 ; 1점 - 기타검사 : + alpha 평가 : 심장질환증상중증도 3단계에해당하고소아심장장애평가항목점수 25점 (28 점, 1회입원시 ) 이므로전신장애율 48% 심한폐동맥고혈압이동반되어수술이불가능하고일상생활에서호흡곤란등의심부전증상을호소하는심실중격결손환자. 평상시산소포화도 87 %( 운동시 82%), 심실구혈률 54% 평가항목 심장질환증상중증도 ; 2점 (2단계) 최근 1년이내심장질환으로입원한병력 ; 0회 (0점), 1회 (3점) 118

128 검사소견 ; 17점 ( 검사최대점수 ) - 청색증 ; 6점 - 심초음파또는심도자검사로측정한폐동맥고혈압 ; 10 점 - 심비대 ; 1점 - 비정상 QRS complex; 1점 - 기타검사 : + alpha) 평가 ; 심장질환증상중증도 2단계에해당하고소아 ( 선천성 ) 심장장애평가항목점수 19점 (22점, 1회입원시 ) 이므로전신장애율 30% 119

129 1) 폐쇄성환기장애질환 가 ) 만성기도질환 : 만성폐쇄성폐질환, 기관지천식, 기관지확장증 나 ) 상기도폐쇄 : 기관종양, 성대마비 2) 제한성환기장애질환가 ) 간질성폐질환 : 폐섬유증나 ) 흉곽질환 : 척추측만곡증, 흉곽기형다 ) 흉막질환 : 섬유흉 3) 저환기장애질환 가 ) 수면무호흡증후군 : 폐쇄성 - 중심성 나 ) 신경 - 근육질환 4) 폐확산능장애질환 가 ) 간질성폐질환 나 ) 폐기종 5) 폐고혈압질환 가 ) 원발성폐동맥고혈압 나 ) 만성혈색전폐고혈압 6) 결핵후유증폐 (tbc destroyed lung) 호흡기장애가영구화된상태이어야하며, 다음의기준을따른다. 1) 치료기간이 6 개월이상되어야한다. ( 다른병원의치료기간도포함된다.) 120

130 2) 폐기능의변화가있는경우 ( 예를들어기관지확장제로 FEV1이 12% 이상의증가를보이는경우 ), 6 개월이상치료후다시평가한다. 3) 흉부외상이나수술후에발생하는장애의경우, 흉부외과의사가충분한기간 (1년정도 ) 관찰하여장애가영구적이라고판단될때, 평가한다. 4) 적절한치료를받고있는지여부를확인후평가해야하며직업성기관지천식의경우, 진단과함께이직후 2년후에최종판단한다. 1) 흉벽결손및변형 2) 흉관삽관상태지속 3) 기타호흡곤란이나운동능력의저하 1) FVC (forced vital capacity, 노력성폐활량 ) 2) FEV1 (forced expiratory volume in 1 second, 1초간노력성호기량 ) 3) DLco (diffusing capacity of carbon monoxide, 일산화탄소폐확산능 ) 4) PaO2 (arterial oxigen pressure, 동맥혈산소분압 ) 5) PaCO2 (arterial carbon dioxide pressure, 동맥혈이산화탄소분압 ) 6) 기관지확장제검사 장애정도는각증상과징후, 임상검사항목중가장심한것으로한다. 121

131 호흡기분야에서장애평가의척도 (parameter) 로사용할수있는증상과징후는흉벽결손및변형, 흉관삽관상태지속및기타호흡곤란이나운동능력의저하등이있다. 이중호흡곤란이나운동능력의저하는주관적판단으로, 개인별차이가너무커서평가의척도로사용하지않으나호흡곤란으로지속적인약물치료또는기계호흡 (mechanical ventilator) 이필요한환자를대상으로한다. 흉벽결손및변형, 흉관삽관상태지속은흉부손상이나수술후환자의평가척도로사용하며구체적기준은아래와같다. 1) 흉벽결손및변형가 ) 농흉또는기관지늑막루치료를위해흉벽창술 (Chest Wall Window) 을받은환자는 3단계로평가한다. 나 ) 1년마다재평가하여흉벽결손을봉합하는재건수술을받게되면장애평가에서제외한다. 다 ) 다발성늑골골절로인하여현저한흉벽함몰또는변형이있는경우 5단계로평가한다. 2) 흉관삽관상태지속 가 ) 흉관삽관을제거할수없어가지고있을경우, 4 단계로평가한다. 나 ) 1 년마다재평가하여흉관을제거하면장애평가에서제외한다. 3) 만성호흡부전증으로인해지속적인가정인공호흡기치료 (home ventilator care) 가필요한 경우 1 단계로하며 6 개월마다재평가한다. 호흡기분야에서장애평가의척도 (parameter) 로사용할수있는임상검사는아래와같다. 1) FVC (forced vital capacity, 노력성폐활량 ) 2) FEV1 (forced expiratory volume in 1 second, 1초간노력성호기량 ) 3) DLco (diffusing capacity of carbon monoxide, 일산화탄소폐확산능 ) 4) PaO2 (arterial oxigen pressure, 동맥혈산소분압 ) 5) PaCO2 (arterial carbon dioxide pressure, 동맥혈이산화탄소분압 : 동맥혈산소분압과동맥혈이산화탄소분압은산소를흡입하지않으면서평상시대기중에서안정시검사한다 ) 6) 기관지확장제검사 122

132 1) 장애정도결정은각증상과징후, 임상검사항목중가장심한것으로한다. 2) 아래의 < 표 2-7-1> 을기준으로하며, 폐기능검사와동맥혈검사는가장낮은 ( 심한 ) 결과를기준으로결정한다. < 표 2-7-1> 호흡기항목별장애평가기준 단계 항목 FVC (%) FEV1 (%) DLCO (%) PaO2 (mmhg) PaCO2 (mmhg) 전신장애율 (%) 1 1) ) ) ) 흉벽함몰또는변형 1-15 없음 61 >51 >61 >66 <44 0 < 주 1> 만성호흡부전증으로인해지속적인가정인공호흡기치료 (home ventilator care) 가필요한경우 1단계로평가하며 6개월마다재평가한다. < 주 2> 흉벽창술 (Chest Wall Window) 을받은환자는 3단계로평가하며 1년마다재평가한다. < 주 3> 흉관삽관을제거할수없는경우 4단계로평가하며 1년마다재평가한다. < 주 4> 다발성늑골골절로인하여현저한흉벽함몰또는변형이있는경우 5단계로평가한다. 나 ) 항목별장애정도 : 각임상검사항목별로장애평가를하며, 각단계에따른전신장애율의정도는각 단계별로 17% 씩의차이를두어아래와같이정의한다. 1 1 단계 : 61-75% 2 2 단계 : 46-60% 3 3 단계 : 31-45% 4 4 단계 : 16-30% ➄ 5 단계 : 1-15% 폐기능검사및동맥혈가스검사 ( 필요시흉부 X 선 ) 3) 123

133 1) 여자, 68 세. 폐결핵및수술로인한폐쇄성폐질환. 집안의가벼운일에도호흡곤란이있 음. 20 년전폐결핵으로우폐의흉곽성형술 (thoracoplasty) 시행하였으며, 좌폐는폐결핵으로 인하여 75% 정도의파괴가있음. 현재재택산소요법중에있음. 2) 폐기능및동맥혈가스검사가 ) FVC ( 예측치 ); 30% 나 ) FEV1 ( 예측치 ); 25% 다 ) FEV1/FVC; 30% 라 ) PaO2 (mmhg); 54 mmhg ( 대기중 ) 3) 장애평가가 ) FEV1 (1 단계기준, 25% 이하 ) 나 ) PaO2 (1 단계기준, 55 mmhg 이하 ) 다 ) 전신장애율 68% 1) 여자, 51 세. 기관지천식으로 30 년전부터치료중. 수년전부터페기능의변화가없으며, 기관지확장제에도반응않음. 보호자의부축을받아휠체어로병원에다니는정도, 일상생활이 부담스러우며, 거의집안에서만생활함. 2) 폐기능검사가 ) FVC ( 예측치 ); 119% 나 ) FEV1 ( 예측치 ); 27 % 다 ) FEV1/FVC; 17(%) 3) 장애평가가 ) FEV1 (2 단계기준, 26-30%) 나 ) 전신장애율 53% 3) 현행장애인복지법의장애판정기준과비교하여, 평가항목은추가되었으나폐기능검사및동맥혈검사에모두포함되어있어새로이검사가추가되는것은아님 124

134 1) 남자, 72 세. 2 년전부터특발성간질성폐렴 (IPF) 으로치료중. 평지를 100m 정도걸으면 호흡곤란이있음. 2) 폐기능및동맥혈가스검사가 ) FVC ( 예측치 ); 77% 나 ) FEV1( 예측치 ); 104% 다 ) FEV1/FVC; 115% 라 ) DLco ( 예측치 ); 58% 마 ) DLco/VA ( 예측치 ); 76% 바 ) 산소포화도 (%); 93% ( 대기중 ) 3) 장애평가 가 ) DLco (3 단계기준, 51-60%) 나 ) 전신장애율 38% 1) 남자, 71 세. 만성폐쇄성폐질환으로 10 년전부터기관지확장제등으로치료. 걸어서버스 타고병원에다니는정도, 계단은숨이많이참. 2) 폐기능검사가 ) FVC ( 예측치 ); 92% 나 ) FEV1 ( 예측치 ); 42% 다 ) FEV1/FVC; 31% 3) 장애평가 가 ) FEV1 (4 단계기준, 41-50%) 나 ) 전신장애율 23% (1) 남자, 38 세. 폐결핵으로좌측폐절제술시행하고, 기관지늑막루발생하여흉벽창술 (Chest Wall Window) 시행 ( 흉부사진참조 ) 125

135 < 그림 2-7-1> 사례 5 흉부사진 2) 장애평가가 ) 흉벽창술 (Chest wall window); 3 단계나 ) 전신장애율 38% 126

136 간장애의포함질환은간질환과담도질환으로국한한다. 상기범주의질환이확진된시점에서평가한다. 질환의호전이예상되거나수술이가능하여 수술을시행경우는 1 년후재평가실시한다. 간담도장애증상및징후에는통증, 오심, 구토, 식욕부진, 전신무력, 발열, 황달, 가려움증 등이있다. 진행간질환합병증에는전신부종, 복수, 식도정맥류및출혈을유발하는문맥고혈 압, 간뇌병증및신장기능상실의원인이되는대사장애등이있다. 간담즙성장애확인에유용한객관적방법은다음과같다. 1) 복부초음파검사 2) 경피및내시경담관조영술과같은방사선검사 3) CT 및 MRI 4) 간동위원소검사 5) 간생검및미세침흡인 6) 담도내시경검사 127

137 7) 담관및여러가지간기능을진단하기위한실험실검사등이있다. 간장질환에따른장애정도의결정은임상증상및검사실소견및영상학적검사에따라의 사가결정한다. 1) 충분한내과적치료에도불구하고장애가지속적으로유지되는간경변, 간종양등만성간질환임을확인해야한다. 2) 최소 2개월이상의반복적인검사결과중낮은등급으로판정한다. 3) 잔여간기능의평가 (Child-Pugh 분류법을따른다 ) A: 5-6 점, B: 7-9 점, C: 10점이상 < 표 간장애검사항목별점수표 구분 1점 2점 3점 혈청빌리루빈 (mg/dl) < >3.0 혈청알부민 (g/dl) > <2.8 복수 없음 쉽게조절됨 조절이용이하지않음 신경학적이상 없음 경미함 혼수 프로트롬빈시간연장 ( 초 ) >6 4) 합병증의평가 가 ) 복수 저명한진찰소견, 복수천자, 영상검사 ( 복부초음파및복부전산화단층촬영등 ) 에의해 1 개월이상지속된복수가증명된경우에서복수를일으킬수있는다른원인이배제된경우 나 ) 자발성세균성복막염 복강내에외과적으로치료할수있는감염원이없고, 복수다형핵세포수가 250/ mm3면서복수 배양검사상양성이거나임상적으로자발성세균성복막염으로진단된경우 128

138 다 ) 간성뇌증 만성간질환환자에서임상적으로증명된간성뇌증에서혼수를일으킬다른원인이배제된 경우이며, 만성뇌증은뇌기능의장애가치료를함에도불구하고 4 주이상지속되는경우 < 표 간장애장애평가기준 단계 내용 만성간질환 ( 간경변증등 ) 으로진단받아지속적치료나관리가 필요한경우 장기장애율 (%) 전신장애율 (%) < 주 1> 난치성복수 (Refractory Ascites) 의진단기준 [AASLD Practice Guideline, 2009] 1 저염식과고용량의이뇨제 (spironolactone 400 mg/d 와 furosemide 160 mg/d) 에반응하지않는복수, 또는 2 치료적복수천자후에빠르게재발하는경우 < 주 2> 복수진단기준 [ 대한간학회가이드라인, 2005] 1 1기 (Grade 1): 복부초음파등의영상검사에의해서만확인이가능한소량의복수가있는상태 2 2기 (Grade 2): 시진및촉진으로도쉽게복수의존재를인지할수있는경우 3 3기 (Grade 3): 육안적으로현저한복부팽만을보이는대량또는긴장성복수 129

139 간장애평가를위하여간담즙성장애확인에유용한다음객관적검사방법의결과지를제시하 여야한다. 1) 복부초음파검사 2) 경피및내시경담관조영술과같은방사선검사 3) CT 및 MRI 4) 간동위원소검사 5) 간생검및미세침흡인 6) 담관및여러가지간기능을진단하기위한실험실검사등이있다. 대상자 항목 65 세남자 내용 과거력 40 년전만성 B 형간염진단되었으나최근입원경력은없었다. 현재나타나는증상의식은명료함. 황달및복수소견. 원기약간부족하다. 진찰검사왼쪽어깨에몇군데소규모모세관확장증있다. 검사소견 진단 간기능검사 - 혈청빌리루빈 4.2 mg/dl - 혈청알부민 2.8g/L - 혈청 AST/ALT 50/70 U/L - 혈청암모니아 150ug/dL - B 형간염표면항원양성 영상학적검사 : 복부초음파상간은심한위축소견및중증도의복수소견을보인다. 복수는고용량의이뇨제로완화되지만육안적으로현져한복부팽만이관찰된다. ( 복수진단기준상 3 기관찰 ) 만성 B 형간염에의한간경변및복수 장애율장기장애율 : 65%, 전신장애율 : 52% 130

140 상부위장관장애의포함질환은다음질환으로국한한다. 1) 식도질환 2) 위질환 3) 십이지장질환 4) 소장질환 5) 췌장질환 상기범주의질환이확진된시점에서평가한다. 질환의호전이예상되거나수술이가능하여 수술을시행경우는 1 년후재평가실시한다. 식도장애징후및증상에는연하곤란또는가슴쓰림, 트림, 속쓰림, 역류, 출혈, 체중감 소등이있다. 간헐적인경미한소화불량등은모든환자들에공통적으로나타난다. 위및십이지장장애징후및증상에는오심, 구토, 통증, 출혈, 폐쇄, 설사, 체중감소, 흡수 장애등이있다. 경우에따라서는영양결핍을초래하며이로인해검사실소견의이상및신경 학적소견을보이게된다. 소장장애증상및징후에는복통, 설사, 지방변증, 출혈, 폐쇄, 체중감소등이있으며이러 한증상및징후는전신쇠약및기타장외소견과연관되는경우가자주있다. 131

141 췌장기능장애증상및징후에는통증, 식욕부진, 오심, 구토, 설사, 지방변증, 체중감소, 근 육소모, 황달, 당뇨병, 쇠약등이있다. 췌장과관련된내분비장애로인한장애는내분비계통에 서다루고있다 1) 식도장애확인에유용한객관적방법에는가 ) 투시검사, 조영제를사용한방사선검사및컴퓨터단층촬영술 (CT) 과 MRI 등의영상검사나 ) 내시경검사다 ) 식도내압 ( 운동 ) 검사또는식도내산도측정과같은기능검사등이있다. 2) 위및십이지장장애확인에유용한객관적방법에는가 ) 투시검사, 조영제를사용한방사선검사, 컴퓨터단층촬영술, MRI 같은영상기법나 ) 내시경검사다 ) 위분비검사라 ) 흡수장애검사마 ) 변검사바 ) 헬리코박터파이로리요소호흡검사등이있다. 3) 소장장애확인에유용한객관적방법에는가 ) 투시검사, 조영제를사용한방사선사진검사나 ) 내시경검사 ( 캡슐및소장내시경검사등 ) 다 ) 대변지방함량및장흡수장애검사측정등이있다. 4) 췌장장애확인에유용한객관적방법에는가 ) 복부초음파및, 초음파내시경나 ) 단순복부촬영다 ) CT, MRI, MRCP 라 ) 내시경적역행성담췌장조영술 (ERCP) 마 ) 유도미세침흡입세포진검사바 ) 혈장포도당수준및내당력측정사 ) 혈액, 소변, 분변등췌장효소활동분석등이있다 132

142 백분율로표시한장애율은기관또는계통에발생한해부학적, 생리적및기능적이상과일상활동수행능력을반영한다. 환자가일상활동수행에전혀지장이없고통상적이고간헐적인위장증상을보이지만활동의제한이없고, 특별한식이요법이나투약이필요없는경우로서필요한영양섭취및정상체중유지가가능하도록환자의신체에여분의능력이남아있다면이환자는위장계통장애중정상범위에속한다. < 표 상부위장관장애장애평가기준 단계 내용 위장또는십이지장질환및손상으로지속적인통증또는출혈, 천공등으로일상생활이불가능하며입원치료가필요한상태이고기타동반질환으로수술적치료가불가능하다고판단된경우 위장또는십이지장질환및손상으로발병이전에비해체중이 30% 이상감소한경우 위장또는십이지장질환및손상으로지속적인통증또는출혈, 천공등으로일상생활이불가능하며입원치료가필요한상태이고수술적치료가가능하다고판단된경우 ( 단, 평가 1 년후재평가 ) 위장또는십이지장질환및손상으로발병이전에비해체중이 20-29% 감소한경우 위장또는십이지장질환및손상으로지속적인통증또는출혈, 천공등으로일상생활이뚜렷한장애가있으며간헐적입원치료가필요한상태 위장또는십이지장질환및손상으로발병이전에비해체중이 10-19% 감소한경우 위장또는십이지장질환및손상으로수술을 1 회이상시행하고덤핑증후군, 역류성식도염, 흡수장애등의후유증이있는경우 ( 단, 평가 1 년후재평가 ) 위장또는십이지장질환및손상으로지속적인통증또는출혈, 천공등으로간헐적입원치료가필요한상태 위장또는십이지장질환및손상으로발병이전에비해체중이 0-9% 감소한경우 위장또는십이지장질환및손상으로수술을 1 회이상시행하고지속적인내과적치료가필요한경우 ( 단, 평가 1 년후재평가 ) 위장또는십이지장질환및손상으로치료에의해간헐적으로증상이완화되지만지속적관리가필요한경우또는 위장또는십이지장질환및손상으로지속적인통증또는출혈, 천공등이발생하여수술을받고회복된경우 장기장애율 (%) 전신장애율 (%)

143 < 표 식도장애평가기준 단계 내용 장기장애율 (%) 전신장애율 (%) 식도의질환및손상으로역류성식도염이 Los Angeles 분류상등급 C 이상이며, 식도운동질환중아칼라지아, 미만성식도연축등으로진단하였으며위식도역류또는연하곤란, 연하통등의증상이있어일상생활이불가능하며입원치료가필요한상태이고식도내시경검사또는식도조영검사또는식도내압검사상식도의뚜렷한해부학적또는기능적손상이있는경우로확인되었으나기타동반질환으로수술적치료가불가능하다고판단된경우 식도의질환및손상으로발병이전에비해체중이 30% 이상감소한경우 식도의질환및손상으로역류성식도염이 Los Angeles 분류상등급 C 이상이며, 식도운동질환중아칼라지아, 미만성식도연축등으로진단하였으며위식도역류또는연하곤란, 연하통등의증상이있어일상생활이불가능하며입원치료가필요한상태이고식도내시경검사또는식도조영검사또는식도내압검사상식도의뚜렷한해부학적또는기능적손상이있는경우로확인되었고수술적치료가가능하다고판단된경우, 평가 1 년후재평가 식도의질환및손상으로발병이전에비해체중이 20-29% 감소한경우 식도의질환및손상으로역류성식도염이 Los Angeles 분류상등급 C 이상이며, 식도운동질환중아칼라지아, 미만성식도연축등으로진단하였으며위식도역류또는연하곤란, 연하통등의증상이있어식도내시경검사또는식도조영검사또는식도내압검사상식도의뚜렷한해부학적또는기능적손상이있는경우로서내과적치료가지속적으로필요하고간헐적인입원치료가필요한경우 식도의질환및손상으로발병이전에비해체중이 10-19% 감소한경우 식도의질환및손상으로역류성식도염이 Los Angeles 분류상등급 C 이상이며, 식도운동질환중아칼라지아, 미만성식도연축등으로진단하였으며위식도역류또는연하곤란, 연하통등의증상이있어식도내시경검사또는식도조영검사또는식도내압검사상식도의뚜렷한해부학적또는기능적손상이있는경우로서지속적인내과치료가필요한상태 식도의질환및손상으로발병이전에비해체중이 0-9% 감소한경우 식도의질환및손상등으로수술을받고간헐적으로증상이완화되지만지속적관리가필요한경우

144 < 표 상부위장관질환에의한수술후장애평가기준 단계 내용 상부위장관질환 ( 식도, 위, 십이지장, 소장, 췌장등 ) 에의한수술을받았으나증상및합병증또는영양결핍의관리를위해경정맥영양요법이지속적으로필요하여입원치료가필요하며발병전에비해체중이 30% 이상감소한경우 ( 수술후 6 개월후평가하며평가 1 년후재평가가필요함 ) 상부위장관질환 ( 식도, 위, 십이지장, 소장, 췌장등 ) 에의한수술을받았으나증상및합병증또는영양결핍의관리를위해경정맥영양요법이필요하며발병전에비해체중이 20-29% 감소한경우 ( 수술후 6 개월후평가하며평가 1 년후재평가가필요함 ) 상부위장관질환 ( 식도, 위, 십이지장, 소장, 췌장등 ) 에의한수술을받았으나증상및합병증또는영양결핍의관리를위해경정맥영양요법이필요하며발병전에비해체중이 10-20% 감소한경우 ( 수술후 6 개월후평가하며평가 1 년후재평가가필요함 ) 상부위장관질환 ( 식도, 위, 십이지장, 소장, 췌장등 ) 에의한수술을받았으나증상, 징후또는영양결핍의관리를위해간헐적입원치료가필요하며발병전에비해체중이 9% 이하감소한경우 ( 수술후 6 개월후평가하며평가 1 년후재평가가필요함 ) 상부위장관질환 ( 식도, 위, 십이지장, 소장, 췌장등 ) 에의한수술을받았으나후유증이없는경우 ( 수술후 6 개월후평가하며평가 1 년후재평가가필요함 ) 장기장애율 (%) 전신장애율 (%) 상부위장관장애평가를위하여상부위장관장애확인에유용한다음객관적검사방법의결과 지를제시하여야한다. 1) 식도장애확인에유용한객관적방법에는가 ) 투시검사, 조영제를사용한방사선검사및컴퓨터단층촬영술 (CT) 과 MRI 등의영상검사나 ) 내시경검사다 ) 식도내압 ( 운동 ) 검사또는식도내산도측정과같은기능검사등이있다. 2) 위및십이지장장애확인에유용한객관적방법에는가 ) 투시검사, 조영제를사용한방사선검사, 컴퓨터단층촬영술, MRI 같은영상기법나 ) 내시경검사다 ) 위분비검사 135

145 라 ) 흡수장애검사 마 ) 변검사 바 ) 헬리코박터파이로리요소호흡검사등이있다. 3) 소장장애확인에유용한객관적방법에는가 ) 투시검사, 조영제를사용한방사선사진검사나 ) 내시경검사 ( 캡슐및소장내시경검사등 ) 다 ) 대변지방함량및장흡수장애검사측정등이있다. 4) 췌장장애확인에유용한객관적방법에는가 ) 복부초음파및, 초음파내시경나 ) 단순복부촬영다 ) CT, MRI, MRCP 라 ) 내시경적역행성담췌장조영술 (ERCP) 마 ) 유도미세침흡입세포진검사바 ) 혈장포도당수준및내당력측정사 ) 혈액, 소변, 분변등췌장효소활동분석등이있다 항목대상자과거력현재나타나는증상진찰검사임상검사방사선사진진단 65 세남자 사고로인해 3 년전소장절제술시술 내용 수술후식욕부진및설사, 지속적체중감소및영양결핍징후. 뚜렷한피로, 쇠약및일상생활의정상활동이어려움 신장 : 1.74m 체중 : 49kg 영양결핍, 실제나이보다늙어보이며, 혀는매끄럽고반짝인다. 상복부의치유된상처주위에손으로만질수있는덩어리는없으며, 가벼운발부종이있다. < 실험실검사 > 빈혈및저단백혈증 소장길이의뚜렷한감소 소장절제술후에발생한흡수부전및이차영양결핍 136

146 진찰소견 항목 내용 적정체중 30% 를초과하는체중감소및뚜렷한영양결핍의증거있다. 환자는일상생활을수행할수없고지속적수액요법이필요하다. 장애율장기장애율 : 95%, 전신장애율 : 71% 대상자 항목 59 세여자 과거력연하곤란관련흉통또는상복부통증 5 년간거의매일앓았다고한다. 현재나타나는증상 진찰검사 임상검사 내시경검사 진단 진찰소견 내용 부드러운음식을섭취하면증상완화됨당황하면증상이악화되며, 특히걱정이있을때심해진다고한다. 신장 : 1.72m 중간체격 체중 : 55kg( 통상체중 65kg 의 10-19% 내에있다 ) 흉부방사선사진, ECG: 정상임식도하부에발생한부동위수축때문에코르크따개형상이생겨난것으로보아광범위연축이발생한것으로보인다. 식도내압검사 : 지속적인높은진폭, 물을삼키면불규칙적으로반복되는수축현상은광범위연축과일치한다. 점막결손없음 식도의광범위연축 지속적증상때문에환자스스로음식섭취를제한하고있다. 체중감소는적정체중의 10-19% 를넘지않으며, 일상활동제한거의없다. Nifedepine 및 Diltiazem 과같은약제를사용하여증상을관리하여할것이다. 장애율장기장애율 : 42%, 전신장애율 : 30% 항목대상자과거력현재나타나는증상진찰검사임상검사진단진찰소견 42 세남자 내용 10 년간상복부통증및속쓰림, 소화불량등이있었다. 3 회의출혈있었으며, 이중 2 회는수혈이필요하였고 1 회의일과성유문폐쇄있었다. 일상활동이반복적으로중단되고있다. 외과처치에의한치료를거부하고있으나, 조금이라도증상을개선하려면지속적치료를받아야한다. 신장 : 1.76m 체중 : 57kg( 적정체중에서 8% 미달 ) 위내시경검사상십이지장구부에직경 15mm 크기의활동성궤양및다수의궤양반흔이관찰되었다. 재발성합병증을수반한활동성십이지장궤양 합병질환치료에도불구하고증상재발. 헬리코박터파이로리가만성십이지장궤양합병증의원인일수있어, 원인규명후치료를요한다. 출혈과같은 137

147 항목 내용 궤양합병증은주사또는열 / 레이저치료에반응하며외과처치와같은개선효과가있다. 현재외과처치는집중산억제치료가듣지않거나대단히큰십이지장또는위궤양에한정해서시술하고있다. 장애율장기장애율 : 22%, 전신장애율 : 16% 대상자 과거력 항목 현재나타나는증상 진찰검사 임상검사 전정생검 진단 진찰소견 34 세남자 내용 4 년간명치통증및작열감. 약간의체중감소 오심, 구토, 토혈또는흑색변. 통증을수반한증상이최대 2 주까지지속되며이로인해밤중에잠에서깨어나게되고증상완화를위해제산제, 음식, 처방없이구입하는 H2 차단제를복용하였다. 궤양유발약물복용하지않았다. 신장 : 1.81m 체중 : 73kg. < 내시경검사 > 십이지장첫번째부위의뒷벽에치유된궤양상처있으며, 1-cm 의십이지장궤양화구주변기형뚜렷하다. 헬리코박터파이로리양성풀코스 3 중치료 (omeprazole, clarithromycin 및 metronidazole) 후증상이완화되었으며, 8 주후내시경검사에서완전치유확인되었다. 동및몸체생검결과, 헬리코박터파이로리없었다. 치유된헬리코박터파이로리염증관련소화십이지장궤양 십이지장궤양환자의 %, 소화위궤양환자의 70-80% 에서헬리코박터파이로리가발견된다. 감염제거에성공하면장기적으로지속적인증세완화를가져올수있다. 장애율장기장애율 : 4%, 전신장애율 : 3% 대상자 과거력 항목 현재나타나는증상 진찰검사 임상검사 29 세남자 방사선사진특이사항없다. 내용 재발성열, 복통, 복부팽만등이장기적으로지속되어 10 년전개복술을받았으며, 말단회장약 30cm 절제및회결장상행연결술시술받았다. 절제한검사물의조직학적소견은국소장염과일치하였다 ( 크론병 ). 무증상 매일 2-3 회부드러운분변배설, 모든일상활동수행에지장이없다. 체중은제한을두지않는다이어트상태에서 72kg( 발병전체중 74kg) < 헤모그램및혈액화학패널 > 정상임 진단회장말단부분절제 ( 크론병 ) 138

148 진찰소견 항목 내용 장질환재발증상없다. 수술후 10 년간치료필요가없었다. 적정체중에가까운체중유지일상활동지장없었다. 절제한회장의길이는수술후이환율에영향을준다. 절제길이가 100cm 이상일때설사, 약간의흡수장애가능성이더커졌으며, 지방섭취를반드시줄여야하고정기적인비타민 B12 주사필요하며, 장애율은 10% 이상상향조정요망된다. 장애율장기장애율 : 4%, 전신장애율 : 3% 대상자 과거력 항목 현재나타나는증상 진찰검사 58 세남자 내용 식도완전폐쇄 5 년전양재물복용으로인한광범위식도하부및근위위절제술 조기포만때문에음식섭취능력이극도로제한되었다. 위루설치술을통해삽입한튜브를통해음식섭취 분비된침을처리하기위해서는 1 개월에 1 회식도협착을완화하기위한식도확장술요한다. 신장 : 1.79m 체중 : 47kg( 발병전체중 : 75kg) 임상검사 < 내시경검사 > 외과처치에의한복원실패했다. 진찰소견 철저한치료에도불구하고증상및징후진행됨지속적으로치료하면증상다소완화될것이다. 적정체중의 30% 를상회하는체중감소. 예후좋지않다. 식도부목으로증세완화및확장술을피할수있을것이다. 장애율장기장애율 : 95%, 전신장애율 : 71% 1) 만성염증성대장질환 가 ) 크론병 나 ) 궤양성대장염 2) 항문질환 139

149 가 ) 변실금 나 ) 변비 3) 장루조성 가 ) 대장루조성 나 ) 회장루조성 4) 하부위장관수술후상태 상기범주의질환이확진된시점에서평가하며, 질환의호전이예상되거나수술이가능하여 수술을시행경우는 1 년후재평가실시한다. 장애평가기준중에는일상활동수행능력을제한하는증상을언급하는경우도있다. 그러나이러한정보가주관적이고잘못해석할여지가있다면이런정보에만의존해서장애평가를해서는안된다. 평가자는활동제한에관한객관적데이터를구한후이를주관적데이터와함께고찰한후영구장애평가를하여야할것이다. 결장, 직장및항문장애의증상및징후에는복통, 골반통또는회음통, 순조롭지못한배 변작용, 뒤무직, 대변실금. 출혈, 화농, 틈새, 샛길등이있다. 전신소견으로는열, 체중감소, 쇠 약및빈혈등이있다. 결장, 직장및항문장애확인에유용한객관적방법에는 1) 직장수지검사및항문경검사, 직장경검사, S상결장경검사, 결장내시경술을포함하는내시경검사법 2) 생검 3) 분변현미경검사및배양 4) 투시검사및조영제를사용한방사선검사 140

150 5) CT, MRI 등의검사등이있다. 환자가통상적이고간헐적인소화기증상을보이지만일상적인활동수행에지장이없고활동의제한이없고, 특별한식이요법이나투약이필요없는경우로서영양섭취및정상체중유지가가능하다면이환자는하부위장관계통장애중정상범위에속하는등급에속한다고할수있다. < 표 결장및직장질환으로인한장애평가기준 단계 내용 만성염증성대장질환등에의해지속적설사및출혈증상등이발생하여일상생활이불가능하며입원치료가필요한상태이고기타동반질환으로수술적치료가불가능하다고판단된경우및만성염증성대장질환등에의해발병이전에비해체중이 30% 이상감소한경우 만성염증성대장질환등에의해지속적설사및출혈증상등이발생하여일상생활이불가능하며입원치료가필요한상태이고수술적치료가가능하다고판단된경우및만성염증성대장질환등에의해발병이전에비해체중이 20-29% 감소한경우 만성염증성대장질환등에인해약물치료에도불구하고지속적설사및출혈등의증상과합병증으로간헐적입원치료가필요한경우및만성염증성대장질환등에인해장피누공이발생한경우및만성염증성대장질환등에의해발병이전에비해체중이 10-19% 감소한경우 만성염증성대장질환등에인해수술을 1 회이상시행하고지속적관리가필요한경우및만성염증성대장질환등에의해발병이전에비해체중이 10% 미만감소한경우 만성염증성대장질환등에인해치료에의해간헐적으로증세가완화되지만지속적관리가필요한경우또는 만성염증성대장질환등에의한증상이있으나일상적인생활에지장이없는경우 장기장애율 (%) 전신장애율 (%)

