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재환 유
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9 [ 별지제 1 호서식 ] ( 앞쪽 ) 의뢰인 1 성명 3 주소 제조자 4 성명 5 주소 6 제조지또는산지 7 검사대상물명 8 시험 검사항목 9 의뢰목적 10 제조법및참고사항 11 시험 검사성적서 필요부수 ( ) 시험 검사의뢰서 2 생년월일 ( 전화번호 ) 처리기간 뒤쪽참조 성적서부 ( ) 외국어번역문부 식품의약품안전처및그소속기관시험 검사의뢰규칙 제 4 조에따라위 와같이시험 검사를의뢰함과동시에시험 검사성적서및외국어번역문의발급 을신청합니다. 년월일 의뢰인 ( 서명또는인 ) 〇〇기관장귀하구비서류 : 뒤쪽참조작성시주의사항 1. 의뢰인및제조자가법인인경우에는 1ㆍ4란에법인의명칭과대표자의성명을적습니다. 2. 외국어번역문을신청할경우에는 11란의 ( ) 안에해당외국어명을표기하고, 1ㆍ3란의성명ㆍ주소를해당외국어로명확하게적습니다. 3. 지방식품의약품안전청에의뢰하는경우에는제5조제2 항에따라사유를 9란에 적습니다 수수료별도고시참조 210mm 297mm( 신문용지 54g/ m2 ( 재활용품 ))

10 처리기간및구비서류 ( 뒤쪽 ) 민원사무명처리기간구비서류 의약품등검정 ( 생물학제제를제외한단일제제 ) 의약품등검정 ( 생물학제제를제외한 2 개성분이상제제및원료의약품 ) 의약품등검정 ( 수출용혈장분획제제에한함 ) 수입생약제제검정 - 단일성분제제중동물시험을필요로하는ㆍ함량시험및아니필락시스ㆍ항원시험 30 일 1. 시험 검사의뢰서 1 부 3. 통관예정보고서 ( 수입의경우 ) 1 부 55 일 1. 시험 검사의뢰서 1 부 3. 통관예정보고서 ( 수입의경우 ) 1 부 35 일 1. 시험 검사의뢰서 1 부 ( 국가출하승인의약품지정, 승인절차및방법등에관한규정 ( 식약처고시 ) 별표 1 및 2 의시료량에준함 ) 3. 자사시험 검사성적서 55 일 40 일 1. 시험 검사의뢰서 1 부 3. 통관예정보고서 ( 수입의경우 ) 1 부 수출인삼제제검정 25일 1. 시험 검사의뢰서 1부 재조합의약품검정 62일 1. 시험 검사의뢰서 1부 2. 기준및시험 검사방법심사결과서 1부 3. 시ㆍ도보건환경연구원시험 검사불능확인서 1부 4. 검사대상물 5. 그밖에시험 검사에필요한자료 1부 HIV항체검사 7일 1. 시험 검사의뢰서 1부 B형간염 ( 항체 ) 검사및 C형항체검사 10일 1. 시험 검사의뢰서 1부 식품검사 25일 1. 시험 검사의뢰서 1부 식품첨가물검사 25일 1. 시험 검사의뢰서 1부 기구ㆍ용기및포장시험 20일 1. 시험 검사의뢰서 1부 식품중미생물검사 - 일반미생물검사 ( 항목당 ) - 혐기성균및식중독균검사 10 일 35 일 1. 시험 검사의뢰서 1 부 식품비타민검사 35일 1. 시험 검사의뢰서 1부 2. 검사 대상물 식품중방사능오염검사 20일 1. 시험 검사의뢰서 1부 이의뢰서는아래와같이처리됩니다. 의뢰인 처리기관 식품의약품안전처또는그소속기관 ( 의약품등시험 검사담당부서 ) 의뢰서작성 성적서발급 접수 ( 민원실 ) 성적서작성 시험 검사 시험 검사성적결과통보

11 [ 별지제 2 호서식 ] 의뢰인 1 성명 3 주소 제조자 4 성명 5 주소 6 제조지또는산지 7 검체명 시험 검사 항목 8 구분 12 의뢰목적 13 제조법및참고사항 14 시험 검사성적서 필요부수 방역용살충제시험 검사의뢰서 생년월일 ( 전화번호 ) 처리기간 뒤쪽참조 9 대상해충 파리 모기 기타 ( ) 10 적용방법 분무 연막 기타 ( ) 11 의뢰농도 분무 ( ) 연막 ( ) 성적서부 ( ) 외국어번역문부 식품의약품안전처및그소속기관시험 검사의뢰규칙 제 4 조에따라위 와같이시험 검사를의뢰함과동시에시험 검사성적서및외국어번역문의발급 을신청합니다. 〇〇기관장귀하 구비서류 : 뒤쪽참조 작성시주의사항 년월일 의뢰인 ( 서명또는인 ) 1. 의뢰인및제조자가법인인경우에는 1 ㆍ 4 란에법인의명칭과대표자의성명을적 습니다. 2. 대상해충 (9 번 ) 1 종에대한적용방법 (10 번 ) 한가지를 1 건으로합니다. 3. 외국어번역문을신청할경우에는 14 란의 ( ) 안에해당외국어명을표기하고, 1 ㆍ 3 란의성명ㆍ주소를해당외국어로명확하게적습니다. 4. 지방식품의약품안전청에의뢰하는경우에는제 5 조제 2 항에따라사유를 12 란에적습니다. 수수료 별도고시참조 210mm 297mm( 신문용지 54g/ m2 ( 재활용품 ))

