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지수 목
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1 Korean J Fam Pract. 2012;2: 폐암의선별검사 Review 이규욱, 성낙진 1, * 동국대학교의과대학대학원가정의학과, 1 동국대학교일산병원가정의학과 Lung Cancer Screening Kyu-Wook Lee, Nak-Jin Sung 1, * Department of Family Medicine, Graduate School, Dongguk University College of Medicine, Gyeongju; 1 Department of Family Medicine, Dongguk University Ilsan Hospital, Goyang, Korea The National Lung Screening Trial, the first large randomized controlled trial using low-dose computed tomography (LDCT) showed that persons undergoing three annual screening examinations with LDCT had a 20% relative reduction in lung cancer mortality as compared with those screening with annual chest X-rays. Much discussion has been made on the practical application of study results in clinical practice or mass screening. The American Association for Thoracic Surgery (AATS) formed a task force for lung cancer screening and surveillance in the United States and Canada to translate the landmark work of the NLST into workable clinical guidelines for screening at-risk patients. AATS lung cancer screening guidelines, which advocate annual lung cancer screening with LDCT for high risk groups for lung cancer, were published in a peer-reviewed journal in July, As primary care physicians in Korea, we need to know the contents and context of AATS guidelines. Afterwards, in real practice, we should take Korean lung cancer epidemiology, medical environments, personal risk factors, and preferences of patients into consideration while advising patients to take the optimal screening for lung cancer. Keywords: Lung Neoplasms; Mass Screening; Standards 서론 일차의료를담당하는가정의는질병의치료뿐만아니라질병예방및조기발견에도각별한관심을기울여야하는특성이있다. 1) 이런맥락에서대한가정의학회에서는종합적이고체계적인평생건강관리를위해악성신생물, 뇌혈관질환, 심혈관질환등의다양한주제에대해근거에입각한지침들을모아 한국인의평생건강관리 를 1995년에출간하였고 2003년에개정판을, 2009년에제3판을발간하였다. 2) Received: August 1, 2012, Accepted: August 25, 2012 *Corresponding Author: Nak-Jin Sung Tel: , Fax: snj@dongguk.ac.kr Korean Journal of Family Practice Copyright 2012 by The Korean Academy of Family Medicine 제3판에서는폐암선별에대해 무증상성인을대상으로폐암의조기발견을위해저선량컴퓨터촬영, 단순흉부방사선검사, 객담세포진검사또는이런검사들의조합을이용한선별검사를권고하거나반대할만한근거가불충분하다. 라는권고안을제시했었다. 하지만, 이후에대규모무작위대조군연구인 National Lung Screening Trial (NLST) 결과는저선량컴퓨터촬영 (low-dose computed tomography, LDCT) 을이용한폐암선별검사가대조군에비해폐암사망률을줄인다는것이었다. 3) 이후관련분야전문가들로구성된특별연구팀에서합의를거친후미국흉부외과학회 (American Association for Thoracic Surgery, AATS) 는북미에서폐암고위험군을대상으로매년정기적폐암선별을권유하는지침을 2012년 7월호에발표하였다. 4,5) 우리나라와북미거주자들은인종, 사고방식, 흡연정도, 폐암발생률, 폐암사망률, 의료시설수준등이다르기에 NLST 의결과를바탕으로한위의지침을우리나라에그대로적용 가정의학 Vol. 2, No. 3 Sep