151 < 표 항문질환으로인한장애평가기준 단계 내용 장기장애율 (%) 전신장애율 (%) 1 질환이나손상등으로항문괄약근의기능이뚜렷이실되어지속적으로고형변에대한대변실금이있으며항문내압검사 (manometry) 로확진된경우 질환이나손상등으로만성치루가발생하여수술적치료로회복이기대되지않는경우, 및간헐적으로고형변에대한대변실금으로지속적치료를필요로하는상태 간헐적가스또는액상의분변의대변실금 ) 변비로인해치료에도불구하고주기적장세척이필요하거나수지관장이필요한경우, 및항문하강증후군등의질환이진단된경우로서지속적항문통증이나변비를호소하는경우 5 변비로인해치료에도불구하고주기적장세척이필요하거나수지관장이필요한경우, 및항문하강증후군등의질환이진단된경우로서간헐적항문통증이나변비를호소하는경우 < 주 1> 변실금의경우치료후증상의호전이예상되는경우는평가 1 년후재평가한다. < 표 장루조성으로인한장애평가기준 단계 내용 두군데이상의장루를가지고있고장루이외의구멍으로부터장내용물이지속적으로흘러나와수술등에의해서도치유될가능성이없거나하나이상의장루에합병증을동반한경우 회장루상행또는횡행결장루요루등을가지고있으면서장루이외의구멍으로부터장내용물이지속적으로흘러나와수술등에의해서도치유될가능성이없거나장루합병증을동반한경우 회장루, 상행또는횡행결장루를가진사람및하행또는에스결장루를가지고있고장루이외의구멍으로부터장내용물이지속적으로흘러나와수술등에의해서도치유될가능성이없거나장루합병증을동반한경우 하행또는에스결장루를가지고있고, 장루주변에염증및피부염이반복되며, 장루주위탈장이동반되고, 지속적인통증을동반한경우 장기장애율 (%) 전신장애율 (%) 하행또는에스결장루를가지고있는사람

152 하부위장관장애평가를위하여하부위장관장애확인에유용한다음객관적검사방법의결과 지를제시하여야한다. 결장, 직장및항문장애확인에유용한객관적방법은다음과같다. 1) 직장수지검사및항문경검사, 직장경검사, S상결장경검사, 결장내시경술을포함하는내시경검사법 2) 생검 3) 분변현미경검사및배양 4) 투시검사및조영제를사용한방사선검사 5) CT, MRI 등의검사등이있다. 대상자 과거력 항목 현재나타나는증상 진찰검사 임상검사 실험실검사 진단 진찰소견 64 세남자 내용 만성궤양결장염 30 년간앓으나, 종교적신념때문에병원치료를거부하였다. 간헐적인수혈을포함하는집중치료요하며, 지속적발열, 빈혈있다. 우측상부사분역의통증, 욕지기, 구토, 발열, 황달, 검은빛을띠는소변 영양결핍 염증장질환합병증 심각한수준의체중감소 38kg, 황달맥박이뛸때마다우측상부사분역에통증이있다. < 결장내시경검사 > 광범위한심각한수준의결장병발 담도폐쇄및진행간손상 < 간생검 > 진행담관성간경화 심각한만성궤양결장염, 진행성재발담관폐쇄속발담관성간경화 회복불가능한간및담도기능의심각한장애가있다. 결장절제술은전신쇠약증및합병증이있고병이많이진행된상태이기때문에적절한치료방법이아니며, 적정체중의 20% 를상회하는체중감소로도움을받아도일상활동수행이힘들다. 장애율장기장애율 : 95%, 전신장애율 : 71% 143

153 대상자 과거력 항목 42 세여자 내용 만성궤양결장염 15 년간앓았으며, 활동제한이있다. 간헐적인수혈을포함하는집중치료요한다. 간헐적발열, 빈혈및황달있다. 현재나타나는증상점차쇠약해지고있고, 영양결핍및염증장질환합병증이있다. 진찰검사 임상검사 간기능검사 간생검 진단 진찰소견 악액질황달및간비대 < 바륨관장, 결장내시경검사 > 광범위한심각한수준의결장병발 심각한비정상 비화농성담관경화증 심각한만성궤양결장염, 경화증이있는경화담관염 간이식을거부하고있다. 결장절제술은전신쇠약증및합병증이있고병이많이진행된상태이기때문에적절한치료방법이아니며, 직장결장절제술은경화담관염에는치료효과가없다. 회장주머니항문연결술과같은새로운연결술이점차수용되고있고, 안전성과사생활을보호할수있기때문에심각한궤양결장염에대해서는조기수술을유도할수있을것으로사료된다. 장애율장기장애율 : 70%, 전신장애율 : 52% 대상자 과거력 항목 현재나타나는증상 진찰검사 임상검사 35 세남자 내용 컴퓨터프로그래머로 19 세부터크론병앓았다. 수차례입원하여집중치료를받았으며빈혈치료를위한적혈구수혈하였다. 경련복통및배액샛길 ( 피스툴라 ) 이있는간헐적항문주위화농이있으며, 선택직장결장절제술거부하고있다. 체중적정선 20% 이하이며, 과이액양성대변 회음, 직장, 결장의여러부분및회장종말에퍼진크론병 진단만성재발성소장결장염 ( 크론병 ) 진찰소견 만성염증장질환간헐적으로증세완화되지만일상활동에지장이있다. 지속적관찰및치료요하며, 영양결핍상태이다. 크롬병증세는대부분결장에서지속되고회장은말단부위만감염되며, 직장결장절제술및 Brooke 회장창냄술은상태를상당히호전시키고장애발생도적을것으로보인다. 장애율장기장애율 : 42%, 전신장애율 : 31% 144

154 대상자 과거력 항목 현재나타나는증상 진찰검사 임상검사 35 세남자 내용 재발성열, 복통, 복부팽만등이장기적으로지속되어 10 년전개복술을받았다. 말단회장약 30cm 절제및회결장상행연결술시술하였으며, 절제한검사물의조직학적소견은국소장염과일치 ( 크론병 ) 간헐적악액질, 매일 2-3회복통, 잦은설사 일상활동수행에자주방해를받는다. < 체중 > 제한을두지않는다이어트상태에서 66.3kg ( 발병전체중 72.6kg) < 헤모그램및혈액화학패널 > 정상 < 결장내시경술 > 잔여소장및회결장연결부위에국소적으로퍼진크론병 진단회장말단부분절제 ( 크론병 ) 진찰소견 장질환재발이있으며, 적정체중에 10% 미만감소한체중유지 일상활동에종종지장받았다. 절제한회장의길이는수술후이환율에영향을주며, 절제길이가 100cm 이상일때설사, 약간의흡수장애가능성이더커진다. 지방섭취를반드시줄여야하고정기적인비타민 B12 주사필요하고지속적관찰및치료요한다. 장애율장기장애율 : 22%, 전신장애율 : 16% 대상자 과거력 항목 현재나타나는증상 진찰검사 임상검사 28 세여자 내용 대학원생파트타임교사보조 10 년간재발성궤양결장염앓았다. 증세가악화되면심하지않은정도의복통, 설사및혈액흔적대변을보게되었으며, 발열, 빈혈없으며, 입원치료는없었다. 음식조절, 지사제, 과도하게힘을쓰는활동을삼가면증상이완화되었다. 간헐적설사 과이액양성대변 < 결장내시경술 > 직장 S 자결장에여러형태의입상 ( 粒狀 ) 및파쇄성점상 ( 點狀 ) 점막 < 내시경검사 > 결장나머지부분정상임 진단특발궤양결장염증상가볍고직장 S 자결장부위에한정되어있다. 진찰소견 이장성 ( 弛張性 ) 질환필수일상활동수행에간혹방해를받았으며, 대증치료및지지요법으로증세관리할수있다. 장애율장기장애율 : 4%, 전신장애율 : 3% 항목 내용 대상자 50세여자 과거력 복지시설비상근근로자로건강은양호한편이다. 145

155 항목 내용 변비와설사가번갈아발생하는약간불규칙적배변과다양한경도 ( 硬度 ) 의대변이발생하나, 대변에비정상적이물질은없었다. 현재나타나는증상경련장운동삽화설사와변비가번갈아발생한다. 진찰검사 임상검사 정상 < 직장 S 상결장경검사 > 점막층깨끗하다. < 바륨관장 > 여러개의 S 상게실이있는정상적인결장게실염증거없다. 진단과민대장증후군및게실증산통 ( 疝痛 ) 진찰소견 증상때문에간혹심하게불편하긴하나일상활동수행에는지장없으며, 약간의음식조절필요하다. 장애율장기장애율 : 4%, 전신장애율 : 3% 대상자 과거력 항목 현재나타나는증상 진찰검사 임상검사 진단 진찰소견 56 세남자 내용 자연배농이되는직장주위농양 3 년간감염재발하였으며항문주위의 4 곳의다른부위에누관열렸다. 2 단계외과처치에의한복원항문조임근의상당부분을절개후적출하여상처감염때문에회복지연되었다. 회음치료되었으나, 배변통제안된다. 매일직장세척하지만간혹배변실수를한다. 항문조임근기전완전상실 < 항문내압검사 > 조임근기능완전상실 조임근기능완전상실로인한항문실금 치료가듣지않는통제불능대변실금 S 상결장조루술시술하면편안함과안정감이증진되고장애등급하향조정가능해질것으로사료된다. 장애율장기장애율 : 95%, 전신장애율 : 43% 대상자 과거력 항목 32 세여자 내용 크론결장염 14 년간앓았다. 치료를받으면증상완화되었으나, 직장주위에발생한농양이터지면서만성치루가발생하였고, 이후소 ( 小 ) 직장질루발생하였다. 항문기능이상증상이간혹재발하나치료를받으면어느정도완화되었다. 직장및결장의다른부위에질환이퍼져있으므로치루외과수술은권장하지않았다. 146

156 항목 현재나타나는증상 진찰검사 임상검사 진단 진찰소견 간헐대변실금 비활성항문주위질환 내용 < 결장경검사 > 결장및직장전체의크론병 결장의콜론병과연관이있는가벼운항문기능장애를수반한만성치루 항문기능장애가있으나치료하면증상완화되며, 일상활동수행에약간의지장이있다. 장애율장기장애율 : 70%, 전신장애율 : 31% 대상자 과거력 항목 45 세남자 내용 급성직장주위농양 5 년전외과처치배농 치루재발성급성감염및간헐적배농 1 년전누공절제술 현재나타나는증상더이상감염이나배농없으며. 배변정상이나변비로인해주기적장세척요한다. 진찰검사항문상처잘치유되었고약간의항문구멍왜곡있으며, 항문조임근쇠약없다. 임상검사 진단 < 직장 S 상결장경검사 > 항문의흉터형성을제외하면정상 완치된치루 진찰소견치료결과가아주양호한항문질환으로일상활동수행지장없다. 장애율장기장애율 : 4%, 전신장애율 : 2% 147

157 신장은신체의항상성을조절하는중요한기관으로노폐물배설, 산염기균형조절, 혈압조절, 조혈인자생성등에있어서중요한역할을한다. 혈청크레아티닌과크레아티닌청소율은신장기능을정확하게반영하며상부요로기능장애정도를계량화할수있어유용한도구가될수있다. 1) 급성신부전일때는평가하지아니한다. 원인질환이수술또는치료로악화나호전의가 능성이없는경우에평가하며, 원인질환발생일로부터최소 3 개월이상치료또는관찰후평가 한다. 단, 신장이식을시행한경우신기능이안정화되면바로평가할수있다. 2) 재평가 : 장애등급의변화가예상되는경우최종판정일로부터 2 년이후에재판정을받도 록한다. 단, 3 개월이상의정기적인투석을받거나신장이식수술을시행한자는 2 년이내에도 재판정을받을수있다. < 표 2-9-1> 신장장애평가기준 단계 내용 만성신부전증으로 3 개월이상정기적인투석요법을받고있는자 성인은사구체여과율이 15 ml /min 미만인경우 소아청소년은사구체여과율이 15 ml /min/1.73 m2미만인경우 성인의사구체여과율이 ml /min ( 소아청소년의사구체여과율 ml /min/1.73 m2 ) 에해당하나계속된치료에도불구하고심한만성신장기능이상의증상및징후가지속되는경우 성인은사구체여과율이 ml /min 인경우 소아청소년은사구체여과율이 ml /min/1.73 m2인경우 장기장애율 (%) 전신장애율 (%)

158 단계 4 5 내용 성인의사구체여과율이 ml /min ( 소아청소년의사구체여과율 ml /min/1.73 m2 ) 에해당하나계속된치료에도불구하고심한만성신장기능이상의증상및징후가지속되는경우 성인은사구체여과율이 ml /min 인경우 소아청소년은사구체여과율이 ml /min/1.73 m2인경우 장기장애율 (%) 전신장애율 (%) 신장이식을시술받은자 성인의사구체여과율이 ml /min ( 소아청소년의사구체여과율 ml /min/1.73 m2 ) 에해당하나계속된치료에도불구하고심한만성신장기능이상의증상및징후가지속되는경우 성인은혈청크레아티닌이남자 1.5mg/dL, 여자 1.3mg/dL 이상이거나, 사구체여과율이 ml /min 인경우 소아청소년은사구체여과율이 ml /min/1.73 m2인경우 한쪽신장만정상기능을유지하고있는경우 < 주 1> 소아청소년이란만 18 세까지 (19 세미만 ) 의나이를말한다. < 주 2> 2 단계에서 5 단계의사구체여과율에따른장기장애율및전신장애율의세부규정은 < 표 2-9-2> 를참조한다. < 표 2-9-2> 사구체여과율에따른장애평가기준 단계사구체여과율 1) 장기장애율 (%) 전신장애율 (%) < 주 1> 사구체여과율의단위는성인의경우ml /min 이며, 소아의경우ml /min/1.73 m2이다. 149

159 1) 요독증성심낭염 ( 심초음파상중등도이상 ) 혹은출혈증상 2) 요독증성신경증상 ( 의식장애, 경련, 말초신경증등 ) 3) 요독성소화기증상 ( 오심, 구토, 요독성악취 ) 혹은피부소양증의지속 4) 신성빈혈 (Hb 8.0 gm/dl이하 ) 혹은영양실조 ( 혈청알부민 <3.0gm/dl) 의지속 5) 중한고혈압 ( 이완기혈압 100mmHg이상, 소아청소년은해당성별, 연령, 키에따른정상수축기혈압의 95백분위수이상 ) 혹은전해질, 산염기이상의지속 6) 소아청소년에서심한성장장애 ( 키가해당연령, 해당성별의소아청소년의평균보다 2 표준편차미만이거나 3백분위수미만인경우 ) 1) 사구체여과율 (GFR) 을이용한다. 사구체여과율검사방법은여러가지가있으므로가장병상을적절히나타내는검사성적을근거로판정한다. 2) 원인질환발생일로부터최소 3개월이상치료또는관찰후, 신기능이고착화되었다고판단된후의혈청크레아티닌또는사구체여과율로평가한다. 3) 사구체여과율검사방법은다음과같다. 24시간소변크레아티닌청소율 (creatinine clearance) Cockcroft-Gault 공식에의한사구체여과율 51Cr-EDTA 등방사성동위원소를이용한사구체여과율 소아청소년의경우 Cockcroft-Gault 공식대신 Schwartz 공식을사용한다. MDRD에의한사구체여과율은사용하지않는다. 4) 24시간소변크레아티닌청소율이권유되어지는경우는다음과같다. 과도한노년층, 심한영양실조, 골격근질환, 채식주의자, 하반신마비또는사지마비환자 1) 신장질환에따른장애의정도는사구체여과율, 신장이식및투석치료등에따라인정한다. 2) 상병이수술또는치료로악화나호전의가능성이있는경우에는향후질환의고정및안정성이이루어졌을때장애판정을하여야한다. 다만, 그질환이고정되지않았음에도법정기한이도달하여장애판정을해야하는경우에는그이후장애정도의경감을고려할 150

160 수있으며이에대하여는재심사를하여야한다. 3) 만성신부전증으로 3개월이상정기적투석요법을받고있는자는 1단계, 신장이식수술을받은자는 4단계 ( 전신장애율 : 25%) 로인정하고, 이식신장의기능이감소될경우에는검사성적에따라다시상위단계로인정한다. 4) 2단계에서 5단계의신체장애 % 는판정의가환자의증상, 신체진찰, 사구체여과율등의검사결과를종합하여심한정도를 ( 몇 % 에해당되는지를 ) 평가한다. 5) 2단계에서 5단계까지사구체여과율로신체장애를판정할때, 사구체여과율로해당되는단계를먼저판정한후, < 표 2-9-2> 에따라장기장애율과전신장애율을구한다. 6) 3, 4, 5단계에서사구체여과율은하부단계의범위에속하나계속된치료에도불구하고심한만성신장기능이상의증상및징후가지속되는경우는상위단계로조정하나각상위단계의가장낮은전신장애율에서 4% 를더한다. 예 1) 사구체여과율 3단계 + 계속된치료에도불구하고심한만성신장기능이상의증상및징후가지속되는경우 전신장애율 50% 예 2) 사구체여과율 4단계 + 계속된치료에도불구하고심한만성신장기능이상의증상및징후가지속되는경우 전신장애율 35% 예 3) 사구체여과율 5단계 + 계속된치료에도불구하고심한만성신장기능이상의증상및징후가지속되는경우 전신장애율 20% 가. 혈청크레아티닌을포함한생화학검사결과, 혈액검사결과, 사구체여과율결과나. 신장-요로계의병변이기록된방사선학적검사결과다. 신장조직검사를시행하였을경우신장조직검사보고서라. 최근 3개월이상의진료기록지 항목대상자과거력현재나타나는증상 내용 58세여자, 60kg 15년전부터당뇨병으로불규칙하게치료, 3개월전부터혈액투석중식욕부진, 소양증 151

161 항목 내용 신체검사 혈압 165/90 mmhg, 당뇨성망막증, 신경증 검사소견 혈청크레아티닌 6.0 mg/dl 장애율 장기장애율 : 100%, 전신장애율 : 75% 대상자 과거력 항목 현재나타나는증상 신체검사 검사소견 58 세여자, 50 kg 다낭성신의가족력 복부팽만감 내용 복부양측의덩이 (mass) 가만져짐, 혈압 160/100 mmhg 복부초음파에서양측신장과간의수많은낭종 혈청크레아티닌 5.2mg/dL Cockcroft-Gault 공식에의한 CCr 9.3 ml/min 장애율장기장애율 : 88%, 전신장애율 : 58% 대상자 과거력 항목 현재나타나는증상 신체검사 검사소견 38 세남자, 60 kg 내용 20 년전혈뇨의병력 이후병원다니지않다가최근직장신체검사에서혈뇨및단백뇨발견 없음 혈압 150/95 mmhg 복부초음파에서신장의양측크기가작아짐 ( 오른쪽 8.5cm, 왼쪽 8.6cm) 혈청크레아티닌 3.0mg/dL Cockcroft-Gault 공식에의한 CCr 29ml/min 장애율장기장애율 : 75%, 전신장애율 : 35% 항목대상자과거력현재나타나는증상신체검사검사소견 60 세남자, 55 kg 10 년전부터고혈압, 간헐적치료 피로감 혈압 165/105 mmhg 안저에고혈압성망막증소견 내용 복부초음파에서신장크기 : 오른쪽 9.2cm, 왼쪽 9.0cm 혈청크레아티닌 2.0 mg/dl 152

162 항목내용 Cockcroft-Gault 공식에의한 CCr 31 ml/min 장애율장기장애율 : 70%, 전신장애율 : 30% 대상자 과거력 항목 현재나타나는증상 신체검사 검사소견 22 세남자, 60 kg 내용 어릴때부터왼쪽의방광요관역류로치료받은병력 없음 혈압 120/80 mmhg 복부초음파에서신장크기 : 오른쪽 12cm, 왼쪽 6 cm DTPA scan 에서왼쪽신장으로배설되지않음 혈청크레아티닌 1.2 mg/dl Cockcroft-Gault 공식에의한 CCr 81.9 ml/min 왼쪽신장의기능이없는것으로판단됨 장애율장기장애율 : 50%, 전신장애율 : 10% 대상자 과거력 항목 현재나타나는증상 신체검사 검사소견 11 세여자, 30 kg, 136cm 갑자기발견된고혈압 전신쇠약감, 두통 혈압 150/90 mmhg 내용 혈청크레아티닌 5.5 mg/dl 복부초음파에서양측신장의크기가작아짐 ( 오른쪽 3.5cm, 왼쪽 4cm) Schwartz 공식에의한 CCr 13.6ml/min/1.73 m2 장애율장기장애율 : 88%, 전신장애율 : 51% 항목대상자과거력현재나타나는증상신체검사 내용 6세남자, 110cm, 19kg 3년전에국소성분절성사구체경화증진단, 치료에반응없이단백뇨지속간헐적인부종특이소견없음 153

163 검사소견 항목 내용 혈청크레아티닌 3.0 mg/dl Schwartz 공식에의한 CCr 20.2 ml/min/1.73 m2 장애율장기장애율 : 80%, 전신장애율 : 40% 대상자 과거력 항목 현재나타나는증상 신체검사 검사소견 8 세남자, 127cm, 28 kg 반복되는요로감염 없음 혈압 120/70 mmhg 내용 배뇨요도방광조영술상 5 등급의양측방광요관역류 초음파검사상양측수신증 혈청크레아티닌 1.9 mg/dl Schwartz 공식에의한 creatinine clearance: 36.8 ml/min/1.73 m2 장애율장기장애율 : 65%, 전신장애율 : 25% 대상자 과거력 항목 현재나타나는증상 신체검사 검사소견 1 세남아, 78cm, 10 kg 내용 신장초음파에서왼쪽다낭성이형성신장 (multicystic dysplastic kidney) 발견 없음 특이사항없음 혈청크레아티닌 0.4 mg/dl 신장초음파 : 왼쪽다낭성이형성신장 (multicystic dysplastic kidney) DMSA 스캔검사에서상대신섭취율이 5%: 95%( 좌 : 우 ) 로왼쪽신장의기능이거의없음 Schwartz 공식에의한 creatinine clearance: 87.8 ml/min/1.73 m2 왼쪽신장의기능이없는것으로판단 장애율장기장애율 : 50%, 전신장애율 : 10% 154

164 하부요로계는크게방광과요도로이루어져있다. 방광은크게소변을저장하는기능과배출하는기능을가지고있다. 신경손상이나외상으로인해방광의기능이상실되거나부분적으로상실되는경우일상생활뿐아니라일을하는데커다란지장을주기때문에장애로평가하는것이타당하며방광의저장기능과배출기능에대해증상, 징후, 검사소견을종합하여판단한다. 요도의장애는요도의손상에의한협착또는기능부전이대부분을차지하고있다. 따라서방광의기능이정상이라도소변의배출이곤란한방광의배출기능장애와비슷한증상이나타난다. 요도와주위조직또는장기와루 (fistula) 를형성할경우지속적인요실금등의증상을야기할수있다. 6개월이상비뇨기과의사의치료 ( 약물, 수술등 ) 에도불구하고더이상의증상의호전이없어현재의증상이고정되었다고판단될때를그평가시기로정한다. 의학적으로최신의치료법이적용되어환자의상태가변화가되었을때에는다시변화된증상이고정된지 6개월의기간이지난뒤에평가하는것을원칙으로정한다. 그러나내원당시진찰및검사소견에서이미현재의증상이고정되었고더이상의치료가무의미하다는것이자명하다면그시점에서평가를하여도된다. 방광의저장기능이상실되는경우빈뇨, 야간빈뇨, 요절박, 요실금 ( 절박요실금, 복압성요실 155

165 금, 진성요실금 ) 이나타난다. 방광의배출기능이상실되는경우배뇨지연 (hesitancy), 요속감소, 요점적 (dribbling), 배뇨곤란, 요폐, 잔뇨증가가나타난다. 요도의협착으로배뇨지연 (hesitancy), 요속감소, 요점적 (dribbling), 배뇨곤란, 요폐, 잔뇨증 가가나타난다. 막양부요도의장애가있는경우요절박, 요실금 ( 절박요실금, 복압성요실금, 진성 요실금 ) 이나타난다. 장애평가기준은방광반응활성도, 배뇨에대한자발적조절, 영구적요로전환상태, 요도기능, 방광이나요도기능으로인한이차적상부요로계의변화그리고지속적치료유무에의해결정된다. < 표 하부요로기능장애평가기준 단계 내용 방광반사활동의장애로배뇨에대한자발적조절의소실로인한영구적인요로전환이필요하며 ( 예. 회장도관, 방광창냄술, 치골위방광창냄술, 또는청결자가도뇨등 ) 변화된방광 / 요도기능이직접적또는간접적으로정상상부요로의해부학적또는기능적변화를초래하는경우 간헐적또는연속적인소변방울떨어짐을야기하는요도기능부전과영구적인요로전환이필요한자발적인요조절의소실 ( 예. 치골위방광창냄술또는청결자가도뇨 ). 변화된방광 / 요도기능이직접적또는간접적으로정상상부요로의해부학적또는, 기능적변화를초래하는경우. 요관의기능부전또는하부요로의변화에의하여양측으로경피적신루술 (Percutaneous nephrostomy) 를영구히유지해야하는경우 방광반사활동의장애로배뇨에대한자발적조절의소실로인한영구적인요로전환이필요한경우 ( 예. 회장도관, 방광창냄술, 치골위방광창냄술, 또는청결자가도뇨등 )( 단, 상부요로의해부학적및기능적변화는없음 ) 간헐적또는연속적인소변방울떨어짐을야기하는요도기능부전과영구적인요로전환이필요한자발적인요조절의소실 ( 예. 치골위방광창냄술또는청결자가도뇨등 )( 단, 상부요로의해부학적및기능적변화는없음 ) 요도조영술또는요도방광경검사에서요도가 75% 이상막히고수술및기타치료로교정이안되어영구적인요로전환이필요한경우 요관의기능부전또는하부요로의변화에의하여일측으로경피적신루술 (Percutaneous nephrostomy) 를영구히유지해야하는경우 연속적인치료를요하는방광질환의증상과징후로정상방광기능은치료없이보이지않음. 간헐적또는연속적인소변방울떨어짐을야기하는요도기능부전과연 장기장애율 (%) 전신장애율 (%)

166 단계 내용 장기장애율 (%) 전신장애율 (%) 속적인치료를요하는자발적요조절의소실그러나영구적인요로전환은사용되지않는경우 ( 예. 치골위방광창냄술, 청결자가도뇨등 ) 요도조영술또는요도방광경검사에서요도가 50-75% 막히고지속적으로요도확장술을시행해야하는경우 ( 단, 상부요로기능은방광질환에의해서영향받지않음 ) 4 자주재발하나간헐적인치료를요하는방광질환의증상및증후재발하는사이정상방광기능은보임. 간헐적또는연속적인소변방울떨어짐을유발하는요도기능부전과간헐적인치료를요하나영구적인요로전환을사용하지않는자발적요조절의소실 ( 예. 치골위방광창냄술또는청결자가도뇨등 ) 요도조영술또는요도방광경검사에서요도가 25-50% 막히고요도확장술이불규칙적이나간헐적으로필요한경우 ( 단, 상부요로기능은방광질환에의해서영향받지않음 ) < 주 1> 위에서언급된기능적또는구조적인장애는원인으로주장되는것과직접적으로연관되어야한다. < 주 2> 모든기술기준은각각의장애단계의범주에충족되어야한다. 다음의평가항목들은비뇨기과의사의판단하에가장신뢰성이있는방법을선택하되, 장애평가 당시최신의검사가새로도입되었다면이를적용할수있다. 가. 배뇨일지나. 전립선증상점수표다. 상부요로계의기능을반영하는검사 : BUN/Cr, Ccr... 라. 요검사와요배양검사마. 경정맥요로조영술을포함한방사선학적영상검사바. 방광경검사사. 요역동학검사아. 요속검사자. 잔뇨검사차. 요절박평가를위한각종설문지 하부요로계장애의평가시에는지난 6 개월간비뇨기과의사로부터진료를받았으며, 현재의상 태의더이상의치료에의해서도호전이될수없으며고정되었다는비뇨기과의사의소견서를 157

167 반드시첨부하여야한다. 대상자 병력 설명 항목 전신장애율 33 % 57 세의남자환자 내용 방광암으로근치적방광절제술과회장도관술을시행받고지내던중양측신장의경미한 (grade 2) 수신증발생. 요로조영술에서특별히협착부위는관찰되지않으나상부요로로부터조영제가경미하게지연되어배출되는것이관찰됨. 혈중 creatinine 수치는수술전 0.9 mg/dl 에서수술후점차증가하여 2.1 mg/dl 에서고정되었으며 6 개월간수신증의변화도관찰되지않음. BUN/Cr 28/2.1 상기환자는방광을적출하여영구적인요로전환을한상태로이로인해직, 간접적으로경미하나상부요로의해부학적및기능적변화가보여지는경우임. 대상자 병력 항목 요역동학검사 설명 전신장애율 25 % 54 세의여자환자 내용 2 층높이에서추락하는수상후요추골절및다발성골반골절이발생함. 요추고정술및보존적치료를시행하였으나자가배뇨불가능하여영구적인청결자가도뇨를시행하고있는상태임. BUN/Cr 28/1.0 배뇨근과활동성 (detrusor arreflexia) 이나타남, 최대방광용량 350ml, 잔뇨 300ml 상기환자는방광반사활동의장애로배뇨에대한자발적조절의소실로영구적인요로전환 ( 청결자가도뇨 ) 을시행해야하는상황임. 그러나방광또는요도기능이변화된결과로부터상부요로기능의변화는보여지지않음. 대상자 병력 항목 61 세의여자환자 내용 보행자교통사고후최근 3 년간 4 회의반복되는요로감염후주간빈뇨 (1 시간이내간격 ) 및급박뇨가발생함. 지난 1 년간항콜린제와행동치료를계속시행하고있으며, 배뇨간격은평균 90 분으로늘어났으나더이상의호전은없음. 약물중단시에는다시치료전의상태로돌아가며지속적인약물치료가필요한상황임 요역동학검사배뇨근과활동성 (detrusor hyperactivity) 없음. 최대방광용적 150ml 158

168 항목 최고요속 / 평균요속 11/7ml/sec, Maximal detrusor pressure: 67cmH2O, BUN/Cr 18/1.2 배뇨량 / 잔뇨 설명 150/0ml 전신장애율 15 % 내용 상기환자는방광반사활동의장애로배뇨에대한자발적조절의소실이발생하였으나지속적인약물치료가필요한상황이다. 그러나방광또는요도기능이변화된결과로부터상부요로기능의변화는보여지지않음. 연속적인치료를요하는방광질환의증상과징후를보인다. 정상방광기능은치료없이보여지지않음. 그리고간헐적또는연속적인소변방울떨어짐을야기하는요도기능부전과연속적인치료를요하는자발적요조절의소실이보이지만영구적인요로전환은필요하지않음. 그리고상부요로기능은방광질환에의해서영향받지않는상황임. 대상자 병력 검사소견 설명 항목 전신장애율 5% 49 세여자환자 내용 20 년전자궁경부암수술후방사선치료를받았던환자는 2 년전부터간헐적으로발생하는육안적혈뇨를동반한빈뇨를주소로입원함. 상부요로는정상이었으며방광내시경에서방사선치료후나타나는 telangiectasia 소견관찰됨. 육안적혈뇨가소실되면특별한추가치료없이배뇨증상도소실됨. 최대방광용적 : 450ml, 최고요속 / 평균요속 : 17 ml/sec, BUN/Cr 21/0.8mg/dL 상기환자는방사선치료후유증으로빈뇨와혈뇨가간헐적으로발생하고있으나재발하는사이정상방광기능을보이고상부요로기능의변화는보여지지않았으며영구적인요로전환도필요하지않았음. 남성생식기관으로는음경, 음낭, 고환, 부고환, 정삭, 전립선, 정낭등이있다. 생식기관의장애는비록일상생활의불편이나생명단축과같은것은없지만, 가족의대를잇고출산력의증가와밀접한관계가있으며, 본인뿐아니라가정에미치는영향이심각하여장애로평가하는것이타당하다. 40 세이상의생식장기장애율에대해기술하고, 40 세이하의남자에게는예상등급의 50% 159