12 처리기간및구비서류 ( 제 2 면 ) 민원사무명 처리기간 ( 일 ) 서무과연구부계 구비서류 방역용살충제의실내감 수성시험 자가시험 검사성적서 2. 성분함량성적서 3. 살충성분에대한안전성자 료 4. 봉인된검사대상물 방역용살충제의잔류효 과시험 5. 안정성시험 검사성적서 자가시험 검사성적서 2. 성분함량성적서 3. 살충성분에대한안전성자 료 4. 봉인된검사대상물 방역용살충제의야외효 력평가시험 5. 안정성시험 검사성적서 자가시험 검사성적서 2. 성분함량성적서 3. 살충성분에대한안전성자 료 4. 봉인된검사대상물 방역용살충제의실내효 력평가시험 5. 안정성시험 검사성적서 자가시험 검사성적서 2. 성분함량성적서 3. 살충성분에대한안전성자 료 4. 봉인된검사대상물 안정성시험 검사성적서

13 이의뢰서는아래와같이처리됩니다. 제 3 면 ) 처리기관 ( 담당부서 ) 의뢰인 식품의약품안전처또는그소속기관 ( 방역용살충제시험 검사담당부서 ) 의뢰서작성접수 ( 민원실 ) 성적서발급 성적서작성 시험 검사 시험 검사성적결과통보

14 [ 별지제3호서식 ] ( 제1면 ) 의료기기등시험 검사의뢰서 처리기간뒤쪽참조 의뢰인 1 성명 2 생년월일 3 주소 ( 전화번호 ) 제조자 4 성명 5 주소 6 제품명 7 형식및모델 8 기기종류 9 기기번호 10 의뢰대수 11 검체소재지 12 수입또는제조연월일 13 수입또는제조허가연월일 허가번호 제 호 14 설치연월일 15 검사연월일 년 월 일 16 의뢰목적 17 시험 검사부분 18 시험 검사성적서 성적서 부 ( ) 외국어번역문 부 필요부수 식품의약품안전처및그소속기관시험 검사의뢰규칙 제 4 조에따라위와 같이시험 검사를의뢰함과동시에시험 검사성적서및외국어번역문의발급을 신청합니다. 〇〇기관장귀하구비서류 : 뒤쪽참조 작성시주의사항 년월일 의뢰인 ( 서명또는인 ) 1. 의뢰인및제조자가법인인경우에는 1 ㆍ 4 란에법인의명칭과대표자의성명을적습니다. 2. 시험 검사의뢰의대수가 2 대이상인경우에는 9 란에각각기별번호를적습니다 란은출장시험 검사의뢰인경우에만적습니다. 4. 교정의뢰시는 4 ㆍ 5 ㆍ 13, 시험 검사의뢰시는 15 란을제외합니다. 5. 치료장치에대해서는 4 ㆍ 5 ㆍ 13 ㆍ 15 란을제외합니다. 6. 외국어번역문을신청할경우에는 18 란의 ( ) 안에해당외국어명을표기하고, 1 ㆍ 3 란의성명 및주소를해당외국어로명확하게적습니다. 7. 지방식품의약품안전청에의뢰하는경우에는제5조제2항에따라사유를 16란에적습니다 수수료별도고시참조 210mm 297mm( 신문용지 54g/ m2 ( 재활용품 ))

15 처리기간및구비서류 ( 제 2 면 ) 민원사무명처리기간구비서류 개인피복선량계등의방사선표준조사 - β 선,γ 선 - χ 선 - 방사능오염시험 진단용엑스선장치 ( 촬영투시겸용 ) 치과진단용엑스선발생장치 ( 일반촬영 ) 치과진단용엑스선발생장치 ( 파노라마, 세파로촬영용 ) 10 일 14 일 20 일 1. 시험 검사의뢰서 1 부 22 일 1. 제조자부속문서 1 부 2. 그밖에시험 검사에필요한자료 ( 교정의경우국가검정서포함 ) 2. 그밖에시험 검사에필요한자료 ( 교정의경우국가검정서포함 ) 2. 그밖에시험 검사에필요한자료 ( 교정의경우국가검정서포함 ) 초음파영상진단장치 17일 1. 제조자부속문서 1부 2. 그밖에시험 검사에필요한자료 ( 교정 의경우국가검정서포함 ) 감마카메라 17일 1. 제조자부속문서 1부 2. 그밖에시험 검사에필요한자료 ( 교정 의경우국가검정서포함 ) 양전자방출전산화단층촬영장치 17일 1. 제조자부속문서 1부 2. 그밖에시험 검사에필요한자료 ( 교정 의경우국가검정서포함 ) 전산화단층엑스선촬영장치 17일 1. 제조자부속문서 1부 2. 그밖에시험 검사에필요한자료 ( 교정 의경우국가검정서포함 ) 자기공명영상전산화단층촬영장치 17일 1. 제조자부속문서 1부 2. 그밖에시험 검사에필요한자료 ( 교정 의경우국가검정서포함 ) 방사선필름카세트 17일 1. 제조자부속문서 1부 2. 그밖에시험 검사에필요한자료 ( 교정 의경우국가검정서포함 ) 산란엑스선제거용그리드 17일 1. 제조자부속문서 1부 2. 그밖에시험 검사에필요한자료 ( 교정 의경우국가검정서포함 ) 진료용엑스선방어앞치마 17일 1. 제조자부속문서 1부 2. 그밖에시험 검사에필요한자료 ( 교정 의경우국가검정서포함 ) 진료용엑스선방어장갑 17일 1. 제조자부속문서 1부 2. 그밖에시험 검사에필요한자료 ( 교정 의경우국가검정서포함 ) 진료용엑스선방어칸막이 17일 1. 제조자부속문서 1부 2. 그밖에시험 검사에필요한자료 ( 교정 의경우국가검정서포함 )