2 Kyu-Wook Lee, et al: Lung Cancer Screening 하기는어렵다. 일차의료를하는가정의학과의사들은새로운지침을숙지하고우리나라여건을참고로하여실제진료에서적절하게활용할필요가있다. 이에따라우리나라의폐암역학, NLST 연구결과, AATS 북미폐암선별지침을자세히소개하고실제환자와협의하는경우의고려사항들에대해논의하고자한다. 우리나라폐암역학 우리나라에서 2009년암발생자수는총 192,561명이었으며이중폐암발생분율은남자에서위암 (20.1%), 대장암 (15.2%) 에이어 14.1% 로 3위였으며여자에서는갑상선암 (28.7%), 유방암 (14.4%), 대장암 (10.6%), 위암 (10.5%) 에이어 6.1% 로 5위를차지하였다. 6) 한편우리나라의암사망자료를보면 2010년총사망자중암사망자가 72,046명 (28.2%) 으로 1 위를차지하고있다. 그중폐암사망자수가남자는 11,416명 (25.3%) 으로 1위이며, 1998년이후로계속 1위를차지하고있다. 여자의경우에도 4,027명 (15.7%) 으로 1위이며 2008년이후로계속 1위이다. 다른암과비교하여폐암이발생률에비해사망률이상대적으로높은이유중하나는효율적인폐암선별방법이없다는것이었다. 폐암선별의역사개괄 선별검사란특정질병에대한위험을가지고있지만그질병에의한증상이나징후를나타내지않는사람을대상으로특정질병이있는지를알아내기위해시행하는검사를말한다. 7) 지금까지효율적인폐암선별수단을찾기위한많은연구가있었다. 단순흉부방사선검사, 객담세포진검사단독또는함께실시하여폐암을선별하는임상연구를선별하여대표적인 6개를체계적으로고찰한자료에서사망률을유의하게감소시킨개별연구는하나도없었다. 일부연구에서사망률의유의한감소가있었지만연구설계의약점과선별검사관련비뚤림 (bias) 을극복하기가힘들었다. LDCT를이용한대조군이없는선별검사에서발견된암의중증도분포를보면생존이연장되고사망률이감소할수있는개연성은있었지만, 대조군이없고사망률자료가없었기에시간단축오류 (lead-time bias) 나기간오류 (length bias) 의가능성을배제할수없었다. 해외여러단체들도 LDCT를이용한폐암선별검사에대해서는근거가불충분하다는이유로, 잘계획된임상시험이외에는폐암선별을위해 LDCT촬영을권고하지않았다. 2) 조기발견의효과를평가할때범하기쉬운오류 조기발견의효과, 특히암선별검사의효과를평가할때범하기쉬운오류에는시간단축비뚤림, 기간비뚤림, 과진단 (over-diagnosis), 그리고자원자비뚤림 (volunteer/compliance bias) 이있다. 7) 시간단축비뚤림이란실제로생존기간이연장되지는않았는데단순히진단이빨라졌기때문에그만큼더오래사는것처럼보이는것을말한다. 치료가안되는암이생긴지 5년만에사망한다고가정할때 1년만에발견하면 4년의생존기간으로, 4년째에발견하면 1년의생존기간으로간주되는경우이다. 8) 기간비뚤림은병이위중하여진행이빨라일찍사망하는경우는정기건강진단에의한통계에서누락되기쉽고, 경증의환자는사망하지않고장기간지속되어누락없이치료의효과가확인되므로실제보다효과가과장되어보이는경우를말하며, 과진단이란기간비뚤림의극단적형태이며, 선별검사가없었다면환자의삶에영향을전혀미치지않았을질병을선별검사에서발견한경우를말한다. 7) 실제적으로선별된폐암의 10-25% 가과진단일수있다는의견을 Bach 9) 는제시하였다. 자원자비뚤림이란선별검사나정기건강진단에참여하는사람들자체가해당질병의위험은다소높더라도전반적인건강상태는양호한집단이고건강에관심이많은집단이므로, 전체사망이나특정질환에의한사망률이낮게나타나서마치선별검사의효과가큰것처럼잘못판단하게되는경우를말한다. 임상에서실제로선별검사를실시하는경우에는순응도가상대적으로낮을가능성이많아서선별의효과가적게나타날수있다. National Lung Screening Trial NLST는미국에서사망률 1위인폐암선별의효용에대해기존의연구들이명확한결론을내리지못하는상황에서 LDCT를이용한폐암선별이대조군 ( 단순흉부방사선검사군 ) 에비해사망률감소를가져올수있는지알아보기위해미국암연구소의후원으로 Lung Screening Study (LSS) 와 American College of Radiology Imaging Network (ACRIN) 의공동작업으로이루어진무작위임상시험이다. 10,11) 이연구에서일반적진료집단이아닌단순흉부방사선검사실시집단을대조군으로잡은것은 NLST 설계당시 Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Trial 에서폐암선별효과를일상적진료와단순 200 Vol. 2, No. 3 Sep 2012 Korean J Fam Pract