169 를가산하고, 65 세이상의남자에게는예상장애율의 50% 를차감한다. 장애율은해당장기장애를최고 100% 기준으로한다. 예를들면 35세남자의장애 3단계는최고 90% 로산정한다 (60%+(0.5 60%)). 추가치료를통해증상이개선되면장애율을하향조정한다. 장애점수의합에서 0.5 이상은반올림하여합산한다. 고환질환이음낭질환과동시에발생한경우합산하지아니하고두질환중한가지로만장애율을평가한다. 증상과징후는장기별로기술한다. 1년이상비뇨기과의사의치료 ( 약물, 수술등 ) 에도불구하고더이상의증상의호전이없어현재의증상이고착되었다고판단될때를그평가시기로정한다. 의학적으로최신의치료법이적용되어환자의상태가변화가되었을때에는다시변화된증상이고착된지 1년의기간이지난뒤에평가하는것을원칙으로정한다. 장애평가기준은각장기별로따로기술한다. 음경은성기능중발기와사정을담당한다. 음경기능소실로인한발기및사정장애, 감각이상과, 손상으로인한음경의부분또 는전체소실이있다. 음경장애를평가할때는성기능, 임신능력, 및배뇨기능모두를참작해야한다. 다만 임신의능력에관하여서는고환, 부고환에서설명한다. 음경질환으로인한장애평가기준은다음 < 표 > 를참조한다. 160

170 < 표 > 음경질환으로인한장애평가기준 단계 내용 성관계불가능. 수면중발기검사또는발기유발제주사후도플러초음파음경혈류검사에서중증이상의소견을보이는경우 삽입이가능하지만, 정상적인발기, 사정및극치감, 감각에심한어려움이있는경우 수면중발기검사또는, 발기유발제주사후도플러초음파음경혈류검사에서중등증의소견을보이는경우 삽입은가능하지만정상적인발기, 사정, 극치감, 감각등에약간어려움이있는경우 수면중발기검사또는, 발기유발제주사후도플러초음파음경혈류검사에서경증의소견을보이는경우 장기장애율 (%) 전신장애율 (%) 음경기능을평가하는객관적기법으로는국제발기능측정설문지, 시청각성자극및수면중발기검사, 발기유발제주사후도플러초음파음경혈류검사, 음경해면체내압측정술및음경해면체조영술 (Dynamic Cavernosometry, Cavernosography) 및혈관조영술, 신경학적검사 ( 구해면체반사시간검사, 음경배부신경전도속도검사, 음부신경체감각유발전위검사, 항문혹은요도괄략근근전도검사 ) 등이있으며장애진단을위하여서는반드시시청각성자극및수면중발기검사, 발기유발제주사후도플러초음파음경혈류검사는시행하여야한다. 이중발기유발제주사후도플러초음파음경혈류검사, 음경해면체내압측정술및음경해면체조영술 (Dynamic Cavernosometry, Cavernosography) 및혈관조영술은한번의검사에서완전한발기유발이되지않으면추가로발기유발제를투여하여추가검사를할수있다. 경증 : 중등증 : 8-11 중증 : 5-7 경증 : Rigiscan상강직도 61-80% 중등증 : Rigiscan상강직도 31-60% 중증 : Rigiscan상강직도 30% 이하 161

171 경증 : PSV: cm/sec, 또는 EDV:5-7 cm/sec, 또는강직도 61-80% 중등증 : PSV: cm/sec, 또는 EDV:8-10 cm/sec, 또는강직도 31-60% 중증 : PSV: 15 cm/sec 이하, 또는 EDV:11 cm/sec 이상, 또는강직도 30% 미만 대상자 병력 현재증상 진찰검사 항목 18 세남자 외상음경기저부완전절단 발기불능 내용 음경접합수술및요도성형술로요도기능유지, 성기감각소실. 발기유발제주사후도플러초음파음경혈류검사, 시청각자극및수면중음경발기검사 중증 PSV: 11 cm/sec, EDV 12 cm/sec, 강직도 15%, 수면중음경발기강직도 17% 진단 외상후음경동맥및신경계기능손상 장애율 25% + (0.5 25%) = 38% (37.5%) 전신장애 ( 환자의연령감안하였음 ) 판단근거 참고 음경감각소실및발기부전으로보형물을실시하여도사정장애, 극치감장애, 불임발생가능 음경보형물삽입술시성관계는가능하므로기관장애율 0-60% 에해당함. 만일이환자가접합수술에실패하였다면기관장애율은 90% 에불임, 배뇨장애장애율을추가로적용해야함 항목대상자병력현재증상진찰검사임상검사 28 세남자 내용 골반골절광범위결합치골분리방광주위및전립샘주위혈종전립샘막요도열상. 복원수술하였음이후배뇨장애없음 발기는되나삽입이어려우며, 사정전에발기가사라짐. 음경감각이상. 사정불가능 회음부에절개흉터있음. 배뇨정상 발기유발제주사후도플러초음파음경혈류검사. 중등증 : PSV: 17 cm/sec, 또는 EDV: 9 cm/sec, 또는강직도 60%. 수면중발기검사 : 2 회발기가되었으며, 강직도 45%. 신경학적검사 ( 구해면체반사시간검사, 음경배부신경전도속도검사, 음부신경체감각유발전위검사, 항문혹은요도괄략근근전도검사 ): 비정상 162

172 항목 내용 진단 외상으로인한음경감각소실및사정기능이상 장애율 19% + (0.5 19%) = 전신장애 29%(28.5%) ( 환자의연령감안하였음 ) 판단근거 삽입이어려우며, 음경감각소실및사정불가능 대상자 병력 현재증상 진찰검사 임상검사 진단 항목 32 세남자 음경압축부상 내용 감각및사정정상임. 발기가되면당기는통증이있으며왼쪽으로활처럼휜상태로발기됨 해면체왼쪽중간에부분적반흔이있음 발기유발제주사후도플러초음파음경혈류검사 : PSV: 24 cm/sec, EDV: 6 cm/sec, 강직도 75%. 수면중음경발기검사 : 3 회발기가되었으며강직도 65%. 20 도좌측으로휨 왼쪽중간해면체에외상성섬유화에의한음경만곡증 장애율 10% + (0.5x10%) = 전신장애 15% ( 환자의연령감안하였음 ) 판단근거 진찰소견 발기가되면당기는동통 외과수술로복원이가능할것으로사료되나, 합병증 ( 성기의길이가짧아짐, 발기장애 ) 이예상되며발생시추가평가가필요함 음낭은고환을둘러싸서보호할뿐만아니라고환에적합한환경을조성한다. 통증, 팽 대, 고환비가동성, 부적절한고환위치, 덩이등이있다. 음낭의장애를평가할때는고환의보존 능력, 외관상장애를참작해야한다. 음낭질환으로인한장애평가기준은다음표를참조한다. 163

173 < 표 음낭질환으로인한장애평가기준 단계 내용 음낭이완전상실되었으며, 양측고환이있으나구조및기능의보존이불가능한경우 음낭이대부분 (60-89%) 상실되었으며, 고환의기능을보존하기위하여한쪽고환을음낭이외의장소로이동또는제거해야하는경우 고환의기능은이상이없으나, 고환의위치에변화를초래할정도로음낭이상실 (30-59%) 된경우 장기장애율 (%) 전신장애율 (%) 음낭의임상검사에는관찰, 촉진, 고환검사및음낭초음파등이있다. 장애진단을위 하여초음파는반드시시행해야한다. 항목대상자병력현재증상진찰검사임상검사진단장애율판단근거진찰소견 55 세남자 내용 전립샘암에대한다량의외부빔골반방사선치료. 5 년경과후암치유됨 거대생식기관및삼출성피부신체활동제한요인이됨 음경및음낭림프부종 전립샘특이항원 (PSA): 정상 음경및음낭피부방사선조사후림프부종 지속적증상, 적절한치료불가능, 신체활동의제한등으로인한전신장애 45% 음낭피부전체에삼출성질환 정액검사, 호르몬검사 (LH, FSH, Testosterone) 검사로, 고환기능소실배제할것. 나이가젊어임신을요하는환자인경우불임에대한평가가추가되어야할것. 도플러초음파검사로발기능력소실평가할것 항목 내용 대상자 50세남자 병력 다리, 생식기관및복부에광범위한화상. 복부및다리에피부이식성공적임, 164

174 항목현재증상진찰검사임상검사진단장애율판단근거 내용 대퇴부피부밑낭에한쪽고환이식하고음낭부위에적절한피부피복을제공하여한쪽고환은음낭내에있음 이식고환부위에약간눌리는느낌이있음 대퇴부에서한쪽고환촉진할수있음 정액검사, 호르몬검사 (LH, FSH, Testosterone): 정상 화상으로인한음낭소실 전신장애 35%; 생식능력장애가있을시병합평가함 음낭의광범위소실로한쪽고환대퇴부이동 대상자 병력 현재증상 진찰검사 임상검사 정액검사 항목 호르몬검사 진단 38 세남자 내용 부상으로인한좌측음낭피부 40% 소실. 주변음낭조직을이용하여복원, 외견상보기흉하지않음 좌측고환의위치가우측보다위로이동되어있음 고환운동성영향있으나, 고환기능이상없음 정액검사, 호르몬검사 (LH, FSH, Testosterone) 정상 정상 음낭피부일부소실주변음낭조직이식으로음낭복원 장애율장애율 8%+ (0.5 8%)= 12% 전신장애 12% ( 환자의연령감안하였음 ) 판단근거 음낭피부일부소실 고환은정자를생산하고남성스테로이드호르몬을합성한다. 부고환및정삭은고환에 혈액을공급하며, 정자의성숙및운반에관여한다. 국소통증또는연관통증, 압통, 크기, 외형, 위치및피부결의변화, 고환호르몬및 정액의비정상등을꼽을수있다. 임신능력및성기능보존을참작하여평가하여야한다. 165

175 음경질환으로인한장애평가기준은다음표를참조한다. < 표 고환, 부고환및정삭질환으로인한장애평가기준 단계 내용 외상또는질환으로양측고환부고환, 정삭을모두소실했거나, 정액, 호르몬기능이전혀없는경우 고환, 부고환또는정삭의해부학적변경이있거나질환으로인한증상및징후가있으나빈번하면서지속적인치료를요하며정액이나호르몬기능이비정상, 한쪽고환의손실이있는경우 고환, 부고환또는정삭의해부학적변경이있거나질환으로인한증상및징후가있으나지속적치료불필요하며, 정액또는호르몬기능은정상인경우 장기장애율 (%) 전신장애율 (%) 고환, 부고환및정삭기능을평가하는객관적기법에는고환크기검사, 혈관조영술, 도플러초음파검사, 림프관조영술, 동맥조영술및정맥조영술, 고환생검, 정액검사, clomiphene 시상하부자극검사, GnRH 호르몬뇌하수체자극검사, 난포호르몬고환자극검사, LH, FSH, testosterone 검사등이있다. 장애의평가를위하여호르몬자극검사와정액검사는반드시시행해야하며필요시고환생검을할수도있다. 대상자 병력 현재증상 진찰검사 항목 20 세남자 내용 농기계사용중부상 : 음낭및내용물절단. 안정상태에도달시기인 2 년후에검진 발기정상임성적활동왕성하지않음 회음부흉터 임상검사호르몬검사 (LH, FSH, testosterone): 비정상, 정액검사 진단 비정상 외상으로인한무고환, 무부고환, 무정삭 166

176 장애율 참고 항목 내용 양측고환소실로인한장애 60%+(0.5x60%) = 90% ( 음낭소실로인한고환손실과동일 ) 비정상적정액소견으로불임이있을시참고하여평가함 항목 내용 대상자 30세남자 병력 2년전볼거리로인한양쪽고환염양쪽고환위축. 두아이의아버지임. 현재증상 현재생식능력없음 진찰검사 위축고환 임상검사 정액검사결과뚜렷한정자부족증, 호르몬검사 (LH, FSH, Testosterone): 정상 진단 정자부족증 장애율 전신장애 25%+ (0.5 25%)= 38% 판단근거 정자부족증 항목대상자병력현재증상진찰검사임상검사전립샘마사지검사진단장애율판단근거진찰소견 26 세남자 내용 좌측재발성부고환염으로인한부고환고환염의반복적발병. 정관결찰거부함. 자녀생산을원하고있음 고환통증및부기 전립샘, 고환정상부고환결절이있으며, 압통 정액검사, 초음파검사, 일반소변검사및소변배양검사, 전립샘마싸지검사 백혈구가 15/HPF 만성전립샘염, 속발성만성좌측부고환염 부고환염으로인한장애 5%+(0.5 5%)=8%, 전립샘염으로인한장애 5%+(0.5 5%)=8% ( 환자의연령감안하였음 ); 병합하여전신장애 16% 만성전립샘염, 만성부고환염 요로감염을효과적으로치료하기위한전립샘마사지및요배양요함 전립샘및정낭은정자및정액에적정수준의영양및환경을제공하고이를운반한다. 167

177 전립샘및정낭의증상및징후에는국소통증, 연관통증, 압통, 크기및결절의변화, 고환, 부고환및정삭기능장애, 정액부족증, 혈정액, 정낭의비후에의한요로기능이상등이 있다. 전립샘및정낭의평가는성기능및불임능력을참작하여평가한다. 전립샘및정낭질환으로인한장애평가기준은다음표를참조한다. < 표 전립샘및정낭질환으로인한장애평가기준 단계 내용 장기장애율 (%) 전신장애율 (%) 전립샘암으로인한근치적전립선전적출술성기능장애와요실금동반한기관장 애가있는경우 빈번하고증세가심각한전립샘및정낭기능이상또는질환의증상및징후 그리고해부학적변경그러나지속적치료요하는경우 3 전립샘및정낭기능이상그리고, 해부학적변경그러나지속적치료불필요한경우 전립샘및정낭기능의진단에유용한객관적기법에는요로조영술, 내시경검사, 전립샘초 음파촬영술, 생검, 전립샘마사지검사, 자기공명영상검사, 정액검사, 정관및정낭촬영술등이있다. 대상자 병력 현재증상 진찰검사 임상검사 항목 발기유발제를이용한도플러초음파검사 50 세남자 전립샘암으로인한근치전립선적출술 내용 배뇨어려움없음. 간헐적주간요실금, 성기능장애 요도협착없음 요속검사 : 20 ml/sec, 중증 : PSV: 30 cm/sec 이하, 또는 EDV: 11 cm/sec 이상, 또는강직도 30%, 혈중 PSA=0 168

178 항목진단장애율판단근거진찰소견 내용 근치전립샘절제술후성기능장애, 요실금 전립샘및정낭절제로인한장애 60% 성기능상실로인한장애 (41-60%) 와복압성요실금으로인한장애 (10-40%) 를병합함 근치적전립선전적출로인한성기능장애, 요실금 암재발방지를위한 PSA 추적관찰요함 대상자 병력 현재증상 진찰검사 임상검사 소변검사 진단 항목 34 세남자 내용 15 개월전전립샘농양배농지속적인전립샘염과재발성요도염증상있으며항균제복용 회음부통증및미열, 배뇨시동통 전립샘압통및비대 전립선초음파, 직장수지검사, PSA. 전림샘마싸지검사 : 백혈구. 15/HPF 이상, 전립선액박테리아배양 : 양성 5/HPF 이상 급, 만성전립샘염, 재발성요도염 장애율 32% (21% + (0.5x21%)) 전신장애 ( 환자연령감안하였음 ) 판단근거 진찰소견 급, 만성전립샘염, 요도염 폐쇄증상이있으면방광경검사및경뇨도수술요함 대상자 병력 현재증상 진찰검사 임상검사 요검사 진단 항목 42 세남자 내용 4 주전요도카테터삽입후급성전립샘염발생 가벼운회음부불쾌감 전립샘압통있음 전립샘마사지로백혈구 15/HPF, 전립선액박테리아배양음성이었으며, 현재는 10/HPF 미만 정상 급성전립샘염 장애율전신장애 5% 판단근거 진찰소견 급성전립샘염 요로감염을관리하기위해민감도테스트와함께정기적요배양필요함, 전립샘마싸지검사, 전립샘초음파검사 169

179 난관장애의평가는난관이정자와난자를수송할수있는능력이있는지의여부로평 가되며, 난소장애의평가는임신과관련된기능뿐만아니라호르몬분비와관련된기능도포함하 여평가하는것이타당하다. 1년이상산부인과의사의치료 ( 약물, 수술등 ) 에도불구하고더이상의증상의호전이없어현재의증상이고착되었다고판단될때를그평가시기로정한다. 의학적으로최신의치료법이적용되어환자의상태가변화가되었을때에는다시변화된증상이고착된지 1년의기간이지난뒤에평가하는것을원칙으로정한다. 른다. 난관및난소의질환등에의한신체의영구손상정도를결정하는기준은 < 표 > 을따 난소, 난관질환에대한병력청취를통해정보를얻고난소나난관수술및치료등을받은경우수술기록지, 병리보고서등의의무기록을통해확인할수있다. 난소기능을평가하기위해혈액및소변호르몬검사, 난소생검, 기초체온검사를시행할수있다. 난관의소통여부는자궁난관조영술을통해확인할수있다, 부인과영상의학적검사 ( 초음파, CT, MRI 등 ) 와진단적복강경검사가필요할수도있다. 170

180 < 표 > 난관및난소장애평가기준 단계과거력객관적검사결과 난관이나난소의질환, 혹은기형에의한증상이나징후가있으며치료에반응하지않는경우 난관이나난소의질환, 혹은기형에의한증상이나징후가있으며치료에반응하지않는경우 난관이나난소의질환, 혹은기형에의한증상이나징후가있으며계속적인치료가필요한경우 간헐적인난관및난소질환의증상이나징후가있으나계속적인치료가필요하지않은경우 간헐적인난관및난소질환의증상이나징후가있으나계속적인치료가필요하지않은경우 폐경전에양측난관이나난소의소실이있음 유의한난관이나난소의질환이있으나난관이소통되고배란이가능함 유의한난관이나난소의질환이있으나난관이소통되고배란이가능함 유의한난관이나난소의질환이있으나난관이소통되고배란이가능함 폐경전에정상적으로기능을하는난관이나난소가단지 1 개만있음 장기장애율 (%) 전신장애율 (%) < 주 1> 이분류는호르몬기능소실에의한내분비계의장애를포함하여평가한다. < 주 2> 장애를결정하는중요한요소는해부학적병리와생식기능의상태이다. 양측난관이나난소의소실이폐경후에발생하거나, 더이상의임신을원하지않는다면장애율은 0% 로평가한다. 1) 진단서 2) 의무기록 3) 초음파혹은 CT 혹은 MRI 검사결과지 4) 자궁난관조영술 5) 혈액및소변호르몬검사 6) 복강경검사 7) 기초체온검사 환자 과거력 항목 33 세기혼여성 2 명의아이가있음 내용 171

181 현재나타나는증상 신체검사 검사소견 진단 전신장애율 1% 장애평가소견 좌측에심한골반염이있었으며, 우측난관의협부와팽대부가막혀있음 현재특별한증상은없음 자궁은정상소견이며, 우측난관이커져있음 자궁난관조영술에서우측난관의협부와팽대부가막혀있음 우측난관에는 5 cm크기의난관수종이보여난관절제술을시행받음 한쪽 ( 우측 ) 난관절제술 한쪽난관절제술의장애는 3% 로평가할수있으나, 현재증상이없으므로장애율을하향조정함 환자 과거력 항목 현재나타나는증상 신체검사 검사소견 진단 전신장애율 11% 장애평가소견 28 세기혼여성 내용 2 명의아이가있음 심한골반자궁내막증에의해 2 차적으로골반통증이증가하는상태임 개복수술을통해양측난소에있는자궁내막종의절제술, 복막에있는자궁내막조직의절제및소작술, 천추앞의신경절제술을시행 이후정상적으로임신이되어건강한아기를낳았으며 1 년동안모유수유를함 만성적이고자주재발되는골반통증의조절을위해하루에 2 회, 진통제와소염제를복용하고있으나증상이여전히존재함 좌측에심한골반염이있었으며우측난관의협부와팽대부가막혀있음 현재특별한증상은없음 자궁과양측자궁부속기부위에압통이있음 세균배양검사에서균은발견되지않음 재발성골반자궁내막증 난관은소통이되더라도질환의상태가심하며증상이계속되므로전신장애율 11% 로평가함 수술후간헐적으로증상이있을때마다약물을복용하면증상이개선되는경우에는전신장애율 9% 로평가할수있음 수술후증상이없어치료없이지낼경우에는전신장애율은 7% 로평가할수있음 항목환자과거력현재나타나는증상 28 세기혼여성 내용 어릴때윌름씨종양 (Wilms' tumor) 이있어광범위신장절제술, 항암화학요법, 복부방사선치료를받음 생리는거의없음 임신을한적이없으며 5 년동안피임을하지않은상태에서성관계가있었지만임신이되지않음 172

182 신체검사 검사소견 진단 전신장애율 15% 장애평가소견 신장절제술의흉터가있음 남편의정액검사소견은정상이며자궁난관조영술에서양측난관의소통도정상소견을보임 호르몬검사에서일차적인난소부전의소견을보임 일차적난소부전에의한불임 환자의나이를고려하여, 난소기능의상실로인한전신장애율을 15% 로정함 여기에는상측비뇨기계장애와내분비계장애도같이포함되어있음 자궁의가장중요한기능은임신을하기위하여필요한기관이며동시에여성에서월경을가능하게한다. 자궁장애는임신과임신의유지에영향을미치는부분에대하여평가하며임신능력은나이와직접관련이되기때문에나이를고려한임신능력의손상을평가하고자한다. 월경과관련된자궁의기능은난소기능의반영으로볼수있기때문에이부분은자궁장애의평가에서는제외한다. 자궁의기능을임신으로한정한다. 1년이상산부인과의사의치료 ( 약물, 수술등 ) 에도불구하고더이상의증상의호전이없어현재의증상이고착되었다고판단될때를그평가시기로정한다. 의학적으로최신의치료법이적용되어환자의상태가변화가되었을때에는다시변화된증상이고착된지 1년의기간이지난뒤에평가하는것을원칙으로정한다. 연령에따른기준장애의비율과자궁질환에따른장애를감안하여자궁장애의기준으로 산정한다. 그리고자궁의질환이수술등의방법으로치료가되었을경우에는장애등급을재산정한다. 173

183 대부분의자궁의이상은특이한증상이없으며월경이상이나불임등을주소로내원하여 발견되는경우가많으며자궁근종, 자궁암등의수술과정에서적출되는경우가있다. 자궁이상 은다음과같이나눌수있다. 1) 자궁이상의분류가 ) 선천성이상 1 자궁기형 (uterine anomaly) 2 자궁경관무력증 (incompetent internal os of cervix) 나 ) 후천성이상 1 자궁강유착증 (uterine synechiae) 2 자궁근종 (myoma), 자궁선근종 (adenomyosis), 혹은자궁용종 (polyp) 3 수술로인한자궁의소실 임신능력의소실정도는다음의 < 표 > 를참조한다. < 표 > 연령에따른출산능력과성적인기능의소실정도 연령 출산능력 (%) 성적인기능 (%) 20-34세 세 세 세이상 0 50 < 표 > 연령에따른임신능력의소실정도 나이 임신능력소실정도 (%) 20-34세 세 세 세 50 50세이상 100 < 표 > 자궁질환에따란임신능력의소실정도 자궁기형 (uterine anomaly) 자궁질환 임신능력소실정도 (%) 두자궁증 (didelphys) 20 외뿔자궁 (unicornuate) 30 쌍각자궁 (bicornuate)

184 자궁강유착증 (uterine synechiae) 중격자궁 (septate) 30 활꼴자궁 (arcuate) 20 자궁경관무력증 50 자궁근종혹은자궁선근종 ( 직경 5cm 이상이최소한한개 ) 경도 (mild) 20 중간 (moderate) 40 중증 (severe) 80 자궁용종 20 자궁적출술을시행한경우 < 표 > 자궁장애평가기준 단계 내용 임신을할수있는가능성이있으나정상인에비하여상대적으로 % 의임신장애를예상할수있는경우 임신을할수있는가능성이있으나정상인에비하여상대적으로 51-80% 의임신장애를예상할수있는경우 임신을할수있는가능성이있으나정상인에비하여상대적으로 21-50% 의임신장애를예상할수있는경우 임신을할수있는가능성이있으나정상인에비하여상대적으로 11-20% 의임신장애를예상할수있는경우 임신을할수있는가능성이있으나정상인에비하여상대적으로 10% 이하의임신장애를예상할수있는경우 장기장애율 (%) 전신장애율 (%) 각질환에서참고할수있는검사는다음과같다. 질병 방법 선천성자궁기형 자궁경검사 ( 혹은, 난관조영술 ) 과복강경검사 자궁경관무력증 병력 1) 자궁강유착증 난관조영술혹은자궁경검사 자궁근종 초음파, CT, MRI ( 세가지중한가지 ) 자궁선근종 초음파, CT, MRI ( 세가지중한가지 ) 자궁용종 자궁경검사 자궁적출술 의무기록으로확인 < 주 1> 이전임신에서임신 2 분기혹은 3 분기초기에진통없이자궁경부의개대 (dilatation) 확인 175

185 자궁강유착증의분류는다음과같다. 1) 경도 (mild): 정상적인생리주기를보이며자궁경검사에서몇몇반흔조직의띠가보이는경우 2) 증증 (severe): 생리가없고자궁경검사에서완전히자궁강이소실된경우 3) 중간 (moderate): 경도 (mild) 와증증 (severe) 사이에해당하는경우 자궁의기능을임신으로한정하였을데자궁질환에따른장애의정도는임신능력의소실정도로판정할수있다. 각자궁질환에따른임신능력소실정도는표와같다. 단, 자궁의질환이두가지이상일경우자궁내질환은합산하여질환에따른장애로간주한다. 자궁의질환의합이 100% 를넘을경우에는 100% 로계산한다. 임신능력은연령이증가할수록감소하므로자궁장애정도는각자궁장애율의합 (%) 에 (100%-연령에따른임신소실율 ) 을곱하여계산한다. 즉연령이증가할수록장애율이낮아진다. 1) 진단서 2) 의무기록 3) 초음파혹은 CT 혹은 MRI 검사결과지 4) 자궁난관조영술 5) 복강경검사, 자궁경검사 환자 과거력 신체검사 검사소견 진단 항목 전신장애율 2% 장애평가소견 27 세여성 내용 결혼은앞두고부인과검진을위해방문 신체검사에서외음부와자궁이거위알크기로커져있었고, 난소등에특별한이상이발견되지는않았음 초음파검사상직경 5cm 의자궁근종이자궁저부 (fundus) 에서발견됨 자궁근종 장기장애율이 10% 이므로전신장애율을 2% 로정함 176

186 환자 과거력 신체검사 검사소견 진단 항목 전신장애율 4% 장애평가소견 37 세여성 내용 1 번의정상분만과 1 번의자연유산후 2 년이상임신이되지않아병원에방문하였음 신체검사에서외음부와자궁, 난소등에특별한이상이발견되지는않았음 자궁경검사결과자궁내경도 (mild) 의자궁강유착증이있었으며초음파검사상직경 2cm 의자궁근종이자궁저부 (fundus) 에서발견되었음 경도의자궁강유착증 연령으로보정한장기장애율이 16% 이므로전신장애율을 4% 로정함 환자 과거력 신체검사 검사소견 현재상태 진단 항목 전신장애율 10% 장애평가소견 36 세여성 내용 33 세에결혼후 1 년간피임을하였으며그후 2 번의자연유산이있었음 신체검사에서외음부와자궁, 난소등에특별한이상이발견되지는않았음 자궁경검사결과자궁강내막 (septum) 이의심되었으며복강경검사로확진되었음 경도의자궁강유착증도함께있었음 임신을시도하고있으나 1 년 6 개월이상임신이되지않음 선천성자궁기형인자궁강내막 (uterine septum) 및경도의자궁강유착증 연령으로보정한장기장애율이 40% 이므로전신장애율을 10% 로정함 항목 내용 환자 32세여성 과거력 이전에 23주와 21주에진통없이조기분만하여두신생아모두사망하였음 신체검사 신체검사에서음부와난소에는이상이없었으나자궁근종이의심되었음 검사소견 초음파검사결과직경 8cm의자궁근종이자궁저부 (fundus) 에있었음 진단 자궁경관무력증과자궁근종 전신장애율 14% 장애평가소견 장기장애율이 60% 이므로전신장애율을 14% 로정함 177

187 환자 과거력 신체검사 검사소견 진단 항목 전신장애율 20% 장애평가소견 32 세여성 내용 결혼전 4 회의인공유산후 2 회의자연유산의병력이있음 30 세결혼후 2 년이상임신이되지않아병원을방문하였음 신체검사에서외음부와난소에는이상이없었으나자궁근종이의심되었음 자궁경검사결과심한 (severe) 자궁강유착증이있었으며초음파검사결과 6cm 의자궁선근종이자궁체부 (body) 에발견되었음 심각한 (severe) 자궁강유착증과자궁선근종 장기장애율이 90% 이므로전신장애율을 20% 로정함 외음부에는피부및성적기능뿐아니라비뇨기능이함께있다. 비뇨기능에대해서는비뇨기계에서평가산정하도록한다. 질부위는섬유근육조직으로여성의성기관이면서또한출산시산도의역할을한다. 질 (Vagina) 은요도와항문사이에위치하고있으며신축성이매우큰앞뒤로납작한근육성의기관으로길이는약 7-8cm가량이며뒷벽이 3cm 정도길며월경주기에따라길이의변화가있다. 음핵과외음부는성적기능에중요한역할을하는발기기관이다. 질과외음부는출산력과성기능과의연령에따른중요도가달라진다. 1년이상산부인과의사의치료 ( 약물, 수술등 ) 에도불구하고더이상의증상의호전이없어현재의증상이고착되었다고판단될때를그평가시기로정한다. 의학적으로최신의치료법이적용되어환자의상태가변화가되었을때에는다시변화된증상이고착된지 1년의기간이지난뒤에평가하는것을원칙으로정한다. 178

188 질과외음부질환으로인한영구장애손상정도평가기준은다음과같다. < 표 > 출산력과관련한장애평가기준 단계과거력신체검사소견 질및외음부의질환또는변형으로인한증상이나증후가치료로조절되지않는경우 질및외음부의질환또는변형으로인한증상이나증후가치료로조절되지않는경우 질및외음부의질환또는변형으로인한증상이나증후가지속적인치료를요하는경우 질및외음부의질환또는변형으로인한증상이나증후가지속적인치료를요하지않는경우 질및외음부의질환또는변형으로인한증상이나증후가지속적인치료를요하지않는경우 질식분만이한사람 불가능 질식분만이제한적으로가능한사람 질식분만이제한적으로가능한사람 질식분만이제한적으로가능한사람 질식분만이사람 가능한 장기장애율 (%) 전신장애율 (%) < 표 > 성기능과관련한장애평가기준 단계과거력신체검사소견 질및외음부의질환또는변형으로인한증상이나증후가치료로조절되지않는경우 질및외음부의질환또는변형으로인한증상이나증후가치료로조절되지않는경우 질및외음부의질환또는변형으로인한증상이나증후가지속적인치료를요하는경우 질및외음부의질환또는변형으로인한증상이나증후가지속적인치료를요하지않는경우 질및외음부의질환또는변형으로인한증상이나증후가지속적인치료를요하지않는경우 성관계가경우 불가능한 성관계가가능하나어려움이있는경우 성관계가가능하나어려움이있는경우 장기장애율 (%) 전신장애율 (%) 성관계가가능하나어려움이있는경우 45 9 성관계가가능한경 우 연령에따른가감은개별적으로산정한후아래표와같이감산한다. 연령 출산력 성기능 20-35세 100% 100% 35-45세 60% 80% 45-50세 20% 70% 50세이상 0% 50% 179

189 질과외음부의기능은해부학적인결함이산도로서의역할에중요하지만, 성기능의경우는여성호르몬과심리적인영향이모두평가에포함되어야하는포괄적인것이므로해부학적인요소와상담을통한포괄적인장애평가가필요하다. 따라서질의길이와직경에따른성기능과의관계는주관적이며진찰과면담을통한결과를종합하여개별적으로판정하여야한다. 소음순과음핵은성기능에서가장중요한역할을하며진찰로해부학적결함을알아내고면담결과를포함하여포괄적으로판정한다. 1) 진단서 2) 의무기록 3) 누관조영술 (fistulogram) 4) 질분비물도말검사, 배양검사 환자 과거력 현재증상 신체검사 항목 임상적고찰 진단 전신장애율 1 % 장애평가소견 38 세여자 내용 비만하며 3 번의자연분만력이있음 만성적이고재발성의음부및대퇴부위의피부염이있었음 소양증과피부염을치료하였으나, 따뜻하고습한날씨에악화되었음 체중감량및몸에꽉끼는옷을피하고, 위생적관리후증상은호전되었음 과도한외음부의자극이없는경우에는만족스러운성관계가가능하였음 피부염은호전되어증상이없음 경미한홍반 진균감염배양은음성이었으며당검사는정상임 외음피부염 : 간찰진 (intertrigo) 어려움없이성관계가가능하고현재치료가필요없으므로장애율을 1% 로정함 환자 항목 34 세여자 내용 180

190 항목과거력현재증상신체검사임상적고찰진단전신장애율 내용 2 번의자연분만후발생한직장질루를수술로복구하였음 심한질협착으로간헐적인질확장을시행하며질연고를지속적으로도포하였음 질식분만은직장질루수술부위의협착으로인하여위험하였으므로 3 번째 분만은제왕절개술을시행하였음 성관계는가능하나성적감각이둔하고극치감에장애가있고성교통이있음 홍반성의작고얕은질이관찰되었음 시행하지않았음 질의수술후유착 9%: 추후별다른치료없이제한적으로성관계가능할경우 13%: 에스트로겐크림과윤활제를사용하여야만성관계가능할경우 17%: 에스트로겐크림과윤활제를사용하여도성관계에어려움이있을경우 환자 과거력 현재증상 신체검사 항목 임상적고찰 진단 전신장애율 20% 40 세여자 내용 2 번의분만력 침윤성자궁경부편평세포암 방사선치료 방광질누공및직장질루와질협착이있었으며임신가능성은없었음 성교불가능 질의깊이가 2cm 이고자궁경부에이르는누관의직경은 5mm 이었음 누관을통해점액및대변과소변이배출되었음 시행하지않았음 방광질누공및직장질루와심한질협착 181