16 이의뢰서는아래와같이처리됩니다. 제 3 면 ) 처리기관 ( 담당부서 ) 의뢰인 식품의약품안전처또는그소속기관 ( 의료기기시험 검사담당부서 ) 의뢰서작성접수 ( 민원실 ) 성적서발급 성적서작성 시험 검사 시험 검사결과통지

17 [ 별지제 4 호서식 ] 〇〇기관장 수신자 ( ) 제목시험 검사성적통보 시험 검사성적서 검사대상물번호 : 제조번호 : 제조일자 : 제조회사 : ( 수입허가번호 ) ( 수입연월일 ) 검사대상물명 : 시험 검사항목 : 의뢰일자 : 의뢰목적 : 시험 검사결과 : 판정 ( 결과 ) : 위와같이시험 검사결과를통보합니다. 년월일 〇〇기관장 [ 인 ] 기안자 ( 직위 / 직급 ) 서명 검토자 ( 직위 / 직급 ) 서명 결재권자 ( 직위 / 직급 ) 서명 협조자 ( 직위 / 직급 ) 서명 시행처리과명-일련번호 ( 시행일자 ) 접수처리과명-일련번호 ( 접수일자 ) 우편번호 주소 / 홈페이지주소 전화 ( ) 전송 ( )/ 담당공무원의공식전자우편주소 / 공개여부 mm 297mm( 신문용지 54g/ m2 ( 재활용품 ))

18 [ 별지제 5 호서식 ] 제 호 (Issue num ber) 수신자 (R e c ip ie n t): 1 검사대상물명 P r o d u c t n a m e 2 의뢰인 C l i e n t 3 시험 검사항목 T e s t i t e m s 4 의뢰목적 P u r p o s e o f te s tin g 5 제조원 M a n u f a c tu r e r 6 제조번호 ( 제조일자 ) M a n u fa c tu re se ria l n u m b e r(d a te o f m a n u fa c tu re ) 7 수입허가번호 ( 허가일자 ) Im port perm it num ber ( d a te o f is s u a n c e ) 시험 검사성적서 L a b o ra to ry T e s ti n g C e rti f i c a te 시험 검사결과는다음과같습니다 (Test results are as follows): 성적 (Result): 년 (Year) 월 (Month) 일 (Day) 〇〇기관장 [ 인 ] 이성적은제시된검사대상물에만해당하며, 시험 검사성적서의내용을임의로변경하여적거나 정부보증 또는 검정필 이라는문구, 그밖에이와유사한문구를적어서는안됩니다. The laboratory testing certificate covers only the product which name appears on the certificate. It is prohibited to change details of the certificate or use terms such as "government guarantee", "approved" or any phrases similar in meaning 210mm 297mm( 신문용지 54g/ m2 ( 재활용품 ))

19 [ 별지제6호서식 ] ( 앞쪽 ) 처리기간 시험 검사성적서재발급신청서즉시 시험 검사성적서의외국어번역문재발급신청서 명칭 전화번호 신청인 소재지 성명 생년월일 재발급받으려는사항 재발급신청사유 식품의약품안전처및그소속기관시험 검사의뢰규칙 제 7 조에따라위 와같이재발급을신청합니다. 년월일 신청인 ( 서명또는인 ) 〇〇기관장귀하 구비서류 : 시험 검사성적서등의원본 수수료시험 검사성적서 500원 ( 헐어못쓰게된경우에만해당합니다 ) 외국어번역문 1,000원 mm 297mm( 신문용지 54g/ m2 ( 재활용품 ))

20 이신청서는아래와같이처리됩니다. ( 뒤쪽 ) 처리기관 ( 담당부서 ) 신청인 식품의약품안전처또는그소속기관 ( 시험 검사성적서등재발급담당부서 ) 신청서작성 접수 발 급 발급 대조확인