3 이규욱외 : 폐암의선별검사 흉부방사선촬영선별사이에서비교하고있었기때문이다. 12) PLCO 참가자중 NLST 기준을만족시키는집단을대상으로한분석에서는일반진료와비교하여단순흉부방사선촬영집단에서폐암사망률의차이는없었다. 3) 2002년 8월부터 2004년 4월까지 33개의미국의료센터에서폐암에대한고위험군 53,454명을등록하였다. 고위험군은무작위배정을하는시점에서의나이가 55-74세이고최소 30 갑년 (pack-year) 의흡연력이있는사람이며, 만약담배를끊은사람인경우에는끊은시점이최근 15년이내인경우로정의하였다. 이전에폐암진단을받은경우, 등록시점에서 18개월이내에흉부컴퓨터단층촬영 (computed tomography, CT) 을받은사람, 객혈을했던사람, 1년전에설명되지않는 6.8 kg 이상의체중감소가있었던사람은연구에서제외하였다. 최종적으로 LDCT를이용한연 1회총 3회의선별군 (26,722명) 과단순흉부방사선을이용한총 3회의선별군 (26,732명) 으로무작위배정되었다. 참가자들은 10개의 LSS 및 23개의 ACRIN 센터중하나에등록하였다. 모든참가자는설문지를작성하였고 ACRIN 참가자들은비용-효과, 삶의질및금연에대한추가적자료를제시하였다. 15개 ACRIN 센터참가자들에게는추가적검체로혈액, 객담, 소변을수집하였다. 참가자들은배정시점에서첫번째선별을받고이후 1년간격으로 2회의추가선별검사를받았다. LDCT촬영은최소 4 채널이상의 multi-detector scanner를사용하였고방사선노출은평균 1.5 msv로줄이도록하였다. 진단을위한흉부 CT촬영은약 8 msv의방사선노출을야기한다. LDCT에서최소 4 mm 이상의비석회화결절이있는경우를양성, 즉폐암의심으로분류하였고단순흉부방사선검사에서는비석회화결절또는종괴자체를양성으로분류하였다. 임파절병변또는삼출소견도양성으로분류하였다. 기존선별에서폐암으로의심되었던비정상소견이 3번째선별시점까지도변함이없는경우에는양성대신경미한비정상소견 (minor abnormality) 으로분류하였다. 2009년 12월 31일까지발생한폐암증례및모든원인으로인한사망에대한자료를수집하였다. 사망에대한검토과정에시간이필요하였기에폐암으로인한사망자료는 2009년 1월 15일까지수집하였다. 선별검사충실도는 90% 이상이었다. 3회의선별에서양성을보인비율은 LDCT에서 24.2% 이었고단순흉부방사선검사에서는 6.9% 이었다. 선별에서양성을보인결과중 LDCT에서는 96.4% 가, 단순흉부방사선검사에서는 94.5% 가위양성 (falsepositive) 이었다. LDCT 선별군에서는 1,060명에서폐암이발생하여 10만인년 (person-year) 당 645명의발생률을보였고, 단순흉부방사선검사선별군에서는 941명으로 10만인년당 572 명의발생률을보였다 ( 발생률비, 1.13; 95% 신뢰구간, ). LDCT 선별군에서폐암으로인한사망률은 10만인년당 247명이었으며단순흉부방사선검사선별군에서는 10만인년당 309명으로폐암으로인한사망률의상대적감소는 LDCT 선별군에서 20.0% 이었다 (95% 신뢰구간, ; P=0.02). 단순흉부방사선검사선별군에비해 LDCT 선별군에서모든원인에의한사망률감소는 6.7% 이었다 (95% 신뢰구간, ; P=0.02). 이연구에서실제사망자료를이용한비용효과분석에서는 35,000달러로 320번 LDCT를찍어서한명의사망을줄이고 319명에게이상이없다고말하는결과이다. 4) 한사람의생명을 1년연장시키는데드는비용은 19,000달러이하에해당하고이는유방암, 대장암, 자궁경부암에비해적은비용에해당한다고기술하였다. 결론적으로 LDCT를이용한선별은폐암에의한사망률을감소시키는것으로나타났다. LDCT 를이용한폐암선별에대한 AATS 지침 1. 미국과캐나다인에서 LDCT를이용한폐암선별에대한 AATS 지침제정과정고위험군에서 LDCT로폐암선별을하는경우에폐암에의한사망률을 20%, 전체원인에의한사망률을 7% 감소시킨다는결과가 2010년 11월에발표되었다 ( 논문발표는 2011년 7월 ). 3) 이는무작위연구로서는폐암의조기발견이사망률감소를가져온다는첫번째연구이기에획기적인소식이었다. AATS 이사회위원 (councilor) 들은 NLST의이결과를활용하여실제위험을가지고있는환자들을선별하기위한임상지침을만들기로하였다. 4) 흉부전공방사선과의사인 Francine Jacobson과흉부외과의사 Michael Jaklitsch를특별위원회공동의장으로임명하고 12-20명의위원으로하는특별위원회를구성하여 2012년 4월까지폐암선별및감시지침을이사회에제시하도록하였다. AATS 는미국과캐나다사람들에게앞으로 7-10년정도는적합할것으로예상되는지침을만들도록요청하였다. 7-10년후에는분자역학 (molecular epidemiology) 이확립되어생물학적표지자가 LDCT보다더중요한역할을할수있을것이기때문이다. 2011년 9월에 15명 ( 흉부외과전문의 4명, 흉부전공영상의학과전문의의사 4명, 혈액종양내과전문의 4명, 호흡기전문의 1명, 병리전문의 1명, 역학전공자 1명 ) 으로구성된위원회는미국과유럽에서의폐암선별임상시험을포함한문헌고찰을하였고 4회의집담회에서미국과캐나다에서의최적임상진료를논의하였다. 폐암선별영역에서최근에많은 가정의학 Vol. 2, No. 3 Sep