191 조혈기관계통은골수, 림프절, 비장을포함하는혈액순환세포 ( 예 : 적혈구, 백혈구및혈소판 ) 와혈액응고와면역방어에관여하는다양한인자들이정상에서벗어나지나치게많거나 ( 백혈병또는적혈구증가증 ) 적은 ( 빈혈또는저혈소판증 ) 경우가평가대상이다. 여기에는빈혈, 적혈구증가증과골수섬유증, 백혈구질환또는백혈구비정상, 출혈병과혈소판질환, 그리고혈전질환을포함한다. 암질환은근치적치료법으로완치되어무병상태의건강을기대할수있는반면한편으로는진단할때전이되었거나또는치료후재발하여더이상완치를기대할수없는치명적경과를따르는양분된치유와진행양상을보인다. 따라서암질환의경우장애평가는근치가되었느냐에따라구분하여장애평가를해야한다. 왜냐하면근치가불가능한전이성또는재발성암질환이경우각장기별장애정도를평가하기에는암원발부장애와함께전이부장애가있을수있으며, 암의진행정도가항상각장기의장애를촉발하지않는경우가더많고대부분의전이성또는재발성암질환은각암종에따라다를수있지만평균수명이대개수개월에서 1년그이상이라하더라도대부분의경우 2년을넘기기가힘들다. 따라서암질환은근치적치료의유무와기대여명, 치료시기및신체활동도등을기준으로장애평가가이루어져야한다. 상태가고정되어상병이수술또는치료로악화나호전의가능성이없는경우에평가한다. 암질환은크게근치된경우와전이또는재발한경우로나누어평가한다. 1) 근치가완료된경우 근치후일시적또는영구적으로손상된장기별기능에대해장애를평가한다. 근치후장애평가는매 2년마다다시평가한다. 근치후기능손상이영구장애로판단될경우에는다시평가하지않는다 ( 이경우의사에의한영구장애 -영구장루또는요루등 - 소견을첨부해야한다 ). 근치 ( 수술, 골수이식, 방사선요법, 화학요법등 ) 후무병상태이나치료에의한신체장애는 182

192 기존장기별장애기준에따라평가한다. 예를들면방광암으로방광을완전적출하여완 치되었다면장애는방광완전소실에상응하는장애로평가한다. 2) 전이성또는재발성경우 전이성또는재발성암질환은병의진행속도가빠를수있고환자별병의진행속도에차이가있을수있으므로 1년마다장애를평가하고필요에따라언제든환자또는보호자에의해악화신청을할수있다. 전이성또는재발성암질환은비록고식적치료 ( 화학요법, 방사선요법, 면역요법등 ) 을시행한다하더라도완치를기대할수없기때문에장애정도평가는기대되는평균여명, 치료시기 ( 예, 1차, 2차또는 3차화학요법등 ) 그리고신체활동도에따라장애를평가한다. 혈액질환역시근치적치료 ( 골수이식등 ) 후무병상태와치료에의한손상을기준으로장애 평가를하고, 근치적치료없이고식적치료 ( 화학요법, 면역요법, 항바이러스제등 ) 또는대증요 법 ( 수혈등 ) 을시행하고있는경우에는혈액장애기준표에따라장애를평가한다. < 표 종양장애장애평가기준 단계내용장기장애율 (%) 전신장애율 (%) 더이상의치료가불가능하며항상개호와침대생활 ECOG 수행상태계수 4 급에상응하는상태 재발또는진행하여 2 차이상항암제에불응하고수시개호 ECOG 수행상태계수 3 급에상응하는상태 전이성또는재발성질환으로항암 ( 화학, 방사선 ) 요법 ECOG 수행상태계수 2 급에상응하는상태 ECOG 수행상태계수 1 급에상응하는상태 완치후 5 년이상경과했으나후유증이있음 ECOG 수행상태계수 0 급이나일상생활에제한있음 주. ECOG-PSS = Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status Scale 183

193 < 표 ECOG(Eastern Cooperative Oncology Group) scale performance status 정도 내용 0 모든활동가능, 어떤제한없이병에걸리기전과동일하게일수행 1 육체적인힘든일은제한이있지만거동이나가벼운성질의일은가능 ( 예를들면가벼운집안일이나사무실일 ) 2 거동이나자가치료는가능하나어떠한일도수행하기어려움 ; 일하는시간의 50% 이상 3 제한적으로자가치료가능하며깨어있는시간의 50% 이상을누워있거나휠체어를이용함 4 완전히무려한상태 ; 어떠한자가치료도불가능하며대부분의시간을침대에서보냄 < 표 > 빈혈로인한장애평가기준 단계내용장기장애율 (%) 전신장애율 (%) 1 증상이있으며, 혈색소 6g/dL 1) 미만으로매주마다 2-3U 수혈요함 2) 증상이있으며, 혈색소 6g/dL 1) 미만으로매 2 주마다 2-3U 수혈요함 2) 증상이있으며, 혈색소 6-7.9g/dL 1) 이하로매 4-6 주마다 2-3U 수혈요함 2) 증상이있으며, 혈색소 8-9.9g/dL 1) 이하로수혈은필요하지않음 증상이없으며, 혈색소 10g/dL 이상으로수혈은필요하지않음 < 주 1> 수혈전수준 < 주 2> 수혈혈액의용혈을암시 < 표 > 백혈구이상으로인한장애평가기준 단계내용장기장애율 (%) 전신장애율 (%) 증상이있으며, 중성구 250/dL* 이하로집에서항생제정주요함 1 년에 6 회이상의항암치료가필요한백혈병 증상이있으며, 250/dL < 중성구 =< 500/dL 임. 1 년에 3-5 회의항암치료가필요한백혈병 증상이있으며, 500/dL < 중성구 =< 750/dL 임. 1 년에 2 차례이하의항암치료가필요한백혈병 증상이있으며, 750/dL < 중성구 =< 1000/dL 임. 1 년이상관해후 5 년이내재발한항암제경구투여백혈병 증상이없으며, 중성구 1000/dL 이상임 5 년이상관해된백혈병

194 < 표 > 면역바이러스감염으로인한장애평가기준 단계내용장기장애율 (%) 전신장애율 (%) CD4 100 이하로 1 년에 2 회이상감염으로입원치료가필요한 HIV 감염 CD4 100 이상 200 미만으로 1 년에 1 회이상감염으로항생제치료가필요한 HIV 감염 CD4 200 이상 500 미만으로감염예방을위해지속적치료가필요한 HIV 감염 CD4 500 이상 800 미만으로증상때문에가끔치료가필요한 HIV 감염 CD4 800 이상으로치료가필요하지않는 HIV 감염 < 표 > 혈액응고이상으로인한장애평가기준 단계내용장기장애율 (%) 전신장애율 (%) 혈소판수 20 x 103/uL 이하로 1 년 3 회이상출혈 응고인자 1% 미만으로 1 년 3 회이상출혈한출혈성질환 혈소판수 x 103/uL 로 1 년에 2 회이내출혈 응고인자 1% 미만으로 1 년 2 회이내출혈한출혈성질환 혈소판수 60 x 103/uL 이상으로치료가반드시필요한혈소판결핍 응고인자 2-5% 로 1 년 2 회이내출혈한출혈성질환 혈소판수 x 103/uL 로가끔치료필요한경우 응고인자 6-30% 로 1 년 2 회이상치료가필요한출혈성질환 혈소판수 140 x 103/uL 이상으로치료가필요하지않은경우 혈액장애를진단하는보조기는추정되는진단내용에따라여러가지가있다. 공통적인검사는일반혈액검사 (complete blood count, CBC), 골수흡인및생검, 혈청단백전기영동, 직접항글로블린검사, 간접항글로블린검사, 저온응집소분석, 유세포분석, 말초혈액및 / 또는골수세포유전학검사, 면역화학및면역글로블린분석, 콩고레드착색이있는지방패드생검, 지혈검사등이있다. 185

195 1) 조혈계통의질환에따른장애는각혈액장애의정도와 ECOG-PSS 등에따라평가한다. 2) 증상이고정된상태에서평가한다. 증상고정이란앞으로 1년이지난뒤에도좋아지거나나빠지지않고거의변화하지않으리라판단되는상태를말한다. 3) 충분한치료를받은뒤에평가해야하며, 충분한치료란그질환의표준요법또는추천요법으로적절한기간동안치료를받은경우를말한다. 186

196 내분비계통은시상하부- 뇌하수체복합체, 갑상샘, 부갑상샘, 부신, 췌장및생식샘으로구성되어있다. 내분비샘은호르몬을분비하여신체기관또는조직의활동을통제한다. 호르몬은성장, 뼈구조, 성적 ( 性的 ) 발달및기능, 대사그리고전해질평형을통제한다. 여러가지내분비샘은상호의존적이며하나또는그이상의내분비샘에서장애가발생하면다른내분비샘의기능장애로나타나며이로인해다른신체계통에영향을미치게된다. 하나의내분비영구장애가발견되면이것이여러신체계통에미치는영향을고려한후장애평가를하여야한다. 내분비기관의기능이상은샘의손상또는위축, 비대, 과다형성또는신생물관련질환때문에발생한다. 내분비장애는하나또는여러내분비샘에서생긴호르몬분비이상및호르몬이상이내분비조직이아닌다른조직에미치는영향때문에발생한다. 장애등급은병증의심한정도, 약물처치의필요성및일상활동수행에미치는영향등을반영한다. 내분비장애때문에호르몬분비가감소된경우, 경구또는비경구적방법으로호르몬을대체할수있으며호르몬분비가불가능하게된경우를제외하고는사실상의생리학적정상화가이루어진다. 지속적약물처치의필요성이있는경우는예외로하고단순히호르몬분비가감소되었다고해서장애등급을부여할수없다. 그러나호르몬대체가생리학적호르몬분비를완벽하게대신할수없다면이로인해정상활동수행또는스트레스반응능력등에나타난변화를반영한장애등급을부여하여야할것이다. 내분비호르몬의결핍은다른기관체계의장애를초래하거나장애와관련이있다. 다른신 체계통의장애등급은별도로평가한후이를본장 ( 章 ) 에서제시한장애등급과병합하여전신 장애율을산정한다. 호르몬을과다분비하는질환은효과적으로치료되는경우가많다. 질환에따라서는치료 후환자의호르몬분비가저하되기도한다. 이런경우후유증의심각한정도와이것이일상활동 수행능력에미치는영향을평가한후장애등급을결정한다. 187

197 적절한치료후에도환자가질병이전의양호한건강상태를완전히회복하였는지에대해서 는논란의여지가있을수있다. 그러므로장애판정에있어정상건강상태의불완전한회복을 감안하여장애율을약간 (1-3%) 상향조정해도좋다. 내분비기능상시상하부 - 뇌하수체 - 종말호르몬분비기관은서로상호의존적으로작동하 는호르몬의축으로이러한관점에서시상하부및뇌하수체는하나의작용단위로간주된다. 시상하부는뇌하수체전엽호르몬분비를억제또는자극시키는인자를생산하며신경 축삭을통해뇌하수체후엽에저장되었다가분비되는항이뇨호르몬 (ADH) 및옥시토신의전구물 질을생산한다. 뇌하수체전엽은시상하부의조절을받아갑상샘자극호르몬 (TSH), 부신피질자극호르몬 (ACTH), 황체형성호르몬 (LH), 난포자극호르몬 (FSH), 성장호르몬 (GH), 젖분비호르몬 (PRL) 등을생산한다. 뇌하수체에분비된갑상샘자극호르몬은갑상샘을, 부신피질자극호르몬은부신피질을, 황체형성호르몬 (LH) 과난포자극호르몬 (FSH) 은생식샘을자극하며, 성장호르몬 (GH) 은직접혹은간에서분비된인슐린양성장인자-I(IGF-I) 를통하여각조직에, 젖분비호르몬 (PRL) 은젖샘에작용한다. 뇌하수체후엽은시상하부신경세포의연장이며시상하부에서생산된후저장된항이뇨 호르몬은수분의배설을조절하며옥시토신은자궁을수축시켜분만을유도하는역할을한다. 뇌하수체전엽에서의호르몬과다분비는뇌하수체샘종으로인한 (1) 프로락틴과다분 비, (2) 성장호르몬과다분비, (3) 갑상샘자극호르몬과다분비, (4) 부신피질자극호르몬과 다분비, (5) 생식샘자극호르몬과다분비등으로나타난다. 뇌하수체기능저하증은흔히생식샘자극호르몬분비감소및성장호르몬분비감소를 초래한다. 생식샘자극호르몬분비감소는생식샘의분비를감소시켜남자인경우발기불능, 허 약, 동기감퇴, 우울증등이있으며여자인경우무월경을발생시킨다. 후엽의기능항진은항이뇨호르몬분비과잉증후군 (SIADH) 의원인이되며, 중추신경계의 다양한질환때문에발생한다. 그러나 SIADH 가영구적으로지속되는경우는아주드물다. 수분 188

198 부하를배설하는신장의능력이없어지면수분섭취를제한하지않는한저나트륨혈증을초래한 다. 저나트륨혈증의정도에따라피로감, 기면, 착란, 혼수및발작이나타난다. 후엽의기능저하는항이뇨호르몬결핍에의해요붕증을초래하며, 시상하부또는뇌하수체줄기및뇌하수체자체의질환에서발생한다. 기능저하는유전성이거나외상, 수술, 전이종양, 두개인두종, 조직구증-X 또는기타질환이원인이된다. 갈증반응이정상이라면요붕증은다뇨증, 다음증, 야간뇨등의증상때문에대부분의경우다소불편을줄뿐이나갈증반응이없다면심각한탈수증및고나트륨혈증이발생하여우울증또는혼수와같은중추신경계통의변화를가져오게된다. 구조적이상은말안장의뢴트겐사진, 컴퓨터단층촬영 (CT), 자기공명영상 (MRI) 등으로 평가한다. 혈관조영술이필요할경우도간혹있다. 각각의뇌하수체전엽호르몬기능은반드시평가해야하며평가는자극테스트또는억제테스트를통해실시한다. 성장호르몬결핍은인슐린, 성장호르몬자극호르몬 (GHRH), 아르기닌, 운동, 레보도파, 기타약제등으로자극테스트를한후 30분간격으로 2시간동안혈액속의성장호르몬을측정하거나기저치의인슐린양성장인자-I을측정함으로써평가한다. 부신피질자극호르몬결핍은인슐린또는부신피질자극호르몬분비호르몬 (CRH) 을이 용하여자극테스트를한후 30 분간격으로 2 시간동안혈청부신피질자극호르몬및코르티솔 수치를측정함으로써평가한다. 이차적갑상샘기능저하증 ( 뇌하수체및시상하부갑상샘저하증 ) 은갑상샘자극호르몬의증가가없는갑상샘호르몬의낮은농도를증명함으로써진단할수있다. 이경우시상하부또는뇌하수체가관련되었는지를알기위해서는 CT 또는 MRI가필요하며, 갑상샘자극호르몬분비호르몬 (TRH) 을이용하여자극테스트를한후 30분간격으로 2시간동안혈청갑상샘자극호르몬수치를측정함으로써갑상샘자극호르몬의분비를측정하는테스트가필요하다. 이차생식샘기능저하증남성에게서는낮은테스토스테론, 여성에게서는낮은에스트로겐, 낮거나또는정상수치의 LH 및 FSH와함께종말기관기능상실이입증되어야한다. 이경우시상하부또는뇌하수체가관련되었는지를알기위해서는 CT 또는 MRI가필요하며, 생식샘자극호르몬분비호르몬 (GnRH) 을이용하여자극테스트를한후 30분간격으로 2시간동안혈청황체형성호르몬과난포자극호르몬수치를측정함으로써생식샘자극호르몬의분비를측정하는테스트가필요하다. 189

199 복합적인뇌하수체전엽호르몬의분비기능은인슐린, 갑상샘자극호르몬분비호르몬과생식샘자극호르몬분비호르몬을투여후 30분간격으로 2시간동안뇌하수체호르몬의분비량을측정하거나, 성장호르몬자극호르몬, 부신피질자극호르몬분비호르몬, 갑상샘자극호르몬분비호르몬과생식샘자극호르몬분비호르몬을투여후 30분간격으로 2시간동안뇌하수체호르몬의분비량을측정함으로써평가한다. 프로락틴분비감소는호르몬의낮은기저수치및 TRH, 메토클로프라미드, 클로르프로 마진또는기타의자극제주사후호르몬수치증가가없어야한다. 항이뇨호르몬부족증은수분제한과같은요농축자극이있을때요삼투질농도가낮아 있음을증명하고, ADH 투여후요삼투질농도가증가되는것을입증하여야한다. 한다. 성장호르몬분비과다는포도당부하후성장호르몬농도가억제되지않음을증명하여야 젖샘호르몬분비과다는젖샘호르몬의기저수치를 2 회이상측정하여상승되어있으면 증명할수있다. 심장, 신장, 부신및갑상샘기능이정상일때부적절하게높은요삼투질농도를 보이는저나트륨혈증이있으면 ADH 분비과다를진단할수있다. 시상하부 - 뇌하수체축질환으로인한장애평가기준은 < 표 > 을참조한다. < 표 > 시상하부 - 뇌하수체축질환으로인한장애평가기준 단계내용객관적소견전신장애율 (%) 1 2 치료에도불구하고심한증상및징후가지속되며일상활동수행능력에심각한영향을미침 치료를통한관련증상및징후의관리가충분하지않고일상활동수행능력에약간의영향을미침 뇌하수체전엽기능저하 : 모든뇌하수체전엽의호르몬의분비가부분혹은완전하게있고, 치료시부족한호르몬을정상수치까지조절이불가능함혹은 뇌하수체전엽호르몬분비과다 : 치료도중동반질환의악화로인해호르몬의수치가정상화되지않고선행질환의악화나이차적질환이발생하며전신증상이악화됨 뇌하수체전엽기능저하 : 모든뇌하수체전엽의호르몬의분비가부분혹은완전하게있고, 치료후에도지속적인분비감소증상이확인됨혹은 뇌하수체후엽기능저하 : 갈증을느끼지못하며항이뇨호르몬의사용에도불구하고소변량이조절되지않음. 혹은

200 단계내용객관적소견전신장애율 (%) 뇌하수체전엽호르몬분비과다 : 치료후호르몬의수치가정상화되지않고선행질환으로인한전신증상이악화됨 3 지속적치료를통해효과적으로질환을관리하고일상활동수행능력에미치는영향도최소한에그침 뇌하수체전엽기능저하 : 성장호르몬과생식샘자극호르몬의분비감소가부분혹은완전하게있고, 인슐린양성장인자 -I 는정상이나호르몬분비감소증상이확인됨혹은 뇌하수체후엽기능저하 : 갈증을느끼며항이뇨호르몬의지속적사용이필요하며, 혈액나트륨수치가정상이나전신증상이지속됨혹은 뇌하수체전엽호르몬분비과다 : 치료후호르몬의수치는정상이나선행질환으로인한전신증상이지속됨 0-6 시상하부 - 뇌하수체질환을앓는환자의증상이지속적차료를통해효과적관리가가 능하고일상활동수행능력에미치는영향이미미하다면 3 등급으로분류한다. 약물처치가필 요없다면장애등급조정이가능할것이다. 갑상샘은갑상샘호르몬을분비하여신체여러기관의대사에영향을미친다. 갑상샘항진증으로인한갑상샘호르몬과다분비는신경질 ( 神經質 ), 체중감소, 열 ( 熱 ) 불내성, 빈맥, 심계항진, 심방세동, 잦은배변, 진전및근육쇠약등의증세를나타낸다. 또한안구돌출증, 복시등눈의변화도나타낼수있다. 갑상샘기능저하증으로인한갑상샘호르몬분비감소는기면, 쇠약감냉 ( 冷 ) 불내성, 건조한피부, 변비, 점액부종등의증상을나타낸다. 갑상샘저하증의후기에나타날수있는문제로는심근기능감소, 체강으로의삼출, 혼수등이있다. 영아기의갑상샘저하증은신체또는정신발달과관련이있다. 임상검사는 (1) 토탈티록신, 프리티록신, 트리요오드사이로닌및프리트리요오드사 이로닌을포함하는순환갑상샘호르몬수치, (2) 민감분석으로측정한순환뇌하수체갑상샘자 극호르몬, (3) 갑상샘의방사성요오드섭취, (4) 갑상샘항체등을측정할수있다. 임상검사는갑상샘과다증혹은갑상샘저하증의진단을위해필요하며갑상샘의장애정 도를평가하는기준으로사용하기에는적절치않다. 갑상샘저하증의경우갑상샘호르몬수치보다신체다른기관의질환으로인해완전한 191

201 호르몬치환이불가능한지가장애의정도를결정하는데있어더중요한요소이다. 갑상샘과다증을앓는대부분의환자의경우치유가가능하며일상활동수행능력에별다른영향을주지않는다. 그러나일부갑상샘과다증환자에게서볼수있는눈병은갑상샘중독상태가치유된후에도지속되며영구적얼굴변형또는시각장애를남길수있다. 또한심한경우시력상실의원인이되기도한다. 이러한질환은해당분야에서제시한기준에따라평가하여야한다. 갑상샘과다증의적절한치료후에도심방세동이지속되면심혈관계통의기준에따라평가하여야한다. 대부분의갑상샘저하증은갑상샘호르몬을이용하여충분히관리할수있다. 그러나다 른관련신체기관의질환때문에완전한호르몬치환이불가능한경우가있다. 갑상샘질환으 로인한장애평가기준은 < 표 > 을참조한다. < 표 > 갑상샘질환으로인한장애평가기준 단계내용전신장애율 (%) 1 2 갑상샘저하증의증상및징후있는경우 갑상샘의해부학적손실또는변경및확진된갑상샘기능부족의교정을위한지속적인갑상샘호르몬보상요법이요구됨및다른신체계통의질환때문에갑상샘호르몬의부분치환만가능한경우 갑상샘저하증의증상및징후있는경우 갑상샘의해부학적손실또는변경및확진된갑상샘기능부족의교정을위한간헐적인갑상샘호르몬보상요법이요구되는경우 장애등급기준해설다음과같은경우갑상샘저하증으로인한장애가있는것으로분류한다. 가 ) 갑상샘저하증의증상및징후가있거나, 또는나 ) 해부학적손실또는변경이있다. 그리고다 ) 갑상샘기능부족을교정하기위한호르몬보상요법이지속적으로필요하다. 그리고라 ) 다른신체기관의질환때문에갑상샘호르몬의부분적치환만가능하다. 4 개의부갑상샘으로부터분비되는부갑상샘호르몬은골격계통, 소화계통, 신장및신 경계통의적정기능유지에필수적인혈청칼슘및인의수치를조절한다. 이러한부갑상샘의 주요이상으로는기능항진증, 기능저하증및암종등을꼽을수있다. 부갑상샘항진증이라부르는부갑상샘호르몬의과다분비는샘종을동반한 1 개샘의기능 192

202 항진증또는과다형성증이있는 4 개샘모두의기능항진증또는부갑상샘암종에서발생할수 있다. 이질환의증상으로는기면, 변비, 욕지기, 구토, 다뇨증등이있으며심한경우뼈통증, 신장결석, 신장기능상실, 혼수등이올수있다. 부갑상샘저하증이라부르는부갑상샘호르몬의저분비는선천성이거나갑상샘절제도중제거된부갑상샘때문에발생할수있으며, 부갑상샘항진증치료를위한외과적절제또는기타알려지지않은원인때문에발생하기도한다. 증상으로는만성피로, 감각이상, 강직, 발작등이나타난다. 이외에특발성부갑상샘저하증의경우백내장, 만성피부칸디다증, 탈모증과갑상샘저하증, 당뇨병, 부신기능부족, 생식샘저하증, 악성빈혈등과같은다른내분비기관의기능저하를동반하기도한다. 부갑상샘기능평가방법으로는혈청칼슘, 인, 알부민, 크레아티닌, 마그네슘, 부갑상샘호르몬, 1.25(OH)2 비타민D, 25(OH) 비타민D 등의수치, 소변의칼슘수치, 크레아티니청소율등의측정을꼽을수있다. 정맥신우조영술, 골격방사선사진, 골밀도검사또한유용한검사수단이다. 초음파촬영술, MRI, CT 스캔, Sestamibi 스캔은부갑상샘샘종의위치를밝혀내는유용한도구로사용된다. 대부분의경우부갑상샘항진증은골절, 신장결석또는신장기능상실등의이차증상및징후가지속되나외과처치만으로도주요이상을교정할수있다. 이때이차증상은해당분야에서제시한기준에따라평가하여야한다. 외과수술이실패하거나환자가수술을받을수없는입장인경우장기치료가불가피하며이경우영구장애는 < 표 > 의기준에따라단계을분류하여야한다. < 표 > 부갑상샘항진증관련신체증상에따른장애정도 단계내용전신장애율 (%) 1 치료가불가능하고혈청칼슘이 15 mg/dl 이상인경우 ( 중증고칼슘혈증 ) 치료가불가능하고혈청칼슘이 15 mg/dl 미만인경우 3 불완전한치료로혈청칼슘이정상화되지못하는경우 치료로혈청칼슘이정상화되나신석화화및신결석이동반되거나크레아티 닌청소율이 30% 미만이거나골밀도 T-점수가 -2.5 이하인경우 5 치료로혈청칼슘이정상화되는경우 0 부갑상샘저하증 부갑상샘저하증은대부분의경우장기간의치료를요하는만성질환이다. < 표 > 에서처럼증상의정도에따라장애단계가결정된다. 193

203 < 표 > 부갑상샘저하증관련장애평가기준 단계 내용 전신장애율 (%) 1 영구적인부갑상샘저하증이있으며지속적인활성형비타민 D와칼슘치료가필요한경우 영구적인부갑상샘저하증이있으며지속적인칼슘치료가필요한경우 일시적인부갑상샘저하증 0 부신피질에서는부신피질호르몬을합성, 분비한다. 이호르몬은전해질및수분대사 그리고탄수화물, 지방및단백질의중간대사에관여한다. 또한염증반응, 세포막투과성및 면역반응에영향을주며이차성징의발달및유지에기여한다. 피질호르몬의과다또는과소분비는장애를유발한다. 이러한비정상은예를들면뇌하수체와같은다른내분비샘의기능장애와관련이있을수있다. 이런경우부신장애및다른샘과관련된장애를함께평가해야하며이러한장애들을 < 표 1-5-5> 의장애율병합표 를이용, 병합한후전신장애를구해야한다. 부신피질호르몬의과다분비는과다형성또는부신피질의양성이나악성종양때문에 발생한다. 부신피질질환의증상및징후는다음에열거하는호르몬 1 개또는 2 개이상의과다 분비때문에발생한다. 가 ) 글루코코르티코이드나 ) 염류부신피질호르몬다 ) 남성호르몬라 ) 여성호르몬 경우에따라서는호르몬의과다분비와과소분비가같이나타나기도한다. 기관지천식, 전신홍반루프스또는류마티스관절염과같은전신질환에대해투여한글루코코르티코이드생리 용량이상으로인한이차의인성쿠싱증후군은부신호르몬과다와관련된가장흔한질환이다. 부신피질호르몬의과다분비가원인이되어발병하는질환은쿠싱증후군, 부신성기증후군, 원발알도스테론증등이있다. 과다형성으로인한부신피질과다분비는뇌하수체종양또는내분비계통밖에서발생한악성종양이이소성부신피질자극호르몬의분비를초래하는경우등과관련이있다. 194

204 부신피질호르몬의과소분비는아디슨병또는전이암등의경우에서처럼부신의외과적제거또는파괴때문에발생하는원발성이거나부신피질자극호르몬의생성감소로인한 2차질환또는시상하부의코르티코트로핀분비호르몬생산감소로인한 3차질환으로올수도있다. 저알도스테론증처럼단독결핍, 부신피질파괴에서처럼다발결핍등호르몬결핍증의수에따라치료를달리해야한다. 일측의정상적부신은손실된다른부신의기능을대신할수있다. 임상검사는 (1) 뇨중의유리코르티솔, 알도스테론과같은부신피질호르몬의측정및혈청의코르티솔, 알도스테론과같은호르몬의측정, (2) 부신피질자극호르몬, 혈청전해질, 혈장포도당및크레아티닌측정, (3) 부신피질기능의억제및자극효과측정및 (4) 부신의 X-선사진, 뇌하수체배액의 CT 스캔, MRI, 동맥조영술, 정맥조영술등이있다. 부신저하증은호르몬결핍에대한장기간글루코코르티코이드및 / 또는염류부신피질호르몬보상요법이필요하며, 평생지속되는질환이다. 환자가보상요법을받는동안일상활동에전혀지장을보이지않다가발열, 외상, 감염또는아주더운기후등과같은스트레스에적적히반응하지못하기때문에호전여부를평가하기가쉽지않다. 이와같은스트레스에대한반응능력손상은면밀하게검토하여야하며 < 표 > 에명시한기준에따라장애평가를하여야한다. < 표 > 부신저하증관련장애평가기준 단계내용전신장애율 (%) 1 주요질환 1) 발병시부신위기의심각한증상있음 급성질환의경우증상및징후조절이불충분함 치료를통해증상및징후조절됨 0-4 < 주 1> 증상이재발되고치료를통해조절할수없으면영구장애가있는것으로간주한다. 글루코코르티코이드의생리학적량초과투여의만성부작용인의인성쿠싱징후군에기인한부신피질항진증은투여량및치료기간과관련이있으며, 골다공증, 고혈압, 당뇨병의원인이되며, 백내장, 근육병증, 선조증및쉽게멍이드는증상을유발하는이화효과를초래한다. 영구장애는스테로이드를투여하는질환의심각성과만성정도에따라 0% 에서 100% 까지그범위가다양하다. 시상하부- 뇌하수체축질환으로인한신체장애는 < 표 > 의기준에따라평가한다. 195

205 < 표 > 부신피질항진증 1) 과관련된신체장애평가기준 단계내용전신장애율 (%) 1 공격적인전이성향을가진부신암종처럼심한경우가변적임 2) 2 약물치료또는부신절제술을하거나또는글루코코르티코이드의대량투여로인한양쪽과다형성처럼심하지않은경우 뇌하수체또는부신샘종의외과수술제거를통해교정하였거나또는글루코코르티코이드의통상적인약리적투여량으로인해발생한부신피질항진증처럼최소한에그치는경우 0-4 < 주 1> 이표는근육병증, 쉽게멍이들거나비만처럼부신스테로이드의전신영향때문에발생하는신체장애를평가할경우에사용하여야한다. 백분율표시평가장애율은당뇨또는골다공증으로인한골절등관련장애와병합한다. < 주 2> 장애정도는다른신체기관의종양이미치는영향에따라달라진다. 해당부위의장애평가기준을참고한다. 부신수질은주로에피네프린을합성, 분비한다. 에피네프린은혈압및심장박출량을조절하고신체의중간대사에어느정도영향을미친다. 부신수질은생명또는안녕의유지에반드시필요한것은아니지만부신수질결여가스트레스에대한반응으로서일상활동수행능력에지장을줄경우에는영구장애등급평가의대상이될수있다. 부신피질의기능항진은호크롬성세포종또는드물게크롬친화세포의과다형성때문에발생한다. 호크롬성세포종은교감신경조직이있는곳이면신체어느곳에서나발병할수있다. 호크롬성세포종의존재는발작또는지속고혈압과관련이있으며관상동맥질환의증상을나타낸다. 호크롬성세포종은다발성으로발병하기도하고갑상샘속질암종및부갑상샘과다형성과동반되어발병하기도하는데이를다발내분비신생물증후군이라한다. 약 10% 의호크롬성세포종은악성이다. 임상검사에는 (1) 전체카테콜라민, 에피네프린, 노르에피네프린을포함하는대사에의해전환되지않은요중카테콜라민및이들의요중 ( 尿中 ) 감성 ( 減成 ) 산물인바닐린만델산, 메타네프린등의측정, (2) 혈장카테콜라민, 에피네프린, 노르에피네프린및도파민의측정, (3) 부신 CT 스캔및 MRI 및 (4) MIBG(123I/131I-metaiodobenzyl-guandine) 뉴클레오티드스캔등이있다. 카테콜라민과카테콜라민대사산물측정수치의높고낮음이장애정도를판정하는기 준이되지는않는다. 장애정도를결정하는데에는호크롬성세포종을수술적으로제거할수있 는지여부, 약물로카테콜라민과다로인한증상과징후를조절할수있는지여부가중요하다. 호크롬성세포종관련영구장애는 < 표 > 의기준에따라분류한다. 196