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29 ( ) 시험의뢰서 처리기간뒤쪽참조 ( ) 시험 검사의뢰서 1 성명 2 생년월일 1 성명 2 생년월일의뢰인의뢰인 3 주소 3 주소 ( 전화번호 ) ( 전화번호 ) 제조자 4 성명제조자 4 성명 5 주소 5 주소 6 제조지또는산 6 제조지또는산 처리기간뒤쪽참조 지 7 검사대상물명 8 시험항목 9 의뢰목적 10 제조법및참고사항 11 시험성적서성적서부 ( ) 외국어번역문부필요부수 식품의약품안전처시험의뢰규칙 제4조에따라위와같이시험을의뢰함과동시에시험성적서및외국어번역문의발급을신청합니다. 년월일의뢰인 ( 서명또는인 ) 식품의약품안전처장귀하구비서류 : 뒤쪽참조작성시주의사항 1. 의뢰인및제조자가법인인경우에는 1ㆍ4란에법인의명칭과대표자의성명을적습니다. 2. 외국어번역문을신청할경우에는 11란의 ( ) 안에해당외국어명을표기하고, 1ㆍ3란의성명ㆍ주소를해당외국어로명확하게적습니다. 수수료별도고시참조 210mm 297mm( 신문용지 54g/ m2 ( 재활용품 )) 지 7 검사대상물명 8 시험 검사항목 9 의뢰목적 10 제조법및참고사항 11 시험 검사성적서성적서부 ( ) 외국어번역부필요부수 식품의약품안전처및그소속기관시험 검사의뢰규칙 제4조에따라위와같이시험 검사를의뢰함과동시에시험 검사성적서및외국어번역문의발급을신청합니다. 년월일의뢰인 ( 서명또는인 ) 〇〇기관장귀하구비서류 : 뒤쪽참조작성시주의사항 1. 의뢰인및제조자가법인인경우에는 1ㆍ4란에법인의명칭과대표자의성명을적습니다. 2. 외국어번역문을신청할경우에는 11란의 ( ) 안에해당외국어명을표기하고, 1ㆍ3란의성명ㆍ주소를해당외국어로명확하게적습니다. 3. 지방식품의약품안전청에의뢰하는경우에는제5조제2 항에따라사유를 9란에적습니다

30 수수료 별도고시참조 210mm 297mm( 신문용지 54g/ m2 ( 재활용품 )) 처리기간및구비서류 ( 뒤쪽 ) 민원사무명처리기간구비서류 의약품등검정 ( 생물학제제를제외한단일제제 ) 의약품등검정 ( 생물학제제를제외한 2 개성분이상제제및원료의약품 ) 수입생약제제검정 - 단일성분제제중동물시험을필요로하는ㆍ함량시험및아니필락시스ㆍ항원시험 30 일 1. 시험의뢰서 1 부 3. 통관예정보고서 ( 수입의경우 ) 1 부 55 일 1. 시험의뢰서 1 부 3. 통관예정보고서 ( 수입의경우 ) 1 부 55 일 40 일 1. 시험의뢰서 1 부 3. 통관예정보고서 ( 수입의경우 ) 1 부 수출인삼제제검정 25일 1. 시험의뢰서 1부 재조합의약품검정 62일 1. 시험의뢰서 1부 2. 기준및시험방법심사결과서 1부 3. 시ㆍ도보건환경연구원시험불능확인서 1부 4. 검사대상물 5. 그밖에시험에필요한자료 1부 HIV항체검사 7일 1. 시험의뢰서 1부 B 형간염 ( 항체 ) 검사및 C 형항체검사 10 일 1. 시험의뢰서 1 부 식품검사 25일 1. 시험의뢰서 1부 식품첨가물검사 25일 1. 시험의뢰서 1부 기구ㆍ용기및포장시험 식품중미생물검사 - 일반미생물검사 ( 항목당 ) - 혐기성균및식중독균검사 20 일 1. 시험의뢰서 1 부 10 일 35 일 1. 시험의뢰서 1 부 식품비타민검사 35일 1. 시험의뢰서 1부 식품중방사능오염검사 이의뢰서는아래와같이처리됩니다. 의뢰인 20 일 1. 시험의뢰서 1 부 처리기관 식품의약품안전처 ( 의약품등검사담당부서 ) 처리기간및구비서류 ( 뒤쪽 ) 민원사무명처리기간구비서류 의약품등검정 ( 생물학제제를제외한단일제제 ) 의약품등검정 ( 생물학제제를제외한 2 개성분이상제제및원료의약품 ) 의약품등검정 ( 수출용혈장분획제제에한함 ) 수입생약제제검정 - 단일성분제제중동물시험을필요로하는ㆍ함량시험및아니필락시스ㆍ항원시험 30 일 1. 시험 검사의뢰서 1 부 3. 통관예정보고서 ( 수입의경우 ) 1 부 55 일 1. 시험 검사의뢰서 1 부 3. 통관예정보고서 ( 수입의경우 ) 1 부 35 일 1. 시험 검사의뢰서 1 부 ( 국가출하승인의약품지정, 승인절차및방법등에관한규정 ( 식약처고시 ) 별표 1 및 2 의시료량에준함 ) 3. 자사시험 검사성적서 55 일 40 일 1. 시험 검사의뢰서 1 부 3. 통관예정보고서 ( 수입의경우 ) 1 부 수출인삼제제검정 25일 1. 시험 검사의뢰서 1부 재조합의약품검정 62일 1. 시험 검사의뢰서 1부 2. 기준및시험 검사방법심사결과서 1부 3. 시ㆍ도보건환경연구원시험 검사불능확인서 1 부 4. 검사대상물 5. 그밖에시험 검사에필요한자료 1부 HIV항체검사 7일 1. 시험 검사의뢰서 1부 B 형간염 ( 항체 ) 검사및 C 형항체검사 10 일 1. 시험 검사의뢰서 1 부 식품검사 25일 1. 시험 검사의뢰서 1부 식품첨가물검사 25일 1. 시험 검사의뢰서 1부