4 Kyu-Wook Lee, et al: Lung Cancer Screening 문헌이발표되기에위원들은 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2012 지침을참고로하였으며, 13) International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) 의 2011년 CT 워크숍보고서 14) 가권고한바와같이 NLST의결과를기초로하면서미국에서의선별을위한권장사항을확대하였다. 특별위원들은함께모여서문헌및현재의임상진료상태를고찰하고권고안을제안하였다. 만장일치로제안된 6개의권고안과 AATS 지침의일부로제시된알고리듬을 2012년연례회의에서 AATS 이사회가승인하였다. 2. LDCT를이용한폐암선별에대한미국흉부외과학회권고안내용 AATS 권고안의구체적내용은 Table 1과같다. 첫째, 30갑년이상의흡연력을가진현재흡연자또는과거흡연자에게는 55세에서 79세까지매년 LDCT를이용한폐암선별을권고한다. 둘째문항은폐암으로치료받았던사람들에대한권고안이다. 셋째문항은흡연력이 20인년인사람도향후 5년동안의폐암발생위험이 5% 이상인동반질환 ( 만성폐쇄성폐질환등 ) 을가진경우에는 50세부터 79세까지선별을권하는내용이다. 넷째문항은관련세부전공의사들의팀이주체가되어조기폐암선별및치료를해야한다는내용이다. 다섯번째문항은일반인들이휴대용장비를이용하여쉽게정보를얻고개인의폐암발생위험을추정할수있도록웹기반의응용소프트웨어개발을권고한것이며, 마지막문항은 AATS 가다른전문집단과함께미래의선별지침을개발하고다듬어나가기를권고한것이다. 선별의구체적내용과이후의관리방침을살펴보기로한다. 권고안의첫번째문항은고위험군에대한 level 1( 적어도하나이상의잘고안된무작위대조임상시험으로효과유무가입증된경우 ) 권고로 30갑년이상의흡연력을가진현재및과거흡연자를대상으로 55세부터매년폐암선별을시행하는것이며 79세까지지속하는것이다. 이권고문항은 NLST연구 결과를바탕으로하였지만 NLST 포함기준에서의나이를 74 세에서 79세까지연장하였고, 3번이후에선별을중단할과학적근거가없기에이후로도선별검사를매년지속하는것으로수정하였다. 또한 NLST의세번째포함기준인과거흡연자에서최근 15년이내금연조건을제외하였다. LDCT 선별에서결절이발견되지않는경우에는 79세까지매년 LDCT촬영, 고형결절 (solid nodule) 이있는경우와젖빛유리음영 (groundglass opacity) 이있는경우에는아래에서설명하기로한다. 미국에서폐암발생이제일높은나이는 70세이다. 현재평균기대여명은 78.6세이기에미국인의반이상은 80-89세까 Table 1. Recommendations of the AATS task force for lung cancer screening and surveillance in the United States and Canada. Annual lung cancer screening with LDCT for smokers and former smokers with 30 pack-year history of smoking from ages 55 to 79 y. Long-term lung cancer survivors should have annual LDCT to detect second primary lung cancer until the age of 79 y. Annual lung cancer screening with LDCT for smokers and former smokers aged 50 to 79 y with a 20 pack-year history of smoking and additional comorbidity that produces a cumulative risk of developing lung cancer of 5% over the following 5 y. Lung cancer screening and successful treatment of early-stage lung cancer by a subspecialty qualified team, including thoracic surgeons, thoracic radiologists, pulmonologists, oncologists, and pathologists. Develop a web-based application for patient self-risk assessment. Continue AATS engagement with other specialty societies to develop and refine future screening guidelines. AATS: American Association for Thoracic Surgery, LDCT: low-dose computed tomography. 지살수있을것으로추정된다. 나이자체가폐암의위험요인이며, 게다가 79세까지의미국인들은 9년이상의추가적여명이기대되기에선별검사나이기준을연장한것이다. NLST연구에서 3년의선별이후 4년의관찰기간에도폐암이계속발견되었고선별기간에비해관찰기간에발견된폐암에서는 1기보다는 3B 또는 4기의폐암이많았다. 3년이아닌 7년동안선별을했다면더많은폐암사망률을줄일것으로생각하였다. 권고안의두번째문항은폐암치료생존자를대상으로, 그리고 3번째문항은기타위험요인을가진사람을대상으로하였다. 구체적으로는기관지폐암으로치료를받았으며이후 4 년간의방사선학적감시에서재발을하지않은사람들에대한연 1회의 LDCT 선별권고 (level 3: 임상적경험, 기술적연구, 전문단체의보고등에기초하여권위자의의견이있는경우 ) 와 50-79세에해당되고 20갑년이상의흡연력이있으며향후 5년이내에폐암발생누적위험이 5% 이상인다른요인을가진사람에게연 1회의 LDCT 선별권고 (level 2: 잘고안된대조임상시험에서효과유무입증, 또는잘고안된코호트연구나환자-대조군연구로한단체이상에서효과유무가입증, 또는여러관찰연구에서효과유무가입증된경우 ) 이다. 이지침은 NCCN 지침과비슷하지만선별을 3년이상으로연장한 202 Vol. 2, No. 3 Sep 2012 Korean J Fam Pract