206 < 표 > 호크롬성세포종관련장애평가기준 단계내용전신장애율 (%) 광범위하게전이된악성호크롬성세포종의카테콜라민과다증상을조절할수없는경우에서처럼심한경우 수술할수없는악성호크롬성세포종의카테콜라민과다증상및징후를차단제로조절할수있는경우처럼심하지않은경우 지속고혈압이심혈관질환을일으키지않았고양성종양을외과적으로제거할수있는경우처럼최소인경우 인슐린및글루카곤은랑게르한스섬에서분비되는호르몬중일부이다. 이두가지호르몬은모두탄수화물, 지질, 단백질등의정상적대사에필요하다. 이호르몬중어느하나에서과다또는결핍이발생하면영구장애의원인이된다. 섬세포신생물절제술중정상췌장조직을제거하였더라도수술후환자의탄수화물내성이정상이라면내분비장애를일으키지않는다. 섬세포기능이상은당뇨병에서와같이높은혈장포도당수치또는저혈당증에서와같이낮은혈장포도당수치를보고알수있다. 당뇨병은제1형및제2형의두가지주요한그룹으로분류할수있다. 당뇨병합병증은일반적으로두가지카테고리로분류할수있다. 하나는고혈당증과직접관련이있는것이고다른하나는오랜기간에걸친고혈당증및지질대사의부적절한관리때문에발생한만성합병증이다. 제 1 형당뇨병환자는치료를받지않으면심각한고혈당증및케톤혈증을앓게되며이 로인해탈수증, 체중감소, 심한쇠약증에빠지며종국에는혼미, 혼수로진행되다가사망에이 르게된다. 이질환은젊은사람에게발병율이높으나나이에상관없이발병하기도한다. 제 2 형당뇨병은일반적으로 40 세가넘고과체중을가진사람에게서많이발병한다. 초 기에는심각한고혈당증및관련증상이발생하지않으며실제로전혀증상을보이지않을수도 있다. 당뇨병의주요만성합병증및관련장애에는 (1) 시각장애를일으키는망막병증, (2) 신장장애를일으키는신장병증, (3) 다양한신경병증장애를일으키는신경병증, (4) 뇌혈관질 환, 말초혈관질환및죽상경화심장병을일으키는죽상경화증등이있다. 저혈당증은간혹장애를일으킨다. 장애는체내에서과다생성되거나또는주사를통해 주입된과다인슐린때문에발생한다. 저혈당증은쇠약, 발한, 빈맥, 두통, 착란, 근육부조, 흐린 197

207 시력, 의식불명, 경련등의증상을보인다. 오래지속된저혈당증또는저혈당증의심한반복 발작은정신황폐및뇌손상을일으킬수있다. 임상검사로는 (1) 공복시및식후혈장포도당수치측정, (2) 헤모글로빈 A1c 수치측정, (3) 중성지방, 저밀도지질단백 (LDL) 콜레스테롤및기타지질의수치측정, (4) 심전도또는심장부하검사 ( 운동부하검사, 동위원소를이용한촬영 (Thallium SPECT), 관상동맥조영술 ), (5) 안저촬영혹은안과검사, (6) 혈청크레아티닌및요단백배출측정 ( 일회뇨를이용한알부민 / 크레아티닌비, 4시간혹은 8시간소변검체를이용한미세단백뇨측정, 24시간요단백측정 ) 을포함하는신장기능검사, (7) 말초순환에대한검사 (Ankle-brachial index, 도플러검사, CT angiography, conventional angiography), (8) 신경학적검사와신경전도속도측정 (NCV) 등이있다. 환자가집에서측정한혈당검사결과를조사하는일이유용할수있으나이같은측정 치는검사실측정치인 A1c 측정치보다객관성이떨어진다. 당뇨병으로인한장애의대부분은만성합병증과관련이있다. 그러므로검사자는망막병증, 신장병증및신경병증의유무를확인할필요가있으며관련된다른신체계통의장애에대한판정은필요한경우해당분야의전문가에게의뢰할수있다. 당뇨병과관련해서는합병증의존재유무와는관계없이혈당조절과관련된장애율만을판정하며합병증과관련된다른계통의장애는 < 표 1-5-5> 의장애율병합표 를이용, 포도당조절불안정때문에발생하는장애와병합하여야한다. 혈당조절을객관적으로평가하기위해공복혹은식후혈당뿐아니라 2-3 개월마다측 정하는당화혈색소를이용한다. 혈당조절의적절성에대해서는최소 3 개월이상충분히치료를시행하고환자도치료에 성실하게응하였음에도혈당조절이충분치않을경우를혈당조절이불량한경우로본다. 혈당조절상태에대한판단은미리정해진당화혈색소기준이아닌주치의의판단에따 른다. 이는환자개개인의상태에따라개개인에게적합한혈당조절기준이달라져야하기때문 이다. 예를들어 35 세의젊고합병증이없는사람의경우에는최대한정상에가깝게혈당을 조절해야하며따라서당화혈색소를최소 7% 미만, 더나아가서는정상이되도록조절하는것이 목표여야하므로당화혈색소가 7% 에미치지못할때혈당조절이불량하다고할수있다. 반면 198

208 뇌졸중으로우측상하지에후유증이있고심혈관질환및진행된망막병증과신장병증을가지고있는 72세환자의경우에는혈당을엄격하게조절하는것이크게의미가없고저혈당이오히려많은위험을유발할수있기때문에고혈당에의한증상이나급성대사성합병증이생기지않는범위에서혈당을조절하는것이타당하다고할수있다. 따라서이런환자의경우에는당화혈색소 8.5% 도혈당조절이불량하다고말하기어렵다. 인슐린결핍에대한판단은글루카곤자극검사를이용해글루카곤 1mg 을정맥으로투 여한후 6 분째에측정한 C- 펩타이드가 1 ng/ml 미만을경우인슐린결핍이있다고판정한다. 자가항체존재여부가제 1 형당뇨병의진단에도움을줄수있다. 당뇨병으로인한영구장애는 < 표 > 의평가기준에따라평가한다. < 표 > 당뇨병으로인한장애평가기준 단계 내용 전신장애율 (%) 1 제1형당뇨병및환자본인및주치의의성실한노력에도불구하고고혈당증또는저혈당증이자주발생하는경우 제1형당뇨병혹은인슐린결핍이동반된제2형당뇨병인경우 제2형당뇨병및혈당조절을위해생활습관개선뿐아니라약물 ( 경구혈당강하제혹은인슐린 ) 을이용해야하는경우 0-5 생식샘은남성및여성의신체및성발달그리고행동에영향을미치는성호르몬을생산하는것외에정자또는난자를생산하다. 고환의주요호르몬은테스토스테론이고난소의주요호르몬은에스트로겐및프로게스테론이다. 생식샘기능이상은종양, 외상, 감염, 화학요법, 방사선조사, 자가면역병, 비정상 XY 염색질, 외과적제거등이원인이되어발생한다. 생식샘기능은뇌하수체- 시상하부축질환이있으면변화한다. 남자아이에있어서성조숙은일찍나타나는빠른신체발육, 골격성숙및신장발육 속도의증가를동반하나성인이되어서오히려신장이작아진다. 성조숙은여러가지중추신경계 질환, 부신효소결손, 남성화종양때문에발생하며가끔가족질환의성격을띄기도한다. 여자아이의성조숙또한여러가지중추신경계질환, 난소및부신종양때문에발병 한다. 간혹원인불명일경우도있다. 남자아이들과같이여자아이들의성조숙은일찍시작되 는빠른신체발육과함께골격성숙및신장발육속도의증가를보이나성인이된후의신장은 199

209 작게된다. 경우에따라서는난소종양이남성화를초래하기도한다. 부신효소결손및종양은생식샘종양과함께반대성조숙을초래할수있다. 경우에 따라서는난소질환이불규칙한월경, 과다월경및빈혈을일으키기도하다. 다낭성난소증후군 및난소종양중몇가지종류는무배란외에조모증및남성화를초래할수있다. 사춘기이전의고환기능저하증은고자닮음증을일으킬수있으며, 고자닮음증은성기능의감소, 불임을불러오고 2차성징의발달및유지가불가능해진다. 지연된골단폐쇄때문에신장발육은일정한연령이지나도지속된다. 이질환환자는지구력과힘이부족하다. 고환기능저하증은 2차성징, 성기능, 힘, 지구력등의퇴화를가져오며불임증을동반하기도한다. 사춘기이전에발생한난소기능저하증은원발무월경, 무배란, 미흡한 2차성징발달, 골격성숙의지연으로인해일정연령이지난후에도지속되는성장등의특징을보인다. 나이든여성에게서폐경은자연적현상이지만난소의적출후에도발생한다. 폐경기증상으로는화끈거림, 과민성, 피로및두통등이있다. 적절히치료하지않으면나이든후에골다공증, 죽상경화증등이발병할수있다. 임상검사로는 (1) 혈장생식샘자극호르몬 (FSH, LH), 프로락틴, 테스토스테론, 에스트로겐, 프로게스테론, DHEA-S, 안드로스텐디온의측정및요 17-ketosteroids 측정, (2) 아동및청소년의골격연령방사선측정, (3) 뇌하수체, 부신및난소검사를위한 CT 스캔또는 MRI, (4) 염색체검사, (5) 고환생검, (6) 정액검사, (7) 질세포학적검사, (8) 골반강경또는복강경검사법, (9) 자궁내막생검, (10) 난소생검, (11) 여성의골반초음파검사등이있다. 생식불능으로인한장애및생식샘기능이상과관련된기타의장애는 < 표 > 에 따라평가하여야한다. < 표 > 생식샘질환관련신체장애평가기준 단계 내용 전신장애율 (%) 1 생식불능등의영구장애가있으며지속적인성호르몬치료가필요한경우 성호르몬치료로증상및징후가부분적으로호전되며지속적인성호르몬치료가필요한경우 성호르몬치료로증상및징후가정상화되나지속적인성호르몬치료가필요한경우 일시적인성호르몬치료로정상화되는경우 0 200

210 젖샘은모유를생산, 저장, 분비한다. 젖샘의결여는남성에게서는전신장애를초래하지않으나여성인경우모유를먹일수없게된다. 내분비질환중에여성에게발병하는젖샘호르몬분비과다증이있고남성의경우여성형유방증이있다. 남성의여성형유방증은젖샘호르몬분비과다증을동반하는경우가있다. 유방이없는가임기여성, 패드를사용해야할만큼심한젖분비과다증환자, 일상활 동수행에지장을초래할정도로고통스러운여성형유방증을가진남성등은각각 0-5% 의전 신장애에해당된다. 여기에정신장애가병존하면전신장애율은그만큼더높아진다. 대사성골질환은골절, 통증, 변형, 말초신경포착등이없다면장애를남기지않는다. 부갑상샘항진증, 생식샘저하증, 글루코코르티코이드과다, 갑상샘항진증, 영양결핍및특정약물은치료하면되돌릴수있는골다공증을초래하며, 다발골수종및기타의악성질환과같이다른장 ( 章 ) 에서다루고있다. 신장성골형성장애 (renal osteodystrophy) 의치료는성공율이대단히높지만신장이식후에도골질환은지속될수있다. 진행성골격계악화를막기위해서원발성골다공증, 생식샘저하증, 파제트병, 비타민D 저항성골연화증등은지속적치료가필요하다. 구루병, 골다공증골절, 불완전골형성증등은영구변형을초래할수있다. 대사성골질환은통증을수반하는골절과같은합병증이없으면무증상인경우가많다. 임상검사에는 (1) 듀얼에너지 X- 선흡수계측 (DEXA), (2) 알칼리인산분해효소, 오스 테오칼신, 아교질교차연결등과같은생화학표지자, (3) 요칼슘배출, (4) 방사선사진및골 스캔, (5) 골생검등이있다. 통증, 골격변형, 말초신경병증등이수반되지않은경우에는일상활동에영향을주지않기때문에장애율은 0% 가된다. 지속적호르몬및무기질요법으로증상이모두사라진다면장애율은 1-5% 가된다. 통증완화를위해지속적치료가요구되고일상활동수행에제한이있다면장애율은 6-15% 의전신장애등급을부여해야한다 < 표 >. 201

211 < 표 > 대사성골질환관련신체장애평가기준단계내용전신장애율 (%) 골격변형이나말초신경병증이있으며골다공증성골절이있고골다공증치 1 료제 1) 의투여가필요한경우 4-5 골통증이있으며골다공증성골절이있고골다공증치료제 1) 의투여가필요한 2 경우 증상및징후가없으나골밀도 T-점수가 -2.5 이하이고골다공증치료제 1) 의 투여가필요한경우 4 증상및징후가없으며치료가필요없는경우 0 < 주 1> 골다공증치료제 : 비스포스포네이트, SERM, 칼시토닌, 부갑상선호르몬 202

212 대한의학회주관으로준비되는척추장애평가안은많은의견수렴과건의를거쳐수정안을내놓게되었는데장애안평가안의기초는가장객관적이며타당성있다고여기는 AMA 6판평가안을기본으로하였고, 여기에부족한부분을 AMA 5판평가안및가타다른장애평가안을보충하여보완하고저하였다. 특히 AMA 6판에서는기존의평가방법과는달리척추장애평가에많은새로운사항이추가되었다. 즉진단명중심의장애평가이며기존의척추운동각도의제한에의한장애평가는제외되었다. 이를바탕으로새로운척추장애평가안을제안하는바이다. 새로운척추장애평가는진단명에따른장애평가가기본으로되어있으며이를척추병변장 애로하였다. 또한동반되는척수장애와척추신경근장애의운동신경마비에대해서는이를보완하 도록하였다. 그리고각등급에따른장애율범위가막연히나타나고있어이를보다객관적으로나타내 기위해장애율보정을하여오차를줄이고자하였다. 척추병변은척추외상인경우를제외하면일종의자연적퇴행성병변과관련되어나타날수있는병변으로검사소견에서병변소견이나타난다고하더라도무증상의경우가빈번히나타나고있으므로장애평가대상의척추병변의부위는수술적치료를시행한경우나보존적치료가요구되는병변부위 ( 수술적처치가불가한경우 ) 에국한한다. 장애평가를결정하는시기는피검자가 치료에의한최대호전상태 (MMI;Maximum Medical Improvement) 에도달한시점에진찰소견에근거하여실시하도록한다. 즉척추질환이있는피검자에대한평가는증상이안정상태에도달했을때실시한다. 즉치료지속여부에상관없이상태의변화가발생할가능성이거의없을때또는 치료에의한최대호전상태 (MMI) 에도달했을때를평가시기로한다. 203

213 1) 척추에관련된장애평가는척추병변장애 ( 척추외상및척추질환에의한병변 ) 와척수장애, 척추신경근장애를대상으로한다. 2) 척추병변장애는척추질환진단명에근거한다. 3) 척수장애는뇌병변장애의사지기능장애항 ( 척수장애평가항 ) 을적용하여평가한다. 4) 척추신경근장애는신경근과관련된관절부위의근력마비에따른운동마비정도에따라적용한다. 5) 척추병변장애로인하여척수장애혹은척추신경근장애가동반되었을경우에는이를병산하도록한다. 6) 척수장애와척추신경근장애가동시에있는경우에는장애정도가큰쪽을적용한다. 7) 척추신경근장애가있는경우이를상 하지기능장애를따로적용하여이를병산하지못한다. 9) 척수장애는전반적인사항을가지고종합적으로평가하도록하며각각의상 하지기능장애평가를추가로적용하지못한다. 가. 척추병변장애부분을경추부, 흉추부, 요추부세부위로나누어시행한다. ( 천추부는골반장애에서평가하도록한다.) 나. 척추병변의진단명에근거하여평가를시행한다. 다. 단순한경부통이나요통을나타내는축성통증 (Axial pain) 은장애평가대상으로하지아니한다. 라. 운동범위각도의제한의측정은평가내용에서배제한다. 마. 척추장애평가는단순한호소증상만으로평가하는것이아니라영상검사 4) 나특수검사 1) 소견, 임상적자료및신체검사소견등객관적인자료가있어야한다. 바. 보존적치료를시행한경우는반드시장애내용과관련이있는부분을대상으로한다. 사. 신경근병증 (radiculopathy) 은척추신경근의압박이나손상으로인하여나타나는증상으로그정도의평가 ( 단발성혹은다발성 ) 는임상적소견및신체검사소견이나근전도 (EMG) 소견을바탕으로평가한다. 아. 근전도소견에서의이상소견은단순히척추주위의근육의이상소견이아니라상 하지신경근과관련이있는소견을적용한다. 자. 동일부위에두가지이상의척추병변이존재하는경우에는가장장애정도가큰경우를적용하여평가한다. 즉추간판탈출증과척추전방전위증이있는경우에는각각을따로산정하지 4) 영상검사란 X-ray 사진, CT, MRI, Bone scan 등을말하며특수검사란근전도 (EMG), 신경전위검사 (EP) 등을말한다. 204

214 아니하고장애정도가큰것을적용한다. 차. 해부학적으로다른두부위 ( 경추, 흉추, 요추 ) 에장애가있는경우에는각각이를산정하여 병산하지만세부위모두장애가잔존하는경우에는장애율이큰두부위를병산한다. 카. 장애율보정은각등급간의장애율의범위에의한오차를줄이고저하는것으로장애율보정 표에따라각등급간의최저장애율부터시작하여이를가산 ( 합산 ) 하도록한다. 타. 병산은각각의장애율를백분율에의거하여더하는것으로병산표에따른다. 파. 가산은합산을말하는것으로각각의장애율을더한다. 1) 해부학적척추병변의구분 : 세부위로구분하되질환이나병변에따라골성척추 (bony spine), 또는운동분절 (motion segment) 로아래와같이세분한다. < 표 > 척추병변구분 부위골성척추부위운동분절부위 ( 병소구간 ) 경추부 (Cervical) 흉추부 (Thoracic) 요천추부 (Lumbar) 후두골 - 제 1 흉추간 (O C1-C7) 제 1 흉추 - 제 12 흉추간 (T1-12) 제 1 요추 - 제 1 천추간 (L1-L5) 후두골 - 제 1 경추간 - 제 7 경추 - 제 1 흉추 (O-C1-C7-T1) 제 1-2 흉추간 - 제 12 흉추 - 제 1 요추간 (T1-T2-T12-L1) 제 1-2 요추간 - 제 5 요추 - 제 1 천추간 2) 진단명에근거한장애평가시행 척추병변진단명가 ) 추간판탈출증나 ) 척추불안증또는가관절다 ) 협착증또는척추전방전위증라 ) 척추골절또는탈구 205

215 3) 장애구분 무증상 (5 단계 ), 경도 (4 단계 ), 중도 (3 단계 ), 고도 (2 단계 ), 극도 (1 단계 ) 4) 척추병변부위의장애구간및장애율 척추병변에서장기의전체신체상태에차지하는부분적인장애정도를 85% 를기준으로하 며, 각부위의전신장애율은경추부 (30%), 흉추부 (22%), 요천추부 (33%) 를기준으로한다. < 표 > 척추병변부위의장애평가기준 구분 전신장애율 (%) 단계 정도 경추부 흉추부 요천추부 1 극도 고도 중도 경도 무증상 ) 척추장애율보정 각등급내에서장애율의보정은각등급에서가장낮은장애율부터시작한다. 등급내최저장애율에보정장애율을가산한다. 보정장애율합산이등급간의장애율을넘지못한다. 즉평가등급에서가산을많이하여도상위등급의장애율로넘을수없다. 평가자는장애정도의판단에따라 3% 이내에서장애율을가산할수있다. < 표 > 척추장애보정율 내용 장애보정율 (%) 고정술 ( 골유합술 ) 을시행한경우 2 건측에비해 ( 좌우비교하여 ) 근위축정도가 2cm 이상 ( 둘레 ) 있는경우 2 동일부위에재수술을시행한경우 ( 재수술이고정술인경우유합술로적용 ) 2 근전도에서이상소견이나타나는 G Ⅲ 정도의근력약화소견이나타나는경우 2 장애정도에따른평가자의재량으로가산 3 ( 이내 ) 206

216 6) 척추병변진단명에따른장애평가 가 ) 추간판탈출증 장애평가대상의추간판탈출증이란영상소견에서추간판돌출이뚜렷하고명백한신경근압박이있는경우를말하며추간판팽윤증이나중심성추간판탈출증은제외한다. 영상검사소견에서추간판의탈출소견이있다고모두적용하는것은아니며신체검사소견에서신경근압박으로인한증상이잔존하는경우를말한다. 추간판탈출증으로인하여수술적치료를시행받은경우적용한다 ( 예 ; 인공디스크삽입술등 ). < 표 > 추간판탈출증장애평가포함범주 구분단계정도 1 극도 2 고도 3 중도 4 경도 5 무증상 내용 1 구간이상의병소로수술후심부염증으로인하여치료를시행받은후후유증상이잔존하는경우 2 구간이상의병소로보존적, 수술적치료를시행후임상적으로병소부위와연관된신경근병증이양측성혹은다발성으로잔존하는경우 2 구간이상의병소로보존적, 수술적치료를시행후임상적으로병소부위와연관된단발성신경근병증이일측성혹은 1 구간으로잔존하는경우 1 구간의병소로보존적혹은수술적치료를시행한후임상적으로병소부위와연관된단발성신경근병증이잔존하는경우 1 구간이상의병소로보존적혹은수술적치료를시행한후병소와연관된입증되지않는신경근병증이잔존하는경우 1 구간이상의병소로보존적혹은수술적치료로잔존증상이남지않은경우나축성통증 (Axial pain) 만잔존하는경우 나 ) 불안정또는가관절병변 척추의불안정또는가관절소견이관찰되는경우이에대해수술적치료를시행하거나수술적치료가요구되는상태의충분한보존적치료를시행한후후유증상이남은경우를평가한다. 불안정소견은 Panjabi 불안정정도에만족하는것을말한다.( 참조표 ) 가관절소견은고정수술을시행하였을경우불유합이나기기파손등으로인한유합의실패가있는경우를적용한다. 불안정또는가관절에대해수술적치료를시행한경우에적용한다. 207

217 < 표 > 불안정또는가관절병변장애평가포함범주 구분단계정도 1 극도 2 고도 3 중도 4 경도 5 무증상 내용 1구간이상의불안정이나가관절로수술후심부염증으로인하여치료를시행받은후후유증상이잔존하는경우 2구간이상의불안정이나가관절로보존적, 수술적치료를시행후임상적으로병소부위와연관된신경근병증이양측성혹은다발성으로잔존하는경우 2 구간이상의불안정이나가관절로보존적혹은수술적치료를시행한후임상적으로병소부위와연관된신경근병증이단발성으로잔존하는경우 1 구간의불안정이나가관절로보존적, 수술적치료를시행후임상적으로병변부위와관련된단발성의신경근병증이잔존하는경우 1 구간이상의불안정이나가관절로보존적혹은수술적치료로신경근병증이병소와연관된입증되지않는신경근병증이잔존하는경우 1 구간이상의불안정이나가관절로보존적혹은수술적치료로잔존증상이남지않은경우나축성통증 (Axial pain) 만잔존하는경우 다 ) 협착증또는전방전위증 주로경추부와요천추부에해당되며흉추부에는후종인대골화증이나황색인대골화증인경우에해당된다. 단순히협착상태로평가하는것이아니라증상과관련이있으며수술적치료가요구되는정도의상태를가지고평가한다. 보존적치료와수술적치료를시행한경우모두다해당되며이로인하여나타나는증상정도를가지고등급을평가한다. 척추혹은척수종양그리고척추염증성질환 ( 예 : 척추결핵등 ) 인경우이를적용한다. 척추및척수종양인경우에는동반되는신경증상 ( 척수병변 ) 이있는경우이를병산하도록한다. 경, 흉추부인경우협착증상으로인하여척수병변 (myelopathy) 소견이나타나는경우에는척수장애평가를병산하도록한다. 마미총증후군 (cauda equine syndrome) 이있어배뇨배변장애정도가뚜렷이확인되는경우에는척수장애평가항을응용하여병산한다. < 표 > 척추협착증또는전방전위증장애평가포함범주 구분단계정도 1 극도 내용 1 구간이상의협착혹은전방전위증으로수술후심부염증으로인하여치료를시행받은후후유증상이잔존하는경우 2 구간이상의협착혹은전방전위증으로보존적, 수술적치료를시행후임상적으로병소부위와관련된신경근병증이양측성혹은다발성으로있거나심한신경인성파행증상 ( 독립보행이불가하여보조가필요한경우 ) 이잔존하는경우 208

218 구분단계정도 2 고도 3 중도 4 경도 5 무증상 내용 2 구간이상의협착혹은전방전위증으로보존적, 수술적치료를시행후임상적으로병소부위와관련된단발성의신경근병증이나심한신경인성파행이잔존하는경우 (10 분이상의보행이어려운정도 ) 1 구간의협착혹은전방전위증으로보존적, 수술적치료를시행후임상적으로병소부위와관련된단발성의신경근병증이나신경인성파행 (NIC Sx.) 증상이잔존하는경우 1 구간이상의협착증및전방전위증으로보존적혹은수술적치료이후신경근병증이나신경인성파행 (Neurogenic Intermittent Claudication Sx.) 이병소와연관되어입증되지않는증상이잔존하는경우 1 구간이상의협착증및전방전위증으로보존적혹은수술적치료로잔존증상이남지않은경우나축성통증만잔존하는경우 라 ) 척추골절또는탈구 척추골절은골절의정도와추체이외의척추골절, 척추압박골절, 척추탈구상태로이를평가하도록한다. 척추탈구는외상과관련된사항을평가한다. 추체외골절, 압박골절, 탈구 2가지이상의병변이함께잔존하는경우에는가장장애정도가심한것을택일하여평가하도록한다. 척추체압박골절은 25% 미만과 25-50%, 50% 이상으로구분된다. 제1-2 경추간은해부학적구조가타척추체와는상이하게다르므로이를따로적용한다. 골절에의한척수손상이잔존하는경우는척수손상장애평가를적용하여병산한다. < 표 > 척추골절또는탈구장애평가포함범주 구분단계정도 1 극도 2 고도 3 중도 4 경도 내용 1 개척추혹은 1 구간이상의수술후심부염증으로인하여치료를시행받은후후유증상이잔존하는경우 1 개이상의추체의 >50% 골절로보존적, 수술적치료를시행후임상적으로병소부위와관련된신경근병증이양측성혹은다발성으로잔존하는경우 2 구간이상의탈구 ( 혹은제 1-2 경추간 ) 로보존적, 수술적치료를시행후임상적으로병변부위와관련된양측성혹은다발성의신경근병증이잔존하는경우 1 개이상의추체의 >50% 골절로보존적, 수술적치료를시행후임상적으로병소부위와관련된단발성의신경근병증이잔존하는경우 2 구간이상의탈구 ( 혹은제 1-2 경추간 ) 로보존적, 수술적치료를시행후임상적으로병변부위와관련된단발성의신경근병증이잔존하는경우 1 개이상의추체의 25-50% 골절로보존적, 수술적치료를시행후임상적으로병소부위와관련된신경근병증징후가잔존하는경우 1 구간의탈구로보존적, 수술적치료를시행후임상적으로병변부위와관련된단발성의신경근병증이잔존하는경우 1 개이상의추체의 <25% 골절이나후방부척추의골절 ( 추체외골절 ; 후궁골절, 극돌기골절, 횡돌기골절 ) 로신경근병증이병소와연관되어입증되지않는증상이잔존 209

219 구분단계정도 5 무증상 내용 하는경우 1 구간이상의탈구로보존적혹은수술적치료로신경근병증이병소와연관되어입증되지않는신경근병증이잔존하는경우 척추체혹은추체외의 1 이상의골절로보존적혹은수술적치료로증상이남지않은경우 1) 운동신경근의마비장애만을평가한다. 2) 근력의약화정도를척추장애에병산한다. 3) 반드시근전도에의한이상병변소견이상 하지의마비와관련되어나타나야한다. 4) 운동마비정도는 Grade Ⅱ: Poor Grade ( 중력이없는상태에서관절을움직일수있는정도 ) 이하를기준으로한다. 5) 상지와하지의장애정도에기여하는바가다르므로상지와하지의장애율을다르게적용한다. 6) 상지및하지의관절부의운동과관련된마비로한정한다. 가 ) 상지 : 견관절부, 주관절부, 완관절부이하 ( 수지관절부포함 ) 나 ) 하지 : 고관절부, 슬관절주, 족관절부 ( 족지관절부는제외 ) 7) 척추신경근장애에따른근력약화장애율평가가 ) 상지혹은하지의척추신경근의운동마비에의하여운동마비정도가근력 2등급 ; Poor grade (Grade Ⅱ); 중력을이기지못하는정도의마비상태인경우에는각관절부에따라상지부는 10%, 하지부는 8% 의장애율을병산할수있다. 나 ) 척추신경근장애로인하여 2 개의관절부혹은양측성으로관절부의운동마비가잔존하는경우에는각각의장애율을병산한다 ( 예. 우측제5 요추신경근의마비로인하여족하수소견이 Grade Ⅱ로잔존하는경우하지 1개관절부의근력약화 : 8% 장애율을척추장애율에병산한다.). < 표 > 척추신경근장애에따른근력약화장애평가기준 상지관절부 하지관절부 관절부위 장애율 (Grade Ⅱ 이하 ) (%) 견관절부 (Shoulder) 10 주관절부 (Elbow) 10 완관절부이하 (Wrist and Hand)( 수지관절부포함 ) 10 고관절부 (Hip) 8 슬관절부 (Knee) 8 족관절부 (Ankle); 족지관절부제외 8 210

220 뇌척수병변장애의사지장애평가를적용한다. 가. 척추병변과관련됨임상진료기록및신체검사소견나. 장애평가와관련된영상검사자료 ( X-ray, CT 혹은 MRI, bone scan) 다. 장애평가와관련된근전도 (ENG) 혹은신경유발전위검사 (EP) 라. 진료기록및수술확인서 50세남자환자가반복적인들기작업등의요추부에부담되는작업을 7년간수행한후에 6개월전부터요통과좌측대퇴부의방사통이발생하였고, 당시진찰소견에서좌측하지직거상검사에서양성이었고, 요추부 MRI 영상학적검사소견에서제4 5 추간판탈출증소견이좌측후외측으로나타났다. 보전적치료에호전이없어미세침습적추간판절제술을시행하였으며현재에는뚜렷한요통증상을일관되게호소하나, 좌측하지부에감각이상 ( 제5요추신경근범위 ) 을호소하였고근력약화소견은보이지않았다. 평가시하지직거상검사는음성이고, 전기신경생리학적검사에서이상소견이없다. 치료 항목 현재나타나는증상 1 구간수술적치료 : 단순감압술 내용 단발성신경근병증상태, 척추신경근장애는없음 평가요추부중도 3 단계 (10-18%) 장애율보정 증상의심각성여부에따른가산율 고정술 ( 유합술 ): (-) 근위축 : (1) 3% 이내가산 장애율전신장애율 13% 58 세남자환자가 1 년전부터요통과양측하지부의방사통및보행장애가있어, 진찰소 견및요추부 MRI 영상학적검사등에서제 4 5 요추 제 1 천추척추전방전위증의진단을받았다. 211

221 그리고보전적치료를시행하였으나증상이점차악화되어서해당부위의 2분절척추유합술을시행하였다. 현재에도뚜렷한요통및좌측족부의근력약화로족하수소견이보임. 또한감각이상을호소하고, 요추부운동범위의비대칭적소실소견이있거나, 좌측하지부의신경학적징후가있으며, 전기신경생리학적검사에서좌측제5 요추, 1천추신경근의이상소견보이며족하수근력은저항이없는상태에서중력을이기는정도 (Grade 2) 이다. 치료 항목 현재나타나는증상 내용 요천추부전방전위증 : 2 구간수술적치료척추고정술시행 척추신경근장애잔존 : 다발성신경근병증잔존 평가요천추부고도 (2 단계 ): 19-25% 장애율보정 고정술시행 : 2% 재수술 (-) 근위축소견 (-) 증상의심각성여부에따른가산율 3% ( 뚜렷한증상및통증 ) 척추신경근장애 장애율전신장애율 31% 족관절부근력 2 단계 (Grade 2)=8% 병산 67 세여자환자로 1 년전넘어지며제 11 흉추 35% 정도의압박골절이있었다. 척추성 형수술을시행하였고최종압박율은 38% 정도에해당되었다. 독립보행은가능하며신경학적이 상증상은보이지않으나흉요추부통증을호소함. 임상적병변과어느정도관련이있다. 진단 항목 내용 척추압박골절 38% 임상적병변부위와관련있음 신경근병변소견은보이지않음 척수손상등신경학적결손은관찰되지않음 평가척추골절흉추부 (25-49%) 중도 (3 단계 ): 6-10 % 장애율보정척추성형술시행 : 유합술 (-), 근위축 (-), 재수술 (-) 증상의심각성여부에따른가산율 2% 장애율전신장애율 8% 대상자 과거력 항목 28 세남자 내용 사다리에서추락하여약 40% 의압박및방출소견을동반한 C6 척추체골절상 212