31 의뢰서작성 성적서 발급 접수 ( 민원실 ) 성적서작성 기구ㆍ용기및포장시험 식품중미생물검사 - 일반미생물검사 ( 항목당 ) - 혐기성균및식중독균검사 20 일 1. 시험 검사의뢰서 1 부 10 일 35 일 1. 시험 검사의뢰서 1 부 식품비타민검사 35일 1. 시험 검사의뢰서 1부 시험 시험성적결과통보 식품중방사능오염검사 이의뢰서는아래와같이처리됩니다. 20 일 1. 시험 검사의뢰서 1 부 처리기관 의뢰인 식품의약품안전처또는그소속기관 ( 의약품등시험 검사담당부서 ) 의뢰서작성 성발적급서 접수 ( 민원실 ) 성적서작성 시험 검사 시험 검사성적결과통보 방역용살충제시험의뢰서 1 성명 2 생년월일의뢰인 3 주소 ( 전화번호 ) 제조자 4 성명 5 주소 6 제조지또는산지 7 검체명 처리기간뒤쪽참조 방역용살충제시험 검사의뢰서 1 성명 2 생년월일의뢰인 3 주소 ( 전화번호 ) 제조자 4 성명 5 주소 6 제조지또는산지 7 검체명 처리기간뒤쪽참조

32 8 구분 8 구분 시험항목 9대상해충 10적용방법 11의뢰농도 파리 모기 기타 ( ) 분무 연막 기타 ( ) 분무 ( ) 연막 ( ) 시험 검사항목 9대상해충 10적용방법 11의뢰농도 파리 모기 기타 ( ) 분무 연막 기타 ( ) 분무 ( ) 연막 ( ) 12 의뢰목적 12 의뢰목적 13 제조법및 13 제조법및 참고사항 14 시험성적서필요부성적서부 ( ) 외국어번역문부수 식품의약품안전처시험의뢰규칙 제4조에따라위와같이시험을의뢰함과동시에시험성적서및외국어번역문의발급을신청합니다. 년월일의뢰인 ( 서명또는인 ) 식품의약품안전처장귀하구비서류 : 뒤쪽참조작성시주의사항 1. 의뢰인및제조자가법인인경우에는 1ㆍ4란에법인의명칭과대표자의성명을적습니다. 2. 대상해충 (9번) 1종에대한적용방법 (10번) 한가지를 1건으로합니다. 3. 외국어번역문을신청할경우에는 14란의 ( ) 안에해당외국어명을표기하고, 1ㆍ3란의성명ㆍ주소를해당외국어로명확하게적습니다. 수수료별도고시참조 210mm 297mm( 신문용지 54g/ m2 ( 재활용품 )) 참고사항 14 시험 검사성적서성적서부 ( ) 외국어번역문부필요부수 식품의약품안전처및그소속기관시험 검사의뢰규칙 제4조에따라위와같이시험 검사를의뢰함과동시에시험 검사성적서및외국어번역문의발급을신청합니다. 년월일의뢰인 ( 서명또는인 ) 〇〇기관장귀하구비서류 : 뒤쪽참조작성시주의사항 1. 의뢰인및제조자가법인인경우에는 1ㆍ4란에법인의명칭과대표자의성명을적습니다. 2. 대상해충 (9번) 1종에대한적용방법 (10번) 한가지를 1건으로합니다. 3. 외국어번역문을신청할경우에는 14란의 ( ) 안에해당외국어명을표기하고, 1ㆍ3란의성명ㆍ주소를해당외국어로명확하게적습니다. 4. 지방식품의약품안전청에의뢰하는경우에는제5조제2 항에따라사유를 12란에적습니다. 수수료별도고시참조 210mm 297mm( 신문용지 54g/ m2 ( 재활용품 ))

33 처리기간및구비서류 ( 제 2 면 ) 처리기간 ( 일 ) 민원사서무연구무명계과부 구비서류 방역용살충제의실내감수성시험 자가시험성적서 2. 성분함량성적서 3. 살충성분에대한안전성자료 4. 봉인된시험검사대상물 5. 안정성시험성적서 방역용살충제의잔류효과시험 자가시험성적서 2. 성분함량성적서 3. 살충성분에대한안전성자료 4. 봉인된시험검사대상물 5. 안정성시험성적서 방역용살충제의야외효력평가시험 자가시험성적서 2. 성분함량성적서 3. 살충성분에대한안전성자료 4. 봉인된시험검사대상물 5. 안정성시험성적서 방역용살충제의실내효력평가시험 자가시험성적서 2. 성분함량성적서 3. 살충성분에대한안전성자료 4. 봉인된시험검사대상물 5. 안정성시험성적서 처리기간및구비서류 ( 제 2 면 ) 민원사 처리기간 ( 일 ) 서무 연구 구비서류 무명 계 과 부 방역용살충제의실내감수성시험 자가시험 검사성적서 2. 성분함량성적서 3. 살충성분에대한안전성자료 4. 봉인된검사대상물 5. 안정성시험 검사성적서 방역용살충제의잔류효과시험 자가시험 검사성적서 2. 성분함량성적서 3. 살충성분에대한안전성자료 4. 봉인된검사대상물 5. 안정성시험 검사성적서 방역용살충제의야외효력평가시험 자가시험 검사성적서 2. 성분함량성적서 3. 살충성분에대한안전성자료 4. 봉인된검사대상물 5. 안정성시험 검사성적서 방역용살충제의실내효력평가시험 자가시험 검사성적서 2. 성분함량성적서 3. 살충성분에대한안전성자료 4. 봉인된검사대상물 5. 안정성시험 검사성적서