5 이규욱외 : 폐암의선별검사 Table 2. American Association for Thoracic Surgery lung cancer screening guidelines for solid nodules on LDCT. Table 3. American Association for Thoracic Surgery lung cancer screening guidelines for ground-glass or part solid nodule. Nodule size (mm) or location Management option Nodule size (mm) Management option 4 Annual LDCT screening to age LDCT in 6 mo 6-8 LDCT in 3 mo >8 Consider PET/CT Solid endobronchial Bronchoscopy recommended LDCT: low-dose computed tomography, PET/CT: positron emission tomography/computed tomography. 것과나이를 79세까지로연장한것이다르다. 이문항에의한 LDCT 선별결과에따른관리지침은첫번째문항의경우와동일하다. 비소세포폐암 1A기에서 3A기환자가수술적절제를받은후에 4년동안은매 6개월마다고해상도 CT촬영으로재발에대한감시를받도록권고하고있다. 새로운폐암이발생시치료를감당할수있는전체적기능상태와폐기능이남아있다면새로운두번째폐암선별을위해일반인과똑같이매 1년마다 LDCT를권고하였다. AATS가수용한폐암에대한다른위험요인에는 1초노력성호기량 (forced expiratory volume in one second) 이기대치의 70% 이하인만성폐쇄성폐질환, 환경및직업적노출 ( 석면, 규폐증 ), 기존의암또는흉곽방사선조사, 그리고유전력또는가족적병력을포함한다. 폐암의발생위험을계산하는방식에는 Liverpool Lung Project Model, 15) PLCO Cancer Screening Trial 자료를이용한모델 16) 등이있으며예측을위해서나이, 성별, 흡연력, 폐렴진단유무, 직업적석면노출, 악성종양진단, 폐암가족력, 사회경제적상태, 체질량지수, 만성폐쇄성폐질환유무를사용하고있다. LDCT 폐암선별에서새로운결절을발견한경우의 AATS 관리지침은감염이나염증의심여부에따라달라진다. 우선감염이나염증이의심되는경우에는 1-2개월이내에다시촬영하여병소가나아가는경우에는완전히낫거나안정화될때까지방사선학적추적을하고완전히나은경우에는매년 LDCT촬영을권고하며, 병소가지속적이거나커지는경우에는양전자방출단층촬영 (positron emission tomography, PET) 이나 CT촬영을고려한다. 촬영에서폐암가능성이낮은경우에는 3개월이내 LDCT촬영을권고하고, 폐암가능성이높은경우에는외과적절제또는조직검사를고려한다. 새로운결절에서감염이나염증이의심되지않는경우에 <5 Annual LDCT screening until age LDCT in 6 mo >10 LDCT in 3 mo LDCT: low-dose computed tomography. 는고형결절인경우와젖빛유리음영인경우에따라서관리지침이다르다. 고형결절이발견된경우의관리지침은결절직경크기또는위치와관련이있다 (Table 2). 결절크기가 4 mm 이하인경우에는 79세까지매년선별검사를실시하고 4-6 mm인경우에는 6개월이내에 LDCT촬영을한다. 결절크기가 6-8 mm인경우에는 3개월이내 LDCT촬영을하여크기증가가없는경우에는이후 6개월이내에다시 LDCT촬영을하며여기에서도크기증가가없는경우는매년촬영을하고크기증가가있는경우에는전문가에게의뢰한다. 3개월후촬영에서크기증가가있는경우에는수술을권고하며, 3개월후크기변화가없고이후 6개월후에크기증가가있는경우는전문의에게의뢰한다. 고형결절의크기가 8 mm 이상인경우에는 PET/CT 촬영을고려하고악성의가능성이낮을경우에는결절크기 6-8 mm 크기의관리방침에따르고, 악성의가능성이높을경우에는수술을권고한다. 결절의위치가기관지안인경우에는기관지내시경을권고한다. 폐암선별에서부분적고형결절을포함한젖빛유리결절이발견된경우에직경이 5 mm 미만인경우에는 1년마다 LDCT촬영을권고한다 (Table 3) mm인경우에는 6개월이내에 LDCT촬영을하여변화가없는경우에는매년 LDCT 촬영을권고하고크기나모양의변화가있는경우에는외과적절제를권고한다. 결절의크기가 10 mm 이상인경우에는 3-6개월이내에 LDCT를촬영하고크기나모양의변화가있는경우에는외과적절제를권고하고, 변화가없는경우에는 6-12개월이내에 LDCT촬영, 조직검사, 또는수술을권고한다. NLST 결과와미국흉부외과학회지침을우리나라에적용시주의할점 NLST 결과가 2010년 11월에보도된후유럽에서폐암선별임상시험을담당하고있는연구자들이 2011년 3월이탈리아의피사에모여서논의후제시한 PISA Statement에서 가정의학 Vol. 2, No. 3 Sep