222 항목 현재나타나는증상 진찰 검사소견 진단 평가 장애율보정 증상의심각성여부에따른가산율 척수장애 장애율 내용 입음. 방광조절상실및양쪽다리쇠약있음. 부상 4 주후 3 개팔근육에대한근전도에서양성으로확인된 C7 단위신경근병증으로증명된양쪽팔의저린감및쇠약증있음. C6 척추체절제술및 C5 C7 고정술 통증은호전됨. 양팔에저린감및쇠약증있음 ; 잔류방광증상없음. 독립보행은가능하나경사길이나계단, 의자에서혼자일어나기어려운상태 C7 으로부터가벼운말단부위감각변화있음 < 신경진단검사 > 위기재내용참조 ; 방사선사진에는 C5 C7 고정술융합상태양호함 척수손상을동반한 C6 불안정성압박골절 척추병변장애 - 제 경추고정상태 ; 2 구간 - 6 경추고절에의한제 5-6, 6-7 경추탈구상태 - 양측신경손상잔존 ; 양측성신경근병증 경추부골절또는탈구극도 (1 단계 ): 24-30% 고정술 : 2% 근위축 (-) 재수술 (-) 3% 신경근장애도잔존하지만척수장애가더크기때문에이를적용함 독립보행은가능하나경사길이나계단, 의자에서혼자일어나기어려운상태 진찰소견 - 양쪽팔의저린감 - 쇠약 - 세심한작업을위한손동작의어려움등 - 장또는방광기능이상은없음 - 호흡기능양호 - 성생활 ; 가능함 척수장애장애율평가하여병산함 28%+ 척수장애율병산 1) 근력 5등급 : Grade V; Normal: 충분한저항을이기고관절을움직일수있다. 2) 근력 4등급 : Grade IV; Good: 중력과어느정도의저항을이기고관절을움직일수있다. 3) 근력 3등급 : Grade III; Fair: 중력을겨우이기고관절을움직일수있다. 4) 근력 2등급 : Grade II; Poor: 중력이없는상태에서관절을움직일수있다. 5) 근력 1등급 : Grade I; Trace: 근육의수축은확인되나관절을움직일수없다. 6) 근력 0등급 : Grade 0; None: 근육수축의증거가없다. 213

223 척추의불안정성즉운동분절통합성의상실은척추뼈의다른척추뼈에대한전후운동이경추에서는 3.5mm, 흉추에서는 2.5mm, 요추에서는 4.5mm를각각초과할때인정한다. 그리고또다른방법으로불안정이의심되는두개의인접척추분절각운동의차이를측정하는데요추에서는신전굴곡사진에서 L1-2, L2-3 및 L3-4에서 15도이상일때및 L4-5에서 20도이상일때, L5와 S1 사이의각운동이 25도이상인경우이며일반측면사진인경우에는 22도이상, 경추의경우에는신전굴곡사진에서는 20도이상, 일반측면사진인경우에는 11도이상인경우에불안정성이있다고본다. 5) 부위 전위정도 일반측면상의인접척추와의각도 신전굴곡사진상인접척추와의각도 경추 3.5mm 11도이상 20도이상 흉추 2.5mm 요추 4.5mm 22도이상 요추1-2, 2-3, 도이상 요추4-5 20도이상 요추5-천추1 25도이상 척추신경근분포기준은 < 표 > 를참고한다. < 표 척추신경근분포표 : 일반적인신경근증후군 5) 참고문헌 : Rothman-Simeone; The Spine, 5th edition. p ,

224 < 그림 > 상지감각이상분포 < 그림 > 하지감각이상분포 215

225 상지장애란견관절, 주관절, 완관절및수부관절의질병과손상으로상지기능이저하된경우 와상지의일부혹은전부가소실된경우를말한다. 통증에의하여일시적으로상지기능이저하 된경우는상지장애로평가하지않는다. 상지장애의원인이되는질병과손상에대한최선의치료를하여장애가고착되고충분한적응기간을거친후장애를평가하여야한다. 상지기능은일상생활동작수행에필수적이므로일부기능이저하된경우라도남은상지기능으로보상적인동작을수행하게된다. 따라서장애고착직후평가를할경우기능장애가과대평가될가능성이있으므로반드시충분한적응기간을거친후장애를평가한다. 통상적으로충분한적응기간은원인질환발생후 6개월혹은수술후 6개월가량이며, 절단장애는예외적으로절단술후즉시평가할수있으나재수술및통증등의합병증이우려되는경우장애평가를미루어야한다. 상지장애는절단장애, 질환별장애, 말초신경장애, 관절강직장애로나누어평가한다. 관절별로한가지장애를인정하고여러관절에장애가중복되어있는경우장애율을병합할수있다. 이경우병합방법은장애율이각각 A%, B% 인경우병합장애율 (%) 은 [A+(100-A) B/100] 으로계산한다. 예외적으로합산규정이있는경우에한하여 [A+B]% 로합산하도록한다. 상지장애는장애고착후충분한적응기간을거친후평가하므로우성수 (dominant hand) 에의한추가장애는인정하지않는다. 상지장애의평가의기준은절단장애 < 표 >, 질환별장애 < 표 >-< 표 >, 말초신경장애 < 표 >-< 표 >, 관절운동장애 < 표 >-< 표 > 로나누어표의규정에따라평가한다. 진단명에의거한질환별장애는환자의기능, 이학적검사및방사선검사결과에따라경도, 중등도, 고도로나누어평가한다 < 표 >. 말초신경장애는경도, 중도, 고도, 극도로나눈다. 표에기술한신체장애율은상지장애율이며, 수부관절의경우별도로수부장애율을적용한다. 수부장애율은병합한후 90% 를적용하여상지 216

226 장애율로환산하며, 수부장애율 A% 는상지장애율 (A 0.9)% 이다. 견관절, 주관절, 완관절및수부관절장애율을병합한후 60% 를적용하여전신장애율로환산한다. 상지장애율 B% 는전신장애율 (B 0.6)% 이다. 절단에의한장애율은해당관절의최대기능을의미하며, 나머지영역의장애에대한기준 장애율이된다. 양측상지가절단된경우각상지의상지장애율을전신장애로환산한후병합한 다. 상지는전신장애의 60% 이다. [ 전신장애율 =( 상지장애율 0.6)%] 절단장애율은절단위치에따라아래 < 표 > 의기준에따라정하며절단위치가기 준항목과정확히일치하지않는경우원위부절단장애율 ( 작은장애율 ) 을선택한다. 절단지상태 에따른장애율조정을하지않는다. 단상위관절의관절운동장애는별도로평가하여병합한다. < 표 > 절단장애평가기준 절단위치 상지장애율 (%) 전신장애율 (%) 견갑-흉곽 (scapulothoracic) 견관절이단 (shoulder disarticulation) 상완 ( 삼각근부착부보다근위부 ) 상완 ( 삼각근부착부보다원위부 )-전완( 이두박근부착부보다근위부 ) 전완 ( 이두박근부착부보다원위부 )-수부( 중수골 ) 수부 ( 중수지관절부위에서모든손가락절단 ) 수부 ( 중수지관절부위에서엄지를제외한모든손가락절단 ) 무지수근중수지관절 (carpometacarphalangeal joint) 무지중수골절단 (metacarpal bone) 무지중수지관절 (metacarpophalgeal joint) 무지지관절 (interphalangeal joint) 시지및중지중수지관절 (metacarpophalgeal joint) 시지및중지근위지관절 (proximal interphalangeal joint) 시지및중지원위지관절 (distal interphalangeal joint) 환지및약지중수지관절 (metacarpophalgeal joint) 환지및약지근위지관절 (proximal interphalangeal joint) 환지및약지원위지관절 (distal interphalangeal joint)

227 장애의원인이되는질환의진단명을관절별로분류된질환별장애표 < 표 >- < 표 > 에서찾는다. < 표 > 에의거하여 1환자의기능, 2이학적검사및 3방사선검사결과에따라중증도를구한다. < 표 >-< 표 > 에서중증도 ( 경도, 중등도, 고도 ) 에해당되는장애율을적용한후관절별로병합한다. [A+(100-A) B/100]%. 이때경도는잔존하는소견이없는경우 ( 장애율 0%) 를포함하며고도는기능의완전소실을포함한다. 손상의과거력이있으나객관적인이상소견없이잔존하는통증이나증상에대한장애는해당부위별로일생동안 1회만인정한다. 질환별장애에적용할항목이없거나, 잔여증상으로관절운동제한이있는경우관절강직항목으로평가할수있다. 반면진단명은있으나잔여증상이없을때는 < 표 >-< 표 > 와상관없이장애율 0% 를적용한다. 질환별장애의중증도는 1 환자의기능, 2 이학적검사및 3 방사선검사의세가지항 목의세부검사항목에서가장많이평가된중증도를택한다. 다빈도중증도가없을경우에는중 간중증도를, 중간중증도도없는경우에는가장높은중증도를택한다. 1-3 의세부검사항목에서중증도차이가날경우가장높은중증도를택할수있으 며, 검사항목의평가결과가진단명이나다른세부항목의결과와일치하지않으며신뢰할수없을 때해당항목은질환의중증도결정시반영하지않는다. < 표 > 질환별장애의중증도구하는원칙 1 환자의기능 2 이학적검사 검사항목경도중등도고도 증상유무 일상생활동작수행의독립성 진찰소견 ( 압통, 부종, 종괴, 염발음등 ) 불안정 견관절 과도한활동시통증또는증상이있음 독립적으로자신을돌볼수있음 시진에의해서는이상소견이관찰되지않으나촉진에의해서는이상소견이관찰됨 급성재해력이없으며, 안정성검사에서증상이재현되지않을수있고 보통의일상생활동작수행시통증또는증상이있음 타인의도움이부분적으로필요함 시진에의해서는경미한이상소견이관찰되고, 촉진에의해서는중증의이상소견이관찰됨 급성재해력이있으며안정성검사에서증상이재현되고해부학적병변 가벼운일상생활동작수행또는휴식시에도통증또는증상이있음 타인의도움이전적으로필요함 촉진과시진에의해서중증의이상소견이관찰됨 급성재해력이있으며안정성검사에서증상이재현되고해부학적 218

228 3 방사선검사 검사항목경도중등도고도 성 변형 주관절 완관절 수지관절 주관절 완관절요측및척측편위 수지외측편위 수지회전변형 확인되는해부학적병변이없음. 견갑와 - 상완전위는 1-2 등급임 정상측에비하여 5-9 의내외측관절열림이있음 이상음 (click or clunk) 이이학적검사상재현되지않거나또는정상측에비하여 5-9 의내외측관절열림이있음 인대에긴장력을주면통증이있음 이확인되며, 견갑와 - 상완전위가 2 등급 ( 아탈구 ) 임 정상측에비하여 의내외측관절열림이있음 이상음이이학적검사상재현되어확인되거나정상측에비하여 의내외측관절열림이있음 인대에긴장력을가하면통증과함께 5mm 미만의관절열림현상이있음 병변이확인되며, 견갑와 - 상완전위가 3 등급 ( 완전탈구 ) 임 정상측에비하여 30 이상의내외측관절열림이있음 이상음이이학적검사상항상재현되거나정상측에비하여 30 이상의내외측관절열림이있음 인대에긴장력을가하면 5mm 이상관절열림현상이있음 경도 중등도 고도 30 이상 경도 5-9 중등도 고도 20 이상 경도 5-14 중등도 고도 30 이상 운동범위 1) 경도 10-24% 중등도 25%-49% 고도 50% 이상 근위축 2) 경도 1-1.9cm 중등도 2-3.9cm 고도 4cm 이상 견관절 관절염 관절이완 (stress test 상 ) 완관절 증상을동반하지않는경도의회전근개파열, 관절와순병변또는상완이두건병변이있음 관절간격이정상이거나경도로좁아짐또는골극형성 증상을보이는회전근개파열, 관절와순병변, 상완이두건병변중의하나를확인한경우 관절간격이중등도로좁아지고연골하낭종또는골극형성, 방사선상경도의후외상성관절염소견, 함몰을보이지않는무혈성괴사 증상을보이는회전근개파열, 관절와순병변, 상완이두건병변중의두가지이상확인한경우 관절간격이고도로좁아지고관절의양측면에연골하낭종형성또는골극형성, 함몰 / 단편화가있는무혈성괴사 10 미만의불안정성 의불안정성 30 이상의불안정성 요월상골각 : 주상월상골각 : 주상월상골간격 : 3-5mm 삼각월상골간층형성 : 1mm 초과경도의척측전위 요월상골각 : 주상월상골각 : 주상월상골간격 : 6-8mm 삼각월상골간층형성 : 2mm 초과중등도의척측전위 요월상골각 : 31 이상주상월상골각 : 80 초과주상월상골간격 : 8mm 초과삼각월상골간층형성 : 3mm 초과고도의척측전위 < 주 1> 정상측혹은정상치와비교하여감소된정도 < 주 2> 상완부또는전완부에서이완, 신전상태에서측정시정상측과비교하여판정 219

229 < 표 > 견관절부위질환별장애평가기준 연부조직 질환명 내용 상지장애율 (%) 경도중등도고도 견관절타박상또는압좌상잔존하는증상이있고객관적인이상소견이있음 견관절점액낭염잔존하는증상이있고객관적인이상소견이있음 근육 / 건 염좌 / 긴장불안정성이나관절강직은없으나지속적인동통이있는경우 건염 회전근개부분층파열 손상이나작업력의과거력이있으나객관적인이상소견없이잔존하는증상 손상이나작업력의과거력이있으나객관적인이상소견없이잔존하는증상 정상관절운동을보이지만기능소실이있음 손상이나작업력의과거력이있으나객관적인이상소견없이잔존하는증상 정상관절운동을보이지만기능소실이있음 회전근개손상전층파열혹은건파열 인대 / 뼈 / 관절 충돌증후군 견봉쇄골관절손상또는질환 견관절탈구 단방향성견관절불안정증 손상이나작업력의과거력이있으나객관적인이상소견없이잔존하는증상 손상의과거력이있고정상관절운동을보이지만기능소실이있음 손상이나작업력의과거력이있으나객관적인이상소견없이잔존하는증상 손상의과거력이있고, 정상관절운동을보이지만기능소실이있음 손상이나작업력의과거력이있으나객관적인이상소견없이잔존하는증상 정상관절운동을보이지만기능소실이있음 원위부쇄골절제술후, 또는제 3 형견봉쇄골관절탈구 ( 견봉쇄골관절낭과오구쇄골인대완전파열 ) 제 4,5,6 형견봉쇄골관절탈구 도수적으로완전정복가능함 도수적으로완전정복이가능하지않음 정복이되지않음 활동에따른증상과연관성이있고관절와상완관절의전위가 grade I 또는 II 상완골두의아탈구 ( 급성손상의과거력, 활동에따

230 질환명 다방향성견관절불안정증 ( 양측성다방향성불안정증환자제외 ) 손상후에증상을호소하는양측성다방향성불안정증 상부관절와순전후병변파열을포함하는관절와순병변 상완이두건탈구 / 아탈구 골절 내용 른증상과연관성, 불안정증, 관절와상완관절의전위가 grade II, 원인이되는해부학적병변이있음 ) 상완골두의탈구 ( 급성손상의과거력, 활동에따른증상과연관성, 불안정증, 관절와상완관절의전위가 grade III, 원인이되는해부학적병변이있음 ) 외상의과거력이있고두방향이상에서보이는견관절의불안정증 (* 수술후불안정증은보이지않으나영구히지속되는증상이있을때는관절강직항목적용함, * 정상관절운동은견관절통증항목적용함 ) 상완골두의탈구 ( 급성손상의과거력, 활동에따른증상과연관성, 불안정증, 관절와상완관절의전위가 grade III, 원인이되는해부학적병변이있음 ) 상지장애율 (%) 경도중등도고도 손상또는작업력의과거력이있음 객관적인이상소견이있으면서증상이잔존하거나정상관절운동을보이지만기능소실이있음 객관적인이상소견이있으면서증상이잔존하거나정상관절운동을보이지만기능소실이있음 객관적인이상소견이있으면서증상이잔존하거나정상관절운동을보이지만기능소실이있음 유리체또는골연골병변정상관절운동을보이지만기능소실이있음 후외상성퇴행성관절질환 관절고정술 ( 유합술 ) 견관절전치환술 후외상성퇴행성관절질환 ( 손상의기록이있고손상받은관절에만방사선검사에서관찰되는경도의관절염 ) 기능적인위치 (20-40 도굴곡, 도외전, 내회전 ) 에서견관절고정술후상태 * 관절고정위치가적절하지않을때는관절강직항목적용 정상관절운동을보이는인공관절치환술후상태 정상관절운동을보이는절제술후상태 합병증이있거나불안정하거나감염되었을경우

231 < 표 > 주관절부위질환별장애평가기준 질환명 내용 상지장애율 (%) 경도중등도고도 연부조직피부또는연부조직손상을남긴주관절타박상또는 객관적인이상소견이있으면서증상이잔존함 압좌상 주두점액낭염 객관적인이상소견이있으면서증상이잔존함 근육 / 건 염좌 / 긴장불안정성이나관절강직은없으나지속적인동통이있는경우 손상의과거력이있으나객관적인이상소견없이잔존하는통증 손상의과거력이있으나객관적인이상소견없상과염 : 외측또는내측이잔존하는증상 수술후잔존하는증상이있음 원위부상완이두건파열 정상관절운동을보이지만근력감소가있음 인대 / 뼈 / 관절 간헐적인재발성불안정증상이있음 측부인대손상 : 내측또는빈번하게발생하며기능제한을초래하는재발외측 성불안정증 도수적으로완전정복가능함 지속적인주관절아탈구도수적으로완전정복이가능하지않음 또는탈구정복이되지않음 정상관절운동을보이지만객관적인이상소견 골절 을동반한증상이잔존하거나 기능소실이있 음 유리체또는골연골병변 정상관절운동을보이지만기능소실이있음 외상후퇴행성관절질환 후외상성퇴행성관절질환 ( 손상의기록이있고손상받은관절에만방사선검사에서관찰되는 경도의관절염 ) 관절고정술 ( 유합술 ) 기능적인위치 (70-80도굴곡, 20-30도회내전 ) 에서주관절고정술후상태 * 관절고정위치가적절하지않을때는관절강직항목적용 ) 주관절전치환술 정상관절운동 합병증이있거나불안정하거나감염되었을경우 요골두치환술 정상관절운동 합병증이있거나불안정하거나감염되었을경우

232 < 표 > 완관절부위질환별장애평가기준 질환명 내용 상지장애율 (%) 경도중등도고도 연부조직손목종물혹은결절종 잔류증상과함께객관적인소견이있는경우 근육 / 건염좌 / 긴장불안정성이나관절강직은 없으나지속적인동통이있는경우 ( 예, de Quervain's disease, intersection syndrome, non-specific tendinits ) 손목의근육혹은건의파열 / 열상인대 / 뼈 / 관절 불안정을동반한염좌혹은완관절탈구 삼각섬유복합체파열 (Triangular fibrocartilage complex TFCC tear) 골절 월상골무혈성괴사 (Avascular necrosis(avn) of lunate, Kienbock's disease) 외상후퇴행성관절질환 수근간의융합 (scaphoid-capitate, capitate-hamate, hamate-triquetrum) 운동범위제한은없으나기능적제한이나통증이있는경우 운동범위제한은없으나기능적소실이있는경우 이상음 (click or clunk) 이이학적검사상재현되지않는경도의불안정성 ( 중증도구할시표1 의불안정성항목제외 ) 또는정상측에비하여 5-10도의불안정성이상음이이학적검사상재현되어확인되는중등도의불안정성또는정상측에비하여 도의불안정성이상음이이학적검사상항상재현되는고도의불안정성혹은탈구또는정상측에비하여 20도이상의불안정성 TFCC 손상이확인되었고수술여부에상관없이잔여소견이있음 관절운동은정상이지만잔여증상과객관적소견또는기능적장애가있음 Stage 1. 방사선이나 MRI 소견상정상이거나초기단계 Stage 2. 방사선이나 MRI 소견상비정상소견이나월상골허탈이없음 Stage 3. 방사선이나 MRI 소견상월상골허탈또는분절화가있음 Stage 4. 방사선이나 MRI 소견상월상골허탈또는분절화가있고, 인접한뼈변형이있음. 수술후잔여증상에중증도를판정함 관절운동은정상이나방사선검사상경도의외상후관절염소견이있음 * 관절운동범위의제한이있는경우관절강직항목으로평가함 성공적융합인경우 * 융합이성공적이지못하여관절위치가기능적이지못한경우관절강직으로평가함

233 질환명 손목융합 (wrist arthrodesis) 손목성형술 wrist (total)arthroplasty 요수근관절성형술 Radiocarpal arthroplasty 수근골성형술 ulnar head isolated, proximal row carpectomy, or carpal bone (isolated) arthroplasty 요골경상돌기성형술 (radial styloid (isolated) arthroplasty 내용 상지장애율 (%) 경도중등도고도 기능적위치에서손목융합됨 (10 extension to 10 flexion, radial 5 to ulnar 10) * 관절위치가기능적이지못한경우관절운동 장애로평가함 정상관절운동인경우 합병증, 불안정성또는감염증이있는경우 정상관절운동인경우 합병증, 불안정성또는감염증이있는경우 정상관절운동인경우 합병증, 불안정성또는감염증이있는경우 정상관절운동인경우 합병증, 불안정성또는감염증이있는경우 수부관절은작은운동을하는여러개의수지관절로이루어져있어서상지장애율로표시할경우미세한수부장애를적절히반영하지못하므로수부장애율로평가한다. 수부장애율은상지장애율의 90% 이므로수부질환별장애에의한상지장애율은 [ 상지장애율 = 각각의수지에해당하는수부질환별장애율 해당수지별장애율 0.9] 이다. 수부관절의기능 (100%) 은무지 (40%), 제2수지 (20%), 제3수지 (20%), 제4수지 (10%), 제 5수지 (10%) 의합이므로수부관절장애율은각각의수지에해당하는수부질환별장애율에해당수지별장애율 ( 무지0.4, 제2,3수지 0.2, 제4,5수지 0.1) 을곱한후합산하여전체장애율을구한다. 이상의평가방법은관절강직장애율계산에도동일하게적용된다. < 표 > 수부질환별장애평가기준 연부조직 장애분류 경미한연부조직또는피부손상운동범위제한이없고불안정성및수지결손이없으나통증을동반함. 중한연부조직또는피부손상, 외상후 2 차적으로 내용 잔여증상과함께지속적이고객관적인소견이있는경우 ( 예, 통증을동반한외상후관절비대, 50% 미만의손톱변형, 압통과비후성반흔이동반된흉터, 3mm 미만의잔여이물질, 잔여결절종낭또는점액낭등 ) 수질의 50% 미만의결손, 외상후 2 차적으로 50% 를초과하는손톱변형, 3mm 이상의잔여 수부장애율 (%) 경도 중등도 고도

234 장애분류 50% 를초과하는손톱의변형, 원위수질결손 (distal phalanx pulp loss), 3mm 이상의잔여이물질등 근육. 건 염좌 / 긴장 수지의협착성건활막염 (trigger digit) 총지신근, 시지신근의신건파열 / 열상 (mallet finger) 심지굴근, 천지굴근, 장무지굴근의굴건파열 / 열상 인대 / 뼈 / 관절 외상후퇴행성관절질환 탈골또는염좌 무지 MCP 무지 IP 무지 CMC 수지 DIP 수지 PIP 수지 MCP 골절 무지중수골 이물질 내용 수부장애율 (%) 경도중등도고도 수질의 50% 를초과하는결손, 골수염의합병증 운동범위제한은없으나기능적제한이나통증이있는경우 수술적치료를포함한적절한치료를하였음에도불구하고지속적인방아쇠운동을보이는경우 관절운동은정상이지만가있음. 관절운동은정상이지만애가있음. 통증이나기능적장애 통증이나기능적장 방사선검사상외상후관절염소견이있으며관절운동은정상이지만통증이나기능적장애가있음 미만의불안정성 불안정성 이상의불안정성 미만의불안정성 불안정성 이상의불안정성 미만의불안정성 불안정성 이상의불안정성 미만의불안정성 불안정성 이상의불안정성 미만의불안정성 불안정성 이상의불안정성 미만의불안정성 불안정성 이상의불안정성 관절운동은정상이지만가있음 통증이나기능적장애 원위지골관절운동은정상이지만통증이나기능적장애

235 장애분류 근위및중위지골, 중수골 중수골골두 관절강직혹은강직융합술후상태 관절성형술시행한경우 엄지 CMC 수지 DIP 수지 PIP 수지 MCP 가있음 관절운동은정상이지만가있음. 관절운동은정상이지만가있음. * 관절강직으로평가함 내용 통증이나기능적장애 통증이나기능적장애 * 관절성혈술이란인공관절혹은절제관절성혈술 (resection arthroplasty) 및이에준하는수술을의미함 * 후유증상이없는경우라도장애를인정함 관절운동은정상이지만통증이나기능적장애가있음. 관절운동은정상이지만통증이나기능적장애가있음. 관절운동은정상이지만통증이나기능적장애가있음. 관절운동은정상이지만통증이나기능적장애가있음. 수부장애율 (%) 경도중등도고도 < 주 1> IP: interphalangeal, MCP: metacarpophalangeal, CMC: carpometacarpal < 주 2> DIP: distal interphalangeal, PIP: proximal interphalangeal 말초신경장애는상지신경손상과질병으로이학적검사및근전도검사에이상이있는경우 평가한다. 말초신경장애는감각신경과운동신경으로나누어평가한후병합한다. [A+(100-A) B/100] 감각신경은감각이소실된정도와근전도검사소견에따라경도, 중도, 고도로나누어평가 하고, 운동신경은도수근력검사및근전도검사소견에따라경도, 중도, 고도, 극도로나누어평 가한다 < 표 >. < 표 > 감각신경및운동신경중증도 감각신경 경도 (Ⅰ) 중도 (Ⅱ) 고도 (Ⅲ) 감각저하, 가벼운촉각검사에서이상 감각소실, 가벼운촉각및통각은소실되었으나심부감각은남아있으며, 신경전도검사에서감각신경활동전위의뚜렷한감소가있음 감각완전소실, 신경전도검사에서감각신경활동전위 (SNAP) 가나타나지않음 226

236 운동신경 경도 (Ⅰ) 도수근력검사 (MMT) 4 중도 (Ⅱ) 도수근력검사 (MMT) 3, 근전도검사에서동원양상 (recruitment pattern) 이저하되어있음 고도 (Ⅲ) 도수근력검사 (MMT) 2, 근전도검사에서동원양상 (recruitment pattern) 이현저하게저하되어있음 극도 (Ⅳ) 도수근력검사 (MMT) 1-0, 근전도검사에서운동단위활동전위 (MUAP) 가나타나지않음 < 표 > 말초신경장애평가기준 상완신경총 (brachial plexus) 상완신경총분지의개별신경 (individual nerve) 정중신경 (median nerve) 요골신경 (radial nerve) 척골신경 (ulnar nerve) 내용 상지장애율 (%) 경도 (Ⅰ) 중등도 (Ⅱ) 고도 (Ⅲ) 극도 (Ⅳ) whole arm 감각신경 (C5-C8, T1) 운동신경 Upper trunk 감각신경 (C5,C6) 운동신경 Middle trunk 감각신경 (C7) 운동신경 lower trunk 감각신경 (C8, T1) 운동신경 Pectoralis 운동신경 Axillary 감각신경 운동신경 Dorsal scapular 운동신경 Long thoracic 운동신경 Medial brachial cutaneous 감각신경 Subscapularis (upper and lower) 운동신경 Suprascapular 운동신경 근피신경 감각신경 (Musculocutaneous) 운동신경 Thoracodorsal 운동신경 Elbow level 감각신경 운동신경 Anterior interosseous branch 운동신경 Wrist level 감각신경 운동신경 digital branch(thumb) 감각신경 digital branch (2nd-4th finger) 감각신경 Above elbow 감각신경 (loss of triceps) 운동신경 Elbow level 감각신경 (sparing of triceps) 운동신경 Elbow level 감각신경 운동신경 Wrist level 감각신경 운동신경 Digital branch 감각신경

237 말초혈관질환에는동맥폐쇄질환, 정맥질환, 림프부종을포함한다. 방사선검사나초음파검사로동맥질환이나정맥질환이확인되어야한다. 림프부종의경우림프신티그라피에서지연된소견이있어야한다. < 표 상지혈관질환장애평가기준 편측상지동맥질환정맥질환림프부종 경도 중도 고도 극도 6% 17% 32% 55% 경미한동작에도중등도동작에도파행이나타남파행이나타남말단지의절단 간헐적파행 FBI 1) <0.8 부종이있으며계속스타킹을착용해야함. 림프부종이있으며계속스타킹을착용해야함. 중등도부종 2cm 이상차이피부변화 림프부종 stageⅡ 3 cm이상차이 피부변화, 심부궤양 림프부종 stageⅢ 6 cm이상차이 안정시에도계속적인통증 < 주 1> FBI: finger brachial index 관절강직장애는원인이되는진단명이질환별장애항목에해당되지않는경우적용한다. 관절강직장애는수동적관절운동범위를사용하여평가하며관절강직장애율은견관절, 주관절, 완관절및수부관절에각각적용하여병합한다. 각관절별운동방향에따른장애율은합산 [A+B]% 하고, 다른관절과는병합한다. 예외적으로수부장애율은각수지별수부장애율을합산후상지장애율로환산하여구한수부장애율을견, 주, 완관절장애율과병합한다. [A+(100-A) B/100]% 통증에의한관절운동범위의감소는관절강직장애로평가해서는안되고, 질환별장애혹은말초신경장애를적용한다. 실제측정한각도가표의각도와다를경우큰각도 ( 작은장애율 ) 를선택한다. 단관절운동범위간장애율의차이가 4% 이상일경우중간값중적절한값을취할수있다. 관절강직장애율표사용방법 - 견관절신전 / 굴곡의예 > 228

238 표의종축과횡축이관절운동의시점과종점이되므로양측방향의각도를각각측정하여만나는지점의장애율을택한다. 견관절이 60 굴곡된상태로움직이지않는완전강직의경우에는 < 표 > 에서신전 -60 와굴곡 60 는같은각도이며, 굴곡 60 ( 가로축 ) 신전 -60 ( 세로축 ) 가만나는지점의 20% 가상지장애율이다. 견관절이굴곡 60 까지가능하고신전 0 까지가능한부분강직인경우에는견관절굴곡이 0-60 의움직임이가능한경우로신전은 0 이상되지않으며, < 표 > 에서굴곡 60 ( 가로축 ), 신전 0 ( 세로축 ) 이만나는 11% 가장애율이다. 견관절이굴곡 60 까지가능하고신전방향으로 30 움직이는부분강직인경우에는굴곡 30 에서 60 까지움직임이가능한경우로신전은 -30 이고, < 표 > 에서굴곡 60 ( 가로축 ), 신전 -30 ( 세로축 ) 이만나는 13% 가장애율이다. 1 견관절의정상운동범위는 (1) 굴곡 및신전 0-50, (2) 내전0-50 및외전0-180, (3) 내회전및외회전 0-90 이다. 의자에편히앉은자세에서내회전과외회전은견관절을 90 외전시키고주관절을 90 굴곡시킨상태에서측정한다. 견관절장애율은신전-굴곡, 내전-외전, 내회전-외회전장애율을합산한다. [(1)+(2)+(3)]% < 표 > 견관절신전 - 굴곡장애평가기준 (1) 굴곡 상지장애율 (%) 신전

239 < 표 > 견괄절내전 - 외전장애평가기준 (2) 외전 상지장애율 (%) 내전 < 표 > 견관절내회전 - 외회전장애평가기준 (3) 외회전내회전 상지장애율 (%) 주관절의정상운동범위는 (1) 신전-굴곡 0-140, (2) 회내전-회외전 0-80 이다. 의자에편히앉은자세에서시행하고, 회내전과회외전은주관절을 90 굴곡시킨상태에서측정한다. 주관절장애율은신전-굴곡, 회내전-회외전장애율을합산한다. [(1)+(2)]% < 표 > 주관절신전 - 굴곡장애평가기준 (1) 굴곡 상지장애율 (%) 신전

240 굴곡 상지장애율 (%) 신전 < 표 > 주관절회외전 - 회내전장애평가기준 (2) 회내전회외전 상지장애율 (%) 완관절의정상운동범위는 (1) 굴곡 - 신전 0-60, (2) 요측편위 0-20 및척측편위 0-30 이다. 완관절장애율은굴곡 - 신전장애와요척측편위장애를합산한다. [(1)+(2)]% < 표 > 완관절굴곡및신전장애평가기준 (1) 굴곡 상지장애율 (%) 신전

241 < 표 > 완관절요측편위및척측편위장애평가기준 (2) 요측편위척측편위 상지장애율 (%) 완관절은중립위, 전완부는회내 (pronation) 상태로측정하려는관절이외의관절은중립위에고정하고측정하고, 운동각도는중립위 (neutral position) 를 0 로표기한다. 운동범위는중립위를신전 0 로하여일반적으로 0-60 혹은 90 이며과신전되어구축되는경우는중립위로평가한다. 수부관절강직장애율은견, 주, 완관절에비해작아서수부장애율로표시하였다. 각수지 ( 무지, 시지, 중지, 환지, 약지 ) 의중수지관절 (MP) 과지관절 (IP) 는서로다른관 절이므로각수지내에서장애율을병합한다 ( 참고, 견, 주, 완관절의운동방향별장애율은같은관 절이므로합산함 ). 수부관절의기능 (100%) 은무지 (40%), 제2수지 (20%), 제3수지 (20%), 제4수지 (10%), 제 5수지 (10%) 의합이므로수부관절장애율은각각의수지에해당하는수부질환별장애율에해당수지별장애율 ( 무지0.4, 제2,3수지 0.2, 제4,5수지 0.1) 을곱한후합산하여전체장애율을구한다 ( 질환별장애와동일한방법 ). 수부관절장애는상지장애율의 90% 이다. 따라서수부질환별장애에의한상지장애율 은 [ 상지장애율 = 각각의수지에해당하는수부질환별장애율 해당수지별장애율 0.9] 이다. 무지의운동방향은 (1) 중수지관절의굴곡-신전운동, (2) 지관절의굴곡-신전운동, (3) 대립운동으로평가한다 ( 무지수근중수관절기능을대립으로만평가한다.). 각운동방향의장애율을병합하여무지장애율을구한다. 232