34 이의뢰서는아래와같이처리됩니다. 제 3 면 ) 처리기관 ( 담당부서 ) 의뢰인식품의약품안전처 ( 방역용살충제시험담당부서 ) 이의뢰서는아래와같이처리됩니다. 제 3 면 ) 처리기관 ( 담당부서 ) 식품의약품안전처또는의뢰인그소속기관 ( 방역용살충제시험 검사담당부서 ) 의뢰서 작성 성적 서 발급 접수 ( 민원실 ) 성적서 의뢰서작성 성적 서 발 급 접수 ( 민원실 ) 작성 성적서 작성 시험 시험성적결과 통보 시험 검사 시험 검사 성적결과통보 의료기기등시험의뢰서 처리기간뒤쪽참조 의뢰인 1 성명 일 2생년월 3 주소 ( 전화번호 ) 제조자 4 5 성주명소 6 제품명 7 형식및모델 8 기기종류 9 기기번호 10 의뢰대수 11 검체소재지 12 수입또는제조연월일 13 수입또는제조허가연 월일 14 설치연월일 16 의뢰목적 17 시험부분 허가번 호 15검사연 월일 제 호 년월일 18 시험성적서필요부수성적서부 ( ) 외국어번역문부 의료기기등시험 검사의뢰서 의뢰인 1 3 성주명소 2생년월일 ( 전화번호 ) 제조자 4 5 성주명소 6 제품명 7 형식및모델 8 기기종류 9 기기번호 10 의뢰대수 11 검체소재지 12 수입또는제조연월일 13 수입또는제조허가연 월일 14 설치연월일 16 의뢰목적 17 시험 검사부분 18 시험 검사성적서 필요부수 성적서 부 허가 번호 15검사연 월일 처리기간뒤쪽참조 제호 년월일 ( ) 외국어번역문부 식품의약품안전처및그소속기관시험 검사의 식품의약품안전처시험의뢰규칙 제 4 조에따라 위와같이시험을의뢰함과동시에시험성적서및 외국어번역문의발급을신청합니다. 뢰규칙 제 4 조에따라위와같이시험 검사를의 뢰함과동시에시험 검사성적서및외국어번역문의 발급을신청합니다. 년월일 년월일

35 의뢰인 ( 서명또는인 ) 식품의약품안전처장귀하구비서류 : 뒤쪽참조작성시주의사항 1. 의뢰인및제조자가법인인경우에는 1ㆍ4란에법인의명칭과대표자의성명을적습니다. 2. 시험의뢰의대수가 2대이상인경우에는 9란에각각기별번호를적습니다 란은출장시험의뢰인경우에만적습니다. 4. 교정의뢰시는 4ㆍ5ㆍ13, 검사의뢰시는 15란을제외합니다. 5. 치료장치에대해서는 4ㆍ5ㆍ13ㆍ15란을제외합니다. 6. 외국어번역문을신청할경우에는 18란의 ( ) 안에해당외국어명을표기하고, 1ㆍ3란의성명및주소를해당외국어로명확하게적습니다. 수수료별도고시참조 210mm 297mm( 신문용지 54g/ m2 ( 재활용품 )) 의뢰인 ( 서명또는인 ) 〇〇기관장귀하구비서류 : 뒤쪽참조작성시주의사항 1. 의뢰인및제조자가법인인경우에는 1ㆍ4란에법인의명칭과대표자의성명을적습니다. 2. 시험 검사의뢰의대수가 2대이상인경우에는 9란에각각기별번호를적습니다 란은출장시험 검사의뢰인경우에만적습니다. 4. 교정의뢰시는 4ㆍ5ㆍ13, 시험 검사의뢰시는 15란을제외합니다. 5. 치료장치에대해서는 4ㆍ5ㆍ13ㆍ15란을제외합니다. 6. 외국어번역문을신청할경우에는 18란의 ( ) 안에해당외국어명을표기하고, 1ㆍ3란의성명및주소를해당외국어로명확하게적습니다. 7. 지방식품의약품안전청에의뢰하는경우에는제5조제2 항에따라사유를 16란에적습니다. 수수별도고시 료참조 210mm 297mm( 신문용지 54g/ m2 ( 재활용품 ))