6 Kyu-Wook Lee, et al: Lung Cancer Screening 는적절한선별대상인구, 조기진단을위한생물학적표지자 (biomarker) 의역할, CT에서발견한결절에대한적절한관리, 적절한선별프로토콜 ( 나이, 기간, 횟수등 ), 과진단의크기, 비용효과분석, 금연정책에미치는영향, 현재흡연자와과거흡연자에서의효과차이와같은 8가지의대표적인의문을제기하면서이러한물음에답하기위해서향후로도유럽에서계획된 LDCT 폐암선별임상시험을중단하지않고계획대로진행하기로결의하였다. 아울러임상시험참가이외에개인적수준에서자발적폐암선별은자제할것을권하였다. 이후 NLST 결과가 2011년 8월에정식발표되었다. 발표전후로 NLST의결과를실제임상에적용하는경우에대해서많은논의가있었다. 7,13,17-25) 촬영시의방사선조사에따른암발생위험, 높은위양성소견에따른불안감및이후의진단및치료에서야기되는비용및합병증, 전체인구에대한일반화 ( 폐암발생률이낮은나라, CT촬영기기의수준, 폐암치료에대한질등 ), 윤리적문제 (30갑년이하흡연력을가진사람에게금연을하지않아도된다는잘못된신념을줄가능성 ), 생활의질, 자원자비뚤림등에대한문제도제기되었다. LDCT의질수준이나결절발견이후진단기술수준또는치료기술수준에따라서도폐암선별의효용이나효과가다를수있다. 개별국가에맞는임상지침을개발하려면검토해야할내용이많음을알수있다. 위에서제기한문제들에대한고려후에미국과캐나다인을대상으로구체화된 AATS 지침이개발되었다. 북미와서구에서이러한지침을바탕으로적절한환자를선택하고위험과이득을설명해야하는사람은바로일차의료의사이다. 일차의료의사에게새로운지침을교육하는것이필요하며환자에게알리는역할은전체의료계가할일일것이다. 26) AATS의폐암선별지침을우리나라에맞추어수정하려고할경우에자료의부족으로답변할수없는문제들이많을것으로생각한다. 미국에서와같이폐암선별과관계있는단체들이연합하여특별위원회를구성한후기존의자료를탐색하고자료가부족한부분은전문가의합의에의한우리나라폐암선별지침이필요할것으로생각한다. 매일환자를만나는일차진료를하고있는우리나라가정의학과의사로서폐암선별에대해환자에게어떻게교육할것이고환자의질문에는어떻게답변을할것인가? 현재로서는최근의연구인 NLST 결과와미국의 AATS 지침, 그리고아직유보적입장을보이는유럽폐암선별연구자모임의입장등을참고로하여환자와의협의를통하여결정할수밖에없을것이며, LDCT를이용한폐암선별이금연을촉진하는방향으로사용되도록관심을기울일필요가있을것이다. 현재진 행중인폐암선별관련무작위임상시험결과와이에따른지침의변화에도관심을기울여야할것이다. 결론 폐암선별역사를보면단순흉부방사선검사, 객담검사를비롯한모든방법을이용한폐암선별을하지말것을권고하던입장에서 LDCT를이용한폐암조기발견의효용에대한자료들이나오면서자료의불충분을이유로유보적이었던것이 2-3년전까지의입장이었다. 2010년 11월에 LDCT를이용한폐암선별이폐암사망률을감소시킨다는 NLST의결과가보도되었고, 2011년 8월에 NLST의정식결과가보고되면서 LDCT를이용한폐암선별에새로운장이열렸다. 그사이에유럽의폐암선별관련연구자들은더많은자료가나올때까지는폐암선별을자제하는입장을 2011년 3월에발표하였다. 이후많은논란이있었으며 AATS는 2011년 9월에폐암선별관련전문가들로특별위원회를구성하였다. 특별위원회는기존자료탐색과협의를통하여 6문항으로되어있는미국과캐나다에서의폐암선별및감시지침을상정하였고 AATS는승인을하였으며그결과를 2012년 7월에학회지에출판하였다. 이지침에서는고위험군을대상으로 LDCT를이용한폐암선별을매년실시하도록권고하고있다. AATS 지침을우리나라에바로적용하기에는자료부족을포함한많은고려사항이있다. 실제현장에서일차진료를하고있는가정의는이러한새로운지식을이해하고우리나라에서의여건과환자의상황을참고로하여환자와의협의를통하여의사결정을하는것이바람직할것이다. 요약 저선량컴퓨터촬영 (low-dose computed tomography, LDCT) 을이용한최초의대규모무작위임상시험이었던 National Lung Screening Trial에서는단순흉부방사선검사를매년 1회씩 3회실시한사람에비해서 LDCT를이용하여매년 1회씩 3 회의선별을한사람에서폐암사망률이 20% 감소한다는결과를발표하였다. 이연구결과를실제진료와대량선별에활용하기위한많은논의가있었다. 미국흉부외과학회 (American Association for Thoracic Surgery, AATS) 는위의기념비적인연구결과를활용하여미국과캐나다에서고위험군환자선별의실제적지침을만들기위한특별위원회를만들었다. 여기에서만들어진폐암고위험군에대해 LDCT를이용하여매년 1 회의선별을권유하는 AATS 폐암선별지침은 2012년 7월에저 204 Vol. 2, No. 3 Sep 2012 Korean J Fam Pract