242 < 표 > 무지중수지관절굴곡 - 신전 (1) 신전 굴곡 수부장애율 (%) < 표 > 무지지관절굴곡 - 신전 (2) 굴곡 수부장애율 (%) 신전 < 표 > 무지수근중수지관절대립운동 (3) 무지대립운동측정방법 (Thumb opposition) 무지를대립위에서무지지관절피부주름 (IP flexion crease) 에서원위손바닥주름 (distal plamar crease) 의최대거리를측정한다. 거리가멀수록장애가적다. 최대거리 (cm) 수부장애율 (%) 불완전강직완전강직 0 Cm Cm Cm Cm Cm Cm Cm Cm Cm 0 49 시지와중지의관절운동방향은 (1) 중수지관절의신전 - 굴곡, (2) 근위지관절의신 전 - 굴곡, (3) 원위지관절의신전 - 굴곡이다. 각지관절별장애율은병합한다. 233

243 < 표 > (1) 중수지관절신전 - 굴곡 굴곡 수부장애율 (%) 신전 < 표 > (2) 근위지관절신전 - 굴곡 굴곡 수부장애율 (%) 신전 < 표 > (3) 원위지관절신전 - 굴곡 굴곡 수부장애율 (%) 신전 약지와환지의관절운동방향은 (1) 중수지관절의신전 - 굴곡, (2) 근위지관절의신전 - 굴곡, (3) 원위지관절의신전 - 굴곡이다. 각지관절별장애율을병합한다. 234

244 < 표 > (1) 중수지관절신전 - 굴곡 굴곡 수부장애율 (%) 신전 < 표 > (2) 근위지관절신전 - 굴곡 굴곡 수부장애율 (%) 신전 < 표 > (3) 원위지관절신전 - 굴곡 굴곡 수부장애율 (%) 신전 ) 원인질환을입증할수있는진단서혹은방사선검사및이학적검사소견 2) 원인질환이불분명할경우관절운동범위를측정한의사소견서 235

245 관절운동범위 1. 수동관절운동범위를측정합니다. 2. 운동의양방향으로중립위에서부터벗어난각도를측정하여양의값으로기록합니다. 3. 측정구간단위는 < 표 > 에따라표시하며큰관절각도 ( 작은장애율 ) 를택합니다. 수지관절 견관절 주관절 완관절 무지 시지 중지 약지 환지 굴곡 : 신전 : 내전 : 외전 : 내회전 : 외회전 : 굴곡 : 신전 : 회내전 : 회외전 : 굴곡 : 신전 : 요측편위 : 척측편위 : 수근중주시관절거리 : cm 지관절굴곡 : 신전 : 중수지관절굴곡 : 신전 : 중수지관절굴곡 : 신전 : 근위지관절굴곡 : 신전 : 원위지관절굴곡 : 신전 : 중수지관절굴곡 : 신전 : 근위지관절굴곡 : 신전 : 원위지관절굴곡 : 신전 : 중수지관절굴곡 : 신전 : 근위지관절굴곡 : 신전 : 원위지관절굴곡 : 신전 : 중수지관절굴곡 : 신전 : 근위지관절굴곡 : 신전 : 원위지관절굴곡 : 신전 : 장애율 (%) 환자는좌측견관절충돌증후군으로관절경수술을시행한후 6개월경과하였으나지속적인통증을호소하여장애평가가의뢰되었다. 통증의정도는일상생활동작수행시에발생하지만휴식시에는발생하지않아서일상생활은독립적으로가능하다. 이학적검사상압통은없고연발음이관찰되나불안정성은없었고, 운동범위는정상적이었으며이완시견관절주위근육의위축되어우측에비하여 2cm 가량있었다. 방사선검사상관절간격이약간좁아져있는것이 236

246 외에특이소견은없었다. < 장애평가 > 환자는견관절충돌증후군의진단명이명백하므로 (2) 질환별장애의 < 표 > 을적용하여견관절, 인대 / 뼈 / 관절, 충돌증후군을적용한다. 중증도는 < 표 > 를기준으로 1환자의기능은일상생활시통증있으므로중등도로평가하고, 2이학적검사는근위축이있으므로중등도로평가하며, 3방사선검사는정상이므로경도에해당하여종합적인중증도는중등도에해당된다. 따라서본환자의상지장애는질환별장애 < 표 > 의충돌증후군중에서 손상의과거력이있고정상관절운동을보이지만기능소실이있는경우 의중등도장애를적용하여상지장애 3%, 전신장애 1.8% 를인정한다. < 해석 > 장애의원인이되는진단명이분명하여질환별장애 < 표 > 을적용한다. 단, 관절운동범위의제한이있는경우관절강직장애를적용할수있다. 중증도는 < 표 > 에서 1-3의세가지항목의각각평가할때는세부항목중중증도가가장높은것을선택한다. 예를들어 1환자의기능에서일상생활시통증 ( 중등도 ) 과독립적인일상생활 ( 경도 ) 로중증도의차이가있는경우중증인중등도를선택한다. 그러나세가지항목을종합한전체중증도는종합적인중증도평가는많은중증도로정한다. 이는환자의주관적인증상호소만으로고도로평가하지않기위함이다. 전신장애율은상지장애율의 60% 이므로상지장애 3% 0.6=1.8% 이다. 30세남자가작업중프레스기계에우측손이끼이는부상을입었다. 방사선검사상골절은없었고수부의근육과건의다발성압궤손상으로충분한치료를받았으나제2,3,4,5 수지의중수지관절과근위지및원위지관절에관절강직이후유증으로남았다. 이학적검사상수동적관절운동범위는제2,3,4,5 수지모두중수지관절굴곡 로관절운동범위가 20 이고, 근위지관절굴곡 로운동범위가 20 이고, 원위지관절굴곡20 에서고정되어있었다. < 장애판정 > 제2수지중수지관절운동범위 < 표 > 굴곡40, 신전-20, 수부장애 7% 근위지관절운동범위 < 표 > 굴곡30, 신전-10, 수부장애 9% 원위지관절운동범위 < 표 > 굴곡20, 신전-20, 수부장애 6% 이상을병합하여제2수지장애율 9+(100-9) 0.07+( ) 0.06=20.1% 제3수지중수지관절운동범위 < 표 > 굴곡40, 신전-20, 수부장애 7% 근위지관절운동범위 < 표 > 굴곡30, 신전-10, 수부장애 9% 원위지관절운동범위 < 표 > 굴곡20, 신전-20, 수부장애 6% 237

247 이상을병합하여제3수지장애율 9+(100-9) 0.07+( ) 0.06=20.1% 제4수지중수지관절운동범위 < 표 > 굴곡40, 신전-20, 수부장애 4% 근위지관절운동범위 < 표 > 굴곡30, 신전-10, 수부장애 4% 원위지관절운동범위 < 표 > 굴곡20, 신전-20, 수부장애 3% 이상을병합하여제2수지장애율 4+(100-4) 0.04+( ) 0.03=10.6% 제5수지중수지관절운동범위 < 표 > 굴곡40, 신전-20, 수부장애 4% 근위지관절운동범위 < 표 > 굴곡30, 신전-10, 수부장애 4% 원위지관절운동범위 < 표 > 굴곡20, 신전-20, 수부장애 3% 이상을병합하여제2수지장애율 4+(100-4) 0.04+( ) 0.03=10.6% 전체수부관절장애율은수지별장애율을곱하여합산한다. 20.1% % % % 0.1= %=10.2% 이상을상지장애율로환산하면 10.2% 0.9=9.2%, 전신장애율 9.2% 0.6=5.5% 임 < 해석 > 수부장애율은각각의수지에서중수지, 근위지, 원위지관절강직장애율을구하여병합한다. 이는중수지, 근위지, 원위지관절이서로다른관절로서각수지의기능 100% 를관절별로분할하지않았고절단장애율을기준으로각관절별장애를정하였기때문이다. 반면전체수부관절장애는각수지별로기능을분할 ( 무지40%, 제2,3수지각20%, 제4,5수지각 10%) 하여수부기능을 100% 로정하였기때문에기능분배의정도에따른수지별장애율 ( 무지 0.4, 제2,3수지 0.2, 제4,5수지 0.1) 을곱하여합산하여야한다. 수부기능은상지기능의 90&% 로규정하므로 0.9를곱하여상지장애로환산하고 0.6을곱하여전신장애율로환산한다. < 그림 > 견관절굴곡과신전 < 그림 > 견관절의내회전과외회전 238

248 < 그림 > 견관절의내전과외전 < 그림 > 주관절의굴곡과신전 < 그림 > 주관절의회내전과회외전 239

249 < 그림 > 완관절의굴곡과신전 < 그림 > 완관절의요측편위와척측편위 < 그림 > 무지지관절굴곡과신전 < 그림 > 무지중수지관절의굴곡과신전 240

250 < 그림 > 무지대립거리 무지를대립위에서무지지관절피부주름 (IP flexion crease) 에서원위손바닥주름 (distal plamar crease) 의최대거리를측정한다. 거리가멀수록장애가적다. < 그림 > 중수지관절 < 그림 > 근위지관절 < 그림 > 원위지관절 241

251 본통증장애영역의평가기준마련에있어관련전문가간의이견이많았으며, 본평가 기준에서는복합부위통증증후군 (Complex Regional Pain Syndrome, CRPS) 만을장애평가대상 으로한다. 기존장애평가에서다루지않았던통증질환이나, 통증으로인한장애가해당부위의비통증장애보다뚜렷하게심할경우, 그리고통증에대한객관적증거 (objective findings) 나합의가부족한경우등일반적인통증과관련한장애평가는적절한평가도구가마련되고적정수준의합의가마련되면이를반영하기로한다. 복합부위통증증후군에의해장애를평가할때에는복합부위통증증후군에의한장애만 인정하고, 다른부위에의한장애는모두인정하지않는다. CRPS의주증상은통증이며, 이주증상이매우주관적이기때문에정신과적인환자평가와검사를통하여 1 신체형장애 (somatoform disorder), 2 인위성장애 (factitious disorder), 3 꾀병 (malingering) 을감별진단하여야한다. 통증에의한장애평가를위해서는반드시정신과 ( 전문의 ) 의소견을제출하여야한다. 또한그외복합부위통증증후군으로오인될수있는다른질환과감별진단되어야한다. 치료적목적으로사용되는 IASP 진단기준과달리장애평가를위해서는객관적인 징후만을사용하도록한다. 복합부위통증증후군에대한장애평가는 < 표 > 의객관적진 단기준 11 개중 8 개이상이동시에충족되어야만평가할수있다. 242

252 < 표 > 복합부위통증증후군의객관적진단기준항목 국소임상징후 점수 혈관운동변화 피부색깔 : 검붉거나창백한색깔 1 피부온도 : 차가움 1 부종 1 발한기능변화 건조하거나습한피부 1 영양변화 피부의탄력 : 매끄러우며, 탄력이없는피부 1 연부조직의위축 : 특히손가락끝부위 1 관절의가동범위 : 강직과수동적관절가동범위감소 1 손발톱의변화 : 흠집, 휘어짐, 구부러짐 1 모발의변화 : 빠짐, 길게자람, 가늘어짐 1 방사선학적징후 단순방사선검사 : 이영양성골변화, 골다공증 1 골스캔검사 : 복합부위통증증후군에합당한소견 1 피부온도차이의객관화를위하여적외선체열촬영등기록가능한검사를실시한다. 병기에따라유의한온도차에따른논란이많이있으나평가시에측정하여 1.0도이상인경우만을인정한다. Passive ROM의감소는통증으로인한, 또는통증이올까두려운환자의저항으로인한감소가아니어야하며정상운동범위의 25% 이상의감소가있어야한다. 손톱의변화는진균류의감염으로인한것이아니어야한다. 그외의지표들에대해서는의무기록상에명확한기록과사진으로확인된것들만인정한다. 객관적진단기준에의해 CRPS의장애진단기준에적합할경우, 상지및하지장애진단기준에의해평가한다. 평가방식은먼저관절강직으로인한장애율을평가하고이후통증정도에따라말초신경의감각신경이상으로인한장애율을평가한다. 두장애율을병합한후상지장애율혹은하지장애율을전신장애율로변환하여장애율을계산한다. 243

253 하지장애란다리와발의질병과손상으로골반, 고관절, 슬관절, 족관절및족부의관절강직과불안정성, 신경손상과혈관질환등으로하지기능이저하된경우와하지의일부혹은전부를소실한경우를말한다. 통증에의한기능저하의경우하지장애로평가하지않는다. 림프부종에의한하지기능장애는말초혈관장애에준하여평가할수있다. 하지장애의원인이되는질환에대한최선의치료를하여장애가고착되고충분한적응기간을거친후장애를평가하여야한다. 통상적으로충분한적응기간은원인질환발생후 1년혹은수술후 1년이며, 절단장애는예외적으로절단술후즉시평가할수있으나재수술및통증등의합병증이우려되는경우장애평가를미루어야한다. 하지장애는가. 절단장애, 나. 다리길이차이, 다. 질환별장애, 라. 말초신경장애, 마. 관절강직장애바. 혈관장애의영역으로나누어평가한다. 각영역별장애중가장주된장애하나만을평가한다. 그러나하지의여러관절에장애가중복되어있는경우장애율을병합할수있고, 이때병합방법은장애율이각각 A%, B% 인경우병합장애율 (%) 은 [A+(100-A) B/100] 으로계산한다. 예외적으로관절별운동방향에따른장애율은합산하며이경우합산장애율은 [A+B]% 이다. 절단에의한장애율은해당관절의최대기능을의미하며, 나머지영역의장애에대한기준 장애율이된다. 양측하지가절단된경우각상지의상지장애율을전신장애로환산한후병합한 다. 하지는전신장애의 40% 이다. 골반절단의경우하지장애율을초과하여평가한다. 244

254 [ 전신장애율 =( 하지장애율 0.4)%] < 표 하지절단장애평가기준 절단전신 ( 다리 ) 장애율 (%) 반골반절제술 44(110) 고관절관절이단술 40(100) 무릎위근위부대퇴중간원위부 40(100) 40(100) 36(90) 무릎관절이단술 36(90) 무릎아래 8cm 미만 8cm 이상 32(80) 28(70) 사임 (Syme) 절단술 ( 후족부 ) 25(62) 중족근관절 (midtarsal joint) 18(52) 리스프랑 (tarsometatarsal) 18(45) 중족골근위부 1/4 이하도적용 중족골 (transmetatarsal) 16(40) 중족골근위부 1/4 이상 제 1 중족골 8(20) 기타중족골 2(5) 모든발가락중족지골 (MTP) 관절에서 9(22) 엄지발가락중족지골관절에서 5(12) 엄지발가락지절사이관절에서 2(5) 기타발가락중족지골관절에서 1(2) 각각 < 표 > 다리길이차이 길이차이 (cm) 전신 ( 다리 ) 장애율 (%) 1.5 cm 이상 2 (5) 3 cm 이상 4 (10) 5 cm 이상 8 (20) 10 cm 이상 12 (30) 다리길이의측정은앙와위로누운자세에서전상장골극 (ASIS) 에서내측복사뼈까지의길이를측정한다. 3번측정하여평균값을사용한다. 골반경사, 슬관절굴곡구축, 발목부종등이있을때에는상기방법으로측정하는것이부정확하므로 X-선촬영에의하여다리길이를측정한다. 245

255 질환별장애의장애율은기본적으로중도의값이대표값이고이보다경할때는경도, 심할때는고도의값을가진다. 중증도는 1환자의기능, 2이학적검사및 3방사선검사의세가지항목의세부검사항목에서가장많이평가된중증도를택한다. 다빈도중증도가없을경우에는중간중증도를택한다. 1-3 의세부검사항목에서중증도차이가날경우가장높은중증도를택할수있으 며, 검사항목의평가결과가진단명이나다른세부항목의결과와일치하지않으며신뢰할수없을 때해당항목은질환의중증도결정시반영하지않는다. < 표 > 질환별장애의중증도구하는원칙 1 환자의기능 2 이학적검사 3 방사선검사 검사항목 경도 중등도 고도 보행시보조장구가필요함 (1) 보행 보행시통증 ( 지팡이, 목발, 단하지등보행불가의보조기 ) Trendelenburg + (2) 진찰소견 ( 압통, 부종, 종괴, 염발음등 ) 시진과촉진상이상시진상경미하나, 촉진상시진과촉진상중증의소견이명확하지않음명확한이상소견이있음이상소견이관찰됨 (3) 불안정성경도의불안정성중등도의불안정성육안적불안정성 (4) 변형및부정정렬경도의변형중등도의변형고도의변형 (5) 운동범위 1) 경도 10-25% 중등도 25%-50% 고도 50% 이상 (6) 근위축 ( 정상측과비교혹은 1-1.9cm 2-3.9cm 4cm 이상 정량적으로측정함 ) (7) 다리길이차이 cm 3-4.9cm 5cm 이상 (8) 관절염 관절간격이정상이거나경도로좁아짐또는골극형성 관절간격이중등도로좁아지고연골하낭종또는골극형성, 방사선상경도의후외상성관절염소견, 함몰을보이지않는무혈성괴사 관절간격이고도로좁아지고관절의양측면에연골하낭종형성또는골극형성, 함몰 / 단편화가있는무혈성괴사 < 주 1> 정상측혹은정상치와비교하여감소된정도 246

256 < 표 > 골반부위질환별장애평가기준 골절 질환명 치골, 장골, 좌골, 천골 내용 장기장애율 (%) 경도중등도고도 비전위골절, 치골결합부이개 >1cm, <3cm >1cm, <2cm전위골절, 치골결합부이개 3cm, 불안정성없음 cm전위골절, 치골결합부이개 3cm, 불안정성 천골 - 장골전위, 수술후합병증 - 골수염, 가관절 < 표 > 고관절부위질환별장애평가기준 질환명 내용 장기장애율 (%) 경도중등도고도 연부조직 증상및이학적검사상이상소견이있음 타박상또는점액낭염 운동제한이있음 만성점액낭염및보행장애소견 근육 / 건 건염및건손상 ( 건파열 ) 촉진시통증이있으며운동장애가있음 운동장애가있으며근력약화가있음 화골성근염 크기가작음 만져지며운동장애가있음 인대 / 뼈 / 관절 고관절탈구의병력및증상 고관절탈구 고관절탈구의병력및관절손상 반복성고관절탈구 고관절무혈성괴사 비구순손상 비구순아절제술 / 재건술 비구순전절제술 골절 골연골골절 1 cm미만 cm이상 비전위비구골절 비구골절 1-2 mm전위 mm전위 mm이상전위 대퇴근위부대퇴경부, 대전자간, 대퇴전자하골절대전자, 소전자골절후불유합 / 부정유합 경도운동장애 중등도운동장애 고도운동장애

257 질환명관절염대퇴절골술고관절전치환술 내용 장기장애율 (%) 경도중등도고도 관절간격 3 mm 관절간격 2 mm 관절간격 1 mm 관절간격 0 mm 수술결과보통 (fair) 또는양호 (good) 수술결과불량 (poor)( 관절삼출액, 운동제한, 불안정성 ) 양호 보통 ( 보통위치, 3회미만의탈구, 경도의운동제한 ) 불량 ( 불량위치, 3회이상의탈구, 중등도이상의운동제한, 삽입물의이완 ) 만성감염된상태 < 주 1> 관절운동범위의평가는 AMA 6 판 section 16,7 에따른다. < 표 > 슬관절부위질환별장애평가기준 질환명 연부조직타박상, plica( 주름 ) 또는점액낭염근육 / 건 건염및건손상 ( 건파열 ) 인대 / 뼈 / 관절 화골성근염 반월상연골판손상 십자인대또는측부인대손상 십자인대와측부인대 슬개골아탈구또는탈구 슬개골제거 내용 장기장애율 (%) 경도중등도고도 촉진시지속적인이상소견 지속적인운동제한이있음 촉진시이상소견 경도의운동장애 중등도의운동장애및 / 또는뚜렷한 ( 심각한 ) 근력약화가있음 크기가작음 크기가크며운동제한이있음 부분절제술 ( 내측또는외측 ), 손상또는재건술 전절제술 ( 내측또는외측 ) 또는이식술 부분절제술 ( 내측과외측 ) 전절제술 ( 내측과외측 ) 경도 (3-5mm) 의불안정성 중등도 (6mm 이상 ) 의불안전성 경도 (3-5mm) 의불안전성 중등도 (6-10mm) 의불안전성 고도 (11mm 이상 ) 의불안전성 경도의불안전성 중등도의불안전성 고도의불안전성 부분 전체

258 골절 질환명 대퇴간부 대퇴과상부또는관절내과간골절 슬개골골절 경골고평부골절 내용 장기장애율 (%) 경도중등도고도 9 이하의각형성 의각형성 이상의각형성 불유합또는골수염 전위는없으나이학적소견이상 의각형성 의각형성 이상의각형성이거나 2mm 이상의관절면전위 불유합또는골수염 전위는없으나이학적소견이상 관절면 3 mm이하의전위 슬개골전위및불유합 전위는없으나이학적소견이상 이하의각형성 의각형성이거나 2mm 미만의관절면전위 이상의각형성이거나 2mm 이상의관절면전위 관절염 ( 슬개골-대퇴 ) 1) 불유합, 골수염, 또는심한분쇄상전위가있는경우 전위는없으나이학적소견이상 이하의각형성 경골근위간부골절 의각형성 이상의각형성 불유합또는골수염 관절간격 3 mm, 연골전층결손또는불유합된골연골골절 관절염 ( 대퇴-경골 ) 1) 관절간격 2 mm 관절간격 1 mm 관절간격 0 mm 관절간격 2 mm 관절간격 1 mm 연골전층결손또는불유합된골연골골절 관절간격 0 mm 양호 보통 ( 굴곡관절운동범위가 100 이하이거나대퇴경골간각이외반 0-10 의범위를벗어난경우 ) 슬관절전치환술 불량 ( 굴곡관절운동범위가 60 이하이거나육안적불안정성이있거나방사선소견상해리가증명되 는경우 ) 만성감염된상태 < 주 1> 관절염 ( 대퇴 - 경골 ) 과관절염 ( 슬개골 - 대퇴 ) 의장애율은병합하여산정할수없다. 249

259 < 표 > 족관절부위질환별장애평가기준 질환명 연부조직외상에의한발톱손상굳은살 / 외상후욕창족저근막염, 점액낭염근육 / 건 건염및건손상 ( 건파열 ) 후골경골근, 건염및건손상 ( 건파열 ) 아킬레스건, 내용 장기장애율 (%) 경도중등도고도 이학적검사상이상소견이있음 촉진시통증이있으며운동장애가있음 중도운동장애가있으며근력약화가있음 건기능소실, 편평족 고정된변형 : 편평족및후족부내반변형 촉진시통증이있으며운동장애가있음 중도운동장애가있으며근력약화가있음 건기능소실, 편평족 촉진시통증이있으며운동장애가있음 중도운동장애가있으며근력약화가있음 건염및건손상 ( 건파열 ) 기타근육 인대 / 뼈 / 관절 경도의불안전성, ; 정상측과비교할때 AP stress view 2-3mm, varus 족관절불안정성 중도의불안전성, ; 정상측과비교할때 AP stress view 4-6mm, varus 고도의불안전성, ; 정상측과비교할때 AP stress view >6mm, varus > 중족지관절불안전성 골절 경도의운동장애 / 부정렬 경골원위부 중도의운동장애 / 부정렬 고도의운동장애 / 부정렬 / 불유합 / 회전변형 / 골수염 골수염이동반된불유합 경골원위부 ( 관절내 ) 족관절 (malleolar) 거골, 종골 주상골, 입방골, 설상골 리스프랑골절 경도의운동장애 / 부정렬 중도의운동장애 / 부정렬 고도의운동장애 / 부정렬 / 불유합 / 회전변형 / 골수염 골수염이동반된불유합 경도의운동장애 / 부정렬 중도의운동장애 / 부정렬 고도의운동장애 / 부정렬 / 불유합 / 회전변형 / 골수염 골수염이동반된불유합 경도의운동장애 / 부정렬 중도의운동장애 / 부정렬 고도의운동장애 / 부정렬 / 불유합 / 회전변형 / 골수염 경도의운동장애 / 부정렬 중도의운동장애 / 부정렬 고도의운동장애 / 부정렬 / 불유합 / 회전변형 / 골수염 골수염이동반된불유합

260 변형 질환명 내용 장기장애율 (%) 경도중등도고도 제1중족골 각형성 (angulation) 및통증 제2-5중족골 각형성 (angulation) 및통증 복수중족골 각형성 (angulation) 및통증 종자골 전이 (displaced) 족지골 전이 (displaced) 중족부 - 요족 중족부 - 족부후방돌출 (roscker bottom) 관절염족부 ( 경골 - 거골, 거골 - 종골, 거골 - 주상골모두포함 ) 족관절 거골하관절 거골 - 주상골 종골 - 입방골 제 1 중족지관절 제 2-5 중족지관절 관절유합술 족지관절 거골주위골 (Pan-talar) 경골 - 종골 - 거골 족관절, 거골하관절, 삼중유합술 족지관절 경도 중도 경도 중도 고도 mm mm, 고도의관절가동역제한 골극및감입증상, 골연골골절, 국소무혈성괴사 mm mm mm mm 골극및감입증상, 골연골골절, 국소무혈성괴사 mm mm mm 골극및감입증상, 골연골골절, 국소무혈성괴사 mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm 중립위 부정렬 중립위 부정렬 중립위 경도의부정렬 중도의부정렬 고도의부정렬 제1족지 제2-5족지 제1-5족지

261 질환명 족관절전치환술 내용 장기장애율 (%) 경도중등도고도 양호 보통 불량 만성감염된상태 경우에평가한다. 말초신경장애는하지신경손상과질병으로이학적검사및근전도검사에이상이있는 말초신경장애는감각신경과운동신경으로나누어평가한후병합한다. [A+(100-A) B/100] 감각신경은감각이소실된정도에따라경도, 중도, 고도로나누어평가한다 < 표 >. 감각신경에대한평가는 Semmes-Weinstein monofilament touch-pressure threshold test, two point discrimination test, pinprick test 를통해평가한다. 운동신경은도수근력검사와근전도검사의소견에따라경도, 중도, 고도, 극도로나누 어평가한다 < 표 >. < 표 > 감각신경과운동신경평가 감각신경 운동신경 경도 (Ⅰ) 중도 (Ⅱ) 고도 (Ⅲ) 경도 (Ⅰ) 중도 (Ⅱ) 고도 (Ⅲ) 극도 (Ⅳ) 감각저하, 가벼운촉각검사에서이상 감각소실, 가벼운촉각및통각은소실되었으나심부감각은남아있으며, 신경전도검사에서감각신경활동전위의뚜렷한감소가있음 감각완전소실, 신경전도검사에서감각신경활동전위 (SNAP) 가나타나지않음 도수근력검사 (MMT) 4( 정상 5단계 ). 운동신경전도검사에서복합근활동전위의이상소견 ( 잠시의지연, 속도의감소등 ) 있음 * 도수근력검사 (MMT) 3, 근전도검사에서동원양상 (recruitment pattern) 이저하되어있음. 운동신경전도검사에서복합근활동전위의감소 ( 정상측의 50% 이상 ) 가있음 * 도수근력검사 (MMT) 2, 근전도검사에서동원양상 (recruitment pattern) 이현저하게저하되어있음. 운동신경전도검사에서복합근활동전위의뚜렸한감소 ( 정상측의 50% 이하 ) 가있음1) 도수근력검사 (MMT) 1-0, 근전도검사에서운동단위활동전위 (MUAP) 가나타나지않음. 운동신경전도검사에서복합근활동전위가유발되지않음 * < 주 1>: 하지의경우 : 총비골신경, 경골신경, 좌골신경에해당함 252

262 < 표 > 말초신경장애평가기준 감각신경 운동신경 복합 ( 감각및운동신경 ) 내용 장기장애율 (%) I II III IV 외측대퇴피신경 감각신경 3 표재비골신경 감각신경 3 비복신경 감각신경 3 복재신경 감각신경 3 페쇄신경 운동신경 상둔부신경 운동신경 하둔부신경 운동신경 대퇴신경 감각신경 1 운동신경 좌골신경 감각신경 운동신경 총비골신경 감각신경 운동신경 경골신경 감각신경 운동신경 내측또는외측족저신경 감각신경 운동신경 말초혈관질환에는동맥폐쇄질환, 정맥질환, 림프부종을포함한다. 방사선검사나초음파검사로동맥질환이나정맥질환이확인되어야한다. 림프부종의경우림프신티그라피에서지연된소견이있어야한다. < 표 하지혈관질환장애평가기준 편측하지동맥질환정맥질환림프부종 경도 중도 고도 극도 6% 17% 32% 55% 간헐적파행 20 m 미만보행시안정시에도 100 m 미만보행시파행이나타남인통증파행이나타남 ABI 1) 말단지의절단 ( ) ABI ( ) ABI ( 0.40) 부종이있으며계속스타킹을착용해야함림프부종이있으며계속스타킹을착용해야함 중등도부종 3cm 이상차이피부변화 림프부종 stageⅡ 4 cm이상차이 피부변화, 심부궤양 림프부종 stageⅢ 8 cm이상차이 계속적 < 주 1> ABI: ankle brachial index 253

263 다리장애율을합산하여전신장애율로치환한다. 최적위치의강직은 25 에서 40 까지의굴곡및중립회전, 내전및외전이다. 이치는 50% 의다리장애를나타낸다. 회전, 내전, 외전에의한장애는합산한다. 최적위치의장애 : 50% < 표 고관절강직 적정위치장애를초과하는장애는표의기준을따라평가한다. 무릎의위치이 상에는내반, 외반, 회전이상등이포함된다. 최적위치는중립정렬에서 10 에서 15 까지의굴곡이다. 이를중심으로각도 별장애율을합산한다. 최적위치의장애 : 67% 254

264 < 표 슬관절강직 25%, 다리장애 62% 이다. 중립위치로부터의변이는표의기준에따라평가한다. 최대장애는전신장애 최적강직위치는굴곡, 신전, 내반또는외반이없는중립위치이다. 중립위치 에서의발목강직은전신장애 10%, 다리장애 25% 에해당된다. 발의장애는합산한다. < 표 족관절강직 255

265 < 표 족지관절강직 운동범위의제한이기질적근거때문에발생한것이라는확신이서면, 3 회에걸쳐 측정을하고이중에서가장큰운동범위를적용한다. < 표 하지부전강직 신체장애율 ( 하지 )% 1(2) 2(5) 3(7) 4(10) 6(15) 8(20) 12(30) 14(35) 족부 경도 중등도 제2-5족지중족지관절신전 0-10 제1족지중족지관절신전 족지관절굴곡 < 20 후족부내번 (inversion) 외번 (eversion) 0-10 족관절 경도 중등도 고도 척굴첨족변형배굴 > 슬관절 경도 중등도 고도 굴곡 <60 굴곡구축 >19 고관절 경도 중등도 고도 굴곡 <25 신전구축 내회전 외회전 외전 <5 내전 0-15 외전구축 >20 256

266 1 고관절 굴곡 : 앙와위로누은상태에서고관절과슬관절을굴곡시켜측정한다. 내전-외전 : 앙와위로누은상태에서한쪽다리를굴곡시킨후측정한다. 내회전-외회전 : 복와위로누은상태에서슬관절을 90도굴곡시킨후측정한다. 2 슬관절 앙와위로누운상태에서각도기를다리의외측에위치시킨후무릎을굽히 면서측정한다. 3 족관절 배굴-척굴 : 무릎을굽힌상태에서측정한다. 내번-외번 : 복와위자세에서아킬레스건과종골의중앙을이은선이이루는각도를측정한다. 내회전-외회전 : 무릎을굽힌상태에서각도기를족관절의전방에위치시킨후경골과제 2 중수지를이은선이이루는각도를측정한다. 4 중족지관절 굴곡 : 각도기를중족지관절의위쪽표면에놓고굴곡시키면서측정한다. 신전 : 각도기를발바닥에놓고신전시키면서측정한다. 통증장애는복합부위통증후군만을대상으로하며, 평가기준은상지장애의통증장애평가기준 을준용한다. 257