36 처리기간및구비서류 ( 제 2 면 ) 민원사무명처리기간구비서류 개인피복선량계등의방사선표준조사 - β 선,γ 선 - χ 선 - 방사능오염시험 진단용엑스선장치 ( 촬영투시겸용 ) 치과진단용엑스선발생장치 ( 일반촬영 ) 치과진단용엑스선발생장치 ( 파노라마, 세파로촬영용 ) 초음파영상진단장치 10 일 14 일 20 일 1. 시험의뢰서 1 부 22 일 1. 제조자부속문서 1 부 2. 그밖에시험에필요한자료 ( 교정의경우국가검정서포함 ) 2. 그밖에시험에필요한자료 ( 교정의경우국가검정서포함 ) 2. 그밖에시험에필요한자료 ( 교정의경우국가검정서포함 ) 2. 그밖에시험에필요한자료 ( 교정의경우국가검정서포함 ) 감마카메라 17일 1. 제조자부속문서 1부 2. 그밖에시험에필요한자료 ( 교정의경우국가검정서포함 ) 양전자방출전산화단층촬영장치 전산화단층엑스선촬영장치 자기공명영상전산화단층촬영장치 방사선필름카세트 산란엑스선제거용그리드 진료용엑스선방어앞치마 진료용엑스선방어장갑 진료용엑스선방어칸막이 2. 그밖에시험에필요한자료 ( 교정의경우국가검정서포함 ) 2. 그밖에시험에필요한자료 ( 교정의경우국가검정서포함 ) 2. 그밖에시험에필요한자료 ( 교정의경우국가검정서포함 ) 2. 그밖에시험에필요한자료 ( 교정의경우국가검정서포함 ) 2. 그밖에시험에필요한자료 ( 교정의경우국가검정서포함 ) 2. 그밖에시험에필요한자료 ( 교정의경우국가검정서포함 ) 2. 그밖에시험에필요한자료 ( 교정의경우국가검정서포함 ) 2. 그밖에시험에필요한자료 ( 교정의경우국가검정서포함 ) 처리기간및구비서류 ( 제 2 면 ) 민원사무명 개인피복선량계등의방사선표준조사 - β 선,γ 선 - χ 선 - 방사능오염시험 진단용엑스선장치 ( 촬영투시겸용 ) 치과진단용엑스선발생장치 ( 일반촬영 ) 치과진단용엑스선발생장치 ( 파노라마, 세파로촬영용 ) 초음파영상진단장치 처리기간 10 일 14 일 20 일 구비서류 1. 시험 검사의뢰서 1 부 22 일 1. 제조자부속문서 1 부 2. 그밖에시험 검사에필요한자료 ( 교정의경우국가검정서포함 ) 2. 그밖에시험 검사에필요한자료 ( 교정의경우국가검정서포함 ) 2. 그밖에시험 검사에필요한자료 ( 교정의경우국가검정서포함 ) 2. 그밖에시험 검사에필요한자료 ( 교정의경우국가검정서포함 ) 감마카메라 17일 1. 제조자부속문서 1부 2. 그밖에시험 검사에필요한자료 ( 교정의경우국가검정서포함 ) 양전자방출전산화단층촬영장치 전산화단층엑스선촬영장치 자기공명영상전산화단층촬영장치 방사선필름카세트 산란엑스선제거용그리드 진료용엑스선방어앞치마 진료용엑스선방어장갑 진료용엑스선방어칸막이 2. 그밖에시험 검사에필요한자료 ( 교정의경우국가검정서포함 ) 2. 그밖에시험 검사에필요한자료 ( 교정의경우국가검정서포함 ) 2. 그밖에시험 검사에필요한자료 ( 교정의경우국가검정서포함 ) 2. 그밖에시험 검사에필요한자료 ( 교정의경우국가검정서포함 ) 2. 그밖에시험 검사에필요한자료 ( 교정의경우국가검정서포함 ) 2. 그밖에시험 검사에필요한자료 ( 교정의경우국가검정서포함 ) 2. 그밖에시험 검사에필요한자료 ( 교정의경우국가검정서포함 ) 2. 그밖에시험 검사에필요한자료 ( 교정의경우국가검정서포함 )

37 이의뢰서는아래와같이처리됩니다. 제 3 면 ) 처리기관 ( 담당부서 ) 이의뢰서는아래와같이처리됩니다. 제 3 면 ) 처리기관 ( 담당부서 ) 의뢰인 식품의약품안전처 의뢰인 식품의약품안전처또는그 ( 의료기기시험담당부서 ) 소속기관 ( 의료기기시험 검사담당부서 ) 의뢰서작성 성적 서 발 급 접수 ( 민원실 ) 성적서작성 의뢰서작성 성적서 발급 접수 ( 민원실 ) 성적서 작성 시험 시험결과 통지 시험 검사 시험 검사결과통지 식품의약품안전처장 〇〇기관장 수신자 ( ) 제목시험성적통보 시험성적서 수신자 ( ) 제목시험 검사성적통보 시험 검사성적서 검사대상물번호 : 제조번호 제조일자 : 제조회사 : ( 수입허가번호 ) ( 수입연월일 ) 검사대상물명 : 시험항목 : 의뢰일자 : 의뢰목적 : 시험결과 : 검사대상물번호 : 제조번호 : 제조일자 : 제조회사 : ( 수입허가번호 ) ( 수입연월일 ) 검사대상물명 : 시험 검사항목 : 의뢰일자 : 의뢰목적 : 시험 검사결과 : 판정 ( 결과 ) : 위와같이시험결과를통보합니다. 판정 ( 결과 ) : 위와같이시험 검사결과를통보합니다