7 이규욱외 : 폐암의선별검사 널에발표되었다. 실제진료를담당하고있는우리일차의료의사는앞으로는위의지침과함께한국의폐암역학, 의료환경, 환자개인의위험요인, 환자의취향등을고려하여적절한폐암선별에대해조언을해주어야할것이다. 중심단어 : 폐암 ; 선별 ; 지침 REFERENCES 1. Lee JH. Primary care and family medicine. In: Korean Association of Family Medicine, editor. Recent family medicine. Seoul: Hankook Book; p Korean Association of Family Medicine. Lifetime health maintenance program of the Koreans. 3rd ed. Seoul: KAFM; National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, Adams AM, Berg CD, Black WC, Clapp JD, et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011;365: Jacobson FL, Austin JH, Field JK, Jett JR, Keshavjee S, MacMahon H, et al. Development of The American Association for Thoracic Surgery guidelines for low-dose computed tomography scans to screen for lung cancer in North America: recommendations of The American Association for Thoracic Surgery Task Force for Lung Cancer Screening and Surveillance. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144: Jaklitsch MT, Jacobson FL, Austin JH, Field JK, Jett JR, Keshavjee S, et al. The American Association for Thoracic Surgery guidelines for lung cancer screening using low-dose computed tomography scans for lung cancer survivors and other high-risk groups. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144: National Cancer Center. Cancer facts & figures 2012 [Internet]. Goyang: National Cancer Center; 2012 [cited 2012 Sep 15]. Available from: 7. Mazzone P. Lung cancer screening: examining the issues. Cleve Clin J Med 2012;79 Electronic Suppl 1:eS Kim YS. Disease prevention and health promotion. In: Korean Association of Family Medicine, editor. Recent family medicine. Seoul: Hankook Book; p Bach PB. Reduced lung-cancer mortality with CT screening. N Engl J Med 2011;365: National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, Adams AM, Berg CD, Clapp JD, Clingan KL, et al. Baseline characteristics of participants in the randomized national lung screening trial. J Natl Cancer Inst 2010;102: National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, Berg CD, Black WC, Church TR, Fagerstrom RM, et al. The National Lung Screening Trial: overview and study design. Radiology 2011;258: Church TR ; National Lung Screening Trial Executive Committee. Chest radiography as the comparison for spiral CT in the National Lung Screening Trial. Acad Radiol 2003;10: National Comprehensive Cancer Network. National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology: lung cancer screening version 1.202, October 26, Fort Washington: NCCN; Field JK, Smith RA, Aberle DR, Oudkerk M, Baldwin DR, Yankelevitz D, et al. International Association for the Study of Lung Cancer Computed Tomography Screening Workshop 2011 report. J Thorac Oncol 2012;7: Baldwin DR, Duffy SW, Wald NJ, Page R, Hansell DM, Field JK. UK Lung Screen (UKLS) nodule management protocol: modelling of a single screen randomised controlled trial of lowdose CT screening for lung cancer. Thorax 2011;66: Tammemagi CM, Pinsky PF, Caporaso NE, Kvale PA, Hocking WG, Church TR, et al. Lung cancer risk prediction: Prostate, Lung, Colorectal And Ovarian Cancer Screening Trial models and validation. J Natl Cancer Inst 2011;103: Jacobson FL, Jaklitsch MT. Lung cancer screening trials: the United States and beyond. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:S Bach PB, Mirkin JN, Oliver TK, Azzoli CG, Berry DA, Brawley OW, et al. Benefits and harms of CT screening for lung cancer: a systematic review. JAMA 2012;307: Heuvers ME, Wisnivesky J, Stricker BH, Aerts JG. Generalizability of results from the National Lung Screening Trial. Eur J Epidemiol 2012 Aug 8 [Epub]. 20. O Connor GT, Hatabu H. Lung cancer screening, radiation, risks, benefits, and uncertainty. JAMA 2012;307: Ravenel JG. Lung cancer screening: confession of a skeptic. J Thorac Imaging 2012;27: Wood DE. Maximizing the benefit and minimizing the risks of lung cancer screening. J Thorac Imaging 2012;27: 가정의학 Vol. 2, No. 3 Sep

8 Kyu-Wook Lee, et al: Lung Cancer Screening 23. Zurawska JH, Jen R, Lam S, Coxson HO, Leipsic J, Sin DD. What to do when a smoker s CT scan is "normal"?: implications for lung cancer screening. Chest 2012;141: Zompatori M, Mascalchi M, Ciccarese F, Sverzellati N, Pastorino U. Screening for lung cancer using low-dose spiral CT: 10 years later, state of the art. Radiol Med 2012 Jun 28 [Epub]. 25. Ahmad U, Detterbeck FC. Current status of lung cancer screening. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2012;24: Leventhal W. Primary care perspective on lung cancer screening. J Thorac Imaging 2012;27: Vol. 2, No. 3 Sep 2012 Korean J Fam Pract

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Jkafm093.hwp 가정의학회지 2004;25:721-739 비만은 심혈관 질환, 고혈압 및 당뇨병에 각각 위험요인이고 다양한 내과적, 심리적 장애와 연관이 있는 질병이다. 체중감소는 비만한 사람들에 있어 이런 위험을 감소시키고 이들 병발 질환을 호전시킨다고 알려져 있고 일반적으로 많은 사람들에게 건강을 호전시킬 것이라는 믿음이 있어 왔다. 그러나 이런 믿음을 지지하는 연구들은