267 < 그림 > 고관절 1 < 그림 > 고관절 2 < 그림 > 고관절 3 < 그림 > 슬관절 258

268 < 그림 > 족관절 1 < 그림 > 족관절 2 < 그림 > 족지관절 259

269 향후우리나라장애인복지정책의궁극적목표를위하여개발하여온대한의학회장애평가표준화작업중외모피부장애의범주는최근의미국 AMA 평가를모범으로하여 < 표 > 과같이 1형-3형으로확대하기로제안하였으나, 국내여건상아직시기상조로현실성이없다고판단되고또한 2010년 1월부터시행중인장애인복지법과의형평성을고려하여 1형과 2형은제외하고 3형만을대상으로한다. < 표 > 외모피부장애의분류 유형 1형피부장애 2형피부장애 3형피부장애 내용 피부의기능적장애를동반하여일상생활활동 (Activities of daily life, 이하 ADL 이라지칭함 ) 에상당한제약이있는선천성또는유전성피부질환 예 - 색소성건피증 (xeroderma pigmentosum) - 백피증 (albinism), 어린선 (ichthyosis) - 적혈구조혈성포르피린증 (Erythropoietic Porphyria) - 무한증 (anhidrosis) - 이영양성수포성표피박리증 (dystrophic epidermolysis bullosa) 후천성으로난치성또는진행성인피부질환이나약물중독, 방사선노출화상등의사고로인한광범위한피부를침범한경우로서피부의기능적장애를동반하여일상생활활동 (ADL) 에상당한제약이있는질환 예 - 중독성표피융해증 (TEN) - 전신성경피증 (systemic sclerosis) - 천포창 (pemphigus) - 박탈성피부염 (exfoliative dermatitis) - 전신성탈모 (Alopecia universalis) 일상활동활동 (ADL) 에는지장이없으나선천기형, 유전, 질병, 화상, 사고, 불법행위등으로인한피부의구조적증상이적절한치료나처치에도불구하고더이상개선될여지가없이고착된상흔 ( 흉터 ) 을위시하여피부의색조이상, 국소적추형을포함 예 - 켈로이드 (Keloid) - 스터즈웨버혈관종 (Sturge-Weber syndrome) - 신경섬유종 (Neurofibromatosis) - 상피증 (Elephantiasis) - 안면반측위측증 (Facial hemiatrophy) - 선천성거대색소성모반 (Giant pigmented nevus) - 균상식육종 (Mycosis fungoides) 260

270 1 년이상의성실하고, 지속적인치료후에병변의호전의기미가거의없을정도로장애가 고착되었을때에한다. 단, 유소아인경우성장함에따라정상신체발달에따른피부병변의변 화가능성을고려하여피부장애판정은사춘기이후 / 성인까지유보할수있다. 외모피부장애관련용어는 < 표 > 에정의하였으며, 산업재해보상보험법시행규칙제42조제6호흉터의장해에서정의한내용을참조하였다. 즉외모란신체에서평상의의복으로가려있지않고일상적으로노출되는부분으로한정하여안면부와상지는팔꿈치관절이하, 하지는무릎관절이하로정의하였기때문에배나등에있는체간의병변은해당되지않게된다. 또한두발로덮인머리부위를제외하여따로노출안면부로정의하였다. 1) 외모로정의되는부위에있는병변만을대상으로평가한다. 즉노출된안면부와노출된팔다리에있는병변으로평상의복으로가려지는부위는고려하지않는다. 2) 기본원칙은병변의크기 ( 면적 ) 에따라단계를정한다. 3) 같은크기의병변이라도부위별가중치를고려한다. 예로노출안면부또는노출팔다리의병변은동일면적이라도판정에차등을둔다. 4) 동일부위에같은면적이라도병변의성상예를들면단순피부변색이나일반흉터인지아니면조직의함몰, 결손등을동반한추흔인지를구별하여가중치를주어판정한다. 5) 눈, 코, 귀, 입의피부조직의결손은절대면적이아닌해당조직의상대결손정도로판정한다. 이로인한기능의저하가동반되는경우해당항목의다른장애분야와의형평성을고려한다. 6) 단, 왜소증은별도기준에의한다. 1) 외모피부의부위별피부면적은통상의화상치료시적용하는 Rule of Nine에의거하여환산한다. ( 성인의평균체표면적은약 1.73m2 ) 이에의하면안면부는전신의 10%, 노출된팔다리는 27%( 노출된팔 9% 와노출된다리 18% 의합 ) 로계산된다. 따라서외모면적은약 40% (10% + 27%) 라고볼수있다. 또한노출된안면부는두발부위를제외하면전신의약 6% 로계산할수있다. 2) 부위에따라가중치를두어단계를조정할수있다. 얼굴의병변은타부위의병변보다외간상으로더심각하게받아들이는점을고려함이타당하다. 따라서노출된안면부와노출된팔다리부위의실제면적비율은약 1:4.5(6% 대 27%) 이나흉터나추형의부위별가중치를두어 261

271 계산한다. 3) 동일한부위의같은크기의증상이라도병변의성상 ( 피부변색, 일반상흔, 조직의함몰, 결손 등을동반한추흔여부 ) 의정도를종합적으로고려하여평가한다. < 표 > 외모피부관련용어정의 용어 외모 (Appearance) 안면부 (Face and Neck) 노출된안면부 (Exposed Face) 노출된팔다리 (Exposed limbs) 추형 (Disfigurement) 흉터 (Scar) 추흔 (Unfavorable scar) 선상흔 (Linear Scar) 색조변색 (Discoloration) 면상흔 (Wide scar) 함몰반흔 (Depressed scar) 정의 신체에서평상의의복으로가려있지않고일상적으로노출되는부분을말하며안면부와사지 ( 팔다리 ) 의노출부즉상지는팔꿈치관절 ( 주관절 ) 이하 ( 손등, 손바닥포함 ), 하지는무릎관절이하 ( 발등포함 ) 로정의한다. 머리 ( 두부 ), 얼굴 ( 눈, 코, 귀, 입포함 ), 목을말한다. 두부의두발부위를제외한안면부로정의한다. 즉전두부와측두부, 이개후부의모발선과정면에서보았을때경부의전면과후면을구분하는수직선을연결한선을경계로얼굴, 귀, 목의앞면을포함한다. 상지는팔꿈치관절이하 ( 손등, 손바닥포함 ), 하지는무릎관절이하 ( 발등포함 ) 로정의한다. 신체피부의일부분이구조적변화에의하여피부색조나피부조직이주위정상피부와크게달라일반인대다수가인정할수있는 ' 보기흉한모양 ' 을말한다. 질환이나기타손상된피부가치유과정 (wound healing) 을거친후의결과로섬유화조직으로바뀌어 ( 통상대화거리인 2m 이상에서 ) 육안으로도뚜렷이구별되는변화된피부조직으로색조의변화도동반될수있다. 추형에속하는흉터로색조의변화나함몰, 융기를동반하거나또는켈로이드 (Keloid) 성의흉터로 보기흉한흉터 로정의한다. 선모양흉터로피부열창의봉합후나기타성형외과적수술처치 ( 병변절제, 보형물삽입술, 피부이식등 ) 후에남는흉터로일반적으로추흔으로볼수없다. 치유가되지않는색소침착, 탈색소등으로정상피부가변색된경우 다양한치료후에도개선되지않는폭이 1 cm이상의반흔을말한다. 치료나시술후에도연부조직, 연골및골조직의소실로피부면보다 1 cm이상함몰된반흔 < 표 > 3 형외모피부장애평가기준 단계내용장기장애율 (%) 전신장애율 (%) 1 노출된안면부추흔 60%-(3.6%-) 인경우 형피부장애에의한흉터또는색조변색크기가노출된안면부의 60%-(3.6%-) 이거나노출된팔다리의 60%-(16.2%-) 인경우 노출된안면부추흔 30-60%( %) 또는노출된팔다리추흔 60%-(16.2%-) 인경우

272 단계내용장기장애율 (%) 전신장애율 (%) 형피부장애에의한흉터또는색조변색크기가노출된안면부의 30-60%( %) 이거나노출된팔다리의 30-60%( %) 인경우 노출된안면부추흔 15-30%( %) 또는노출된팔다리추흔 30-60%( %) 인경우 양쪽안검의대부분의결손이있는경우 코의 2/3 이상결손이있는경우 3 형피부장애에의한흉터또는색조변색크기가노출된안면부의 15-30%( %) 이거나노출된팔다리의 15-30%(4-8.1%) 인경우 노출된안면부추흔 %( %) 또는노출된팔다리추흔 15-30%(4-8.1%) 인경우 코의 1/3-2/3 결손이생긴경우 한쪽안검의현저한결손이있는경우 양쪽귀모두대부분의결손이있는경우 3 형피부장애에의한흉터또는색조변색크기가노출된안면부의 %( %) 이거나노출된팔다리의 %(2-4%) 인경우 노출된안면부추흔 -7.5%(-0.45%) 또는노출된팔다리추흔 %(2-4%) 인경우 코의 1/3 이하결손이있는경우 한쪽귀의대부분의결손 3 형피부장애에의한흉터또는색조변색크기가노출된안면부의 -7.5%(-0.45%) 이거나노출된팔다리의 -7.5%(-2%) 인경우 노출된팔다리추흔 -7.5%(-2%) 인경우 < 주 1> 괄호속의수치는전체표면적에대한백분율로환산한수치임 < 주 2> 성장이멈춘 20 세이상의남성으로서신장이 145 cm이하인사람 ( 다만, 왜소증의증상이뚜렷한경우에는 18 세이상에서적용가능 ), 성장이멈춘 18 세이상의여성으로서신장이 140 cm이하인사람인경우에는 3 단계를적용한다. 3형피부장애를초래한다양한피부질환이나외상들에대한정확하고충분한자료에의거한판정이최우선이므로의사의진찰소견외에진단을뒷받침할만한객관적자료로서다음과같은여러검사가필요할수있다. 환자의병록, 병변의사진, 조직생검, 면역형광검사, 각종혈액검사, 특수생화학적검사, 광테스트 (photo test), 발한검사, 첩포검사, CT 촬영, MRI 영상, 이미지분석 (Image analysis), 우드등검사 (Wood lamp), 미생물검사등이다. 이중공통되는필수검사자료로는임상병록지, 피부병변의사진 ( 체표면대비병변면적을계측할수있는사진자료나병변의경시적변화추이판독가능한사진 ), 피부조직병리검사, CT 또는 MRI 영상자료 263

273 대상자 항목 21 세여성 내용 과거력 6 세때집안화재로전신에화상 ( 화상이외특이질환없음 ) 현재나타나는증상 신체검사 검사소견 진단 몸, 팔다리에광범위한화상흉터 전신광범위한흉터보임 부위에따라부분켈로이드성흉터로보임 화상으로인한피부장애 화상치료당시와치료후약 6 개월후의병록기록과사진검토상향후 1 년이상이라도흉터는크게개선될여지는없다고판단됨 단순흉터와부분켈로이드혼합으로앞가슴과오른손, 얼굴의일부분, 오른쪽어깨는켈로이드성흉터임 노출안면부 : 15%( 얼굴왼뺨, 입주위, 병변중 10% 는단순흉터이고 5% 는추흔 ( 켈로이드 ) 으로판정 ) 노출된팔다리 : 45%( 오른쪽손전체, 오른쪽팔 ( 상완 + 하완 ), 오른쪽어깨전체, 왼쪽하완전체, 병변중 30% 는단순흉터이고 15% 는추흔 ( 켈로이드 ) 으로판정 ) 기타 : 앞가슴의 20%, 복부의 10%, 등의상부 20% 화상흉터 전신장애율 25 % 장애평가소견 노출안면부 : 단순흉터 (10%) 4 단계, 추흔 (5%) 4 단계 노출팔다리 : 단순흉터 (30%) 5 단계, 추흔 (15%) 5 단계 최종평가 : 여러부위에걸친병변은중복누적평가하지않고높은단계만인정하여 4 단계 21-30% 에해당함 264

274

275 치과영역에서의장애평가기준 대한치과의사협회 치과장애평가기준개발위원회

276 선진복지국가가되기위해서는장애인의인권이존중되어야하고사회생활에서장애인들이불편하지않도록제도와시설이갖추어져야한다. 이제우리나라도경제규모면에서세계 10위권에들어가는국력을가지게되었고선진국클럽인 OECD 회원국이되었다. 우리나라가진정한복지국가가되기위해서는이제문화적측면에서생명과인간을존중하고이웃을배려하는사회적풍토가조성될필요가있다. 특히장애인에대한배려는문화국민의척도라고볼수있을정도로중요한문제이다. 현재우리나라는장애인의인간다운삶과권리보장을위한국가와지방자치단체등의책임을명백히하고, 장애발생예방과장애인의의료 교육 직업재활 생활환경개선등에관한사업을종합적으로추진하기위해서장애인복지법을제정 시행하고있다. 이법에의하여장애인은국가와지방자치단체로부터자립 보호, 생활안정등을위한여러가지지원을받고있다. 그러나우리나라의장애인복지법이정하는장애의종류에치과영역에서발생하는장애중에서언어장애와안면장애만포함되어있고, 가장흔히발생하는저작장애가포함되어있지않아서상, 하악골의결손, 혀의결손, 광범위한치아상실, 혹은신경손상등에의해서심각한저작장애를가진사람들이일상생활에서큰불편을겪고있지만국가에서장애인에게제공하는여러가지편익을전혀수혜받지못하는불이익을당하고있다. 그뿐만아니라장애평가를위해일반적으로많이사용하고있는 McBride 장애평가기준과 AMA 장애평가기준에서치과영역의장애가매우소홀히취급되고있어서치과영역에서의장애를가진사람들이장애등급판정에서많은불이익을받고있는실정이며, 이로인해많은불신과분쟁이초래되고있다. 또한국가배상법을비롯한산업재해보상법, 근로기준법등에서언급하고있는치과영역의장애는판정기준의의학적근거가불명하고평가방법에대한설명이부족해서그것의타당성과신뢰성을의문시하지않을없는실정이다. 따라서치과영역에서발생하는여러가지장애에대한객관적이고타당성이있는평가기준을시급히개발할필요가있다. 치과의임무는악구강계 (Stomatognathic system) 에서발생하는질병과기능장애, 혹은형태이상을치료하고교정함으로써악구강계의구조와기능을회복하고건강한상태로유지시키는것이라하겠다. 따라서치과영역에서발생하는장애의종류는악구강계의기능과관련된저작장애, 언어장애, 안면장애, 미각장애등이있다. 이중에서언어장애와안면장애는이미다른분야에서기술되었기때문에그내용을참조하면될것으로판단된다. 여기서는기존의장애분류에포함되지않거나매우소홀히다루어진저작장애와미각장애의평가방법과평가기준에관해서기술하고자한다. 267

277 장애 ( 障礙, disability) 란사전적의미로는어떤사물의진행을가로막아거치적거리게하거나충분한기능을하지못하게함또는그런일또는신체기관이본래의제기능을하지못하거나정신능력에결함이있는상태로풀이하고있다. 각신체기관들이본래의제기능을영구적으로하지못할경우, 사회적, 국가적인손실이발생하게되고이러한손실은각개인에게는어려움을야기하게된다. 이러한경제적및신체적인어려움을국가에서일정한기준을통해보상하고보호해주도록법률적인지원을하고있고장애등급에대한기준에따른보상과보호체계를확립하도록법제화하고있다. 장애의유무와정도에대한평가는의학적객관성과장애에대한국내정서를바탕으로한장애인식에따라서결정된다. 오늘날우리나라에서장애등급을판정하기위해서이용되고있는장애판정기준으로다음과같 은것들이있다. 그러나이들기준은대부분진단오류, 객관성과재현성의결여, 치과영역장애 분류의미흡등의이유로불신과불만의원인이되고있다. McBride 식에의한노동능력상실평가의장점은많은직업, 장해부위및질환에따른노동능력상실율을평가할수있으며복수장해의평가가다른방법보다과학적이다. 그러나노동능력상실율표에형평이맞지않는곳이있으며, 뇌등의부분은분류가미흡하다. 또직업분류상사무직, 기술직보다노무직이많고검사방법, 장해의분류방식도의학수준상미흡한점이있다.< 표 1> 268

278 < 표 1> McBride 식신체장해및노동능력상실율 ( 구강악안면부 ) 치유종료기의장해상태 ( 육체노동자 30 세 ) 전신기능에대한장해비율 노동능력상실율 옥내근로자 옥외근로자 ( 안면 : Face) I. 악골절 ( 추상을포함 ) Fracture of the jaws including disfigurement A. 부정교합이합병된상악골절 B. 부정교합이있는하악골절 C. 악관절에통증을동반한교합 II. 악관절의강직 : TMJ Ankylosis ( 전치부개구가 1/4~1/2 인치 ) III. 전치아상실 ( 총의치장착시 ) :Loss if all teeth, replaceable with prosthesis IV. 혀의 1/3 상실 : Loss of tongue, one third V. 이개의상실 : Loss of ear auricle VI. 호흡장애가있는코의손상 ( 두부, 뇌, 척추 ) 신경손상 : Injuries of cranial nerve I. 뇌손상이합병된골절 (A. 2) 제 5 뇌신경 ( 삼차신경 ) 마비 ( 안면통을동반 ) (A. 3) 제 7 뇌신경 ( 안면신경 ) 마비 ( 안면추상, 언어기능장애 ) (A. 7) 제 12 뇌신경마비 ( 혀의사용및연하곤란 ) ( 관절염 ) : Arthritis II. 골관절염, Osteoarthritis, Degenerative arthritis A. 다수관절, 경축없음, 휴무불요 B. 1 개이상의주요관절에동통동반, 휴무년 1~2 회

279 < 표 2> 국내법에따른구강악안면영역의장해등급비교 등급 노동능력상실율 국가배상법시행령 자동차손해배상보장법시행령 근로기준법시행령 산업재해보상보험법시행령 제 1 급 2 호 100% 씹는것과언어의기능이전폐된자 좌동 저작과언어의기능이전폐된자 말하는기능과음식물을씹는기능을모두영구적으로완전히잃은사람 제 3 급 2 호 100% 씹는것또는언어의기능이전폐된자 좌동 저작또는언어의기능이전폐된자 말하는기능과음식물을씹는기능을영구적으로완전히잃은사람 제 4 급 2 호 90% 씹는것과언어의기능에현저한장해가남은자 좌동 저작과언어의기능에현저한장해가남은자 말하는기능과음식물을씹는기능에뚜렷한장해가남은사람 제 6 급 2 호 70% 씹는것또는언어의기능에현저한장해가남은자 좌동 저작또는언어의기능에현저한장해가남은자 말하는기능또는음식물을씹는기능에뚜렷한장해가남은사람 제 9 급 2 호 40% 씹는것과언어의기능에장해가남은자 좌동 저작과언어의기능에장해가남은자 말하는기능과음식물을씹는기능에장해가남은사람 제 10 급 2 호 30% 씹는것또는언어의기능에장해가남은자 좌동 저작또는언어의기능에장해가남은자 말하는기능또는음식물을씹는기능에장해가남은사람 제 10 급 3 호 30% 14 개이상의치아에대하여치과보철을가한자 14 개이상의치아에대하여치과보철을가한자 14 개이상의치아에대하여치과보철을가한자 14 개이상의치아에대하여치과보철을가한자 제 11 급 10 호 20% 없음없음없음 10 개이상의치아에대하여치과보철을한사람 제 12 급 3 호 15% 7 개이상의치아에대하여치과보철을가한자 7 개이상의치아에대하여치과보철을가한자 7 개이상의치아에대하여치과보철을가한자 7 개이상의치아에대하여치과보철을가한자 제 13 급 4 호 10% 없음없음없음 5 개이상의치아에대하여치과보철을한사람 제 14 급 2 호 5% 3 개이상의치아에대하여치과보철을가한자 3 개이상의치아에대하여치과보철을가한자 3 개이상의치아에대하여치과보철을가한자 3 개이상의치아에대하여치과보철을가한자 270

280 AMA 신체장해평가기준은 AMA( 미국의학협회 ) 가신체장해평가방법의제정을위하여신체 장해등급위원회를조직하고 1958 년부터 1970 년까지 72 명의각과전문의로하여금자기전공 분야의신체장해에대하여최신의학을기초로평가방법과신체장해율을정하도록하였다. 미국의학협회영구적신체장해평가지침에의하면신체장해란 개인의건강상태의변화를말한다. 라고되어있으며, 신체장해의정도를백분율 (%) 로표시한것이신체장해율이다. 이신체장해평가지침에서는영구적신체장해만취급하고평가지침속에자세한시행세칙이있으며, 장해의범위및기능적비례치로표시하고있어장해평가가정밀하다. 또한복합장해는병합계산표를이용하여합리적으로평가할수있다. 그러나 AMA 신체장해율표 에는노동능력감퇴율에대한언급이없다. 노동능력감퇴율은신체장해율외에장해부위, 피해자의직업, 연령및성별, 전직의가능성, 교육적지능정도, 현재의수입, 사회적지위, 기술의숙련도등을고려해서정해야하며, 따라서노동능력감퇴율의산출은신체장해율의평가외에는의사가담당해야될범위를넘는다고하였다. 또한신체장해에대한평가는실제로는외상후유증에대해서시행되는데 AMA 장해평가지침은기능장해에대해서중점을두고있으나일부외상후유증에대해서는소홀히취급하고있다. 또한구강악안면영역에대한장해율에대해서는상세히언급되어있지않다. AMA에언급된구강악안면영역의장해율은표 3과같다. < 표 3> AMA 신체장해평가에의한구강악안면영역의장해율 신체장해 신체장해율 (%) 삼차신경 1) 치료가안되고경도의안면통 0~14 2) 치료가안되고중등도의안면통 15~24 3) 치료가안되고고도의일측성또는양측성안면통 25~35 안면신경 1) 혀앞부분의완전미각상실 1~4 2) 경도의일측성안면부근육약화 1~4 3) 경도의양측성안면부근육약화 5~19 4) 75% 또는그이상의얼굴을침범한고도의일측안면신경마비 5~19 5) 75% 또는그이상의얼굴을침범한고도의양측안면신경마비 20~45 271

281 신체장해신체장해율 (%) 설인신경및설하신경 1) 경도의구음장해또는연하장해가있어액체나반고동성음료를먹을때숨이막히는경우 2) 중등도의구음장해또는연하장해가있어목소리가쉬고코로음식물이역류하고액체성또는반고동성식이를흡입할때 3) 고도의연하장애또는구강분비물을삼킬수가없어숨이막히고타인의도움과흡인제거가필요한경우 저작기능 1~14 15~39 40~60 1) 식이를반고형식또는부드러운음식으로제한 5~19 2) 식이를유동식으로제한 20~39 3) Tube feeding 이나 Gastrotomy 를통해식이공급 40~60 언어기능 1) 제 1 등급 : 청취및이해가가능하며발음도가능하나가끔씩더듬거리거나느린경우 2) 제 2 등급 : 청취및이해가가능하며발음은부정확하다는느낌을받을수있으며가끔씩발음의단절과느린경우 3) 제 3 등급 : 발음이상당히어려워쉽게피로하며수초후에잘알아들을수없게되며낯선사람의경우이해하기가어렵다. 0~4 5~10 12~19 4) 제 4 등급 : 몇개의단어에국한되며발음의속도도상당히느리다. 21~28 5) 제 5 등급 : 어떠한발음도할수없다. 30~35 272

282 장애진단을하는전문의는원인질환등에대한 6개월이상의충분한치료후에도장애가고착되었음을진단서, 소견서, 진료기록등으로확인하여야한다. ( 필요시환자에게타병원진료기록등을제출케함.) 단, 장애상태가고착되었음이전문적진단에의해인정되는경우이전진료기록등을확인하지않을수있다. 이경우이에대한의견을구체적으로장애진단서에명시하여야한다. 1 장애의원인질환등에관하여충분히치료하여장애가고착되었을때에진단하며, 그기준시기는원인질환또는부상등의발생후또는수술후 6개월이상지속적으로치료한후로한다. 2 수술또는치료로기능이회복될수있다고판단하는경우에는장애판정을처치후로유보하여야한다. 다만, 1년이내에국내여건또는장애인의건강상태등으로인하여수술등을하지못하는경우는예외로하되, 필요한시기를지정하여재판정을받도록하여야한다. 3 향후장애정도의변화가예상되는경우에는반드시재판정을받도록하여야한다. 이경우재판정의시기는최초의판정시기로부터 2년이상경과한후로한다. 2년이내에장애상태의변화가예상될때에는장애의판정을유보하여야한다. 4 재판정이필요한경우장애판정의는장애진단서에재판정시기와필요성을구체적으로명시하여야한다. 1 저작장애는개구제한 ( 턱관절장애로인한경우를포함 ), 부정교합, 치아결손및악골의비정상적형태 ( 외상성, 비외상성, 선천성, 후천성모두포함 ) 로인해나타나는저작시의장애를포함한다. 2 저작장애는객관적인검사를통하여진단한다. i) 개구장애 ( 턱관절장애 ) : 개구량검사, 턱관절부위 CT, MRI ii) 부정교합 : 인상채득및교합검사 273

283 iii) 치아및악골결손 : 방사선사진촬영 ( 파노라마 ) 3 저작장애와연하장애는중복으로평가하지않는다. 단계 상태 가. 개구량 5mm 미만 (CT 소견상악관절유착소견이나타나야함.) : 턱관절이나악골의골절로인한경우정복술등의치료후 6 개월후에이루어진검사결과를기준으로함. 나. 외상이나종양, 기타악골병소등으로인한악골절제수술후상, 하악악골중한쪽이 2/3 이상소실된경우다. 외상이나기타의원인으로저작기능이전폐되어관을통한식사를해야만하는경우 가. 개구량 10mm 미만 (CT 소견상악관절유착소견이나타나야함.) : 턱관절이나악골의골절로인한경우정복술등의치료후 6 개월후에이루어진검사결과를기준으로함. 나. 턱관절 MRI 소견상관절원판이없거나 80% 이상의결손혹은변형이있고 10mm 이상개구시심한통증이동반되는경우다. 외상이나종양, 기타악골병소등으로인한악골절제수술후상, 하악악골중한쪽이 1/2 이상소실된경우라. 양측으로 1 개치아씩또는편측으로 2 개치아이하만교합되는부정교합 ( 보철및외과적으로치료가능한경우제외 ) 가. 개구량 15mm 미만 (CT 소견상악관절유착소견이나타나야함.) : 턱관절이나악골의골절로인한경우정복술등의치료후 6개월후에이루어진검사결과를기준으로함. 나. 턱관절 MRI 소견상관절원판이없거나 50% 이상의결손혹은변형이있고 15mm 이상개구시심한통증이동반되는경우다. 혀의 1/3이상결손된경우라. 양측으로 2개치아씩 (1개초과 ) 또는편측으로 4개이하 (2개초과 ) 의치아이하만교합되는부정교합 ( 보철및외과적으로치료가능한경우제외 ) 마. 상하악치아간전후교합차가 13mm 이상인경우 ( 보철및외과적으로치료가능한경우제외 ) 바. 상하악중절치치간선이 13mm 이상어긋난심한부정교합 ( 보철및외과적으로치료가능한경우제외 ) 가. 상하악치아28개중 ( 지치 4개제외 ) 총 12개를초과 (14개미만 ) 한개수의치아결손이있는경우 : 보철수복이이루어진경우는제외나. 상하악치아간전후교합차가 10mm 이상 (15mm 미만 ) 인경우 ( 보철및외과적으로치료가능한경우제외 ) 다. 상하악중절치치간선이 10mm 이상 (13mm 미만 ) 어긋난심한부정교합 ( 보철및외과적으로치료가능한경우제외 ) 전신장애율 (%) 치아기능장애를기준으로노동능력의상실율을평가할경우에국내범즉국가배상법시행 령, 자동차손해배상보장법시행령, 근로기준법시행령, 산업재해보상보험법시행령등에서제 274

284 시한치아손실로인한치료후치아기능장애에따른노동능력상실율을타의료분야와비교시현실에맞지않게과다하게책정된경향이있어많은치과의사들은담버그씨의치아기능점수법및 McBride 의노동능력상실평가를기준하여치아기능상실에따른노동능력상실율을추정하고있다. 담버그씨의치아기능점수법 전치아의저작기능총점수는 100 점 ( 하악 4 전치및상악 4 전치 2 점, 소구치및견치 3 점, 대 구치 6 점, 지치는점수에서제외 ) 을만점으로하고, 상하 6 전치의심미적기능을각치아당 2 점 으로하여다음의기준에의한점수를가감하여평가기준을결정한다. < 감점기준 > 결손치아및저작능력손실치아의경우 100% 감점 3도이상의우식치아로보존이가능한치아의경우 30% 감점 3도이상의우식치아로보존이불가능한치아의경우 100% 감점 치주병으로치아동요도 1~3mm이상인경우 50% 감점 치주병으로치아동요도 3mm 이상인경우 100% 감점 치주병으로치아동요없이맹낭이 4~5mm인경우 50% 감점 치주병으로치아동요없이맹낭이 5mm이상인경우 100% 감점 < 보철수복술에따른저작기능회복율및상실율 > 총의치 40~65%(50% 상실 ) 국부의치 60~80%(30% 상실 ) 가공의치 70~90%(20% 상실 ) 치아의기능에대한점수법을통해서점수가 0 점인경우에는저작불능으로판단하고치아의 기능이 50 점이하시에는중등도저작장애로판단하며 70 점이하시에는경도저작장애로판단하고 자한다. 275

285 음식물의맛은미각과후각이공동으로작용하며, 유전, 영양상태, 구강위생, 전신질환등다양한원인이미각장애를일으킬수있다. 미각장애에는무미각증 (ageusia), 미각감퇴 (hypogeusia), 미각과민 (hypergeusia), 미각이상 (dysgeusia), 환상미각 (phantogeusia) 이포함된다. 미각기능의평가시미각장애의증상및객관적징후가확인되어야하며이를뒷받침하는객관적검사소견등이있어야한다. 또한검사자는피검사자의일상생활에있어잔존되는기능을고려하여등급을결정한다. 1) 1년이상의충분한치료후에호전의기미가거의없을정도로장애가고착되었을때에장애를진단한다. 2) 장애상태의변화가예상되는때에는최종판정일로부터 2년이후의일정한시기를정하여재판정을받도록할수있다. 장애를진단하는전문의는장애판정직전 1 년이상지속적으로동일미각장애질환에 대한충분한치료후에도장애가고착되었다는것을진단서, 소견서, 진료기록등으로확인하여 야한다 ( 필요시환자에게타병원진료기록등을제출하도록한다 ). 임상검사는자세한병력청취와이학적검사를시행하고미각과관련된부위또는뇌병변의이상을확인하기위한방사선학적검사를시행한다. 미각기능을평가하기위해구강검사와미각기능검사를실시해야한다.( 미각기능검사는전구강미각검사법과국소미각검사법으로구성된다.) 임상검사항목 1병력청취및이학적검사 2구강검사 3구강및뇌의방사선학적검사 4미각기능검사가전구강미각검사 ( 화학미각검사법 ) ᄀ헹굼과뱉기법 (sip and spit method) 276

286 A감지역치검사 B인식역치검사 C초역치검사ᄂ헹굼과삼킴법 (sip and swallowing method) A감지역치검사 B인식역치검사 C초역치검사나국소미각검사법ᄀ화학미각검사법 A평판법 (disc method) a감지역치검사 b인식역치검사 B면봉법 (cotton pellet method) a감지역치검사 b인식역치검사ᄂ전기미각검사법 미각장애는미각장애의증상및징후가있으며, 이를뒷받침하는객관적인원인이인정되는경우에만평가하며, 장애율은아래의표 4에의해결정한다. 단, 미각장애는완전소실에대하여만평가한다. 또한미각과후각장애를결합하여평가하여두장애가병존하더라도최대전신장애율 3% 이다. < 표 4> 미각장애장애평가기준 단계상태전신장애율 (%) 1 전기미각검사와 4 가지기본맛에대한화학미각검사에서전혀반응을나타내지않는것 ( 완전소실 ) 3 위에열거한여러가지검사법을이용하여미각기능에장애가있고, 장애로인하여일 상생활에서제약이발생할경우미각장애를판정하게된다. 미각상실을평가하는데있어, 미각을담당하는안면신경, 미주신경, 설인두신경의손상을 277

287 입증할수있는외상, 감염, 신경학적이상 ( 뇌종양 ) 병력이선행되어야한다. 전기미각검사는혀, 연구개부위에서실시하며, 2회측정한값의평균치를구한다. 화학미각검사는소금, 설탕, 구연산, 키니네등을증류수에녹여서짠맛, 단맛, 신맛, 쓴맛을만들어서검사한다. 상기두가지항목 ( 전기미각검사, 화학미각검사 ) 을시행하였을때, 모든항목에있어측정값이나오지않거나반응하지않는경우미각이소실되었다고평가한다. 상기미각기능검사의이상이위양성을감별하기위하여약 1개월단위로반복검사를시행한다. 반복검사회수는필요시 3회정도실시한다. 진료기록, 미각기능검사결과지, 구강및뇌의방사선학적검사결과지 ( 필요시 ) 저작장애의심각성에대한일반인들의의식수준을조사 2010 년 2 월 1 일 2010 년 3 월 31 일 전국의 11 개치과대학 / 치의학전문대학원치과병원을방문하는일반외래환자와보호자들중 에설문조사의취지와내용을이해하고자발적으로참여한전국의성인남녀 990 명을대상으로 조사하였으며이들의거주지별및연령별분포는다음과같다. 278

288 이설문조사에자발적으로참여하기로동의한사람들에게미리준비된설문지를배부해서 설문내용을읽고설문에대한답변을설문지에직접표기하도록하였다. 사고혹은종양적출술의결과로발생한상악혹은하악턱뼈의결손, 턱관절의유착이나강 직에의한하악운동의불능, 안면근혹은저작근에대한신경손상이나마비, 미각기능의완전한 소실등이있는경우에저작기능의전면적혹은부분적불능상태가초래된다. 279