38 년월일 년월일 식품의약품안전처장 [ 인 ] 기안자 ( 직위 / 직급 ) 서명 검토자 ( 직위 / 직급 ) 서명 결재권자 ( 직위 / 직급 ) 서명협조자 ( 직위 / 직급 ) 서명 〇〇기관장 [ 인 ] 기안자 ( 직위 / 직급 ) 서명 검토자 ( 직위 / 직급 ) 서명 결재권자 ( 직 위 / 직급 ) 서명협조자 ( 직위 / 직급 ) 서명 시행처리과명 - 일련번호 ( 시행일자 ) 접수처리과명 - 일련번 시행처리과명 - 일련번호 ( 시행일자 ) 접수처리과명 - 일련 호 ( 접수일자 ) 번호 ( 접수일자 ) 우편번호 주소 / 홈페이지주소 전화 ( ) 전송 ( )/ 담당공무원의공식전자우편주소 / 공개여부 210mm 297mm( 신문용지 54g/ m2 ( 재활용품 )) 우편번호주소 / 홈페이지주소전화 ( ) 전송 ( )/ 담당공무원의공식전자우편주소 / 공개여부 210mm 297mm( 신문용지 54g/ m2 ( 재활용품 )) 제 호 (Issue num ber) 제 호 (Issue num ber) 시험성적서 시험 검사성적서 L a b o r a t o r y T e s t i n g C e r t i f i c a t e L a b o r a t o r y T e s t i n g C e r t i f i c a t e 수신자 (R e cip ie n t): 1 검사대상물명 P r o d u c t n a m e 2 의뢰인 C l i e n t 3 시험항목 T e s t i t e m s 4 의뢰목적 P u r p o s e o f te s t i n g 5 제조원 M a n u f a c tu r e r 6 제조번호 ( 제조일자 ) M anufacture serial num ber(date of m anufacture) 7 수입허가번호 ( 허가일자 ) Import permit numbe r (date o f issu an c e) 시험결과는다음과같습니다 (Test results are as follows): 수신자 (R e cip ie n t): 1 검사대상물명 P ro d u c t n a m e 2 의뢰인 C l i e n t 3 시험 검사항목 T e s t i t e m s 4 의뢰목적 P u r p o s e o f te s t i n g 5 제조원 M a n u f a c tu r e r 6 제조번호 ( 제조일자 ) M anufacture serial num ber(date of m anufacture) 7 수입허가번호 ( 허가일자 ) Import permit numbe r (date o f issu an c e) 시험 검사결과는다음과같습니다 (Test results are as foll

39 성적 (Result): 년 (Year) 월 (Month) 일 (Day) ows): 성적 (Result): 식품의약품안전처장 [ 인 ] 이성적은제시된검사대상물에만해당하며, 시험성적서의내용을임의로변경하여적거나 정부보증 또는 검정필 이라는문구, 그밖에이와유사한문구를적어서는안됩니다. The laboratory testing certificate covers only the produc t which name appears on the certificate. It is prohibit ed to change details of the certificate or use terms su ch as "government guarantee", "approved" or any phr ases similar in meaning 210mm 297mm( 신문용지 54g/ m2 ( 재활용품 )) 년 (Year) 월 (Month) 일 (Day) 〇〇기관장 [ 인 ] 이성적은제시된검사대상물에만해당하며, 시험 검사성적서의내용을임의로변경하여적거나 정부보증 또는 검정필 이라는문구, 그밖에이와유사한문구를적어서는안됩니다. The laboratory testing certificate covers only the produc t which name appears on the certificate. It is prohibit ed to change details of the certificate or use terms su ch as "government guarantee", "approved" or any phr ases similar in meaning 210mm 297mm( 신문용지 54g/ m2 ( 재활용품 )) 시험성적서재발급신청서 처리기 시험 검사성적서재발급신청서 처리기간 시험성적서의외국어번역문재발급신청서전화명칭번호신청인소재지생년월성명일재발급받으려는사항재발급신청사유 간 즉시 시험 검사성적서의외국어번역문재발급신청서전화명칭번호신청인소재지생년성명월일재발급받으려는사항재발급신청사유 즉시 식품의약품안전처시험의뢰규칙 제 7 조에따 라위와같이재발급을신청합니다. 식품의약품안전처및그소속기관시험 검사의 뢰규칙 제 7 조에따라위와같이재발급을신청 합니다. 년월일 년월일 신청인 ( 서명또는인 )

40 신청인 ( 서명또는인 ) 식품의약품안전처장 귀하 수수료구비서류시험성적서 5 시험성적서등의원본 ( 헐어못쓰게된 00원경우에만해당합니다 ) 외국어번역문 1,000원 210mm 297mm( 신문용지 54g/ m2 ( 재활용품 )) 〇〇기관장귀하수수료구비서류시험 검사성적서시험 검사성적서등의원본 ( 헐어못 500원쓰게된경우에만해당합니다 ) 외국어번역문 1, 000원 210mm 297mm( 신문용지 54g/ m2 ( 재활용품 )) 이신청서는아래와같이 처리됩니다. 신청인 ( 뒤쪽 ) 처리기관 ( 담당부서 ) 식품의약품안전처 ( 시험성적서등재발급담당부서 ) 이신청서는아래와같이처리됩니다. ( 뒤쪽 ) 처리기관 ( 담당부서 ) 식품의약품안전처또는그소속기관신청인 ( 시험 검사성적서등재발급담당부서 ) 신청서작성 발 급 접수 신청서작성 발 급 접수 발급 대조확인 발급 대조확인

2018년 10월 12일식품의약품안전처장

2018년 10월 12일식품의약품안전처장 - 1 - - 2 - - 3 - - 4 - - 5 - - 6 - - 7 - - 8 - - 9 - - 10 - - 11 - - 12 - - 13 - - 14 - - 15 - - 16 - - 17 - - 18 - - 19 - - 20 - - 21 - - 22 - - 23 - - 24 - - 25 - - 26 - - 27